中华护理学会团体标准 T/CNAS 03─2019 气管切开非机械通气患者气道护理Airway care for non-mechanically ventilated patients with tracheotomy 2019-11-10发布2020-01-01实施 中华护理学会发布
T/CNAS 03－2019 前言 本标准由中华护理学会提出并归口。 本标准按照GB/T 1.1—2009给出的规则起草。 本标准主要起草单位：复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、北京大学第一医院、首都医科大学附属北京同仁医院、中国医学科学院北京协和医院、中山大学附属第一医院、上海交通大学医学院附属第九人民医院、四川大学华西医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、中国科学技术大学附属第一医院。 本标准主要起草人：席淑新、耿小凤、田梓蓉、蔡永华、胡丽茎、蒋莉莉、余蓉、张惠荣、薛贵芝、吴沛霞、华玮、归纯漪、彭峥嵘、李野。 I
T/CNAS 03－2019 气管切开非机械通气患者气道护理 1范围 本标准规定了气管切开非机械通气患者气道护理的基本要求、气道吸引、气道湿化、气管造 瘘口的维护、气管内套管清洗与消毒、气管套管更换的护理、气管套管拔除的护理及并发症的护理。 本标准适用于各级各类医疗机构的医务人员。 2规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 WS/T 313 医务人员手卫生规范 WS/T 311 医院隔离技术规范 WS/T 367 医疗机构消毒技术规范 3术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 气管切开术tracheotomy 切开颈段气管前壁，置入气管套管，使患者通过重新建立的通道进行呼吸的一种手术。 3.2 非机械通气non-mechanical ventilation 以人工气道来维持气道通畅、改善通气和氧合，但无需呼吸机等机械装置辅助通气的方式。3.3 气管造瘘口tracheostoma 气管切开或喉切除术后形成的临时或永久性的与外界大气相通的气道开口。 3.4 气道吸引tracheal suction 通过吸引器和吸引管经气管套管或气管造瘘口清除气道分泌物的技术。 3.5 浅吸引shallow suction 以所佩戴的气管套管的长度来估计，当吸引管远端能到达气管套管末端时进行的气道吸引。3.6 1
机械通气的适应症、禁忌症和并发症 （一）适应症 1临床上呼吸衰竭的表现如呼吸困难、欲停、咳嗽无力、发绀或意识障碍、循环功能障碍等 2 机械通气治疗的呼吸生理标准 1）呼吸频率R>35/分 2）肺活量VC<10-15ml/kg体重 3）肺泡动脉血氧分压差P(A-a)O2>50mmHg(6.65Kpa,Fi O2=0.21) 4）最大吸气压力PNP<25cmH2O（2.45KPa） 5）动脉血二氧化碳分压PaCO2>50mmHg(6.65Kpa)COPD病人除外 6）生理无效腔/潮气量60% 3 不同基础疾病情况下机械通气治疗适应症的选择 1）COPD患者慢性呼吸衰竭急性恶化合理氧疗后，PH值7.2PaO2仍<45mmHg,PaCO2>75mmHg;潮气量<200ml，呼吸频率35次/分；有早期肺脑改变 2）支气管哮喘持续状态常规治疗后，出现下述情况之一：呼吸抑制，神志不清；呼吸肌疲劳现象出现；PaO2逐渐下降低于50 mmHg,PaCO2逐渐升高大于50 mmHg；一般状态逐渐恶化3）ARDS 经数小时高浓度（60%）氧疗后PaO2仍低于60 mmHg 或PaO2在60 mmHg以上，但合并呼吸性酸中毒存在
4）头部创伤、神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭 5）因镇静剂过量等导致呼吸中枢抑制而引起的呼吸衰竭。吸氧后改善不理想，或呼吸频率30-40次/分咳嗽反射减弱、咳痰无力时。 6）心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭吸氧浓度已达60%以上，PaO2仍低于60 mmHg可谨慎进行机械通气（宜采用压力支持等模式）。 7）用于预防目的的机械通气治疗：开胸手术、败血症、休克或严重外伤 （二）机械通气的禁忌症 1 肺大泡 2 未经引流的高压气胸 3 大咯血、出血性休克 4 活动性肺结核 5 急性心肌梗死并心源性休克 （三）机械通气的并发症 1 气压损伤 2 通气不足 3 通气过度 4 循环障碍 5 氧中毒
食品中的有机营养素 1、食品中的营养素指糖类、脂肪、蛋白质、维生素、矿物质（即无机盐）、水。 2、有机物：糖类、脂肪、蛋白质、维生素无机物：矿物质（即无机盐）、水。 3 、供能物质：糖类、脂肪、蛋白质 4、糖类又称为碳水化合物。是身体所需能量的主要来源，包括淀粉、麦芽糖、蔗糖、葡萄糖等。 5、淀粉的鉴别方法：取样品溶液少许于试管中，滴入碘溶液，试管中有蓝色出现。说明样品中含有淀粉。 6、常见的糖：葡萄糖C6H12O6蔗糖C12H22O11淀粉：(C6H10O5)n 7、C6H12O6 + 6O26CO2 + 6H2O 8、鉴别葡萄糖的方法：取样少许于试管中，加入新制的氢氧化铜，加热至沸腾，有砖红色沉淀生成，说明样品中含葡萄糖。 9、砖红色沉淀是氧化亚铜Cu2O 10、发生霉变的食物中含有黄曲霉素，黄曲霉素能损害人的肝脏，诱发肝癌等疾病，因此霉变食物绝对不能食用。 11、脂肪又称油脂。低温下液态一般称作油，固态或半固态称作脂。 脂肪是人体的后备能源。 12、在全球性减肥热潮中，脂肪在人们心目中的地位可以说是每况愈下，甚至“谈脂色变”，别说摄入了，就连身上的脂肪都“恨不得除之而后快”，这种看法科学吗？ 答：脂肪是人体必需的一种营养物质，能为身体提供热量。在正常情况下每日需摄入50g～60 g 油脂，它能提供人体日需能量的20％～25％，是重要的供能物质。同时它能促进脂溶性维生素的吸收，起到保护体内脏器的作用。因此应每天吃点含脂肪的物质。 13、蛋白质是构成细胞的基本物质，是机体生长及修补受损组织的主要原料。 14、来源：肉、蛋、奶、鱼等。 15、【实验10-3】蛋白质的特性P289 实验现象：1、鸡蛋白能溶解于水；2、试管中有沉淀析出；（溶解度降低而析出）3、试管中有沉淀析出；（蛋白质变性，不能恢复）4、试管中有沉淀析出。（蛋白质变性，不能恢复） 16、酶：是一种重要的蛋白质，是生物催化剂，一种酶只能催化一种反应。能催化生物体内的反应。(需在体温和接近中性的条件下进行) ①所需条件温和（温和性）②催化效率高（高效性）③高度的专一性（专一性）④多样性 4.蛋白质的变性 17、蛋白质分子在受到某些物理因素（如高温、紫外线、超声波、高电压）和化学因素（如酸、碱、有机溶剂、重金属盐CuSO4、BaCl2等 ）的影响，其结构会被破坏，失去生物活性。 18、蛋白质的性质：溶解性、盐析——加浓的盐溶液会使蛋白质的 溶解度降低而析出、3：变性——重金属盐、加热、紫外线照射、高压电等各种因素引起的。19、有些不法商贩用甲醛的水溶液浸泡水产品并出售，这样做有什么危害？ 答：甲醛（防腐剂福尔马林的主要成分）使蛋白质变性，从而失去生物活性并发生凝固。人吃了会危害人体健康。 20、医生建议儿童、青少年、伤病员多喝牛奶、黑鱼汤补身体，为什么？ 答：牛奶、黑鱼汤含丰富的蛋白质，是修补受损组织和机体生长的主要原料。 21、高温蒸煮，为什么能杀菌消毒呢？ 答：细菌、病毒也是由蛋白质构成的，蛋白质分子在高温环境下，其结构会被破坏，导致其失去生物活性（称为蛋白质的变性）。 22、近年来，在某些药物牙膏中掺有少量甲醛以保护牙周，从而消除牙受热、冷、酸过敏而引起的疼痛，请你说出原因。 答：甲醛能使牙周围组织中蛋白质变性凝固，从而使牙周组织形成保护膜。 23、、过氧化氢可自行分解成水和氧气，但速率很慢。如果在捣碎的生的马铃薯中加入3％的H2O2溶液，则发现立即有大量的气泡产生。如果将3％的H2O2溶液加入到煮熟的马铃薯块中，则见不到有气泡产生，这是为什么呢？ 答：生马铃薯的活细胞中含有一种能催化H2O2分解的物质—酶，所以双氧水分解速率大大提高。加热煮熟马铃薯，细胞死亡，酶发生变性，失去了催化功能。 烫伤和重金属中毒对身体损害的原因？ 24、、烫伤和重金属中毒对身体损害的原因？ 原因：蛋白质在热或重金属的作用下发生变性，从而对身体造成损害 25、维生素多数在人体内不能合成，需要从食物中摄取。 维生素可以调节新陈代谢、预防疾病、维持身体健康。 26、缺乏某种维生素将使人患病： 缺乏维生素A，会引起夜盲症；缺乏维生素B，会引起贫血或脚气病； 缺乏维生素C，会引起坏血病；缺乏维生素D，会引起佝偻病； 缺乏维生素K，会引起皮下出血。 27、黄瓜中含有多种营养成分，尤其是维生素C和B。已知高温时维生素会被破坏，维生素C 在酸性环境时较稳定。根据上述内容，你认为应如何合理的食用黄瓜？ 答：因在酸性条件下，维生素C较稳定，因此食用黄瓜时可向其中加入少量的醋；高温时黄瓜中维生素损失较大，所以黄瓜不宜炒吃，以加醋凉拌为佳 28、日常生活中哪些不良的饮食习惯会影响到我们的健康？ 挑食、偏食、不吃早餐、以喝饮料代替喝水。 29、怎样均衡营养、健康饮食？各类营养物质在人的生命活动中，都起着重要的、彼此之间不可替代的作用。要合理安排饮食，不要偏食、挑食。 1、重金属中毒如何急救？ 大量喝富含蛋白质的鲜牛奶、生蛋清等。
气管切开非机械通气患者的气道护理 1. 定义： 1.1 气管切开：通过切开气管放置合适的气管切开导管以开放患者的呼吸道，经过人工气道可辅助呼吸，是临床上应用于机械通气和分泌物引流的方法。 1.2 非机械通气：以人工气道来维持气道通畅、改善通气和氧合，但无需呼吸机等机械装置辅助通气的气道开口。 2. 气道湿化 2.1 间歇气道湿化： 采用湿化仪器或装置间隔一定时间向气道注入湿化液，以维持上呼吸道的湿化。 2.2 持续气道湿化： 在人工气道内部放入头皮针前端硅胶管，妥善固定，使用微量泵持续滴注湿化液[1]。 2.3 氧驱动湿化： 注射湿化液到一次性驱动雾化器中，调整到合适氧流量，为病人提供雾化吸入。 3. 气道吸引 3.1 时机 （1）有痰鸣音或者溢出痰液；
（2）呼吸频率加快，烦躁不安，脉率上升； （3）痰液位置较浅，痰量增加； （4）血氧饱和度下降至95%以下； （5）双肺听诊出现大量湿罗音，怀疑是气道分泌物增多所致； （6）咳嗽排痰无力； （7）需要获取痰标本； （8）带气囊的气管套管放气时； （9）其他经临床专业判断认为需要行气道吸引； 3.2 吸痰注意事项 合理选择吸痰管，管径不超过人工气道内径的1/2，长度比气管导管长4-5cm，硬度适中，硅胶、圆头多孔。吸痰前检查装置完好性，吸引负压0.040-0.053MP，一次性吸痰时间不超过15秒，采用边捻吸引边上提的吸痰方法，通时注意观察痰液颜色变化。 根据情况可重复吸痰，一般连续可吸3次，时间不超过3分钟。对痰液粘稠患者，可以向气道内注射3-5ml湿化液或雾化吸入后再行吸引；分泌物多时可先吸引再湿化再吸引。 4. 气道造瘘口的维护 4.1 敷料选择与更换 4.1.1 应使用无菌纱布或使用气切泡沫敷料作为气管套管垫。 4.1.2 无菌纱布气管套管垫应每日更换，如有潮湿、污染应及时更换；泡沫敷料根据产品说明书使用。
机械通气试题精编 Document number：WTT-LKK-GBB-08921-EIGG-22986
机械通气试题 1、下列哪种情况不宜行机械通气治疗（ C ） A、严重肺水肿； B、PaCO2进行性升高； C、气胸及纵隔气肿未行引流者； D、自主呼吸微弱或消失。 2、气管插管与气管切开相比，优势在于（ A ） A、适于急救； B、更便于吸出分泌物； C、容易耐受，持续时间长； D、气流阻力小。 3、呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式为（ D ） A、PSV； B、IMV； C、SIMV； D、CMV。 4、机械通气时呼吸机的吸-呼切换方式不包括（ C ） A、容量切换； B、时间切换； C、频率切换； D、压力切换。 5、流量触发灵敏度一般设置为（ A ）
A、1～2L/min； B、2～4L/min； C、4～6L/min； D、6～8L/min。 6、高水平的PEEP对循环系统的影响为（ B ） A、血压升高； B、血压降低； C、中心静脉压降低； D、回心血量增加。 7、控制通气时潮气量一般设置为（ B ） A、6～8ml/kg； B、10～12ml/kg； C、12～15ml/kg； D、15～20ml/kg。 8、成年女病人经口气管插管的导管内径一般为（ D ） A、4mm； B、5mm； C、6mm； D、7mm。 9、机械通气患者建立人工气道可首选（ A ） A、经口气管插管； B、经鼻气管插管；
C、喉罩； D、气管切开。 10、机械通气的并发症不包括（ A ） A、肺水肿； B、肺容积伤； C、通气过度； D、通气不足。 11、通气过度可导致（ B ） A、呼吸性酸中毒； B、呼吸性碱中毒； C、代谢性酸中毒； D、代谢性碱中毒。 12、无创机械通气优点在于（ B ） A、气道密封好； B、减少呼吸机相关性肺炎； C、有利于气道分泌物清除； D、特别适用于昏迷患者。 13、压力触发灵敏度一般设置为（ A ） A、-1～-3 cmH2O； B、-3～-5 cmH2O； C、-5～-7 cmH2O； D、-7～-9 cmH2O。
九年级化学下册第十章《食品中的有机营养素》文字素材粤教 版 ①具有两性 蛋白质是由α-氨基酸通过肽键构成的高分子化合物，在蛋白质分子中存在着氨基和羧基，因此跟氨基酸相似，蛋白质也是两性物质。 ②可发生水解反应 蛋白质在酸、碱或酶的作用下发生水解反应，经过多肽，最后得到多种α-氨基酸[1]。 蛋白质水解时，应找准结构中键的“断裂点”，水解时肽键 如：蛋白质 nH2N—CH2—COOH 找到“断裂点”就可以确定蛋白质水解的产物 例如某蛋白质水解 可得三种α-氨基酸，为H2N—CH2—COOH、 ③溶水具有胶体的性质 有些蛋白质能够溶解在水里（例如鸡蛋白能溶解在水里）形成溶液。具有胶体性质。 蛋白质的分子直径达到了胶体微粒的大小（10－9～10－7m）时，所以蛋白质具有胶体的性质。 ④加入电解质可产生盐析作用 少量的盐（如硫酸铵、硫酸钠等）能促进蛋白质的溶解，如向蛋白质水溶液中加入浓的无机盐溶液，可使蛋白质的溶解度降低，而从溶液中析出，这种作用叫做盐析．这样盐析出的蛋白质仍旧可以溶解在水中，而不影响原来蛋白质的性质，因此盐析是个可逆过程．利用这个性质，采用盐析方法可以分离提纯蛋白质． ⑤蛋白质的变性 在热、酸、碱、重金属盐、紫外线等作作用下，蛋白质会发生性质上的改变而凝结起来．这种凝结是不可逆的，不能再使它们恢复成原来的蛋白质．蛋白质的这种变化叫做变性． 蛋白质变性后，就失去了原有的可溶性，也就失去了它们生理上的作用．因此蛋白质的变性凝固是个不可逆过程． 造成蛋白质变性的原因 物理因素包括：加热、加压、搅拌、振荡、紫外线照射、超声波等： 化学因素包括：强酸、强碱、重金属盐、三氯乙酸、乙醇、丙酮等。 ⑥颜色反应 蛋白质可以跟许多试剂发生颜色反应．例如在鸡蛋白溶液中滴入浓硝酸，则鸡蛋白溶液呈黄色．这是由于蛋白质（含苯环结构）与浓硝酸发生了颜色反应的缘故．还可以用双缩脲试剂对其进行检验,该试剂遇蛋白质变紫.
气管切开非机械通气患者气道护理 1范围 本标准规定了气管切开非机械通气患者气道护理的基本要求、气道吸引、气道湿化、气管造瘘口的维护、气管内套管清洗与消毒、气管套管更换的护理、气管套管拔除的护理及并发症的护理。 本标准适用于各级各类医疗机构的医务人员。 2规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 WS/T 313 医务人员手卫生规范 WS/T 311 医院隔离技术规范 WS/T 367 医疗机构消毒技术规范 3术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 气管切开术tracheotomy 切开颈段气管前壁，置入气管套管，使患者通过重新建立的通道进行呼吸的一种手术。 3.2 非机械通气non-mechanical ventilation 以人工气道来维持气道通畅、改善通气和氧合，但无需呼吸机等机械装置辅助通气的方式。 3.3 气管造瘘口tracheostoma 气管切开或喉切除术后形成的临时或永久性的与外界大气相通的气道开口。 3.4 气道吸引tracheal suction 通过吸引器和吸引管经气管套管或气管造瘘口清除气道分泌物的技术。 3.5 浅吸引shallow suction 以所佩戴的气管套管的长度来估计，当吸引管远端能到达气管套管末端时进行的气道吸引。 3.6
深吸引deep suction 吸引管插入人工气道直至遇到阻力时，回退吸引管1cm时进行的气道吸引。 3.7 声门下分泌物吸引subglottic secretion drainage (SSD) 利用带有SSD装置的气管套管连接负压吸引装置，对声门下气囊上分泌物进行持续或间断吸引的技术。 3.8 气道湿化airway humidification 采用湿化器或各种湿化方式将溶液或水分散成极细微粒，以增加吸入气体温湿度，使气管和肺部能吸入含足够水分的气体，从而达到湿化气道黏膜、稀释痰液、保持黏液纤毛正常运动的方法。 3.9 持续气道湿化continuous airway humidification 采用湿化仪器持续、均匀地向气道注入湿化液，或采用湿化装置以维持上呼吸道的湿化、加温和（或）过滤的方法。 3.10 间歇气道湿化intermittent airway humidification 采用湿化仪器或湿化装置间隔一定时间向气道注入湿化液，以维持上呼吸道的湿化、加温和（或）过滤的方法。 3.11 湿热交换器heat and moisture exchanger (HME) 一种通过其内部的特殊材料吸收患者呼出气体的热量和水分，并在吸入气体时释放，从而对吸入气体起到加温、湿化、过滤功能的气道湿化装置，也称人工鼻。 3.12 脱管decannulation 气管外套管意外脱出气管造瘘口外，或未见脱出但气管外套管实际置于颈前软组织内。 4 基本要求 4.1 应严格遵守无菌技术操作原则。 4.2 操作前后手卫生应符合WS/T 313规定。 4.3 留置气管套管期间，应动态评估病情、呼吸、气管套管固定情况、气道通畅性、有无脱管及并发症。 4.4 带气囊的气管套管气囊压力应维持在25~30cmH2O，宜每4~6h监测气囊压力。可每4~6h放气1次，每次放气30min左右。对带有声门下吸引装置的套管，每次放气前应进行声门下分泌物吸引。 4.5 对患有呼吸道传染性疾病的患者，隔离和自我防护应符合WS/T 311规定。 5 气道吸引
有创机械通气肠内营养误吸最新护理进展 目的对有创机械通气肠内营养误吸患者的临床护理对策进行综述分析，总结护理经验，展望护理前景，为临床护理操作时间提供参考。方法文章搜索知网数据库，万方数据库等主流数据资料，选取相关研究报道10余篇，在总结提取的基础上进行综述分析。结果作为现阶段临床上常用的营养供给手段，肠内营养以其经济、高效、并发症少等特点为广大患者所青睐。该营养供给手段不仅能够提供患者所需的营养物质，而且能够有效保护患者肠粘膜的完整性，避免肠源性感染的发生。结论对有创机械通气肠内营养患者进行有效护理干预能够有效降低误吸的发生，对相关文献报道进行综述可提供临床参考。 标签：有创机械；通气；护理措施；肠内营养 因有创机械通气而引发的肠内营养误吸是指在有创机械通气过程中由于患者体内胸内压增高使得其腹内压也伴之升高，肠内压与腹内压的增高直接减缓了人体胃肠道的正常蠕动，进而使得胃部大量潴留发生误吸或反流。而肠内营养误吸对患者的预后以及其生存质量又有着很大的影响，严重者往往会出现窒息或是死亡。由程安琪，夏欣华等人的报道可知[1]，因有创机械通气患者肠内营养出现误吸或是反流的发生率达56.7%。严重威胁着患者的健康安全。因此，进一步探究有效的护理措施对因有创机械通气而引发的营养误吸十分必要。 1 有创机械通气肠内营养误吸现状 近年来，随着肠内营养的广泛应用，加之临床上越来越多的有创机械通气患者的出现，使得在有创机械通气下的肠内营养供给也越发增多。尤其是在ICU、儿科以及呼吸内科等科室有创机械通气肠内营养误吸的发生率更高，国内外医疗研究人员对有创机械通气肠内营养误吸的研究也与日俱增，大量研究表明[2]，有效的护理措施能够显著降低有创机械通气肠内营养误吸的发生率，而我国对有关有创机械通气肠内营养误吸的护理研究也取得了显著的成就。 2 有创机械通气肠内营养误吸的判定标准 临床上将患者在进食（有时也在非进食）期将不定量的固、液体食物吞咽入人体声门以下的症状称之为误吸。误吸的判定标准要严格根据患者临床症状及体征变化进行判断[3]，具体为：患者出现明显的气促，自患者口鼻溢出大量胃内容物包含液体、固体；经检查患者血氧饱和度短时间内大幅下降，心率明显加快；同时，患者肺部暇音明显增多，患者气道有吸出的胃内容物等。而有创机械通气肠内营养误吸即是患者在接受有创机械通气过程中，发生误吸的状况称为有创机械通气营养误吸。 3 有创机械通气肠内营养误吸的发生原因 临床研究表明，导致有创机械通气肠内营养误吸的因素有很多，临床实践中
非机械通气重症患者发生谵妄的危险因素分析目的分析非机械通气重症患者谵妄发生的危险因素。方法对2013年1 月～2014年1月在本院ICU住院治疗的240例非机械通气ICU患者采用ICU意识模糊评估（CAM-ICU）法进行谵妄评估，并根据入住ICU后第一个24 h的谵妄评估结果将患者分为谵妄组和非谵妄组，比较两组患者的一般情况、基础疾病、手术部位、镇痛镇静药物和主要结果。同时通过多元Logistic回归分析找出患者入住ICU后第一个24 h谵妄的主要危险因素。结果入住ICU后第一个24 h谵妄36例（15.00%），之后4 d，每天谵妄患者分别为45例（18.75%）、76例（31.67%）、138例（57.5%）、152例（63.33%）。与非谵妄组相比：谵妄组年龄更大（t=13.59，P＜0.01），急性生理和慢性健康评分（APACHEⅡ）（t=7.18，P＜0.01）和C-反应蛋白（CRP）更高（t=28.04，P＜0.01）；基础疾病中谵妄组脑卒中和脓毒症的比率更高（χ2=36.00，P＜0.01；χ2=22.04，P＜0.01）；手术主要部位中谵妄组创伤和急诊的比率更高（χ2=13.59，P＜0.01；χ2=13.59，P＜0.01）；镇痛镇静药物谵妄组应用咪达唑仑比率较高（χ2=39.12，P＜0.01），而应用右美托咪定的比率较低（χ2=41.18，P＜0.01）；住ICU时间和总住院时间谵妄组均多于非谵妄组（t=13.76，P＜0.01；t=16.04，P＜0.01），住ICU期间死亡率和住院期间死亡率谵妄组高于非谵妄组（χ2=19.43，P＜0.01；χ2=22.81，P＜0.01）。Logistic回归分析显示，入住ICU后第一个24 h谵妄的危险因素为年龄[OR，1.24（1.14～1.26）]、APACHEⅡ评分[OR，1.36（1.18～1.38）]、咪达唑仑[OR，3.50（3.05～3.54）]、急诊手术[OR，8.76（8.62～8.80）]、创伤[OR，6.23（5.19～6.45）]和脓毒症[OR，14.05（13.28～16.03）]。结论年龄、APACHEⅡ评分、咪达唑仑、急诊手术、创伤和脓毒症是非机械通气重症患者发生谵妄的危险因素，谵妄对非机械通气重症患者有不良影响。 标签：谵妄；危重病；危险因素；脓毒症 谵妄是ICU患者常见的严重并发症，对患者近期和远期都有不良影响[1]：延长住院时间、增加住院费用、远期认知功能障碍和增加死亡率[2]。虽然近年来对谵妄的诊断意识不断加强，但研究显示谵妄的漏诊和可逆危险因素的识别问题依然严重[3-4]。从安全角度而言，预防谵妄能够减少患者发生不良医疗事件的发生率[5]。已有研究报道[6-7]，在机械通气和髋部骨折及心脏、大血管术后患者谵妄的发生率较高。但对非机械通气重症患者的报道较少，本研究采用ICU 意识模糊评估（confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU）法，分析ICU非机械通气重症患者谵妄的发生率和危险因素，以及谵妄与死亡率和住院时间之间的关系。 1 资料与方法 1.1 一般资料 研究对象为2013年1月～2014年1月在本院ICU住院治疗的患者。纳入标准：①无需机械通气；②意识水平，Richmond躁动镇静评分（Richmond agitation
ICU机械通气患者肠内营养误吸的原因分析及护理干预 淮南市第一人民医院ICU 李静 胃肠内营养（enter nutriation，EN）应用是危重病患者早期实施治疗中的一项重要措施，尤其是需行机械通气的危重患者，病情重，且机体处于应激状态，其营养代谢发生一系列改变，最终导致体液、电解质失衡，碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢紊乱[1[。早期合理的胃肠内营养支持可减轻蛋白质消耗和营养不良，维持机体重要脏器的结构和功能，从而可降低病死率［2］。因此，早期胃肠内营养的应用在重症监护病房已成为危重病患者治疗中的一项重要措施，虽然肠内营养能改善患者的营养状况，但仍有一些并发症发生，其中误吸是最严重的并发症之一，严重者可增加患者的病死率【3】；因此我们对产生误吸的相关因素进行回顾性分析，并提出相应的护理措施，为肠内营养安全实施提供保障，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料本组选用我院ICU 2007年1月~2010年2月收治的54例行机械通气的危重患者。其中男36例、女18例，年龄3～82岁，平均49.8岁；保留胃管后，保持肠道通畅后均给予肠内营养鼻饲饮食，每日摄入量遵医嘱进行喂养，实施胃肠内营养4～35 d，平均19.5 d，其中4～15 d 35例，16～35 d 19例。在喂养过程中出现误吸11例，占20.4%。 1.2 方法营养支持方法是在危重患者早期保证肠道通畅的前提下给予肠内营养。根据不同年龄选择不同的鼻肠管、鼻胃管，证实胃管已进入胃内后，缓慢注入150~250mi糖盐水（生理盐水与5%糖水各半）；观察患者是否有腹胀、腹痛、呕吐等不适，如无上述现象方可进行肠内营养。肠内营养液以米汤为主，最后过渡到匀浆饮食。营养灌注方式一次性投给、间歇重力滴注及持续泵入，使用肠内营养泵控制速度10~100ml/h，从小剂量开始，根据患者肠道耐受情况调整输注速度和数量【4】。 1.3 判定标准误吸的判断：（1）出现明显的气促，肺部啰音多。（2）患者有明显的呕吐症状，血氧饱和度突然下降，心率加快。（3）从患者的气道中抽出胃内容物。（4）影像学可见早期由于异物刺激支气管发生痉挛，为不完全阻塞，表现为肺气肿和支气管炎性改变，肺门影增宽，肺纹理增粗或出现炎性反应斑片
气管插管的适应症： 1、经口气管插管 （1）因严重低氧血症和（或）高CO2血症，或其他原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气管切开的患者。 （2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。 （3）下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。 （4）上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。（5）因诊断和治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为了减少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行气管插管。 （6）患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。（7）外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉的手术、低温麻醉及控制性低血压手术，部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术的体位等。 2、经鼻气管插管：除了紧急抢救经口插管外，余同经口插管。 气管插管的禁忌症： 无绝对禁忌症。但有喉头急性炎症，由于插管可以使炎症扩散，故应谨慎；喉头严重水肿者，不宜行经喉人工气道术，严重凝血功能障碍，宜待凝血功能纠正后进行；巨大动脉瘤，尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤，插管有可能是动脉瘤破裂，宜慎重，如需插管，则操作要轻
柔、熟练，患者要安静，避免咳嗽和躁动；如果有鼻息肉、鼻烟部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。 注意事项： （1）动作轻柔，以免损伤牙齿。待声门开启时再插入导管，避免导管与声门相顶，以保护声门、后部粘膜、减少喉头水肿的发生。（2）防止牙齿脱落误吸。术前应检查患者有无义齿和已松动的牙齿，将其去除或摘掉，以免在插管时损伤或不小心致其脱落、滑入气道，引起窒息而危及生命。 （3）防止气囊滑脱。如果气囊固定在导管上，一般不会滑脱。但如果导管与气囊分开，应选择与导管相匹配的气囊，并用丝线捆扎在导管上，防止其滑脱落入气道，造成严重的后果。 （4）检查导管的位置。一般气管插管后或机械通气后应常规行床边X线检查，以确定导管位置。 （5）防止插管意外。气管插管时，尤其是在挑起会厌时，由于迷走神经反射，有可能造成患者的呼吸、心跳骤停，特别是生命垂危或原有严重缺氧、心功能不全的患者更容易发生。因此插管前应向患者的家属交待清楚，取得理解和配合。 插管时应充分吸氧，并进行监测，备好急救药和器械。
机械通气常见并发症 一、呼吸机相关肺炎（VAP） VAP是机械通气患者在通气48小时后出现大的肺部感染，是机械通气过程中常见的并发症，可由此导致败血症、多器官功能衰竭。因此预防和减少VAP 的发生，可大大地提高抢救成功及缩短机械通气时间。 （一）发生原因 1、未及时更换呼吸机管道及清除集水瓶的冷凝水，实验证明呼吸机管道和集水瓶中冷凝水的细菌培养阳性率高达86.7%，痰培养发现的细菌有84.6%可在呼吸机管道中培养出，说明冷凝水时呼吸机相关性肺炎病原菌的主要来源。由于气管管道内细菌不能被机体抗菌措施清除，也不能被抗生素杀灭，并易随着喷射吸入气流形成的气溶胶或通过污染的冷凝水倒流进气道，而因气管插管建立的人工气道影响了原有气管纤毛的摆动清除功能。所以，细菌很容易逆行至下呼吸道而引起VAP。同时下呼吸道的细菌容易随着呛咳或呼出气流而种植于呼吸机管道内。如此可造成恶性循环，使肺部感染反复发作， 2、吸痰、气管插管、气管切开、呼吸机管理处理等气道护理操作时，未严格遵守无菌操作原则，增加污染机会。 3、人工气道的建立使气管直接向外界开放，失去正常上呼吸道的过滤及非特异性免疫保护作用，如病房空气污浊，病原体可直接进入下呼吸管道。 4、患者痰液分泌多且黏稠，痰液清理不及时、不彻底。 5、肠内营养患者，如鼻饲时速度过快、量过多易造成返流，导致误吸。 6、潮气量和气道峰压的大小设臵对VAP的发生有影响。潮气量和气道峰压的大小对个体的损伤具有高度异质性，个体肺几何形状对肺泡通气有着非常大的影响。不同患者肺的顺应性不同，对潮气量和气道峰压耐受性也不同。对于耐受性差的患者来说，过度的机械牵拉可使肺泡上皮的紧密连接、气道表面的液体稳态、有效的黏液-纤毛清除功能均受到伤害，从而有利于细菌的粘附和定植，VAP发生的机会增加。且过度的机械牵拉还可明显的增加肺脏局部多种炎症细胞因子的产生和氧化—抗氧化的失衡，以及影响肺表面活性物质的代谢，从而诱发或加重肺部的炎症反应。 7、患有肺水肿、肺微血栓形成、肺缺血、肺淤血的患者，使用呼吸机易致细菌感染。
AECOPD机械通气治疗指南解读 (国家I类，5分) 1.COPD并呼吸衰竭的常见诱因是：(C) A.过敏 B.呼吸肌病变 C.支气管肺部感染-痰液引流不畅 D.以上都不是 2.以下说法错误的是：(A) A.COPD是一种具有气流受限特征的疾病，其气流受限是完全可逆的 B.动态肺过度充气和内源性呼气末正压的存在使其呼吸负荷明显增大，并导致呼吸肌疲劳 C.呼吸衰竭的发生主要与呼吸肌疲劳和痰液引流不畅两方面因素有关 D.呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因时，应用机械通气能有效缓解呼吸肌疲劳，改善通气状况 3.COPD的本质特点是：(D) A.慢性异常炎症反应 B.气道重构 C.粘液腺分泌增加 D.部分可逆、进行性发展的气流受限 4.COPD并呼吸衰竭的根本原因在于：（B） A.纤毛功能障碍 B.小气道狭窄导致气流受限 C.肺弹性回缩力下降 D.痰液引流不畅 5.2002年世界卫生组织公布的资料显示，预计到2020年，COPD将成为： (C) A.第五位死亡病因 B.第四位死亡病因 C.第三位死亡病因
D.第一位死亡病因 6.并发了严重呼吸衰竭的COPD患者，呼吸系统阻力增加表现在：(C) A.仅气道阻力增加 B.仅弹性阻力 C.气道阻力增加和弹性阻力均增加 D.气道阻力增加和弹性阻力均降低 7.中央气道是指：（A） A.内径＞2mm B.1mm＜内径＜2mm C.呼吸性细支气管 D.以上都不对 8.动态过度充盈、PEEPi的不利影响，表现在：(C) A.吸气功增加 B.无效触发 C.以上都是 D.以上都不是 9.COPD呼吸衰竭时正压通气策略包括：(D) A.改善动态过度充盈 B.降低吸气功耗 C.注重人-机协调 D.以上都对 10.关于COPD的病因，说法错误的是：（D） A.肺对有害微粒或气体的慢性异常炎症反应 B.吸烟是主要危险因素 C.严格控烟可使COPD患病率下降 D.细菌感染是主要危险因素 2、无创正压机械通气 （ＮＰＰＶ）（上） 1.便携式压力/容量控制型呼吸机特点是：（A）
机械通气临床应用指南 中华医学会重症医学分会（2006年） 一、引言 二、危重症患者人工气道的选择 三、人工气道的管理 四、机械通气的目的和应用指征 五、无创正压通气（NPPV） 六、机械通气的基本模式 七、机械通气参数的调整（结合血流动力学与通气、氧合监护） 八、机械通气的并发症 九、呼吸机撤离 一、引言 重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。 机械通气不仅可以根据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。在这种条件下，不难看出，对危重患者的机械通气制定规范有明确的必要性。同时，多年临床工作的积累和多中心临床研究证据为机械通气指南的制定提供了越来越充分的条件。
中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采用国际通用的方法，经过广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重患者的机械通气的临床应用进行规范。重症医学分会今后还将根据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。 指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A~E级，其中A级为最高。 表1 Delphi分级标准 推荐级别 A 至少有2项I级研究结果支持 B 仅有1项I级研究结果支持 C 仅有II级研究结果支持 D 至少有1项III级研究结果支持 E 仅有IV级或V研究结果支持 研究课题分级 I 大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低 II 小样本，随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性的风险较高 III 非随机，同期对照研究 IV 非随机，历史对照研究和专家意见 V 系列病例报道，非对照研究和专家意见 二、危重症患者人工气道的选择 人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道,下人工气道包括气管插管和气管切开等。 建立人工气道的目的是保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气。人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况。结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道。
呼吸机的适应症 Prepared on 22 November 2020
呼吸机使用的适应症、禁忌症、基本参数的设定和调节原则 发表于由 呼吸机的使用 一、适应症：1.严重通气不良2.严重换气障碍3.神经肌肉麻痹4.心脏手术后5.颅内压增高6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时7.窒息、心肺复苏9.任何原因的呼吸停止或将要停止。 二、禁忌症：没有绝对禁忌症。肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病应用时应减少通气压力而增加频率。 三、呼吸机的基本类型及性能： 1.定容型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的潮气量而切换。 2.定压型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的压力峰值而切换。（与限压不同，限压是气道压力达到一定值后继续送气并不切换） 3.定时型呼吸机：吸气转换为呼气是通过时间参数（吸气时间）来确定。八十年代以来，出现了定时、限压、恒流式呼吸机。这种呼吸机保留了定时型及定容型能在气道阻力增加和肺顺应性下降时仍能保证通气量的特点，又具有由于压力峰值受限制而不容易造成气压伤的优点，吸气时间、呼气时间、吸呼比、吸气平台的大小、氧浓度大小均可调节，同时还可提供IMV（间歇指令通
气）、CPAP（气道持续正压通气）等通气方式，是目前最适合婴儿、新生儿、早产儿的呼吸机。 四、常用的机械通气方式 1.间歇正压呼吸（intermittentpositivepressureventilation,IPPV）：最基本的通气方式。吸气时产生正压，将气体压入肺内，靠身体自身压力呼出气体。 2.呼气平台(plateau)：也叫吸气末正压呼吸(endinspiratorypositivepressurebreathing,EIPP,吸气末，呼气前，呼气阀继续关闭一段时间，再开放呼气，这段时间一般不超过呼吸周期的5%，能减少 VD/VT（死腔量/潮气量） 3.呼气末正压通气（positiveendexpiratorypressure,PEEP）：在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道内保持一定压力，在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。 4.间歇指令通气（intermittentmandatoryventilation,IMV）、同步间歇指令通气（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）：属于辅助通气方式，呼吸机管道中有持续气流，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后给一次正压通气，保证每分钟通气量，IMV的呼吸频率成人一般小于10次/分，儿童为正常频率的1/2~1/10 5.呼气延迟，也叫滞后呼气(expiratoryretard)：主要用于气道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等，应用时间不宜太久。
80岁以上老年人呼吸衰竭长期机械通气临床分析 目的探讨长期机械通气治疗老年人呼吸衰竭的效果。方法对30例2011年01月～2013年10月住本院老年科及呼吸内科因各种原因发生呼吸衰竭需长期机械通气且年龄大于80岁的老年患者进行回顾性分析。结果30例年龄>80岁需长期机械通气老年患者，5例经面罩机械通气治疗2～3w后成功脱机生存，15例经鼻气管插管机械通气治疗2～6w后拔除气管插管成功脱机生存，7例因年龄>88岁拒绝气管切开经鼻气管插管机械通气治疗2～9月死亡，3例经鼻气管插管机械通气5～6w后行气管切开仍需继续机械通气生存。结论年龄>80岁发生呼吸衰竭的老年患者长期机械通气是一种有效的治疗措施。 标签：长期机械通气；老年患者；呼吸衰竭 随着社会人口的老龄化，经济条件的改善及社会医疗保障制度的完善，老年患者住院人数逐年增加。但老年人因免疫功能低下、肺部感染、慢性阻塞性肺病、肿瘤、冠心病发病率明显高于非老年人群。老年人患病住院时间往往又比较长，较长时间住院又易并发肺部感染。故老年人群呼吸衰竭发病率明显高于非老年人群。发生呼吸衰竭后需长期机械通气的老年患者逐年增多。2011年01月～2013年10月本院老年科及呼吸内科因各种原因发生呼吸衰竭需长期机械通气的老年患者，对其中年龄>80岁的老年患者进行回顾性分析。 1资料与方法 1.1一般资料 1.2痰培养病原学种类铜绿假单胞菌9例，大肠埃希菌7例，鲍曼/溶血不动杆菌2例，嗜麦芽窄食单胞菌2例，金黄色葡萄球菌2例，真菌生长2例，无主要致病菌生长6例。 1.3机械通气方法及其他治疗 1.3.1机械通气前患者呼吸指标呼吸频率>30次/min， 1.3.2机械通气模式经面罩无创机械通气5例，采用NIPPV方式。经鼻气管插管及气管切开机械通气25例，采用SIMV方式。 1.3.3呼吸机种类及参数设置呼吸机种类T Bird A VS ，T Bird Series。呼吸机参数设置潮气量（VT）6～8ml/kg，呼吸频率（RR）10～15次/min，呼吸比（I/E）1：1.5～2，氧浓度（FiO2）在机械通气早期用纯氧，1h后降至60%以下，24h后降至40%～50%，呼气未正压（PEEP）2～5cmH2O。 1.3.4脱机基本条件
食品、药品与健康食品中的有机营养素 1.关于“舌尖上的化学”，下列说法不科学的是() A．为了身体健康，必须均衡膳食 B．为预防缺碘性疾病，可食用适量海带 C．为延长食品保质期，在食品中大力添加防腐剂 D．为使发面食品松软可口，制作时可添加适量碳酸氢钠 2.化学源自生活，又服务于生活，化学知识可以用于解决许多生活问题。下列做法中不符合化学原理的是() A．用食醋除去热水瓶的薄层水垢 B．用米汤检验食用碘盐中的碘酸钾 C．人体被蜂、蚁等叮咬而射入蚁酸后，可用肥皂水消除相关症状 D．用灼烧并闻气味的方法区别纯棉织物和纯毛织物 3.“吃去健康，吃出营养”是人们普遍的饮食追求，下列说法不正确的是() A．过多摄入微量元素不利于健康 B．糖类是人体能量的重要来源 C．每天都要摄入一定量的蛋白质 D．油脂会使人发胖，故禁食油脂 4.学校食堂提供了下列5种食物： 小亮为自己安排的午餐食谱中，较合理的是() A．①②③ B．①③⑤ C．①④⑤ D．③④⑤ 5.根据一年来你所掌握的化学知识，判断下列做法(或叙述)正确的是()
A．为了节约粮食，发霉的大米清洗后继续煮熟食用 B．塑料垃圾用燃烧的方法进行处理 C．人类需要的能量都是由化学反应提供的 D．发现燃气泄露时，既不能开灯检查，也不能打开排气扇换气 6.甲醛是一种无色易溶于水、有刺激性气味的气体。甲醛能被人体吸收，长期接触对健康会造成危害。各种衣服面料中或多或少残留有甲醛等有害物质，下列除去衣服中残留甲醛的方法错误的是() A．用冷水浸泡或用温水清洗 B．在太阳下晾晒 C．用专业去甲醛的洗衣清洁液清洗 D．用福尔马林清洗 7.化学来源于生活，应用于生活。下列做法中合理的是() A．烧菜时油锅着火，立即盖上锅盖 B．室内起火时，应立即打开所有门窗进行呼救 C．用甲醛溶液浸泡食用海产品以保鲜 D．用工业用盐(亚硝酸钠)烹调食物 8.下列说法中正确的是() A．食用“地沟油”对人体有害 B．煤、石油、天然气都属于可再生能源 C．为保障食品安全，杜绝使用任何食品添加剂 D．为提高农作物产量，应大量施用化肥 9.合理利用化学物质会提高生活质量，下列物质的利用有害于身体健康的是() A．加碘食盐用于调味 B．小苏打用于制糕点