日期：2009年7月31日1pm---3：30pm
术前诊断：1.胆总管结石2.胆管炎3.胆囊结石4.原发性高血压
术后诊断：1.胆总管结石2.胆管炎3.胆囊结石4.原发性高血压
手术名称：胆囊切除+胆道探查+胆总管切开取石+T管引流术
手术人员：主刀：吴晓健二助手：黄鹏洗手护士：钟彬
一助手：吴松三助手：李玉玲麻醉师：刘新伟
麻醉方式：全麻
麻醉效果：好更改麻醉情况：无
手术记录：
麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒、铺巾。取右侧肋缘下切口，长约10cm，逐层切开腹壁各层进腹。术中探查见胃、小肠无明显异常。肝脏大小、形态正常，表面光滑无结节，胆囊充血水肿较明显，约9X5X4cm大小，胆囊壁稍厚，约0.4cm。胆囊内可扪及结石1枚约1.0cm。胆总管扩张约1.8cm，内可扪1.5cm大小结石1枚，未见其他病灶。拟行胆囊切除+胆道探查+胆总管切开取石+T管引流术距离肝0.5cm处切开胆囊浆膜层，钝性剥离胆囊至颈部，仔细解剖胆囊三角，分离胆囊管及胆囊动脉清楚后，分别予结扎切断，逆行切除胆囊。分离暴露胆总管及肝总管, 5号空针穿刺抽出胆汁证实为胆总管后，于胆总管前壁做二牵引线，切开胆总管约2cm，内有大量墨绿色胆汁涌出，吸尽，运用取石钳和取石勺于胆总管下段取出1.5cm大小结石和泥沙样结石，左右肝管也取出泥沙样结石。6号尿管插入胆总管和左右肝管，生理盐水冲洗残余泥沙样结石，后在运用胆纤镜胆道顺利通过乳头进入十二指肠内，镜证实胆总管下端和左右肝管通畅未见残余结石。置22#“T”管，缝合胆总管切口，试水证实胆总管缝合良好，无漏水，胆总管下端通畅。冲洗胆囊床、胆囊三角，检查术区无活动性出血及胆汁渗出，置腹腔引流管一根于温氏孔，清点纱布器械无误后逐层关腹。
手术过程中麻醉满意，手术顺利，术中出血约20ml，术后病人回ICU，术后胆囊送病检，结石交患者家属保管，予以抗炎、补液等对症支持治疗。
医师签名：
日期：2009年7月31日1pm---3：30pm 术前诊断：1.胆总管结石2.胆管炎3.胆囊结石4.原发性高血压 术后诊断：1.胆总管结石2.胆管炎3.胆囊结石4.原发性高血压 手术名称：胆囊切除+胆道探查+胆总管切开取石+T管引流术 手术人员：主刀：吴晓健二助手：黄鹏洗手护士：钟彬 一助手：吴松三助手：李玉玲麻醉师：刘新伟 麻醉方式：全麻 麻醉效果：好更改麻醉情况：无 手术记录： 麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒、铺巾。取右侧肋缘下切口，长约10cm，逐层切开腹壁各层进腹。术中探查见胃、小肠无明显异常。肝脏大小、形态正常，表面光滑无结节，胆囊充血水肿较明显，约9X5X4cm大小，胆囊壁稍厚，约0.4cm。胆囊内可扪及结石1枚约1.0cm。胆总管扩张约1.8cm，内可扪1.5cm大小结石1枚，未见其他病灶。拟行胆囊切除+胆道探查+胆总管切开取石+T管引流术距离肝0.5cm处切开胆囊浆膜层，钝性剥离胆囊至颈部，仔细解剖胆囊三角，分离胆囊管及胆囊动脉清楚后，分别予结扎切断，逆行切除胆囊。分离暴露胆总管及肝总管, 5号空针穿刺抽出胆汁证实为胆总管后，于胆总管前壁做二牵引线，切开胆总管约2cm，内有大量墨绿色胆汁涌出，吸尽，运用取石钳和取石勺于胆总管下段取出1.5cm大小结石和泥沙样结石，左右肝管也取出泥沙样结石。6号尿管插入胆总管和左右肝管，生理盐水冲洗残余泥沙样结石，后在运用胆纤镜胆道顺利通过乳头进入十二指肠内，镜证实胆总管下端和左右肝管通畅未见残余结石。置22#“T”管，缝合胆总管切口，试水证实胆总管缝合良好，无漏水，胆总管下端通畅。冲洗胆囊床、胆囊三角，检查术区无活动性出血及胆汁渗出，置腹腔引流管一根于温氏孔，清点纱布器械无误后逐层关腹。 手术过程中麻醉满意，手术顺利，术中出血约20ml，术后病人回ICU，术后胆囊送病检，结石交患者家属保管，予以抗炎、补液等对症支持治疗。 医师签名：
胆囊切除、胆总管切开取石+T管引流术 麻醉方式：全麻 体位：平卧位 物品准备： 1.器械包：中腹包、胆囊包 2.敷料包：桌单包、腹单包、碗包 3.一次性物品：T管、腹腔引流管、吸引器连接管、电刀、0#、1#、4#、0号华力康、50ml注射器 4.仪器：电刀、吸引器 手术步骤及配合： 手术步骤手术配合 1.消毒皮肤递卵圆钳2把，酒精棉球消毒皮肤 2取肋缘下切口切开皮肤递刀切开，递干纱布拭血，电凝止血，递甲状腺拉钩，牵开显露手术野 3依次切开腹外斜肌、腹内斜肌电刀切开，递弯钳止血，1#丝线结扎 4切开腹膜递2把弯钳提起后鞘，递刀切开，组织剪扩大切口或电刀扩大切口，递2块生理盐水纱布，保护切口，腹部牵开，显露手术野 5腹腔探查递生理盐水湿手探查，备深部手术器械6切开胆囊颈前腹膜，解剖胆囊三角递刀切开，递血管钳止血，1#结扎 7分离结扎胆囊动脉递扁桃钳夹动脉，递刀切断1#结扎，近端小圆针0#丝线贯穿缝扎 8游离结扎胆囊管递弯钳分离，递直角钳游离胆囊管，1#丝线结扎 9切开胆囊底浆膜，游离胆囊递刀切开，递扁桃钳，扁桃剪游离，止血，0#丝线结扎 10切断胆囊管递直角钳夹结扎过的胆囊管，递刀切断，小圆针0#丝线贯穿缝扎近端，切除胆囊放于弯盘内 11分离胆总管递扁桃钳分离，递小圆针0#丝线在胆总
管上缝2针牵引线，2把蚊钳牵引 12切开胆总管，探查取结石冲洗递刀切开胆总管，递胆道取石钳取石，将结石放药杯内，用50ml注射器，生理盐水冲洗，冲出的结石放弯盘内 13放置“T”管，缝合胆总管递T管，小圆针0#丝线间断缝合，递注射器注入生理盐水，检查缝合处有无漏水 14缝合胆囊床递小圆针0#丝线间断缝合 15准备关腹两人共同清点器械、缝针、纱布 16缝合腹膜、肌层递0号华力康，线剪 17缝合皮下组织，皮肤递三角针1#丝线 注意事项 （1）取出结石应妥善保管，培养胆汁应及时送检 （2）各种引流管、导尿管先用盐水冲洗 （3）做好隔离，预防感染，胆道用过的器械不再与其他手术部位接触，应定位放置
保胆取石手术的利弊之争----我的一点看法 中山大学附属第一医院肝胆外科汤地 当代"保胆取石"术的前身是开腹的胆囊切开取石术，是一个历史相当悠久的手术，早在1882年langenbuch这位德国著名的外科医生完成首例胆囊切除术之前，已经作为胆囊结石的一种手术术式被外科界运用，但该术式之后出现80%的结石“高复发率”，使其在langenbuch发明胆囊切除术普及之后逐渐淘汰，开腹的保胆取石后来一般仅仅用于急症的化脓性胆囊炎，胆囊造瘘术中，择期还是需要胆囊切除。 近年来，由于微创手段的普及，特别是腹腔镜和胆道镜在胆道外科手术中进行了广泛运用。国外的几位学者1992年首先报道了34例胆道镜和腹腔镜联合运用下的胆囊切开取石术1（腹腔镜胆囊切开取石术，英文名为Laparoscopic cholecystotomy(LCT)，同后来国内宣传的“微创保胆取石术”内涵一致），并且认为该术式“is a one- session procedure suitable for removal of symptomatic stones in well functioning gallbladders wit h no restrictions concerning the composition,number or size of the stones.”即“合适于胆囊功能良好的症状性胆囊结石的一期手术方式，不论结石的部位，数量和大小“。2002年，国内的一篇标志性的文献出版，这篇目前在保胆取石领域被应用次数最多的文献的作者是国内北京大学第一医院的张宝善教授，在其为中国内镜杂志的第八卷，第七期的专家讲座里，提及了北京等多家医院进行的895例内镜做创保胆取石术的结果，并认为术后结石1-6年的复发率为为2.7％～4.1％，在文中还系统性的论述了当代保胆取石的理论和技术基础2。随后，国内的保胆取石手术由于迎合了患者“身体发肤，受之父母”的强烈的保留身体器官的心理需求，在国内部分临床专家的积极倡导下，呈现出蓬勃兴起之势，受到了患者的热捧，甚至患者的保胆热情超过了专家。但是由于该类手术仍然存在一定的结石复发率，《中华外科杂志》1999年报道的累积十年复发率为10%左右3，国际上肝胆领域的权威杂志《Hepatology》1997年的一篇文献报道中随访了50例保胆取石病人，1-5年内总体的复发率为20%左右4。相对于胆囊切除术而言，保胆取石的确也相对的扩大了胆道手术的适应症，原因在于胆囊结石人群中大约20-40%属于静止型胆囊结石，可能终生无症状，也不发生与胆囊结石相关的并发症,无需特殊治疗,定期随访即可，保胆取石术往往也将这类病人纳入了手术治疗的指征。社会上也有些患者不顾临床指针强烈要求医师进行保胆手术。因此保胆取石术目前争议仍然较大，在肝胆界尚未达成共识。现状是尽管有此类需求的患者反复在各大医院肝胆外科门诊求医问诊，国内目前的现状是多数的大型三甲医院的肝胆外科专家仍然对此类手术采取相对保守的态度，中华外科杂志、中华消化外科杂志，中华肝胆外科杂志等国内肝胆外科领域内的权威杂志近年来鲜有报道；而国外近年来亦较少见保胆取石手术的报道。但是国外对于儿童的胆囊结石的保胆治疗是个例外，儿童期的胆囊结石被认为与成年人的胆囊结石病情不完全相同，国外对于儿童的保胆取石术报道虽然总体而言虽然病例数仍然较少，但多认为保胆取石术后复发率较低且治疗效果良好5-7。总而言之，可以说相对于全球每年进行的数量多如浩渺的胆囊切除术而言，保胆取石仍然是小范围内开展的一种小众术式，腹腔镜胆囊切除术仍然是治疗症状性胆囊结石的公认的“金标准”。 从技术难度而言，保胆取石手术由于不必解剖胆囊三角，无需离断胆囊管和胆囊动脉，在有硬件条件和相应技术医院开展都没有问题，手术难度和风险总体而言小于胆囊切除术，是否开展的关键还是在于医生对于该手术的认可程度。 目前学术界争论焦点在于： 1.结石术后复发问题：一般来讲，胆囊结石形成原因是多方面的，很大程度与胆囊慢性炎症，胆囊收缩功能降低、胆汁代谢及患者年龄及激素水平变化，患者的饮食生活方式等多因素有关，单纯取出胆囊结石，如果不能消除上述胆囊或者机体本身的致病因素，结石复发可能仍然较大。目前认为对于胆囊单纯性胆固醇结石，术后口服熊去氧胆酸可以降低结石复发的风险4。
胆结石的最佳治疗方法微创保胆取石术怎么样 专家介绍：在人体的上腹部，有一个由胆囊、胆管组成的胆道系统，所谓胆结石，就是这条胆道里生了“石子”。 各种年龄的人都可能罹患胆结石。患者中女性高出男性2-4倍以上，从年龄上看又以中年女性居多，主要原因有： 内分泌改变：女性体内的雌性激素能直接影响肝脏的代谢，使肝细胞分泌胆汁的成分发生改变——胆酸含量减少，胆固醇含量增加，此外，雌性激素还能干扰胆囊收缩功能，使胆汁排出受阻，造成胆汁淤积，促使胆结石形成。 多次妊娠：多次妊娠多胎生育的妇女发病较多。因此妊娠期间血液中胆固醇上升，胆汁中胆固醇亦随之增多，胆固醇与胆汁，卵磷脂比例改变后，形成一种不平衡状态，胆固醇易沉积形成结石。 缺乏锻炼：中年妇女家务缠身，又喜静不爱动，从而使胆囊收缩能力下降，排空延迟，导致胆汁淤积，浓缩过度，胆盐溶解胆固醇的能力下降，胆固醇易结晶析出，并逐渐层叠为结石。 不吃早餐：有些妇女为减肥而不吃早餐，也易患胆结石，不吃早餐的人，胆汁长时间储存在胆囊内，其中胆盐成分的化学刺激可使胆囊粘膜发炎改变其功能，且胆汁滞留进度，胆汁碱度增高，胆盐溶解胆固醇的能力降低，促使结石形成。 胆结石的最佳治疗方法：目前保胆取石治疗单纯胆囊结石已被越来越多的人接受，但是此种手术并不是所有医院都能做的，它需要一种核心技术，即纤维胆道镜的熟练应用。纤维胆道镜是一种光纤维传导的软性内窥镜，主要用于治疗胆石症。 结石有大有小，小的如同泥沙，必须要用胆道镜将它们全部取得一干二净，如果未受过专门训练是不可能掌握这一技术的。所以，患者在选择医院时一定要注意这一点，选择有信誉的医院。 微创保胆取石技术，该方法治疗只需做1到2个几毫米的小切口作为取石的通道即可取石。不但可以使患者免受开刀之苦，而且可以一次性治愈。该技术具有损伤小、恢复快、术后并发症少、取石效力强等优点。 预防胆石症要做到饮食有节，进食量要适合中年人的生理特点;要荤素菜搭配，粗细粮混吃;限制高脂饮食和甜食摄入，多吃新鲜蔬菜和水果，积极参加体育活动，增强内脏功能，防止胆汁淤积，及早治疗胆囊炎或蛔虫症等胆道感染性疾病。 武警北京市总队第三医院专家温馨提示：胆结石的预防就是要从日常生活细节中做起，并且提醒广大患者朋友，胆结石进一步发展会造成胆道阻塞，更进一步刺激胆道系统衍生癌症病变的可能。早发现早治疗才是科学的。
胆总管切开取石术 李敏 病例介绍 普外科三病区23床xxx、女、61岁、住院号2725589，患者因腹部不适2月余、B超检查胆管结石，行胆总管切开取石术。 解剖知识 胆管：肝细胞分泌的胆汁经毛细胆管，小叶间胆管汇入左、右肝管，左、右肝管在肝门处汇合为肝总管，长约3cm，与胆囊管汇合成胆总管。胆总管全长约7～8cm，内径0.6～0.8cm，胆总管根据毗邻脏器关系分为四部分：（1）十二指肠上段：自胆总管上端至十二指肠上缘，长约3cm。在肝十二指肠韧带右缘向下走行，位于门静脉右前方，肝固有动脉右侧。（2）十二指肠后段：位于十二指肠的背后，下腔静脉右方，门静脉右侧下行，长约1~2cm。第一段的后面，位于前侧，前。胃十二指肠动脉在其左伴行，此段下行时逐渐向右弯曲，离开门静脉。（3）十二指肠下段：又称胆总管胰腺段，走行于胰腺实质内，长约3cm。（4）十二指肠内段：胆总管穿入十二指肠降部内后侧壁行走，开口于十二指肠内，长约1.5~2.0cm，开口之前形成局部扩大，称为乏特氏壶腹。 手术适应证 1.胆总管结石伴或不伴胆囊结石。（如有胆囊结石可同时切除胆囊） 2.肝外伤、肝外胆管修复吻合术后，需行胆总管切开引流术。 3.胆囊手术、胰腺手术后胆总管增粗，或触诊有结石、扩张、壁增厚时，需行胆总管探查引流。 4.胆道感染、胆源性肝囊肿、急性化脓性梗阻性胆管炎。 5.胆道出血，患者近期有黄疸，或反复发作的胆绞痛、寒颤、高热。 手术相对禁忌症 1.肝内胆管结石办肝门部胆管狭窄。 2.严重的胆道感染。 3.多次腹腔手术腹腔内广泛粘连。 4.局限型肝内胆管结石。 麻醉方式气管内麻醉 手术体位仰卧位 手术物品准备 剖腹包、手术衣、灯罩、剖腹器械、胸止钳、大S拉钩、胆道器械、无菌手套、22#、11#刀片、吸引器皮条、吸引器头、1#线、4#线、7#线若干、、电刀、5ml注射器、、一次性冲洗器、T管（18#、20#）、4-0#断装线 手术配合 切口通常采用右上腹经腹直肌切口，或右上正中旁切口。 1.显露胆总管第1个深拉钩放在胆囊左侧肝上，钩下垫一块小纱布，将肝叶向上拉开。用盐水纱布垫隔开胃、十二指肠与横结石。第2个深拉钩将胃向左拉，防止胃窦入手术野。第3个深拉钩将横结肠和十二指肠球部向下拉开，使肝十二指肠韧带保持伸直紧张。再把一条盐水纱布填入网膜孔内，以防胆汁或血液流入小网膜腔。
微创保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆结石的临床疗效比较目的：探究微创保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆结石的临床疗效， 为后期治疗胆结石提供可靠的治疗经验。方法：将2016年1月-2017年1月来本院治疗胆结石的89例患者作为研究对象，同时按照手术方式的不同分为观察组（微创保胆取石术，n=45）和对照组（腹腔镜胆囊切除术，n=44），对两组患者的治疗效果进行分析，观察其手术时间、术中出血量、术后恢复时间、并发症以及治疗后患者的生活质量等。结果：观察组治疗效果明显好于对照组，手术时间、术中出血量以及术后恢复时间均少于对照组，观察组患者并发症（腹胀、腹泻、消化不良、切口感染）人数也显著少于对照组，同时观察组整体生活质量高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：微创保胆取石术治疗胆结石效果明显优于腹腔镜胆囊切除术，恢复快、出血少、手术时间短、并发症少、术后生活质量高，可以减轻患者的痛苦，值得临床推广使用。 作為肝胆外科的常见疾病，胆结石发生率常常随着年龄的增长而逐渐升高[1]，主要包括胆囊结石、胆总管结石、肝内胆管结石。经常性不吃早餐、过度进行体力劳动、遗传等都是胆结石的常见诱因[2]。患者的临床症状与其他疾病初期症状相差不大，即腹胀、腹痛。结石在胆囊内形成后，会刺激胆囊黏膜，当胆囊颈部或者胆囊管出现结石，就可能引发严重的感染并发症，进而严重影响患者的生活质量。治疗胆结石的常用方式就是手术治疗（微创保胆取石术和腹腔镜胆囊切除术），但是不管是哪种方式进行手术治疗，都会产生一定的并发症[3]，微创保胆取石术产生的并发症较少，因此大多医生首先向患者推荐的就是微创保胆取石术。本文主要探讨微创保胆取石术和腹腔镜胆囊切除术对胆结石患者的治疗效果，现报道如下。1 资料与方法 1.1 一般资料选取2016年1月-2017年1月来本院治疗胆结石的89例患者作为研究对象，按照治疗方式的不同分为观察组（n=45）和对照组（n=44）。纳入标准：（1）符合胆结石诊断，并经影像学检查确诊[4]；（2）确诊为慢性胆囊炎并胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石。排除标准：（1）重度躯体疾病、脑外伤，合并心、肝、肾功能、免疫系统障碍或其他恶性肿瘤者；（2）语言表达或神志不清、精神疾病患者；（3）死亡或中途退出；（4）妊娠或哺乳期妇女。研究经过本院医学伦理委员会批准同意，所有患者均自愿参加并签署知情同意书。 1.2 方法 1.2.1 对照组给予腹腔镜胆囊切除术，患者取仰卧位并进行全身硬膜外麻醉，采用经脐腹腔镜单孔手术，建立起人工气腹，以便放入腹腔镜，取头高脚低位，控制腹腔内压力在10～13 mm Hg[5]。在腹壁行4孔穿刺，经穿刺点置入套管以及相关器械，明确胆囊、胆总管等情况，通过腹腔镜提起胆囊颈部，遵循胆道的解剖结构对胆囊进行分离，结扎后将胆囊切断。充分分析胆囊动脉情况，并进行结扎，其次对胆囊壶腹部游离部分进行处理，最后清除胆囊组织，清洗腹部，穿刺伤口进行无菌消毒并包扎。
肾切开取石术 肾切开取石术是治疗肾脏结石的医疗手术。 适应症： 1、结石过大或在肾盏的鹿角形结石，不能经肾盂切口取出者。 2、结石小而在肾盏内的位置又不能肯定者。备血600ml。泌尿系感染者，应先行治疗，待感染控制后再施行手术。 一．手术步骤 （一）肾盂、肾分别切开取石术 1.切口 经第12肋床显露途径进入，分离肾及输尿管上段。 2.肾盂、肾切开探查 在肾上作两个切口，一在肾盂，一在肾皮质。肾盂切口用于手指探查结石。肾皮质切口大时，先行肾脏局部降温，然后用心耳钳或弯肠钳套上胶皮管阻断肾脏血运，减少术中失血（阻断时间不应超过30分钟）。在切开肾实质前，应先用针刺入结石部位，当触到结石后，保留针头，用尖刃刀沿针头切开。 3.推出结石 经肾盂切口插入手指，探查确切后，将肾盏内结石经肾实质向外轻缓推出。 4.取石 经肾皮质切口伸入取石钳，在肾盂内手指协同操作下，夹住结石后轻轻向适当方向转动并拉出。如结石为鹿角形，分支凸入肾盏，可用刀柄或硬膜剥离器轻轻拨离漏斗部，帮助撬出结石。 5.冲洗肾盂
取出结石后，用生理盐水冲洗肾盂，将残余小结石冲出。 6.止血 用4-0号肠线缝扎肾盏处的血管、肾皮质和肾髓质交界处的弓状血管。 7.缝合肾盂、肾盏 用4-0肠线经肾皮质的切口将其深处切开的肾盂和肾盏作连续缝合，使肾切口和肾盂隔开，以避免术后肾实质的出血流入肾盂内，引起血块梗阻及其他后患。 8.松开肾蒂心耳钳 用左手夹持肾皮质切口，右手逐渐松开肾蒂部的心耳钳，观察止血是否完善，如有较少出血，可用温盐水纱布压迫止血。 9.缝合肾皮质 用粗肠线于肾盂外前后贯穿缝合肾实质，一般缝三针即可，不宜过多（或作褥式缝合2～3针），然后逐一结扎缝线，使肾切面对拢，再用3-0肠线连续缝合肾包膜。如肾包膜有缺损时，可用游离的脂肪组织覆盖于肾表面，然后结扎贯穿肾实质的缝线。 10.缝合肾盂 在缝合肾盂之前，经肾盂切口插入导尿管进行冲洗；如肾盂内有少量出血，用冰盐水冲洗即可止血。冲洗后用2-0～3-0肠线间断缝合肾盂。 11.缝合切口 肾盂旁置多孔胶皮管及香烟引流，缝合腰部切口。 （二）肾盂、肾联合切开取石术 1.切开肾实质
手术记录 姓名：*** *** 姓名***，性别男，年龄65岁，病室[病室]，床号[床号]。 手术日期: [手术时间] 至 [手术时间] 术前诊断:1. 术中诊断: 1. 手术名称:[手术名称] 手术指导者：[手术指导者] 手术者：[手术者] 助手：[助手] 麻醉方式:[麻醉方式] 麻醉者：[麻醉者] 手术经过、术中出现的情况及处理： 麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。取右侧肋缘下斜切口，长约15cm，逐层切开腹壁各层进腹，保护切口，断扎肝圆韧带，探查见：肝、胃、小肠未见占位，肝脏质地、色泽正常，胆囊13X5 X4cm大小，内触及1枚小结石，胆囊水肿，胆囊三角处炎性粘连。1.胆囊切除：于近肝缘切开胆囊浆肌层，将胆囊自胆囊床完整分离，胆囊床与肝脏间多发交通血管，分别离断、缝扎，至胆囊三角，分离出胆囊动脉、胆囊管，予切断、结扎，胆囊管近端缝合加强，胆囊移去留病理。2.胆总管切开：探查胆总管明显增粗，直径达2.0cm，暴露肝十二指肠韧带，于胆总管前壁作二牵引线，针穿抽出胆汁证实后切开胆总管长约1.5cm，见壁厚约2mm，远端取出质硬结石1枚，直径0.7cm，黑色质硬，考虑为胆囊内结石挤压入胆总管，胆道取石钳探查左右肝内胆管未取出结石，胆总管取出多发黄色泥沙样结石及粘稠黄白色脓样胆汁，应用8#尿管冲洗胆总管下段。3.26号T型管置入胆总管内，4-0可吸收线连续缝闭胆总管切口，注射生理盐水检查无漏出。于Winslow孔处置一引流管（体内长约15cm），右上腹另戳口引出固定，T型管于切口上方另戳口引出固定（体内长约13cm）。4.生理盐水冲洗创面，胆囊床置止血纱布及生 手术顺利，麻醉满意，术中出血不多，术后至外ICU，清醒后回病房，抗感染、止血、补液等处理。
腹腔镜下胆囊切除及胆总管切开取术 一、物品准备： 1.仪器：腹腔镜、气腹肌、胆道镜。 2.器械：腔镜包、外科腔镜器械、清创套碗、干缸。 3.敷料及一次性用品：普外敷料、衣服包、大孔单、3-0丝线、5ml注射器、手套、吸引器连接管、美敷、4-0可吸收线、清创套针、11#刀片、电镜套、各类型T管及引流袋、乳胶管。 二、体位：平卧头高脚低位，左侧倾斜15o-30o。 三、麻醉方式：全身麻醉。 四、手术步骤及护理操作配合： 1、常规皮肤消毒铺巾，将腔镜器械按使用顺序排列于无菌器械桌上：递有齿卵圆钳、三块碘伏纱布消毒皮肤；常规协助医生铺置无菌单。递酒精小纱布消毒皮肤。洗手护士递进气管、吸引器管、冷光源线、单极线，电镜套套好镜头；巡回护士连接冷光源线、镜头线、气腹机、电视系统、单极线、吸引器管，并将脚踏放于术者脚侧。 2、建立气腹。脐上缘或下缘做一个10mm弧形切口，气腹针穿刺腹壁，证实气腹针已进入腹腔后，连接CO2气腹机，达气腹腹压后开始手术操作：递11号刀片在脐上缘或下缘做一个10mm弧形切口，递2把巾钳将脐
窝俩侧腹壁提起，递气腹针给术者穿刺，并用装有生理盐水的无针头的5ml注射器与气腹针相连，证实气腹针已进入腹腔后，连接CO2气腹机，直至达到预定气腹腹压（1.73-2.00kpa）后取出气腹针。 3、放置Trocar，观察腹腔、胆囊及胆总管情况：递10mmTrocar由切口插入，递观察镜插入套管观察，依次于上腹正中线剑突下3cm、右锁骨中线右肋缘下3cm 处、右腋前线肋缘下置入相应的Trocar，巡回护士可将病人置头高脚底位，并向左侧倾斜30o，以便术者操作。 4、解剖胆囊三角区，处理胆囊管及胆囊动脉，充分暴露胆总管：递有齿抓钳钳夹胆囊底部，电凝分离钩游离胆囊管与胆囊动脉，递钛夹钳分别于胆囊管近端和远端各施加一枚钛夹，在胆囊动脉近端施加2枚钛夹。也可用可吸收钛夹或尼龙夹。充分解剖暴露胆总管。 5、确认并切开胆总管：递7号针穿刺抽出胆汁，证实为胆总管后，于网膜孔处放置纱布一块，防止胆汁及结石漏入小网膜囊，用剪刀纵向剪开胆总管8-10mm。 6、探查胆总管，取石：递取石钳取出或用钳挤出结石，接着在腹腔镜的监视下，从剑突下10mmTrocar戳孔置入胆道镜行胆总管探查及网篮取石，随时将结石放入标本袋内，以防结石流失，取尽结石后冲洗胆总管。
纤维胆道镜保胆取石术 https://www.doczj.com/doc/0a2833937.html,2010-08-17泉州边防医院结石科 胆结石被认为是胆道外科中最复杂、最棘手的疾病之一，目前症状趋于轻型化、范围趋于局限化、病程趋于早期化。由于胆结石本身的特点和所处部位的特殊，以往多是一种开放式手术。这种开放性手术大伤元气不说，且难以取净结石，术后残留、复发率高，再次手术机会多。“泉州武警边防医院”引进了腹腔镜下微创保留胆囊取石术。该技术属于一种微创外科手术，是现代高科技与传统外科技术结合的产物。它最大的优点是没有传统意义上的腹部手术切口，避免了因手术切口带来的种种损伤和不适。该技术已成胆结石患者最佳的治疗选择，在国际上已经有上百万例成功开展保胆取石术、保胆取息肉的案例。 5mm小孔中碎石微创取石腹部仅三个不起眼的小孔 洪女士，患胆结石近十年，期间做过一次手术但未能根除，以至于结石反复堵塞，致使肝功能受到损伤。很多医院的外科医生给她下了切除的最后通缉令。然而她无法接受，迟迟不肯手术，后来终于在一次偶然的机会下，听说“泉州武警边防医院”结石治疗中心拥有微创疗法，可以“保胆取石”，洪女士喜出望外，自己多年的坚持终于有了回报。 她与丈夫立刻赶来，强烈要求医生“保住她的胆”。“泉州武警边防医院”的专家连夜会诊，经过对病情的周密分析，专家决定为洪女士实行微创保留胆囊取石术。常规全麻后，洪女士静静睡去。专家用专用器械在患者腹部开了3个5mm小孔，
然后置入腹腔镜，切除胆囊，术中胆道造影赫然发现张女士的胆内竟然有13颗结石，其中一颗有蚕豆大小。由于结石太多，将胆管堵塞。在初步明确结石的部位、大小和数量后，专家果断地切开了患者的胆总管。并在胆道镜的清晰显示下，用时49 分钟，在高科技的医学技术及专家的巧手下，她不仅没有被切胆，而且折腾了她十来年的十几粒胆结石全被一次性取出。 治疗范围胆囊结石，伴轻微胆囊炎(或胆囊炎重症减轻后)的胆囊结石。住院时间5天左右，据患者恢复程度而定。 微创纤维胆道镜保胆取石的新概念 施行微创纤维胆道镜保胆取石术术前，严格保证手术的基本指征，做好充分的术前准备，借助技术和设备的转变（如胆道镜和钕激光的引进），解决了老式保胆取石结石取不尽、取石后胆囊管是否通畅等问题，带来保胆取石手术的“新生”。 微创纤维胆道镜保胆取石术的优点： 亮点一：微创口 这种先进技术，仅需在患者腹壁开3个（约0.5-2cm）微创口，避免在患者腹部位留下长条状的伤疤，创面小，痛苦少，手术安全，而且不影响美容；手术过程可视、安全系数高。 亮点二：术野清晰 它借助高科技产品腹腔镜和纤维胆道镜，先用气腹针经腹部穿刺置入腹腔镜探察胆囊位置、外观及是否有粘连，确认胆囊外部正常后，在肋缘下行2cm小切口入腹，牵引胆囊，在胆囊底切开约0.5cm的切口插入胆道镜，用负压吸引器吸净胆囊内胆汁，同时放入生理盐水冲冼胆囊腔，使视野清晰，在纤维胆道镜直视下取净胆囊内结石。 亮点三：取石彻底 采用纤维胆道镜，克服了老式胆囊造瘘取石术的盲区；取石运用最新特制的专用取石网而不是过去的取石钳，能够避免手术中因取石钳夹碎结石造成细小结石遗留在胆囊内或腹腔内，取石彻底，不留后遗症。最后用胆道镜反复检查胆囊腔内有无细小结石残留，并观察胆汁流入胆囊情况以排除胆囊管内有结石嵌顿。确定胆囊内无结石后，用可吸收线细心将胆囊分两层缝合，最后再逐层缝合手术切口。 亮点四：恢复快
浅谈保胆取石手术的利与弊 很多患者前来咨询，保胆取石手术适应症有哪些?近些年来结石病的发病率越来越高，保胆取石手术作为一种新式治疗技术受到众多患者的认可，那么对于结石病的治疗，保胆取石手术适应症有哪些呢? 是不是所有的患者都能够进行保胆取手术呢?针对众多患者的困惑和咨询，以下做简要回答。 三镜联合微创保胆取石术是目前世界领先的胆结石手术，该手术原理是通过在患者腹壁建立两个微通道，在内镜直视下清除结石。三镜联合微创保胆取石术即WOLF硬镜、Olympus纤维胆道镜、腹腔镜三镜联合应用进行微创保胆取石手术。 突出优势：在取出结石的同时，完整保留胆囊和胆囊功能。让患者手术后和正常人一样健康生活。整个手术微创、可视、安全系数高，让患者和家人都放心。如术中发现胆囊不宜保留，则可立即转换为胆囊摘除术。转换过程不会增加患者的痛苦。病人康复快，术后一天即可下地活动、进食，住院3-5天就可出院。 同其他手术一样，保胆取石手术也有其适应症和禁忌症：保胆取石手术适应症： 1、有症状的胆囊结石; 2、胆囊结石大于1cm或多发性胆囊结石; 3、胆囊收缩功能良好，脂餐后B超提示：胆囊收缩达1/3以上； 4、小于1cm无临床症状的单发性胆囊结石，应定期观察，每3
个月复查B超，若结石增大，应行手术。 保胆取石手术禁忌症： 1、胆囊萎缩，胆囊壁增厚，胆囊腔消失，合并胆总管结石者； 2、胆囊癌变; 3、胆囊管内嵌顿结石，预计术中无法取出者； 4、Mirizz综合症; 5、术前检查证实胆囊已完全丧失功能。 当然，上述手术适应症和禁忌症也并不是绝对的，必须结合患者具体情况综合判断。 保胆取石手术的益处很多，如最大限度保留了人体组织、器官的解剖结构和组织功能；术后不会发生胆囊切除那些可怕的后果，如医源性胆道损伤、免疫功能低下及胆囊切除后大肠癌和胆总管结石的发病率升高等，尤其是微创保胆取石术，更显示出其明显优势。然而，如一枚硬币有正反面一样，任何事物都有其两面性，保胆取石手术最大的争议即所谓的“高复发率”，这是很多专家不赞成保胆取石治疗的根源，也是很多患者的顾虑所在。过硬的操作技术和规范的治疗程序是前提，手术的全过程是在胆道镜下操作，克服了外科手术的盲区，并且采取了许多防止复发的措施，使术后5～10年的复发率从以前的30%～40%降低到2%～4%或更低，再结合术后采用利胆等保健治疗，复发率还会明显下降。
重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 The First Affiliated Hospital ，Chongqing University of Medical Sciences 手 术 记 录 姓名：杨秀萍 住院号数：706776 - 1 - 日 期：2009年7月31日1pm---3：30pm 术前诊断：1.胆总管结石2.胆管炎3.胆囊结石4.原发性高血压 术后诊断：1.胆总管结石2.胆管炎3.胆囊结石4.原发性高血压 手术名称：胆囊切除+胆道探查+胆总管切开取石+T 管引流术 手术人员：主 刀：吴晓健 二助手：黄鹏 洗手护士：钟彬 一助手：吴松 三助手：李玉玲 麻 醉 师：刘新伟 麻醉方式：全麻 麻醉效果：好 更改麻醉情况：无 手术记录： 麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒、铺巾。取右侧肋缘下切口，长约10cm ，逐层切开腹 壁各层进腹。术中探查见胃、小肠无明显异常。肝脏大小、形态正常，表面光滑无结节，胆囊充血水肿较明显，约9X5X4cm 大小，胆囊壁稍厚，约0.4cm 。胆囊内可扪及结石1枚约1.0cm 。胆总管扩张约1.8cm ，内可扪1.5cm 大小结石1枚，未见其他病灶。拟行胆囊切除+胆道探查+胆总管切开取石+T 管引流术 距离肝0.5cm 处切开胆囊浆膜层，钝性剥离胆囊至颈部，仔细解剖胆囊三角，分离胆囊管及胆囊动脉清楚后，分别予结扎切断，逆行切除胆囊。分离暴露胆总管及肝总管, 5号空针穿刺抽出胆汁证实为胆总管后，于胆总管前壁做二牵引线，切开胆总管约2cm ，内有大量墨绿色胆汁涌出，吸尽，运用取石钳和取石勺于胆总管下段取出1.5cm 大小结石和泥沙样结石，左右肝管也取出泥沙样结石。6号尿管插入胆总管和左右肝管，生理盐水冲洗残余泥沙样结石，后在运用胆纤镜胆道顺利通过乳头进入十二指肠内，镜证实胆总管下端和左右肝管通畅未见残余结石。置22#“T ”管，缝合胆总管切口，试水证实胆总管缝合良好，无漏水，胆总管下端通畅。冲洗胆囊床、胆囊三角，检查术区无活动性出血及胆汁渗出，置腹腔引流管一根于温氏孔，清点纱布器械无误后逐层关腹。 手术过程中麻醉满意，手术顺利，术中出血约20ml ，术后病人回ICU ，术后胆囊送病检，结 石交患者家属保管，予以抗炎、补液等对症支持治疗。 医师签名：
?文献综述?腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术的研究进展 陈光彬刘丹峰刘昌阔综述孙礼侠﹡审校 （安徽省芜湖市第二人民医院普外肝胆科，芜湖 ２４１０００） 【内容提要】 本文就内镜微创保胆取石术的历史背景、发展历程、胆囊功能及评估、手术适应证与禁忌证、术后结石复发等问题做一综述。 【关键词】 腹腔镜； 胆道镜； 保胆取石术 中图分类号：Ｒ６５７.４ 文献标识：Ａ文章编号：１００９－６６０４（２０１５）１２－１１３３－０４ ｄｏｉ：１０.３９６９／ｊ.ｉｓｓｎ.１００９－６６０４.２０１５.１２.０２２ ＲｅｓｅａｒｃｈＰｒｏｇｒｅｓｓｏｆＣｏｍｂｉｎｅｄＵｓｅｏｆＬａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃａｎｄＣｈｏｌｅｄｏｃｈｏｓｃｏｐｉｃＬｉｔｈｏｔｏｍｙｗｉｔｈＧａｌｌｂｌａｄｄｅｒＰｒｅｓｅｒｖａｔｉｏｎＣｈｅｎＧｕａｎｇｂｉｎ，ＬｉｕＤａｎｆｅｎｇ，ＬｉｕＣｈａｎｇｋｕｏ，ｅｔａｌ.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧｅｎｅｒａｌＳｕｒｇｅｒｙ，ＷｕｈｕＳｅｃｏｎｄＰｅｏｐｌｅ’ｓＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｗｕｈｕ２４１０００，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＳｕｎＬｉｘｉａ，Ｅ－ｍａｉｌ：ｓｌｘ６４＠１２６.ｃｏｍ 【Ｓｕｍｍａｒｙ】Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｒｅｖｉｅｗｅｄｔｈｅｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｃｈｏｌｅｃｙｓｔｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙｗｉｔｈｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒｐｒｅｓｅｒｖａｔｉｏｎｗｉｔｈｒｅｓｐｅｃｔｔｏｈｉｓｔｏｒｙｂａｃｋｇｒｏｕｎｄ，ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｃｏｕｒｓｅ，ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄｅｖａｌｕａｔｉｏｎ，ｏｐｅｒａｔｉｏｎｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄｃｏｎｔｒａｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆｓｔｏｎｅｓａｎｄｏｔｈｅｒｒｅｌａｔｅｄｉｓｓｕｅｓ. 【ＫｅｙＷｏｒｄｓ】 Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ； Ｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｓｃｏｐｙ； Ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒｐｒｅｓｅｒｖｉｎｇｓｕｒｇｅｒｙ 自１８８２年Ｌａｎｇｅｎｂｕｃｈ发明了胆囊切除术，并提出“胆囊切除不是因为胆囊内含有结石，而是因为胆囊能生长结石”的“温床理论”，１００多年来，胆囊切除成为外科治疗胆囊结石的“金标准”。随着对胆道生理功能的重视，有学者呼吁“重视胆囊的功能，发挥胆囊的作用，保护胆囊的存在”［１］。随着内镜微创保胆取石术［２］的提出，这一理念正被越来越多的人所接受。本文就内镜微创保胆取石术的历史背景、发展历程、胆囊功能及评估、手术适应证与禁忌证、术后结石复发等问题做一综述。 １ 保胆取石术的历史背景 胆囊结石的形成是一个错综复杂的过程，涉及多因素、多环节、多步骤，至今未能完全阐明。女性、年龄≥５０岁、肥胖（ＢＭＩ≥２５）、高血糖（空腹血糖≥６.１０ｍｍｏｌ／Ｌ）、高血压（≥１４０／９０ｍｍＨｇ）和胆囊炎症（胆囊壁增厚）是胆囊结石的高危因素［３］。人们尝试用各种方法治疗胆囊结石，如用草药“溶石”或“排石”，但以失败而告终。随后，胆囊切开取石应用于胆囊结石的治疗，因术后结石的高复发率而逐渐放弃。１８８２年德国医生Ｌａｎｇｅｎｂｕｃｈ完成了第一例开腹胆囊切除术（ｏｐｅｎｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ，ＯＣ），因其良好的治疗效果成为胆囊炎胆囊结石的治疗标准。１９８７年法国医生Ｍｏｕｒｅｔ完成了首例腹腔镜胆囊切除术（ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ，ＬＣ），因其具有恢复快、损伤小、疼痛轻、瘢痕美观等优点，成为治疗胆囊良性疾病的首选术式［４，５］。胆囊切除术后综合征的出现，使得胆囊的功能日益受到重视［１，６］，黄志强院士［６］提醒我们：“并不是所有的胆石病患者实施胆囊切除手术都是有益的，所以对胆石的问题还值得我们用今天的眼光重新思考。”张宝善［２］提出内镜微创保胆取石术，系统地论述了当代保胆取石的理论和技术基础。 ２ 保胆取石术的发展历程 保胆取石术的发展目前经历了两个主要的发展阶段： ２.１ 旧式保胆取石术 先小切口开腹，找到胆囊底后切开胆囊，直接用器械掏取结石，再缝合修复胆囊。因早期的医疗器械落后，在“盲视”下取石，造成结石取净率较低。术中结石的“残留率”高，导致术后结石“复发率”高，目前已基本弃用，仅用于急症的化脓性胆囊炎行胆囊造瘘术。 ﹡通讯作者，Ｅ－ｍａｉｌ：ｓｌｘ６４＠１２６.ｃｏｍ