肺动脉高压的发病机制
Authors:
Lewis J Rubin, MD
William Hopkins, MD
Section Editors:
Jess Mandel, MD
Andrew Nicholson, MD
Deputy Editor:
Geraldine Finlay, MD
翻译:
季颖群, 主任医师，教授
Contributor Disclosures
我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。
文献评审有效期至： 2018-07. | 专题最后更新日期： 2017-11-28.
There is a newer version of this topic available in English.
该主题有一个新的英文版本。
引言—肺动脉高压(pulmonary hypertension, PH)是以肺动脉压力升高为特征的一种疾病，常导致右心室衰竭。PH可以呈特发性、家族性，或者与其他多种疾病有关。PH可以发生于任何种族或任何年龄的男性和女性。
PH的发病机制将在本专题中进行介绍。PH的定义、分类、流行病学、病因学、临床表现、诊断、治疗和预后将单独讨论。(参见“成人肺高压的分类和预后”和“成人肺高压的临床特征和诊断”和“成人肺高压的治疗”)
分类— PH不再被分为原发性或继发性，修订版WHO分类系统包括5组[1]。第1组患者被认为具有动脉型肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension, PAH)，而其余4组患者被认为具有PH(表1)。如果整体地讨论5组患者，则通常采用PH进行阐述。在以下讨论中我们采用上述命名规则。WHO分类系统将在下文简短列出并单独详细介绍。(参见“成人肺高压的分类和预后”，关于‘分类’一节)
●第1组—PAH
●第2组—左心疾病导致的PH
●第3组—慢性肺疾病和/或低氧血症导致的PH
●第4组—慢性血栓栓塞性肺高压(chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH)
●第5组—不明确的多因素机制导致的PH
病理生理学—根据共识意见，正常肺动脉压力被定义为静息状态下平均肺动脉压小于或等于20mmHg，而PH被定义为静息状态下平均肺动脉压大于或等于25mmHg[1]。许多医生将平均肺动脉压达到21-24mmHg作为临界性升高值[2]。PH的定义不再基于心脏收缩期的肺动脉压或运动状态下的测量值。
促成肺动脉压力的血流动力学变量可通过欧姆定律的变异公式来确定，
Change in pressure = flow x resistance
Ppa - Ppv = Q x PVR
Ppa = (Q x PVR) + Ppv
其中，Ppa指平均肺动脉压，Ppv指平均肺静脉压，Q指右心输出量，而PVR指肺血管阻力。Ppv通过肺毛细血管楔压(pulmonary capillary wedge pressure, PCWP)来估计，
Ppa = (Q x PVR) + PCWP
显而易见，上述公式表明，平均肺动脉压是由肺血管阻力，右心输出量和平均肺静脉压所决定。
导致PH明显升高的主要病因几乎总是肺血管阻力增加。单纯血流量增加通常不引起显著PH，因为作为对血流量增加的反应，肺血管床中的血管可扩张并且可利用更多血管，以至于如果导致了压力增加，增加量也非常小。类似地，单独肺静脉压增高通常也不会引起显著PH。然而，血流量和肺静脉压同时长期增加可导致肺血管阻力增加。
多种躯体疾病可改变肺血管阻力、血流量和肺静脉压：
●肺血管阻力增加的原因可能归因于与肺小动脉和微动脉阻塞性血管病变相关的疾病(例如，特发性PAH、结缔组织病、HIV感染和先天性心脏病)、使肺血管床面积减少的疾病(例如，肺栓塞、间质性肺病)或引起缺氧性血管收缩的疾病(例如，通气不足综合征和实质性肺疾病)。
●通过肺血管系统的血流量增加可能是由于先天性左向右分流心脏缺陷(例如，房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭)或肝硬化所导致。
●肺静脉压力增加可能是由于二尖瓣疾病、左心室收缩或舒张功能不全、缩窄性心包炎、限制性心肌病或肺静脉阻塞(例如，肺静脉闭塞性疾病)所导致。
无论PH的病因如何，均可发生一种可预见的事件序列。右心室肥大以应对压力增加。如足够严重，则导致右心室扩张和心输出量下降。此时，患者可能存在严重症状，包括静息时的症状。存在先天性心脏缺陷的患者和艾森门格综合征患者则有所例外[3-5]。
发病机制—本章节中介绍的大部分研究内容是在特发性动脉型肺动脉高压(idiopathic pulmonary arterial hypertension, IPAH)患者中进行的。这些机制对于大多数其他类型的第1组PAH或对第2-5组PH的适用性如何尚不清楚。(参见上文‘分类’)
第1组PAH
病理生理学— PAH是一种增殖性血管病变，其特征包括血管收缩、细胞增殖、纤维化和血栓形成。病理学发现包括肺小动脉和微动脉血管内膜过度增生和纤维化、中膜肥厚及原位血栓形成(丛状病损)[6,7]。在所有的第1组PAH患者中，肺小动脉和微动脉的病理表现在性质上很类似。
利用先天性心脏病患者，首次完成了对肺血管异常的病理分级(Heath和Edwards分级)[8]。Ⅰ级和Ⅱ级改变的特征是肺小动脉肌化，其次是中膜肥厚和内膜增生(图片1)。Ⅲ级异常的特征是内膜细胞被胶原性结构所替代，形成“洋葱皮”样外观。Ⅳ级至Ⅵ级的异常相互重叠，
并且可被视为一个阶段[9-11]。这些改变不可逆转，并与先天性分流病变修补术后结局较差相关[12,13]。
鉴于PAH的增殖性本质，有人认为其与癌症相近，并已提出了“多重打击”假说。换句话说，PAH患者对肺血管疾病可能具有一种潜在的遗传易感性，而叠加性的“二次打击”或修饰因子则激活了疾病过程[14-16]。这个过程可能包括内皮素水平增加(内皮素是一种血管收缩剂和促细胞分裂剂)、一氧化氮水平降低(一氧化氮是一种血管扩张剂并具有抗细胞增殖活性)和/或前列环素水平下降(前列环素是一种血管扩张剂，具有抗细胞增殖活性，并且可抑制血小板功能)[6,17-22]。先进的治疗方法已经出现，可以抑制内皮素、促进一氧化氮活性和替代前列环素。(参见“成人肺高压的治疗”，关于‘高级别治疗’一节)
一小部分特发性PAH患者(5%-10%)表现出对肺血管舒张剂的急性反应(通常为钙通道阻滞剂；此类患者为“应答者”)[23]。该人群可能与剩下的90%-95%的对血管舒张剂无反应的患者(“非应答者”)在病理生理学上有所不同。有限的数据提示，应答者和非应答者间，毛细血管前微血管[即，功能性毛细血管表面积(functional capillary surface area, FCSA)]至毛细血
管末梢微血管的肺血流募集不同。一项纳入14例未曾使用过药物的PAH患者的观察性研究在诊断时测量了应答者(12例患者)和非应答者(2例患者)血管扩张试验前后的FCSA[24]。相对于非应答者，应答者的静息FCSA较高，在血管扩张试验期间易增加。而非应答者不能在血管扩张试验期间募集FCSA血流。这些观察结果提示血管扩张剂反应性患者的主要病理学为前毛细血管水平的血管收缩，而非反应者可能由于前毛细血管水平血管阻塞而无法募集血流。对于此理论的进一步探索则需要纳入更多的应答者。血管扩张反应的测量将单独讨论。(参见“成人肺高压的治疗”，关于‘血管反应试验’一节)
基因突变—肺血管疾病的遗传易感性已有所研究。已有人提出，下列基因中的突变与家族性PH、特发性PH或遗传性出血性毛细血管扩张症(hereditary hemorrhagic telangiectasia, HHT)相关性PH存在或多或少的关系：
●骨形成蛋白受体Ⅱ型(bone morphogenetic protein receptor type Ⅱ, BMPR2)
●丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶受体R3，又称作活化素样激酶1型受体(activin-like kinase type 1 receptor, ALK1；ACVRL1)
●5-羟色胺(血清素)转运体(5-hydroxytryptamine transporter, 5HTT)
●内皮因子(endoglin, ENG)
●母亲生存因子同源物9抗体(即，SMAD9)
●窖蛋白1(caveolin 1, CAV1)
●钾通道亚家族K成员3(potassium channel subfamily K member 3, KCNK3)
BMPR2是转化生长因子β家族的成员之一。异常的BMPR2在IPAH的发病机制中可能发挥重要作用，多达25%的IPAH患者，其BMPR2的结构或功能异常[25-30]。可多达80%的遗传性PAH是由BMPR2突变导致[31]。BMPR2通路可诱导某些类型的细胞凋亡，并且已有假说提出，作为对多种损伤的应答，该通路活性异常可能导致发生过度的内皮细胞生长和增殖(图1)[32]。一些观察可支持以上假说：
●平滑肌BMPR2特异性缺失的转基因小鼠可发生PH[33]
●IPAH患者丛状病变内的内皮细胞增殖往往呈单克隆性，这与不能正常停止对损伤的增殖反应相一致[34]
ALK1受体是转化生长因子β(transforming growth factor beta, TGF-β)家族的成员之一。在某些HHT和PAH患者中已发现ALK1突变[35-37]。
5HTT活性与肺动脉平滑肌肥大相关。5HTT基因启动子的L-等位基因变异与5HTT的活性增加相关，与对照组相比，在IPAH患者中发现的变异性个体的所占比例更大[38,39]。ENG是一种参与血管发生的蛋白质。ENG基因突变与HHT和IPAH相关[40,41]。
CAV1是一种参与细胞周期进程的骨架性质膜相关蛋白，CAV1基因突变在家族性PAH和IPAH中已有所描述[42]。
SMAD9是TGF-β受体下游的一种重要细胞内信号分子。已经在IPAH患者中发现了罕见的SMAD9基因突变[43]。
KCNK3编码一种可以通过药物处理加以补救的钾通道。KCNK3突变在家族性PAH和IPAH 患者中有所发现[44]。
修饰因子—在可能有PAH遗传易感性的情况下，PAH患者可能会暴露于“二次打击”或其他可能增加充分显症PAH发生风险的因素。修饰因子可能包括特定类型的基因突变、二次遗传突变、药物(anorexigens)、继发于先天性左向右分流的血流量增加、感染性病原微生物[例如,人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)]、膜离子通道结构或功能改变、炎症介质或细胞因子。修饰因子的例子将在下文讨论。
药物和毒素—药物导致PH的机制尚未可知，但认为是由生长因子生物学(例如，5-羟色胺、血小板衍生生长因子)改变导致。以下药物被认为是PAH的确定性危险因素：食欲抑制剂、毒性菜籽油和苯氟雷司[1]。被认为可能是PAH危险因素的药物包括：苯丙胺、L-色氨酸、甲基苯丙胺、可卡因、苯丙醇胺、圣约翰草、达沙替尼和干扰素(interferon, IFN)。
食欲抑制剂(例如，阿米雷司、芬氟拉明、右芬氟拉明和安非拉酮)可增加PAH发生的风险[45-49]。尽管其原因在很大程度上尚未可知，但5-羟色胺生物学改变可能起到一定作用。
5-羟色胺经证实可诱导PAH患者肺动脉平滑肌细胞的生长；芬氟拉明衍生物可与5-羟色胺转运蛋白发生直接作用[50-53]。一项比较95例PAH患者和335例对照患者的病例对照研究显示，食欲抑制剂可增加PAH风险(OR 6.3，95%CI 3-13)[46]。上一年使用食欲抑制剂
或连续使用超过3个月时，风险尤其高(OR 10，95%CI 3-30)。各种类型PH患者报告使用食欲抑制剂的情况多于一般人群报告的数量，提示食欲抑制剂可能会使有PH相关性基础疾病的患者发生PH，或者肥胖与PH有关[54]。过去已有报道称过量使用菜籽油与PAH有关，但市售植物油内的含量是安全的[55]。苯氟雷司在欧洲被用于治疗糖尿病和代谢综合征，其活性代谢成分与芬氟拉明相同，苯氟雷司也与发生PAH合并或不合并心脏瓣膜病有关
[56-58]。
已有人提出，长期使用可卡因或苯丙胺，无论吸入还是静脉给药，都与PAH有关[46,59-61]。人们认为该机制与其药理性质与芬氟拉明相同有关。一项研究显示，使用可卡因和苯丙胺可使PAH的发生风险增至3倍[46]。PAH也与消遣性使用设计师安非他命(designer amphetamine)类似物甲米雷司(即，Ice、Euphoria、U-4-E-uh)及甲苯丙胺、来氟米特、芬特明和马吲哚(用于治疗发作性睡病和肥胖)有关[54,62-65]。一些作用机制与苯丙胺相似的
药物(例如，哌甲酯和罗匹尼罗)与PAH并无明确联系。然而，如患者出现PAH症状，临床医生应有所意识[1]。
接受达沙替尼[一种用于治疗慢性髓系白血病的酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitor, TKI)]治疗的患者曾有PAH的报道[66]。已知TKI是PDGF受体及其下流信号传导分子(例如，激酶Src)的抑制剂。PDGF在PAH发病机制中的作用十分明确，所以TKI和PAH间
的联系有些矛盾且无法解释。之前接受伊马替尼治疗(另一种比达沙替尼效价低的TKI)和女性性别似乎是发生达沙替尼诱导性PAH的危险因素。相似地，少数接受IFN治疗肝炎(IFN-α)和多发性硬化(IFN-β)的患者有PAH报道，机制尚不明确[67-70]。达沙替尼和IFN相关性PAH在停药后可能会部分缓解。(参见“抗肿瘤治疗相关的肺毒性：分子靶向药物”)
虽然选择性5-HT再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI)与成人PAH
间未证实有明确联系，但在确诊PAH的患者中，SSRI与预后不良有关[71]。妊娠女性使用SSRI还可能会导致新生儿持续性PH[72-76]。(参见“新生儿持续性肺高压”)
先天性心脏病—在先天性心脏病患者中，左向右分流可导致通过肺血管系统的血流量增加，从而产生剪切力，该种力量可破坏血管内皮，并且可激活对PAH发病机制和进展至关重要的细胞机制[1,77]。
房间隔缺损(atrial septal defect, ASD)和室间隔缺损(ventricular septal defect, VSD)或动脉
导管未闭(patent ductus arteriosus, PDA)患者的肺血管系统损伤机制有所不同。ASD患者
的血管损伤只与血容量超负荷的程度和持续时间相关(图2)，而VSD和PDA患者的血管损伤除上述因素之外，还与高压剪切力有关(图3)。
●在ASD患者中，分流被延迟，直到肺血管系统发育成熟。由于正常的肺血管系统能够通
过血管舒张和利用之前未灌注的血管来容纳增加的血流量；因此，大多数ASD患者的肺动脉压直到成年期才会显著升高[4,78]。
●与ASD患者不同，大型(非限制型)VSD或PDA的患者往往会发生临床后遗症。由于独特的血流动力学，VSD患者从出生时即出现严重的PAH。血容量超负荷和剪切力增加的共同作用使肺血管阻力增加，该现象在儿童期即确定下来。因此，常见逆向分流(右向左分流)，进而引起低氧血症(图4)。这种情况通常被称作艾森门格综合征[4,78]。
损伤的内皮细胞可释放已知可以促成PAH的因子。对这些因子的抑制构成了针对PH的某些先进治疗方法的基础。(参见“成人肺高压的治疗”，关于‘高级别治疗’一节)
●由于先天性心脏缺陷，可导致PAH患者的血浆内皮素(一种血管收缩剂以及血管平滑肌细胞增殖的刺激剂)水平升高(图5)[20]。成功修复分流后，内皮素水平会降低[21]。(参见“Role of endothelin in heart failure with reduced ejection fraction”)
●在先天性心脏病引起PAH的患者中，血浆血栓素B2水平也会升高[22]。血栓素B2可引起血小板活化和肺微动脉收缩。
人类免疫缺陷病毒—丛状动脉病变可见于HIV抗体检测呈阳性的患者，即使患者不存在获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)[79-81]。HIV相关的PAH的发病机制将单独讨论。(参见“人类免疫缺陷病毒相关性肺动脉高压”，关于‘发病机制’一节)
钾通道功能障碍—一些数据表明IPAH可能由肺动脉平滑肌细胞中的电压门控性钾通道(voltage-gated potassium channel, Kv)功能损害所引起[82]。此种损害随后可导致静息膜电位改变，胞浆内游离钙浓度升高，以及肺血管张力增加[83]。Kv功能障碍在减食欲药(例如芬氟拉明、右芬氟拉明和阿米雷司)所引起的PAH中，或缺氧引起的PH中，可能也发挥着重要作用[84]。
第2-5组PH—目前，对WHO分类中的第2、3、4或5组PH的病理生理机制的认识不如第1组PAH。然而，由于所有组中均存在血管重塑和肺血管阻力增加，各组发病机制存在重叠是明确的。本章节描述了PH的两种常见病因[即慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)和心力衰竭]的病理生理机制。
COPD— COPD似乎通过两种机制使肺血管阻力增加而引起PH：低氧诱导性血管收缩以及血管床的闭塞。
肺低氧性血管收缩是旨在限制血流进入低氧肺泡和保持通气-灌注相匹配的正常调节机制。低氧性肺血管收缩对肺血管压力的作用取决于低氧的持续时间。短期低氧可引起即时的毛细血管前微动脉收缩，这似乎是由平滑肌细胞中的线粒体性信号和离子通道所介导，给氧治疗可使其完全逆转[85-88]。
相反地，慢性低氧通过多种机制引起肺血管收缩，并且通常仅能被部分逆转[89,90]。例如，一项研究表明，通过补充供氧纠正低氧血症可以降低肺血管阻力和平均肺动脉压，但降低的量很小[91]。慢性低氧引起血管收缩的机制包括：
●由于内皮一氧化氮合酶(endothelial nitric oxide synthase, eNOS)生成的减少和血红蛋白
介导的失活的增加，导致内源性血管舒张剂(即一氧化氮)有所减少[92,93]。
●Kv α亚单位生成减少或完整跨膜蛋白活性降低，导致静息膜电位改变。因此，可引起细胞内游离钙增加和肺动脉平滑肌收缩(即，血管收缩)[94-97]。
●胞浆型磷脂酶A2(cytosolic phospholipase A2, cPLA2)活性增强，这促使磷脂膜释放花生四烯酸。花生四烯酸随后可通过环氧化酶和脂加氧酶代谢成为大量不同的作用于血管的类花生酸类，包括前列腺素、血栓素和白三烯。
●内皮素表达增加(图5) [18].
病理改变和临床观察一致，即低氧性血管收缩最初是可逆的，但由于血管重塑最终变为不可逆性。具体而言，初始改变包括肺微动脉远端新肌组织化(neomuscularization)、内膜增厚和中膜肥厚。随后，异常的胶原基质在血管外膜内沉积[98,99]。个体疾病间的可逆程度不
同，可能部分解释为何COPD患者进展到严重PH和肺源性心脏病的情况是不可预测的[100-102]。
心力衰竭—当左心室功能衰竭时肺静脉压升高，导致肺血管平滑肌张力增加和较低程度的结构重塑。其净效应是PH。其他可导致左心房压力升高的病因也会产生同样的结果，包括左室舒张功能障碍、二尖瓣和主动脉瓣疾病、左心房黏液瘤、肺静脉梗阻、限制性心肌病和缩窄性心包炎。
随着左心房和肺静脉压力持续性、显著性升高，肺毛细血管内皮细胞发生基底膜增厚。随后可发生间质水肿和肺泡周围的纤维结缔组织增生。在那之后，红细胞通过破裂的基底膜漏出进入肺泡腔、发生含铁血黄素沉着症、纤维化和明确出血。两种代偿机制可以缓解肺毛细血管充血：
●肺淋巴管扩张可以清除肺静脉压力升高导致的液体漏出增加。
●肺血管阻力增加能够降低肺毛细血管血流量。
大部分患者的血管平滑肌张力增加明显。该现象在一定程度上往往呈可逆性，是由内皮细胞功能障碍(即，对血管扩张物质一氧化氮的合成、释放和反应程度均减少)所导致。此结果可通过以下途径而加重：自由基介导一氧化氮失活，加上内皮素(一种血管收缩物质)的生成增加和清除降低[103-107]。(参见“冠状动脉内皮功能障碍：临床相关内容”和“心力衰竭中的一氧化氮、其他激素、细胞因子及趋化因子”)
在某些患者中会发生血管重构并相对固定。其特征为肺微动脉和微静脉两者的中膜肥厚、内膜过度增生和纤维化。一项研究证实，当肺血管阻力超过260达因/(秒·cm5)时，肺微动脉会发生中膜肥厚和新肌组织化[108]。然而，肺血管阻力的程度和肌肥大之间并非呈线性关系，这提示中膜肥厚之外的因素在发挥作用。内皮素主要的急性作用似乎为增加血管平滑肌张力；然而，它也能促进血管重塑[109]。
总结与推荐
●肺动脉高压(PH)以肺动脉压升高和继发性右心室衰竭为特征。PH可为特发性，或与多种基础疾病相关。对PH发病机制的认识目前已经取得重大进展。(参见上文‘引言’)
●世界卫生组织(WHO)依据病因学将肺动脉高压(PH)患者分为5组。第1组患者被认为具有动脉型肺动脉高压(PAH)，而其余4组患者被认为具有PH。全部5组被总称为PH。(参见上文‘分类’)
●动脉型肺动脉高压(PAH)是一种可能继发于“多重打击”的增殖性疾病，与其他增殖性疾病(例如，癌症)相类似。动脉型肺动脉高压(PAH)和其他类型PH的基础性发病机制可能具有相似性。(参见上文‘发病机制’)
参考文献
1. Simonneau G, Gatzoulis MA, Adatia I, et al. Updated clinical classification of
pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2013; 62:D34.
2. Badesch DB, Champion HC, Sanchez MA, et al. Diagnosis and assessment of
pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2009; 54:S55.
3. Chin KM, Kim NH, Rubin LJ. The right ventricle in pulmonary hypertension. Coron
Artery Dis 2005; 16:13.
4. Hopkins WE. The remarkable right ventricle of patients with Eisenmenger
syndrome. Coron Artery Dis 2005; 16:19.
5. Hopkins WE, Ochoa LL, Richardson GW, Trulock EP. Comparison of the
hemodynamics and survival of adults with severe primary pulmonary hypertension or Eisenmenger syndrome. J Heart Lung Transplant 1996; 15:100.
6. Humbert M, Morrell NW, Archer SL, et al. Cellular and molecular pathobiology of
pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2004; 43:13S.
7. Pietra GG, Capron F, Stewart S, et al. Pathologic assessment of vasculopathies in
pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2004; 43:25S.
8. HEATH D, EDWARDS JE. The pathology of hypertensive pulmonary vascular
disease; a description of six grades of structural changes in the pulmonary
arteries with special reference to congenital cardiac septal defects. Circulation 1958; 18:533.
9. Yamaki S, Kumate M, Yonesaka S, et al. Lung biopsy diagnosis of operative
indication in secundum atrial septal defect with severe pulmonary vascular
disease. Chest 2004; 126:1042.
10. Remetz MS, Cleman MW, Cabin HS. Pulmonary and pleural complications of
cardiac disease. Clin Chest Med 1989; 10:545.
11. Egito ES, Aiello VD, Bosisio IB, et al. Vascular remodeling process in reversibility
of pulmonary arterial hypertension secondary to congenital heart disease. Pathol Res Pract 2003; 199:521.
12. Hoffman JI, Rudolph AM, Heymann MA. Pulmonary vascular disease with
congenital heart lesions: pathologic features and causes. Circulation 1981;
64:873.
13. Haworth SG, Sauer U, B?hlmeyer K, Reid L. Development of the pulmonary
circulation in ventricular septal defect: a quantitative structural study. Am J Cardiol 1977; 40:781.
14. Yuan JX, Rubin LJ. Pathogenesis of pulmonary arterial hypertension: the need for
multiple hits. Circulation 2005; 111:534.
15. Machado RD, James V, Southwood M, et al. Investigation of second genetic hits
at the BMPR2 locus as a modulator of disease progression in familial pulmonary arterial hypertension. Circulation 2005; 111:607.
16. Austin ED, Loyd JE. Genetics and mediators in pulmonary arterial hypertension.
Clin Chest Med 2007; 28:43.
17. Giaid A, Saleh D. Reduced expression of endothelial nitric oxide synthase in the
lungs of patients with pulmonary hypertension. N Engl J Med 1995; 333:214.
18. Giaid A, Yanagisawa M, Langleben D, et al. Expression of endothelin-1 in the
lungs of patients with pulmonary hypertension. N Engl J Med 1993; 328:1732. 19. Christman BW, McPherson CD, Newman JH, et al. An imbalance between the
excretion of thromboxane and prostacyclin metabolites in pulmonary hypertension.
N Engl J Med 1992; 327:70.
20. Yoshibayashi M, Nishioka K, Nakao K, et al. Plasma endothelin concentrations in
patients with pulmonary hypertension associated with congenital heart defects.
Evidence for increased production of endothelin in pulmonary circulation.
Circulation 1991; 84:2280.
21. Ishikawa S, Miyauchi T, Sakai S, et al. Elevated levels of plasma endothelin-1 in
young patients with pulmonary hypertension caused by congenital heart disease are decreased after successful surgical repair. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;
110:271.
22. Fuse S, Kamiya T. Plasma thromboxane B2 concentration in pulmonary
hypertension associated with congenital heart disease. Circulation 1994; 90:2952.
23. Sitbon O, Humbert M, Ja?s X, et al. Long-term response to calcium channel
blockers in idiopathic pulmonary arterial hypertension. Circulation 2005;
111:3105.
24. Langleben D, Orfanos SE, Giovinazzo M, et al. Acute vasodilator responsiveness
and microvascular recruitment in idiopathic pulmonary arterial hypertension. Ann Intern Med 2015; 162:154.
25. Deng Z, Morse JH, Slager SL, et al. Familial primary pulmonary hypertension
(gene PPH1) is caused by mutations in the bone morphogenetic protein
receptor-II gene. Am J Hum Genet 2000; 67:737.
26. International PPH Consortium, Lane KB, Machado RD, et al. Heterozygous
germline mutations in BMPR2, encoding a TGF-beta receptor, cause familial
primary pulmonary hypertension. Nat Genet 2000; 26:81.
27. Newman JH, Trembath RC, Morse JA, et al. Genetic basis of pulmonary arterial
hypertension: current understanding and future directions. J Am Coll Cardiol 2004;
43:33S.
28. Liu D, Wu WH, Mao YM, et al. BMPR2 mutations influence phenotype more
obviously in male patients with pulmonary arterial hypertension. Circ Cardiovasc Genet 2012; 5:511.
29. Deng Z, Haghighi F, Helleby L, et al. Fine mapping of PPH1, a gene for familial
primary pulmonary hypertension, to a 3-cM region on chromosome 2q33. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1055.
30. Girerd B, Coulet F, Ja?s X, et al. Characteristics of pulmonary arterial hypertension
in affected carriers of a mutation located in the cytoplasmic tail of bone
morphogenetic protein receptor type 2. Chest 2015; 147:1385.
31. Fessel JP, Loyd JE, Austin ED. The genetics of pulmonary arterial hypertension in
the post-BMPR2 era. Pulm Circ 2011; 1:305.
32. Kimura N, Matsuo R, Shibuya H, et al. BMP2-induced apoptosis is mediated by
activation of the TAK1-p38 kinase pathway that is negatively regulated by Smad6.
J Biol Chem 2000; 275:17647.
33. West J, Fagan K, Steudel W, et al. Pulmonary hypertension in transgenic mice
expressing a dominant-negative BMPRII gene in smooth muscle. Circ Res 2004;
94:1109.
34. Lee SD, Shroyer KR, Markham NE, et al. Monoclonal endothelial cell proliferation
is present in primary but not secondary pulmonary hypertension. J Clin Invest
1998; 101:927.
35. Trembath RC, Thomson JR, Machado RD, et al. Clinical and molecular genetic
features of pulmonary hypertension in patients with hereditary hemorrhagic
telangiectasia. N Engl J Med 2001; 345:325.
36. Johnson DW, Berg JN, Baldwin MA, et al. Mutations in the activin receptor-like
kinase 1 gene in hereditary haemorrhagic telangiectasia type 2. Nat Genet 1996;
13:189.
37. Harrison RE, Flanagan JA, Sankelo M, et al. Molecular and functional analysis
identifies ALK-1 as the predominant cause of pulmonary hypertension related to hereditary haemorrhagic telangiectasia. J Med Genet 2003; 40:865.
38. Marcos E, Fadel E, Sanchez O, et al. Serotonin-induced smooth muscle
hyperplasia in various forms of human pulmonary hypertension. Circ Res 2004;
94:1263.
39. Eddahibi S, Humbert M, Fadel E, et al. Serotonin transporter overexpression is
responsible for pulmonary artery smooth muscle hyperplasia in primary pulmonary hypertension. J Clin Invest 2001; 108:1141.
40. McAllister KA, Grogg KM, Johnson DW, et al. Endoglin, a TGF-beta binding
protein of endothelial cells, is the gene for hereditary haemorrhagic telangiectasia type 1. Nat Genet 1994; 8:345.
41. Abdalla SA, Pece-Barbara N, Vera S, et al. Analysis of ALK-1 and endoglin in
newborns from families with hereditary hemorrhagic telangiectasia type 2. Hum Mol Genet 2000; 9:1227.
42. Austin ED, Ma L, LeDuc C, et al. Whole exome sequencing to identify a novel
gene (caveolin-1) associated with human pulmonary arterial hypertension. Circ Cardiovasc Genet 2012; 5:336.
43. Nasim MT, Ogo T, Ahmed M, et al. Molecular genetic characterization of SMAD
signaling molecules in pulmonary arterial hypertension. Hum Mutat 2011;
32:1385.
44. Ma L, Roman-Campos D, Austin ED, et al. A novel channelopathy in pulmonary
arterial hypertension. N Engl J Med 2013; 369:351.
45. Abramowicz MJ, Van Haecke P, Demedts M, Delcroix M. Primary pulmonary
hypertension after amfepramone (diethylpropion) with BMPR2 mutation. Eur
Respir J 2003; 22:560.
46. Abenhaim L, Moride Y, Brenot F, et al. Appetite-suppressant drugs and the risk of
primary pulmonary hypertension. International Primary Pulmonary Hypertension Study Group. N Engl J Med 1996; 335:609.
47. Voelkel NF, Clarke WR, Higenbottam T. Obesity, dexfenfluramine, and pulmonary
hypertension. A lesson not learned? Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:786.
48. Brenot F, Herve P, Petitpretz P, et al. Primary pulmonary hypertension and
fenfluramine use. Br Heart J 1993; 70:537.
49. Delcroix M, Kurz X, Walckiers D, et al. High incidence of primary pulmonary
hypertension associated with appetite suppressants in Belgium. Eur Respir J
1998; 12:271.
50. Eddahibi S, Humbert M, Fadel E, et al. Hyperplasia of pulmonary artery smooth
muscle cells is causally related to overexpression of the serotonin transporter in primary pulmonary hypertension. Chest 2002; 121:97S.
51. Eddahibi S, Raffestin B, Hamon M, Adnot S. Is the serotonin transporter involved
in the pathogenesis of pulmonary hypertension? J Lab Clin Med 2002; 139:194.
52. Eddahibi S, Adnot S. Anorexigen-induced pulmonary hypertension and the
serotonin (5-HT) hypothesis: lessons for the future in pathogenesis. Respir Res 2002; 3:9.
53. Hervé P, Launay JM, Scrobohaci ML, et al. Increased plasma serotonin in primary
pulmonary hypertension. Am J Med 1995; 99:249.
54. Rich S, Rubin L, Walker AM, et al. Anorexigens and pulmonary hypertension in
the United States: results from the surveillance of North American pulmonary
hypertension. Chest 2000; 117:870.
55. Garcia-Dorado D, Miller DD, Garcia EJ, et al. An epidemic of pulmonary
hypertension after toxic rapeseed oil ingestion in Spain. J Am Coll Cardiol 1983;
1:1216.
56. Savale L, Chaumais MC, Cottin V, et al. Pulmonary hypertension associated with
benfluorex exposure. Eur Respir J 2012; 40:1164.
57. Boutet K, Frachon I, Jobic Y, et al. Fenfluramine-like cardiovascular side-effects of
benfluorex. Eur Respir J 2009; 33:684.
58. Frachon I, Etienne Y, Jobic Y, et al. Benfluorex and unexplained valvular heart
disease: a case-control study. PLoS One 2010; 5:e10128.
59. Schaiberger PH, Kennedy TC, Miller FC, et al. Pulmonary hypertension
associated with long-term inhalation of "crank" methamphetamine. Chest 1993;
104:614.
60. Albertson TE, Walby WF, Derlet RW. Stimulant-induced pulmonary toxicity. Chest
1995; 108:1140.
61. Chin KM, Channick RN, Rubin LJ. Is methamphetamine use associated with
idiopathic pulmonary arterial hypertension? Chest 2006; 130:1657.
62. Gaine SP, Rubin LJ, Kmetzo JJ, et al. Recreational use of aminorex and
pulmonary hypertension. Chest 2000; 118:1496.
63. Task Force for Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of European
Society of Cardiology (ESC), European Respiratory Society (ERS), International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT), et al. Guidelines for the
diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Respir J 2009; 34:1219.
64. Alvarez PA, Saad AK, Flagel S, et al. Leflunomide-induced pulmonary
hypertension in a young woman with rheumatoid arthritis: a case report.
Cardiovasc Toxicol 2012; 12:180.
65. Hagiwara M, Tsuchida A, Hyakkoku M, et al. Delayed onset of pulmonary
hypertension associated with an appetite suppressant, mazindol: a case report.
Jpn Circ J 2000; 64:218.
66. Montani D, Bergot E, Günther S, et al. Pulmonary arterial hypertension in patients
treated by dasatinib. Circulation 2012; 125:2128.
67. Dhillon S, Kaker A, Dosanjh A, et al. Irreversible pulmonary hypertension
associated with the use of interferon alpha for chronic hepatitis C. Dig Dis Sci 2010; 55:1785.
68. Caravita S, Secchi MB, Wu SC, et al. Sildenafil therapy for
interferon-β-1a-induced pulmonary arterial hypertension: a case report.
Cardiology 2011; 120:187.
69. Ledinek AH, Jazbec SS, Drinovec I, Rot U. Pulmonary arterial hypertension
associated with interferon beta treatment for multiple sclerosis: a case report. Mult Scler 2009; 15:885.
70. Savale L, Sattler C, Günther S, et al. Pulmonary arterial hypertension in patients
treated with interferon. Eur Respir J 2014; 44:1627.
71. Sadoughi A, Roberts KE, Preston IR, et al. Use of selective serotonin reuptake
inhibitors and outcomes in pulmonary arterial hypertension. Chest 2013; 144:531.
72. Chambers CD, Johnson KA, Dick LM, et al. Birth outcomes in pregnant women
taking fluoxetine. N Engl J Med 1996; 335:1010.
73. Andrade SE, McPhillips H, Loren D, et al. Antidepressant medication use and risk
of persistent pulmonary hypertension of the newborn. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009; 18:246.
74. Wichman CL, Moore KM, Lang TR, et al. Congenital heart disease associated
with selective serotonin reuptake inhibitor use during pregnancy. Mayo Clin Proc 2009; 84:23.
75. Wilson KL, Zelig CM, Harvey JP, et al. Persistent pulmonary hypertension of the
newborn is associated with mode of delivery and not with maternal use of
selective serotonin reuptake inhibitors. Am J Perinatol 2011; 28:19.
76. Kieler H, Artama M, Engeland A, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors
during pregnancy and risk of persistent pulmonary hypertension in the newborn: population based cohort study from the five Nordic countries. BMJ 2012;
344:d8012.
77. Miller VM, Aarhus LL, Vanhoutte PM. Modulation of endothelium-dependent
responses by chronic alterations of blood flow. Am J Physiol 1986; 251:H520. 78. Hopkins WE, Waggoner AD. Severe pulmonary hypertension without right
ventricular failure: the unique hearts of patients with Eisenmenger syndrome. Am J Cardiol 2002; 89:34.
79. Petitpretz P, Brenot F, Azarian R, et al. Pulmonary hypertension in patients with
human immunodeficiency virus infection. Comparison with primary pulmonary hypertension. Circulation 1994; 89:2722.
80. Mehta NJ, Khan IA, Mehta RN, Sepkowitz DA. HIV-Related pulmonary
hypertension: analytic review of 131 cases. Chest 2000; 118:1133.
81. Humbert M, Nunes H, Sitbon O, et al. Risk factors for pulmonary arterial
hypertension. Clin Chest Med 2001; 22:459.
82. Yuan XJ, Wang J, Juhaszova M, et al. Attenuated K+ channel gene transcription
in primary pulmonary hypertension. Lancet 1998; 351:726.
83. Yu Y, Fantozzi I, Remillard CV, et al. Enhanced expression of transient receptor
potential channels in idiopathic pulmonary arterial hypertension. Proc Natl Acad Sci U S A 2004; 101:13861.
84. Weir EK, Reeve HL, Huang JM, et al. Anorexic agents aminorex, fenfluramine,
and dexfenfluramine inhibit potassium current in rat pulmonary vascular smooth muscle and cause pulmonary vasoconstriction. Circulation 1996; 94:2216.
85. Weissmann N, Ebert N, Ahrens M, et al. Effects of mitochondrial inhibitors and
uncouplers on hypoxic vasoconstriction in rabbit lungs. Am J Respir Cell Mol Biol 2003; 29:721.
86. Voelkel NF. Mechanisms of hypoxic pulmonary vasoconstriction. Am Rev Respir
Dis 1986; 133:1186.
87. Moudgil R, Michelakis ED, Archer SL. Hypoxic pulmonary vasoconstriction. J Appl
Physiol (1985) 2005; 98:390.
88. Mauban JR, Remillard CV, Yuan JX. Hypoxic pulmonary vasoconstriction: role of
ion channels. J Appl Physiol (1985) 2005; 98:415.
89. Eddahibi S, Hanoun N, Lanfumey L, et al. Attenuated hypoxic pulmonary
hypertension in mice lacking the 5-hydroxytryptamine transporter gene. J Clin
Invest 2000; 105:1555.
90. Wang GL, Jiang BH, Rue EA, Semenza GL. Hypoxia-inducible factor 1 is a
basic-helix-loop-helix-PAS heterodimer regulated by cellular O2 tension. Proc Natl Acad Sci U S A 1995; 92:5510.
91. Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung
disease: a clinical trial. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Ann Intern Med 1980; 93:391.
92. McQuillan LP, Leung GK, Marsden PA, et al. Hypoxia inhibits expression of eNOS
via transcriptional and posttranscriptional mechanisms. Am J Physiol 1994;
267:H1921.
93. Defouilloy C, Teiger E, Sediame S, et al. Polycythemia impairs vasodilator
response to acetylcholine in patients with chronic hypoxemic lung disease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1452.
94. Wang J, Juhaszova M, Rubin LJ, Yuan XJ. Hypoxia inhibits gene expression of
voltage-gated K+ channel alpha subunits in pulmonary artery smooth muscle cells.
J Clin Invest 1997; 100:2347.
95. Gelband CH, Gelband H. Ca2+ release from intracellular stores is an initial step in
hypoxic pulmonary vasoconstriction of rat pulmonary artery resistance vessels.
Circulation 1997; 96:3647.
96. Post JM, Hume JR, Archer SL, Weir EK. Direct role for potassium channel
inhibition in hypoxic pulmonary vasoconstriction. Am J Physiol 1992; 262:C882. 97. Simonneau G, Escourrou P, Duroux P, Lockhart A. Inhibition of hypoxic
pulmonary vasoconstriction by nifedipine. N Engl J Med 1981; 304:1582.
98. Vender RL. Chronic hypoxic pulmonary hypertension. Cell biology to
pathophysiology. Chest 1994; 106:236.
99. Tozzi CA, Poiani GJ, Harangozo AM, et al. Pressure-induced connective tissue
synthesis in pulmonary artery segments is dependent on intact endothelium. J Clin Invest 1989; 84:1005.
100. Weir EK, Tucker A, Reeves JT, et al. The genetic factor influencing pulmonary hypertension in cattle at high altitude. Cardiovasc Res 1974; 8:745.
101. Nattie EE, Doble EA. Threshold of intermittent hypoxia-induced right ventricular hypertrophy in the rat. Respir Physiol 1984; 56:253.
102. Klinger JR, Hill NS. Right ventricular dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease. Evaluation and management. Chest 1991; 99:715.
103. Katz SD, Khan T, Zeballos GA, et al. Decreased activity of the L-arginine-nitric oxide metabolic pathway in patients with congestive heart failure. Circulation 1999;
99:2113.
104. Kubo SH, Rector TS, Bank AJ, et al. Endothelium-dependent vasodilation is attenuated in patients with heart failure. Circulation 1991; 84:1589.
105. Katz SD, Krum H, Khan T, Knecht M. Exercise-induced vasodilation in forearm circulation of normal subjects and patients with congestive heart failure: role of
endothelium-derived nitric oxide. J Am Coll Cardiol 1996; 28:585.
106. Hornig B, Arakawa N, Kohler C, Drexler H. Vitamin C improves endothelial function of conduit arteries in patients with chronic heart failure. Circulation 1998;
97:363.
107. Kay JM, Edwards FR. Ultrastructure of the alveolar-capillary wall in mitral stenosis. J Pathol 1973; 111:239.
108. Grossman W, Braunwald E. Pulmonary hypertension. In: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 4th ed, Braunwald E (Ed), Saunders,
Philadelphia 1992.
109. Komuro I, Kurihara H, Sugiyama T, et al. Endothelin stimulates c-fos and c-myc expression and proliferation of vascular smooth muscle cells. FEBS Lett 1988;
238:249.
专题8247 版本15.0.zh-Hans.1.0
? 2018 UpToDate, Inc. All rights reserved.
肺动脉高压的炎症发病机制 肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension, PAH）是一种致残率和病死率均很高的临床综合征，呈进行性加重，以肺血管阻力升高为特征，其产生与血管收缩、血管壁重塑及原位血栓形成3种因素的综合作用有关。肺血管阻力升高引起右心室负荷增加，可导致右心功能障碍[1]。已有研究表明导致肺动脉高压发生发展的机制是多方面的，与多种发病因素有关，包括炎症机制、遗传基因机制、离子通道机制、血管活性物质失衡机制、增殖或/和凋亡机制等。本文就肺动脉高压的炎症发病机制做一综述。 一、炎症的病理学与病理生理学证据 炎性介质能导致肺血管收缩的的观点已被广泛接受，但炎症可引起肺血管重塑是一个较新的概念。 已有研究表明在重度特发性PAH患者的肺部丛状病变存在炎性细胞浸润。在丛状病变血管处聚集有T细胞，B细胞和巨噬细胞，而且只浸润于中层管壁的外面部分和外膜。丛状损害和扩张性病变部分都表现为外膜的炎性浸润。PAH 时肺动脉还有纤维细胞亚群的浸润，也证实循环中单核细胞缺乏而减轻慢性缺氧导致的肺血管重构。V oelker等[2]认为低氧性PAH血管病理血管周围炎症明显，内膜增厚、动脉肌化、内皮细胞功能失调、原位血栓形成、毛细血管和毛细血管前微动脉丧失，血管充血和淤滞，并强调血管内皮生长因子、凋亡及氧化应激在发生机制中的作用。 不少研究发现严重PAH患者循环中炎性因子水平显著升高。参与炎症过程的细胞因子和生长因子如白细胞介素（IL）-1、IL-6，血小板源生长因子（PDGF-A）以及巨噬细胞炎性蛋白-1α在特发性PAH患者循环中的表达和合成显著增加[3]。Balabanian等[4]发现在重度特发性PAH患者血浆中可溶性CD25、可溶性P- 选择素、可溶性E-选择素、可溶性细胞黏附分子-1（intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1）、可溶性血管细胞黏附分子（vascular cellular adhesion molecule-1，sVCAM-1）及可溶性IL-6等可溶性炎症标记物均显著高于对照组，支持系统性炎症与特发性PAH发病相关。研究认为单核细胞趋化因子（MCP）-1、IL-6和肿瘤坏死因子（TNF）-α循环水平在特发性PAH患者中显著高于健康人群。MCP-1水平升高在疾病早期尤为明显，提示其可能参与PAH的形成。
肺动脉高压的五种病因 肺动脉高压是以肺血管阻力进行性升高为主要特征，进而右心室肥厚扩张的一类心脏血管性疾病，那么肺动脉高压是怎么原因呢？接下来带大家了解一下吧。 肺动脉高压的五种病因1?左心疾病相关性肺动脉高压 约占全部肺动脉高压的78.8%。高血压、糖尿病、冠心病等疾病的后期经常会并发心功能不全，在中、重度患者中会引起肺循环血流动力学改变和肺血管重构，进一步导致肺动脉高压。 2.先天性心脏病(先心病)相关性肺动脉高压 先心病相关性肺动脉高压主要由心内分流引起。未经手术治疗的 先心病患者合并肺动脉高压的发生率为30%，而经手术治疗的患者合并肺动脉高压的发生率约为15%。 3.结缔组织疾病相关的肺动脉高压 包括各种风湿、类风湿性疾病。如干燥综合征、系统性红斑狼疮、硬皮病、血管炎、类风湿性关节炎等都可以引起肺动脉高压，在我国发病人数很多。这一类疾病并发肺动脉高压比例很高，且能显著影响预后，而原发病的识别与处理至关重要。 4.缺氧性肺动脉咼压 我国是烟草大国，由此导致慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等慢性肺部疾病高发；支气管扩张、肺结核等这些疾病
最后也会导致肺动脉高压，引起右心衰竭。睡眠呼吸障碍患者也会发生肺血管阻力增加，引起肺动脉高压，因此慢性阻塞性肺疾病导致的缺氧性是一个值得关注的问题；另一方面高原性肺动脉高压是国外少有而我国常见的一种疾病。这些患者，由于肺泡缺氧，继而发生低氧性肺血管收缩，肺动脉压升高。 5.慢性血栓栓塞性肺动脉高压 深静脉血栓形成和肺栓塞在临床工作中经常遇到，发病率、致死率、致残率都很高，由此而诱发的慢性血栓栓塞性肺动脉高压也有很高的发生率，临床上也很常见。 肺动脉高压的检查事项1?心电图 肺动脉高压特征性心电图改变有：1）电轴右偏；2）I导联出现s 波；3）右心室肥厚高电压，右胸导联可出现ST-T波低平或倒置。如果没有上述心电图特征，也不能排除肺动脉高压的诊断和严重的血流动力学的改变。心电图检查作为筛查手段，其敏感性（55%）和特异性（70%）均不是很咼。 2.胸部X线片 胸片的改变包括肺总动脉及肺门动脉扩张，伴外周肺血管稀疏（“截断现象”）。还可发现原发性肺部疾病，胸膜疾病，心包钙化，或者心内分流性畸形，因为后者可出现肺血管增多。胸片检查可以帮助排除中到重度的肺部疾病或肺静脉高压患者。但肺动脉高压的严重程度和肺部放射性检查的结果可不一致。
肺动脉高压常见问题 一、关于病情 1、问：肺动脉高压分为I期，Ⅱ期，Ⅲ期，和Ⅳ。早期症状有哪些？晚期症状有哪些表现？ 答：肺动脉高压的功能分类与左心衰竭心功能的分类几乎相同。I期日常体力活动没有症状，心功能正常。Ⅱ期患者静息状态下舒适，一般体力活动后出现气短、胸痛、疲劳或近似晕厥。Ⅲ期患者静息状态下可以没有症状，轻微体力活动后出现气短、胸痛、疲劳或近似晕厥。日常活动明显受限。Ⅳ期患者在休息状态下即感气短和疲劳，任何体力活动后都可出现症状，有右心衰竭的征象，任何容易发生晕厥的患者均属该级。我们的医疗水平现不能检测出早期的肺动脉高压，许多患者在确诊时已处于高级别状态。经过治疗，也可以好转进入低级别状态。 2、问：肺动脉压力很高，是否代表病情很严重？ 答：肺动脉压力的高低并不是衡量病情严重的最重要指标，关键在于心功能的改善和肺血管阻力的降低。由于肺血管受损弹性变差，所以即便治疗有效， 恢复的过程也相当缓慢。患者服药后，压力没有降低并不一定表示治疗没有进展。如公式所示；肺动脉压力= 心排血量×肺血管阻力，如心排血量增加，则 肺动脉压力亦有可能不发生变化甚至升高，而这种升高并不预示着病情的加 重，所以各位病友不要有心理负担。 （PS：荆教授提示，有些时候大家可能感觉治疗没有效果，或者效果不佳，但 从医学角度讲并非治疗无效。治疗肺动脉高压如同逆水行舟，能够通过药物的 治疗将病情稳定的控制住并延缓恶化，这本身就是一种进步。所以希望大家能 够定期复查，掌握身体的变化，等待药物的新发展。） 3、问：在家里我们可以进行哪些辅助治疗？ 答：吸氧是目前被认为比较安全有效的辅助治疗方法。但每个人情况不同，吸氧时间不做明确建议。 4、问：我平时都要做那些常规检查?
呼吸系统 一慢性支气管病变概论 慢支：临床上以反复发作的咳嗽、咳痰、或伴喘息为特征。每年发作3个月，且连续2年或以上。并排除心，肺和其他疾患时可诊断。 可并发阻塞性肺气肿→肺动脉高压→肺源性心脏病。 阻塞型肺气肿（肺气肿COPD）：临床上以逐渐加重的呼吸困难为特征 二病因和发病机制 （一）慢支是感染和非感染长期作用的所致。 1.外因 （1）吸烟：与慢支与密切关系，杯状细胞增多↑。 （2）感染因素：是慢支急性发作的主要诱因。以流感嗜血杆菌和肺炎球菌为常见。 （3）理化因素：（4）气候因素： （5）过敏因素：（新大纲——COPD与过敏因素无关）。 2.内因： （1）呼吸道局部防御和免疫功能降低：IgA(SigA)减少。 (2 ) 自主神经功能失调：副交感神经亢进+，气道反应增高。 （二）阻塞性肺气肿的发病机制 1.慢性支气管炎症使细支气管官腔狭窄，形成不完全阻塞，呼气时气道过早闭合肺泡残气量增加（进多出少，肺泡内的气体越来越多）。 2.慢性炎症破坏小支气管壁软骨，失去支架作用。 3.反复肺部感染和慢性炎症，使白细胞和巨噬细胞释放的蛋白分解酶增加↑，损害肺泡组织和肺泡壁.. 4肺泡壁毛细血管受压，使使肺泡壁弹性减退。 5.弹性蛋白酶及其抑制因子失衡，α1抗胰蛋白酶减少 三病理生理 （一）慢支早期呼吸功能变化主要表现为小气道功能异常 （二）肺气肿呼吸功能变化主要表现为残气容积增大↑，大小气道气流阻塞；通气/血流比例失调。 四临床表现与临床分型 （一）症状慢支主要表现为慢性反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息 当慢支并发阻塞型肺气肿时在原有症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难（二）体征慢支急性发作期可有肺部散在的干湿湿啰音，以背部和肺底部较多，咳嗽后可减少或消失。喘息型慢支肺部可听到哮鸣音，而且不易完全消失。 并发肺气肿时视诊：桶装胸，触诊：语颤减弱↓，叩诊：呈过清音、肺下界降低，听诊：呼吸音减弱↓，呼气明显延长等肺气肿体征 （三）慢支的临床分型，分期 1临床分型
肺动脉高压(pulmonary hypertension, PH) [概述]： 正常人肺动脉压力为15～30/5～10mmHg，平均为15 mmHg。若肺动脉收缩压〉30 mmHg，或平均压〉20 mmHg，即为肺动脉高压。WHO规定：静息状态下肺动脉收缩压〉25 mmHg，运动过程中肺动脉压〉30 mmHg，即为肺动脉高压。 [分类]： （一）按病因分类： 1、原发性肺动脉高压：病因未名者。 2、继发性肺动脉高压：常见原因为左向右分流的先天性心脏病如：ASD，VSD，PDA等。 （二）按病理及血流动力学改变分类： 1、动力性肺动脉高压：由肺循环血流明显增加所致。 2、反应性肺动脉高压：缺氧致肺小动脉痉挛肺动脉压力升高；肺小动脉管腔器质性病变梗阻性肺动脉高压。 3、被动性肺动脉高压：因左心房、肺静脉压力增高，引起肺动脉压力升高，如二尖瓣狭窄，三心房心等。 （三）按肺动脉压力升高的程度分类： 1、轻度肺高压：肺动脉收缩压30～40 mmHg，Pp/Ps>0.45，肺血管阻力为251～500达因. 秒. 厘米-5. 2、中度肺高压：肺动脉收缩压40～70 mmHg，Pp/Ps为0.45～0.75，肺血管阻力为500～1000达因. 秒. 厘米-5.
3、重度肺高压：肺动脉收缩压>70mmHg, Pp/Ps>0.75, 肺血管阻力〉1000达因. 秒. 厘米-5. 继发性肺动脉高压 (secondary pulmonary hypertension) [病因]：根流体力学原理肺动脉压与肺静脉压、肺血管阻力、肺血流量有关。 平均肺动脉压=平均肺静脉压+肺血管阻力*肺血流量 1、肺血流量增加：左向右分流的先天性心脏病均有肺血流量增加，因而可使肺动脉压升高。 2、肺血管病变：主要引起肺血管阻力增加，肺动脉压因而增加。 如：弥漫性肺栓塞，肺动脉炎等。 3、肺部疾病： ⑴慢性阻塞性肺部疾病：慢性支气管炎，支气管哮喘，支气管扩张等。 ⑵弥漫性间质性肺部病变：含铁血黄素沉着症、肺间质纤维化等。 ⑶肺泡通气不足：原发性或神经原性肺泡通气不足（格林巴利综合征。 4、高原性肺动脉高压：由长期缺氧所致。 5、肺静脉高压 [发病机理] 目前不清，研究认为ET-1，NO，PGI，细胞因子和生长因子（PDGF，TGF-β，EGF）等参与了左向右分流肺动脉高压的形成。
心脏x线诊断[精华] 心脏X线诊断 本文由fenghaha710928贡献 心脏与大血管X线诊断 一、X线检查方法 (一)普通检查 1透视: 2摄影:后前位(靶片距2m) 右前斜位(向左旋转450) 左前斜位(向右旋转600) (二)造影检查 1造影剂:离子和非离子型 2手段:传统造影机和DSA 3方法:选择性(心室、心房、主动脉和肺动脉)和超选择性(冠状动脉等) 二、正常心脏 与大血管X线表现 (一)心脏与大血管正常投影 1 后前位 右心缘上段:升主动脉和上腔静脉下段:右心房，右心膈角区有时可见下腔静脉影心胸比率一般不大于0. 5 左心缘上段:主动脉结中段:肺动脉段(心腰) 下段:左心室 2 右前斜位(第一斜位) 心前缘上段:升主动脉中段:肺动脉圆锥下段:右心室心前间隙(胸骨后区) 心后缘上段:左心房下段:右心房心后间隙、食道正常压迹有主动脉结、左主支气管和左心房 3
左前斜位(第二斜位) 心前缘上段:右心房下段:右心室右心房上为主动脉，二者相交成钝角 心后缘上段:左心房下段:左心室透视下可见室间沟;后下缘心膈角内可见下腔静脉及心后三角;主动脉窗内可见气管分叉、主支气管和肺动脉 (二)心脏大血管搏动 心左缘搏动:代表左心室搏动，收缩向内，舒张向外，其上主动脉和肺动脉搏动与相反; 心右缘搏动:代表右心房搏动。 ( 三 ) 影响心脏大血管形态、大小的生理因素 1根据体型分为(生理分型): 横位心:矮胖体格，心纵轴与水平面夹角<450 ，心胸比率>0.5 斜位心:适中体型，夹角约450 ，心胸比率0.5 垂位心:夹角 >450 ，心胸比率<0.5 2年龄:如婴幼儿心影呈球形，老人呈横位 3呼吸:如深吸气心影趋垂位，深呼气趋横位 4体位:如立位心影伸长，仰卧位横径加大谢谢～ 三、心脏与大血管基本病变X线表现 (一)位置异常 1右位心: (1)右旋心—心长轴指向右，内脏正位 (2)镜面右位心—心长轴指向右，内脏反位 2左旋心(孤立性左位心):心长轴指向左，内脏反位 3中位心:心长轴居中，罕见 除镜面右位心外心脏位置异常常合并心内畸形 (二)形态异常 病 理 分 型
关于肺动脉高压你必须知道的知识 肺动脉高压（PAH）是一种少见的，预后不良的进展性疾病，有心血管系统“恶性肿瘤”之称，根据美国国立卫生研究院( NIH) 注册登记的结果，特发性肺动脉高压确诊后未经靶向治疗平均生存时间仅为 2.8年。近年来随着医疗水平的提高，PAH的生存率有所改善，但也并不是很理想，五年生存率也只能达到60％。了解肺动脉高压的相关知识对预防和治疗都有一定帮助，今天我们就来一起了解一下肺动脉高压。 什么是肺动脉高压 肺动脉高压指肺动脉压力升高超过一定界值的一种血流动力学和病理生理状态，其主要特征为肺血管阻力增加和肺血管压力持续升高，最终结局是右心衰竭和过早死亡。 肺动脉高压的症状 肺动脉高压最早出现的症状是呼吸困难，表现为进行性活动后气短，病情严重的在休息时也可出现，而肺动脉高压导致的心排量减少、组织灌注不足会导致患者昏厥、疲劳、乏力、运动耐量减低；右心缺血，右心室肥厚冠状动脉灌流减少，心肌相对供血不足会引起患者心绞痛或胸痛，还有一部分患者会因为肺毛细血管前微血管瘤破裂所致咯血；患者肺动脉扩张压迫喉返神经可导致声音嘶哑；还有患者会表现出右心衰的症状如食欲缺乏、恶心、呕吐、上腹胀痛，双下肢、会阴、腰骶部水肿，胸腹水，口唇、指尖、耳廓发绀，神经系统症状等。 肺动脉高压的治疗 1、一般治疗 临床上有多种治疗肺动脉高压的方法，一般治疗可以采取康复训练、社会心理支持、避孕、疫苗接种。 2、手术治疗 肺动脉血栓内膜剥脱术是慢性血栓栓塞性肺高压首选治疗措施，适应证为心功能Ⅲ、Ⅳ级，肺动脉平均压达30mmHg以上，肺血管阻力>300dyn·s/cm5，血栓位于肺段以上动脉手术能达到者。 3、靶向药物治疗 治疗肺动脉高压的药物包括波生坦、安立生坦、伊洛前列素、曲前列尼尔、
肺动脉高压
病历摘要患者，女性，５４岁。因“乏力、胸闷、气短１年半，双下肢水肿半年”于２００４年５月入院。患者自２００２年８月无诱因感乏力，并出现活动后胸闷、气短。予扩冠治疗，效果不佳；２００２年１２月出现胸闷气短加重，晕厥３次，伴呕吐；无肢体抽搐及大小便失禁，约３～５分钟后苏醒，自觉与体位变化及用力有关。最后一次晕厥时咳粉红色泡沫痰，当地医院超声心动图提示：三尖瓣关闭不全（中度），肺动脉高压（重度），肺动脉收缩压９５ｍｍＨｇ。诊为原发性肺动脉高压，肺源性心脏病。经强心、利尿等对症治疗，症状有所改善。进一步检查，胸部ＭＲＩ发现右上纵隔囊性病变、肺动脉增宽、右房右室增大、二尖瓣关闭不全、双侧胸腔少量积液。心导管检查“符合原发性肺动脉高压，肺动脉主干压约１２２／５０ｍｍＨｇ”。血气分析：ＰａＯ2６９．６０ｍｍＨｇ，ＰａＣＯ2２６．８ｍｍＨｇ。经卡托普利、硝普钠、硝苯地平、氯沙坦等治疗，效果均不佳。患者活动耐量逐步下降，稍微活动则胸闷气短。２００３年１１月出现双下肢凹陷性水肿，并逐渐加重，同时出现夜间阵发性呼吸困难，利尿治疗可缓解。２００４年２月在当地医院腹部Ｂ超发现腹水，经利尿治疗后好转。为进一步诊治收入我院。患者１年前出现尿量减少，近期体重增加明显（５ｋｇ），平素长期服用利尿药。既往无冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症、慢性肺部疾病史，无慢性咳嗽、咳痰史，无吸烟史。从事化工分析工作，有毒气（主要为氨气）接触史２０余年，粉尘接触史１年。入院查体慢性病面容，口唇紫绀明显。颈静脉充盈，肝颈静脉回流征（－）。双肺呼吸音清，心相对
浊音界向左稍扩大，心率８２次／分，律齐，三尖瓣听诊区可闻及３／６收缩期杂音，Ｐ２＞Ａ２，未闻及心包摩擦音。右下肺、左中肺肩甲部可闻及吹风样杂音。腹稍膨隆，肝肋下１．５ｃｍ，余（－），双下肢凹陷性水肿。实验室检查血常规正常，肝肾功能：谷丙转氨酶（ＡＬＴ）正常，白蛋白（ＡＬＢ）３．７～４．０ｇ／ｄｌ，总胆红素（Ｔｂｉｌ）２．４７～３．５５ｍｇ／ｄｌ，直接胆红素（Ｄｂｉｌ）１．１７～１．７２ｍｇ／ｄｌ，血肌酐（ＳＣｒ）０．８～１．２５ｍｇ／ｄｌ，尿素氮（ＢＵＮ）１４．９～２８ｍｇ／ｄｌ，血糖７４～１０８ｍｇ／ｄｌ。尿常规、便常规及ＯＢ（－）。２４ｈ尿量：８００ｍｌ。２４ｈ尿蛋白排泄量：０．３１０ｇ。免疫指标：抗核抗体（ＡＮＡ）＋ｄＳＤＮＡ、抗Ｊｏ－１抗体、自身抗体、补体、免疫球蛋白、类风湿因子、抗中性粒细胞胞质抗体（ＡＮＣＡ）、血沉、Ｃ反应蛋白、Ｄ－二聚体、抗心磷质抗体（ＡＣＬ）、可提取核抗原（ＥＮＡ）均阴性。血气分析ＰＯ2６６．６ｍｍＨｇ，ＰＣＯ2３１．０ｍｍＨｇoＸ线胸片：肺门影重，纵隔增宽，心影大，肺动脉段突出。高分辨ＣＴ：肺动脉高压，右心房及右心室明显增大；心包少量积液，前纵隔及中上纵隔有液体密度影，考虑为心包积液向上的延伸。ＣＴ肺动脉及静脉造影（ＣＴＰＡ，ＣＴＶ）：肺动脉高压，右心房及右心室明显增大；心包积液，少量腹水；肝淤血；胆囊结石。未见明显血栓征象。肺灌注通气显像：血流期肺动脉区异常，符合肺动脉高压表现；双肺多节段血流灌注减低，通气受损，通气－灌注基本匹配。肺功能：１秒钟用力呼气量（ＦＥＶ1）、最大肺活量
?继续教育园地(危重病医学系列第28讲)? 作者单位:100037北京,中国医学科学院阜外心血管病医院 肺动脉血栓栓塞症的X 线影像学诊断 戴汝平 曹程 肺动脉血栓栓塞症(PTE )的临床症状、体征具有相当的不确定性,但如果临床医生对PTE 有较强的诊断意识,善于进行识别,结合临床症状、体征,并合理安排进一步的影像学检查可以协助明确诊断。胸部X 线平片常常是首选的初筛检查手段,多有异常表现,但缺乏特异性。肺动脉造影目前仍为PTE 诊断的“金标准”与参比方法。需注意该检查具有侵入性,费用较高,而且有时其征象亦难于解释。随着无创检查技术如CT 检查手段的日臻成熟,多数情况下已可明确诊断,故对肺动脉造影的临床需求已逐渐减少。 一、PTE 的胸部X 线平片诊断 表现多缺乏特异性,通常包括:区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失,肺野透亮度增加;肺野局部浸润性阴影;如果发生肺梗死,可有特征性影像,如尖端指向肺门的楔形阴影;肺不张或膨胀不全;如果累及范围较大可出现肺动脉高压征象,右下肺动脉干增宽或伴截断征,肺动脉段膨隆以及右心室扩大征;患侧横膈抬高;少至中量胸腔积液征等。仅凭X 线胸片不能确诊或排除PTE ,但在提供疑似PTE 线索和除外其他疾病方面,X 线胸片具有重要作用。 二、PTE 的肺动脉造影诊断 肺动脉造影(PAA )目前仍为PTE 诊断的“金标准”。选择性肺动脉造影是将导管先端放置主肺动脉或左右肺动脉,快速注入碘造影剂,行肺动脉影像记录。造影同时可以得到血液动力学资料,被公认为是PTE 诊断的金标准。肺动脉造影受到高度重视是因为它不仅是一个诊断过程,同时也是介入治疗的重要步骤,如机械消融或溶栓治疗,下腔静脉滤过器置入等。选择性肺动脉造影主要目的是:(1)疑难病例的诊断与鉴别诊断,如与动脉炎、原发肺动脉高压、肺动脉肿瘤等鉴别时;(2)拟作介入治疗或手术治疗者;(3)必须获得血液动力学资料时。 1.适应证与禁忌证:适应证:(1)同于常规肺动脉造影 适应证。(2)复杂病例鉴别诊断:CT 、MRI 及核素V/Q 不能明确诊断或鉴别诊断有困难的疑难病例。(3)慢性PTE 外科手术治疗前诊断需要。(4)急性2亚急性PTE 介入治疗。(5)需要血液动力学资料。禁忌证:同于常规肺动脉造影禁忌证。对于PTE 患者还应注意以下几点:(1)大量咯血,肺内有较多积血者。(2)严重肺功能不全,严重气憋2呼吸困难;严重缺氧2紫绀。(3)严重右心衰竭。心包2胸腔2腹腔大量积液影响影像分析者。(4)生命体征不稳定,低血压2休克状态者。(5)活动性血栓影响插管安全性。四肢2腔静脉2右心房 室有新鲜血栓,插管造影有可能使之脱落者。 2.PTE 肺动脉造影的征象:(1)肺动脉腔内充盈缺损,可 存在于各级血管,呈偏心性或向心性,可骑跨于分支的双开 口之上。贴壁的少量附壁血栓呈管壁的不规则增厚。(2)血管完全阻塞,呈圆杵状、杯口状、不规则斜坡状。(3)外周血管缺支,呈截断现象。(4)血流再分配,未受累及血管增粗、扭曲。(5)肺灌注期呈楔形灌注缺损。(6)小循环时延长。 (7)肺动脉高压征象,中心肺动脉增宽,段以下分支变细,右 心增大。对于急性PTE 新鲜血栓与慢性PTE 的陈旧血栓造影征象的鉴别是困难的,相对鉴别要点如下:(1)急性PTE 征象:①腔内充盈缺损,其中双轨征是新鲜血栓的典型征象,电影检查呈现漂浮征是其特点;②血管完全阻塞,新鲜血栓的完全梗阻可呈不规则杵状、杯口状,血管径稍增粗;③肺灌注期呈规则的楔形灌注缺损、伴出血、渗出、水肿、胸腔积液等。 (2)慢性PTE 征象:①血管壁的不规则增厚,②管腔呈不同 程度狭窄,或③完全闭塞,管腔稍变细,④血流再分配,未受累及血管增粗、扭曲,⑤陈旧性肺梗塞,⑥肺动脉高压征象。 急性与慢性PTE 影像学征象大多是相对的,应根据临床病史、实验室检查提供的重要依据结合影像诊断做出评价。新鲜血栓与陈旧血栓常常同时存在,为鉴别带来困难。 3.肺动脉造影诊断PTE 的评价:肺动脉造影诊断PTE 的 敏感性及特异性均在96%以上,在PTE 临床诊断上始终是“金标准”,是最终的依据。肺动脉造影阴性结果,临床不治疗是安全的。肺动脉导管检查可以获得准确的血液动力学资料。肺动脉造影及诊断是PTE 介入治疗的必要步骤。肺动脉造影是有创检查,肺动脉造影技术条件要求高(包括设备、导管技术),因此,未能作到广泛的应用。肺动脉造影检查大约有6%并发症,0.5%的死亡率,对于急性PTE ,病人处于紧急状态下,此项检查几乎不可能实现。碘过敏者、重度心、肝、肾脏功能不全者为禁忌证,应用受到限制。 三、肺动脉血栓栓塞症的CT 诊断 1970s 年代CT 应用于临床,但是,由于普通CT 扫描时间 长(4～5秒),影响了对肺动脉血栓栓塞症(PTE )的诊断检查,早年虽有报告,但是临床不能推广应用。1989年开发螺旋CT (SCT ),至1995年达到亚秒级扫描技术,CT 血管造影实现了可以观察肺动脉,对PTE 诊断成为可能。1998年多层螺旋CT (MSCT )的出现,容积扫描速度及成像速度明显提高,使 CT 的临床应用扩展到心血管系统。从而,使我们有可能重 新评价传统的诊断检查方法,并且有可能制定出一套准确、无创、简单易行、经济并能广泛应用的影像学诊断方法,以保证临床对PTE 及时做出正确的诊断。
我国高原病命名、分型及诊断标准 作者：中华医学会第三次全国高原医学学术讨论会 作者单位： 刊名： 高原医学杂志 英文刊名：JOURNAL OF HIGH ALTITUDE MEDICINE 年，卷(期)：2010,20(1) 被引用次数：34次 本文读者也读过(10条) 1.张西洲慢性高原病[期刊论文]-人民军医2008,51(11) 2.吴天一我国高原医学的两支主力军[期刊论文]-高原医学杂志2010,20(1) 3.马勇.李彬.张西州.崔健华.哈振德慢性高原病患者脑-体生理能力的变化[期刊论文]-中国行为医学科学2006,15(8) 4.国际高原医学会慢性高原病专家小组.International working group on CMS第六届国际高原医学和低氧生理学术大会颁布慢性高原病青海诊断标准[期刊论文]-青海医学院学报2005,26(1) 5.崔建华.高亮.白晓玲.张西洲.哈振德.李彬.马广全.王宏运.Cui Jianhua.Gao Liang.Bai Xiaoling.Zhang Xizhou.Ha Zhende.Li Bin.Ma Guangquan.Wang Hongyun高压氧预处理对高原人体血气和血乳酸的影响[期刊论文]-高原医学杂志2009,19(1) 6.崔建华.王引虎.郭玉新.张西洲.高亮.李彬.王伟.哈振德.Cui Jian-hua.Wang Yin-hu.Guo Yu-xin.Zhang Xi-zhou.Gao Liang.Li Bin.Wang Wei.Ha Zhen-de高原移居者出现高原病症状时的血生化改变[期刊论文]-中国临床康复2006,10(36) 7.关于我国高原病命名、分型及诊(1995年中华医学会标准)及其英译本的介绍[期刊论文]-高原医学杂志 2010,20(1) 8.才鼎.胡全忠高原脑水肿的诊断标准解读及误诊分析[期刊论文]-高原医学杂志2010,20(3) 9.久太.高芬.李凡.Jiu Tai.Gao Fen.Li Fan高原世居藏族慢性高原病的临床特点分析[期刊论文]-青海医学院学报2007,28(2) 10.冯建明.沈括.FENG Jian-ming.SHEN Kuo慢性高原病的诊治进展[期刊论文]-中国实用内科杂志2007,27(1) 引证文献(34条) 1.张翠莉.吴明阳.谢磊.尚冬梅.李博高原地区成年男性血常规参数差异性及红细胞增多症发病率分析[期刊论文]-武警医学 2013(4) 2.吕春风.尤春景.高春锦.李茁.武连华高压氧对急性高原肺水肿大鼠水通道蛋白1和水通道蛋白5的影响[期刊论文]-中华物理医学与康复杂志 2013(1) 3.明平良.冯进.汤岚武警官兵高原驻训初期发病情况分析[期刊论文]-中国急救复苏与灾害医学杂志 2012(1) 4.严亦平.李奇6例高原肺水肿继发ARDS的临床治疗分析[期刊论文]-西南国防医药 2012(10) 5.肖蓬勃.李高元.刘争建.王洪涛.苏菲菲.石苗茜福坦治疗高原心脏病的临床观察[期刊论文]-现代生物医学进展2012(3) 6.邓翠东.李方安.赵茂低分子肝素联合前列地尔治疗高原心脏病顽固性心衰的临床疗效观察[期刊论文]-中国医药导报 2011(31) 7.吕红英急性高原病的健康教育与预防[期刊论文]-青海医药杂志 2011(7) 8.赵海鹰.郭利.李立新急性高原性肺水肿的急救体会[期刊论文]-解放军医药杂志 2011(2) 9.高红.周晶萍.任卫全.常荣268例高原肺动脉高压病血清肌钙蛋白Ⅰ水平分析[期刊论文]-高原医学杂志 2011(2)
延伸阅读 肺动脉高压发病机制的探究 肺动脉高压是一类以肺血管阻力进行性升高,最终导致患者右心衰竭而死亡的临床病理生理综合征，其病理变化包括肺血管收缩、内膜增生和重构、体内血栓形成，发病机制极为复杂，许多环节仍然不明确，有待于深入研究。且七成多患者是年轻人，通常愈后较差，在西方国家，肺动脉高压已成为逐渐得到重视的一大类心血管疾病。 有关肺动脉高压发病机制的研究也成为了国内外的学术热点。以往的研究表明，在肺动脉高压形成过程中，以下3种途径起着重要的作用：①花生四烯酸途径：导致前列腺素I2降低，血栓素A2升高，引起血管平滑肌细胞收缩。②NO途径：NO合成减少，cGMP水平降低，平滑肌细胞收缩。③内皮素途径：内皮素引起平滑肌细胞收缩。最近的研究表明，一些细胞因子、信号通路、基因表达、离子通道功能等发生改变后，血管内大量异常增殖反应，导致了不可逆性肺血管的重构、肺动脉高压形成的结局，而且它们之间并不是独立的，有很多的相互作用。下面就近年来研究较多且热门的机制予以概述。 1、5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，serotonin，5-HT) 已有研究证实，一些减肥药物，如右芬氟拉明、阿米雷司及其衍生物可以促进5-HT的释放，抑制5-HT再摄取及降解，可提高血浆中游离的5-HT的浓度。而服用这些药物的人群，发生肺动脉高压的概率较未服用药物的人群大得多。故而针对5-HT展开了大量的研究。5-HT
是一种在哺乳动物大脑皮质层及神经突触内含量很高的单胺类神经递质。在外周组织，5-HT 是一种强血管收缩剂。主要由肠道内肠嗜铬细胞分泌，首先经过肝脏代谢经血流到达肺，最后进入体循环。正常生理条件下血浆中游离的5-HT浓度较低，约l～2 nmol／L。当低氧、炎症等刺激时，血小板可大量释放5-HT与受体结合或通过转运体进入细胞内而引发病理反应。有研究表明，在肺部5-HT主要与肺血管平滑肌细胞(PASMC)上的5-HTIB／1D及5-HT2A受体结合，进而引起肺血管收缩。细胞膜上的5-羟色胺转换体(SERT)可以把5-HT转入PASMC内，以促进细胞有丝分裂，进而引起PASMC增殖。而肺中小动脉平滑肌增殖是引起肺血管阻力增加、肺动脉压升高的主要原因。 2、低氧诱导因子-1(hypoxia inducible factor1，HIF-1) 低氧诱导因子-1（HIF-1）是由 HIF-1α和 HIF-1β亚基组成的异源二聚体转录因子。现已证实，HIF—l是机体细胞在低氧环境中产生的一种结合DNA蛋白质因子，能够调节的目的基因包括；促红细胞生成素（EPO）、血管内皮生长因子（VEGF）、NO合酶（iNOS）、血红素氧化镁-1（HO-1）、糖酵解酶等，是一种重要的肺动脉对缺氧反应的中介物。这些基因的表达和肺动脉高压的形成密切相关。其中血管内皮生长因子在肺血管重构时，作为低氧诱导因子-1的下游基因，可被大量激活。且已有研究表明，正常条件下，各组织HIF-1α的表达甚少，而低氧环境时，则表现为时间和低氧程度依赖性升高。总之，HIF-1调控的各种低氧反应基因在低氧性肺动脉高压形成过程中极为重要，它的存在是影响该病理过程的关键。
肺动脉高压的病因是什么 肺动脉的压力超出正常数值的时候，这种情况在临床上一般被称为肺动脉高压。肺动脉高压有一定的生理性质，也是一种病理状态。肺动脉高压在临床上是有很多类型分类的，人体内很多部位都可能会出现肺动脉高压的情况，对于这种现象患者一定要引起重视，长期如此对人体健康的影响也是很大的，肺动脉高压很可能会诱发很多并发症，甚至影响到人们的生活和工作，在治疗肺动脉高压的时候也要清楚肺动脉高压的病因，对症下药。 ★1.左心疾病相关性肺动脉高压 约占全部肺动脉高压的78.8%。高血压、糖尿病、冠心病等疾病的后期经常会并发心功能不全，在中、重度患者中会引起肺循环血流动力学改变和肺血管重构，进一步导致肺动脉高压。
★2.先天性心脏病（先心病）相关性肺动脉高压 先心病相关性肺动脉高压主要由心内分流引起。未经手术治疗的先心病患者合并肺动脉高压的发生率为30%，而经手术治疗的患者合并肺动脉高压的发生率约为15%。 ★3.结缔组织疾病相关的肺动脉高压 包括各种风湿、类风湿性疾病。如干燥综合征、系统性红斑狼疮、硬皮病、血管炎、类风湿性关节炎等都可以引起肺动脉高压，在我国发病人数很多。这一类疾病并发肺动脉高压比例很高，且能显著影响预后，而原发病的识别与处理至关重要。
★4.缺氧性肺动脉高压 我国是烟草大国，由此导致慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺疾病（C0PD）等慢性肺部疾病高发；支气管扩张、肺结核等这些疾病最后也会导致肺动脉高压，引起右心衰竭。睡眠呼吸障碍患者也会发生肺血管阻力增加，引起肺动脉高压，因此慢性阻塞性肺疾病导致的缺氧性是一个值得关注的问题；另一方面高原性肺动脉高压是国外少有而我国常见的一种疾病。这些患者，由于肺泡缺氧，继而发生低氧性肺血管收缩，肺动脉压升高。 ★5.慢性血栓栓塞性肺动脉高压 深静脉血栓形成和肺栓塞在临床工作中 经常遇到，发病率、致死率、致残率都很高，由此而诱发的慢性血栓栓塞性肺动脉高压也有很高的发生率，临床上也很常见。
肺栓塞诊断标准 肺栓塞在临床上是各种内源性以及是外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环 障碍的一组疾病或临床综合征的总称，它包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞和空气栓塞等。PTE是PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所说的PE即指PTE。有资料显示，在西方国家PTE的年发病率约为50/10万，已经构成了世界性的重要医疗保健问题。过去我国医学界曾将PTE视为“少见病”，但这种观念近年来已经发生彻底改变。虽然我国目前尚无PTE准确的流行病学资料，但随着诊断意识和检查技术的提高，诊断例数已有明显增加。最新统计资料显示：我国每年约60万人患PE占死因的第四位。 PTE不仅发病率高，而且未经治疗的PTE的病死率为25-30%，同时由于PTE发病和临床表现的隐匿性和复杂性，临床医生对PTE的漏诊率和误诊率普遍较高。由此可见PTE对人类健康构成了极大威胁。因此，采取有效的方法早期诊断PTE具有非常重要的意义。现就PTE的诊断现状与进展做如下综述。 诊断程序与诊断措施 PTE的临床表现复杂，有时隐匿，缺乏特异性，确诊需要特殊检查。检出PTE的关键是提高诊断警惕性，对于高危人群中出现疑似表现者，应及时安排相应检查。诊断程序通常包括疑诊、确诊、求因三个步骤。 （一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊） 对于有创伤、手术、骨折、恶性肿瘤、长期卧床、应用止血剂和口服避孕药等血栓形成危险因素的患者在活动后突然出现不明原因呼吸困难或气促、胸痛、晕厥、低血压、休克、咯血、烦躁不安、惊恐甚至濒死感的情况下，尤其是伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛的患者，应及时进行如下检查，以尽可能提供进一步支持或排除PTE的证据。
怎样对肺动脉高压进行正确的诊断 根据肺动脉高压诊治指南，肺动脉高压的诊断标准为静息状态下右心导管测得的肺动脉平均压25mmHg。应注意原发性和继发性肺动脉高压的鉴别。 1、继发性肺动脉高压 已引起右心肥大、劳损或右心衰竭者比较容易诊断PH，但病人病情往往危重，已到了疾病的晚期，治疗困难，预后不好。因此，应做到肺动脉高压的早期诊断，寻找肺动脉高压的病因。 先天性心脏病及慢性肺部疾病是肺动脉高压的常见病因。心脏杂音有助于判断先天性心脏病或风湿性瓣膜病，但肺动脉高压时原有的心脏杂音可能减轻或消失。肺动脉高压心电图表现为右心室收缩期负荷过重，若同时有左房大或左室肥厚常提示肺动脉高压的原因可能是心源性。X线检查也有特征性，同时有助于寻找肺动脉高压的原因。X线对肺实质性疾病的诊断是显而易见的，大的肺静脉血流再分布及KerleysB线反映肺静脉高压。肺血增多主要见于左向右分流型先心病。二尖瓣狭窄，左房增大并可发现瓣膜钙化。超声心动图能准确地判断肺动脉高压的程度及心脏结构改变。右心导管检查可测定肺动脉高压的程度，估测是否为可逆性。选择性肺动脉造影(包括DSA)，以寻找血栓、血管畸形、发育不全或狭窄。对不能解释的肺动脉高压也可行肺活检以进一步明确诊断。 2、原发性肺动脉高压 凡病人出现无法解释的运动性呼吸困难，运动中发生昏厥者，应疑及本病。若P2亢强，结合X线、心电图、超声心动图和心导管检查，排除先天性心脏病后即可确诊。 特别提醒：儿童肺动脉高压更易被误诊 儿童肺动脉高压有以下几种常见类型：先心病相关性肺动脉高压；特发性肺动脉高压；结缔组织病相关性肺动脉高压，另外还有家族性肺动脉高压、新生儿持续性肺动脉高压等。 儿童肺动脉高压的症状与成人相同，有活动耐力下降和呼吸困难等。但也有其特殊性，孩子更喜欢跑来跑去，年龄较小的患者常常不能自行表述呼吸困难、胸闷等症状，故而常因晕厥、气促、心率快、咳嗽、易感冒、活动后口唇青紫等就诊。以晕厥就诊的患者经常被误认为神经系统疾病，从而被建议做脑电图等神经系统检查，常常被误诊为癫痫或精神异常。如果神经系统检查未发现异常，应想到肺动脉高压的可能性，可为患儿做心脏彩超，以及时发现肺动脉高压。因为有些孩子的死亡原因可能被归于肺炎、哮喘、癫痫或婴儿猝死综合征，所以实际患病率可能更高。 在我们所诊治的患者中，儿童患者约占肺动脉高压患者总数的13％，其中先心病相关性肺动脉高压约占儿童患者总数的63％，常见的为房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等。特发性肺动脉高压患者为26％；结缔组织病相关性肺动脉高压大约占11％，可由血管炎、系统性红斑狼疮等引起。
肺动脉高压病例分型判断标准及质控要求 一、单纯病例（AB型）判定标准 不存在CD型病例判定标准中的任何一项。 A型（单纯普通病例）：中青年，诊断简单明确，诊断个数≤2个，病情轻，治疗反应好。 质控要求：参考医院标准，但治疗药物比例设置不合理，单纯普通病例诊断及治疗均较单一，药物费用少，检查费用更少，应适当调整。 B型（单纯急症病例）：中青年，诊断简单明确，诊断个数≤2个，病情轻，起病急，治疗反应好。 质控要求：参考医院标准，但治疗药物比例设置不合理，单纯普通病例诊断及治疗均较单一，药物费用少，检查费用更少，应适当调整。 二、疑难危重病例（CD型）判定标准 满足以下任何一个条件： 1．年龄≥60岁； 2．诊断个数≥3个 3．需要1级护理或特级护理； 4．WHO肺动脉高压功能分级III或IV级； 5．右心导管测定mPAP≥40mmHg或超声心动图估测肺动脉压力升高伴中、重度右室功能障碍； 6．6分钟步行距离较短300米或步行后SaO2下降超过10%； 7．右心房增大或右心房平均压增高或心指数减低； 8．合并心包积液；
9．心电图P II增高，V1呈qR型，符合右室肥厚标准； 10．肺功能FVC%/DLco%≥1.8； 11．系统性硬皮病相关肺动脉高压患者，或特发性肺动脉高压患者接受依前列醇治疗3个月后分级仍为III或IV级； 12．儿童特发性肺动脉高压患者； 13．合并严重感染者； 14．出现明显的呼吸困难，心率增快≥90次/分，呼吸频率≥30次/分；15．动脉血气分析提示：I型呼衰（PaO2≤60 mmHg）或II呼衰（PaO2≤60 mmHg，PaCO2≥50 mmHg）； 16．出现休克或低血压（收缩压<90mmHg，或较基础值下降≥40 mmHg）；17．出现右心功能不全的表现； 18．超声心动图有右心室功能障碍表现或右心室运动幅度<5mm，或右心室舒张末期前后径/左室舒张末期前后径比值>0.6或右心室横径/左心室横径比值>1.0； 19．合并其他脏器功能不全如肾功能不全、肝功能损伤者； C型（复杂疑难病例）：中老年病人居多，病情复杂。住院时间较长，住院期间暂时没有生命危险，经济花费较多。 质控要求：参考医院标准，住院时间2周～3周为限。内科治疗药费比例应略高于平均标准，医院所制订标准各专业应有所不同。 D型（复杂危重病例）：病情复杂危重，危及生命，需要积极抢救，住院时间会更长，经济花费更多。 质控要求：参考医院标准，但其中要求住院日较C型病例短不太合理，为鼓励
肺动脉高压治疗指南 肺动脉收缩压（pulmonary arterial systolic pressure，PASP）超过30mmHg 或肺动脉平均压（pulmonary arterial mean pres-sure，PAMP）超过20mmHg时，即表示有肺动脉高压存在。肺动脉高压治疗指南为2007年美国呼吸学会（ATS）会议上进行修订完成。 肺动脉高压（PAH）属于肺循环疾病中的一个重要类别。肺动脉高压的临床分类标准于2003年威尼斯第三届世界肺动脉高压会议上进行了修订；美国胸科医师协会（ACCP）和欧洲心脏病协会（ESC）分别于2004年7月和12月制定了肺动脉高压的诊断和治疗指南。2007年6月ACCP专家委员会在《Chest》上更新了肺动脉高压内科治疗指南，对加用原则和联合治疗提出了一些新观念。2007年美国呼吸学会（ATS）会议进一步阐述了肺动脉高压2003年修订后的内容，现对肺动脉高压治疗指南作一解读。 肺动脉高压治疗指南可分为一般治疗、药物治疗、介入及手术治疗。 肺动脉高压治疗指南:一般治疗 活动和旅行适当调整日常活动，可提高生活质量，减少症状。体力活动强度不应过强。避免在餐后、气温过高及过低情况下进行活动。 预防感染肺动脉高压易发生肺部感染，肺炎占总死亡原因的7%，因此应及早诊断、积极治疗。推荐使用流感和肺炎球菌疫苗。 避孕、绝经期后激素替代治疗怀孕和分娩会使患者病情恶化。育龄期妇女应采取适宜方法避孕。若怀孕应及时终止妊娠。 降低血液黏度肺动脉高压患者长期处于低氧血症，往往出现红细胞增多症，红细胞比积升高。当患者出现头痛、注意力不集中等症状，伴有红细胞比积超过65%时，可考虑放血疗法以降低血液黏度，增加血液向组织释放氧的能力。 肺动脉高压治疗指南抗凝治疗肺动脉高压患者容易发生肺动脉原位血栓形成，加重肺动脉高压，需要抗凝治疗。常用口服抗凝剂华法林，一般认为国际化标准比值INR目标值为1.5～2.5。但对于门脉高压相关性肺动脉高压患者，应慎用抗凝药物。 氧疗对于各型肺动脉高压患者，低氧均是加重肺循环压力的一个重要因素，一般认为应给予氧疗以使动脉血氧饱和度达到90%以上。 抗心衰治疗对于存在右心功能不全的患者，利尿剂尤为适用，但应避免过快，以免引起低血压、电解质紊乱及肾功能不全；存在右心功能不全的患者可以小剂量应用洋地黄类药物，但应注意密切监测血药浓度；多巴胺、多巴酚丁胺能够增强心肌收缩，增加肾血流量，在晚期肺动脉高压患者适当应用有利于改善症状。 心理治疗I肺动脉高压患者发病年龄较早，患者常存在不同程度的焦虑和（或）抑郁。医生应为患者提供足够信息，与家属配合治疗，必要时建议患者接受心理医师的治疗。
肺动脉高压（pulmonary hypertension, PH）是由已知或未知原因引起肺动脉内压力异常升高的疾病或病理生理综合征，可导致右心衰竭甚至死亡，是严重危害人民健康的医疗保健问题。其中动脉型肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension, PAH）过去被认为是“不治之症”，平均生存期只有2.8年。近年来，随着对肺动脉高压发病机制认识的不断深入以及大量新型药物的研发，使得PAH的治疗进入了多元化时代，以干预PH病理生理过程为目标的内科治疗，不仅使PAH患者临床症状得到控制，同时有效地延长了患者生存期，改变了既往单纯使用扩血管药降低肺动脉压的局面。目前PH内科治疗主要涉及以下几方面： 一、一般治疗 是PAH的基础治疗，主要指氧疗、抗凝、利尿和强心等对症支持治疗。实验研究表明，PAH患者往往存在血液高凝状态，存在肺血栓栓塞症或原位血栓形成的风险，而充分抗凝治疗能够显著提高PAH生存率。另外氧疗、强心、利尿等对症治疗则可纠正患者低氧血症、右心高负荷状态，从而有效缓解临床症状。 二、靶向药物治疗 1.针对前列环素途径的药物 前列环素及其类似物是一类强烈的血管扩张剂，是最早用于PAH靶向治疗的药物，包括依前列醇、曲前列环素、贝前列素及伊洛前列素等。大量临床试验证实前列环素类药物能够改善患者的临床症状、WHO功能分级、6分钟步行距离（6MWD）及血流动力学指标。对于重度PAH，该类药物能够显著提高患者生存率。 2.针对内皮素途径的药物 这类药物通过阻断内皮素受体，抑制血管收缩、细胞增殖等病理过程，起到降低肺动脉压、抑制肺血管重塑的作用。目前应用于临床的药物有波生坦、安立生坦及马西替坦。多项研究均证实波生坦可以改善PAH患者的生活质量、WHO功能分级、血流动力学状况，并能延迟临床恶化时间。目前，波生坦和安立生坦均在我国上市。新近结束的SERAPHIN临床研究表明马西替坦能显著降低PAH患者病情加重及死亡事件的风险。马西替坦已于去年获得美国FDA及欧盟批准，作为单药疗法或联合其他药物，用于PAH的长期治疗。 3. 针对NO-cGMP途径的药物 3.1磷酸二酯酶-5抑制剂