胆总管探查“T”管引流术
一、胆道系统的解剖
胆道系统是由各级胆管和胆囊组成，具有输送贮存和浓缩胆汁的功能。胆管起始于肝脏汇管区的胆小管，它们相互汇合，逐渐形成小叶间胆管和左、右肝管，在肝门处汇合成肝总管，胆囊通过胆囊管与肝总管汇合成胆总管。
二、胆道常见疾病与临床表现
1、胆囊及胆道肿瘤：上腹痛、间歇性的阻塞性黄疸；
2、胆总管结石：右上腹痛、寒战高热、黄疸（夏柯氏三联症）；
3、胆总管下段狭窄或梗阻：早期出现梗阻性黄疸。
三、胆总管探查“T”管引流术：
1、适应症：胆总管扩张、胆总管结石、胆管下段梗阻
2、麻醉：全麻
3、体位：平卧位
4、切口：右肋缘下弧形切口
5、备物：布类包、中单+单衣①、剖腹包、胆囊包、胆探包、电刀、长电刀头、长扁桃剪、长组织剪、7#刀柄、大纱垫（备用）、7#和21#刀片、8—12#红尿管、“T”管、腹腔引流管、抗逆流引流袋、0—7#丝线、吸引管及头、各类手套、20和50ml注射器+7#针头等
1、观察腹腔引流液，判断有无出血及胆漏；
2、保持引流管通畅，在拔出气管导管和送出、搬运病人时应特别注意防止引流管扭曲、阻塞或脱落。
日期：2009年7月31日1pm---3：30pm 术前诊断：1.胆总管结石2.胆管炎3.胆囊结石4.原发性高血压 术后诊断：1.胆总管结石2.胆管炎3.胆囊结石4.原发性高血压 手术名称：胆囊切除+胆道探查+胆总管切开取石+T管引流术 手术人员：主刀：吴晓健二助手：黄鹏洗手护士：钟彬 一助手：吴松三助手：李玉玲麻醉师：刘新伟 麻醉方式：全麻 麻醉效果：好更改麻醉情况：无 手术记录： 麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒、铺巾。取右侧肋缘下切口，长约10cm，逐层切开腹壁各层进腹。术中探查见胃、小肠无明显异常。肝脏大小、形态正常，表面光滑无结节，胆囊充血水肿较明显，约9X5X4cm大小，胆囊壁稍厚，约0.4cm。胆囊内可扪及结石1枚约1.0cm。胆总管扩张约1.8cm，内可扪1.5cm大小结石1枚，未见其他病灶。拟行胆囊切除+胆道探查+胆总管切开取石+T管引流术距离肝0.5cm处切开胆囊浆膜层，钝性剥离胆囊至颈部，仔细解剖胆囊三角，分离胆囊管及胆囊动脉清楚后，分别予结扎切断，逆行切除胆囊。分离暴露胆总管及肝总管, 5号空针穿刺抽出胆汁证实为胆总管后，于胆总管前壁做二牵引线，切开胆总管约2cm，内有大量墨绿色胆汁涌出，吸尽，运用取石钳和取石勺于胆总管下段取出1.5cm大小结石和泥沙样结石，左右肝管也取出泥沙样结石。6号尿管插入胆总管和左右肝管，生理盐水冲洗残余泥沙样结石，后在运用胆纤镜胆道顺利通过乳头进入十二指肠内，镜证实胆总管下端和左右肝管通畅未见残余结石。置22#“T”管，缝合胆总管切口，试水证实胆总管缝合良好，无漏水，胆总管下端通畅。冲洗胆囊床、胆囊三角，检查术区无活动性出血及胆汁渗出，置腹腔引流管一根于温氏孔，清点纱布器械无误后逐层关腹。 手术过程中麻醉满意，手术顺利，术中出血约20ml，术后病人回ICU，术后胆囊送病检，结石交患者家属保管，予以抗炎、补液等对症支持治疗。 医师签名：
胆囊切除、胆总管切开取石+T管引流术 麻醉方式：全麻 体位：平卧位 物品准备： 1.器械包：中腹包、胆囊包 2.敷料包：桌单包、腹单包、碗包 3.一次性物品：T管、腹腔引流管、吸引器连接管、电刀、0#、1#、4#、0号华力康、50ml注射器 4.仪器：电刀、吸引器 手术步骤及配合： 手术步骤手术配合 1.消毒皮肤递卵圆钳2把，酒精棉球消毒皮肤 2取肋缘下切口切开皮肤递刀切开，递干纱布拭血，电凝止血，递甲状腺拉钩，牵开显露手术野 3依次切开腹外斜肌、腹内斜肌电刀切开，递弯钳止血，1#丝线结扎 4切开腹膜递2把弯钳提起后鞘，递刀切开，组织剪扩大切口或电刀扩大切口，递2块生理盐水纱布，保护切口，腹部牵开，显露手术野 5腹腔探查递生理盐水湿手探查，备深部手术器械6切开胆囊颈前腹膜，解剖胆囊三角递刀切开，递血管钳止血，1#结扎 7分离结扎胆囊动脉递扁桃钳夹动脉，递刀切断1#结扎，近端小圆针0#丝线贯穿缝扎 8游离结扎胆囊管递弯钳分离，递直角钳游离胆囊管，1#丝线结扎 9切开胆囊底浆膜，游离胆囊递刀切开，递扁桃钳，扁桃剪游离，止血，0#丝线结扎 10切断胆囊管递直角钳夹结扎过的胆囊管，递刀切断，小圆针0#丝线贯穿缝扎近端，切除胆囊放于弯盘内 11分离胆总管递扁桃钳分离，递小圆针0#丝线在胆总
管上缝2针牵引线，2把蚊钳牵引 12切开胆总管，探查取结石冲洗递刀切开胆总管，递胆道取石钳取石，将结石放药杯内，用50ml注射器，生理盐水冲洗，冲出的结石放弯盘内 13放置“T”管，缝合胆总管递T管，小圆针0#丝线间断缝合，递注射器注入生理盐水，检查缝合处有无漏水 14缝合胆囊床递小圆针0#丝线间断缝合 15准备关腹两人共同清点器械、缝针、纱布 16缝合腹膜、肌层递0号华力康，线剪 17缝合皮下组织，皮肤递三角针1#丝线 注意事项 （1）取出结石应妥善保管，培养胆汁应及时送检 （2）各种引流管、导尿管先用盐水冲洗 （3）做好隔离，预防感染，胆道用过的器械不再与其他手术部位接触，应定位放置
胆囊切除加胆总管探查手术配合 一、切皮-打开腹膜 1.上腹旁正中切口，于腹正中线旁2cm切开皮肤及皮下组织，切口起止肋缘止于脐旁。 递大刀片有齿镊切开皮肤，电刀切开皮下组织，干纱布拭血，钳夹出血点，电凝止血。 2.切开腹直肌前鞘 递甲钩牵开，手指钝性分离，中弯两把提夹切口两侧，大刀切开腹膜一小口，手指探查后打开腹膜。 3.切开腹直肌前鞘 三角针0号线（原7号）分别缝两块纱垫于腹膜边缘 4.探查腹腔 递生理盐水术者洗手后进行探查腹腔。 二、胆囊切除的配合步骤 1.分离胆囊周围粘连组织，显露肝十二指肠韧带及胆囊颈部，显露胆囊管与胆总管肝总管的解剖关系 递长镊夹双层盐水纱布排垫肠管，递大S拉钩及方钩，递胆囊剪分离，中弯带4号线结扎止血。 2.结扎胆囊管 递直角钳中弯带4号线近胆囊颈部处结扎，线暂不剪 3.于胆囊三角内胆囊管的上方分离胆囊动脉并结扎切断
递直角钳，带1号4号线双重结扎，于双线间剪断，近端用小园针1号线缝扎。 距胆总管0.5cm，递两长弯钳分别钳夹，剪断，带4号线结扎，近端再次用1号线结扎。 4.剥离游离胆囊，处理胆囊管，移出胆囊标本，进行胆总管探查 距胆总管0.5cm，递两长弯钳分别钳夹，剪断，带4号线结扎，近端再次用1号线结扎。 三、显露胆总管 将肝十二指肠韧带右侧浆膜切开，仔细分离此膜，使肝十二指肠韧带段的胆总管显露清楚，遇有小血管应钳夹剪断给予丝线结扎。 递长无齿镊，长分离钳，胆囊剪，并据需中弯带好2-0/T或3-0丝线结扎 四、穿刺.确认胆总管 递给术者5ml注射器试验性地穿刺胆总管，若抽出内容物为胆汁则证实是胆总管。 五、切开胆总管 递小园针3-0丝线在胆总管上缝2 针牵引线，蚊式钳带线尾，
沅江市中医院东区分院 手术同意书 住院号码姓名性别年龄婚姻科病室床 术前诊断： 拟施手术：胆囊切除、胆总管探查、T管引流术 1、医生术前检查患者后，详细告知了选择该手术治 疗的必要性。 2、施行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症： 1、麻醉意外、心脑血管意外 2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（门静脉等重要血管损伤） 3*、胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等（发生率约1～2％） 4、肝脏、胰腺、胃肠道损伤（发生率<1％） 5、术后出血，需二次手术 6、术后胆漏、胰漏、肠漏发生（发生率<1％） 7、术后早期胆总管“T”管脱出或部分脱出，胆汁性腹膜炎，须立即再次手术 8、术后2周拔除“T”管后胆瘘或胆汁性腹膜炎发生 9、长期带管或“T”管折断 10、术后肝肾功能衰竭、DIC、ARDS等多器官功能衰竭 11、术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感染、肝脓肿 12、术后胆道感染、腹腔感染 13、术后胆管残留结石（发生率约2～3％） 14、术后结石复发（肝内胆管结石复发率约20～30％） 上述二者需胆道镜取石或二次手术，6-8周后经胆道镜反复多次取石，最终仍可能 残留结石 14、应激性溃疡，胆道出血 15、胆囊切除术后综合征（长期腹泻、疼痛症状不缓解） 16、粘连性肠梗阻 17、切口积液、血肿、感染，愈合延迟，切口疝 18、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）手术死亡率约25～30％
3、其他不可预料的意外。 4、我同意在必要的情况下使用血液制品，以及理解输血的必要性和输血反应。 我对以上各条款均已经了解清楚，同意接受手术治疗。 医师：（签名） 谈话地点：谈话时间：2011年月日时分 具同意书人：（签名）与患者关系
腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆总管探查取石术手术配合 【摘要】目的：探讨腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆总管探查取石术的手术配合技巧。方法：对我院2012年12月至2016年5月经腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆总管探查取石术的49例患者 的临床资料进行回顾性分析。结果：49例患者成功完成经胆囊管胆总管探查术，平均手术时 间（51.0士25.05）min、术后平均住院（4.31士1.70）d，术后48 - 72 h拔除引流管，全组 病例无胆道出血、胆管炎、胰腺炎胆漏等并发症。随访3一12个月，行B超检查，无胆道 狭窄、残余结石及黄疽出现。结论：腹腔镜术中给予胆道镜满意的纵向支撑是完成经胆囊管 胆道探查取石的先决条件，加强腹腔镜联合胆道镜治疗的手术配合是手术成功的保证。 【关键词】腹腔镜；胆道镜；经胆囊管；胆总管探查术；手术配合 腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术（laparoscopictrans- cystic common bill duct exploration）（LTCBDE）应用于一些胆囊结石合并胆总管结石的病人，在行腹腔镜切除胆囊后，利用胆道 镜通过胆囊管这一“废弃”的自然通路完成胆总管的探查取石[1]。因避免切开胆道和T管，是 各种腹腔镜胆道探查术式中最为安全和微创的方法，但是因该术需要术者兼齐较热练的腹腔镜、内镜操作能力及术前对适应证的良好判断，操作困难、成功率低是限制其发展的瓶颈[2]。我院自2012年开展该术以来，对85例胆囊合并胆总管结石的病例，应用腹腔镜下胆道镜经 胆囊管胆总管探查取石术，取得了满意的疗效，现将手术配合介绍如下。 1 资料和方法 1.1临床资料 2012年12月至2016年5月间，全部患者均行B超检查及核磁共振胰胆管水成像（MRCP）诊断胆囊结石合并胆总管结石，共筛选病例49例。病例排除标准包括：（1）术前有明显胆道感染、黄疸及肝功能异常；（2）伴肝内胆管结石或肝内外胆管狭窄；（3）肝 外胆道多发巨大结石；（3）腹腔镜手术禁忌证（严重心肺合并症无法耐受气腹者）；（5） 上腹部手术史。本组49例，男27例，女227例，年龄23 –62岁，平均47岁。 1.2手术方法本组患者均采用气管插管麻醉，体位与LC术式相同，采用头高脚低向左倾斜，常规LC术式四孔法建立气腹，自脐孔置入腹腔镜。探查胆道时胆道镜经肋弓下孔操作，剑下孔及右侧腹壁孔用腹腔镜器械协助牵引和暴露。 经胆囊管胆总管探查术的具体步骤是：解剖胆囊三角，夹闭胆囊动脉，游离胆囊管至汇入胆 总管开口处，于靠近胆囊颈处夹闭或结扎。距汇入处约0.5 cm剪开胆囊管前壁约1 /2周径，用探条轻扩胆囊管，从胆囊管切口置入Olympus P-20Q型纤维胆道镜至胆总管内[3]，胆道镜 顺利通过胆囊管后，进行胆总管探查及取石，明确胆总管结石部位、大小、数日，有否肿瘤等。对较小的结石可胆道镜下网篮直接套取，如经胆囊管插入胆道镜困难或结石较大、嵌顿 致取石困难时可用胆道镜下碎石等技术辅助；取石过程中尽量减少对胆管壁及oddi括约肌的 刺激损伤。确定胆管内结石取净，胆总管下端通畅，乳头功能良好，胆道镜下冲洗胆道，用 可吸收夹或锁扣夹夹闭胆囊管。胆道探查结束后其他操作同常规腹腔镜胆囊切除术，常规放 置肝下引流管1根引流。 2结果 经术前筛选符合适应证的病例占全部肝外胆道结石病例的75.3%（67/89），经胆囊管胆总管探查术成功率73.13%（49 /67）。18例符合适应证，但未能完成经胆囊管胆总管探查的原因 有胆囊周围或胆囊三角重度粘连、胆囊管完全闭塞或过于纤细脆弱、M irizzi综合征、胆囊管 汇入部过低等。结石数分别为1一5枚，结石大小0.2一1.0cm，未发生胆道损伤。49例患 者成功完成经胆囊管胆总管探查术，平均手术时间（51.0士25.05）min、术后平均住院 （4.31士1.70）d，术后48 - 72 h拔除引流管，全组病例无胆道出血、胆管炎、胰腺炎胆漏 等并发症。随访3一12个月，行B超检查，无胆道狭窄、残余结石及黄疽出现。
胆总管切开取石术 李敏 病例介绍 普外科三病区23床xxx、女、61岁、住院号2725589，患者因腹部不适2月余、B超检查胆管结石，行胆总管切开取石术。 解剖知识 胆管：肝细胞分泌的胆汁经毛细胆管，小叶间胆管汇入左、右肝管，左、右肝管在肝门处汇合为肝总管，长约3cm，与胆囊管汇合成胆总管。胆总管全长约7～8cm，内径0.6～0.8cm，胆总管根据毗邻脏器关系分为四部分：（1）十二指肠上段：自胆总管上端至十二指肠上缘，长约3cm。在肝十二指肠韧带右缘向下走行，位于门静脉右前方，肝固有动脉右侧。（2）十二指肠后段：位于十二指肠的背后，下腔静脉右方，门静脉右侧下行，长约1~2cm。第一段的后面，位于前侧，前。胃十二指肠动脉在其左伴行，此段下行时逐渐向右弯曲，离开门静脉。（3）十二指肠下段：又称胆总管胰腺段，走行于胰腺实质内，长约3cm。（4）十二指肠内段：胆总管穿入十二指肠降部内后侧壁行走，开口于十二指肠内，长约1.5~2.0cm，开口之前形成局部扩大，称为乏特氏壶腹。 手术适应证 1.胆总管结石伴或不伴胆囊结石。（如有胆囊结石可同时切除胆囊） 2.肝外伤、肝外胆管修复吻合术后，需行胆总管切开引流术。 3.胆囊手术、胰腺手术后胆总管增粗，或触诊有结石、扩张、壁增厚时，需行胆总管探查引流。 4.胆道感染、胆源性肝囊肿、急性化脓性梗阻性胆管炎。 5.胆道出血，患者近期有黄疸，或反复发作的胆绞痛、寒颤、高热。 手术相对禁忌症 1.肝内胆管结石办肝门部胆管狭窄。 2.严重的胆道感染。 3.多次腹腔手术腹腔内广泛粘连。 4.局限型肝内胆管结石。 麻醉方式气管内麻醉 手术体位仰卧位 手术物品准备 剖腹包、手术衣、灯罩、剖腹器械、胸止钳、大S拉钩、胆道器械、无菌手套、22#、11#刀片、吸引器皮条、吸引器头、1#线、4#线、7#线若干、、电刀、5ml注射器、、一次性冲洗器、T管（18#、20#）、4-0#断装线 手术配合 切口通常采用右上腹经腹直肌切口，或右上正中旁切口。 1.显露胆总管第1个深拉钩放在胆囊左侧肝上，钩下垫一块小纱布，将肝叶向上拉开。用盐水纱布垫隔开胃、十二指肠与横结石。第2个深拉钩将胃向左拉，防止胃窦入手术野。第3个深拉钩将横结肠和十二指肠球部向下拉开，使肝十二指肠韧带保持伸直紧张。再把一条盐水纱布填入网膜孔内，以防胆汁或血液流入小网膜腔。
姓名：性别：男年龄：76岁病区：外科病区 手术日期：开始时间：结束时间： 术前诊断：1.胆总管结石 2.胆囊结石并慢性胆囊炎 3.肝囊肿 术中诊断：1.胆总管结石 2.胆囊结石并慢性胆囊炎 3.肠粘连 4.肝硬化 5.肝囊肿 手术名称：肠粘连松解术+胆囊切除术+胆总管切开取石术+T管引流术 手术者：助手：手术护士： 麻醉方法：全麻麻醉者：巡回护士： 手术体位：仰卧位切口部位：右肋下缘输血量：无术中用药：详见麻醉单 手术经过： 麻醉满意后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾手术区。取右侧肋缘下弧形切口，长约15CM，逐层切开腹壁各层进腹。见网膜与肝脏胆囊十二指肠粘连，钝锐性分离粘连后探查腹腔可见：肝脏表面呈暗红色，可见硬化未见明显结节。发现胆囊有扩张，扪及囊内有多颗结石。将十二指肠向前下翻转,沿肝十二指肠韧带右缘向左解剖分离，暴露出胆总管及肝门。见胆总管外径2cm，探查胆总管下段结石有约结石。探查胰脾胃肠未见异常。决定行“胆囊切除术+胆总管切开取石术"T"管引流术”。以卵圆钳牵引胆囊浆膜，文氏孔处塞一沙布。距胆总管处切断并结扎胆囊管。于后方分离胆囊动脉并切断结扎。顺逆时针氏分离胆囊并完整切除取出，胆囊床电刀彻底止血。用5号空针穿刺抽出胆汁证实为胆总管后，于胆总管前壁用4#丝线做牵引，切开胆总管前壁长约3CM,内有大量墨绿色胆汁涌出，吸尽。运用取石钳和取石匙于胆总管取出一颗坚硬褐色结石大小大小。向上、下分别探查胆总管，注入水后观察开闭蠕动良好，未见明显狭窄及肿瘤压迫。16号尿管插入胆总管及左右肝管，生理盐水反复冲洗，未见结石冲出。16#导尿管顺利通过乳头进入十二指肠，生理盐水反复冲洗未见残留结石冲出。探查左右肝管及胆总管下段通畅，置22#“T"管，T管放置妥当后，对T管两侧的胆总管壁以3-0可吸收线缝合胆总管壁全层。胆管缝合后，反复以20ML生理盐水经T管注入胆管内，无水漏出。络合碘生理盐水和生理盐水反复冲洗腹腔及吸净，无菌纱布擦干。于文氏孔放置已引流管经右侧腹部戳一孔引出接无菌引流袋并固定。T管经右侧腹部另戳一孔引出接无菌袋并固定。确认无出血，清点
手术经验与技巧 文章编号:1005-2208(2007)06-0485-03 腹腔镜胆总管探查手术经验与技巧 徐大华 作者单位:首都医科大学宣武医院外科,北京100053E -m a i l :d a h u a x u @y a h o o .c o m .c n 中图分类号:R 6 文献标志码:A 我院近年来完成腹腔镜胆总管探查(l a p a r o s c o p i c c o m -m o nb i l e d u c t e x p l o r a t i o n ,L C B D E )57例,现结合文献复习,就手术中操作方法、技巧等进行探讨。此术式结合了腹腔镜胆囊切除术(L C )和开腹胆总管探查的基本原则,在具体手术操作技巧方面又有所不同。1 术前对病人的评估 除须行的一般术前检查之外,核磁共振胆胰管造影(M R C P )应列为L C B D E 的常规术前检查项目,可全面了解胆道下端有无狭窄、胆管结石的位置分布、数量、形态及是否有结石嵌顿不易取出等具体情况。准确的M R C P 术前评估,可大大简化L C B D E 的手术步骤,可减少腹腔镜手术反复进行胆道造影的必要性,从而减少胆道操作带来损伤的机会。术前对胆总管直径的评估也是L C B D E 手术适应证及禁忌证的判断标准之一,常用标准为胆总管直径须≥8m m 。<8m m 的胆总管直径由于取石、安放T 管及缝合胆管的技术难度明显增大,常被认为是L C B D E 的相对禁忌证。我们手术病例中最小的胆总管直径是6m m ,我们认为根据手术者腹腔镜手术经验,特别是缝合技巧的娴熟程度,适当放宽手术指征是可行的。 2 手术体位和操作孔位置 病人手术体位与L C 相同,采取头高脚低并向左侧倾斜的体位。术者站立于病人左侧,持镜助手位于下方。我们体会术者单人双手同时操作更默契,必要时,持镜助手也可适当协助双手配合操作,因此,手术组2名外科医生已经够了。常规采用4孔法手术,建议在脐部使用30°角腹腔镜,但另外3个操作孔的位置可能与普通L C 时有所不同。 首先是剑突下直径10m m 主操作孔的定位,根据不同病例的具体情况选择如下:剑突下操作孔尽量与胆总管切开处在同一水平,可以分别兼顾胆总管上、下段的探查取石操作。因为弯曲角度过大时,除影响探查胆总管进镜深度外,也易造成纤维胆道镜损坏。但缝合胆总管时,持针钳进腹位置越低,持针钳杆与胆总管长轴越接近平行(缝针与胆总管纵切口越接近垂直),腹腔镜下缝合胆总管难度越 低。另外,还应根据肝圆韧带与胆总管的关系选择剑突下操作孔的腹腔内入口位置,多数情况下可于肝圆韧带右侧斜行穿刺进腹腔;但当肝圆韧带位于胆总管右侧时应选择从韧带左侧进入腹腔,而当圆韧带过于肥厚影响操作时,可切断韧带,注意可靠止血。 另外2个直径5m m 的辅助操作孔位置也需要斟酌,在普通L C 结束排出气腹中的C O 2,由于腹腔塌陷,肋弓恢复自然状态,常可能见到右锁骨中线及腋前线穿刺孔上移至肋缘上方。而在L C B D E 手术中这2个穿刺孔术后还要分别承担T 管和腹腔引流管的进出孔。如T 管和腹腔引流管经肋缘压迫弯曲引出体外,不能有效起到胆道减压、防止胆汁渗漏的观察窗口和腹腔引流的作用。其次,术后病人可能局部疼痛比较明显,也会给后期进行必要的经T 管窦道纤维胆道镜再次探查取石带来困难。因此,这2个辅助操作孔需要有意识地向下移位,留出腹腔塌陷后回缩上移的余地。可以在气腹前(手术前)标记出右侧肋弓的弧形位置,便于建立气腹膨隆后参考,在肋弓标记线以下穿刺操作套管。当然,还要根据病人的具体情况和手术者的个人习惯进行个体化选择。 3 胆囊三角的暴露 我们采用腋前线穿刺孔进入抓钳牵引胆囊底部推向膈肌,借此向上翻开肝脏;经锁骨中线进入另一把抓钳,牵引胆囊颈部向外下方,借此牵引展开c a l o t 三角,显露胆总管、肝总管和胆囊管的关系。游离胆囊管和胆囊动脉后分别使用钛夹夹闭后剪断,如有需要可经胆囊管先行胆道造影。游离胆囊床近端部分,胆囊底部暂不剥离,留作牵引肝脏向上翻开,协助暴露肝十二指肠韧带,在肝脏肥厚下垂时,此步骤很重要。L C B D E 手术中一般不须常规缝吊胆总管牵引线,首先,在腹腔镜放大的视野中,能够达到非常满意的解剖显露,可以完成精细准确的操作;其次,胆总管切口两侧的悬吊牵引缝线使操作更为复杂,并有可能妨碍探查取石等操作;另外,不必要的悬吊缝线增加了胆总管壁针孔渗漏的机会,甚至会在无意中撕裂损伤胆总管壁。 4 胆总管切开方法 分离肝十二指肠韧带右侧浆膜,暴露胆总管(C B D )前壁,腹腔镜下可清楚显露C B D 管壁血管网,采用“皮试注射
胆总管切开探查术 胆总管切开探查术的目的主要是：探查胆道的病变；取出胆道内的结石、蛔虫、血块等；引流胆总管，以解决胆道的梗阻和感染。 临床上经常施行的是十二指肠上方的胆总管切开术。根据病情，常并行胆囊切除术和胆肠吻合术。 [适应证] 1.急性化脓性梗阻性胆管炎。 2.胆道感染并发肝脓肿、胆道出血或中毒性休克者。 3.病人有反复胆绞痛、黄疸、高热或并发胰腺炎者。 4.梗阻性黄疸并胆管炎者。 5.胆道造影示胆总管有较大结石者。 6.严重肝外伤缝合或切除，以及肝外胆管修复或吻合术后，应行胆总管切开引流术。 7.在胆囊切除术中，遇有下列情况时应切开胆总管探查： ⑴胆囊内有多发性小结石存在，胆囊管粗而短，估计结石有可能排入胆总管者。 ⑵胆总管明显增粗、肥厚、有炎症者。 ⑶胆总管触及有结石、蛔虫或血块者。 ⑷有反复发作黄疸病史者。 ⑸胰腺头部肿大或坚硬者。 ⑹穿刺胆总管发现胆汁内含胆砂、血液或脓液者。 ⑺术中胆道造影显示肝、胆总管内有结石、蛔虫者。
[术前准备] 1.急症手术所有病人都必须进行6～24小时不等的术前准备，以改善全身情况，使能耐受手术治疗。 ⑴禁食；肠麻痹腹胀重者安置胃肠减压。 ⑵静脉输液，纠正水、电解质和酸、碱平衡失调，必要时输血或血浆。 ⑶适当应用广谱抗生素。 ⑷黄疸者注射维生素B1、C、K，有出血倾向者静脉注射六氨基自己酸、对羧基苄胺等。 ⑸有中毒性休克时，应积极抢救休克。 2.择期手术当病人有长期黄疸，脱水，肝、肾功能受损，一般情况不良时，术前应积极纠正，改善营养状况，应用高糖、高维生素等保肝治疗。 3.术者应仔细了解病史、体检、化验及各项辅助检查资料，对病情有足够的分析和估计。 4.结石病人术前当日晨应复查B超，以观察结石移动变化，以防结石排出胆道，徒施手术。 [麻醉] 一般选用硬膜外麻醉；必要时可用全麻。 [手术步骤] 1.体位仰卧位，上腹部对准手术台的腰部桥架。术中因胆道位深显露不佳时，可将桥架摇起。膝下放软垫，使腹肌松弛。 2.切口通常采用右上腹经腹直肌切口，或右上正中旁切口。 3.探查同胆囊切除术。
胆总管切开探查引流术 1麻醉：连续硬膜外麻醉或全麻。 2体位：仰卧位。 3切口：右侧肋缘下斜切口或右侧经腹直肌切口。 4探查：顺序探查脾脏、胃、肝左右叶，注意胆囊的大小，外观，有无炎症粘连、水肿、充血、增厚及胆囊内有无结石。继而将示指及中指伸进小网膜孔，拇指在前，检查肝外胆管有无索状物、硬结或结石。肿瘤的硬结呈浸润性，不能移动，而结石硬结则边界清楚，有时可滑动，但嵌顿在胆总管下端的大块结石，可能不易与肿瘤鉴别。最后，以示指及拇指检查胆总管下端及十二指肠，注意胰头部的征象，为了检查胰头及胆总管下端，常需切开十二指肠侧方腹膜，游离十二指肠和胰头（Kocher切口）。有时，慢性胰腺炎所引起的胆总管下端狭窄及阻塞，难于与胰头癌相区别，亦需要通过细针穿刺细胞学检查来确定。 5显露肝十二指肠韧带：手术野必须充分显露，否则不但延长手术时间，还影响操作。用生理盐水纱垫分别覆盖一胃和十二指肠、肝脏和胆囊，以及横结肠和空肠。然后用大宽深拉钩，分别将胃、十二指肠拉向左方。肝脏、胆囊拉向右上方，大小肠拉向下方，使肝十二指肠韧带稍呈紧张状态，以显示在其中走行的胆总管及其下方的网膜孔。用生理盐水纱布填塞于网膜孔内，以防胆汁外溢，污染小网膜腔。6切开胆总管：切开肝十二指肠韧带前方的腹膜，稍加剥离，即可
显露胆总管。于距十二指肠上缘1cm处，即肝外胆管中段，常规的进行穿刺抽出胆汁，确认是胆总管，并做细菌培养和抗生素敏感试验。于穿刺针眼的两侧，各缝一条牵引线。提起牵引线，在其中间用尖刀或组织剪沿纵轴切开胆总管约2cm。由于胆管血供为双侧终末动脉，所以切口一定要选在胆管的中线。可以根据手术需要向左侧肝管延长切口，但不要超过镰状韧带，避免切断脐静脉导致出血。 7取石或蛔虫：用胆石钳或胆石匙伸入胆总管内上下探查，尽量将所有的结石（或蛔虫）全部取出。当胆总管明显扩张时，可将左手示指伸入胆总管内进行探查，以免残存胆石、蛔虫。如有狭窄，则应明确其位置。胆总管胰腺段常不易触诊，可在胆总管中放置金属探子（胆道扩张器）后再触诊。当向下通过乳头胆管开口时，可有阻力突然消失感，并可见扩张器探头显现在薄层十二指肠前壁下，但要轻柔操作，防止损伤肠道。一般可用14#导尿管（直径约3mm）探查Oddi括约肌和左、右肝管是否通畅，以免应用坚硬的器械损伤约肌或产生假道。8放置T形管：将T形管的两端各留2~3cm长，其剪掉，并将其底部侧壁侧壁剪除一半，开放管腔。用长弯血管钳或镊子将T形管两臂自然伸展。用3-0号无创线或可吸收线间断缝合关闭胆总管，再由T 管慢慢注入生理盐水，观察其通畅情况以及胆总管缝合处有无液体漏出，对漏液处应补加缝合。最后，对有疑问的情况，可再经T管行胆道造影，以免遗留结石。将T管自腹壁戳孔引出并与腹壁皮肤固定。将大网膜包绕于肝下，逐层缝合腹壁切口。术毕。
手术记录 姓名：*** *** 姓名***，性别男，年龄65岁，病室[病室]，床号[床号]。 手术日期: [手术时间] 至 [手术时间] 术前诊断:1. 术中诊断: 1. 手术名称:[手术名称] 手术指导者：[手术指导者] 手术者：[手术者] 助手：[助手] 麻醉方式:[麻醉方式] 麻醉者：[麻醉者] 手术经过、术中出现的情况及处理： 麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。取右侧肋缘下斜切口，长约15cm，逐层切开腹壁各层进腹，保护切口，断扎肝圆韧带，探查见：肝、胃、小肠未见占位，肝脏质地、色泽正常，胆囊13X5 X4cm大小，内触及1枚小结石，胆囊水肿，胆囊三角处炎性粘连。1.胆囊切除：于近肝缘切开胆囊浆肌层，将胆囊自胆囊床完整分离，胆囊床与肝脏间多发交通血管，分别离断、缝扎，至胆囊三角，分离出胆囊动脉、胆囊管，予切断、结扎，胆囊管近端缝合加强，胆囊移去留病理。2.胆总管切开：探查胆总管明显增粗，直径达2.0cm，暴露肝十二指肠韧带，于胆总管前壁作二牵引线，针穿抽出胆汁证实后切开胆总管长约1.5cm，见壁厚约2mm，远端取出质硬结石1枚，直径0.7cm，黑色质硬，考虑为胆囊内结石挤压入胆总管，胆道取石钳探查左右肝内胆管未取出结石，胆总管取出多发黄色泥沙样结石及粘稠黄白色脓样胆汁，应用8#尿管冲洗胆总管下段。3.26号T型管置入胆总管内，4-0可吸收线连续缝闭胆总管切口，注射生理盐水检查无漏出。于Winslow孔处置一引流管（体内长约15cm），右上腹另戳口引出固定，T型管于切口上方另戳口引出固定（体内长约13cm）。4.生理盐水冲洗创面，胆囊床置止血纱布及生 手术顺利，麻醉满意，术中出血不多，术后至外ICU，清醒后回病房，抗感染、止血、补液等处理。
重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 The First Affiliated Hospital ，Chongqing University of Medical Sciences 手 术 记 录 姓名：杨秀萍 住院号数：706776 - 1 - 日 期：2009年7月31日1pm---3：30pm 术前诊断：1.胆总管结石2.胆管炎3.胆囊结石4.原发性高血压 术后诊断：1.胆总管结石2.胆管炎3.胆囊结石4.原发性高血压 手术名称：胆囊切除+胆道探查+胆总管切开取石+T 管引流术 手术人员：主 刀：吴晓健 二助手：黄鹏 洗手护士：钟彬 一助手：吴松 三助手：李玉玲 麻 醉 师：刘新伟 麻醉方式：全麻 麻醉效果：好 更改麻醉情况：无 手术记录： 麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒、铺巾。取右侧肋缘下切口，长约10cm ，逐层切开腹 壁各层进腹。术中探查见胃、小肠无明显异常。肝脏大小、形态正常，表面光滑无结节，胆囊充血水肿较明显，约9X5X4cm 大小，胆囊壁稍厚，约0.4cm 。胆囊内可扪及结石1枚约1.0cm 。胆总管扩张约1.8cm ，内可扪1.5cm 大小结石1枚，未见其他病灶。拟行胆囊切除+胆道探查+胆总管切开取石+T 管引流术 距离肝0.5cm 处切开胆囊浆膜层，钝性剥离胆囊至颈部，仔细解剖胆囊三角，分离胆囊管及胆囊动脉清楚后，分别予结扎切断，逆行切除胆囊。分离暴露胆总管及肝总管, 5号空针穿刺抽出胆汁证实为胆总管后，于胆总管前壁做二牵引线，切开胆总管约2cm ，内有大量墨绿色胆汁涌出，吸尽，运用取石钳和取石勺于胆总管下段取出1.5cm 大小结石和泥沙样结石，左右肝管也取出泥沙样结石。6号尿管插入胆总管和左右肝管，生理盐水冲洗残余泥沙样结石，后在运用胆纤镜胆道顺利通过乳头进入十二指肠内，镜证实胆总管下端和左右肝管通畅未见残余结石。置22#“T ”管，缝合胆总管切口，试水证实胆总管缝合良好，无漏水，胆总管下端通畅。冲洗胆囊床、胆囊三角，检查术区无活动性出血及胆汁渗出，置腹腔引流管一根于温氏孔，清点纱布器械无误后逐层关腹。 手术过程中麻醉满意，手术顺利，术中出血约20ml ，术后病人回ICU ，术后胆囊送病检，结 石交患者家属保管，予以抗炎、补液等对症支持治疗。 医师签名：
胆囊切除术+胆总管切开取石+胆道镜检术 一. 胆总管相关解剖：肝总管与胆囊管汇合形成胆总管。胆总管长约7-9cm，直径0.6-0.8cm。若直径超过1cm，应视为病理情况。根据其行程和毗邻关系，胆总管分为四段：①十二指肠上段：始于肝总管与胆囊管汇合处，止于十二指肠上缘。胆总管探查.取石及引流手术多在此段进行；②十二指肠后段：行经十二指肠第一段后方，其后方为下腔静脉，左侧有门静脉和胃十二指肠动脉；③胰腺段：在胰头后方的胆管沟内或实质内下行；④十二指肠壁内段：胰腺段胆总管下行至十二指降部中段后，斜行进入肠管后内侧壁，长约1.5-2cm。它具有控制和调节胆总管和胰管的排放.以及十二指内容物反流的重要作用。 二. 体位：平卧位 三. 麻醉：全麻 四. 用物准备： 大包、胆管分离钳、衣服、单子、电凝棒、取石钳、5ml注射 器1具、50ml注射器1具、T管、腹部自动拉钩、胆囊探条、 石蜡油棉球一包、16号红色导尿管1根、28号引流管、肝胆专 用、4-0可吸收线2根、取石钳、输液器1副、11、23号刀片、 1、4、7号丝线 五. 手术配合： 1、手术野皮肤常规消毒、铺巾。
2、剖腹后解剖胆囊三角，游离出胆囊管及胆囊动脉。首先钳夹并切断胆 囊动脉，4号丝线断端结扎。然后游离胆囊管，使其长度足够时7号 丝线结扎并切断。随之切下胆囊并中号圆针4号丝线缝合胆囊床。 3、胆囊切除后递盐水纱布塞住网膜孔，以防止胆汁溢出时，流 入网膜腔内。用5ml注射器抽吸胆汁，确定胆总管位置后， 用小圆针1号丝线在胆总管靠近十二指肠上缘部缝一针，用 直血管钳夹住牵引，于两线间用尖刀纵行切开1-1.5cm长， 此时备好吸引器，取石钳和胆探。 4、备胆道镜，检查胆总管内有无结石存留或胆总管壶腹部括约 肌是否通畅。 5、将已剪好的“T”管用长镊子夹好，放入胆总管内，用4-0 可吸收线间断缝合“T”管周围的胆总管切口，然后向管腔 内注入生理盐水50～60ml，观察胆总管缝合处周围有无渗漏，“T” 管另外开口引出腹外。 6、温盐水清洗腹腔，放置引流管，检查手术创面有无出血后， 清点纱布、缝针、器械。 7、关闭腹腔，切口依层次缝合，并将T管固定于皮肤上，注意 勿使T管折叠，保持引流通畅，连接无菌引流袋。 思考题： 1.何为胆囊三角？ 2.胆总管分为几段？通常手术在哪段进行？
腹腔镜下胆囊切除及胆总管切开取术 一、物品准备： 1.仪器：腹腔镜、气腹肌、胆道镜。 2.器械：腔镜包、外科腔镜器械、清创套碗、干缸。 3.敷料及一次性用品：普外敷料、衣服包、大孔单、3-0丝线、5ml注射器、手套、吸引器连接管、美敷、4-0可吸收线、清创套针、11#刀片、电镜套、各类型T管及引流袋、乳胶管。 二、体位：平卧头高脚低位，左侧倾斜15o-30o。 三、麻醉方式：全身麻醉。 四、手术步骤及护理操作配合： 1、常规皮肤消毒铺巾，将腔镜器械按使用顺序排列于无菌器械桌上：递有齿卵圆钳、三块碘伏纱布消毒皮肤；常规协助医生铺置无菌单。递酒精小纱布消毒皮肤。洗手护士递进气管、吸引器管、冷光源线、单极线，电镜套套好镜头；巡回护士连接冷光源线、镜头线、气腹机、电视系统、单极线、吸引器管，并将脚踏放于术者脚侧。 2、建立气腹。脐上缘或下缘做一个10mm弧形切口，气腹针穿刺腹壁，证实气腹针已进入腹腔后，连接CO2气腹机，达气腹腹压后开始手术操作：递11号刀片在脐上缘或下缘做一个10mm弧形切口，递2把巾钳将脐
窝俩侧腹壁提起，递气腹针给术者穿刺，并用装有生理盐水的无针头的5ml注射器与气腹针相连，证实气腹针已进入腹腔后，连接CO2气腹机，直至达到预定气腹腹压（1.73-2.00kpa）后取出气腹针。 3、放置Trocar，观察腹腔、胆囊及胆总管情况：递10mmTrocar由切口插入，递观察镜插入套管观察，依次于上腹正中线剑突下3cm、右锁骨中线右肋缘下3cm 处、右腋前线肋缘下置入相应的Trocar，巡回护士可将病人置头高脚底位，并向左侧倾斜30o，以便术者操作。 4、解剖胆囊三角区，处理胆囊管及胆囊动脉，充分暴露胆总管：递有齿抓钳钳夹胆囊底部，电凝分离钩游离胆囊管与胆囊动脉，递钛夹钳分别于胆囊管近端和远端各施加一枚钛夹，在胆囊动脉近端施加2枚钛夹。也可用可吸收钛夹或尼龙夹。充分解剖暴露胆总管。 5、确认并切开胆总管：递7号针穿刺抽出胆汁，证实为胆总管后，于网膜孔处放置纱布一块，防止胆汁及结石漏入小网膜囊，用剪刀纵向剪开胆总管8-10mm。 6、探查胆总管，取石：递取石钳取出或用钳挤出结石，接着在腹腔镜的监视下，从剑突下10mmTrocar戳孔置入胆道镜行胆总管探查及网篮取石，随时将结石放入标本袋内，以防结石流失，取尽结石后冲洗胆总管。