2011年8月份医疗质量关键环节、重要部门、
重要岗位工作检查的反馈
急诊科 ICU
1、急诊科分诊患者不及时，引起患者家属的不满，是医患关系紧张的重要原因之一；
2、交接班纪录混乱，有时存在口头交班现象，无书面记录；
3、院外急救时，急救箱内急救药品补充不及时；
4、急救病历书写不规范，缺项存在，如：在急救病历中只写主诉、无体格检查、诊断与处理等，无法提供任何信息；
5、ICU医护人员对新设备、新器械无熟悉掌握。
药剂科
1、药剂科人员对相关法律、法规了解很少；
2、根据《抗菌药物临床用药指导原则》，未制定临床医师合理应用抗生素的指导意见；
3、药品不良反应报告和检测记录不全。
输血科
1、预定输血申请日期2011年7月4日，受血者姓名拉多，男，53岁，外科，申请输血医师：端主，科主任端主，预定输血量为400ml，在该申请单中无床号，住院号，预定输血成份为红细胞悬液，但无受血者ABO血型，无RH（D ）血型，无Hb、Hct、PLT、ALT、HBsAg、Antifcv、Anti-HiV1/2，梅毒等抗原、抗体的检查结果，经查实该患者为
门诊输血，患者交叉配血时间为7月6日，无输血血袋条形码，无血液出入库记录。
2、从2011年3月4日到2011年7月6日无输血申请单；
3、血袋交回记录不全，无销毁记录；
4、无输血反应记录本。
麻醉科
1、术前医嘱不规范；
2、术前检查不全；
3、有些病历缺术前讨论；
4、医护人员术后管理不到位。
产房
1、待产室有异味，产妇离开待产室后无及时消毒；
2、医用废弃物须置黄色垃圾袋内严格密封装，但未分类，无明显的标示；
3、无菌物品放置不合理；
4、布置不合理，不符合功能流程要求和洁污分开的要求，且区域标示不明显。
内科、外科
1、住院病历书写质量下降；
2、诊断依据不合理或依据不充分；
3、有些病历缺三级医师查房记录；
4、无辅助检查结果的分析处理；
5、13项核心制度落实不彻底；
6、外科手术期管理措施不到位；
7、无手术审批制度的执行内容；
以上临床科室具体存在问题在月报和医疗质量缺陷记录中已记录。
整改意见
1、加强中午、夜间值班人员的管理，任何时间段交接班都要有书面记录。
2、护理部要对急诊导诊护士加强培训，避免在导诊时出现急诊不急而引发医患纠纷。
3、参考青海省《病历书写规范》加强急（门）诊病历的规范书写。
4、药剂科根据《抗菌药物临床用药指导原则》制定我院临床医师合理运用抗生素的指导意见，加强药品不良反应的跟踪，并做好记录。
5、加强血库的质量控制，保证临床用血安全，成分输血要占临床用血的90%。
6、院感科平时要加强对产房的检查，提出整改意见，并反馈给有关负责人进行整改。
7、内、外科临床医师按青海省《病历书写规范》加强病历的书写工做，严格落实医疗核心制度。
2011年9月份医疗质量关键环、重要部门、
重要岗位的工作检查的反馈
外科、内科
1、外科病理13389，病历书写者端主
①无辅助检查结果的分析处理；
②异常辅助检查结果在相应的病程记录中无记录；
③医患谈话中无相应的内容。
2、外科病历13111，病历书写者陈有义
①在病程记录中无上级医师签名；
②7月31日化验检查“BUN8.10mmol/L，Cr164.00mmol/L ”无分析处理结果，在相应的病程中无记录。
输血科（检验科）
1、受血者严玉芳，女，20岁，产科，9床，13558
诊断G1P1G42W 剖宫产术后，失血性贫血（中度）输血日期2011年9月13日
①无科主任签名；
②无抽取血标本时间。
药剂科
5、查对制度执行不彻底；
6、无合理应用抗菌药物记录，培训记录，每季度无药讯价绍新药、药物不良反应等；
麻醉科
1、麻醉记录不详细；
2、手术室工作流程建立，但存在不规范操作等问题；
3、与临床没有建立保持良好沟通的机制。
急诊ICU
1、交接班混乱；
2、未制定合理的工作流程和操作规程及应急处理措施；
3、对监护过程中的异常参数无分析及处理记录。
整改意见：
1、临床科室要加强对《青海省病历书写规范》的学习，提高病历书写质量，科室质控员、科主任加强对出科病历的质量控制。
2、麻醉科、输血科要按自己科室的操作规程进行操作。
3、急诊科对医护人员进行急救培训的同时要加强对各种急救设备操作的培训。
2011年10月份医疗质量关键环节、重要部门、重要岗位的工作检查的反馈
血库
1、本月无输血病例；
2、无临床输血知识培训记录，缺输血管理委员会主持的输血管理工作会议记录，会议通报。
药剂科
1、按干部职工医保药物目录与农村牧区新农合临床用药目录，药房药品种类不全；
2、药房药物摆放紊乱；
3、过期药品销毁不及时，记录不全；
4、特殊管理药品，管理不规范。
内、外科
1、各种登记运行不规范，内容空洞；
2、核心制度落实不得力；
3、病历号13722，病历书写索南才让，①对诊断“急性阑尾炎伴穿孔”外科急诊，无上级医师参加的治疗方案的讨论与查房意见，无患者与家属知情谈话记录。②对相关检查阳性结果，无分析与处理。
4、病历13626，病历书写者陈有义，
①现病史中对本次发病后的治疗、伴随症状、疾病的转归描述不全，阴性症状较多，但与主要症状无关。②术前只有小结无讨论。
急诊与ICU
1、急诊科医护人员对急救设备（心电监护仪、吸引器，洗胃机、除颤仪、心电图机、简易呼吸机等设备）现场操作不熟练。
2、急诊留观病历和急诊门诊日志的书写质量差；
3、无ICU病重、危患者知情告知制度的建立。
整改意见:
1、急（门）诊值班医师规范书写急（门）诊病历，科主任负责建立危重病人知情告知制度。
2、临床科室要加强对医疗核心制度的学习并落实，各种登记本要专人负责记录并归档。
3、药剂科按干部职工医保药物目录与农村牧区新农合临床
用药目录，保证药房药品种类齐全。
2011年11月份医疗质量关键环、重要部门、
重要岗位的工作检查的反馈
麻醉科
1、麻醉安全管理记录本未健全；
2、术中麻醉管理记录不详；
3、术前麻醉知情谈话过于简单。
血库
1、住院号14177（11月28日输血），14061（11月1日输血）
2、交叉配血血样标本抽取时间未填写；
3、输血知情谈话记录内容不详；
4、输血科无血袋回收销毁记录；
5、血液出入库存记录中住院号14061无出库时间。
急诊科
1、120急救电话接听未用规范用语（引起投诉）；
2、120急救电话无登记；
3、急救箱内急救药品未按时补充；
4、现场心肺复苏考试操作不规范（具体表现在理论知识不扎实，操作流程不熟悉，对设备操作不熟练）。
药剂科
5、岗位操作流程执行不彻底；
6、未开展新药药讯。
7、药品不良反应信息采集不灵敏；
8、抗生素合理应用执行不彻底，尤其对临床大夫合理应用抗生素指导不够；
9、无药学方面知识的培训记录。
产房
1、产房工作制度不健全；
2、产房急救药品无专人管理；
3、待产室、产房、母婴同室消毒无记录；
4、产前检查记录不规范；
5、无孕产妇，围产儿死亡，出生缺陷报告制度；
6、高危产妇分组管理和转诊制度不健全。
新生儿病房
1、护士对新生儿静脉穿刺不熟练；
2、配药室、护士站、医生办公室等对新生儿药物剂量采取估算的方式，未用计算器计算；
3、新生儿暖箱运行不正常；
4、早产儿，尤其是低体重儿用氧时，未向患者家属告知其危害特点；
5、无严格掌握氧疗指征；
6、新生儿佩戴双腕带标示不清。
整改意见：
4、各科室加强对科室人员各种医疗规范、操作、制度的学习。
5、各科室按照诊疗常规和诊疗指南操作。
6、各科室对以上存在的问题采取整改措施进行整改，并将整改结果上报到医务科。
2011年12月份医疗质量关键环、重要部门、
重要岗位的工作检查的反馈
血库
1、本月无输血记录；
2、无设备保养与检修记录；
3、无血液的收回，追踪处理及报废记录；
4、无输血科工作人员培训，技术考核制度及培训内容等。
药剂科
1、按医保、新型合作医疗用药目录，药房品种不齐全，未按时上报药品计划，导致常用药品与急救药品中断。
2、药房交接班记录不全；
3、处方无审核，药剂师签名；
4、窗口服务不规范。
麻醉科
7、无麻醉前病情评估与麻醉后访视记录，在病历中未体现；
8、患者麻醉前知情同意，包括风险，优点及其他可能的选择等谈话内容过于简单。
3、未建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理
规范与程序。
内外科：
4、出院小结中入院时情况、诊疗经过过于简单，为体
现出疾病的发病情况及诊断情况以及转归都不详。
5、登记本建立但运行不良
6、单病种及临床路径管理无登记本
7、围手术期管理不规范
新生儿病房：
3、无新生儿呼吸应急预案及处理流程
4、新生儿病房护士对静脉穿刺不熟练
5、暖箱运行不正常
整改意见：
1、各科室加强业务学习。
2、对以上存在的问题各科室质量控制小组提出整改措施进行整改，并将整后的结果上报医务科。
2012年元月-2月份医疗质量关键环、重要部门、
重要岗位的工作检查的反馈
血库
1、输血者卡毛，女，61岁，内科50岁，14399，2012年元月8日申请输“B”型红悬
2U，血袋条形码82，交叉配血已做，取血护士郭花，但无具体出库时间，无输血记录；
2、同为输血者卡毛，2012年元月13日输“B”型红细胞悬液，血袋条形码90，取血护士不详，无血液出库记录，与血袋回收记录，也无输血记录。
3、以上两次申请单无科主任审批签字，其中元月8日交叉配血，抽血标本无填写日期；
4、临床医师，护士对临床用血安全规范及相关制度不详，血库人员对质控意识淡薄；
5、临床医护人员及血库管理人员未按输血流程操作。
麻醉科
1、麻醉科医护人员对麻醉高风险意识淡薄，相关制度的学习和认识不足，质量与安全管理跟进不及时；
2、麻醉科相关记录本运行不良。
产房
5、产房内消毒不彻底；
6、医疗垃圾和生活垃圾未分类；
7、产房急救药品未补充。
内、外科
1、内科三级医师查房记录不够；
2、外科围手术期管理不规范。
整改意见：
1、血库必须追踪调查输血不良反应，建立血袋回收记录，7天后销毁记录。
2、临床医护人员及血库管理人员必须按输血操作流程进行操作。
3、以上其他存在的问题各科室质量控制小组近期内进
行整改，并将整改后的意见上报医务科。
2012年3月份医疗质量关键环、重要部门、
重要岗位的工作检查的反馈
急诊科
2、急救人员按时不到岗；
3、交接班记录不详；
4、急救演练时对突发公共卫生事件操作流程不熟悉；
5、对心肺复初级生命支持的操作基本技能水平低；
6、120电话无记录；
7、急救箱内药品未及时补充。
血库
6、三月份共输血四例，其中妇产科3例，内科1例；
7、妇产科15031 15028 14723 交叉配血已做①14723申请单无科主任签字，血袋条形码32，无血袋回收记录及销毁记录；②15028输血申请单无科主任签字，无血样抽取时间，血袋条形码251，无血液出库时间，无输血完备后血袋回收及销毁记录，无取血人签名。③15031申请单无科主任签字，无血样抽取时间，血袋条形码12，无血袋回收及销毁时间。
内、外科
1、核心制度落实不彻底；
2、病历中无疑难病例讨论记录；
3、病程记录过于简单，呈流水帐，无实后内容；不能客观反应出患者病情变化；
4、三级医师查房记录不全。
药剂科
5、药品不良反应跟踪调查无记录，不及时，工作不主动；
6、抗菌药物合理应用把关不严；
7、无新药、药讯的发布记录。
8、抗菌药物合理应用把关不严。
9、无新药药讯发布记录
整改意见：
1、临床科室对核心制度加强落实，科主任负责加强这一方面的工作。
2、加强输血质量控制。
3、以上存在的其他的问题各科室自行整改。
2012年4月份医疗质量关键环、重要部门、
重要岗位的工作检查的反馈
血库
1、4月份输血1例，为妇产科，住院号15152，输血申请单无科室主任签名，血袋条形码35 67；
2、无输血反应登记本，跟踪调查表。
产房
1、各种登记本内容缺失，运行不良，产房交接班混乱，无记录，导致各种资料收集不全，甚至丢失等严重违章现象；
2、无产前记录和产后访视记录；
3、产房消毒不严格；
4、待产、产时、产后未按操作流程进行操作。
新生儿病房
1、新生儿暖箱经常出现故障，无专人管理及维护，无新生儿暖箱运行记录；
2、新生儿护理质量较差；
3、未严格执行新生儿呼氧指征。
内、外科
1、抗生素临床应用无审批表（指三代头胞类药物等）；
2、心衰患者未严格执行限制液体量的规定；
3、治疗中存在着用药不合理的规定；
4、病历中存在着的共性问题：①首次病程中鉴别诊断错误；②现病史书写质量较差；③病程记录为流水帐。
麻醉科
1、围手术期管理不规范；
2、各种记录本运行不良；
3、知情告知落实不得力。
整改意见：
1、临床诊疗严格按各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南进行。
2、严格落实医疗安全十六项核心制度。
3、对以上存在的问题各科室制定详细的整改措施进行整改，并将整改结果上报医务科。
2012年5月份医疗质量关键环、重要部门、
重要岗位的工作检查的反馈
血库
1、本月无临床用血；
2、无临床用血培训授课记录；
3、各种记录本运行不良。
急诊科
1、急诊存在急诊不急的现象；
2、120电话接听无记录；
3、急诊无培训及授课记录；
4、交接班记录不详。
药剂科
1、药品摆放不合理；
2、新农全、医保用药目录中的药品品种不全，无法保证常用药品齐全；
3、药品不良反应追踪信息不灵敏；
4、抗生素合理应用指导意见无
麻醉科
7、患者及家属麻醉前知情同意，包托风险，优点及其他可能的选择等谈话内容不详；
8、未建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序；
9、无麻前病情评估与麻醉后访视记录，在病历中未体现出来
内、外科
1、外科围手术期管理不规范；
2、病历中现病史过于精简；
3、病程记录为流水帐。
新生儿病房
1、无新生儿误吸应急预案及处理流程；
2、新生儿病房护士对静脉穿刺不熟练；
3、暖箱运行不正常。
整改意见：
1、各科室将本月查出的问题制定整改措施，进行整改。
2、加强学习医疗核心制度、“三基三严”学习。
2012年6月份医疗质量关键环、重要部门、
重要岗位的工作检查的反馈
血库
5、本月共有临床用血7人次，内科3人次，外科3人次，妇产科1人次。、
医疗质量管理 与持续改进记录表 科室: XX科 年度: 2017年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员:
组长:陈文添主任 成员;陈文威副主任 质控员: 陈文威副主任(兼) 科室医疗质量管理小组职责: 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施与考核办法,督促医务人员执行各项规章制度与诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查与考核。科室主任就是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工: 陈文添主任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。 陈文威副主任:负责对科室的医疗质量进行检查与考核。 2017年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 (一)医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进的意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规。 4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写
医院医疗质量管理办法 医疗安全是全院职工工作的重中之重，只有每一位职工牢固树立责任感，认真履行职责，严格执行医疗规范，不断提高自己业务水平，才能确保全院医疗安全。医疗安全依托着医疗质量的保证和不断提高，也直接关系广大群众的健康和患者生命安全，是医院管理的永恒主题。为不断提高我院医疗质量，强化医疗管理，特拟定医院医疗质量管理措施。 一、指导思想 以“三个代表”的重要思想为指导，运用现代质量管理的科学理论，紧密结合医院工作的性质、特点、宗旨，始终把“以病人为中心”、“以质量为核心”放在医院管理首要位置，为病人提供优质、安全、高效的医疗卫生服务。 二、目标任务 （一）遵循“以病人为中心的”的原则，督促医院在现有技术条件下尽量满足病人就医的基本需求，以最大努力为病人提供优质高效、价格合理的医疗保健服务。 （二）规范各种医疗行为，确保医疗安全，杜绝因个人（包括医患双方）不规范行为造成垢医疗事故和医疗差错，为依法行医提供必要的专业技术依据。保障患者的医疗安全和医患双方合法权益，确保医疗机构的一切医疗活动有法可依、有章可循、有据可查、有证可举。 （三）促使医院努力提高医疗技术水平和医疗服务质量，建立完善的医疗质量监督机制，量化医疗质量管理标准，
实施医疗质量的全程控制。 （四）提高医院管理水平，将医疗机构的质量管理水平与效益直接联系，督促医院在充分利用现有卫生资源的前提下，实现社会效益和经济效益同步增长。 三、管理内容 医疗质量就是满足病人明确和隐含需求的能力的总和，涉及医院的全员、全方位和医疗活动的全过程，其内涵包括质量管理目标、组织、责任、制度、措施及实现质量管理目标的其它活动。 （一）基础质量 1、医疗机构硬件 医院的硬件是医疗质量实现的基本因素，包含医院基本服务设施、人民结构、设备配置等内容。参照医院分级管理标准进行评估。 2、质量管理体系 医院质理管理体系是医疗质量实现的决定因素。对质量管理体系的评估包括质理管理组织、质量管理责任、质理管理制度、质量管理措施等内容。 3、医疗服务质量 医院的服务质量既是人文关怀的体现，也是医疗质量实现的重要保障。评估内容包括医德医风、敬业精神、服务态度、服务效果及对病人权利的维护等。 （二）环节质量 1、诊疗环节质量
医疗质量关键环节管理 标准与措施 文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）
医疗质量关键环节管理标准与措施 一、急危重患者质量安全管理标准及措施 ㈠标准： (1)急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。 (2)病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写规范》及《山东省住院病历质量评分标准》执行。 (3)会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。 (4)门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。 (5)紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。 (6)急危重病员抢救成功率≥80%。 (7)急救药品物品齐全，设备处于正常状态。 (8)消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 ㈡措施： (1)认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。
(2)为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。 (3)急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。 (4)参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。 (5)在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。 (6)严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。 (7)严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。 (8)及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。 (9)及时完成病历书写和记录。 (10)加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。 二、手术、围手术期安全管理标准和措施 (一)标准： (1)术前检查齐全，准备完善。 (2)术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。 (3)择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。
按月医疗质量检查内容 1、落实患者安全目标，组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。（月） 2、规范使用与管理抗菌物，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。医院信息系统支持抗菌药物管理。（月） 3、有院内会诊管理制度与流程，医师外出会诊管理制度与流程（月） 4、为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见（月） 5、科室有质量与安全管理小组，质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改，主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈（月） 6、《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求，对住院时间超过30 天的患者进行管理与评价。（月） 7、有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，有定期手术医师能力评价与再授权的机制，患者病情评估与术前讨论制度，有重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。在患者手术前履行知情同意，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整
改措施。（月） 8、手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（月） 9、麻醉管理与持续改进实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度，对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。（月） 10、执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。有麻醉效果评定。麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程（月） 11、重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。执行核心制度，建立多学科协作机制。有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。主管部门履行监
医疗质量检查分析总结反馈（3） 为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。本月主要对住院病历进行了检查，现将分析情况通报如下: 一、存在的问题: 1、部门规章制度及核心制度掌握不充分大部分医务人员都能如期进行核心制度、部门规章制度的学习，但学习掌握情况不好，知晓率不高，所以执行的也不到位。 2、科室之间沟通、协调不到位医技科室与临床科室相互沟通、协调不到位，患者的报告单不能及时出具，影响患者的治疗，影响临床缩短住院大数的要求，部分医师报告单描写不规范，诊断不全面、字迹不清，难以辨认。 3、传染病卡填写不完整患者家庭住址填写不具体，报告单位填写不明确，个别门诊坐诊医师，对有传染病患者初次来我院就诊时，日志中病人基本信息填写不全或未填写，造成传染病无法上报。 二、整改措施: 1、严格执行各项医疗制度。针对以上存在的问题及安全隐患，医院重中逐级负责制。切实抓好医疗质量。特别是首诊负责制、
三级医查房制度、危重患抢救制度、病历书写基木规范与管理制度以及请示汇报制度等。 2、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和白我保护意识、加强医患沟通。认真执行我院的工作流程，即患者就诊时首诊医生完全负责。对于急诊病人更是如此。医疗服务是一个高技术、高风险，往往难于预测结果的行业，由于体制的原因，媒体不公正甚至抹黑式的炒作，以及医疗事故举证倒置等客观原因，给我们医护人员带来了很大的身心上的压力。我院非常理解我们医护人员的疾苦，率先提出“减压式管理”，即只要医务人员按规章制度办事，诊疗过程符合医疗常规，其结果由医院承担。 医疗质量检查分析总结反馈（5） 本月医疗质量检查情况分析及反馈整改措施如下: 一、存在的问题: 1、病历未及时打印。被检病历中，仍有少部分病历记录不够及时，个别人员未在规定时间内完善病历书写检查时仍有病历夹中无大病历、首程等纸质内容，此举存在严重的医疗安全隐患。 2、各类医疗文书未及时审签。特别是知情同意、手术记录等重要记录。 3、抗生素使用不合理，尚存在无指征用药现象，药品不良报告率低。 二、医疗安全问题:本月我院无医疗纠纷发生。但是在当下各类
xx院医疗质量检查情况记录单 检查日期： 检查科室：临床（门诊、病房） 检查内容： 临床：门诊病历、处方、门诊登记、病案质量、医生交接班记录、抢救记录、核心制度、各种记录本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）。其他。 检查中存在问题： 1． 2． 3． 4． 5． 被查科室签名： 检查人签名： xx卫生院 xx卫生院医疗质量检查情况记录单 检查日期： 检查科室：护理 检查内容：
病案质量、护士长日志、各种护理文书、交接班本、差错事故登记本、入院宣教记录、业务学习记录、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、核心制度、其他。 检查中存在问题： 1． 2． 3． 4． 5． 被查科室签名： 检查人签名： xx中心卫生院xx卫生院医疗质量检查情况记录单 检查日期： 检查科室：特检科（放射科、B超室、心电图室） 检查内容： 科主任台帐、检查登记本、报告审签制度、仪器维护记录、诊断报告符合率、急诊备班实行24小时负责制、核心制度、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他。 检查中存在问题： 1． 2．
3． 4． 5． 被查科室签名： 检查人签名： xx中心卫生院xx卫生院医疗质量检查情况记录单 检查日期： 检查科室：检验科 检查内容： 科主任台帐、随访登记、室内质控、报告准确性、急诊报告及时性、标本管理、核心制度、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他 检查中存在问题： 1． 2． 3． 4． 5． 被查科室签名： 检查人签名： xx中心卫生院
xx卫生院医疗质量检查情况记录单 检查日期： 检查科室：药剂科 检查内容： 科主任台帐、处方划价准确率、差错事故登记本、毒麻药品管理与使用、药品入出库单、效期药品登记本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他 检查中存在问题： 1． 2． 3． 4． 5． 被查科室签名： 检查人签名： xx中心卫生院
医疗安全管理与医疗质量控制 一、医疗安全界定和医疗安全管理意义 （一）、医疗安全和医疗不安全的界定 1、医疗安全的界定 医疗安全是指：病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。 2、医疗不安全的界定 医疗不安全是指：病人在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态、医疗管理过失或医务人员医疗不当等原因，而给病人造成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全的范畴。 医疗机构在评价医疗安全与不安全时，应不能超越当时所允许的范围和限度；在制定医疗安全管理标准时，应考虑当时的执业环境及其允许的范围与限度为依据。 （二）、医疗安全管理意义: 医疗安全是医院管理工作者、广大医务人员和病人以及家属共同地心愿，也是标志医疗质量高的体现；医疗不安全则是医疗管理工作水平低下的一个重要特征。由于管理者对医疗安全管理工作不力或不善以及对策不力，致使不安全因素不能有效地控制，不能有效地防范医疗事故的发生或减轻医疗事故的损害，不能有效地避免不良后果，而给病人造成不应有的痛苦、人身损害，残废或死亡的情况，这些现象并非是偶有发生的，所以，加强医疗安全管理工作，是全面提升医疗质量的关健，其意义重大。主要在以下三个方面体现：医疗不安全就不会产生高质量的医疗效果。医疗活动过程无非是朝着二个结果转化，一个是朝着好的方面转化，另一个是朝着不好的方面转化。但不管是哪种结果，都是多种因素作用于医疗活动所引起的，其中医疗活动不安全因素的影响往往表现得十分明显，有的可能是构成不好结果的直接原因，引出轻病变重病，一病变多病，完整的机体变残废或死亡的严重后果。所以，可以认定，医疗安全与医疗效果是并存于医疗活动中的因果关系，没有完善的医疗安全管理，要想获得良好的医疗效果，是不可能的。 医疗安全是提高医院经济效益的有效途径。因为医疗不安全，会带来延长病人治疗时间和治疗手段复杂化，从而增加物资消耗量，提高医疗成本，增加病人经济负担，有时还要付出额外的经费开支。 只有完善的医疗安全管理才能保证医院功能的有效发挥。医院是以治疗病人、保障人民群众健康为其根本任务。如果不能有效地发挥医院功能，以至连病人的人身安全都得不到保障，甚至增加整个社会的负担，就与设立医院的目的和宗旨相违背。医院这种低能状态许多是医疗不安全的反映。因此，医疗安全管理应当贯穿于医疗管理全过程，并作为医院目标和责任制管理的重要内容。 二、医院质量管理与医疗质量管理 医院质量管理：是指医院各项工作的综合性系统化质量管理，是医院各部门和各科室质量管理工作的综合反映，是医院六要素（人、财、物、设备、任务、信息）发挥作用的集中表现，也是医院管理的有机组成部门。
妇科室医疗质量与安全管理制度 一、科室医疗质量与安全管理小组 组长：邱学华 成员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽 二、科室医疗质量与安全管理小组职责 1、科室主任是科室质量与安全第一责任人。 2、贯彻落实国家的法律、法规及的各项医疗质量与安全管理规章制度； 3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全； 4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实； 5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。 6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。 7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理； 8、建立风险预警机制，协调处理医患关系； 9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核； 10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种质控管理工作； 11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管部门。 12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。 【妇科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工】 医疗质量与安全管理小组成员名单： 组长：邱学华 组员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽
专职质控员：史艺萍 具体职责分工： 史艺萍：负责医疗核心制度落实情况、患者安全目标、知情告知 贠玲侠：负责患者病情评估、危急重症病人的处理 李晓娟：负责医疗风险的防范与与医疗安全 董向红：负责合理用药、抗菌药物合理使用、基药使用 张英：负责临床路径、单病种管理 王艳丽：负责护理质量与安全 三、科室医疗质量管理员职责 1、在科主任领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员负责本科室计量仪器的使用期管理，并保存其检验证复印件以备查。 2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。 3、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正、维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录，每月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。 4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 5、向院部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。 四、医疗质量监督检查工作制度 1、科室医疗质量控制小组，每月定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。
月份医疗质量管理与持续改进记录 科室： 检查日期检查人员 主要检查内容 医疗质量存在 的问题 质量分析 改进措施 效果评价 负责人签字年月日检查人签字年月日
物业安保培训方案 为规范保安工作，使保安工作系统化/规范化,最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材大纲。 一、课程设置及内容全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。 其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。 二．培训的及要求培训目的 1）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主，在教学过程中，应要求学员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操作与运用，并基本掌握现场保护及处理知识2）职业道德课程的教学应根据不同的岗位元而予以不同的内容，使保安在各自不同的工作岗位上都能养成具有本职业特点的良好职业道德和行为规范）法律 常识教学是理论课的主要内容之一，要求所有保安都应熟知国家有关法律、法规，成为懂法、知法、守法的公民，运用法律这一有力武器与违法犯罪分子作斗争。工作入口门 卫守护，定点守卫及区域巡逻为主要内容，在日常管理和发生突发事件时能够运用所学的技能保护公司财产以及自身安全。 2、培训要求 1）保安理论培训 通过培训使保安熟知保安工作性质、地位、任务、及工作职责权限，同时全面掌握保安专业知识以及在具体工作中应注意的事项及一般情况处置的原则和方法。 2）消防知识及消防器材的使用 通过培训使保安熟知掌握消防工作的方针任务和意义，熟知各种防火的措施和消防器材设施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保护公司财产和员工生命财产的安全。 3) 法律常识及职业道德教育 通过法律常识及职业道德教育，使保安树立法律意识和良好的职业道德观念，能够运用法律知识正确处理工作中发生的各种问题；增强保安人员爱岗敬业、无私奉献更好的为公司 服务的精神。 4) 工作技能培训
医院医院医疗质量 关键环节、重点部门岗位安全管理标准与措施 各临床医技科室： 为保证和持续不断提高医疗质量，使医疗质量管理逐渐规范化、制度化、科学化，确保医疗 安全，制定本标准与措施： (一) 手术系列科室 （一）标准 1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。 2、病人住院诊断准确率、治愈率符合医疗规定标准，并合理用药（住院药品费用≤35％）。 3、住院时间符合有关规定时限，如平均住院日≤14天，择期手术术前住院日≤3天等。 4、患者对医疗服务满意度达到95%以上。 5、病历质量按照医疗事故处理条例病历书写规范执行 6、甲级病历≥95%，无丙级病历。 7、消毒灭菌按照“医院感染”相关法律法规执行。 （二）措施 1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。 2、积极行术前检查，选择最佳、最快，最适宜的手术时机和方式。
3、严格执行医院择期手术管理制度，时限3天内，疑难危重病员及时会诊讨论，报告相 关部门和院领导。 4、加强医患沟通，充分保护患者的合法权益，尊重患者人格权，知情同意权，隐私权等。 将病情诊断、特殊贵重仪器检查、特殊治疗、手术方式及并发症等详细情况告知患者或家属，并 让其同意、签字； 5、按标准书写病历，及时、规范，字迹清楚，内容完整，科主任最后审查签字； 6、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠 纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。 (二) 非手术系列科室 （一）、标准： 1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。 2、住院病人确诊时限、诊断准确率、治愈率、好转率、无效及死亡率均应符合医疗规定标 准； 3、尽力缩短诊治时间，做到诊治及时； 4、病人对医疗服务的满意度≥95%以上；
职能部门医疗质量与安全检查反馈及整改措施 根据盐都区卫生局关于医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下： 一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾： （一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。 （二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。 加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。 （三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。 （四）护理管理方面 （1）护理管理组织能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。 （2）护理人力资源管理每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。 （3）临床护理管理树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。 （五）、医院感染管理 （1）建立健全了医院感染管理组织根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任， （2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。 （3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识 （4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。二、存在问题： （一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够
外科医疗质量管理持续改进方案医疗质量和医疗安全是医院的生命线，而质量管理和持续改进是提高医疗质量、保障医疗安全的最根本也是最重要的手段。因而，科室成立质控小组，依据医院总体的质量方针和质量目标制定科室的质量管理和持续改进的方案。 一、科室开展的医疗技术项目: 1、为了科室能够有质有量的完成医疗技术项目任务，必须： （1）科室全体有不断提高专业技术水平的意识，认识到提高专业技术水平是科室发展的灵魂、是科室管理的同样基本任务。（2）加强科室人员毕业后教育和医学继续教育，抓好专业训练，不断提高医务人员的业务素质；不断学习新理论、新知识、新技术，提高专业技术水平，把科室打造成学习型的科室（有科室学习记录，每2周1次）；（3）坚持以人带科的原则，达到人有专长，重点培训有发展前途的人才，搞好专业技术骨干队伍的建设，培训学科带头人，使专业人才结构保持合理状态（有科室各技能专业组）；（4）重视技术发展的配套建设，在开展技术项目的过程中，要注意系统性、科学性和标准化建设，做到技术开展与人才配备、知识储备、设施设备到位、技术操作规范、规章制度健全及工作任务质量评价同步进行；（5）医疗工作中严格把好诊断、治疗、手术、急危重症抢救、开展技术业务水平五个医疗质量关键环节，严格落实十四项核心制度，严防医疗事故和医疗差错的发生，确保医疗安全。（6）以人为本，以病人为中心，为病人提供全方位的医疗服务，不仅有好的
医疗水平，同样要有良好的医德医风，深入细致的沟通机制，作好出院病人的随访工作，使病人生理和心理上都得到优良的服务，达到被服务者主观上的满意；（7）在配合医院提升整体形象的同时，切实加强科室的宣传，打造科室品牌，以品牌带动科室的效益。（8）作为科室的整体，门诊质量同样反映科室医疗水平，作为科室窗口，更能体现品牌效应，同时能提高科室病人的收治质量，因而，应加强值诊医生的力量，科主任定期门诊，每个主任和副主任医师以上必须每周一天门诊。 2、各专业组和科室质控小组对医疗技术项目进行统计，对疗 效、安全、质量等进行评价，反馈到科室，以期不断改进。 二、病历质量的控制 1、依据医院要求：（1）住院病历及时书写，甲级病历率》90% 无丙级 病历。（2）病历归档及时、完全，在医院100份连号病历抽查中，本科无1份缺号病历。 2、要达到病历质量目标要求，（1）科室学习并落实《医疗事 故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《上海市医疗机构住院病历书写规范细则》及医院对病历管理的有关规定，在实际工作中认真执行。（2）抓好基础质量管理：科室配合医院搞好病历书写得基本功训练，尤其对新毕业 的医师，要进行岗前培训教育，规定书写普通病历的时间及份 数（住院医师三年内一年至少写住院病历60份。首次病程必须由本院医师完成）。（3）在病历的环节质量上，上级医师结合查房、会诊、
医疗质量关键环节、重点部门管理办法
开县人民医院医疗质量 关键环节、重点部门和重要岗位管理办法为进一步提高我院医疗质量，保障医疗安全，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督管理，切实保护人民群众生命健康，根据卫生部、重庆市卫生局有关文件精神要求，结合我院实际情况，制定本管理办法。 一、医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位范围 （一）医疗质量关键环节 1.危重患者管理 2.围手术期管理 3.输血与药物管理 4.有创诊疗操作 （二）医疗质量重点部门 急诊科、麻醉科（含手术室）、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症医学科、产房、新生儿病房、消毒供应室 （三）医疗质量重要岗位 1.检验科艾滋病检测 2.输血科交叉配血 3.输血科血液储存保管 4.药剂科特殊药品的发放 5.手术中麻醉监测 二、监控指标 （一）内科系统监控指标1、首诊负责制度执行情况；2、三级医师查房执行情况；3、住院病历书写情况; 4、诊疗合理性;5、告知制度执行情况; 6、病例讨论制度执行情况(疑难、死亡); 7、对辅助检查结果的分析处理; 8、输血管理;9、会诊制度执行情况10、申请单填写质量; 11、危重病人抢救制度执行情况; 12、有无跨科收治病人; 13、传染病人一经确诊立即转科; 14、新业务新技术管理情况; 15、交接班制度执行情况; 16、医嘱（处方）质量。 （二）外科系统监控指标1、首诊负责制度执行情况；2、三级医师查房执行情况；3、住院病历书写情况; 4、诊疗合理性;5、告知制度执行情况; 6、
（五）6、临床用全血、平诊一次用血或备血超过2000毫升、紧急用血应履行报批手续；7、完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度；8、输血申请单管理规范；9、严格掌握输血适应症，成份输血率达90%以上。 （六）药剂科质量监控指标1、岗位操作规程的制订及执行情况；2、新药临床使用审批制度及执行情况；3、药品目录及相应的许可证；4、药学人员掌握相关法律法规情况；5、药房夜间服务情况，提供24小时服务情况；6、查对制度执行情况（审核、调配、核对、发药人签字情况）；7、划价准确率≥90％；8、药品进货、验收、入库、储存制度的落实情况；9、贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，指导医师合理用药，开展抗菌药物临床应用检测，协助临床做好细菌耐药检测；10、制订并落实药事质量管理规范，和考核办法，开展临床药学工作情况；11、药品不良反应报告管理办法及执行情况；12、每年4期药讯介绍新药及药物不良反应等；13、开展临床药学工作，建立临床药师制；14、特殊药品管理。 （七）麻醉科(含手术室)质量监测指标1、围手术期管理；2、麻醉安全管理；3、手术室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求；4、制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规；5、与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要 三、管理措施 1、各科室主任为医疗质量管理的第一责任人，科室主任督促科室质 控小组加强关键环节、重点岗位的质量管理。 2、职能部门定期进行跟踪督查 3、医务科、质量控制科每季度进行综合考核 4、考核结果与科室绩效及年度目标考核挂钩 5、对关键环节、重点部门及重要岗位考核每季度由质量控制科出一 期质量管理通报，并建档保存。 开县人民医院
医疗质量管理方案 一、医疗质量管理内容 (一)基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、门诊的管理制度、门诊环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。（5）医疗缺陷登记制度。 2、人力资源管理：按照一级医院要求和我馆规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立投诉意见箱，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 (二)环节质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全馆各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受门诊、科室两级检查，门诊部要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主管、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。抓好环节中的重
点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好三级医师会诊、疑难病例讨论、转诊转院等制度的贯彻落实。 ⑵、抓好查对工作。 ⑶、做好危重病人和特殊病人的管理。 ⑷、抓好急诊急救工作，对急诊应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。 （5）、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班，经常随机抽查（特别是节假日班间抽查）在岗位情况。 （6）、做好病历书写和管理，及时客观准确书写。 （7）、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好医嘱记录，并一方面做好门诊上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。 （8）、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 （9）、持证上岗，严格执业准入。 （10）、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。 （11）、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路纠错。 二、医疗质量控制 医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。 医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。
《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。 主任：李斌 2016年9月25日 医疗质量管理办法 第一章总则 第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。 第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。 第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。 县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医 疗质量管理工作。 国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责 中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。 第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。 第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。 第二章组织机构和职责 第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控
制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。 县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。 第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。 各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。 第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。 省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。 第九条医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。 医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人；临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。 第十条医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。 二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。 第十一条医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：
医疗质量检查记录表 医疗质量检查记录表，质量是很重要的，下面是带来的医疗质量检查记录表，欢迎阅读! 医疗质量检查记录表【1】 备注：每一项检查内容后的数字代表《xx综合医院评审细 则对应的检查项目》 第一节基础及环节医疗质量(公共部分) 一、医疗质量管理与持续改进 1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进， 手术科室需要定期分析手术质量，有记录。(组织体系中需注明医疗小组责任) ------------4.1.1.3 2、有医疗关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作 等)、重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新 生儿病房等)医疗质量管理标准与措施--------4.2.1.2 3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度(其中疑难病例讨论体现多学科综合诊 疗)-------4.2.2.1;4.2.2.2
4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。----4.2.2.3 5、医疗风险管理(目的是防范不良事件发生)---------预案、 培训、八大防范措施，不良事 件报告、处理;(加分项)-------4.2.4.3(针对科室) 6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理(未 完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处 理)------3.6.1;3.9.3.1 二、住院质量管理 1、入院评估、住院期间评估、出院评估-------4.5.1.1 2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------4.5.2.2 3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组 长审核--------4.5.3.2,4.5.3.1 4、随访制度落实情况。--------4.5.6.1;4.5.6.2 5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.4 6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30天的 患者管理登记表》--------4.5.7.5 三、手术医疗质量管理 1、手术医师授权、执行情况------4.6.1.1
全过程医疗质量管理 一、策划的基本思路 （一）策划的目的 策划就是为了设定目标，设定为达到目标所需要的手段。这个概念应用于质量策划，就是设定质量目标，开发为达到这些目标所需要的产品或过程。具体到临床科室的医疗质量管理策划，就是紧密围绕医院总体的办院宗旨、质量战略和质量目标，依据本科室职能任务、工作特点、工作流程、资源配置等实际，将医院的质量目标进行细化分解，确定本学科专业诊疗质量、技术水平、工作效率、服务水准等方面的分目标；从组织机构、资源利用、岗位职责、过程控制等方面，制定实现这些目标所采取的办法以及进行持续质量改进的举措；努力为病人提供优质、高效、安全、低耗的医疗服务，为实现医院总体上对病人、对社会做出的质量承诺打基础、做贡献。根本目的，就是优化工作流程，完善规章制度，明确职责分工。 （二）策划应遵循的基本原则 1. 坚持质量第一的办院宗旨，以质量为生命线，把质量管理摆在突出地位。 2. 坚持“大质量观”的医疗服务模式，以病人为中心，努力适应新的服务模式在服务范畴、服务深度以及服务的适用性、安全性、舒适性、经济性等服务质量特性对医院提出的更新、更高的要求。 3. 坚持质量效益型医院管理模式，以质量求效益，以质量求生存，走内涵
发展的路子。 4. 坚持持续质量改进的原则，预防医疗缺陷，不断提高医疗质量和服务水平，增加病人和社会的信任。 （三）策划应围绕的主线 1. 以病人为服务对象，以医疗服务质量为核心，围绕与病人就诊相关的整个流程、保证诊疗质量的内部控制措施和职责不清、容易发生缺陷或既往曾经发生缺陷的重点、薄弱环节及“接口”部位三条主线进行策划。 2. 通过病人就诊相关的整个流程的分析，进一步明确本科室在诊疗过程中扮演的角色、担负的任务、涉及的人员和岗位；诊疗工作中可能影响质量和效率的关键环节；完成整个诊疗工作所需要进行协作和配合的相关学科以及整个流程可以进一步优化、重组的环节及其实施的可能性等基础信息。 3. 在掌握上述信息的基础上，可以有的放矢地制定强化内部质量控制的规章制度，特别是关键环节、薄弱环节、容易发生问题环节的质量控制措施；明确科室岗位设置和岗位职责；合理调配科室人力、物质资源；在建立科室内部封闭的质量控制和质量改进路径的前提 下，与上级质量管理部门和协作科室协商明确“接口”部位的职责与分工，各司其职、各负其责，有效衔接不同的质控路径，保证整个诊疗过程中不存在“真空”地带，不出现隐患环节。 二、确定质量分目标 质量目标必须不断变动以便对新技术、新竞争、社会巨变、新的机会等变化的环境做出及时的反应。质量目标又是分等级、分层次的, 犹如金字塔，塔的顶端有少数几个目标，每个指标都是最重要的；然后再细分这些目标为第二