脊髓损伤是一种严重的致残性创伤,是指脊髓由于创伤、肿瘤、感染等因素造成脊髓内出血、水肿、炎症反应,导致脊髓细胞坏死、轴突崩解,临床上表现为不同程度的截瘫或四肢瘫痪及植物神经功能障碍所致的尿潴留、大小便失禁等。
一、护理要点：
（一）病情观察
1、严密观查体温、脉搏、血压、呼吸的变化，若出现呼吸困难、心率加快、急热、紫绀及吞咽困难等症状，是上升性脊髓炎的表现，应立即给予吸氧，行气管插管或气管切开，使用人工呼吸机辅助呼吸，积极抢救。
2、观察患者的痛觉、温觉、触觉及位置觉的丧失平面及程度，以及肢体感觉、运动及肌力变化。
3、观察排尿及排便情况
4、观察腹胀和麻痹性肠梗阻征象。
5、在使用激素类药物期间需观察患者有无消化道出血症状。
（二）落实治疗
按骨科常规护理执行。
（三）护理措施。
1、保持有效的气体交换，防止呼吸骤停。
2、维持正常体温。
3、体位护理：卧硬板床，保持正确体位，轴线翻身以避免脊髓再损伤。
4、并发症的护理：
（1）高热的护理：行物理降温（温水或酒精擦浴、使用冰袋），或遵医嘱给予退热药物，鼓励患者多饮温开水，加强皮肤护理。
(2)肺部感染：指导患者深呼吸，叩背排痰，雾化吸入，必要时吸痰。行气管插管或气管切开者按气管插管或气管切开的护理常规执行。
（3)褥疮：保持皮肤清洁干燥，每2-3小时更换一次水垫，同时注意加强营养给予高蛋白、高维生素及高热量饮食，增强身体抵抗力。
(4)泌尿系感染：为尿潴留或尿失禁的患者行留置导尿。每日行会阴护理两次，鼓励患者多饮水，防止逆行感染。
(5)深部静脉血栓及肺栓塞：注意观察患者两侧下肢的腿围，是否有水肿出现，尽早应用弹力袜和弹力绷带，早期斜床站立训练，可使截瘫的肢体血管神经舒缩功能得到恢复。
(6)肌肉挛缩，关节变形：保持合理的功能体位，早期做适当的被动运动。
5、排便机能失调的护理：便秘患者遵医嘱使用通便药物，大便失禁患者做好肛周皮肤护理，指导患者形成定时排便的习惯。
6、颅骨牵引患者按骨科牵引护理常规执行。（四）康复指导
1、功能锻炼
（1）保持适当体位，预防畸形。
（2）全范围关节活动，预防关节僵硬或痉挛。（3）生活能力训练。
2、随诊指导每月门诊定期复查，不适随诊。
二、护理质量标准
（1）保持正确体位。
（2）保持有效牵引。
（3）病情观察及时，护理记录准确规范。
（4）患者及家属掌握功能锻炼的方法。
脊柱骨折并脊髓损伤病人的护理常规 一、护理评估和观察要点 1.神志、面容、表情、营养状况及精神变化。 2.密切观察生命体征并记录，高热者给予物理降温。 3.日常活动的耐受水平。 4.严密观察呼吸变化，有无呼吸困难，保持呼吸道通畅。 5.颅骨牵引的观察。 6.皮肤完整性。 二、护理措施 1. 执行骨科疾病一般护理常规。 2. 卧硬板床，加强基础护理，协助病人生活自理。 3. 严密观察呼吸变化，保持呼吸道通畅，根据病情给予雾化、吸痰、吸氧，气管切开者执行气管切开术后护理常规。 4. 胸腰椎骨折术后病人平卧6h以压迫止血。 5．颈椎骨折术后给予颈围固定，观察病人呼吸及颈部切口出血情况。 6. 执行牵引护理常规。保持颅骨牵引的有效性，翻身时保持脊柱呈一直线的轴线翻身，防止加重脊髓损伤或牵引弓脱落。 7.给予高蛋白、高营养、易消化的食物；多饮水、多进食水果、蔬菜等，防止便秘。 8.健康教育预防肺部并发症，指导呼吸功能康训练：定时翻身拍背，深呼吸及咳嗽，可采取吹气球或吹气泡的方法。指导进行瘫痪肢体功能训练；髋关节练习伸直、外展活动，防止发生屈曲、内收、内旋畸形。膝关节练习伸屈活动，防止膝关节强直。踝关节练习背屈活动，防止发生足下垂，影响行走功能。以上功能锻炼应每日3-4次，每次15-20分钟。 三、健康指导要点 1. 给予高蛋白、高营养、易消化的食物；多饮水、多进食水果、蔬菜等，防止便秘。
2. 预防肺部并发症，指导呼吸功能康训练：定时翻身拍背，深呼吸及咳嗽，可 采取吹气 或吹气泡的方法。指导进行瘫痪肢体功能训练；髋关节练习伸直、外展活动，防止发生屈 曲、内收、内旋畸形。膝关节练习伸屈活动，防止膝关节强直。踝关节练习背屈活动，防 止发生足下垂，影响行走功能。以上功能锻炼应每日3-4次，每次15-20分钟 四、注意事项 1.保持颅骨牵引的有效性。 2.维持呼吸循环功能。 2012年8月修订
危重病人护理常规 一、危重病人基础护理常规 二、昏迷患者护理常规 三、休克患者护理常规 四、呼吸衰竭护理常规 五、心力衰竭护理常规 六、脱位护理常规 七、胫腓骨骨折护理常规 八、桡骨远端骨折护理常规 一、危重病人基础护理常规 ⒈热情接待病人,将病人安置于抢救室或重症病房,保持室内空气新鲜,温、湿度适宜; 做好病人及家属得入院(科)宣教。 ⒉及时评估: 包括基本情况、主要症状、皮肤情况,阳性辅助检查,各种管道,药物治疗情况等。 ⒊急救护理措施:快速建立静脉通道(视病情及药物性质调整滴速),吸氧(视病情调整 用氧流量),心电监护,留置导尿,保暖,做好各种标本采集,协助相应检查,必要时行积极术前准备等 ⒋卧位与安全 ⑴根据病情采取合适体位。 ⑵保持呼吸道通畅,对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物,予以氧气吸入。 ⑶牙关紧闭、抽搐得病人可用牙垫、开口器,防止舌咬伤、舌后缀。 ⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏,必要时给予约束带,防止坠床,确保病人安全。 ⑸备齐一切抢救用物、药品与器械,室内各种抢救设置备用状态。 、CVP、末⒌严密观察病情:专人护理,对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO 2 梢循环及大小便等情况进行动态观察;配合医生积极进行抢救,做好护理记录。 ⒍遵医嘱给药,实行口头医嘱时,需复述无误方可使用。 ⒎保持各种管道通畅,妥善固定,安全放置,防止脱落、扭曲、堵塞;严格无菌技术,防止逆行感染。 ⒏保持大小便通畅:有尿潴留者采取诱导方法以助排尿;必要时导尿;便秘者视病情予以灌肠。 ⒐视病情予以饮食护理:保持水、电解质平衡及满足机体对营养得基本需求;禁食病人可予以外周静脉营养。
项痹（颈椎病）中医护理常规 一、定义 项痹是由于风、寒、湿等邪气闭阻项部经络，影响气血运行， 导致颈项部强硬疼痛，上肢疼痛、重着、麻木等症状的一种疾 病。 二、辨证分型 1、风寒湿型：颈、肩、上肢串通麻木，以痛为主，头有沉重 感，颈部僵硬，活动不利，畏风寒。 2、气滞血瘀型：颈肩部及上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻 木。 3、痰湿阻络型：头晕目眩，头痛如裹，四肢麻木不仁， 4、肝肾不足型：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木， 面红目赤。 5、气血亏虚型：头痛目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木， 倦怠乏力。 三、治疗方案 （一）中医辨证分型治疗 1、风寒湿型：治法：散寒除湿，舒经活络。 2、气滞血瘀型：治法：行气活血，通络止痛。 3、痰湿阻络型：治法：化痰开窍，祛湿通络。 4、肝肾不足型：治法：滋补肝肾，通络活络。
5、气血亏虚型:治法：补气养血、舒经活络。 运动疗法 颈椎功能训练：以颈部伸肌训练、柔韧性与系统性训练为目的的各类功法操，例如“米字养生功”等。 四、辩证施护 一般护理 1.对急性发作期的患者，观察颈项部强硬、疼痛程度、麻木感觉、 异常等情况。 2.颈、肩、背疼痛，头痛、头晕，适当卧硬板床休息。 3.运动功能受限，病情较重者应去枕平卧休息，避免长时间低头。给药护理 1.用药期间忌生冷及寒冷食物，同时外避风寒，以免加重病情。 2.风寒湿痹者，中药汤剂宜热服。 3.热痹者，汤剂宜偏凉服。 饮食护理 1.饮食宜高营养，高纤维，清淡可口，易于消化。 2.风、寒、湿痹者，应进食温热性食物，适当饮用药酒，忌食生冷 3.热痹者，宜食清淡之品，忌食辛辣、肥甘、醇酒等食物，鼓励多 饮水。 情志护理 要关心患者，给于心理安慰。减轻其痛苦，使其积极配合治疗与护理。健康指导
脊髓损伤护理常规及健康教育 脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤，多发生于颈椎下部和胸腰段。 【护理常规】 1.术前 （1）心理护理：指导患者保持良好的心态，配合治疗、护理工作。 （2）加强营养，预防感冒。给予高蛋白质、高热量、富含维生素的饮食，并合理搭配，以增强机体抵抗力。 （3）指导患者深呼吸和有效咳嗽、咳痰等方法，吸烟患者劝其戒烟，以增加肺活量，减少气管及肺内分泌物，增加肺的通气功能。 （4）术前练习：①训练床上使用便器排尿、排便，避免患者术后因姿势不适应而发生便秘、尿潴留;②练习轴线翻身法，为术后配合翻身打下基础;③平卧硬板床，保持脊柱的稳定性，搬动时保持脊柱水平位。 （5）术前准备：①皮肤准备，备皮并清洁切口处皮肤;②根据医嘱做抗生素皮试、交叉配血;③术前禁饮、禁食，常规禁食10h，禁饮 4h;④必要时给予灌肠。 （6）手术日晨准备：测量生命体征，检查手术区皮肤准备情况，更换清洁病员服，取下活动生义齿、眼镜、首饰等附属物品，贵重物
品交其家属保管，不化妆，去手术室前，嘱患者排空膀胱。按手术需要将病历、术中用药、X线片等带入手术室，与手术室人员进行核对交接。 2.术后 （1）术后体位：瘫痪肢体保持关节于功能位，防止关节屈曲、过伸或过展。可用矫正鞋或支足板固定足部，以防足下垂。 （2）吸氧：给予氧气吸入，根据血气分析结果调整给氧浓度、流量和持续时间，改善机体的缺氧状态。 （3）病情观察：严密观察躯体及肢体感觉、运动情况，当出现瘫痪平面上升、肢体麻木、肌力或不能活动时，应立即通知医师及时处理。 （4）伤口护理：保持床铺清洁干燥，术区敷料清洁干燥，若有积血渗出应通知医师及时更换敷料。 （5）管路护理：观察引流量与引流液颜色，保持引流通畅，以防积血压迫脊髓。 （6）并发症的预防和护理：保持呼吸道通畅、控制感染、减轻脊髓水肿、预防尿道感染、预防便秘及压疮。 （7）心理护理：进行心理疏导，建立有效的社会支持系统。 【健康教育】 1.休息与运动房间空气新鲜，保持适宜的温度及湿度，每日开窗通风，保证充足的睡眠。适当休息、劳逸结合。 2.饮食指导鼓励患者进食高营养、高维生素、易消化的饮食。
急诊科危重病人护理常规 1、危重病人有专人护理，护士了解病情，做到知道：床号、姓名、年龄、诊断、饮 食、治疗、存在护理问题、心理、主要化验指标。 2、新入院或新转入的病人要做入室评估。 3、严密观察生命体征变化，出现下列情况时应立即通知医生：心率高于120次分或 低于60次分或较前有明显变化时；突发心律不齐，频发早搏；血压低于90/60mmHg或高于160/90或较前有明显变化时；病人出现明显呼吸困难、紫绀、鼻翼煽动,自己无法解释无法处理时；呼吸低于10次分或高于40次分时；SpO2低于90%或下降5%排除仪器故障、接触不良时；体温高于39度或短时间上升2度时。 4、保证监护仪正常工作，电极片、指套接触良好，各种波形、数据清晰显示。各监 护线路整齐。 5、如病人使用冰帽，应每1小时检查仪器是否正常工作，耳部保护情况，每班检查 所垫毛巾是否潮湿，枕部是否受压。 6、气管插管病人，注意检查气囊压力每班1次，记录插管深度每班一次。 7、气管切开病人，注意检查气囊压力每班1次，检查固定带每班1次。对于气管切 开初期，随时观察伤口渗血情况，在窦道形成（5-7天）之前严防管路脱出，并于床头备气管切开包。 8、使用呼吸机病人，每小时检查管路一次，及时添加湿化罐内蒸馏水，及时倾倒积 水瓶内的积水，保证气管插管末端或气管切开口处于管道最高处，防止冷凝水逆流入气道内引起窒息或肺炎。 9、带有胃管、尿管、中心静脉导管、动脉留置针患者，按相应护理常规进行护理。
10、躁动病人做好保护性约束，必要时遵医嘱给予镇静剂，保证镇静剂持续泵入。 11、做好晨晚间护理，做到“三短”：指（趾）甲短、胡子短、头发短；“六洁”：口 腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位的清洁整齐。做到病人全身无异味，无血、痰、便、胶布等渍迹。 12、皮肤护理：患者病情允许者，每天上、下午各一次为病人擦洗全身；每两小时 翻身拍背、按摩受压部位皮肤一次；进行无创血压监测者，根据病人病情选择合适的时间间隔，必要时袖带内垫两层纱布，防止患者上臂皮肤损伤。压疮高危患者及时填写评估表，并与家属沟通。皮肤完整性破坏者，及时填写压疮报告，并给予处理措施。 13、为患者翻身时，至少2名护士分立于患者两侧。首先整理管道，保证所有管道 足够长1名护士负责头肩、呼吸机管路，另一名负责协助病人翻身、看监护仪。 翻身结束后，整理所有管道，使病人处于舒适体位，监护线、输液管、尿管夹子等不得被压于身下。 14、积极促进患者排痰：定时翻身拍背后，应为病人吸痰；雾化结束后应为协助病 人翻身拍背，鼓励咳痰或为病人吸痰。 15、吸痰用盐水、气管内滴药每24小时更换一次。 16、做好护理记录，及时准确记录病人的病情变化。护理记录字迹清楚，描写确切， 记录及时。病情相对平稳者，每1小时记录一次生命体征、尿量。 17、正确执行医嘱，除抢救外，不得执行口头医嘱。执行医嘱后，及时在医嘱单上 签字。
目录 一、危重患者护理常规 (2) 二、交接制度 1．危重病人转运交接制度 (2) 2．大手术病人转运交接制度 (5) 3．一般患者交接制度 (7) 4.转院、转科病人交接制度 (7) 5．出、入院管理制度 (8) 6．8-4班交班制度 (9) 7．晚班交班制度 (9) 8．夜班交班制度 (9) 三．行动受限危重患者评估和安全防范措施 1．日常生活能力（ADL）的评定 (10) 2．坠床/跌倒预防与管理制度 (10) 3．压疮预防与管理制度 (15) 4．约束具使用制度 (20) 5．管道安全护理制度 (21) 6．患者身份识别制度和程序 (21) 四、有创护理操作风险告知制度 (23) 附1：罗甸县人民医院经外周穿刺中心静脉置管知情告知书 (24) 附2：罗甸县人民医院中心静脉置管术知情同意书 五、危重患者护理质量检查表 (25)
1、落实危重病人手标带使用规范。 2、根据护理常规、护理操作规程落实相关护理措施。 3、根据分级护理管理制度落实相关护理措施。 4、认真实施压疮预报登记管理制度。 5、落实危重病人坠床、跌倒、导管滑脱的防范预案及处理流程（详见细则相关内容）。 6、认真落实医院感染控制制度，预防危重病人院内感染的发生。 7、严密观察病人的病情动态变化，发现异常情况及时报告医师，并执行医嘱。 8、落实危重病人抢救制度、抢救工作管理制度、急救物品管理制度及医疗仪器使用管理制度。 9、认真落实护理文件书写管理制度。 10、认真执行瑞金医院疑难危重病人护理查房（讨论）、会诊制度。 11、根据病人情况，落实相关沟通、告知、陪护措施，并做好相应护理记录。 一、危重患者护理常规 1、根据分级护理制度、护理常规、护理操作规程落实相关护理措施。 2、认真落实抢救工作制度、危重病人抢救制度。 3、严密观察病情变化，发现异常情况及时报告医生；根据医嘱和病情监测生命体征、出入量，并做好基础护理与记录。 4、准确执行医嘱，完成各项治疗，及时评估护理效果。 5、备好急救药品和物品器械，配合医生进行治疗和抢救。 6、认真执行患者身份识别制度、压疮预防与管理制度、管道安全护理制度。 7、危重患者转运（检查）前向患者及家属解释转运目的，准备抢救药品及器械，与检查科室约定确切时间，医护人员全程陪同，途中做好观察及安全防护。 8、危重患者交接时执行危重病人、大手术病人转运交接程序。由护送护士与病房护士共同核对患者身份，说明病情、治疗、护理，全面评估患者情况，交接后认真填写危重患者转运交接记录单。 9、护士在接到“危急值”电话报告或电脑提示，需复述或复核报告结果，并在《“危急值”及医技科室重要检查报告结果记录本》上及时记录检验检查结果、报告医生姓名及报告时间（到分）。 10、经评估列为高危坠床／跌倒的危重患者，在床头放置高危跌倒警示牌，对患者及家属做好坠床／跌倒的预防宣教，并发放高危跌倒告知书。
项痹（颈椎病）中医护理常规 一.疾病名称 中医名称：项痹 西医名称：颈椎病 定义：颈椎病是指颈椎间盘退变、老化及继发性改变刺激压迫神经根、脊髓或影响椎动脉血液供应引起一系列症状体征。 分为：颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型和混合型。 二.临床表现 （1）颈肩痛 （2）颈部活动受限 （3）手指麻木 （4）头晕、恶心 （5）瘫痪 三.护理评估 （1）发病史，诱发因素 （2）疼痛部位，程度 （3）评估颈部功能，双上肢感觉和肌力 （4）生活自理能力和心理社会状况 （5）辩证分型：太阳经输不利型，痹证型，肝肾不足型 四.一般护理 （1）按中医骨伤科一般护理常规进行。
（2）保持病房整洁、安静、空气清新，营造良好的修养环境。 五.病情观察 （1）注意观察颈肩部疼痛的性质、部位及发病时间，休息后是否缓解。 （2）注意观察神经支配区肌力与皮肤感觉情况。 （3）注意观察头晕、恶心与头痛等情况。 （4）注意观察心慌、多梦、烦躁等情况。 （5）注意观察四肢乏力（如踩棉花感）等情况。 六.临症（证）施护 （1）保守治疗 1）脊柱（定点）旋转手法 ①做好心理护理，讲解治疗原则和方法，消除紧张情绪，并做 好体位示教。 ②手法治疗后应绝对卧床休息1-2小时，轴样翻身，颈部制动。 ③下床时须戴颈托，固定颈部，以保持颈椎稳定性。 ④避免久坐久站，注意休息。 2）针灸疗法 ①严格无菌技术操作，以防感染。 ②做好解释工作，消除患者紧张情绪。选择合理体位暴露 腧穴，方便操作，注意保暖。 ③密切观察患者反映，若出现头晕目眩，面色苍白等情况， 应立即停止针刺并将针全部拔出，平卧休息，注意保暖。
危重病人护理常规及技术规范、工作流程、应急方案 危重病人护理常规: 1、危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上，给予舒适的卧位。 2、立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿。 3、迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱。 4、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15--30分钟巡视一次；备齐各种抢救物品及药品，发现病情变化立即报告医生，随时准备配合抢救。认真做好护理记录，准确记录液体出入量。 5、保持呼吸道通畅：定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物，意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。 6、保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。 7、确保病人安全：对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，合理使用保护性用具；牙关禁闭、抽搐的病人，可用牙垫，防止舌咬伤。 8、补充营养和水分：危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养的需求增强，而其消化功能减退，为保证其有足够的营养和水分，应设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。 9、加强基础护理，防止各种护理并发症的发生： （1）眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。 （2）口腔护理：每天2--3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。（3）皮肤护理：每1--2小时翻身一次，按摩受压处皮肤，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。 （4）保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，每2小时按摩肢体1次，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。 （5）预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。 10、保持大便通畅，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便或缓泻剂，必要时给予灌肠。 11、做好心理护理，限制探视人员。
脊髓损伤患者的护理常规 【概述】是一种严重致残性疾病，占全身创伤的0.2%-0.5%。 【临床表现】 一、闭合性脊髓损伤： 1、脊髓震荡：暂时性的脊髓功能障碍 2、脊髓休克：脊髓失去高级中枢控制，损伤水平以下感觉完全消失、肢体迟缓性瘫痪、大便失禁、尿储留、生理反射消失 3、完全性损伤：（1）脊髓损伤水平，下运动神经元损伤表现（2）脊髓损伤水平以上，上运动神经元损伤表现 4、不完全性损伤：脊髓半侧损害综合征，对侧同温觉障碍，同侧瘫痪；脊髓前部综合征，双侧运动障碍，可伴有痛觉温觉消失；脊髓中央损害综合征，与外周部分传导束保留多少有关 二、开放性脊髓损伤 1、伤口；脊髓火器伤口多位于胸段，其次为腰、颈及骶段，伤口污染较重，可有脑脊液流出 2、损伤特征：脊髓火器伤多呈完全或不完全性、进行性或非进行性运动、感觉和括约肌功能障碍，截瘫平面可高出数个节段 3、合并损伤：脊髓怄气伤颈部损伤可伴有大血管、气管和食管损伤，胸腹部可合并气胸、血胸、腹腔内脏损伤等，休克发生率高。 【主要护理问题】 1、潜在并发症：脊髓休克与脊髓损伤有关 2、有感染的危险与脊髓开放性损伤，或呼吸肌麻痹有关 3、有受伤的危险与脊髓手术后脊柱稳定性差及患者对冷热、疼痛感觉减弱或消失有关 4、尿潴留与脊髓损伤有关 5、低效性呼吸型态与脊髓损伤致呼吸肌麻痹有关 6、有皮肤完整性受损的危险与脊髓损伤致躯体移动障碍有关 7、尿失禁与脊髓损伤有关 8、大便失禁与脊髓损伤有骨干 【护理措施】 1.患者呼吸的频率节律幅度出现异常时及时通知医生处理，必要时行气管插管。 2.痰液粘稠患者给予雾化吸入，必要时吸痰。 3. 疼痛患者遵医嘱给予止痛剂，记录疼痛的性质时间，给予患者轴线翻身 4. 体温中枢失调，中枢性高热可达39-40℃。宜用物理降温或冰毯降温；呼吸机麻痹应加强气道护理，保持通畅，预防肺部感染。 5. 观察血压波动情况，血压低时积极查找原因，通知医生。 6. 脊髓损伤患者应睡硬板床，翻身时轴线翻身法，即保持脊柱呈直线，动作一致，防止再次脊髓损伤。 7.瘫痪患者预防压疮，保持大小便的通畅，鼓励和指导患者最大限度的自理部分生活；指导患者功能锻炼，改善肢体营养，防止肌肉萎缩。 8. 严密观察四肢活动，监测感觉平面是否有上升，观察意识、血压等变化，及早发现脊髓休克等异常，避免发生继发性损伤。 9. 饮食宜少食多餐，多事纤维素丰富的食物，多饮用果汁；少食或不食甜食、豆类产气食物。
危重病人护理常规 危重病人病情重、复杂、变化快，随时可能发生病情变化而出现生命危险，护士应全面、仔细、慎密地观察病情，认真执行专科护理常规，预防并发症的发生，减轻病人的痛苦，促进早日康复。 护理措施 一、将病人安置于抢救室或监护室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。 二、护士长将危重病人作为重点管理内容，监督检查和指导护理措施的实施，并每日进行效果评价。护理部督促检查危重病人护理质量。 三、专业护士运用护理程序的工作方法，认真评估病人病情与护理需要，熟悉危重病人病情、主要治疗，制定护理计划，认真落实护理措施，为病人提供优质的整体护理。 四、认真执行分级护理制度、查对制度、护理交接班制度、危重患者抢救护理工作制度等护理核心制度，分级护理措施到位，准确及时执行医嘱，及时正确完成各种治疗，严格执行口头、书面、床旁交接班，保证抢救药品器材备齐、功能完好。 五、严密观察病情变化 1、根据病情和医嘱做好病情观察，包括神志、精神状态、、面色、瞳孔、生命体征、皮肤、引流、症状及体征等，出现病情变化，及时通知医生处理，至少15分钟内应重新测量、观察一次，并做好观察处理记录。 2、每日至少测量4次体温，连续测量3天，根据病情变化，随时测
量。 3、观察病人尿量，病情危重的一级护理病人记录出入量，各班按时小结和24小时总结，不足24小时按实际时间记录。 4、按需做好抢救准备，抢救物品处于完好应急备用状态。 六、保持呼吸道通畅 1、神志清楚的病人，鼓励其咳痰，定时翻身叩背，促使痰液引流。痰液不易排出时，可遵医嘱行超声雾化吸入，使痰液稀释易于排出。不能自行排痰者，及时吸痰，每次吸痰时间不超过15s，防止缺氧窒息。 2、昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射减退或消失，应将病人的头偏向一侧，以防发生吸入性肺炎。 七、基础护理落实到位 1、做到病人卫生三短九洁，即头发、胡须、指甲短；眼、口、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发、身洁。 2、口腔护理：指导或帮助病人进行口腔护理，使病人舒适，保持口腔卫生，增进食欲。 3、眼睛护理：对眼睑不能自行闭合者应注意保护，应定时眼药水及涂金霉素眼膏，可用湿纱布覆盖双眼，以防眼球干燥及角膜溃疡。 4、根据病情酌情采取适当的给予卧位，使病人舒适，肢体处于功能位。 5、评估危重病人压疮危险因素，高危压疮病人及时填报“压疮防治申请表”，认真落实“压疮预防管理制度”及预防护理措施，做好告
颈椎病的中医护理查房记录 时间：2019年2月20 地点：医生办公室 主要内容：颈椎病的护理 参加者：罗秀花、杨彪、张富萍、马鼎悦、字晓丽、茶雪、周荣丽、赵陈梅、薛娅 病历介绍：患者吴忠兰，女，55岁，因“颈肩部疼痛伴双上肢麻木、头痛、头晕10余天”于2019年01月23日09时17分由门诊以“1、颈椎病；2、高血压？”收住 现病史：患者自诉10余天前无明显诱因出现颈肩部疼痛，活动不利，严重时出现双上肢麻木，活动受限；遂至漾濞县人民医院就诊5天前至私人诊所行膏药外贴及口服药物治疗（具体不详），症状无缓解。于昨日至我院门诊就诊，予行中医理疗治疗，症状可稍缓解，今为求系统诊治至我院门诊就诊，门诊测血压：168/101mmHg，建议患者住院治疗，门诊以“1、颈椎病；2、高血压？”收住入院。 既往史：否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史；否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认外伤、手术输血、中毒史，预防接种史不详，否认家族遗传病史。 过敏史:否认药物及食物过敏史。
查体：T: 36.3℃P：67次/分R:20次/分Bp：183/98mmHg 中医诊断：项痹病（风寒阻络） 西医诊断：1、颈椎病 2、高血压？ 针对以上问题突出相应的护理诊断、护理目标及护理措施 护理诊断 疼痛：与颈动脉受压迫刺激有关 躯体活动障碍：与颈部疼痛和活动受限有关 睡眠型态紊乱：与疼痛及头晕不适有关 知识缺乏：缺乏颈椎病的相关预防及保健知识 有受伤的危险：与头晕和脑供血不足有关 护理目标 管床护士提出护理目标如下： 近期目标：1.减轻疼痛2. 躯体活动无障碍3. 改变睡眠型态紊乱 远期目标：1. 使患者和家长了解本病的发生及转归，掌握本病的预防及保健知识。2.防止意外受伤。 目前已解决的护理问题:
危重病人护理常规及技术规范、工作流程、风险评估及安全管理 危重病人护理常规及技术规范 1、危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上， 给予舒适的卧位。 2、立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导 尿管。 3、迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排 输液顺序，正确执行医嘱。 4、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15-30分钟巡 视一次；备齐各种物品及药品，发现病情变化立即报告医生。 认真做好护理记录，准确记录液体出入量。 5、保持呼吸道通畅，定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物， 意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼 吸机辅助呼吸。 6、保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、 受压、堵塞、脱落。密切观察引流液的颜色、性质、量，并做 好记录。 7、确保病人安全：对瞻望、躁动或意识障碍者应注意安全，合理 使用保护性用具；牙关紧闭、抽搐的个人，可使用牙垫，防止 舌咬伤。 8、补充营养和水分：危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营 养的需求增强，而其消化功能减退，为保证其有足够的营养和
水分，应设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃 肠外营养。 9、加强基础护理，防止各种护理并发症的发生： （1）眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。 （2）口腔护理：每天2-3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。 （3）皮肤护理：每1-2小时翻身一次，按摩受压皮肤，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。 （4）保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，每2小时按摩肢体1次，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵硬，静脉 血栓及足下垂的发生。 （5）预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流;尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。 10、保持大便通畅，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便 或缓泻剂，必要时给予灌肠。 11、做好心理护理，限制探视人员。 12、严格执行交接班制度，做到床头交接班。 危重病人护理工作流程、应急方案： 危重患者入院后→护士应立即将其安置在抢救室并立即给予氧气吸入→测量生命体征,必要时心电监护→迅速建立静脉通路,严格掌握输液速度及配伍禁忌→密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，
脊柱骨折并脊髓损伤的护理常规 脊柱骨折是指脊椎骨的连续性中断，常表现为椎体的压缩。是较为常见的骨折之一，占全身骨折的5﹪～6﹪。它可见于各年龄段，青壮年多见。脊柱骨折常见于外伤，尤其是暴力因素；椎体瘤、感染、骨质疏松等也可导致骨折。骨折以胸腰椎段最为常见。 脊髓损伤是指脊髓由于外伤、肿瘤、感染等因素造成脊髓内出血、水肿、炎症反应，导致脊髓细胞坏死、轴突崩解，并出现肢体感觉、运动及自主神经功能障碍等临床表现。 【护理评估】 1、脊柱局部望诊：损伤节段是否有肿胀、皮下瘀斑或皮肤破损。由于脊柱骨折骨折破坏了人体的生理弯曲，可初相脊柱侧弯、后凸甚至是脱位畸形。这些畸形一方面同外伤有关，另一方面与椎旁肌受疼痛刺激发生痉挛有关。病人是否维持一种保护性体位，翻身或腰部用力时疼痛是否加剧。触诊：损伤节段棘突有无压痛，腰背肌有无痉挛、压痛。 2、合并症①有无四肢或下肢的麻木或无力，是否出现损伤平面以下肢体的肌力、感觉减退，是否出现肌张力升高、腱反射亢进及病理行椎体束征，这是区分骨折是否合并有脊髓损伤的重要依据之一。②有无多发伤：外伤性脊柱骨折常有较大且突然的外力作用，常合并有颅脑外伤（如颅底骨折）、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、跟骨骨折等。③有无腹胀。④有无尿潴留或溢出性尿失禁及肛门括约肌能否自主收缩。 【护理措施】 非手术治疗及术前护理 1.心理护理由于脊柱手术风险性较大，病人及家属对手术效果信心不足，往往会出现焦虑，从而影响康复。手术前，应向病人及家属说明手术目的及探查、减压，复位及固定的基本方法，稳定其情绪。 2.饮食高蛋白、高维生素、高钙、高纤维素的食物，多食蔬菜、水果。但饮食种类需依据是否有腹胀而定，可从流质饮食开始，逐渐过渡到软食。 3.体位卧硬板床，定时以流动法翻身。胸椎或腰椎骨折的病人可在仰卧位时胸背部的后方垫一软枕，以利骨折的复位。卧床时间一般为6~8周。
普外科危重病人护理常 规 集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
普外科危重病人护理常规 一、复合伤患者护理常规 1、遇有复合伤患者，应迅速处理危急患者生命的情况。如清除呼吸道异物，给予心肺复苏，并呼叫医务人员共同抢救。测量生命体征。观察腹部体征，神志，面色，瞳孔等变化。 2、立即给予两条通道输液，作好术前准备工作，如留置胃管、导尿、备血交叉等。 3、给予高流量氧气吸入4—6升/分。 4、对经过初步处理的病人请相关科室医生会诊或急诊入手术室作术中会诊。 5、嘱禁食，禁饮水。按医嘱给予补液、止痛、镇静等药物，对于脑损伤或呼吸功能不全者禁用吗啡、度冷丁。 6、落实基础护理，预防并发症发生。 二、急性重症胆囊炎（含阻塞性黄疸）护理常规 1、绝对卧床休息，严密观察生命体征变化，必要时行心电监护，每15—30分钟记录T、P、R、BP一次，发现病情变化及时通知医生做好急救准备。 2、休克者建立两条静脉通道加快液体输入，遵医嘱给予抗炎补液护肝治疗，并执行休克护理常规。
3、给予氧气吸入。 4、对症处理，高热者给予物理或药物降温；诊断明确腹痛者给予解痉止痛治疗；禁饮食。 5、必要时行术前准备，紧急入手术室行剖腹探查术。 6、执行胆道系统护理常规。 三、绞窄性肠梗阻护理常规 1、密切观察生命体征变化必要时行心电监护，每15—30分钟记录体温、脉搏、呼吸、血压一次，注意腹部体征及排便、呕吐情况。发现病情变化及时通知医生做好急救准备。 2、禁饮食、胃肠减压，注意吸出液的颜色、性质、量。 3、给予补液抗炎支持治疗，维持水、电解质、酸碱平衡。 4、氧气吸入。 5、协助护送病人作腹透等相关检查。注意途中安全保护，并作 好血生化检查。
危重患者护理常规 2017年1月15日 对于危重患者的护理，护士不仅要注重技术性的护理、专科护理，同时也不能忽视患者的基础生理需要，它是危重病人护理的重要工作内容之一，其目的是满足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒适安全的需求，预防压疮、坠积性肺炎、废用综合征及下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。护士应全面、仔细、缜密的观察病情，判断疾病的转归。必要时设专人护理，并在护理记录单上详细记录观察结果、治疗经过、护理措施，以供医护人员进一步诊疗、护理时作参考。 1、危重患者的病情监测 危重患者病情危重、病情变化快，对其各系统功能进行持续监测可以动态了解患者整体状态、疾病危险度以及各系统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理极为重要。危重患者病情监测的内容较多，最基本的是中枢神经系统、循环系统、呼吸系统和肾功能的监测等。 1.1 中枢神经系统监测：包括意识水平、电生理、影像学的检测、颅内压测定和脑死亡的判定等，其中最重要的是意识水平监测。 1.2 循环系统监测：包括心率、心律、无创和有创动脉血压、心电功能和血流动力功能监测，如中心静脉压、肺动脉压、心排出量及心脏指数等。 1.3 呼吸系统检测：呼吸运动、频率、节律、呼吸音、潮气量；痰液的性质、量、痰培养结果；血气分析；胸片等。 1.4 肾功能监测：包括尿量、血、尿钠浓度；血、尿的尿素氮，血、尿肌酐，血肌酐清除率的测定。 1.5 生命体征的监测：是简便易行、反应病情缓解或恶化的可靠指标，也是代谢率的指标。 2、加强临床基础护理 2.1 进行晨晚间护理必要时进行床上擦浴。对不能经口进食者做好口腔护理。对眼睑不能闭合患者注意眼睛护理，涂敷眼药膏或用盐水纱布覆盖患者双眼。
危急重症护理学试题 1、创伤的死亡3个高峰时间中受院前急救和医院急诊科救治影响较大的是（）A.第1死亡高峰B.第3死亡高峰C.第1死亡高峰和第2死亡高峰D.第2死亡高峰E.3个死亡高峰均很难改善 2、属于闭合性创伤的是（）A.擦伤B.震荡伤C.切割伤D.撕脱伤E.火器伤 3、符号危重伤条件的是（）A.收缩压80 mmHg、P122次/分和R36次/分B.胸部穿透伤、R28次/分、BP90/60 mmHg C.开放性股骨骨折D.脾破裂E. 收缩压90 mmHg、P112次/分和R28次/分 4、修正的创伤记分评分参数包括（）A.血压、呼吸频率和意识状态三项B.收缩压、脉率、呼吸频率和意识状态四项C.收缩压、毛细血管再充盈、呼吸频率和幅度、意识状态五项D.损伤部位和类型、循环、呼吸、意识状态五项E.收缩压、呼吸频率和意识状态三项 5、有关简明创伤分级法描述错误的是（）A.AIS是以解剖学为基础的损伤严重度评分法B.由诊断编码和损伤评分两部分组成C.伤员的伤情记为小数形式“XXXXXX.X”D.每一处损伤都应有1个AIS评分E.适合于单发损伤和多发伤 6、关于创伤评分系统描述正确的是（）A.创伤评分系统按病情评估作用，可分为医院前和医院内创伤分类法B.新损伤严重度评分是身体任何区域3个最高AIS分值和的平方C.TRISS评分法是一个预测存活率的方法D.DPACHE评分系统是目前常用的创伤院前评分方法E.严重创伤度评分法是以病理和解剖指标相结合的预后评估法 7、有关ISS评分方法的描述，正确的是（）A.把人体分为9个区域B.ISS分值越低，则创伤越严重，死亡率越高C.损伤最严重的3个区域之最高AIS值之和的平方D.损伤最严重的4个区域之最高AIS值的平方和E.适用于多部位、多发伤和复合伤者的伤情评估 8、有关创伤代谢反应的特征不包括（）A.能量消耗增加B.代谢率升高C.糖的利用增加，血糖降低D.脂肪分解加速E.蛋白质分解代谢增加，呈现明显负氮平衡 9、创伤后，机体的病理生理反应错误的是（）A.局部发生创伤性炎症反应 B.不伴有组织结构破坏，仅有邻近细胞坏死C.局部表现为红。肿、热、痛D.过强而广泛的炎症反应会导致严重的损害E.局部反应在伤后3-5日后趋于消退 10、有关创伤后的全身病理生理变化描述，正确的是（）A.神经内分泌系统变化是最早出现的应激反应 B.机体处于高分解代谢、低能量消耗状态 C.创伤后发热体温一般在38.5℃以上 D.免疫系统功能一般不受影响 E.创伤诱发MODS的机制是间接损害内皮细胞的结构和功能 11、下列哪一项不是多发伤的临床特点（）A.创伤后全身反应严重、伤势变化迅速，死亡率高B.失血量大，休克发生率高C.低氧血症发生率高伤D.多发伤等同于多处伤E.容易发生漏诊和误诊 12、评估创伤气道时可除外下列哪种方法（）A.问B.视C.听D.叩伤E.触 13、下列哪项不是多发伤初级评估的目的（）A.决定后续的治疗方案及优先次序B.判定处理伤员的优先次序C.确认是否存在致命性损伤并需要处理D.明确潜在的损伤E.根据评估实施恰当的救护，以降低死亡率及伤残率，改善预后 14、创伤性休克病人到达急诊科后，首先给予的处理是（）A.立即行X线、B超检查，明确伤情B.建立静脉通路，补足血容量C.剖腹探查，了解有无腹腔脏器损伤D.应用血管活性药物E.防治感染 15、多发伤伤员出现下列情况，应首先抢救（）A.开放性气胸B.休克C.四肢开放性骨折D.大面积的颌面部严重创伤E.昏迷
脊髓损伤护理常规及健康教育 脊髓损伤是指由于外伤、疾病等原因引起的脊髓结构、功能损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能障碍，是一种严重的致残性疾病。颈段脊髓损伤造成四肢瘫痪时称四肢瘫，胸、腰段脊髓损伤造成躯干以下肢体瘫痪而未累及上肢时称截瘫。 【护理常规】 1.休息与运动四肢瘫的患者肩关节应处于外展位，肘关节伸直，前臂外旋，腕背伸，拇指外展、背伸，手指微屈。指导对瘫痪肢体的关节进行每天1～2次的被动运动，每个关节应至少活动每次 20下。颈髓损伤患者应注意轴线翻身。 2.饮食护理饮食宜定时、定量，给予高热量、高蛋白质、高纤维素、易消化的食物。保证充分的水分摄入，饮水量不少于每日1000ml。 3.用药护理按时遵医嘱服药，应用促进神经细胞功能恢复的药物，注意用药后反应。按医嘱早期合理应用抗生素，防止感染。 4.病情观察与护理观察患者呼吸情况、注意是否发热、颤抖、出汗、烦躁不安，排尿、排便是否通畅;观察双下肢皮肤颜色，温觉、触觉，肢端动脉搏动情况，注意双下肢有无肿胀。 5.基础护理保持床铺清洁，平整干燥，置气垫床，每2小时翻身1次，颈部受伤或手术患者要轴线翻身。气管切开的患者做好气管切开的护理，留置导尿患者做好会阴护理。 6.心理护理患者因突然失去独立生活能力，表现为抑郁、愤怒
等，针对不同心理状况，组织病友联谊会，同病友之间互相交流，增加战胜疾病的信心。 7.去除和避免诱发因素护理 （1）防止直立性低血压，卧位-坐位变换时要逐渐过渡，先抬高床头30°适应30min，没有不适再逐步抬高床头进行体位锻炼。应用弹性绷带、围腰增加回心血量。必要时按医嘱应用升压药物。 （2）预防泌尿系统感染，定期夹闭和开放尿管（小膀胱炎患者除外），一般每3～4小时开放1次，保证水摄入量每天在2500～3000ml;可根据病情采用间歇导尿法，能站立的男性患者指导站立排尿训练，对不完全瘫痪患者，指导患者屏气呼吸，增加腹压，以腹压排尿，减少残余尿。 （3）预防肺部感染，定期翻身、叩背，辅助排痰，当合并呼吸道梗阻时可联合体位引流，鼓励患者进行主动呼吸功能训练，防止发生肺不张及上呼吸道感染。 （4）防止深静脉血栓形成或栓塞，加强静脉通路的管理，避免不必要的穿刺，保证患者液体入量是防止血液浓缩的关键，尽早进行下肢被动运动并按摩，促进肢体静脉回流和血管神经功能恢复。指导患者每天进行下肢被动运动，开始起床时需用弹性绷带或穿弹性袜，增加静脉回流，减轻水肿。 （5）预防自主神经过反射，对第6胸椎以上的高位脊髓损伤者，不要长期留置尿管形成挛缩膀胱。从急性期开始就要充分管理排尿、排便。对自主神经反射引起的血压升高等症状，尽快找出和消除诱因，
内科急危重症护理常规 内科常见疾病主要集中在神经、循环、消化、呼吸、内分泌等系统,疾病发展到一定阶段,症状有其共同性,多数会出现昏迷、心衰、心跳骤停、大出血、窒息、肾功能衰竭等,在临床上疾病到达晚期时,这些症状可单一也可同时出现.以下是针对这些急危重症的护理常规和重点. 一、昏迷 昏迷是意识完全丧失的一种严重情况。病人对语言无反应，各种反射（如吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射等）呈不同程度的丧失。引起昏迷的原因有两个方面，一个是由于大脑病变引起的昏迷，这包括脑血管疾病（如脑出血、脑梗塞等）、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、中毒性脑病等；另一个是由于全身疾患引起的昏迷，这包括酒精中毒、糖尿病酸中毒、尿毒症、肝昏迷、一氧化碳中毒等。 1、当患者突发昏迷时,通知医生后首先要判断其神志,评估意识障碍的级别,然后对症护理. （1）一般取平卧位，头偏向一侧，必要时可取侧卧位或俯卧位，躁动者应加床栏，以防坠床．保持呼吸道通畅，有假牙者应取下，以防误咽引起窒息．并随时清除口腔内及呼吸道的分泌物，有舌后坠者应托起下颌或用舌钳将舌拉出，缺氧时给氧，必要时行气管插管或气管切开术，切开后应按气管切开术护理. （2）注意给病人保暖，防止受凉。 （3）密切观察病情，详细记录神志，瞳孔，血压，呼吸与脉搏的变化，和24小时出入水量，每30-60分钟测一次，病情稳定后改为2-4小时测一次. 2、对于长期昏迷的病人,应针对其全身各系统情况进行护理. （1）饮食护理。应给予病人高热量、容消化流质食物；不能吞咽者给予鼻饲。鼻饲食物可为牛奶、米汤、菜汤、肉汤和果汁水等。另外，也可将牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起，制成稀粥状的混合奶，鼻饲给病人。每次鼻饲量200～350毫升，每日4～5次。鼻饲时，应加强病人所用餐具的清洗、消毒。 (2）保持呼吸道通畅，防止感冒。长期昏迷的病人机体抵抗力较低，要注意给病人保暖，防止受凉、感冒。病人无论取何种卧位都要使其面部转向一侧，以利于呼吸道分泌物的引流；当病人有痰或口中有分泌物和呕吐物时，要及时吸出或抠出；每次翻身变换病人体位时，轻扣病人背部等，以防吸入性或坠积性肺炎的发生。 （3）预防褥疮。昏迷病人预防褥疮最根本的办法是定时翻身，一般每2～3小时翻身一次。另外，还要及时更换潮湿的床单、被褥和衣服。 （4）预防烫伤。长期昏迷的病人末梢循环不好，冬季时手、脚越发冰凉。家人在给病人使用热水带等取暖时，一定要注意温度不可过高，一般低于摄氏50度，以免发生烫伤。(5）防止便秘。长期卧床的病人容易便秘，为了防止便秘，每天可给病人吃一些香蕉及蜂蜜和含纤维素多的食物，每日早晚给病人按摩腹部。3天未大便者，应服用麻仁润肠丸或大黄苏打片等缓泻药，必要时可用开塞露帮助排便。 (6）防止泌尿系感染。病人如能自行排尿，要及时更换尿湿的衣服、床单、被褥。如病人需用导尿管帮助排尿，每次清理病人尿袋时要注意无菌操作，导尿管要定期更换。帮助病人翻身时，不可将尿袋抬至高于病人卧位水平，以免尿液返流造成泌尿系感染。 （7）防止坠床。躁动不安的病人应安装床挡，必要时使用保护带，防止病人坠床、摔伤。（8）预防结膜、角膜炎。对眼睛不能闭合者，可给病人涂用抗生素眼膏并加盖湿纱布，以防结、角膜炎的发生。 （9）一般护理。每天早晚及饭后给病人用盐水清洗口腔，每周擦澡1～2次，每日清洗外阴一次，隔日洗脚一次等。
危重病人基础护理常规 一、一般护理常规 ⒈热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。 ⒉及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 ⒊急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等 ⒋卧位与安全 ⑴根据病情采取合适体位。 ⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。 ⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。 ⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。 ⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。 ⒌严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。 ⒍遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。 ⒎保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；
严格无菌技术，防止逆行感染。 ⒏保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。 ⒐视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。 ⒑基础护理 ⑴做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。 ⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。 ⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。 ⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。 ⑸加强皮肤护理，预防压疮。⒒心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。 二、昏迷患者护理常规 ㈠观察要点 ⒈严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。 ⒉评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报