解读美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南
一、糖尿病肾脏病的筛查和诊断糖尿病并发慢性肾脏病不仅仅包括糖尿病肾病，还包括其它原因引起的慢性肾脏病。在诊断还不明确时，对糖尿病并发慢性肾脏病患者的评估应该包括肾脏病的病因诊断。
1．糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病的筛查。1型糖尿病在确诊5年后进行初筛。新诊断的1型糖尿病患者常有急性代谢紊乱所致的暂时性白蛋白尿增多，但血糖控制后尿白蛋白水平回到正常。大量纵向队列研究结果发现在发病5年后微量白蛋白尿的发生率急剧增加，因此1型糖尿病患者可以在发病5年后开始每年筛查。2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查。UKPDS研究发现新诊断的2型糖尿病患者中，6．5％尿白蛋白浓度超过50 mg／L，且2型糖尿病患者在确诊之前的平均血糖增高时间为8年，因而对2型糖尿病确诊时筛查糖尿病肾病十分必要。筛查内容包括检测随机尿白蛋白／肌酐(ACR)和血清肌酐，并估算肾小球滤过率(eGFR)。
2．ACR增高时应排除尿路感染，并在接下来3—6个月收集2次晨尿标本重复检测。微量白蛋白尿ACR为30—300 mg／g，大量白蛋白尿ACR>300 mg／g，3次标本检测结果有2次达到标准则可确诊。工作组推荐晨尿为最佳检测标本。影响尿白蛋白的因素很多：代谢紊乱(酮症、高血糖)和血流动力学因素(体育运动、蛋白摄入、利尿剂使用、尿路感染)等，因此多数学者推荐以3次检测结果作为确诊依
据，且尿样均应取自晨尿。微量白蛋白尿筛查流程见图1。
3．糖尿病肾病的诊断：大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合并糖尿病视网膜病变，或1型糖尿病病程超过10年且出现微量白蛋白尿时大多可诊断为糖尿病肾病。但出现以下情况时应考虑并发其他慢性肾脏病：(1)无糖尿病视网膜病变；(2)GFR很低或迅速降低；
(3)蛋白尿急剧增多或肾病综合征；(4)顽固性高血压；(5)尿沉渣活动表现；(6)其它系统性疾病的症状或体征；(7)ACEI或ARB开始治疗后2—3个月内GFR下降超过3O％。
二、糖尿病并发慢性肾脏病患者的血糖控制及一般治疗
高血糖是导致肾脏损害的根本原因，强化治疗高血糖可预防糖尿病肾病的发生，还可延缓基础肾脏疾病的进展。因此，不论是否并发慢性肾脏病，糖尿病患者的糖化血红蛋白目标值应该低于7．O％。相关的研究大多针对CKD1～2期患者，将糖化血红蛋白降到7．O％左右可延缓微量白蛋白尿和大量白蛋白尿的进展，并可能减慢GFR下降速度。有部分研究提出噻唑烷二酮类(TZDs)可减少蛋白尿，但目前循证医学证据不足。CKD3～5期的糖尿病患者由于胰岛素和口服降糖药物的肾脏清除率下降，且肾脏糖异生功能受损，患者发生低血糖风险增加，应该加强血糖监测，调整药物剂量，并避免使用完全依赖肾脏排
泄的口服降糖药物如第一代磺脲类、一糖苷酶抑制剂、双胍类药物等。
三、糖尿病并发慢性肾脏病患者的血压控制
多数糖尿病肾病患者并发高血压，治疗高血压可延缓慢性肾脏病进展。JNC一7最新定义：糖尿病或慢性肾脏病患者血压高于1 30／80 mm Hg为高血压。在新定义制定前以140／90 mm Hg为界定标准的高血压发病率调查结果：1型糖尿病微量白蛋白尿组为30％一50％，大量白蛋白尿组为65％一88％；2型糖尿病微量白蛋白尿组为40％一83％，而大量白蛋白尿组高达78％一96％。若以新定义界定，糖尿病并发慢性肾脏病患者的高血压发病率将更高。大量前瞻性研究证明高血压与糖尿病肾病的发病和进展相关，其中部分研究认为收缩压升高比舒张压升高危害更大。
1．有高血压的糖尿病和CKD1—4期患者应使用ACEI或ARB 治疗，同时联合利尿剂可增强其疗效。ACEI和ARB类药物可通过减少尿蛋白排泄延缓肾脏病进程。大量研究提示ACEI或ARB能延缓微量白蛋白尿患者的肾脏病进程，其效果优于其它降压药物，但缺乏直接对比ACEI和ARB的研究，且多数研究随访时间不够，还有待于长期预后研究的进一步证实。CSG卡托普利试验证实，ACEI用于1型糖尿病大量白蛋白尿患者可有效降低白蛋白尿，减慢GFR下降速度和肾衰竭的发生；IDNT和RENAAL等试验对2型糖尿病大量白蛋白尿患者的研究证实，ARB可减慢GFR下降速度和肾衰竭的发生。以上研究中有60％ 90％的患者合用了利尿剂，分析结果提示利尿剂可增强ACE I或ARB的降压作用，有助于患者的血压达标。
2．糖尿病和CKD1 4期患者的目标血压应低于130／80 mm Hg。
要达到目标血压通常需要联用多种降压药物。从血压达标和减少心血管疾病风险方面考虑，指南推荐合用B一受体阻滞剂或tP-氢吡啶类钙离子拮抗剂。
四、糖尿病并发慢性肾脏病患者的血脂调节
血脂紊乱『高密度脂蛋白降低，_一酰甘油和低密度脂蛋白(L DL—C)升高1在糖尿病并发慢性肾脏病患者中十分常见，它增加了患者的心血管疾病风险，应根据目前针对高危人群的指南进行治疗。
1．糖尿病并发CKD1～4期患者LDL—C目标值应该低于1000 mg／L，治疗目标是使其降到700 mg／L以下。
2．CKD1～4期患者在LDL—c>1000 mg／L时应该开始他汀类药物治疗。研究证实他汀类药物可有效降低LDL—C水平，从而降低糖尿病并发CKD1 3期患者的心血管风险。
3．无心血管疾病的2型糖尿病血透患者不推荐常规使用他汀类药物治疗。CKD 5期患者需要区别对待，有大型临床对照试验证实阿伐他汀不能改善2型糖尿病持续性血透患者的心血管疾病预后，因此对于无心血管疾病的2型糖尿病血透患者不推荐常规降脂治疗。在不良反应监测方面，大量关于他汀类药物和安慰剂的对照研究证实不需要常规监测肝功能和肌酶，除非患者出现临床症状、本身有肌病、基础肝功能异常，或同时服用其它增加他汀类药物不良反应的药物。
五、糖尿病并发慢性肾脏病患者的营养疗法
糖尿病并发慢性肾脏病患者的治疗应该包括营养干预，饮食结构改变能延缓慢性肾脏病进程。指南推荐糖尿病并发CKD1～4期患
者的饮食蛋白摄人量为0．8 g·kg_1．d。。。传统观念只注重血糖控制，限制蛋白摄人对并发CKD1—4期的糖尿病患者同样重要。指南推荐摄人0．8 g·kg-1．d。蛋白质，应根据患者的理想体质量计算。除了限制蛋白人量外，还要注意质的控制，饮食蛋白以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉、豆类和蔬菜蛋白。在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物(低糖指数食物为主)和(或)脂肪(OJt一3和不饱和脂肪)摄人以保证足够的热量。并鼓励患者接受经过专业培训的注册营养师指导，对饮食中各种营养成分进行个体化配比。
除了临床实践指南，工作组还提出了一些循证医学证据不足，有待于进一步研究证实的临床实践推荐。
一、血压正常的糖尿病患者的白蛋白尿治疗
即使在非高血压患者，降低尿白蛋白排泄治疗同样能减慢糖尿病肾病的进展，改善临床预后。
1．血压正常的糖尿病患者出现大量白蛋白尿时应使用ACEI 或ARB治疗。
2．血压正常的糖尿病患者出现微量白蛋白尿时可考虑使用A CEI或ARB治疗。
3．减少白蛋白尿应被设定为糖尿病肾病的一个治疗目标。
二、糖尿病和慢性肾脏病的多途径干预治疗
同时对糖尿病和慢性肾脏病患者的多种危险因素进行干预，各个危险因素的治疗效果可叠加而使患者最大程度受益。
1．糖尿病和慢性肾脏病的治疗是多途径的综合治疗，包括生活
方式健康指导和降低危险因素的治疗，如血糖强化治疗、血压控制、血脂调节、阿司匹林预防心血管疾病、补充维生素和矿物质等。
2．糖尿病和慢性肾脏病患者的目标体重指数(BMI)应控制在正常范围18．5～24．9 kg／mz。
三、特定群体的糖尿病和慢性肾脏病患者
儿童、青年、老年人和贫穷群体的糖尿病发病率持续增长是导致这些群体糖尿病肾病发病率增加的主要原因。糖尿病肾病易感性的种族差异也可能起着一定作用。孕妇出现糖尿病和慢性肾脏病会严重影响母子的健康。
1．糖尿病和慢性肾脏病的筛查和干预应该集中在高危人群。
2．对特定群体糖尿病和慢性肾脏病的治疗原则与普通人群相同，但在处理儿童、青少年和老人时有特别注意事项。
3．要减轻特定群体慢性肾脏病的负担，最经济的方法是采用群体干预，但是在实施和评估干预时需要考虑到高危人群的特殊性。
4．糖尿病和慢性肾脏病女性患者怀孕后应接受高危妊娠专科和肾脏病专科医生的共同治疗。
5．孕前使用RAS抑制药物可改善胎儿和母亲的预后，但确定怀孕后必须立即停药。
6．孕期如需要药物控制血糖均使用胰岛素，降压药物推荐甲基多巴和拉贝洛尔，不推荐使用降脂药物，孕期不应限制蛋白摄入。
四、糖尿病和慢性肾脏病患者的生活方式改变
糖尿病生活方式的严格性使糖尿病和慢性肾脏病患者的自我
控制行为极具挑战性。如此复杂的治疗方案仅靠教育不足以促进和维持患者向健康生活方式转变。针对多种行为的自我控制策略是多途径治疗方案的关键组成部分，包括监测和控制血糖、血压，营养，戒烟，运动和坚持服药。由于糖尿病和慢性肾脏病行为自我管理方案的复杂性，患者的依从性往往较差，且不能通过说教式教育改善。医生可以给患者设定治疗目标，帮助解决实际问题，并逐步纠正不良生活方式。最后，针对指南制定过程中存在的争议问题，工作组还提出了未来研究方向。
1．糖尿病肾病的筛查和诊断指标：(1)GFR：需研究更可靠的肌酐检测方法，修正和简化GFR公式、观察新的GFR指标如半胱氨酸蛋白酶抑制剂C的作用；(2)白蛋白尿：进一步研究小便标本收集和处理方法、ACR正常值的性别差异。
2．血糖控制：血糖强化治疗是否延缓肾脏病进展或预防CKD 5期心血管疾病的发生，TZDs控制血糖能否同时改善肾脏病和心血管疾病，TZDs用于慢性肾脏病患者体液滁留的风险是否更大，透析患者使用胰岛素的最佳方案．对抗肾移植患者抗排异药物升血糖作用的最佳方法，使用GLP．1类似物和DDP一4抑制剂的风险及其对肾脏病或心血管疾病的有益作用，均待研究。
3．高血压控制：ACEI和ARB的最佳剂量，延缓CKD进展的最佳血压，ARB或其他降压药物单用以及与ACEI合用时的作用机制，ACEI或ARB对GFR下降而尿白蛋白阴性的患者是否有肾脏保护作用，有待观察。
4．血脂调节：他汀类药物对糖尿病和CKD1～4期患者心血管疾病的作用，炎性反应(C反应蛋白增高)对他汀类药物疗效的影响，他汀类药物对糖尿病肾病不同阶段的影响差异。
5．饮食治疗：需要随机临床试验评估营养对临床预后的影响，研究肾脏病特殊的营养成分，最佳的营养教育策略。
6．RAS抑制剂：对血压正常的糖尿病肾病患者的白蛋白尿和临床预后的作用，糖尿病肾病患者白蛋白尿改变的程度与慢性肾脏病和心血管疾病风险的关系，使用ACEI和ARB治疗尿白蛋白排泄的最佳靶目标，减少白蛋白尿的各种治疗与临床预后的关系。
7．多途径干预措施：强化多途径干预对使用RAS抑制剂患者的益处，超重和肥胖的患者(BMI>24．9 kg／m )通过均衡限制热量饮食减肥对血糖控制、GFR、尿白蛋白排泄和心血管疾病危险因素的作用，使用利莫那班减肥的利弊权衡。
8．公共健康教育：将临床知识转化为公共健康教育最有效的途径，产前和婴幼儿期可能导致后来糖尿病和慢性肾脏病进展的因素，开始肾脏替代治疗后，导致不同种族糖尿病肾病进展风险和死亡率不同的原因，发展中国家糖尿病肾病患者使用便宜的药物联合降压的安全性和有效性，影响2型糖尿病和慢性肾脏病母亲和胎儿的预后因素。
9．依从性：为减少不良反应且改善患者的依从性对药物剂量的调整，保持糖尿病和慢性肾脏病患者长期依从性的有效策略。此外，工作组还列出了目前处在2期和3期临床试验有希望的新药和老药新
用。新药：(1)蛋白激酶C—B抑制物——nlboxistaurin；(2)氨基葡聚糖——舒洛地希；(3)糖基化代谢终产物形成抑制物——维生素B 6；(4)抗纤维化治疗——甲苯吡啶酮，抗结缔组织生长因子抗体；(5)内皮素拮抗剂——avosentan，SP301；(6)直接肾素抑制物——阿利吉仑。老药新用：(1)醛固酮拮抗剂——螺内酯，epleronone；
(2)抗炎——己酮可可碱；(3)过氧化物酶增殖活化剂(TZDs)——罗格列酮，吡格列酮。
题目部分，(卷面共有8题,92.0分,各大题标有题量和总分) 一、病例分析(8小题,共92.0分) (14分)[1] 男性，65岁。咳嗽、高热(右肺炎)后2周出现面部及下肢水肿，尿褐色，泡沫多，血压165/97mmHg。尿蛋白+++，显微镜下尿红细胞3+～4+/HP。经中药治疗1月余，食欲减退，面色苍白，查血肌酐400μmol/L ，血红蛋白78g/L。 (1)临床上要鉴别哪些疾病，应进一步做哪些检查? (2)如果此病例，肾活检为系膜增生，肾小囊内细胞性新月体形成达55%，应如何处理? (10分)[2] 女，15岁。上呼吸道感染后十天出现全身水肿2天伴尿泡沫增多。尿常规：尿蛋白5.0g/dl，24小时尿蛋白定量6.2g，血压130/80mmHg.肾功能正常，双肾B超无异常。 (1)试述此病例鉴别诊断之步骤。 (2)如果此病例作肾活检报告为微小病变型，使用泼尼松40mg/d后2周，体征和尿蛋未改善，应采取什么措施? (8分)[3] 一肾小管酸中毒病人，但尿pH>6.0，为进一步明确其病变部位在近端还是远端小管，进行了氯化铵负荷试验，服用氯化铵后尿pH降至6.0以下。其诊断属哪一型肾小管酸中毒?如何处理? (12分)[4] 女，25岁，已婚。反复四肢关节肿痛1年，服用双氯芬酸钠治疗，关节肿痛缓解。近2周发现尿蛋白及白细胞尿，血沉60mm/h。 (1)最可能的两个诊断? (2)应作哪些检查? (3)该怎样处理? (12分)[5] 女，35岁。近1年来常有头、胸背及骨盆疼痛伴四肢无力。1个月来症状加重，步行困难。体检未见明显异常。尿常规正常，血红蛋白135g/L，白细胞5.2×10 /L。血沉21mm/h。血尿素氮8.00mmol/L，标准碳酸氢盐(SB)19mmol/L，血钾2.9mmol/L，血钠135mmol/L，血氯112mmol/L。胸部X线片正常。 (1)这种电解质变化首先应考虑由哪种疾病所引起? (2)应做哪些X线检查? (3)为证实诊断还需做哪些生化试验? (4)应如何处理? (14分)[6] 男，24岁。咽痛、发热1周后出现全程无痛肉眼血尿。热退后尿常规：显微镜下红细胞++/HP，尿蛋白++++。眼睑轻度水肿。血压150/90mmHg。 问题： (1)临床诊断上应考虑哪些疾病? (2)需进一步做哪些检查? (12分)[7] 男，57岁，腰、肩痛数年，发现蛋白尿1周入院。无水肿，血压正常。尿常规蛋白+++，红白细胞少量，血红蛋白50g/L，血尿素氮1O.65mmol/L，肌酐230.85μmol/L 。血钙12.00mg/dl(3.00mmol/L)，血沉60mm/h，血碱性磷酸酶正常。
高血压肾病的诊断标准 ●年龄在40—50岁以上；高血压病史5—10年以上。 ●除外各种原发性肾脏疾病；除外其他继发性肾脏疾病； ●为原发性高血压；出现尿蛋白前一般已有150/100mmHg以上的持续性高血压； ●有持续性蛋白尿(一般为轻、中度)，镜检有形成分少； ●有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜改变； ●肾活检可确诊。 【辅助诊断条件】 ●有高血压性左心肥厚、冠心病、心力衰竭病史，有脑动脉硬化和(或)脑血管意外病史；高血压肾病患者的影像学检查发现肾脏大多数患者没有变化，但是在发展为肾功能衰竭的时候会出现有不同程度的缩小，核素检查早期的时候发现肾功能损害；胸部X线或超声心动图常提示左心室肥厚或扩大、主动脉硬化；心电图常提示左心室高电压。 ●多为轻中度蛋白尿，24小时定量多在1.5-2.0克；镜检有形成分（白细胞、透明管型、红细胞）少，可有血尿；早期血尿酸升高，尿NAG 酶、β2-MG增高，尿浓缩-稀释功能障碍；血尿素氮、肌酐升高，Ccr多缓慢下降。肾小管功能损害多先于肾小球功能损害。病程进展缓慢，少部分渐发展成肾功能衰竭，多数肾功能常年轻度损害和尿常规异常。 ●体检有眼睑或/和下肢浮肿、心界扩大等；多数动脉硬化性视网膜病变，当眼底有棉絮状的软性渗出、火焰状、条纹状出血，支持恶性肾小动脉硬化症诊断。伴有高血压脑病者可有相应的神经系统定位体征。 糖尿病肾病诊断标准 【概述】 由于糖尿病糖代谢异常为主因所致的肾小球硬化，并伴尿蛋白含量超过正常，称为糖尿病肾病。 【诊断】 一、病史及症状：有糖尿病病史，肾脏损害的临床表现与肾小球硬化的程度呈正相关。出现微量蛋白尿时，糖尿病病史多已5～6年，临床诊断为早期糖尿病肾病，无任何临床表现；约80%的患者在10年内发展为临床糖尿病肾病，即尿蛋白定量大于0.5g/24h，通常无明显血尿，临床表现为水肿、高血压；一旦出现持续性蛋白尿，伴有食欲减退、恶心和呕吐、贫血，提示已出现慢性肾功能不全。 二、体检发现：不同程度高血压、浮肿，严重时可出现腹水、胸水等。多合并糖尿病性视网膜病变。 三、辅助检查： (一)尿糖定性是筛选糖尿病的一种简易方法，但在糖尿病肾病可出现假阴性或假阳性，故测定血糖是诊断的主要依据。 二)尿白蛋白排泄率（UAE)20～200μg/min，是诊断早期糖尿病肾病的重要指标；当UAE持续大于200μg/min或常规检查尿蛋白阳性（尿蛋白定量大于0.5g/24h)，即诊断为糖尿病肾病。尿沉渣一般改变不明显，较多白细胞时提示尿路感染；有大量红细胞，提示可能有其他原因所致的血尿。 （三)糖尿病肾病晚期，内生肌酐清除率下降和血尿素氮、肌酐增高。
一、病例分析: 王XX,女,56岁, 主诉:反复泡沫尿两年余,加重一周。 病史:患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿,当时查尿常规示:pro(2+),RBC(3+),后于肾炎康复片、中草药治疗,病情时好时坏,自诉尿pro波动于+~2+,RBC(-),近一周自觉尿中泡沫增多,故来院就诊。刻下:患者小便混浊,小便乳白如脂膏,精神萎靡,消瘦无力,腰膝酸软,头晕耳鸣,面色咣白,形寒肢冷。胃纳一般,便溏,夜寐尚安。 查体:T 37℃Ｐ72次/分R 18次/分BP 150/100mmHg。 神清,精神一般,皮肤粘膜未见黄染,颈静脉无怒张,心率72次/分,律齐;两肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音,腹软,无压痛,移动性浊音(-),肝脾肋下未及。双下肢轻度浮肿。舌质淡红,脉沉细。 辅检:尿常规:pro(2+)。24h尿蛋白定量1、2g。血钾5、2mmol/L。肾功能:尿素5、4mmol/L;血肌酐162umol/L;尿酸333umol/L。血脂:TG 1、5mmol/L,TC 4、8mmol/L。空腹血糖9、5mmol/L。糖化血红蛋白7、5%。血浆白蛋白38g/L。 进一步问诊: 诱发因素:两年前及此次发病(如劳累、剧烈运动、发热、食物、药物等)。若有发热,多久后发病。 主症特点:泡沫尿就是一过性还就是持续性;就是否有肉眼血尿 伴随症状:有无口干、多饮、多尿等;有无关节红肿热痛、畸形;有无皮疹;有无体重减轻;有无发热、有无尿频尿急尿痛、有无腰酸腰痛等;就是否有口苦,尿道有灼热感;有无小腹坠胀,劳累或进食油腻则发作加重等。(结合十问歌)。 诊疗经过(略) 既往史:就是否有泌尿道感染、一过性蛋白尿、血尿病史等,有无糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。 过敏史:有无食物及药物过敏史(过敏性紫癜性肾炎)。 家族史:就是否有糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。 进一步查体:颜面部及眼睑就是否有水肿？肾区叩击痛？肾脏就是否可以触及？输尿管点压痛？腹部体检？ 进一步辅助检查:ANA 、ENA、ds-DNA、C3、C4、ANCA;肿瘤指标;肝功能、三对半;血常规、凝血功能;β2-MG、尿MA、尿RBP、尿NAG酶;尿沉渣、尿相差、中段尿培养;B超、CT、造影、甚至膀胱镜;肾穿刺、肝肾功能、眼底检查等。 二、完善病史: 王XX,女,56岁, 主诉:反复泡沫尿两年余,加重一周。 病史:患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿,当时查尿常规示:pro(2+),RBC(3+),后于肾炎康复片、中草药治疗,病情时好时坏,自诉尿pro波动于+~2+,RBC波动于+,近一周自觉尿中泡沫增多,故来院就诊。追问病史患者有糖尿病病史10余年,平素予以诺与灵30R(早16u 晚8u)控制血糖,血糖控制欠佳。有无高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。此次发病以来,有无关节红肿热痛、畸形;无皮疹;无体重减轻;无发热、无尿频尿急尿痛。刻下:小便混浊,小便乳白如脂膏,口干多饮,消瘦无力,腰膝酸软,头晕耳鸣,面色咣白,形寒肢冷。胃纳一般,便溏,夜寐尚安。 过敏史:无食物及药物过敏史。 查体:T 37℃Ｐ72次/分R 18次/分BP 150/100mmHg。 神清,精神一般,正常面容。皮肤黏膜未见紫癜及黄染。双侧甲状腺未及肿大。两肺呼吸音清,
题目部分，(卷面共有8题,100.0分,各大题标有题量和总分) 一、病例分析(8小题,共100.0分) (12分)[1] 男，57岁，腰、肩痛数年，发现蛋白尿1周入院。无水肿，血压正常。尿常规蛋白+++，红白细胞少量，血红蛋白50g/L，血尿素氮1O.65mmol/L，肌酐230.85μmol/L 。血钙12.00mg/dl(3.00mmol/L)，血沉60mm/h，血碱性磷酸酶正常。 (1)要考虑哪些疾病? (2)进一步做哪些检查才能确定诊断? (14分)[2] 男性，65岁。咳嗽、高热(右肺炎)后2周出现面部及下肢水肿，尿褐色，泡沫多，血压 165/97mmHg。尿蛋白+++，显微镜下尿红细胞3+～4+/HP。经中药治疗1月余，食欲减退，面色苍白，查血肌酐400μmol/L ，血红蛋白78g/L。 (1)临床上要鉴别哪些疾病，应进一步做哪些检查? (2)如果此病例，肾活检为系膜增生，肾小囊内细胞性新月体形成达55%，应如何处理? (8分)[3] 一肾小管酸中毒病人，但尿pH>6.0，为进一步明确其病变部位在近端还是远端小管，进行 了氯化铵负荷试验，服用氯化铵后尿pH降至 6.0以下。其诊断属哪一型肾小管酸中毒?如何处理? (12分)[4] 男性，57岁，患者不明原因出现尿泡沫多、量少伴颜面水肿20余天。无发热，皮疹，关 节肿痛，呕吐，血尿及尿路刺激征，尿量约550ml/d，自服中药方剂，症状无缓解，5天后尿量减至400ml/d，仍服中药，查尿蛋白3+，红细胞3+/HP，为混合型血尿。WBC6.4G/L，血红蛋白142g/L，PLT178G/L，24小时尿蛋白定量 6.4g，血肌酐398μmol/L，BUN30.0mmol/L，血清蛋白13g/L，球蛋白16g/L，胆固醇8.5mmol/L，甘油三酯 2.42mmol/L，免疫球蛋白及补体均正常，尿渗透量350mOsm/kgH O。B超双肾大小正常，实质回声增强，腹腔及双侧胸腔积液(漏出液)。心电图正常。血压131/70mmHg。予抗生素静滴，扩容(低分子右旋糖酐)，利尿病情无好转。 问题： (1)诊断考虑什么? (2)其急性肾衰竭的原因? (14分)[5] 男，24岁。咽痛、发热1周后出现全程无痛肉眼血尿。热退后尿常规：显微镜下红细胞++/HP，尿蛋白++++。眼睑轻度水肿。血压150/90mmHg。 问题： (1)临床诊断上应考虑哪些疾病? (2)需进一步做哪些检查? (16分)[6] 患者，男，45岁。因反复颜面下肢水肿、蛋白尿5个月，加重伴肾功能不全3个月入院，起病初无镜下血尿，尿糖阴性，而后逐渐出现尿隐血+～3+，曾在外院行肾活检提示肾小球 轻度系膜增生性病变，免疫荧光示IgA+，IgM+。近1个月曾服用不明成分的中药汤剂。尿 量600ml/d。体检：双下肢水肿，腹部膨隆，移动性浊音阳性。 尿常规：PRO++++，24h尿蛋白定量16.04g/24h。尿蛋白电泳谱：大分子14.6%，中分子53.7%，小分子31.7%，尿沉渣RBC350万～750万/ml，WBC0～1/HP。肾
一、病例分析： 王XX，女，56岁， 主诉：反复泡沫尿两年余，加重一周。 病史：患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿，当时查尿常规示：pro（2+），RBC（3+），后于肾炎康复片、中草药治疗，病情时好时坏，自诉尿pro波动于+~2+，RBC（-），近一周自觉尿中泡沫增多，故来院就诊。刻下：患者小便混浊，小便乳白如脂膏，精神萎靡，消瘦无力，腰膝酸软，头晕耳鸣，面色咣白，形寒肢冷。胃纳一般，便溏，夜寐尚安。 查体：T 37℃Ｐ72次/分R 18次/分BP 150/100mmHg。 神清，精神一般，皮肤粘膜未见黄染，颈静脉无怒张，心率72次/分，律齐；两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，腹软，无压痛，移动性浊音（-），肝脾肋下未及。双下肢轻度浮肿。舌质淡红，脉沉细。 辅检：尿常规：pro（2+）。24h尿蛋白定量1.2g。血钾5.2mmol/L。肾功能：尿素5.4mmol/L；血肌酐162umol/L；尿酸333umol/L。血脂：TG 1.5mmol/L，TC 4.8mmol/L。空腹血糖9.5mmol/L。糖化血红蛋白7.5%。血浆白蛋白38g/L。 进一步问诊： 诱发因素：两年前及此次发病（如劳累、剧烈运动、发热、食物、药物等）。若有发热，多久后发病。 主症特点：泡沫尿是一过性还是持续性；是否有肉眼血尿 伴随症状：有无口干、多饮、多尿等；有无关节红肿热痛、畸形；有无皮疹；有无体重减轻；有无发热、有无尿频尿急尿痛、有无腰酸腰痛等；是否有口苦，尿道有灼热感；有无小腹坠胀，劳累或进食油腻则发作加重等。（结合十问歌）。 诊疗经过（略） 既往史：是否有泌尿道感染、一过性蛋白尿、血尿病史等，有无糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。 过敏史：有无食物及药物过敏史（过敏性紫癜性肾炎）。 家族史：是否有糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。 进一步查体：颜面部及眼睑是否有水肿？肾区叩击痛？肾脏是否可以触及？输尿管点压痛？腹部体检？ 进一步辅助检查：ANA 、ENA、ds-DNA、C3、C4、ANCA；肿瘤指标；肝功能、三对半；血常规、凝血功能；β2-MG、尿MA、尿RBP、尿NAG酶；尿沉渣、尿相差、中段尿培养；B超、CT、造影、甚至膀胱镜；肾穿刺、肝肾功能、眼底检查等。 二、完善病史： 王XX，女，56岁， 主诉：反复泡沫尿两年余，加重一周。 病史：患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿，当时查尿常规示：pro（2+），RBC（3+），后于肾炎康复片、中草药治疗，病情时好时坏，自诉尿pro波动于+~2+，RBC波动于+，近一周自觉尿中泡沫增多，故来院就诊。追问病史患者有糖尿病病史10余年，平素予以诺和灵30R（早16u 晚8u）控制血糖，血糖控制欠佳。有无高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。此次发病以来，有无关节红肿热痛、畸形；无皮疹；无体重减轻；无发热、无尿频尿急尿痛。刻下：小便混浊，小便乳白如脂膏，口干多饮，消瘦无力，腰膝酸软，头晕耳鸣，面色咣白，
糖尿病肾病的临床特征和病理诊断知多少 发表时间：2019-01-21T10:45:16.343Z 来源：《大众医学》2018年11月作者：周金 [导读] 糖尿病是一种极为普遍的慢性疾病，严重影响机体正常的血糖水平，而近些年来，糖尿病合并肾病的情况也越来越常见，随之而来的，其受关注度也在逐渐增加。 糖尿病是一种极为普遍的慢性疾病，严重影响机体正常的血糖水平，而近些年来，糖尿病合并肾病的情况也越来越常见，随之而来的，其受关注度也在逐渐增加。本病的发病的原因是糖尿病代谢异常引发的肾小球硬化症，据临床资料显示约有35%的糖尿病患者发展成为糖尿病肾病。糖尿病患者一旦发展成为显性肾病，则会不断进展，最终成为终末期肾脏病，严重影响患者正常工作与生活，危及患者的生命安全。因此为了降低糖尿病肾病的发生率，提高患者的生活质量，医护工作人员应为广大居民群众科普糖尿病肾病的临床特征和病理诊断，进而更好的预防糖尿病肾病的发生，提高人民的健康水平。 1 糖尿病肾病的临床特征 1.1蛋白尿 其临床发展变化主要是由于肾小球滤过压增高和滤过膜上电荷改变，在疾病初期，多数患者只有通过放射免疫方法才能检测出微量蛋白，此时的微量蛋白为选择性蛋白，随着肾小球滤过压力的逐渐增大，许多大分子通过基底膜排出体外，此时患者出现的蛋白尿为非选择性蛋白，在疾病发展后期，微量蛋白尿逐渐变成持续性重度蛋白尿，甚至出现肾病综合征。根据糖尿的发病时期，临床上可分为Ⅰ型糖尿病2型糖尿病。糖尿病肾病患者尿蛋白定量一般<3.0g/日，少数患者出现镜下血尿，但随着病情的加重，患者逐渐出现水肿和高血压。 1.2水肿 在糖尿病肾病初期多数患者均没有全身水肿的症状产生，但随着患者病情的加重、尿蛋白的增多以及体内的血浆蛋白值逐渐低于正常范围内，此时患者可出现轻微的浮肿。而全身水肿仅见于疾病发展较快病情较重的患者。据临床资料显示，糖尿病肾病患者的治疗效果以及远期成活率较低，其最主要的原因是：对糖尿病肾病患者使用排钾类的利尿剂不能改善患者出现水肿症状，长期以往，患者体内多余的水分不能及时排出，这样不仅会加重体内水钠潴留的形成，更会加重疾病的发展，增加患者的痛苦。 1.3高血压 由于绝大多数的糖尿病肾病患者都有血压升高的现象，血压控制较好的患者，其肾脏的排泄的功能状态越好，血压控制较差的患者，其肾脏的排泄功能状态越差，因此血压控制的高低往往取决于病情的轻重，故临床上对于血压的控制显得尤为重要。有资料表明，糖尿病肾病早期血压水平与白蛋白排泄率之间存在明显的正相关，也就是说早期糖尿病肾病患者虽然只是出现少量的微蛋白，但患者的血压值明显高于各项指标均在正常范围内成年人，随着患者病情的发展，患者会出现蛋白尿、水肿、高血压等并发症产生，进一步加重病情的发展。 1.4肾功能不全 糖尿病肾病的发病特点为持续性进行性加重，尿毒症是其最终的结局。但糖尿病肾病的发展快慢与自身的饮食、血糖以及血压控制有着密不可分的联系，有的患者在饮食、血糖以及血压方面控制较好，只有微量的蛋白尿产生，不影响患者正常的工作与生活。有的患者在饮食、血糖以及血压方面控制较差，出现尿毒症，严重危及患者的生命安全。通过研究证实，糖尿病肾病肾衰患者耐受力较其他慢性肾衰患者差，主要原因:a.糖尿病肾病常有外周神经病变，加重肾小球的滤过率，促使大量的蛋白尿排出体外。b.自主神经病变引起膀胱失去原有的功能，使患者出现排尿困难，腹胀等症状。此外，自主神经病变还可引发患者出现体位性低血压，即患者在起身或躺下时，出现头晕、头痛等现象。c.高钾血症，由于绝大多数的患者受自身疾病因素的影响，在疾病晚期出现全身水肿，进一步加重肾脏的代谢负担，加快患者出现慢性肾衰竭症状。d.随着病情的进展，肾功能逐渐出现衰退，促使慢性肾衰的形成。 1.5贫血 氮质血症缺失较多的患者会出现的中度贫血倾向，其发生的原因主要与患者长期限制蛋白质的饮食，体内营养物质合成较少有关，这不仅影响机体正常的代谢功能，更会降低机体抵抗力，加大并发症的发生率。 2 糖尿病肾病的病理诊断 2.1 糖尿病肾小球硬化症 是糖尿病肾病的最常见的病变之一，其肾脏大体表现为均匀肿大、皮质增厚和苍白。根据糖尿病肾病的病变类型可分为:a.弥漫性糖尿病肾小球硬化症:在检查中可见肾小球毛细血管基底膜呈弥漫性增厚，系膜基质弥漫增宽。b.结节性糖尿病肾小球硬化症:在检查中可见肾小球系膜区出现圆形的结节，周围毛细血管出现充血现象，且镀银染色呈同心圆层状结构，称为Kimmel结节。此外，在电镜检查中可发现患有糖尿病肾小球患者体内的基底膜远远高于正常成年人体内的基底膜相厚度的5~10倍，系膜基质较多。血浆蛋白漏出性病变表现为颗粒密度较小的沉积物，有如细动脉的玻璃样变性。 糖尿病对肾脏的损害在临床病理表现为可持续性进行性加重，早期病理特点仅表现为肾小球肥大，但随着患者病情的发展，病程超过5年以上的患者，其肾脏均有不同程度的损害，在临床上可诊断为糖尿病Ⅲ期，多数患者即可出现糖尿病肾小球硬化症。Ⅰ型糖尿病患者出现蛋白尿、水肿、高血压以及肾功能不全等症状较早，患者的病理变化与症状和体征一般较重，2型糖尿病患者出现蛋白尿、水肿等症状较晚，患者的病理变化与症状和体征较轻。 在糖尿病肾小球硬化症病变中，肾小球周围毛细血管均有充血、肿大等现象，血浆蛋白漏出呈滴状沉积在基底膜和壁层上皮细胞之间，称肾小囊滴状病变；纤维素样蛋白物质可沉积于肾小球毛细血管内皮下，称纤维素样帽状病变。肾当患者出现小囊滴状病变和纤维素样帽状病变，提示患者肾脏出现萎缩，病情出现加重现象。 以上就是关于糖尿病肾病的临床特征和病理诊断知识，相信大家看完上面的介绍应该能初略的了解糖尿病肾病的相关知识。
一、患者，女，51岁，教师。 现病史：患者闭经一年，心烦热，多汗，耳鸣，情绪激动，伴间断头晕，头胀，心慌2年，双下肢浮肿半年，加重一周入院。 既往史：23岁怀孕。妊娠期合并“妊娠高血压”，当时血压150--165/85--95mmHg,曾服硝苯地平治疗，产后一年血压正常停药，妊娠足月顺产1女婴体重4.9KG。 家族史：父母均患有高血压，冠心病，糖尿病。患者有明确的高血压，冠心病，糖尿病家族遗传史。患者妊娠期合并妊娠高血压，足月顺产1巨大胎儿，其母有相同病史。 体格检查：P96次/分。R22次/分，BP158--180/90--110mmHg。肥胖体型，体重86KG，颈静脉怒张，双肺呼吸音清晰，心浊音界向左下扩大，心律不齐，可闻及频发早搏，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性收缩期杂音A2＞P2，双下肢浮肿。 辅助检查：血常规，电解质：正常。尿微蛋白＜200MG/24小时，血尿酸：498mmol/L，肝功：ALT49U/LAST56U/L。血肌酐132mmol/L。空腹血糖8.9mmol/L,餐后2小时13.9mmol/L 糖化血红蛋白7.9%，空腹血糖8.9mmol/L,餐后2小时13.9mmol/L 糖化血红蛋白7.9%胆固醇８.９ｍｍｏｌ／Ｌ甘油三酯 3.8mmol/L，高密度脂蛋白0.98mmol/L 低密度脂蛋白3.01mmol/L。心电图：窦性心律不齐，频发室性早搏，左室高电压。24小时动态心电图：阵发性心动过速，伴ST-T改变。室性早搏2540个/24H，二连律45个房性早搏105个/24Ｈ。 问题１：患者的诊断是什么？诊断依据？ 解说：１高血压二级，极高危２心律失常３.２型糖尿病４高胆固醇血症５更年期综合症（１）高血压二级，极高危：高血压二级收缩压１６０－１７９ｍｍＨｇ，舒张压１００－１０９ｍｍＨｇ．极高危组（合并≥３个危险因素）：高血压，冠心病，糖尿病家族史，妊娠高血压，巨大胎儿胎产史，糖尿病。 （２）心律失常：心率９６次／分，心律不齐，可闻及频发早搏，24小时动态心电图：阵发性心动过速，伴ST-T改变。室性早搏2540个/24H，二连律45个房性早搏105个/24Ｈ。（３）２型糖尿病：空腹血糖8.9mmol/L,餐后2小时13.9mmol/L 糖化血红蛋白7.9%，成年后发病（多在３５岁以后） （４）高胆固醇血症：胆固醇８.９ｍｍｏｌ／Ｌ（乳糜血） （５）更年期综合症：闭经一年，心烦热，多汗，耳鸣，情绪激动，高血压，心电图异常，血脂代谢异常，血糖代谢异常。 问题２：初步治疗方案是什么？ 解说：（１）降压：氯沙坦钾５０ｍｇｑｄ，阿司匹林１００ｍｇ每晚一次，比索洛尔２.５ｍｇｑｄ。 （２）降糖：二甲双胍０.５ＢＩＤ餐中服比格列酮１５ｍｇ每天早上一次。（３）降脂：辛伐他汀２０ｍｇ每晚一次。 （4）降尿酸：别嘌醇100mgtid （5）中药辅助治疗,改善心律失常，更年期症状。坤宝丸9gbid ,蔘松养心胶囊0.8gtid。治疗一月后复查，患者心烦热，多汗，耳鸣，失眠症状明显改善，情绪稳定，心慌，头晕头胀消失，双下肢浮肿消退。胆固醇 6.9mmol/L,甘油三酯 3.1mmol/L,高密度脂蛋白1.01mmol/L,低密度脂蛋白2.91mmol/L,血肌酐110mmol/L.血压130/95mmHg.心电图：心率80次/分，偶发室性早搏。空腹血糖 5.6mmol/L,餐后两小时8.6mmol/L,糖化血红蛋白6.9%，血尿酸418mmol/L. 问题3：根据患者一个月治疗的复查结果，下一步该如何治疗？ 解说：治疗方案调整为：氯沙坦钾50mgqd,辛伐他汀40mg每晚一次，阿司匹林100mg
最新糖尿病肾病防治专家共识（2014 版） 糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，是目前引起终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）的首要原因。早期诊断、预防与延缓糖尿病肾病的发生发展对提高糖尿病患者存活率，改善其生活质量具有重要意义。为规范糖尿病肾病的诊断和治疗，中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组组织国内的内分泌和肾内科领域专家共同制定了共识。该共识近日发表在中华糖尿病杂志上，主要内容如下。 一、糖尿病肾病的定义与诊断 糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，以往用DN（diabetic nephropathy）表示，2007 年美国肾脏病基金会（NKF）制定了肾脏病生存质量指导指南，简称NKF/KDOQI。该指南建议用DKD（diabetic kidney disease）取代DN。2014 年美国糖尿病协会（ADA）与NKF 达成共识，认为DKD（diabetic kidney disease）是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（GFR）低于60 ml·min-1·1.73 m2 或尿白蛋白/ 肌酐比值（ACR）高于30 mg/g 持续超过3 个月。糖尿病性肾小球肾病（diabetic glomerulopathy）专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。 糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断。肾脏病理被认为是诊断金标准。糖尿病主要引起肾小球病变，表现为肾小球系膜增生、基底膜增厚和K-W （Kimmelstiel-Wilson）结节等，是病理诊断的主要依据。糖尿病还可引起肾小管间质、肾微血管病变，如肾间质纤维化、肾小管萎缩、出球动脉透明变性或肾微血管硬化等，这些改变亦可由其他病因引起，在诊断时仅作为辅助指标。 目前糖尿病肾病临床诊断的依据有尿白蛋白和糖尿病视网膜病变。糖尿病肾病早期可表现为尿白蛋白阴性，症状不明显，易被忽略，但目前仍缺乏比尿微量白蛋白更可靠敏感的糖尿病肾病早期检测指标。 （一）糖尿病肾病临床诊断依据 1. 尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据。 其评价指标为尿白蛋白排泄率（UAE/AER）或ACR。个体间UAE 的差异系数接近40%，与之相比ACR 更加稳定且检测方法方便，只需要检测单次随机晨尿即可，故推荐使用ACR。 尿白蛋白排泄异常的定义见表1，因尿白蛋白排泄受影响因素较多，需在3-6 个月内复查，3 次结果中至少 2 次超过临界值，并且排除影响因素如24h 内剧
糖尿病肾病诊疗 １糖尿病肾病的分期 ２００７年２月，美国国立肾脏病基金（Ｎａｔｉｏｎａｌ ＫｉｄｎｅｙＦｏｕｎｄａｔｉｏｎ）发表的枟糖尿病及慢性肾脏病临 床实践指南及专家建议枠（下称“指南”）指出，既往 临床常用的“糖尿病肾病”（ｄｉａｂｅｔｉｃｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ， ＤＮ）这一专业术语应被“糖尿病肾脏疾病”（ｄｉａｂｅｔｉｃ ｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ，ＤＫＤ）所替代。ＤＫＤ是指临床考虑 由糖尿病引起的肾脏病变，如经肾穿刺病理检查证 实则称为糖尿病肾小球病变（ｄｉａｂｅｔｉｃｇｌｏｍｅｒｕｌｏｐａ- ｔｈｙ），但是在内分泌界的指南中并没有对ＤＫＤ这个 名词特别重视，中文名称就更不用说了。 目前糖尿病肾病的分期参照１型糖尿病肾损害 改变进行分期。１型糖尿病肾损害的病理改变首先 表现为肾小球高滤过，肾脏体积增大；然后肾小球基 底膜轻度增厚及系膜基质轻度增宽；再者肾小球基 底膜增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃 样变；随着肾小球病变加重，部分肾小球硬化，灶状 肾小管萎缩及间质纤维化；最后出现肾衰竭。一系 列的病理改变对应出现的临床指标分别是正常蛋白 尿，持续出现的尿微量蛋白（３０～３００μｇ／ｄ），继而 持续大量蛋白尿（＞３００μｄ／ｄ或尿蛋白＞０畅５ｇ）， 最后血肌酐升高，估算的肾小球滤过率（ｅＧＦＲ）降 低，尿毒症相关的临床表现。 ２００２年美国肾脏病基金会（ＮＫＦ）组织撰写的 肾脏病／透析临床实践指南（ＫＤＯＱＩ）中正式提出了 慢性肾脏病（ＣＫＤ）的定义及分期。经过多次修改 和确认，ＣＫＤ取代了慢性肾衰竭（ＣＲＦ）、慢性肾损 伤（ＣＲＩ）等名称，成为对各种原因所致慢性肾脏疾 病（病程＞３个月）的统称。 指南推荐糖尿病肾损害的程度和分级参照 ＣＫＤ分级（表１），根据患者的ＣＫＤ分期制订定期监 测的项目和治疗的计划。 表１临床常用的慢性肾功能不全分期及建议 我国慢性肾功能不全分期 ＧＦＲ（ｍｌ／ｍｉｎ）分期描述 ＫＤＯＱＩ分期 ＧＦＲ［ｍｌ／（ｍｉｎ·１r ．７３ｍ２）］分期描述 临床建议 ≥９０S 正常治疗合并症；延缓疾病进展；减少心血管疾患危险因素 ５０～８０代偿期６０～８９肾功能轻度下降估计疾病是否会进展和进展速度
?专题笔谈?糖尿病肾病的诊断与治疗 糖尿病肾病的发病情况及危害 王德全 张秀英 (山东医科大学附属医院250012) 据WHO1997年报道,全世界已诊断的糖尿病患者目前约1.35亿,估计2025年将达到3.0亿。在发达国家,特别是发展中国家,糖尿病发病率呈上升趋势。目前,糖尿病是仅次于心血管病、肿瘤而居第三位的致死性疾病。1 糖尿病肾病的发病情况 自胰岛素应用以来,糖尿病患者因急性并发症(如酮症酸中毒)而死亡者已显著减少。但随着糖尿病患者寿命的延长,慢性并发症已成为糖尿病患者的主要死因,其中糖尿病肾病所致尿毒症是主要死因之一。据北京、天津糖尿病协作组调查,男、女糖尿病患者尿蛋白阳性率分别高达54.2%和55.2%。尤其是青少年起病的1型糖尿病,糖尿病肾病是其主要死因。A nder sen等对1364例1型糖尿病患者进行了长达25年的随访,39%发展为糖尿病肾病,发病率于糖尿病发病10年后迅速上升,20～30年最高,累积发病率约为40%～50%,随访结束时死亡者中的66%死于尿毒症。成年起病的Ⅱ型糖尿病患者,其糖尿病肾病发病率为5%～10%,其合并糖尿病肾病的绝对数远超过1型糖尿病。可见,必须高度重视糖尿病肾病的危害性。 2 糖尿病肾病的危害 2.1 糖尿病肾病的自身危害 糖尿病引起的肾脏病变可累及肾血管、肾小球、肾小管和间质,其中糖尿病性肾小球硬化症是糖尿病特有的肾脏并发症,称为糖尿病肾病。若在20岁以前确诊糖尿病,以后的20年内约50%患者发生糖尿病肾病,20年以上者几乎达100%。糖尿病肾病起病隐袭,进展也较缓慢。初期常无临床症状,蛋白尿也是间歇性的,易被忽视。一旦出现持续性蛋白尿,则不可逆转,肾小球滤过率由代偿性升高降至正常水平,继以大约每月1m l/min的速度下降。1～2年后出现高血压,血压升高加重尿蛋白的排泄,加速糖尿病肾病的进展,而肾脏病变本身又导致血压更为升高,形成恶性循环。6～7年后血清肌酐上升,肾功能进行性减退。一般来说,从尿蛋白到死于尿毒症平均为10年,尿蛋白> 3.0g/d者多在6年内死亡。 2.2 糖尿病肾病的社会危害 糖尿病是一种终生性疾病,长期治疗对患者的生活及精神造成很大压力,昂贵的费用是患者家庭的巨大负担。糖尿病肾病的发生和发展更加重了治疗的困难性,降低了生活质量。据统计,由糖尿病肾病导致尿毒症者较非糖尿病者高17倍。在美国,因肾功能衰竭而进行透析或肾移植治疗的患者中,由糖尿病引起者占25%～30%,是终末期肾病的最常见原因。在欧州和日本,糖尿病肾病是接受肾移植的第2位原因。糖尿病肾病患者进行血液透析治疗时常因血管病变而需多次造瘘,易形成空气栓塞,感染率亦由此升高。Jacobs等报道欧州1098例维持性血液透析患者,其第1年存活率为67%,第2年存活率为49%,1型糖尿病患者的死亡率约为非糖尿病患者的2.5～ 3.0倍。肾或胰—肾联合移植是目前治疗晚期糖尿病肾病最有效的办法。自采用环孢霉素作为免疫抑制剂以来,肾移植的5年存活率明显升高,但糖尿病患者由于心、脑血管合并症和感染率升高,肾移植的5年存活率仍较非糖尿病者低10%。且由于供体来源困难和经济等方面的原因,亦限制了应用。 糖尿病肾病的病理生理和病理 杜兆鹏 谌贻璞 (北京中日友好医院100029) 糖尿病肾病(D N)是糖尿病的主要长期并发症之一,其发病机理复杂,遗传易感性和长期高血糖状态导致的一些细胞因子及(或)生长因子的增多等因素可能参与其病理生理的改变。高血糖引起肾小球细胞外基质(ECM)生成增多,降解减少及ECM积聚导致的肾小球损伤,即为糖尿病肾病的病理生理和病理。 1 糖尿病肾病的病理生理 1.1 高血糖损伤肾小球的途径 高血糖通过非酶促反应与游离的氨基等基团形成Schiff碱基,经过进一步重排、脱水形成高级糖化终末产物(A GE),它通过下列途径引起肾小球损伤。A G E及糖化的低密度脂蛋白可使系膜细胞(M Sc)中的转化生长因子 (T GF- )、血小板源生长因子(P DG F)表达增多;高糖也可直接使M Sc等因有细胞产生T G F- 、PD GF以及碱性成纤维细胞生长因子(b-F G F)、血管内皮生长因子(VEG F)、生长激素(GH)/胰岛素样生长因子-1(I GF-1)等,高糖还可使M Sc产生过多的单核细胞趋化肽-1(M CP-1),使巨噬细胞(M )浸润到系膜区加重局部的炎症反应。上述因子可通过自分泌、旁分泌及内分泌途径起作用,其中T GF- 和PD GF可能作为最后的共同介质,通过二酰基甘油—蛋白激酶C及蛋白酪氨酸激酶信息传递途径,使M Sc产生过多的Ⅳ型胶原、层粘蛋白、纤粘连蛋白等,引起ECM的积聚及肾小球硬化,而且也使近曲小管上皮细胞肥大及肾间质纤维化。另外A G E、肾小球内高压、血管紧张素Ⅱ(AGⅡ)、内皮素(ET)和氧化的脂蛋白可增强上述细胞因子的表达及作用。另外,A GE通过与肾小球ECM ? 37 ? 1999年第39卷第6期山东医药
病例分析题一： 男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时 患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包 查体：T36.8℃， P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示：STV1-5升高，QRS V1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断：冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心功能Ⅰ级 （二）诊断依据： 1. 典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素） 2. 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 3. 查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4 二、鉴别诊断（5分） 1. 夹层动脉瘤 2. 心绞痛 3. 急性心包炎 三、进一步检查（4分） 1. 继续心电图检查，观察其动态变化 2. 化验心肌酶谱 3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 4. 化验血脂、血糖、肾功
5.有条件时首先考虑冠状动脉造影与介入性治疗，恢复期可行运动核素心肌显像、Holter、超声心动图检查，找出高危因素， 四、治疗原则（3分） 1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅 2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿司匹林 3.有条件时及时行介入治疗 4. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因 病例分析题二 女性，60岁，上腹痛2天 2 天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。 查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。 化验：血Hb120g/L， WBC 22×109/L， N86%， L14%， plt 110×109/L.尿蛋白（±），RBC 2-3/高倍，尿淀粉酶34U（Winslow法），腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN 7.0mmol/L. ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断急性重症胰腺炎 （二）诊断依据 1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减 2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象 3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻 4.既往有胆结石史 二、鉴别诊断（5分）
共识解读：糖尿病肾脏病（DKD）的临床诊断与治疗 2015-11-13 17:26来源：丁香园 字体大小 -|+ 肾脏疾病和糖尿病 2012 年北京大学在Lancet 报道我国普通人群慢性肾脏病（CKD）患病率已达10.8%，全国CKD 患者达1.19 亿。而在糖尿病患者中，CKD 患病率则高达63.9%。 慢性高血糖可以通过形成晚期糖基化终末产物，活化蛋白激酶C，加速醛糖还原酶通路三条途径造成肾脏损伤。目前糖尿病已经成为导致肾功能衰竭的主要原因，约占43.8%。2014 年美国糖尿病学会（ADA）与美国肾脏病基金会（NKF）达成共识，以糖尿病肾脏疾病（DKD）取代糖尿病肾病（DN）的名称。DKD 指糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（GFR）低于60 ml/min/1.73m2 或尿白蛋白/ 肌酐比值（ACR）高于30 mg/g 持续超过3 个月。 糖尿病肾脏疾病诊断标准 美国肾脏病与透析病人生存质量指导指南（KDOQI）推荐，当出现以下任何一条应考虑是由糖尿病引起的肾脏损伤：1）大量白蛋白尿；2）糖尿病视网膜病变伴有微量白蛋白尿；3）在10 年以上的糖尿病病程的T1DM 患者中出现微量白蛋白尿。 出现以下情况之一则应考虑其他原因引起的CKD：1）无糖尿病视网膜病变；2）GFR 较低或迅速下降；3）蛋白尿急剧增多或有肾病综合征；4）尿沉渣活动表现；5）其他系统性疾病的症状或体征；6）ACEI 或ARB 类药物开始治疗后2-3 个月内GFR 下降超过30%。 根据DKD 的病理生理特点可分为五期： 1 期：肾小球高滤过，肾脏体积增大； 2 期：间断微量白蛋白尿，患者休息时晨尿或ACR 正常；病理检查可发现肾小球基底膜（GBM）轻度增厚及系膜基质轻度增宽； 3 期：早期糖尿病肾病期，以持续性微量白蛋白尿为标志，ACR<300 mg/g；病理检查GBM 增厚或系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变； 4 期：临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿，ACR ≥ 300 mg/g，可表现为肾病综合征；病理检查肾小球病变更重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化； 5 期：肾衰竭期。 肾功能不全患者的血糖管理 1. 血糖控制目标 UKPDS 研究显示改善血糖控制可显著降低微血管并发症发生率，HbA1c 每下降1%，微血管终点事件的危害比下降37%；研究还提示DKD 的微血管并发症风险不存在血糖阈值（血糖越低，微血管病变发生率越低），但大血管病变并非如此。因此，临床上并非追求血糖控制越低越好，而是要达到一定平衡。 《中国成人2 型糖尿病HbA1c 控制目标的专家共识》建议T2DM 合并CKD 患者 HbA1c 目标放宽在7-9%。 需要注意的是，慢性肾病不仅可改变药代动力学，使降糖难度增大、低血糖风险升高；还可能对红细胞产生影响，使HbA1c 的监测出现假阳性或假阴性。当CKD 导致红细胞寿命缩短时，HbA1c 监测结果可能被低估；对于晚期CKD 患者，使用「糖化血清蛋白」反映血糖控制水平更可靠。 2. 药物治疗策略
甘世喜男68岁279574 疑难病例讨论记录 讨论日期：2010.05.08.10:00 讨论地点：内一科办公室 讨论对象：甘世喜，男，68岁，住院号279574 主持人：张正丽副主任医师、科主任 参加人员：主治医师：柏向辉、刘文辉、石东升、肖华，护士长：王丽（主管护师）。 讨论：首先由经治医师石东升介绍病情摘要：患者，甘世喜，男，68岁，住院号279574 2010.05.05.09:00以“多饮、多食、多尿3年，四肢麻木1年，加重2天。”为主诉入院。入院查体：BP:160/120mmHg神志清，精神差，心、肺、腹无特殊异常。双足背动脉搏动减弱，双足痛觉减退。随机血糖：6.3mmol/L。尿八项：GLU+2 KET- PRO+2 初步诊断：2型糖尿病, 糖尿病神经病变？糖尿病周围血管病变？糖尿病肾病。高血压病3级、极高危。入院后给予完善检查，调控血糖、血压，护胃、护肾，改善微循环，营养神经，支持、对症治疗后患者病情好转。但仍有双下肢麻木、疼痛、感觉减退。请求讨论理由：明确诊断及确定下一步治疗方案。 刘文辉主治医师：老年男性患者，有明显“多饮、多食、多尿”三多症状，近1年出现四肢麻木，查体：双足背动脉搏动减弱，双足痛觉减退，RBG6.3mmol/L，尿GLU+2，KET-，PRO+2。故患者糖尿病诊断明确，另考虑合并有糖尿病神经病变，糖尿病周围血管病变，糖尿病肾病，可做肌电图、周围血管彩超，查血液生化协诊，基本同意目前治疗方案。 肖华主治医师：老年男性患者，有典型三多症状，多次查血糖高于正常值，查尿GLU+2，PRO+2。故患者糖尿病诊断明确，患者无自发酮症倾向，口服降糖药物治疗有效，考虑为2型
第三章病例分析——慢性肾衰竭 慢性肾衰竭 概念 慢性肾衰竭(CRF)指各种慢性肾脏病进行性进展，引起肾单位和肾功能进行性不可逆的丧失，导致以代谢产物和毒物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及内分泌失调为特征的临床综合征。 正常肾功能 临床表现 早期常无明显临床症状，仅存在肾小球滤过率降低。直到晚期大部分
肾功能丧失后才出现临床症状。 （一）胃肠道 食欲减退，晨起恶心、呕吐是尿毒症常见的早期表现。晚期呼出气体中有尿味和金属味，可有消化道出血。 （二）心血管系统 1.高血压和左心室肥大高血压是慢性肾衰竭患者最常见的并发症。左心室肥厚或扩张型心肌病是慢性肾衰竭患者最危险的心血管并发症。 2.冠状动脉粥样硬化和周围血管病 3.充血性心力衰竭慢性肾衰竭患者重要的死亡原因之一。 4.心包炎早期表现为随呼吸加重的心包周围疼痛，伴有心包摩擦
音，随病情进展出现心包积液甚至心包填塞。 （三）血液系统 1.贫血主要表现为正细胞、正色素性贫血。 2.出血倾向常表现为鼻衄，月经量增多，术后伤口出血，胃肠道出血，皮肤瘀斑等。 （四）呼吸系统 可发生肺充血和水肿，X线以双侧肺门毛细血管周围充血形成的“蝶翼”样改变为特征，称为“尿毒症肺”。可发生尿毒症性胸膜炎。 （五）神经肌肉改变 可表现为尿毒症性脑病和周围神经病变。 （六）皮肤表现 瘙痒是尿毒症常见的难治性并发症。 （七）骨骼系统 慢性肾脏病引起的骨骼病变称为肾性骨病或肾性骨营养不良。 1.高转化性骨病表现为纤维囊性骨炎，伴有PTH水平增高。 2.低转化性骨病早期表现为骨软化症，逐渐发展为无力型骨病。 （八）内分泌和代谢紊乱 晚期常合并甲状腺功能低下，女性患者闭经，不孕，男性患者阳痿，精子缺乏和精子发育不良。 （九）感染 可表现为呼吸系统，泌尿系统及皮肤等部位各种感染。 （十）代谢性酸中毒