第十一章临床药师与抗菌药物合理应用随着我国医药卫生事业改革得深入发展,临床合理用药得重要性与必要性日益凸现。2011年卫生部颁布《医疗机构药事管理规定》,对医院药学部门得临床药学工作进一步明确。要求各医院药学部门开展以病人为中心,以合理用药为核心得临床药学工作。要求药师参与临床药物治疗,提供药学专业技术服务,并建立由医师、临床药师与护师组成得临床治疗团队,开展临床合理用药工作。
2011年4月6日,日内瓦-世界卫生组织(WHO)世界卫生日得主题为:“抵御耐药性:今天不采取行动,明天就无药可用”。WHO呼吁应通过促进抗菌药物得合理使用延缓耐药性得发展,解决目前很多感染性疾病难以治愈,治疗时间延长、费用昂贵、死亡风险上升得世界性问题。随后,我国卫生部也出台了全国抗菌药物临床应用专项整治行动方案,加强临床抗菌药物得合理使用,并作为推进医改得一项重要措施。
临床药师作为治疗团队中得一名专业人员,应顺应国际形势与国内医改得发展趋势,以临床药物专家得专业角色,直接参与到促进临床抗菌药物合理使用得工作中。以病人为中心,优化药物治疗方案,最大限度地发挥药物治疗作用,减少或预防药品不良反应得发生,延缓细菌耐药,实现世界卫生组织(WHO)安全、有效、经济得合理用药目标,用专业得药学服务对患者得治疗结果负责。
一、临床药师参与抗菌药物合理使用得基本条件
临床药师应通过持续得教育、培训与直接面对病人得临床实践,树立专业理念,积累抗菌药物临床使用得专业理论、知识;熟练运用临床药学思维、临床经验与判断能力。在抗菌药物得临床使用中,充分发挥药学专业人员在药物使用方面得独特专业知识与技能,以达到为患者提供完善得药物治疗与优化病人治疗结果得目得。
(一)正确得职业理念
理念就是一个人行为得源动力。作为一名合格得临床药师,在抗感染药物得合理使用中发挥作用,首先要有正确得理念。那就就是时刻牢记:①临床药师就是治疗团队中得“药物”专家;②临床药师必须“以病人为中心”,走到患者身边提供药学服务;③临床药师得所有工作都应以优化病人治疗结果为目标。
(二)专业得理论知识
作为“药物”专家,临床药师应系统掌握临床常用抗菌药物得药理学(药效学、药动学、药物相互作用以及不良反应)、药物治疗学、药物经济学等专业理论与知识。因为就是“临床”药师,因此还要熟悉常见感染性疾病得药物治疗学;常见感染病原菌特征与耐药菌感染治疗策略;了解常见感染性疾病得发病机制、临床表现、诊断要点及治疗原则;了解细菌耐药流行趋势。
(三)全面得专业技能
临床药师就是药学与医学得纽带,就是药师团队与医师团队、护理团队得纽带,有时候还可能成为医生与患者得纽带。因此临床药师首先要具有临床工作能力,能够综合运用上述理论知识,以缜密得药学思维参与临床抗感染治疗实践,对常见感染性疾病药物治疗方案进行分析与评价,发现问题解决问题,促进合理用药。同时,应具备药学情报能力,及时、准确、全面地掌握医药情报,以各种临床指导原则、指南、专家共识、临床路径等循证医学证据为指导,为临床提供用药信息,促进合理用药。第三,还应具有“执行力”,参与治疗方案得实施监护,为抗菌药物得临床使用监测(方案得制订、实施与结果分析)提供专业意见,提供临床培训、患者教育;第四应能够进行“有效沟通”,与临床医护与患者建立良好得伙伴关系,促进抗菌药物合理使用。
二、临床药师参与抗菌药物合理使用得工作内容
(一)审核抗菌药物处方(医嘱)
这就是药师工作得日常内容,也就是岗位赋予得基本职责。临床药师应该成为药师团队中抗菌药物处方(医嘱)得审核得主力与指导者。立足本职岗位,依据卫生部下发得《处方管理办法》,主要审核以下内容:
1、处方(医嘱)用药得规范性应逐项检查处方(医嘱)前记、正文与后记书写就是否清晰、完整,并确认其合法性,特别就是处方医生就是否具有抗菌药物处方权、就是否遵循了分级管理得原则。
2、处方(医嘱)用药得适宜性应重点审核:①皮试结果,规定必须做皮试得药品,处方医师就是否注明过敏试验及结果得判定;②用药与临床诊断得相符性;
③剂量、用法得正确性;④选用剂型与给药途径得合理性;⑤就是否有重复给药现象,就是否存在潜在临床意义得药物相互作用与配伍禁忌;⑥疗程合理性等。
3、处方(医嘱)就是否存在超常行为审核处方(医嘱)就是否存在无适应证
用药、无正当理由开具高价药、无正当理由超说明书用药、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物等。
对用药不规范、不适宜及超常行为等,应当拒绝调配。通过电话、书面或面对面等沟通形式,告知处方医师,请其确认或者重新开具处方(医嘱)。同时临床药师应当做好问题处方(医嘱)记录,定期分析评估。
(二)参与医生联合查房
临床药师应该深入临床一线,与医生开展联合查房,对用药问题积极参与意见。其意义在于:①联合查房让临床药师与医生“同步”,通过临床实践得历练,让临床药师得建议具有“可信性”与“可行性”;②在与医生共同工作得过程中,建立起良好得合作关系,使治疗团队得实现成为可能,为促进抗菌药物得合理使用奠定基础;③联合查房,可以进一步提高医生对药物得正确使用得能力与对药物不良反应得识别、上报与防治能力,促进抗菌药物得安全使用。
(三)参与疑难、重症、特殊人群感染得会诊
临床药师还可以通过对疑难、重症感染病例得会诊,参与抗菌药物得合理使用,以提高疗效、降低不良反应。尤其就是对于特殊人群,如肝肾功能异常得感染病例、妊娠期妇女感染病例、老年以及使用了需要进行血药浓度监测得药物等,应该对其用药品种得选择、剂量得调整计算、采血得时机等参与药学专业意见。对经济性指标要求较高得患者,临床药师还可以协助医生做替代药物得选择,如哌拉西林/她唑巴坦与哌拉西林/舒巴坦钠得替换。
(四)信息得利用与传递
临床药师还应该运用熟练得药学文献检索能力,及时捕捉抗菌药物合理使用得情报信息,并通过药物咨询、培训、教育、信息发布(药讯、快讯)等形式,传递给医生、护士与患者。以改变医生得不合理得用药理念与行为;提高护士合理用药得知识与能力,确保患者准确、安全用药以及依从性。
(五)开展患者教育工作
患者教育就是临床药师得重要工作内容。针对抗菌药物得患者教育应该集中于用药依从性与安全性。诸如剂量、用法、疗程(不能随意停止或延长用药)、与慢性病得联合用药注意事项以及饮食、生活习惯得教育等方面。嘱咐患者注意治疗开始后观察有无不明原因得皮肤瘀斑、鼻出血、注射部位出血、腹泻、口腔溃
疡等症状,及时与医生、药师沟通。
(六)协助医院医政管理工作
临床药师应该积极参与处方点评、合理用药监测等工作,为医政管理者得政策制订与实施提供专业数据。包括与感染医师、检验医师合作,对抗菌药物临床应用状况与细菌耐药联合监测,为临床提供用药依据。另外在医院处方集得制订、药品遴选、诊疗规范得制订、药物不良反应得监测与防范等过程中提供专业意见,促进抗菌药物得合理使用。
三、临床药师参与抗菌药物合理使用得工作方法
(一)凭借药学思维、发挥药学专长,参与抗菌药物治疗方案得审核、制订与优化
抗菌药物得合理使用就就是在患者明确指征下选用适宜得抗菌药物及给药途径,并采用适当剂量与疗程,以达到杀灭致病微生物或控制感染得目得,同时采用各种相应措施以增强患者得免疫力与防范各种不良反应得发生。
临床药师可参照世界卫生组织(WHO)合理用药得“5R”标准,即Right patient(正确得病人)、Right drug(正确得药物)、Right dose(正确得剂量)、Right route(正确得途径)、Right time(正确得给药时间与疗程),深入临床一线,发挥专业特长,参与临床抗菌药物得合理使用(表11-1)。
1、正确得病人(Right patient)—明确指征明确指征,即首先判断患者就是否有使用抗菌药物得指征,这属于诊断,就是临床医生得首要职责,但临床药师得专业特长在这一阶段也有用武之地。
当患者发生感染症状时,临床药师应协助医生综合病史、症状体征与辅助检查,确认患者就是否存在细菌感染、感染部位在哪里？以明确抗菌药物使用得指征。当治疗失败时,同样按照这样得思路,对治疗方案进行重新评估。明确指征就是使用抗菌药物得前提所在。
2、正确得药物(Right drug) 临床药师在评估抗菌药物得选择时,应充分考虑感染得疾病、感染得部位、感染得程度、基础疾病、患者得年龄等因素。
(1)选药得依据
1)感染得疾病:不同感染性疾病,常见病原菌不同,选择得药物品种不同。
2)感染得部位:依据不同得感染部位,考虑抗菌药物得组织分布,能否达到有效治疗浓度,这就是临床药师发挥专业特长得关键环节。各类抗菌药物得分布由于受多种因素得影响,在各种组织、体液中得分布特点各不相同。在药物选择时,应根据组织分布浓度进行药物得选择。多数药物不易达到骨、前列腺、脑脊液等组织,但某些药物仍可达到有效药物浓度。如:
骨组织:克林霉素、喹诺酮类得大多数品种等均可在骨组织中达到杀灭病原菌得有效浓度;
前列腺:喹诺酮类、大环内酯类、磺胺类、四环素等具备高脂溶性,能穿透前列腺包膜,在前列腺组织中药物浓度较高。
脑脊液:头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、磺胺类药物、甲硝唑、氟康唑等可透过血脑屏障,在脑脊液中得药物浓度均可达到治疗浓度。
3)感染得程度:感染严重程度不同,选择抗菌药物杀菌强度与覆盖范围考虑不同。
4)基础疾病:不同基础疾病下患者免疫功能不同,所感染细菌与耐药菌得风险程度不同,则选择得药物品种不同。如社区获得性呼吸道感染,既往健康得患者所选择得药物能够覆盖常见病原菌即可;而支气管扩张急性加重期得患者就要选择能够覆盖革兰阴性杆菌与耐药菌得药物。另外,不同基础疾病,药物得使用禁忌不同,选择得药物品种也会不同。如喹诺酮类抗菌药物禁用于有癫痫病史得感染患者;有肝肾功能损伤或易发生肝肾功能损伤得患者,还应避免使用具有肾毒性或肝毒性得药物。
5)患者得年龄:某些抗菌药物在儿童、妊娠期妇女与哺乳期妇女就是有使用禁忌得,在选择时应特别注意。如喹诺酮类药物禁用于18岁以下未成年人;四环素类药物禁用于8岁以下儿童。对妊娠期妇女推荐妊娠分级B类得青霉素类药物。
6)联合用药:《抗菌药物临床应用指导原则》中明确规定,抗菌药物得联合应用要有明确指征:即单一药物可有效治疗得感染,不需联合用药;仅在重症或某些混合感染时考虑联合用药。
(2)关注药物相互作用:作为一名临床药师,不仅要熟悉上述用药指征,更要发挥药物相互作用发面得药学专长,处理好抗菌药物与各种人体内生物活性酶(消化酶、药物代谢酶、合成酶、凝血酶)之间得关系,保证临床用药得有效性与安全性。
1)可抑制乙醛脱氢酶,使乙醛代谢路径受阻,导致在体内蓄积,出现“戒酒硫样反应”或“双硫仑样反应”得药物,如甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、氯霉素、灰黄霉素,及具有甲硫四氮唑侧链结构得头孢哌酮、头孢替安、拉氧头孢、头孢美唑、头孢她啶、头孢唑肟等抗菌药物。多发生在酒后1小时。临床药师应关注用药后患者,避免接触乙醇类饮品及含醇制剂。
2)肝脏细胞色素P450同工酶(CYP450)就是肝细胞内质网膜上混合功能氧化酶系统得末端氧化酶。迄今为止,人体中已发现至少有600多种与CYP450相关得基因,多数与药物代谢有关。相关药物可以分为酶诱导剂与酶抑制剂。诱导剂(enzyme inducer)又称酶促剂,即对CYP 酶具有诱导作用,使活性增加,自身代谢加快与使酶对药物得代谢速度加快而提前失效。由于加速自身得消除,产生耐受性,且使其她依赖药酶消除得药物药效降低,作用时间缩短,如利福平。而酶抑剂( enzyme inhibitor) 与之相反,其抑制酶得活性,使酶对药物得代谢速度减慢而延迟效果与增高血浆浓度。有三类临床常用酶抑剂抗菌药物需要特别关注:大环内酯类、氟喹诺酮类、唑类抗真菌药,它们都有可能通过抑制肝药酶得活性而与其她药物发生相互作用,产生严重得药物不良反应。临床药师在审核治疗方案时如发现此类抗菌药物,要特别核对患者医嘱中就是否有治疗指数低、安全系数小得药物,如地高辛、华法林、免疫抑制剂等,与医生沟通更改药品或调整剂量,并密切监测,以避免药源性疾病得发生。
3)对凝血酶有影响得β-内酰胺类抗菌药物:在药物结构中含有甲硫四氮唑
基团得头孢菌素可致肠道菌群改变,造成维生素B与维生素K合成受阻。其中维生素K缺乏,偶可致出血。如头孢孟多、拉氧头孢。部分β-内酰胺类抗菌药物还可造成凝血酶原时间延长或低凝血酶原血症,干扰凝血功能,大剂量时可致出血倾向与不规则出血。如头孢替坦、头孢米诺、替卡西林/克拉维酸钾、氨曲南、亚氨培南/西司她丁、厄她培南等。拉氧头孢还可影响血小板得功能,诱发严重出血。因此头孢菌素与抗凝药联合应用,可致大出血,在合用时应监测凝血功能,尤其就是儿童。大剂量青霉素类(青霉素、羧苄西林、美洛西林等) 应用时偶可出现凝血机制异常。
临床药师对应用此类抗菌药物得患者应做到:①密切监测出血得临床症状、体征与实验室检查。②对老年人、肝肾功能不全与儿童等高危人群,应提醒临床
减量,必要时预防性应用维生素K。③对于易发生出血得患者,宜调整用药品种,并治疗性应用维生素K制剂。
(3)选择正确得溶媒:溶媒得选择也就是临床药师运用药剂学专业特长,发挥作用得一个重要环节。所有抗菌药物都有各自不同得pH、渗透压等理化性质特点。因此,在溶媒得选择方面,应严格遵照药品说明书得要求,不就是所有液体制剂都可以进行配伍,应充分考虑其配伍禁忌、适宜性与稳定性,进行合理选择。如青霉素类药物在酸性溶液中不稳定,溶媒就应避免选择pH在3、5~5、5得5%葡萄糖;头孢曲松在含钙得溶媒中产生沉淀,发生致命性不良反应,溶媒应避免选择复方氯化钠、乳酸钠林格等含钙溶液。湖北鹤岗县曾因用弱麻醉剂苯甲醇溶解粉针剂肌内注射,导致341名儿童发生臀肌挛缩症即为严重药源性疾病得典型案例,应杜绝发生。
3、正确得剂量(Right dose)
(1)按说明书剂量用药:同一抗菌药物得剂量可因感染程度、部位、病原菌、给药途径、患者年龄,以及肝肾功能等不同而有所不同。临床药师在进行给药剂量得评估与制订时应充分考虑以上因素,依据说明书推荐剂量进行个体化调整。
(2)监测治疗药物浓度:对于治疗指数低、毒性大得某些药物,如万古霉素、庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素等,还应通过血药浓度监测,调整给药方案。必要时,临床药师还应发挥自己在PK/PD方面得专业特长,结合血药浓度监测结果,运用半衰期、表观分布容积、清除率、稳态浓度等药代动力学参数计算给药剂量,实施个体化给药方案。
(3)针对特殊人群与肝肾功能不全患者得剂量选择:由于老年人生理功能得减退与组织器官萎缩等原因,抗菌药物得体内过程发生了变化,尤其就是清除过程得影响为大。因此常规剂量得应用可使血药浓度升高,甚至发生药物不良反应。如β-内酰胺类抗菌药物主要经肾排泄,常规剂量或高剂量用于重症病人时,更易发生中枢神经系统得毒性反应。因此当老年人使用主要经肾脏排泄得抗菌药物时,应根据肌酐清除率调整剂量。一般无肾病史得70岁以上患者可予以减半量用药,必要时进行血药浓度监测调整剂量。
肝脏就是抗菌药物生物转化、解毒与清除得重要器官。肾脏则就是抗菌药物清除过程得重要器官。当患者伴有肝肾功能不全时,抗菌药物更容易在体内积聚,
导致毒性反应。因此,需要根据其代谢、排泄得药代动力学特点,结合患者肝脏功能评级及内生肌酐清除率,调整给药剂量。如美洛西林,为肝肾双通道清除,严重肝病患者应减量50%使用。
4.正确得给药途径(Right route)
(1)常见给药途径:抗菌药物得给药途径分全身应用与局部应用两类,全身应用包括口服、肌注、静脉滴注与静脉推注。局部应用包括吸入、滴鼻、滴耳、滴眼、皮肤黏膜,以及关节腔、胸腔、腹腔、鞘内与脑室内注射。
临床药师应根据患者病情轻重、感染部位、消化系统功能、药物特点等情况,对患者得给药途径进行评估与设计。需要特别指出得就是,作为药学专家,临床药师应该清楚地了解以下:不就是所有得注射剂都能静脉推注或从莫菲管滴注,如氨基糖苷类药物只能稀释后静脉滴注。不就是所有得注射剂都能够肌内注射,如万古霉素。不就是通用药名相同得药物用药途径就相同,如两性霉素B,普通注射剂可以鞘内使用,脂质体注射剂则禁止鞘内注射。
(2)全身用药:轻症感染可接受口服给药者,应选用口服吸收完全得抗菌药物,不必采用静脉或肌内注射给药。重症、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药,以确保药效;病情好转能口服时应及早转为口服序贯给药。
(3)局部用药:因可引起过敏反应或导致耐药菌产生,抗菌药物得局部应用宜尽量避免。仅在少数情况下可以使用,例如中枢神经系统严重感染时某些药物可鞘内给药;包裹性后壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染得局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面得感染可采用抗菌药物局部应用或外用,但应避免将供全身使用得品种作局部用药。
临床药师还应根据药物不良反应特点进行选择与评估,如青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应得药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳,不可静脉推注。青霉素不可鞘内注射,易引起青霉素脑病等。
总之,临床药师应充分发挥药师在药剂学上得专业优势,避免医疗差错得发生,促进抗菌药物得合理使用。
5、正确得给药时间与疗程(Right time)
(1)给药时间得确定:临床药师应该利用自己得药效药动学知识,推进抗菌药物浓度依赖性、时间依赖性、抗菌药物后效应等理念得临床应用,保证抗菌药物给药
次数得最优方案。
(2)给药疗程得评估:抗菌药物得疗程因不同感染而异。一般用至体温降至正常、症状消退后72~96小时,但血行感染、骨髓炎、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、真菌血症等不在此列。如感染性心内膜炎得治疗疗程宜为4~6周以上,且最好使用杀菌剂。某些病原菌得疗程也有特殊要求,如肺炎链球菌肺炎得疗程为体温降至正常后3~5日,但如为铜绿假单胞菌疗程需延长至3~4周。临床药师应掌握常见感染性疾病治疗疗程,对患者治疗方案进行疗程监护,避免抗菌药物使用疗程不足导致治疗失败;或疗程过长增加不良反应发生风险,增加经济负担。
(二)根据抗菌药物治疗方案,制订药学监护计划
临床药师应根据抗菌药物治疗方案,制订个体化得药学监护计划(表11-1)。
1、有效性监护
(1)疗效评估层面:作为一名临床药师,应该能够制订疗效监测得症状与体征,判断抗菌药物治疗方案得临床疗效,为治疗方案得使用疗程与进一步得治疗方案修订做准备。
如某患者,诊断为社区获得性肺炎。初始抗菌药物治疗方案实施后,临床药师应有能力确定从患者一般状况(如生命体征、精神状态)等了解感染中毒情况,判断病情轻重;呼吸系统症状,如咳嗽、咳痰,痰得性质,痰量、就是否易咳出等;呼吸系统体征,叩诊、呼吸音等;辅助检查,如血象、生化、血气分析、凝血功能、炎症反应指标、细菌学指标、影像学指标等,综合评估疗效。调整或更改用药一般在给药72小时后进行。
(2)执行层面:临床药师应根据抗菌药物得临床使用特点,列出重点品种,对临床配置、给药时间、用药顺序、药物相互作用、配伍禁忌以及滴注速度进行监测与干预。①液体得配置监护,如:注射用β-内酰胺类抗菌药物应现配现用,因为其在水溶液与室温状态中不稳定,临床药师应重点监测从护士配药至滴注完毕得时间;注射用替考拉宁配置时不能剧烈振摇,避免产生泡沫降低临床疗效等。②输注过程监护,如输注顺序,β-内酰胺类抗菌药物与氨基糖苷类在临床中常联合用于治疗多重耐药菌,但两药存在配伍禁忌,应在输注时避免串输,间隔空白液1小时,以免降低效价。杀菌剂与抑菌剂联合使用从作用机制得角度不尽合理,但某些特殊情况如社区获得性肺炎为覆盖常见病原菌会将β-内酰胺类抗菌药物与大环内
酯类抗菌药物联合使用。这种情况下临床药师可以建议护士先输杀菌剂再输抑菌剂,这样通过优化用药流程,提高临床疗效。
另外,滴速控制也就是临床药师要关注得,有些药物需要快速滴注保证疗效,如青霉素;有些药物需要缓慢滴注以减少不良反应得发生,如左旋氧氟沙星注射液100ml应至少输注1小时。
2、安全性监护抗菌药物应用于临床也如其她药物一样会出现不良反应,抗菌药物得主要不良反应包括毒性反应,变态反应以及继发反应(二重感染)。
临床药师应熟练掌握各种抗菌药物得主要不良反应,在以下方面开展工作:
(1)预防不良反应得发生:临床药师应以防范不良反应得发生为首要任务,开展处方、医嘱单得审核,在用药前提出意见与建议。如青霉素、阿莫西林等在调剂前应审核皮试结果,用药中注意变态反应得发生;万古霉素易引起“红人”综合征,须建议临床缓慢滴注,100ml应至少1小时输注完成;左旋氧氟沙星等喹诺酮类药物禁用于癫痫患者,避免诱发癫痫发作;使用氨基糖苷类、糖肽类、磺胺类等有肾毒性得药物,须嘱咐患者多饮水等。
(2)协助医生判断与处理已发生得不良反应:当正在使用抗菌药物得患者,出现新得肝肾功能损伤、凝血功能异常、精神症状等病情变化时,临床药师应根据自己掌握得抗菌药物不良反应特点,提醒临床加以关注,避免遗漏药物不良反应或药源性疾病得诊断与处理。
如患者,女性,78岁,因“发热、咳嗽、咳大量黏痰3日”,以肺炎收入院。既往患脑梗死10年,COPD 15年。近期使用头孢哌酮/舒巴坦抗感染治疗11日后,患者发热、咳痰症状好转,但出现腹泻。医生使用微生态活菌制剂治疗2日后,腹泻症状无明显好转,水样便中出现假膜。医生考虑为抗菌药物相关性腹泻,拟口服去甲万古霉素。临床药师及时给出建议:第一,根据患者便质与便常规检查球杆比失调,可以明确就是抗菌药物相关性得难辨梭状芽胞杆菌假膜性肠炎。第二,根据2002年美国抗菌药物相关性腹泻治疗指南推荐,首选甲硝唑口服,0.4g,每日3次,疗程7日。在甲硝唑无效后才选择万古霉素进行治疗。医生采纳了药师得建议,患者第二天腹泻停止,7日后痊愈停药。这样得药学监护工作保证了患者用药得有效性、安全性及经济性。
(3)监测不良反应得发生:临床药师应对患者病情出现得新变化有专业敏感
性,考虑到可能发生得不良反应,进行有针对性得观察与监测。如患者使用易引起肾毒性得药物,应监测患者尿量、血肌酐等指标;使用易引起血液毒性得药物,应注意监测血常规以及凝血功能等指标。
表11-1 临床药师与合理用药案例
(三)把握信息动态,做合理用药知识得传递者
临床药师应借助互联网,关注并追踪抗菌药物合理使用得相关政策法规、指南共识、安全警示信息、新药研发等,及时、准确获取信息,并能够根据临床工作得需要,进行评估与加工整理,向相关科室进行发布,还可作为患者教育得有力素材。
以2007年SFDA发布得关于“头孢曲松禁与含钙制剂联合使用”得安全警示信息为例,要求不能将头孢曲松钠溶于复方氯化钠、复方乳酸钠、葡萄糖酸钙等含钙溶液中,也不能在短时间内(48小时内)使用含钙得药物。作为临床药师在及时获取信息后,应该开展下列工作促进抗菌药物合理使用:
1、立即检索相关文献,整理成药物安全使用信息向临床发布;
2、根据信息提供线索,回顾性地对本院此种不合理用药现象进行评估;
3、根据评估结果制订培训计划,对重点部门(如护理部)、主要使用科室(尤其出现不合理用药现象得科室)进行相关培训;
4、动态监测,持续改进。
(四)开展抗菌药物循证评价与临床评估
临床药师在工作中应始终贯穿循证医学得理念与方法,使药学服务得内涵更加深化,外延进一步扩展。检索、评价、整理、运用“最好得证据”,如
系统评价、荟萃分析、指南、共识等,不仅从药效学、药动学、安全性、适用性、经济性等方面开展药品评价工作;还可以结合临床经验,根据患者得实际需求,协助医生制订给药方案,优化患者治疗结果;同时做到药学服务前移,运用循证医学得最佳证据为新药遴选与特殊管理品种得临床使用提供专业意见(表11-2)。
表11-2 临床药师进行药品评价案例
(五)开展患者教育,促进抗菌药物合理使用
临床药师开展抗菌药物得患者教育,应以提高患者抗菌药物使用得依从性、安全性为目标,遵循内容专业性、科学性、规律性、可行性、通俗性等原则,通过评估、计划、实施、反馈、再评估得教育流程,采取口头教育与书面材料相结合得方式进行。
根据抗菌药物得使用特点主要从以下几个内容展开:①安全性,如有些患者使用了肾毒性得药物,特别就是高危人群,就应该告知患者注意监测自身症状,注意多饮水,避免同时服用其她有肾损害得药物或食物;②不良反应得预防,有些患者使用了抗菌药物发生了不良反应,临床药师就应该告知患者她发生不良反应就是因为什么药物,这种药物还可能会有哪些名称,患者在今后用药时应将不良反应史告知医生,避免再次用药,发生严重不良反应危及生命;③依从性,不“迷信”抗菌药物,也不能盲目抗拒抗菌药物,在需要得时候使用;不随便缩短疗程,也不随意增加疗程,以免感染复发或二重感染;不随意更改剂量,以免耐药性得产生或用药过量。
2011年,世界卫生日得主题就是“抵御耐药性:今天不采取行动,明天就无药可用”。抗菌药物耐药性问题再次成为全球关注得焦点。加速新药得研发与保护性得合理使用就是比较公认得两个解决办法。但有数据显示,新药研发得速度已逐渐落后于耐药菌产生得速度。因此,只有合理使用抗菌药物才就是避免与延缓抗菌药物耐药性产生得最佳途径。临床药师具有在药物使用方面得专业特长,应
该在抗菌药物得合理使用中发挥负责任得与积极得作用。
(王育琴贾丹首都医科大学宣武医院药剂科)
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11、张永龙,李家泰、Β-内酰胺酶抑制剂——她佐巴坦与舒巴坦抑酶作用比较研究、中国药理学通报, 1998, (02)、
12、王晓龙,方翼,王睿、β-内酰胺酶抑制剂研究进展、中国临床药学杂志, 1999, (S1)、
13、冯文周、她唑巴坦、舒巴坦与克拉维酸得药效学比较研究、国际医药卫生导报, 2003, (10)、
14、沈婉琼、她唑巴坦与舒巴坦得区别、中国血液净化, 2003, (09)、
15、张庆柱,邵伟,郝国祥,等、台湾地区临床药师制度得建立与发展、药学教育,2011,27(2):10-12、
16、李莉霞、参观美国临床药师工作得感受与体会、中国药师,2011,14(1):140-141、
测试题
一、单选题
1、下列哪个药物为浓度依赖性抗菌药物,可以每日1次给药得就是
A、哌拉西林
B、阿米卡星
C、头孢曲松
D、亚胺培南/西司她丁
E、头孢呋辛
2、下列哪个药物为时间依赖性抗菌药物,需要每日多次给药得就是
A、青霉素
B、阿米卡星
C、左氧氟沙星
D、阿奇霉素
E、头孢曲松
3、下列哪个药物为时间依赖性抗菌药物,但半衰期较长可以每日1次给药得就是
A、依替米星
B、头孢她啶
C、头孢呋辛
D、加替沙星
E、头孢曲松
4、下列药物不能用于18岁以下儿童得药物就是
A、阿莫西林
B、左氧氟沙星
C、克林霉素
D、阿奇霉素
E、头孢克洛
5、下列药物不能用于8岁以下儿童得药物就是
A、青霉素
B、克林霉素
C、头孢泊肟酯
D、米诺环素
E、头孢呋辛
6、某些抗菌药物可抑制乙醛脱氢酶,使乙醛代谢路径受阻,导致在体内蓄积,出现“戒酒硫样反应”或“双硫仑样反应”,下列药物不属于此列得就是
A、阿奇霉素
B、甲硝唑
C、氯霉素
D、头孢哌酮
E、头孢她啶
7、下列联合用药中,因影响药物酶代谢发生不良反应得就是
A、氨苄西林+庆大霉素
B、哌拉西林她坐巴坦+环丙沙星
C、阿奇霉素+华法林
D、头孢她啶+万古霉素
E、利福平+吡嗪酰胺
二、多选题
1、下列关于临床药师参与抗菌药物合理使用得描述正确得就是
A.临床药师应直接面对病人,在抗菌药物得临床使用中积极主动发挥药学
专业人员在药物使用方面得独特专业知识与技能,保证患者安全、有效、经济得使用抗菌药物
B.综合患者临床情况,运用“5R”标准,在抗菌药物治疗方案得设计、评估与
审核过程中发挥作用
C.临床药师应该根据抗菌药物治疗方案,从有效性与安全性两个方面制订
药学监护计划
D.临床药师应具备信息检索及循证医学评价得能力
E.临床药师还可以在新药遴选与特殊管理品种得临床使用中提供专业意见
参考答案
一、单选题
1、B
2、A
3、E
4、B
5、D
6、A
7、C
二、多选题
1、ABCDE
您已考试通过，试题正确答案如下： 关于《加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》解读 选择题（共10 题，每题10 分） 1 . （单选题）各级医疗机构形成的“1+X”用药模式正确的是（c） A .“1”为基本药物目录并为主导，“X”为医保目录药物 B .“1”为国家医保目录并为主导，“X”为非医保药物 C .“1”为国家基本药物目录并为主导，“X”为非基本药物 D .“1”为国家基本药物目录并为主导，“X”为医保目录药物 2 . （单选题）医疗机构负责本机构药品统一采购的是（a） A .药学部门 B .医务部门 C .供应部门 D .后勤部门 3 . （单选题）医疗机构药事管理与药物治疗学委员会在确定采购目录和采购工作中，应加大其意见权重的是（c） A .管理专家 B .医学专家 C .药学专家 D .医保专家 4 . （单选题）医师开具处方依据是（d） A .相关疾病诊疗规范和经验用药，优先选用国家基本药物 B .相关用药指南和经验用药，优先选用国家医保目录药品。 C .相关临床路径和经验用药，优先选用国家组织集中采购和使用药品 D .相关疾病诊疗规范和用药指南，优先选用国家基本药物 5 . （单选题）药师加大处方审核和点评力度，为确保实现安全、有效、经济、适宜用药，应当及时与处方医师沟通并督促修改的是（b） A .不规范处方、用药不适宜处方及不经济处方 B .不规范处方、用药不适宜处方及超常处方 C .不规范处方、不经济及超常处方 D .不经济、用药不适宜处方及超常处方 6 . （单选题）为了保障药师合理薪酬待遇，应该建立的人才评聘机制是（d） A .结合药师不同岗位特点，以科研项目为导向 B .结合药师不同岗位特点，以科研论文为导向 C .结合药师不同岗位特点，以科研奖项为导向 D .结合药师不同岗位特点，以临床需求为导向 7 . （单选题）坚持公立医疗机构药房的公益性，可以开展的是（d） A .承包出租药房 B .向企业托管药房 C .与企业合作开设药店 D .与企业合作开展物流延伸服务 8 . （单选题）规范医疗机构用药目录，县域医疗共同体可做哪些工作（d） A .创建县域（社区内）药学服务中心，统筹协调区域内药学资源 B .加快建立和整合区域内的处方审核、用药指导、患者健康管理信息系统 C .建立县级医院药师能力提升的专门培训平台，引导和动员各大学、社团等社会力量共同参
第十一章临床药师与抗菌药物合理应用随着我国医药卫生事业改革的深入发展，临床合理用药的重要性和必要性日益凸现。2011年卫生部颁布《医疗机构药事管理规定》，对医院药学部门的临床药学工作进一步明确。要求各医院药学部门开展以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作。要求药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务，并建立由医师、临床药师和护师组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作。 2011年4月6日，日内瓦-世界卫生组织（WHO）世界卫生日的主题为：“抵御耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”。WHO呼吁应通过促进抗菌药物的合理使用延缓耐药性的发展，解决目前很多感染性疾病难以治愈，治疗时间延长、费用昂贵、死亡风险上升的世界性问题。随后，我国卫生部也出台了全国抗菌药物临床应用专项整治行动方案，加强临床抗菌药物的合理使用，并作为推进医改的一项重要措施。 临床药师作为治疗团队中的一名专业人员，应顺应国际形势和国内医改的发展趋势，以临床药物专家的专业角色，直接参与到促进临床抗菌药物合理使用的工作中。以病人为中心，优化药物治疗方案，最大限度地发挥药物治疗作用，减少或预防药品不良反应的发生，延缓细菌耐药，实现世界卫生组织（WHO）安全、有效、经济的合理用药目标，用专业的药学服务对患者的治疗结果负责。 一、临床药师参与抗菌药物合理使用的基本条件 临床药师应通过持续的教育、培训和直接面对病人的临床实践，树立专业理念，积累抗菌药物临床使用的专业理论、知识；熟练运用临床药学思维、临床经验与判断能力。在抗菌药物的临床使用中，充分发挥药学专业人员在药物使用方面的独特专业知识与技能，以达到为患者提供完善的药物治疗和优化病人治疗结果的目的。 （一）正确的职业理念 理念是一个人行为的源动力。作为一名合格的临床药师，在抗感染药物的合理使用中发挥作用，首先要有正确的理念。那就是时刻牢记：①临床药师是治疗团队中的“药物”专家；②临床药师必须“以病人为中心”，走到患者身边提供药学服务；③临床药师的所有工作都应以优化病人治疗结果为目标。
临床药师与合理用药在临床路径管理模式下的应用 摘要】本文研究临床路径管理模式下的临床药师与合理用药，提高用药合理性。通过研究分析临床路径管理模式下的临床药师用药，医院相关工作人员应采用科 学的药学干预措施，能够促提高临床用药的科学性和合理性。 【关键词】临床路径管理模式;临床药师;合理用药 【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）22-0023-02 医师用药操作不符合要求或是对药学知识掌握不全等因素均会造成用药出现 不合理。在这样的形势下，医院应采取积极有效的措施进一步落实和完善临床的 用药体系，通过应加强临床药师对临床医师的用药指导，尽量避免不合理用药的 情况发生。本次研究选择2013年12月至2014年12月本院患者病历作为研究对象，设为常规组，该阶段内患者未接受药学干预，选择2014年12月至2015年 12月本院患者病历作为研究对象，设为实验组，对其实施药学干预，对比两个年 份内的不合理用药情况及不合理用药干预措施，详情如下。 1.临床资料与方法 1.1 临床资料 针对患者不合理用药药学干预相关资料开展回顾性分析。选择2013年12月 至2014年12月本院患者病历作为研究对象，设为常规组，另选择2014年12月 至2015年12月本院患者病历作为研究对象，设为实验组，常规组及实验组各取 处方数量2200份。 1.2 方法 选择2013年12月至2014年12月本院患者病历作为研究对象，该阶段内患 者未接受药学干预，选择2014年12月至2015年12月本院患者病历作为研究对象，对其实施药学干预，常规组及实验组各取处方数量2200份，对比两个组的 临床药师不合理用药情况及不合理用药干预措施。在给予临床医师嘱咐以及审核 的过程中，临床药师一定要综合分析药物合理使用相关资料，同时进一步分析药 品使用说明书，大概统计出临床不合理用药相关项目。之后，组织富有丰富临床 经验的医师，发起讨论和研究，假如讨论过程中一致认为某项用药应纳入不合理 用药范畴，则将其归入不合理用药。针对不合理用药开展分类，一般可划分为6 大类型，第一种类型是配伍禁忌类；第二种类型是药物使用剂量不合理；第三类 是抗生素使用不合理；第四类是药物选择不合理；第五类是药物使用存在重复； 第六类是药物使用时未考虑其相互作用等。 1.4 统计学方法 研究统一应用SPSS 19.20统计软件进行数据分析，采用χ2检验计数资料，用 t检验计量资料，若两组对比结果显示（P＜0.05），则表示数据有差异。 2.结果 2.1 实验组和常规组不合理用药率分析 常规组2200份处方中，不合理用药处方共计1198份，本组不合理用药率为54.50%；实验组接受药师药学干预后，不合理用药处方共计374份，本组不合理 用药率为17.00%.实验组不合理用药发生率明显低于常规组，两组对比存在显著 性差异，具备统计学意义，P＜0.05。 2.2 实验组及常规组不良反应及用药偏差情况 实验组不良反应发生率为27.00%；常规组不良反应发生率为50.00%，实验
临床药师与临床合理用药 发表时间：2011-08-08T09:39:16.030Z 来源：《中国健康月刊（学术版）》2011年第6期供稿作者：于亲德[导读] 临床药师应切实履行自身的职责和任务，积极参与药学监护并深入临床，促进临床合理用药。 于亲德 【摘要】自从合理用药提出至今，全球每年约有近1/3的患者死于不合理用药，而非疾病本身，不合理用药已经成为医疗行业迫切需要解决的问题。促进合理用药是临床药师的工作重点，也是难点。临床药师应切实履行自身的职责和任务，积极参与药学监护并深入临床，促进临床合理用药。 【关键词】临床；药师；合理用药；药物 【中图分类号】R362【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)06-0385-02 1临床药师的工作特点 临床药师是医疗服务团队的重要角色，也是促进合理用药工作必不可少的角色。从定义上讲，他是具备系统药学专业知识，具有一定的临床医学、医疗文书、药物治疗学和相关专业知识与技能，能直接参与临床用药，发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，保障患者药物治疗安全、有效、经济的药学专业人才。 药学监护是医院开展医疗防治工作中的重要环节，而药师是则是实施药学服务的主题。药师参与药学监护，并深入临床，参与合理用药，其主要的工作内容是：参与临床、治疗药物监测、药物信息咨询。临床药师的中心任务是保证病人用药的合理，安全和有效。药师参与临床，将使药师直接与病人建立联系，直接参与制定药物治疗方案，这是药师职能的一个根本性转变，意味着要使要承担起对病人治疗全过程用药的监护职责。每个医院都应重视合理用药、安全用药，使医师、药师、患者之间形成一个互联的循环体系，最终确立一套最符合患者治疗方案，即治疗方案个体化，尽量避免药品不良反应及药源性疾病的危害。 2临床药师在合理用药中所发挥的作用 2.1参与临床用药:临床药师的主要职责是深入临床，参与临床查房及药物治疗，加强医嘱用药监督。临床药师深入临床主要是通过参加交班、查房、会诊、病历分析讨论等专业活动，以便于了解患者病情，全面了解疾病的特点，了解医生的用药思路并参与重点患者药物治疗。并通过阅读病历，书写典型病例药历查阅服药与治疗用药医嘱记录，对医生的用药方案进行评价，对不合理用药给予指出和提出合理化的建议。此外，药师要进行专科用药调查分析，收集与反馈有关药物信息，学习和了解专科疾病的特点与用药规律，并协助处置专科的合理用药工作，与医生讨论药物治疗方案，监测药物治疗过程和效果，避免药物不良反应和不良相互作用。 2.2 收集药物信息，提供药学指导:临床药师平时应该注意收集、整理最新医学及药学信息，编制医院基本药物目录和处方集。临床药师通过各种途径获取药物的最新动态，药物治疗中最新成果以及那些最适合临床需要的信息，并对搜集到的信息进行分类、整理，定期通过专题讲座向临床医生、护士进行介绍。另外根据医院的实际情况，通过参考国家基本药物和国家处方集，并根据临床应用情况进行定期补充和修改，为临床治疗选择所需药品，为医师及药师制定合理用药方案提供依据，使临床用药更趋合理化。此外，对病人采取直接服务，包括用药教育、临床治疗会诊等。 2.3 参与药学监测和报告制度:临床药师要参与药学监测，坚持报告制度。临床药师参与患者用药情况监测，根据病人的疾病种类、性质、发病时间、以往用药史、有无药物过敏等情况，选择安全有效的药物、适当的剂型、给药途径和给药方法。监测患者用药的依从性，对一些重点药物和重点患者进行血药浓度监测，并根据测定结果随时调整用药剂量或用药间隔，观察患者用药后药效及不良反应。设计个体化的治疗方案，为临床用药提供科学依据。由于我国不合理用药较多，导致药物发生不良反应率高且严重，故应坚持监测报告制度，反馈合理用药即安全、有效、经济的用药。 2.4对医院的用药情况进行监管:临床药师必须积极参与完善医院的合理用药，并起到一定的监管作用，负责医院药物的合理应用和临床用药监督管理，促进临床合理用药，减少不合理用药情况的发生。应按照国家及卫生部关于临床合理用药的规章制度，结合医院实际情况，参与制定医院用药的管理方法和具体措施，如：医院抗菌药物合理应用管理规范，处方合理用药评价办法，不合理用药责任追究制度，药品使用动态监测制度，药物不良反应监测报告制度等，并参与检查和监督。此外，临床药师参与组织合理用药知识培训和考核，并指出存在的问题，使医务人员掌握合理用药的原则和知识及时了解最新的用药进展和要求，培养合理用药的意识。 3临床药师如何进一步促进合理用药 3.1通过再学习，提升用药水平:由于药师在医院工作中长期从事药品的调剂、制剂及药品的质量控制，临床诊断方面的知识相对比较缺乏。因此，在不断巩固本专业知识的同时需加强补充临床知识的学习，以适应直接面对患者的药学服务需要。同时，随着医药事业发展的趋势，临床药师要正确把握专业发展的方向，重新调整认识，将其工作职责、工作重点转向临床。为了进一步提升用药的专业化水平，医院药师在全面了解药学基础知识的前提下，熟悉某医疗专科的诊疗内容及实践方法，掌握并擅长该临床专科药物的理论基础、发展动态及应用实践，熟练地运用临床药学的工作方法为该专科医师及病人提供药物应用指导、监督、咨询及宣传等药学服务，从而保证病人用药的安全、有效、合理与经济。 3.2做好药物不良反应报告:合理用药的一个重要举措就是对药物不良反应进行报告。由于医护人员工作繁忙，对不良反应呈报工作也不够重视，导致很多不良反应漏报情况，质量也有待提高。临床药师药学知识比较全面，对药物不良反应的认识程度较医护人员高，也有时间去观察、记录不良反应。在临床药师的参与下，药物不良反应呈报工作会有很大提高。 3.3注意药患沟通与药医沟通:临床药师在工作中要注重与患者沟通，让患者信任，同时给患者有用的药物信息，并注意用药的注意事项，出现什么情况时要及时告知医护人员。临床药师要积极主动多与医师交流，并提供有用的药学知识，携手共同为患者提供高质量的医疗服务。常见不合理用药的主要形式有：无明确指征、违反禁忌症与慎用症、疗程过长或过短、剂量过大或不足、剂型不适当等。其中选药不当、用药品种过多、配伍错误最为突出。药师在病人诊疗过程中根据用药情况及时提醒医师和病人，进行药品治疗效果评价，减少不良反应，推动合理用药。 参考文献 [1]孙志强. 合理用药策略是药学监护的良好开端[J]. 中国卫生资源,2007,10(6)
指导合理用药工作制度 1.随着新药的迅猛发展，，临床用药品种数不断增多，药物治疗的处方配伍复杂。为提高药物疗效，避免不合理用药，医院药剂科应鼓励药师深入临床，加强医药合作，开展合理用药工作。 2.在医疗工作中积极推广《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险用药目录》。本院药事管理委员会应根据本院及本地区药物资源的实际情况遴选出《本院基本用药目录》，定期制定和修订《本院基本用药目录》和协定处方，组织临床用药的评价，不断引进效价比高的药品品种，并淘汰效价比低的药品。 3.药剂科的药师在调配处方过程中应做到严格审查、准确调配，发现处方用药用法不妥当之处，应及时与经治医师联系，避免由于药物不良相互作用和其他不合理用药情况造成的药害，减少药源性疾病的发生。药师发药时要坚持核对制度，在发药的同时，要切实作好对病人的用药注意事项等交待工作。 4.加强医院药品不良反应监察工作。严格执行《药品不良反应监察工作制度》，积极收集住院及门诊病人的药品不良反应资料，并做好分析、总结和上报工作。 5.做好药师下临床工作，积极参与临床药物治疗方案的合理选择、危重病例讨论及院内重大抢救工作。以药物动力学理论为基础，开展治疗药物的监测，协助临床合理使用药物，以达到个体化给药的目的。 6.积极开展治疗药物的药物经济学和药物流行病学的分析和研究
工作；做好上市后药品的药物监测和再评价工作。特别是对抗生素类、抗肿瘤药物、心血管类药物等，要做到经常分析和研究。对门诊处方和住院病人的药物治疗方案，至少每半年进行合理用药分析。其分析结果作为医疗质量管理考核的指标之一。 7.积极开展临床合理用药咨询工作，对医护人员、病人及病。人家属提出的用药问题必须做到有问必答，并尽可能提供相关资料。对不能当场回答的问题应留下病人的联系方式．查到确切资料后再提供给病人。 8.做好合理用药宣传工作，利用《健康宣传栏》及到社区讲学等形式，向病人和社会宣传合理用药知识；主办《药讯》，向临床医护人员宣传合理用药资料和新药情报，以促进全社会的合理用药水平。
·论 著· 临床药师开展合理用药咨询门诊的体会及意义 李忠东,刘 敏,张福成＊ ( 空军总医院药学部,北京100036)[摘 要] 目的:介绍空军总医院临床药师开展合理用药咨询门诊的体会及意义。方法: 介绍开展合理用药咨询门诊的方法、与药物相关理论知识和人体生理知识的利用,分析门诊发药交代典型案例及其意义。 结果: 临床药师开展的合理用药咨询门诊使患者学会了正确的用药方法,大大提高治疗效果,同时可减少与药物有关的医疗纠纷,还能配合医生进行药物不良反应的鉴别。结论:临床药师开展的合理用药咨询门诊与医疗门诊相辅相成,同等重要。[关键词] 用药咨询;药学服务;合理用药;临床药师 [中图分类号] R 969.3 [文献标识码] A [文章编号] 1671-2838(2009)05-0329-04 The experience and significance of consulting clinical pharmacists about rational drug use in outpatient department LI Zho ng -do ng ,L IU M in ,ZH A NG F u -cheng ＊(Depar tme nt of Phar macy ,General Ho spital of Air Fo rce of P LA ,Beijing 100036,China ) [ABSTRACT ] Objective :T o int roduce the ex perience and significance o f consulting clinical phar macists about ratio nal dr ug use in outpa tient department in General Ho spita l of A ir Fo rce of P L A .Methods :T he approaches o f carry ing out co nsultation about ratio nal drug use and utilizatio n o f pharmaceutical and phy siological kno wledg e w ere intr oduced .T y pical ca ses of dispensing e x -pla nation and their sig nificance w ere analyzed .Results :T he co nsulta tion helped o utpatie nts to know rational drug use so that the the rapeutic efficacy w as sig nificantly improved .T he rate of medical disputes could be reduced and adve rse drug r eactions could be discove red .C onclusion :Co nsulting clinical phar macists about r atio nal drug use in o utpatie nt department and co nsulting doc -to rs in the clinical depar tments can complement each o ther and is equally impor tant . [KEY WORDS ] pharmaceutical consultatio n ;pha rmaceutical care ;ratio nal drug use ;clinical pha rmacists [P ha rm Care &Re s ,2009,9(5):329-332] [作者简介] 李忠东(1965-),男(汉族),博士,副主任药师, 硕士生导师.E -mail :zhdl009@126.co m ＊ 通讯作者,E -mail :zfc59511@sohu .com 临床药师开展合理用药咨询门诊是其直接面向患者提供药学服务的方式之一[1]。临床药师开设该门诊与医生开设的各种门诊同等重要,只是分工不同而已。医生诊断病情,对症开药,而临床药师告诉患者正确的用药方法。医生与临床药师配合,可使患者在医院得到完整的治疗。在空军总医院,由于近两年来门诊患者较多,处方量较大,药师在窗口将药品发放给患者时来不及进行“发药交代”,所以临床药师开设合理用药咨询门诊,主要承担“发药交代”的任务,即药师在窗口将药品发给患者后,由临床药师告诉患者正确的用法、用量、主要不良反应和特殊注意事项等,同时也回答患者提出的与本次就诊无关的一些药学问题。临床药师开展合理用药咨询门诊一年多来,深受患者的欢迎。下面以案例分析的方式,介绍本院临床药师开设合理用药咨询门诊的体会及其重要意义,供同行参考。1 开展合理用药咨询门诊的方法 本院临床药师开设该门诊的地点是在门诊发药 大厅中[2]。对用药多而复杂的患者,临床药师要记 录患者的姓名、性别、年龄、门诊号、电话号码、疾病诊断、此次取药后交代的内容或患者提出的问题以及临床药师回答的内容。晚上下班后,临床药师对白天回答的问题,通过查阅有关资料或文献进行论证,如发现有回答不准确的问题,给患者回电话予以更正。为避免患者提出一些与用药无关的问题,如某科室在什么地方等,医院采取以下措施:一是在发药大厅设立导医台,由导医回答上述问题;二是设置展板,在展板上注明患者咨询问题的范围。展板上的内容是:“亲爱的患者,这里是合理用药咨询门诊,临床药师主要回答以下问题:(1)药物剂量、给药方法、治疗周期;(2)用药特别注意事项;(3)常见药品不良反应、药物相互作用、治疗禁忌以及相关的预防措施;(4)用药的自我监控方法;(5)药物的正确储存;(6)未按规定次数用药所应采取的补救措施。其他问题请去咨询导医,请谅解!” · 329·李忠东,等.临床药师开展合理用药咨询门诊的体会及意义
药师与合理用药 合理用药是用现代的、系统的、综合性的医学、药学和管理学知识指导用药，在了解疾病和药物的基础上，从大卫生观角度出发，使药物治疗符合安全、有效、经济三项要求，从而达到以最小的卫生资源投入取得最大的医疗和社会效益的目的。合理用药问题，事关人民生命安全，它既是医疗问题，也是社会问题。但时至今日，合理用药远未引起人们足够的重视，仍广泛存在着不合理用药的现象，主要包括：用药无适应证或超适应证用药、不恰当选用药品、用药过分、用药不足、用药时缺乏药代动力学知识、多药并用(不熟悉药物相互作用)、特殊人群(肝、肾功能不全、小儿、老年患者、孕、产妇)用药不区别对待、不监测药物不良反应、不正常的药品促销活动导致的乱开药。不合理用药加重社会负担，造成医药资源的浪费，可导致治疗失败，对患者身体造成残害，亦可引起药源性疾病。 在临床用药过程中药师是合格药品的提供者和合理用药的监督指导者，导致不合理用药的药师因素主要表现在： 1审方不严药师在调配处方时没有认真审查处方，未能就处方中药物剂量、规格、用法、用量、书写错误等作出指正，未能就特殊人群的用药选择、用药剂量、给药途径、给药间隔、不良的药物相互作用等方面及时提醒医生或患者，未执行个体化给药方案，导致患者不合理用药。 2调配差错个别药师未能按照医生的处方正确发药，出现包括品名、药物浓度、数量、剂型、规格、有效期等方面的差错，可能是责任心不强、调配失误，也可能是核发时监督审查不力，未认真复核就将药品直接发给患者，而直接导致患者不合理用药。尤其有些药品名称相似，甚至只有一字之差，但它们的药理作用完全不同，药师在调配时要引起重视。 3指导不够药师发药时交待、指导不清楚是药师引发的不合理用药的主要因素。患者取药时，药师未能详细说明用药的注意事项及发生问题的应急处理办法，有的药师自身缺乏药代动力学知识，不了解有效血药浓度、稳态血药浓度、半衰期及生物利用度与疗效的相关性；不能正确指导患者用药。 4不正之风在经济利益驱动下，近几年药品促销竞争激烈，一些不法厂商以给开方费、统方费、宣传费等手段搞不正当竞争，少数临床医务人员为了钱，“热心”参与促销，多开厂商有“说法”的药品，个别药师利用职务之便，“积极”参与统方，赚取统方费，这些人不顾患者病情滥用药物，损害了消费者利益，玷污了医务工作者的形象，浪费了宝贵的药物资源，加重了患者和家庭的经济负担。 为保证患者合理用药，更好地为临床服务，笔者以为，作为药师应做到以下几点： 1加强法律法规的培训，做到知法守法要加强对《中华人民共和国药品管理法》及其实施条例、《医院药剂管理办法》、特殊药品管理办法、《处方药与非处
浅谈临床药师在合理用药问题上的重要性 抚顺矿务局总医院药剂科余莞琳 【摘要】近年来，各种药物不良反应事件层出不穷，不合理用药严重威胁患者的健康和生命安全。药物的使用从配伍、到剂量、再到用药时间、用药对象上，都存在着不合理使用的现象，临床药师作为专职人员，参与医生查房，对医生处方进行审核监督，在确保临床用药安全、有效、经济、合理的问题上起到重要的作用。 【关键词】临床药师、合理用药 近年来，随着医药科学的飞速发展和药物品种的不断增加，如何避免药品浪费，药疗事故、药源性疾病和不合理用药在临床上延误治疗的现象，及大力推广合理用药，使用药做到安全有效、经济、临床疗效好，是本世纪中医师和药师的职责。“临床药学”是“临床”和“药学”的有机结合，药学服务绝不是作秀，药师要实现自身的价值，就必须深入到临床实践中去。有调查表明，目前我国医院不合理用药现象普遍，药物资源浪费严重，而重医轻药的传统观念，药师对医生处方缺乏审核与监督，对患者缺乏科学的用药知识和方法的指导，是造成不合理用药的主要原因［1］。药物是一把双刃剑，既能治病救人，又能致病害人。合理用药已经是全球关注的一个焦点，不合理用药的现象极为严重，触目惊心的药害事件时有发生，这就需要临床药师参与临床查房，纠正临床不合理用药，以确保临床用药安全、有效、经济、合理，促进药物合理使用。药物的治疗已经进入个体化给药阶段，合理用药已经是涉及面广、难度大的复杂性问题，单靠医师无法胜任和完成，必须要求有临床药师的参与。 1．合理用药的含义与必要性 从词义上讲，合理是一种以客观实际或科学知识为基础的，与经验论相对立的更高层次思维过程。近年来循证医学和循证药物信息的建立与蓬勃发展就证明了这一点。20世纪90年代以来，国际上药学界的同仁已就合理用药问题达成共识，给合理用药赋予了更科学、完整的定义：以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物［1］。定义提示合理用药应当考
临床药物治疗合理用药管理规定 一、为加强医院临床用药管理，临床医师在临床用药治疗应遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”的相关规定，合理使用药品。 二、合理用药是指医务人员在临床药物治疗过程中，针对具体病人选用适宜药物，采用适当的剂量和疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防、诊断和治疗疾病的目的，同时保护人体不受与用药有关的损害。医师和药师在药物临床应用时须遵循安全、有效、经济的指导原则。 三、临床医师在使用药品给病人治疗时，必须遵照药品说明书的适应症、用法用量正确使用药品，对禁忌症、不良反应、药物的相互作用等情况要熟知，并详细询问病人的药物过敏史或对所拟使用的药品既往药品不良反应情况，避免禁忌症患者使用该种药品，因不负责任所致的医疗差错或引发的医疗纠纷，当事医师要承担相应的责任。 四、“临床诊疗指南”及“临床路径”中规定使用的药品，医师应根据规定，优先使用。医院药物治疗和药事管理委员会应首选引进此类的药品供临床选用。 五、药物与治疗学委员会是临床合理用药管理机构，负责全院合理用药管理工作。下设临床合理用药监督小组，成员包括：药剂、医务、院感、护理、检验、临床专家，主要工作包括：结合实际制定医院临床合理用药监督管理，根据医院合理用药情况提出合理用药目标和干预方案，并组织实施；定期开展合理用药评价，对各科室药物使用情况进行分析、通报，对存在的问题及时提出整改措施，对违规行为进行处罚；定期组织全院医务人员进行合理用药知识宣教培训，努力提高医院合理用药水平。 六、医务人员应加强合理用药知识学习，不断提高自身的业务水平及学术水平。 七、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应证、药
临床药师与临床医师协作制度为进一步推进临床药师与临床医师的工作协作，充分发挥临床药师作用，促进临床合理用药，依据：《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》和卫生部《关于临床药师制试点工作的通知》等有关法律法规，特制定本制度。 一、联合诊疗 1、临床药师按相关规定专职专科与临床医师共同参加日常性药物治疗工作。 2、临床药师与临床医师协作参加病例讨论，提出用药意见和个体化药物治疗建议。 3、对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。 4、临床药师与临床医师协作参加院内疑难重症会诊和危重患者的救治。 5、临床药师与临床医师协作参与临床路径与单病种治疗方案的制定。临床药师为“实施临床路径与单病种质控病例”建立药历。 二、抗菌药物临床应用的监督管理 1、感染专业临床医师、临床药师和微生物检验专业技术人员三方联合对抗菌药物临床应用提供技术支持，并实施监测，定期将监测结果反馈给临床医师。 2、临床医师应根据抗菌药物临床应用的监测结果实施整改，提高抗菌药物合理应用水平。 三、药品不良反应与药害事件监测管理 1、临床医师、临床药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药安全性进行监测。重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应。 2、发生严重药品不良反应或药害事件时，临床医师、护士应积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。 3、临床药师对药品不良反应或药害事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。 四、不合理用药干预
1、临床药师审核本人参与的专科病房患者用药医嘱，对不合理用药进行干预。 2、临床医师对临床药师发现的不合理用药情况组织讨论并确定是否修正给药方案。 五、药物信息咨询服务 1、临床药师定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务。 2、临床药师与临床医师协作对患者进行用药教育，指导安全用药。
临床药师在合理用药中的作用 发表时间：2011-06-15T08:28:02.653Z 来源：《中外健康文摘》2011年第10期供稿作者：乔军[导读] 随着制药业的迅猛发展，药物治疗的空间越来越大，同时其潜在的不合理用药现象也日益受到人们的关注。乔军（沈阳市第四人民医院药剂科辽宁沈阳 110031） 【中图分类号】R169【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)10-0390-02 【摘要】目的探讨临床药师在合理用药中的作用。方法通过对合理用药和临床药师职责的了解，分析临床药师在合理用药中的作用。结果临床药师在合理用药中有着重要作用，可促进药物的临床合理应用。结论临床药师通过努力提高自身素质能更好地在合理用药中发挥作用。 【关键词】临床药师合理用药 随着制药业的迅猛发展，药物治疗的空间越来越大，同时其潜在的不合理用药现象也日益受到人们的关注。世界卫生组织指出，全球病人有1/3是死于不合理用药而非疾病本身[1]。特别是近几年来发生的各种药品不良事件，使得深入开展合理用药已成为临床药学的核心。 1 合理用药 合理用药这一术语现已为广大医务人员所熟悉，但对其含义的理解各有不同。1985年WHO在肯尼亚首都内罗毕召开了合理用药专家会议，并将合理用药定义为：“合理用药要求患者接受的药物适合其临床的需要，药物剂量应符合患者的个体化要求，疗程适当，药物对患者及其社区最为低廉”。合理用药涉及医学、药学、医院管理、卫生资源分配领域。临床药师是临床合理用药的主体，开展临床药学服务，可促进合理用药。 2 临床药师的职责 2.1 临床药学的研究内容临床药学的具体内容包括：药动学研究、药效学研究、药物相互作用研究、药物不良反应监测、药物疗效和利用分析、药物血药浓度监测、药物过量的处理方法研究、新制剂的开发和评价、药物经济学研究、药物情报信息研究、参与新药临床试验方案设计、实施和总结以及药学监护等内容。 2.2 临床药师的职责临床药师的职责:在科主任和上级药师指导下进行工作，负责具体业务工作，同时带教下一级人员；掌握各类药物的用药动态和最新进展，特别应熟悉抗菌药物和中药注射剂的使用情况，发现问题及时提出，确保临床用药的安全合理;参与临床查房、会诊、抢救和病历讨论，对药物治疗提出建议和意见；开展治疗药物监测，并根据监测结果，进行药动学计算，设计个体化给药方案;定期开展处方分析和用药情况调查，结合药物经济学的原理和方法，对医院的药物利用情况、用药趋势进行评价，并提出指导性意见；注意收集药物不良反应，负责或督促填写药物不良反应报告表，并及时上报给上一级药物不良反应监察中心；承担药物情报资料和信息咨询工作，注意收集整理有关药物治疗方面的信息资料，为临床医生和病人提供合理用药信息。 3 临床药师在合理用药中的作用 3.1 协助医师合理用药，提供安全用药依据临床药师通过对药学信息的采集分析、整理归类和输送传播，为临床医师提供了大量的临床药物治疗依据，避免药品不良反应的发生，临床药物治疗的效果逐渐提高。例如临床药师发现：临床医师予以某患者红霉素肠溶胶囊+洛伐他丁胶囊合用，于是提醒临床医师这两种药物合用可抑制其代谢而使血浓度上升，可能引起横纹肌溶解。临床医师接受了建议，修改了医嘱，从而避免了可能发生的药品不良反应。实践证明，药师的参与为临床避免和减少药物相关问题发挥了重要作用[2]。 3.2 促进护士安全用药临床药师可以根据自身掌握的药学理论知识指导护士输液配制，避免药物之间配伍不当造成输液变色、混浊、沉淀等问题。 3.3 开展用药咨询，指导患者安全用药，解答患者的疑难问题用药咨询是药学实践的重要组成部分，可指导患者正确用药，降低药品不良反应和药源性疾病的发生率，提高患者的依从性等。对于特殊人群(如妊娠、哺乳期妇女、老年人、未成年人、肝肾功能低下者)的用药问题，一直以来备受关注。对于前来咨询的患者，临床药师会对其所用药物严格把关，以确保用药的安全。 3.4 开展药品不良反应监测，指导安全用药临床药师及时收集全院各科室药品ADR，积极深入临床协助和监督医师填报ADR报告表，及时上报到市ADR监测中心，并以《药事快讯》的形式通过全院临床，提醒医师重视。ADR报告的内容和统计资料对指导合理用药、加强药品监督管理有重要作用。 4 临床药师如何更好地在合理用药中发挥作用 4.1 扎实的专业知识，知识的不断更新临床药师应具备一定的解剖、生理、病理学基础知识和扎实的药学理论知识，能熟练掌握本院的药物品种及相关药物知识，能为临床医师提供准确、及时的合理用药建议。临床药师还应具备一定的临床知识和临床思维，完成从传统的药学思维到临床思维的转变[5]。现代医药发展迅速，临床药师不能停留在原有的观念和知识上，要时刻掌握药物的研究动态，保持知识的更新。 4.2 积极参与临床实践，在临床中提高自己的基本水平临床药师应积极参与查房、会诊，细心观察，才能从不断变化的病情中，从随时变化的治疗方案中学习更多的临床知识，发现不合理用药，并协助临床及时解决，从而发挥临床药师在合理用药中的作用。 5 结论 临床药师在合理用药中有着重要作用，可促进临床合理用药。临床药师的重要性逐渐在实践中得到体现。临床药师只有掌握扎实的医学、药学理论基础知识，坚持定点深入临床，面向患者，在实践中不断提高自身素质，才能更好地在合理用药中发挥作用。参考文献 [1]郑广长.我院2005年度门诊不合理用药分析[J].中国药事，2007,21(9)：778. [2]戴生明，徐晓璐，韩星海.临床误诊病例的思维方式分析[J].中华医学实践杂志，2007，6(2)：185. [3]杨勇，唐兵，王友群,等.心血管专业临床药师学习方法初探[J].中国药房，2007，18(1)：71.
《临床药师管理办法》 （讨论稿） 第一章总则 第一条 为加强临床药师队伍建设，提高临床药师的职业道德和业务素质，保障临床药师的 合法权益， 促进临床合理用药， 保护患者的用药安全。根据《中华人民共和国药品管理法》 、 《医疗机构药事管理暂行规定》 ， 制定本办法。 （药品法没有相关规定？连临床药学的名字都 没有？不清楚依据药品法那些的条款？） 第二条 按规定取得临床药师资格，在医疗机构从事临床药物治疗工作实践的药学专业技术 人员，适用本办法。 第三条 临床药师应当运用系统临床药学专业知识与技能，参与临床药物治疗和药学监护等 相关药学专业技术服务，与医师、护师建立专业互学、互补良性合作关系，发现、解决、预防潜在的或者实际存在的用药问题， 优化治疗方案， 保护患者免受或减少、 减轻与用药有关 的伤害，维护患者合理用药权益。 第四条 卫生部负责临床药师管理工作。县级以上卫生行政部门负责本行政区域内的临床药 师管理工作。 各级各类医疗机构应当按照有关规定建立临床药师工作和管理制度， 配备临床 药师。 第二章 资质认定与管理
第五条 临床药师应当为具有高等学校药学院系临床药学专业或者药学专业本科毕业以上学历的人员， 经临床药师规范化培训， 并经临床药师资质认证， 取得颁发的相关资质证书后方 可方可从事临床药师工作。 （看法：与第十三条（ 2 ）存在冲突，具有下列条件之一，可以参 加医疗机构临床药师规范化培训： “ （ 2 ）基层医疗机构中从事临床药物治疗实践，并具有药 师专业技术职务任职资格的药学专业技术人员。 ” ， 基层医疗机构培训的是不是临床药师？） 《临床药师资质认证办法》和《临床药师规范化培训办法》 由卫生部另行制定。 第六条 临床药师是药学专业技术人员，临床药师由医疗机构药学部门管理；医疗机构药学部门和医务部门共同负责临床药师考核工作。 第七条 各医疗机构应当按照有关规定设立临床药师工作岗位，配备不少于规定数量的临床药师，临床药师工作情况纳入医疗质量管理考核内容。 第三章 执业规则 第八条 临床药师工作职责是： （一） 审核和评估用药医嘱或处方，
临床药师与临床医师协 作制度 文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
临床药师与临床医师协作制度 为进一步推进临床药师与临床医师的工作协作，充分发挥临床药师作用，促进临床合理用药，依据：《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》和卫生部《关于临床药师制试点工作的通知》等有关法律法规，特制定本制度。 一、联合诊疗 1、临床药师按相关规定专职专科与临床医师共同参加日常性药物治疗工作。 2、临床药师与临床医师协作参加病例讨论，提出用药意见和个体化药物治疗建议。 3、对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。 4、临床药师与临床医师协作参加院内疑难重症会诊和危重患者的救治。 5、临床药师与临床医师协作参与临床路径与单病种治疗方案的制定。临床药师为“实施临床路径与单病种质控病例”建立药历。 二、抗菌药物临床应用的监督管理 1、感染专业临床医师、临床药师和微生物检验专业技术人员三方联合对抗菌药物临床应用提供技术支持，并实施监测，定期将监测结果反馈给临床医师。
2、临床医师应根据抗菌药物临床应用的监测结果实施整改，提高抗菌药物合理应用水平。 三、药品不良反应与药害事件监测管理 1、临床医师、临床药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药安全性进行监测。重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应。 2、发生严重药品不良反应或药害事件时，临床医师、护士应积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。 3、临床药师对药品不良反应或药害事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。 四、不合理用药干预 1、临床药师审核本人参与的专科病房患者用药医嘱，对不合理用药进行干预。 2、临床医师对临床药师发现的不合理用药情况组织讨论并确定是否修正给药方案。 五、药物信息咨询服务 1、临床药师定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务。 2、临床药师与临床医师协作对患者进行用药教育，指导安全用药。