医疗质量关键环节与重点部门的管理标准与措施
一、手术系列科室
（一）标准：
1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规和流程”。
2、病人住院诊断准确率、治愈率符合医疗规定标准，并合理用药（住院药品费用≤45％）。
3、住院时间符合有关规定时限，如平均住院日≤13天，择期手术术前住院日≤3天等。
4、患者对医疗服务满意度达到90%以上。
5、病历质量按照医疗事故处理条例病历书写规执行
6、甲级病历≥90%，无丙级病历。
7、消毒灭菌按照“医院感染”相关法律法规执行。
（二）措施：
1、严格执行“临床技术诊疗操作规和流程”。
2、积极行术前检查，选择最佳、最快，最适宜的手术时机和方式。
3、严格执行医院择期手术管理制度，时限3天，疑难危重病员及时会诊讨论，报告相关部门和院领导。
4、加强医患沟通，充分保护患者的合法权益，尊重患者人格权，知情同意权，隐私权等。将病情诊断、特殊贵重仪器检查、特殊治疗、手术方式及并发症等详细情况告知患者或家属，并让其同意、签字；
5、按标准书写病历，及时、规，字迹清楚，容完整，科主任最
后审查签字；
6、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
二、非手术系列科室
（一）标准：
1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规和流程”。
2、住院病人确诊时限、诊断准确率、治愈率、好转率、无效及死亡率均应符合医疗规定标准；
3、尽力缩短诊治时间，做到诊治及时；
4、病人对医疗服务的满意度≥90%以上；
5、病历及相关医疗文书书写规，病历甲级率≥90%，无丙级病历。
（二）措施：
1、严格执行“临床技术诊疗操作规和流程”。
2、严格执行“三级”检诊和查房制度及时诊治：入院即完成首次病程记录；24小时完成病历及一般辅助检查；48小时完成三级医师查房记录；3日确诊（以上执行中特殊情况除外）。绝不允许拖延诊治时间；
3、保证诊治质量：严格按照医疗诊治程序，合理检查、及时诊断，根据病情合理用药，力求提高诊断准确率、治愈率、好转率，降低无效率和死亡率；
4、提高患者对医疗服务满意度：认真保护患者的合法权益，尊
重患者人格权、知情同意权、选择权、隐私权，让病人对诊治情况、特殊检查治疗、费用标准详细了解，让其同意、签字为准；
5、病历书写及时，表述准确，容齐全，书写工整，不断提高甲级病历率；
6、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
三、医技系统
（一）标准：
1、技术操作和诊断治疗符合“诊疗技术操作规和流程”。
2、相关辅助科室所出的报告真实可靠、无误，对临床具有较为确切的参考价值；
3、各种报告单书写清楚，字迹工整，主次分明，规；
4、相关辅助检查须在规定的时限出具报告，急诊随到随查；
5、热情服务，耐心解释；病人对辅助检查满意度达到90%以上。
6、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
（二）措施：
1、严格执行“临床技术诊疗操作规和流程”。
2、报告单要有复核人签字（只有一人的辅助科室除外）；
3、杜绝无资质人员出报告单；
4、认真查对受检者，要求部位、标本等，做到按临床送检要求无误后进行检查；
5、杜绝进行非医学性别检查。
6、服务热情，解释耐心，协助搬动、挽扶病人，动作轻柔，尽可能提供便民服务措施，不断提高患者对医技科室辅助检查的满意度；
7、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
关键环节、重点部门和重要岗位
一、急危重病员质量安全管理标准及措施
㈠标准：
⑴急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。
⑵病历书写及时、准确、规，按照《病历书写规》及《省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。
⑶会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。
⑷门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。
⑸紧急手术应在5分钟开出术前医嘱，20分钟做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。
⑹急危重病员抢救成功率≥80%。
⑺急救药品物品齐全，设备处于正常状态。
⑻消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
㈡措施：
⑴认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。
⑵为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。
⑶急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。
⑷参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。
⑸在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。
⑹严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。
⑺严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。
⑻及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。
⑼及时完成病历书写和记录。
⑽加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
二、手术、围手术期安全管理标准和措施
㈠标准：
⑴术前检查齐全，准备完善。
⑵术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。
⑶择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。
⑷麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。
⑸病历书写按照《病历书写规》标准执行。
⑹术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。
⑺手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。
⑻消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
⑼手术室布局合理、流程规，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。
⑽医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
㈡措施：
⑴严格执行手术和围手术期管理制度。
⑵择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。
⑶做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。
⑷术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。
⑸严格执行手术分级管理制度。
⑹提前通知手术相关部门做好手术准备。
⑺严格执行手术操作规，仔细解剖，准确操作，爱护组织。
⑻麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。
⑼严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。
⑽严格手术器械管理，术前术后清点无误。
⑾严格查对制定。
⑿严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务处、业务副院长或院长汇报。
⒀及时书写认真填写各种录单，粘贴各种标签存放病历中。
⒁标本必须病检，必要时展示给病员及家属。
⒂麻师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。
⒃主管（刀）医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。
⒄病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。
⒅急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术
⒆加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，