手术经验与技巧
文章编号:1005-2208(2007)06-0485-03
腹腔镜胆总管探查手术经验与技巧
徐大华
作者单位:首都医科大学宣武医院外科,北京100053E -m a i l :d a h u a x u @y a h o o .c o m .c n
中图分类号:R 6 文献标志码:A
我院近年来完成腹腔镜胆总管探查(l a p a r o s c o p i c c o m -m o nb i l e d u c t e x p l o r a t i o n ,L C B D E )57例,现结合文献复习,就手术中操作方法、技巧等进行探讨。此术式结合了腹腔镜胆囊切除术(L C )和开腹胆总管探查的基本原则,在具体手术操作技巧方面又有所不同。1 术前对病人的评估
除须行的一般术前检查之外,核磁共振胆胰管造影(M R C P )应列为L C B D E 的常规术前检查项目,可全面了解胆道下端有无狭窄、胆管结石的位置分布、数量、形态及是否有结石嵌顿不易取出等具体情况。准确的M R C P 术前评估,可大大简化L C B D E 的手术步骤,可减少腹腔镜手术反复进行胆道造影的必要性,从而减少胆道操作带来损伤的机会。术前对胆总管直径的评估也是L C B D E 手术适应证及禁忌证的判断标准之一,常用标准为胆总管直径须≥8m m 。<8m m 的胆总管直径由于取石、安放T 管及缝合胆管的技术难度明显增大,常被认为是L C B D E 的相对禁忌证。我们手术病例中最小的胆总管直径是6m m ,我们认为根据手术者腹腔镜手术经验,特别是缝合技巧的娴熟程度,适当放宽手术指征是可行的。
2 手术体位和操作孔位置
病人手术体位与L C 相同,采取头高脚低并向左侧倾斜的体位。术者站立于病人左侧,持镜助手位于下方。我们体会术者单人双手同时操作更默契,必要时,持镜助手也可适当协助双手配合操作,因此,手术组2名外科医生已经够了。常规采用4孔法手术,建议在脐部使用30°角腹腔镜,但另外3个操作孔的位置可能与普通L C 时有所不同。
首先是剑突下直径10m m 主操作孔的定位,根据不同病例的具体情况选择如下:剑突下操作孔尽量与胆总管切开处在同一水平,可以分别兼顾胆总管上、下段的探查取石操作。因为弯曲角度过大时,除影响探查胆总管进镜深度外,也易造成纤维胆道镜损坏。但缝合胆总管时,持针钳进腹位置越低,持针钳杆与胆总管长轴越接近平行(缝针与胆总管纵切口越接近垂直),腹腔镜下缝合胆总管难度越
低。另外,还应根据肝圆韧带与胆总管的关系选择剑突下操作孔的腹腔内入口位置,多数情况下可于肝圆韧带右侧斜行穿刺进腹腔;但当肝圆韧带位于胆总管右侧时应选择从韧带左侧进入腹腔,而当圆韧带过于肥厚影响操作时,可切断韧带,注意可靠止血。
另外2个直径5m m 的辅助操作孔位置也需要斟酌,在普通L C 结束排出气腹中的C O 2,由于腹腔塌陷,肋弓恢复自然状态,常可能见到右锁骨中线及腋前线穿刺孔上移至肋缘上方。而在L C B D E 手术中这2个穿刺孔术后还要分别承担T 管和腹腔引流管的进出孔。如T 管和腹腔引流管经肋缘压迫弯曲引出体外,不能有效起到胆道减压、防止胆汁渗漏的观察窗口和腹腔引流的作用。其次,术后病人可能局部疼痛比较明显,也会给后期进行必要的经T 管窦道纤维胆道镜再次探查取石带来困难。因此,这2个辅助操作孔需要有意识地向下移位,留出腹腔塌陷后回缩上移的余地。可以在气腹前(手术前)标记出右侧肋弓的弧形位置,便于建立气腹膨隆后参考,在肋弓标记线以下穿刺操作套管。当然,还要根据病人的具体情况和手术者的个人习惯进行个体化选择。
3 胆囊三角的暴露
我们采用腋前线穿刺孔进入抓钳牵引胆囊底部推向膈肌,借此向上翻开肝脏;经锁骨中线进入另一把抓钳,牵引胆囊颈部向外下方,借此牵引展开c a l o t 三角,显露胆总管、肝总管和胆囊管的关系。游离胆囊管和胆囊动脉后分别使用钛夹夹闭后剪断,如有需要可经胆囊管先行胆道造影。游离胆囊床近端部分,胆囊底部暂不剥离,留作牵引肝脏向上翻开,协助暴露肝十二指肠韧带,在肝脏肥厚下垂时,此步骤很重要。L C B D E 手术中一般不须常规缝吊胆总管牵引线,首先,在腹腔镜放大的视野中,能够达到非常满意的解剖显露,可以完成精细准确的操作;其次,胆总管切口两侧的悬吊牵引缝线使操作更为复杂,并有可能妨碍探查取石等操作;另外,不必要的悬吊缝线增加了胆总管壁针孔渗漏的机会,甚至会在无意中撕裂损伤胆总管壁。
4 胆总管切开方法
分离肝十二指肠韧带右侧浆膜,暴露胆总管(C B D )前壁,腹腔镜下可清楚显露C B D 管壁血管网,采用“皮试注射
器”的短细针头送入腹腔,借抓钳固定针头穿刺C B D无血管区,腹腔镜下可看到透明的塑料针头帽管内有黄色胆汁溢出,拔出针头后腹腔镜下可见到C B D穿刺孔有黄色胆汁流出,进一步确认C B D。还可借助腹腔内白色干纱布沾拭黄色胆汁来验证确认胆总管。穿刺时不宜过多抽吸胆汁,以确认C B D为度,保持C B D一定的充盈状态,避免C B D过于空虚塌陷时,影响切开刀尖的安全刺入切开操作。如欲切开处C B D有横行小血管经过,选择细电凝钩精确电凝C B D前壁血管预处理,采用腹腔镜专用切开刀纵行切开C B D前壁约1c m。
C B D管壁小血管网的电凝预处理很有必要,可避免切开C B D时出血遮盖C B D切口,影响探查及取石视野的清晰程度。而且此时由于胆汁的流出,使C B D切口处精确电凝止血难度增加。有时可遇到胆囊动脉横行跨过C B D前方进入c a l o t三角,出血后血管断端很容易回缩至周围脂肪组织中,并很快形成肝十二指肠韧带血肿,在此重要解剖结构处不能大块结扎止血和盲目电凝止血,有时造成很尴尬的局面,甚至因此中转开腹止血。所以尽量避开这些相对较粗大的血管,选择C B D切开区域更为明智。
C B D切开位置选择胆囊管汇合处或稍向下方,有时肥大的肝脏会妨碍过高的C B D切口探查取石操作,或根据胆管取石部位选择。C B D切口大小选择依据结石最大径、能进入纤维胆道镜、放置T管后仅需8字缝合C B D切口下端1针的原则,多数情况下1.0～1.5c m为宜。
5 胆总管取石技巧
切开胆总管后,可借助腹腔镜器械推压胆总管下段,当结石移动到切口处时,直接使用抓钳取出胆总管。我们常使用冲洗取石法[1],利用腹腔镜冲洗吸引管的便利条件,在直径5m m金属冲洗管前端套接橡胶软管插入胆总管切口,持续冲洗胆总管上下端。此法很简便实用,优于注射器单次加压冲洗的效果,利用生理盐水持续冲洗在胆总管内形成的涡流,反复推送冲洗导管,将结石自然漂浮冲至胆管切口处。此方法可简化术中取石步骤,并减少器械反复取石对胆总管黏膜的损伤,并可降低使用取石网篮带来的取石成本。大多数胆总管结石比较容易用冲洗法取出,我们最多取石16枚,主要采用冲洗法。
术中须参照术前M R C P片,指导取石数目、结石部位、甚至对照结石形态,取石完成后常规进行纤维胆道镜检查。对于上述方法取石困难或胆道镜检查时发现的结石,采用金属取石网篮或球囊导管,直视下拉出结石。取石后主要依靠纤维胆道镜进行探查确认。必要时缝合胆总管后再经T管进行胆道造影复查,因腹腔镜下缝合胆总管是技术难点,不便于反复缝合、拆除、再缝合,对胆总管壁也增加了损伤,因此,纤维胆道镜的检查确认比T管造影更重要。
6 安放T管及缝合胆总管
取石并借助纤维胆道镜探查确认后安放T管,将T管上下横壁插入C B D后,沿C B D上下滑动T管,确认T管横壁放平(摆顺)未折叠。将T管推至C B D纵形切口的上端,仅缝合关闭T管下方C B D切口比较符合腹腔镜手术视野方向,可降低缝合难度,简化手术操作步骤。注意确认T管上下横壁插入C B D管腔内,以免在肝十二指肠韧带有肥厚脂肪覆盖时,T管放置于浆膜组织夹层内引起术后胆漏的潜在危险。
T管型号要选择尽量细的,一般以能够满足纤维胆道镜术后经窦道再次探查取石为原则。修剪T管横壁为上下两薄片,长度上下均不超过1c m,宽度窄于T管直径,柔软的片状短横臂既便于腹腔镜器械顺利将T管置入C B D,也允许C B D小切口的设计,尽量减少对C B D管壁的创伤,同时简化缝合操作步骤。更降低了术后拔除T管时的阻力,减少拔管时胆漏腹膜炎的发生机会。
4-0可吸收线的无损伤缝针大小适中、弧度较适合C B D缝合操作。如缝针过于短小,采用1次缝针穿过C B D 切口两个边时有困难,在我们采用的8字缝合时,每一个8字缝合需要缝4针,并4次拔针后重新持针,比较繁琐。因此,我们体会选择适合的缝针长度及弧度,可有效简化手术操作步骤。
腹腔镜缝合专用持针钳有不同选择,一把闭合、松开操作轻巧并持针稳固的持针钳很重要,因为C B D管壁菲薄娇嫩,胆管壁的针孔会引起胆汁渗漏。如果开合持针钳时“弹力”过大,经过腹腔镜器械的“反向杠杆”原理的放大作用,持针钳尖端动作过大,会使已缝合就位的缝合针被弹开移位,必然导致反复持针缝合,则对胆管壁增加损伤,甚至撕裂胆总管壁的被动局面。腹腔镜下缝合C B D切口多采用弯形缝针比较方便,要求持针钳夹持稳固,避免缝合中由于夹持不牢弯针转动,出现“倒针”现象。但L C B D E手术中由于腹壁穿刺操作孔的位置固定,导致了腹腔镜下缝合C B D切口的方向、角度不同于常规开腹手术。L C B D E手术中最常用的是斜行持针方式,即缝针与持针钳长轴不是90°垂直,但仍要求弯针“直立”不能“躺倒”,而自动归位持针钳较难达到斜行持针的角度。因此,选用平嘴或弯头持针钳均可以根据需要灵活调整持针方向或角度,关键是要求夹持牢固及开合时轻柔精确。
缝合C B D切口后,如有条件尽量缝合肝十二指肠韧带浆膜层切口,覆盖C B D切口及T管周围。
7 T管的处理
缝合胆总管后经锁骨中线肋缘下穿刺孔引出T管,注入生理盐水检验胆总管缝合是否满意,压力不宜过大,可轻柔提拉T管,使其横臂贴近胆总管前壁切口,减少渗漏。必要时,可在C形臂下行术中胆道造影。
最后切除胆囊并取出标本,胆总管结石可在术中随时取出腹腔,也可最后集中取出。可以装入标本袋中1次取出,也可使用直径10m m专用匙状取石钳逐个取出,原则是避免遗漏在腹腔或伤口内。
在胆囊肝床创面和胆总管切口、T管周围均匀喷涂生物蛋白胶,有效覆盖所有手术创面,减少组织渗出,避免胆总管缝合处及T管周围的胆汁渗漏。摇平手术床,甚至使病人呈头低位,将横结肠和网膜上翻填塞至肝下,使网膜包绕T管,利于T管窦道的形成,减少拔除T管时发生胆漏腹膜炎的机会,按此方法处理我们未发生胆漏情况。
手术结束时需要调整T管和腹腔引流管,在解除气腹的同时,腹腔镜观察下随着腹腔的塌陷,逐渐将T管提拉,防止腹腔内过长而弯折。达到松紧适度,保证引流通畅,最后缝扎固定防止脱落。
8 术后处理
一般术后3d拔除腹腔引流管,或根据情况适当延长。注意在术前有明显黄疸的病人因其体液均有黄染,所以术后腹腔引流液也会呈黄色。此时,可与T管引流的胆汁颜色进行比较分析。
常规术后第7天在C形臂X线监视下行经T管胆道造影,建议采用输液器控制滴注造影法,避免使用注射器直接加压推注造影法,有时因为胆道压力过高而引起胆汁逆流,致造影后出现发热等感染症状。滴注造影法在C形臂X线监视下可动态观察胆道生理引流途径的完整过程,从而全面了解胆道下端十二指肠乳头的功能情况。如胆道下端十二指肠乳头炎性水肿明显,可酌情适当延长术后对T 管引流的一系列处理程序。根据病人年龄、体质及术中局部情况综合考虑,T管可在术后4～6周拔除。对于首次T 管造影可疑十二指肠乳头炎性水肿的病人,还可在拔除T 管前进行第2次胆道造影,进一步了解胆道下端是否引流通畅,决定是否须经纤维胆道镜做进一步处理,如有必要,一般可在术后第6～8周经T管窦道进行纤维胆道镜操作。
目前对于胆囊结石合并胆总管结石的治疗方法可有很多种选择,L C B D E和E S T加L C是两种主要的微创治疗手段,一些学者对这两种技术进行了多方面的对比研究[2-3]。根据两者治疗效果相似,但L C B D E有可一次手术完成治疗、病人痛苦少、能保存O d d i括约肌功能、住院时间短、治疗费用低、远期并发症少等优势,逐渐倾向于首选L C B D E 方法,但此术式对于腹腔镜手术技巧要求较高,应根据手术者技术条件结合病人具体情况决定选择。
参考文献
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法探讨[J].中国实用外科杂志,2005,25(2):101-102. [2] 仝小刚,徐大华,刘家峰,等.微创治疗胆总管结石的探讨
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d o s c,2003,17(8):1181-1185.
(2007-02-26收稿)
“中山医学论坛-血管腔内治疗(2007·广州)”征文
及会议通知(第一轮)
为促进我国血管腔内介入临床治疗的发展,由中山大学附属第一医院主办,《中华医学杂志》编辑部和《中国实用外科杂志》编辑部协办的“中山医学论坛-血管腔内治疗(2007·广州)”拟定于2007年9月13～16日在广州市举办。本次论坛将邀请国内外血管腔内介入治疗的著名专家作精彩专题报告,并进行学术交流,介绍血管腔内介入治疗领域的最新进展。应邀参加会议的部分专家有:D u c k w i l e r G、F e n g L e i、J e n k i n s M P、M i c h a e l B u c h f e l d e r、R i c h t e r G等,以及王玉琦、凌锋、景在平、徐克、王深明、刘昌伟、杨天伦、周良辅、杜志民、马廉亭、祁吉、黄正松、黄德嘉、光雪峰、冯敢生、程晓曙、吴中学、杨建勇、许百男、朱国英、李浪、陈纪言等。
会议讨论内容:.外周血管疾病介入治疗、心血管疾病介入治疗、脑血管性疾病的介入治疗、肿瘤的介入治疗等。
征文要求:包括全文(4000字以内)和摘要(800字以内)各1份,同时附论文磁盘(Wo r d97版本)。
来稿请寄:510080,广州市中山二路58号,中山大学附属第一医院王深明教授(血管外科)、杜志民教授(心内科)、黄正松教授(神经外科)、杨建勇教授(介入放射科)收。也可以通过电子邮件寄至:e n d o v a s c u l a r@21c n.c o m。联系电话: (020)87755766-8198
来稿请注明:“2007广州血管腔内治疗中山医学论坛征文”。征文截止时间:2007年7月30日(以当地邮戳为准)。参加本次会议者可获得国家级医学继续教育Ⅰ类学分。
腹腔镜技术培训的方法 （一）模拟训练箱操作技巧培训 通过训练帮助腹腔镜手术的初学者开始适应从直视下的立体视觉过渡到监控器的平面视觉，进行定向和协调的适应，以及熟悉各种器械操作技巧。 腹腔镜手术深部的操作与直视手术操作不仅有深浅巨细的差别，更有视觉、定向和动作协调上的差别。初学者必须通过训练才能适应这种变化。直视手术的便利条件之一是术者双眼形成的立体视觉在观察物体和手术野时，因视角不同，能区别远近和相互间的λ置，进行精确的手法操作。通过腹腔镜、摄像和电视监视系统所获得的影像，相当于单眼视觉所见，缺乏立体感，因而判断远近距离时易产生误差。至于窥镜形成的鱼眼效应（腹腔镜在稍微偏转时，同一物体在电视屏幕上即呈现不同的几何图形）则更须术者逐渐适应。因此在训练中，要学会把握影像中各物体的大小，结合原实体的大小去估计它们与腹腔镜接物镜镜面间的距离，进行器械操作。术者和助手要有意识的强化平面视觉感，以手术部位脏器和器械经光镜透视后的形状和大小，影像光线的强弱判断器械与脏器的确切位置，进行操作。 正常的定向和协调能力是手术操作成功的必要条件。术者根据视觉和定向所获取的信息确定目标方位和距离，运动系统协调动作进行操作。这在日常生活和直视手术中已经形成完整的反射，习以为常。在内窥镜操作，例如膀胱镜输尿管插管，由于窥镜的方向与操作的方向保持一致，术者的定向方向和运动协调上也易于适应。但在电视腹
腔镜手术时，以往经历形成的定向与协调往往导致错误动作。例如术者站于仰卧病人的左侧，而电视屏幕置于病人脚端，此时如电视影像显示精囊的位置，术者会习惯地将器械伸向电视屏的方向，并误认为这是在接近精囊，而实际上应将器械伸向深面才能到达精囊。这是过去直视手术和窥镜内操作形成的定向反射，在电视腹腔镜手术时就不适合，术者在观察电视影像时要有意识的确定手中掌握的器械与病人腹内有关脏器的相对位置，作适当的进、退、旋转或倾斜等动作，并掌握幅度，方能在手术部位进行确切的钳、夹、牵拉、电切、施夹、打结等处理。术者和助手要根据各自的位置，从同一电视影像上确定自己所持器械的方位，方能配合操作。腹腔镜的位置应尽可能少变动，稍加转动就可能使影像旋转，甚至颠倒，使定向和协调增加难度。在训练箱或氧气袋中多次练习，互相配合，能使定向和协调能力更好的适应新情况，缩短手术时间，减少创伤。 1、眼-手配合训练 在训练箱内的底板上放置一张画有16个字母和数字的图纸以及相应字母和数字的16个小纸板。学员眼睛注视监视器屏幕，听指令，分别用右手、左手持抓钳指向相应的方位；并分别用左手和右手随意调换各个小纸板的位置。 抓豆训练 在训练箱底板上放置一小撮黄豆和一个窄口瓶，分别用左右手持抓钳将黄豆逐一移入窄口瓶内。可以调整黄豆与窄口瓶的相对位置，进一步训练准确的定位技能。
胆囊切除加胆总管探查手术配合 一、切皮-打开腹膜 1.上腹旁正中切口，于腹正中线旁2cm切开皮肤及皮下组织，切口起止肋缘止于脐旁。 递大刀片有齿镊切开皮肤，电刀切开皮下组织，干纱布拭血，钳夹出血点，电凝止血。 2.切开腹直肌前鞘 递甲钩牵开，手指钝性分离，中弯两把提夹切口两侧，大刀切开腹膜一小口，手指探查后打开腹膜。 3.切开腹直肌前鞘 三角针0号线（原7号）分别缝两块纱垫于腹膜边缘 4.探查腹腔 递生理盐水术者洗手后进行探查腹腔。 二、胆囊切除的配合步骤 1.分离胆囊周围粘连组织，显露肝十二指肠韧带及胆囊颈部，显露胆囊管与胆总管肝总管的解剖关系 递长镊夹双层盐水纱布排垫肠管，递大S拉钩及方钩，递胆囊剪分离，中弯带4号线结扎止血。 2.结扎胆囊管 递直角钳中弯带4号线近胆囊颈部处结扎，线暂不剪 3.于胆囊三角内胆囊管的上方分离胆囊动脉并结扎切断
递直角钳，带1号4号线双重结扎，于双线间剪断，近端用小园针1号线缝扎。 距胆总管0.5cm，递两长弯钳分别钳夹，剪断，带4号线结扎，近端再次用1号线结扎。 4.剥离游离胆囊，处理胆囊管，移出胆囊标本，进行胆总管探查 距胆总管0.5cm，递两长弯钳分别钳夹，剪断，带4号线结扎，近端再次用1号线结扎。 三、显露胆总管 将肝十二指肠韧带右侧浆膜切开，仔细分离此膜，使肝十二指肠韧带段的胆总管显露清楚，遇有小血管应钳夹剪断给予丝线结扎。 递长无齿镊，长分离钳，胆囊剪，并据需中弯带好2-0/T或3-0丝线结扎 四、穿刺.确认胆总管 递给术者5ml注射器试验性地穿刺胆总管，若抽出内容物为胆汁则证实是胆总管。 五、切开胆总管 递小园针3-0丝线在胆总管上缝2 针牵引线，蚊式钳带线尾，
沅江市中医院东区分院 手术同意书 住院号码姓名性别年龄婚姻科病室床 术前诊断： 拟施手术：胆囊切除、胆总管探查、T管引流术 1、医生术前检查患者后，详细告知了选择该手术治 疗的必要性。 2、施行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症： 1、麻醉意外、心脑血管意外 2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（门静脉等重要血管损伤） 3*、胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等（发生率约1～2％） 4、肝脏、胰腺、胃肠道损伤（发生率<1％） 5、术后出血，需二次手术 6、术后胆漏、胰漏、肠漏发生（发生率<1％） 7、术后早期胆总管“T”管脱出或部分脱出，胆汁性腹膜炎，须立即再次手术 8、术后2周拔除“T”管后胆瘘或胆汁性腹膜炎发生 9、长期带管或“T”管折断 10、术后肝肾功能衰竭、DIC、ARDS等多器官功能衰竭 11、术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感染、肝脓肿 12、术后胆道感染、腹腔感染 13、术后胆管残留结石（发生率约2～3％） 14、术后结石复发（肝内胆管结石复发率约20～30％） 上述二者需胆道镜取石或二次手术，6-8周后经胆道镜反复多次取石，最终仍可能 残留结石 14、应激性溃疡，胆道出血 15、胆囊切除术后综合征（长期腹泻、疼痛症状不缓解） 16、粘连性肠梗阻 17、切口积液、血肿、感染，愈合延迟，切口疝 18、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）手术死亡率约25～30％
3、其他不可预料的意外。 4、我同意在必要的情况下使用血液制品，以及理解输血的必要性和输血反应。 我对以上各条款均已经了解清楚，同意接受手术治疗。 医师：（签名） 谈话地点：谈话时间：2011年月日时分 具同意书人：（签名）与患者关系
手术经验与技巧 文章编号:1005-2208(2007)06-0485-03 腹腔镜胆总管探查手术经验与技巧 徐大华 作者单位:首都医科大学宣武医院外科,北京100053E -m a i l :d a h u a x u @y a h o o .c o m .c n 中图分类号:R 6 文献标志码:A 我院近年来完成腹腔镜胆总管探查(l a p a r o s c o p i c c o m -m o nb i l e d u c t e x p l o r a t i o n ,L C B D E )57例,现结合文献复习,就手术中操作方法、技巧等进行探讨。此术式结合了腹腔镜胆囊切除术(L C )和开腹胆总管探查的基本原则,在具体手术操作技巧方面又有所不同。1 术前对病人的评估 除须行的一般术前检查之外,核磁共振胆胰管造影(M R C P )应列为L C B D E 的常规术前检查项目,可全面了解胆道下端有无狭窄、胆管结石的位置分布、数量、形态及是否有结石嵌顿不易取出等具体情况。准确的M R C P 术前评估,可大大简化L C B D E 的手术步骤,可减少腹腔镜手术反复进行胆道造影的必要性,从而减少胆道操作带来损伤的机会。术前对胆总管直径的评估也是L C B D E 手术适应证及禁忌证的判断标准之一,常用标准为胆总管直径须≥8m m 。<8m m 的胆总管直径由于取石、安放T 管及缝合胆管的技术难度明显增大,常被认为是L C B D E 的相对禁忌证。我们手术病例中最小的胆总管直径是6m m ,我们认为根据手术者腹腔镜手术经验,特别是缝合技巧的娴熟程度,适当放宽手术指征是可行的。 2 手术体位和操作孔位置 病人手术体位与L C 相同,采取头高脚低并向左侧倾斜的体位。术者站立于病人左侧,持镜助手位于下方。我们体会术者单人双手同时操作更默契,必要时,持镜助手也可适当协助双手配合操作,因此,手术组2名外科医生已经够了。常规采用4孔法手术,建议在脐部使用30°角腹腔镜,但另外3个操作孔的位置可能与普通L C 时有所不同。 首先是剑突下直径10m m 主操作孔的定位,根据不同病例的具体情况选择如下:剑突下操作孔尽量与胆总管切开处在同一水平,可以分别兼顾胆总管上、下段的探查取石操作。因为弯曲角度过大时,除影响探查胆总管进镜深度外,也易造成纤维胆道镜损坏。但缝合胆总管时,持针钳进腹位置越低,持针钳杆与胆总管长轴越接近平行(缝针与胆总管纵切口越接近垂直),腹腔镜下缝合胆总管难度越 低。另外,还应根据肝圆韧带与胆总管的关系选择剑突下操作孔的腹腔内入口位置,多数情况下可于肝圆韧带右侧斜行穿刺进腹腔;但当肝圆韧带位于胆总管右侧时应选择从韧带左侧进入腹腔,而当圆韧带过于肥厚影响操作时,可切断韧带,注意可靠止血。 另外2个直径5m m 的辅助操作孔位置也需要斟酌,在普通L C 结束排出气腹中的C O 2,由于腹腔塌陷,肋弓恢复自然状态,常可能见到右锁骨中线及腋前线穿刺孔上移至肋缘上方。而在L C B D E 手术中这2个穿刺孔术后还要分别承担T 管和腹腔引流管的进出孔。如T 管和腹腔引流管经肋缘压迫弯曲引出体外,不能有效起到胆道减压、防止胆汁渗漏的观察窗口和腹腔引流的作用。其次,术后病人可能局部疼痛比较明显,也会给后期进行必要的经T 管窦道纤维胆道镜再次探查取石带来困难。因此,这2个辅助操作孔需要有意识地向下移位,留出腹腔塌陷后回缩上移的余地。可以在气腹前(手术前)标记出右侧肋弓的弧形位置,便于建立气腹膨隆后参考,在肋弓标记线以下穿刺操作套管。当然,还要根据病人的具体情况和手术者的个人习惯进行个体化选择。 3 胆囊三角的暴露 我们采用腋前线穿刺孔进入抓钳牵引胆囊底部推向膈肌,借此向上翻开肝脏;经锁骨中线进入另一把抓钳,牵引胆囊颈部向外下方,借此牵引展开c a l o t 三角,显露胆总管、肝总管和胆囊管的关系。游离胆囊管和胆囊动脉后分别使用钛夹夹闭后剪断,如有需要可经胆囊管先行胆道造影。游离胆囊床近端部分,胆囊底部暂不剥离,留作牵引肝脏向上翻开,协助暴露肝十二指肠韧带,在肝脏肥厚下垂时,此步骤很重要。L C B D E 手术中一般不须常规缝吊胆总管牵引线,首先,在腹腔镜放大的视野中,能够达到非常满意的解剖显露,可以完成精细准确的操作;其次,胆总管切口两侧的悬吊牵引缝线使操作更为复杂,并有可能妨碍探查取石等操作;另外,不必要的悬吊缝线增加了胆总管壁针孔渗漏的机会,甚至会在无意中撕裂损伤胆总管壁。 4 胆总管切开方法 分离肝十二指肠韧带右侧浆膜,暴露胆总管(C B D )前壁,腹腔镜下可清楚显露C B D 管壁血管网,采用“皮试注射
宫腔镜的手术技巧全攻略 宫腔镜手术的手术技巧和并发症的防治。 作者：刘磊 自1976年Neuwirth和Amin首次使用宫腔镜电切子宫黏膜下肌瘤以来，经过40年的快速发展，宫腔镜手术以其创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已经成为妇科最广泛使用的手术方式之一。以期能更好指导临床实践，下面着重就宫腔镜手术的手术技巧和并发症的防治进行总结： 一、宫腔镜手术的适应证 ①异常子宫出血。②子宫内膜息肉。③影响宫腔形态的子宫肌瘤。④宫腔粘连。⑤子宫畸形。⑥宫腔内异物。⑦与妊娠相关的宫腔病变。⑧子宫内膜异常增生。⑨幼女阴道异物。 二、宫腔镜手术的相对禁忌证 ①体温>37.5℃。②子宫活跃性大量出血、重度贫血。③急性或亚急性生殖道或盆腔炎症。④近期发生子宫穿孔。⑤宫腔过度狭小或宫颈管狭窄、坚硬、难以扩张。⑥浸润性宫颈癌、生殖道结核未经抗结核治疗。⑦严重的内、外科合并症不能耐受手术操作。 三、宮腔镜手术基本要求 ①非头低位的截石位，用宫颈钳夹持宫颈前唇，以探针探明宫腔深度和方向，以宫颈扩张棒逐号扩张宫颈至10-12号。
②常用5%葡萄糖溶液或生理盐水膨宫，先排空镜鞘与光学镜管间的空气，缓慢置入宫腔镜，打开光源，注入膨宫液，膨宫压力80-100mmHg或≤患者平均动脉压，待宫腔充盈后，视野明亮，可转动镜并按顺序全面观察。③先检查宫底和宫腔前、后、左、右壁，再检查子宫角及输卵管开口。注意宫腔形态、有无子宫内膜异常或占位性病变。④最后在缓慢推出镜体时，仔细检视宫颈内口和宫颈管。 四、宫腔镜手术基本操作 1.电切割：以高频电为能源，使用环状或针状电极对病变部位进行切除或分离，多用于宫腔内占位病变切除或粘连，需要注意切割速度和深度。 2.机械分离：通过宫腔镜操作孔道置入微型剪刀对粘连组织、纵隔组织进行分离与剪切。 3.电凝固：以高频电为能源，使用球状或柱状电极对病变部位进行凝固、破坏，也可以激光为能源实施上述操作，主要用于子宫内膜去除或凝固、止血。 4.输卵管插管与通液：将输卵管导管经宫腔镜操作孔道插入输卵管间质部，注入亚甲蓝美蓝通液，评估输卵管通畅情况。 五、各类宫腔镜手术的手术技巧 1.宫腔镜子宫内膜息肉切除术：①切除息肉时，用环形电极自息肉的远方套住息肉的蒂根后切割，电切的深度达蒂根下方2-3mm的浅肌层组织为宜。②对于有生育要求的患者，
讨论时间：2020年03月16日08时30分讨论地点：外三科医生办公室 参加人员：陈涛副主任医师、林玉泽副主任医师、曹志刚副主任医师、张子豪主治医师、张铭主治医师、田昊医师、杨松霖医师。 主持人：陈涛副主任医师 田昊医师汇报病史：患者老年男性，因“上腹反复疼痛1+年”入院，入院情况，查体：体温36.3℃脉搏74次／分呼吸20次／分血压128／73mmHg，发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，急性病容，表情痛苦，查体合作，回答切题。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。气管居中，颈部，胸廓对称，无畸形，双肺叩诊无异常，听诊无干湿啰音。心率74次/分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。全身皮肤巩膜无黄染，腹平坦，腹软，未扪及确切包块，右上腹轻度深压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲征阴性，叩呈轻度鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形。双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。彩超示：胆囊结石，肝外胆管结石伴肝内外胆管扩张。胸部CT：1.慢性支气管炎、肺气肿伴肺大疱形成 2.双肺下叶斑片状，考虑感染 3.双肺纤维条索及粟粒结节影4.主动脉瓣钙化5.肝内胆管扩张。胆囊多发结石。肝外胆管多发结石，肝外胆管扩张。肝左叶囊性病灶，囊肿？拟行手术治疗，今提出讨论。 陈涛副主任医师总结意见：患者老年男性，胆总管结石、胆囊结石诊断明确，保守治疗无效，有确切手术指征，现经抗感染对症治疗，复查胸部CT炎症吸收，可近期手术治疗，腹腔镜胆总管探查取石具有手术创伤小、恢复快等特点，故可行腹腔镜胆囊切除+胆总管探查、取石+T管引路，与患者沟通手术风险，告知详细手术风险见手术同意书，术中、术后需注意：熟悉解剖，仔细操作，防止损伤邻近组织，术中灵活处置，规范操作，确保手术成功。术后严密观察，注意有无胆漏等表现，及时发现及时处理。可如期手术。
手术方法术前准备同腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy,LC），除患者肥胖、腹胀或估计手术时间长外，一般不需作肠道准备、置胃管及导尿管。本组均采用气管插管静脉全身麻醉。体位及戳孔位置基本同LC。需切除胆囊者先行LC，胆囊切除后暂置于膈下。助手用抓钳顶起肝脏暴露胆总管，术者用细针穿刺证实胆总管后，用电凝钩纵行切开胆总管前壁浆膜。再用电凝钩于胆总管前壁纵行电凝作预切线，根据结石大小沿预切线用电钩切开胆总管前壁1～2cm。患者体位放平，以免胆汁流入盆腔导致吸出困难，助手用吸引器吸净胆汁。拔除剑突下Trocar，用腹腔镜“Z”形取石钳经此切口进入胆总管内取石。一般结石未嵌顿都能顺利取出，有时结石会因胆道压力改变（切口处压力降低）从胆总管切口溢出。结石取尽后，配合胆道镜探查胆总管、肝总管及左右肝管。通常胆道镜只能看清胆总管下端开口而不能进入十二指肠，此时需加大胆道镜通水流量，以鉴别胆总管下端是否通畅。确认全程胆系无狭窄、肿瘤及残余结石后放置T管。裁剪后T管直臂远端用7号丝线结扎，以免缝合胆总管时胆汁从T管直臂流出污染腹腔。重新经剑突下切口置Trocar，将T管送入腹腔，T管一横臂经切口放入胆总管切口上段，然后用左弯钳靠近直臂与另一横臂交界处夹住该横臂弯曲折叠使横臂远端进入胆总管切口内，适当上下松动，以免扭曲或折叠。此时，助手将T管直臂顶于肝脏脏面并将肝脏一并顶起，显露术野。顶起T管时勿用力太大，以免将T管从切口扯出或将肝脏戳伤。胆总管用40可吸收线间断或“8”字全层缝合，边距1～15mm，针距约2mm，再用1号丝线间断缝合胆总管浆膜[1]。T管缝合完毕后，轻轻牵拉T 管观察有无松动或胆漏。T管直臂经腹壁切口拉出，或从右锁骨中线肋下切口引出或从剑突下切口引出。剪断直臂远端结扎线用牛角冲洗器适当加压注水，腹腔镜观察缝合口周围有无渗漏，必要时加固1～2针。冲洗腹腔并吸净，于温氏孔置引流管，经右腋前肋缘下切口引出，该点戳孔时应靠近肝脏下缘以便于引流管引流。胆囊及结石装入标本袋从脐部切口取出，放净气体后固定引流管并缝合切口。 注意问题 编辑 术中操作技巧及注意问题（1）剑突下戳孔应在左右肝交界水平或稍高一点、肝镰状韧带右侧，不能过低；胆总管切口切开部位应选在胆总管稍下段，相对偏低，以便于“Z”形取石钳自上而下经胆总管切口取石及缝合胆总管；（2）胆总管切开部位应选在血管相对较少处，便于止血；先切开胆总管浆膜，再电凝胆总管前壁止血，最后切开胆总管前壁；电凝止血时采用快速、瞬时电凝其前壁血管，以尽量缩小胆总管的热传导损伤范围；切开胆总管时可先在胆总管切一小孔，然后经此孔进入胆总管并提起胆总管前壁切开，切开时功率应稍大以确保一次性切开以减少热传导损伤；若发现较大的血管跨过其前方应尽量避开，也可在血管近侧丝线结扎或施夹处理；如果切开胆总管前壁发生出血，若出血不多，可夹住出血点轻轻电凝止血或纱布压迫止血；（3）缝合胆总管时，最好将弧行针扳直后缝合，以便于夹持缝针，要全层缝合，一定要缝合胆总管粘膜，边距应超过热传导伤及的胆总管壁1～2mm，以预防术后胆总管壁坏死，出现胆漏；（4）缝合时尽量将T管直臂向胆总管切口上端紧靠，第1针紧贴T管直臂下缘将直臂缝合牢靠，再依次缝合下段切口；缝合完毕后，稍活动T 管直臂,观察T管周围有无间隙及发生胆漏；胆漏的发生多与胆总管缝合不严密、T管粗细不一致、放置不当、针线过粗、针距过大、缝线过松或过紧切割管壁、牵拉撕裂等有关；（5）
一．LA术 术中所见：阑尾明显充血，轻度水肿，阑尾腔内张力高，与周围组织无明显粘连，长约8cm，直径约，探查其他脏器未见异常 1.麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒、铺单。 2.戳孔选择：第1戳孔于脐旁左侧纵行切开皮肤约，形成气腹15mmHg后置入10mm 套管，放入腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤，在腹腔镜直视下在左髂前上棘内侧2cm处做5mm戳孔为主操作孔；在耻骨联合上处做5mm戳孔为副操作孔。 3.病人取头低足高位左侧倾斜位，用无齿抓钳将回肠推向左中上腹部，充分显露阑尾，可见阑尾表面明显充血，轻度水肿，阑尾腔内张力高，与周围组织无明显粘连，探查其他脏器未见异常，术中证实原诊断。 4.用电凝钩凝切部分阑尾系膜，于根部系膜无血管区戳孔，生物夹钳夹后，剪断系膜，距盲肠及处各用生物夹及钛夹钳夹阑尾，在两夹间剪断阑尾，残端粘膜烧灼后碘伏消毒不做包埋，将阑尾减压抽出脓液后移出腹腔。
5沾拭腹腔，见无明显出血点及渗液，拔出Trocar，缝合各戳孔，术毕。 6.术中病人麻醉满意，操作顺利，术后标本送病理，安返病室。 二．LC术 手术经过： 1、平卧，气管全麻，消毒铺巾。 2、于脐上做弧形小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹。 3、拔出气腹针，以10mm套管针(Trocar)穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，探查腹腔，戳口无出血、腹内脏器未见损伤，如术中所见。 4、腹腔镜明视下再作三个套管针(Trocar)穿刺,右侧二个置抓钳，分别抓住胆囊底及胆囊哈德曼斯袋，剑突下置各种器械操作。 5、术中所见：与周围组织轻度粘连，胆囊大小约4cmx8cm，壁厚约
分离、结扎、缝合、止血是外科的四大基本技术，但腹腔镜外科手术与传统开腹手术在操作技术方面却截然不同。因此，要掌握腹腔镜手术操作技术，一定要经过技术训练，有一个逐步适应的过程。 腹腔镜外科技术训练应包括模拟训练、动物试验及临床实践三个过程。 （1）模拟训练:利用腹腔镜手术训练箱，模拟人体腹腔，通过监视器图像进行腹腔镜手术技术训练。目前国内大多数腹腔镜培训中心都具备这样的设备，有的培训中心还拥有腹腔镜电子模拟操作系统。 腹腔镜模拟训练应包括以下内容: ①手眼协调训练:在训练箱内放入2个塑料盘子，其中1个盘子里装有许多黄豆大小的橡胶颗粒或塑料颗粒（也可以用花生等物品代替），在监视器屏障显像下，用抓钳将盘子中的物品逐个钳夹到另一个盘子里;或向训练箱内放入画有各种图形的画纸，用组织剪将图形剪下。要求在操作中不可随意碰撞周围，尽量做到稳、准、轻、快。扶镜者应根据手术训练者操作的部位，随时调整镜头及焦距，使术野图像始终保持清晰、准确; ②定向适应训练:在训练箱内放入钉有木钉的木板，用抓钳将橡皮筋在各个木钉上有目的地进行缠绕，或用丝线完成类似操作。反复练习，不断提高腹腔镜操作的定向能力; ③组织分离训练:在训练箱内放入橡胶、葡萄、橘子或带皮的鸡肉，用抓钳、剪刀、电钩等器械进行钝性分离、锐性分离训练; ④施夹和缝合打结训练:腹腔镜手术中对胆囊管或血管的处理通常用台夹夹闭或缝合打结来完成，可选用不同的动物组织来进行施夹及缝合打结训练; ⑤模拟胆囊切除训练:可选用带胆囊的猪肝，放入训练箱，安置好电刀电极，按照人体胆囊切除的程序，进行胆囊切除训练。 （2）动物实验:在完成上述模拟训练后，选用解剖结构接近人体的动物进行腹腔镜动物实验，完成胆囊切除、阑尾切除等训练。通常选用的动物有猪、狗或兔子。然而因设备、经费等条件限制，只能在条件较好的培训中心才能进行动物实验，难以推广。 （3）临床实践:经过腹腔镜理论知识的学习、模拟训练和动物实验后，对腹腔镜手术的基本理论、基本技术操作等有了较全面的掌握，在此基础上，可进入临床实践。 临床实践通常包括三个阶段: ①观摩临床手术:这是进入临床实践的初级阶段，可以通过观看手术录像、现场观摩手术，来进一步体会和感受腹腔镜手术的全过程; ②临床助手阶段:一般要给有丰富腹腔镜手术经验的医师当助手，通常先担任扶镜手，再担任第一助手。手术中要仔细理解和体会手术者的每一个操作，手术后还要细心琢磨，这样才能尽快掌握腹腔镜的技术操作; ③临床手术阶段:在完成10～20次的腹腔镜手术助手，达到合格的要求下，可逐步过渡到手术者。
外科腹腔镜手术技巧与方法之分离 分离、结扎、缝合、止血是外科的四大基本技术，但腹腔镜外科手术与传统开腹手术在操作技术方面却截然不同。因此，要掌握腹腔镜手术操作技术，一定要经过技术训练，有一个逐步适应的过程。分离技术 【分类】 1.锐性分离 (1)锐性分离是指用剪刀、电手术、激光或超声刀的切割分离。锐性分离应遵循下面的原则：切割前应尽可能先闭合血管。 (2)切除的组织要充分暴露辨认，确保切割的组织在切割时全程均在直视下进行。 (3)采用结扎或止血夹的组织切割应保留足够长的残端以避免结扎或止血夹滑脱。 (4)分离粘连时应尽量靠近健康组织，注意不要损伤其下方的器官。 (5)保证重要脏器远离分离切割的区域。 (6 采用反牵引力暴露分离切割部位。 2.钝性分离 钝性分离分为机械性钝性分离和水分离两种 水分离是靠灌洗液压起到无损伤分离组织的作用，灌洗液应采用生理盐水或平衡液，使用前应加温至接近体温。使用低温溶液手术时间长
时易引起病人体温下降。 水分离的技术是将灌洗吸引管的半尖锐的头端，通过自然途径进入或剪开的小孔插人需分离的组织间，液体靠水压顺阻力最小的途径进入，无损伤地推开组织间隙。当分离界线显示出来后，再进行锐性分离或用灌洗器头端作钝性分离就比较容易和安全。机械性钝性分离是采用分离钳和剪刀的刀叶插入需分离的组织间，通过钳叶或刀叶张开的推进和牵引力达到组织分离，其原则包括： ( 1)重要结构不要施加不适当的牵引。 (2)不准备切割或切除的组织应采用无损伤钳，或钝性拨棒轻轻拉开或拨开。 (3)血管应在分离闭合后切割。 (4)未辨认清楚的部位不要切割。 【分离方法】 1.电刀分离在微创外科手术中应用最广泛。大多数情况下用电钩分离。电凝钩有各种不同形状，其中L 形钩或直角钩应用最多。电凝钩分离时应先在组织如腹膜和脏器包膜表面开一小口，钩子经此小口薄薄地钩起要分离的组织，确认为非重要结构后再接通电凝器，将钩起的组织按线条状切断。使用电凝钩时要注意勿使钩子刺破周围结构和肠管。也可用钩背而不是钩尖分离，电凝钩不是向上提，而是轻轻往下压来分开组织。注意切勿钩起大块组织或连续通电分离。因为单极电烧的击发点在通电区域内的最细处，钩起大块组织通电很可能会在重要的组织结构处发生电烧。在分离炎性水肿的病变脏器时，可
结扎、缝合、止血是外科的四大基本技术，但腹腔镜外科手术与传统开腹手术在操作技术方面却截然不同。一些经验，仅供大家参考 , 也算是抛砖引玉，希望高手和前辈来指正和分享成功经验 除了几个视频资料， 所有文档 料均 已免 下载 分离、 因此 ，要掌握腹腔镜手术操作技术，一定要经过技术训练，有一个逐步适应 的过程。 腹 腔 镜 外 科 技 术 训 练 应 包 括 模 拟 训 练 、 动 物 试 验 及 临 床 实 践 三 个 过 程 。 1）模拟训练 :利用腹腔镜手术训练箱，模拟人体腹腔，通过监视器图像进行腹腔镜手术技术训练。目前国内大多 数腹腔镜培训中心都具备这样的设备，有的培训中心还拥有腹腔镜电子模拟操 作系统。 腹腔镜模拟 ①手眼协调训练 :在训练箱内放入 2 个塑料盘子，其中 1 个盘子里装有许多黄豆大小的橡胶颗粒或塑料颗粒 也可以 用花生等物品代 替），在监视器屏障显像下，用抓钳将盘子中的物品逐个钳夹到另一个盘子里 ;或向训练箱内放入 画有各种图形的画纸，用组织剪将图形剪下。要求在操作中不可随意碰撞周围，尽量做到稳、准、轻、快。扶镜者 应根据手术训练者操作的部位，随时调整镜头及焦距，使术野图像始终保持清晰、准确;
成类似操作。反复练习不断提高腹腔镜操作的定向能力 ③组织分离训练: 在训练箱内放入橡胶、葡萄、橘子或带皮的鸡肉，用抓钳、剪刀、电钩等器械进行钝性分离、锐 ④施夹和缝合打结训练: 腹腔镜手术中对胆囊管或血管的处理通常用台夹夹闭或缝合打结来完成，可选用不同的动物组织进行施夹及缝合打结训练 ⑤模拟胆囊切除训练: 可选用带胆囊的猪肝，放入训练箱，安置好电刀电极，按照人体胆囊切除的程序，进行胆囊 2）动物实验:在完成上述模拟训练后，选用解剖结构接近人体的动物进行腹腔镜动物实验，完成胆囊切除、阑尾切除等训练。通常选用的动物有猪、狗或兔子。然而因设备、经费等条件限制，只能在条件较好的培训中心才能进 3）临床实践:经过腹腔镜理论知识的学习、模拟训练和动物实验后，对腹腔镜手术的基本理论、基本技术操作等有了较全面的掌握在此基础上可进入临床实践。
从江湘雅医院电视腹腔镜胆囊切除手术记录 姓名：石献敏性别：男年龄：45岁科室：外床号：3床住院病历号：0643 手术时间:2013年8月4日麻醉方式：全麻麻醉医师：李作江 术前诊断：结石性胆囊炎胆囊肿大 术后诊断：结石性胆囊炎胆囊肿大 拟施手术：电视腹腔镜胆囊切除术实施手术：电视腹腔镜胆囊切除术 手术人员：主刀：钟新才一助：杨武二助：陈鹏三助＿＿＿＿＿＿＿ 手术经过：全麻成功后，取头高脚底，左侧倾斜卧位。常规消毒术野皮肤，铺无菌巾、单孔被。在脐轮上做弧形切口，经此切口，气腹针穿入腹腔后注入CO2气体压力13 毫米水柱。建立气腹后，拔出气腹针，在该穿刺点（A点）将10mm锥鞘送入腹腔，电视摄像系统检查腹腔内脏器，未见损伤。电视监视下于剑突下 2 cm（B点），右锁骨中线肋缘下 2 cm（C点），穿刺将10mm、5mm、锥鞘送入腹腔并插入抓钳，电凝钩等手术器械。 探查腹腔，腔内无渗液。肝质地柔软，颜色红润，表面光滑，无结节，（左、右）肝形态大小正常。胃正常、前壁、后壁、大湾侧、小湾侧无溃疡十二指肠正常。胆总管清晰，外径约，肝十二指肠韧带脂肪厚、不清晰）。大网膜与胆囊（无、有）粘连，分离（容易、困难）。胆囊50X21X18mm大小，颜色（正常，壁不厚、灰白色，壁厚约4mm，充血，水肿（有、无），张力（高、不高）。胆囊三角（清晰、不清晰），分离（容易、困难）。胆囊（颈、管）（有、无）结石嵌顿。 将胆囊（底、体部）向头侧牵引，电凝钩靠近胆囊壶腹分离出胆囊管，胆囊动脉外径约5mm，施钛夹1颗，胆囊管残端保留钛夹2颗并剪断胆囊管，胆囊动脉施钛夹2颗，胆囊动脉分支施钛夹1颗，电凝切断胆囊动脉。提起胆囊底距胆囊床浆膜下电凝钩灼、割、完整移除胆囊，胆囊切除过程中渗血5ml。电凝胆囊床，仔细检查胆囊床无渗血，肝、胆总管连续存在，各穿刺孔无出血，放尽腹腔内气体，缝合腹壁各切口，术毕病人清醒后，拔除器官内插管后护送病房。 术毕将胆囊送检，结石交给病人家属手中。 医师签名：
一些经验，仅供大家参考,也算是抛砖引玉，希望高手和前辈来指正和分享成功经验（除了几个视频资料，所有文档资料均已免丁当，可自由下载）： 分离、结扎、缝合、止血是外科的四大基本技术，但腹腔镜外科手术与传统开腹手术在操作技术方面却截然不同。因此，要掌握腹腔镜手术操作技术，一定要经过技术训练，有一个逐步适应的过程。 腹腔镜外科技术训练应包括模拟训练、动物试验及临床实践三个过程。 （1）模拟训练:利用腹腔镜手术训练箱，模拟人体腹腔，通过监视器图像进行腹腔镜手术技术训练。目前国大多数腹腔镜培训中心都具备这样的设备，有的培训中心还拥有腹腔镜电子模拟操作系统。 腹腔镜模拟训练应包括以下容: ①手眼协调训练:在训练箱放入2个塑料盘子，其中1个盘子里装有许多黄豆大小的橡胶颗粒或塑料颗粒（也可以用花生等物品代替），在监视器屏障显像下，用抓钳将盘子中的物品逐个钳夹到另一个盘子里;或向训练箱放入画有各种图形的画纸，用组织剪将图形剪下。要求在操作中不可随意碰撞周围，尽量做到稳、准、轻、快。扶镜者应根据手术训练者操作的部位，随时调整镜头及焦距，使术野图像始终保持清晰、准确; ②定向适应训练:在训练箱放入钉有木钉的木板，用抓钳将橡皮筋在各个木钉上有目的地进行缠绕，或用丝线完成类似操作。反复练习，不断提高腹腔镜操作的定向能力; ③组织分离训练:在训练箱放入橡胶、葡萄、橘子或带皮的鸡肉，用抓钳、剪刀、电钩等器械进行钝性分离、锐性分离训练; ④施夹和缝合打结训练:腹腔镜手术中对胆囊管或血管的处理通常用台夹夹闭或缝合打结来完成，可选用不
同的动物组织来进行施夹及缝合打结训练; ⑤模拟胆囊切除训练:可选用带胆囊的猪肝，放入训练箱，安置好电刀电极，按照人体胆囊切除的程序，进行胆囊切除训练。 （2）动物实验:在完成上述模拟训练后，选用解剖结构接近人体的动物进行腹腔镜动物实验，完成胆囊切除、阑尾切除等训练。通常选用的动物有猪、狗或兔子。然而因设备、经费等条件限制，只能在条件较好的培训中心才能进行动物实验，难以推广。 （3）临床实践:经过腹腔镜理论知识的学习、模拟训练和动物实验后，对腹腔镜手术的基本理论、基本技术操作等有了较全面的掌握，在此基础上，可进入临床实践。 临床实践通常包括三个阶段: ①观摩临床手术:这是进入临床实践的初级阶段，可以通过观看手术录像、现场观摩手术，来进一步体会和感受腹腔镜手术的全过程; ②临床助手阶段:一般要给有丰富腹腔镜手术经验的医师当助手，通常先担任扶镜手，再担任第一助手。手术中要仔细理解和体会手术者的每一个操作，手术后还要细心琢磨，这样才能尽快掌握腹腔镜的技术操作; ③临床手术阶段:在完成10～20次的腹腔镜手术助手，达到合格的要求下，可逐步过渡到手术者。 开始担任术者，一定要在有经验的医师指导下进行，先进行解剖清楚的简单操作，再完成手术全过程，不能急于求成。各类腹腔镜手术的学习曲线不同，每个医师的动手能力和灵感也不尽相同，必须要经过长期刻苦的训练，才能逐渐成长为一名合格的临床腹腔镜外科医师。腔镜外科是外科领域里最年轻的学科。随
腹腔镜胆总管探查术后胆总管一期缝合43例临床分析 摘要】目的探讨腹腔镜胆总管探查（LCBDE）术后胆总管一期缝合的手术方法、适应症及疗效。方法回顾性分析43例行LCBDE术后行胆总管一期缝合者临床资料，总结治疗疗效。结果 43例均获手术成功，无中转手术，术后无结石残留，4 例发生胆漏，1例发生胆管炎，经治疗后均顺利出院。结论在严格选择适应症的 情况下LCBDE术后行胆总管一期缝合不增加术后并发症，能缩短术后引流时间， 减少住院费用，手术安全可行。 【关键词】腹腔镜胆总管探查一期缝合胆道镜检查 【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章 编号】2095-1752（2014）02-0011-02 胆总管切开胆道探查是肝胆外科常规手术，随着微创理念在临床的发展，腹 腔镜胆总管探查（laparoscopiccommonbileductexploration，LCBDE）在临床上已经 逐步取代常规胆总管切开探查术，但是，在LCBDE术后放置T管引流容易引发一 系列并发症[1]，微创手术的优点此时无法在临床得到完全体现，而且临床上有观 点认为术后急性一期缝合更为合适[2-3]，开展争论较多，本文回顾性分析了我院2009年1月-2012年12月期间成功实施LCBDE手术的43例患者临床资料，旨在 探讨腹腔镜胆总管探查术后胆总管一期缝合的手术方法、适应症及疗效，以期能 为临床医生对治疗方式的选择提供参考，结果如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 在2009年1月-2012年12月期间我院共有43例患者行LCBDE手术治疗，患者手术原发疾病为胆囊结石合并胆总管结石，胆总管直径≥8mm。43例患者其中 男性20例，女性23例，年龄最小32岁，最大73岁，平均58.29岁，有腹痛症 状33例，伴有黄疸17例，有发热6例，均无腹部胆道手术史者，术前胆总管直 径平均12.73mm。病例纳入标准及适应症：(1)术前检查排除肝内胆管结石、蛔虫、恶性肿瘤及胰腺炎等，术中应用胆道镜确定胆总管结石已取净，肝内胆管未见结石。(2)胆总管直径≥8mm，胆总管下端通畅，无乳头严重水肿功能良好。(3)胆总 管壁炎症较轻，无严重水肿，局部组织解剖清晰。(4)无附加其他大型手术。(5)梗 阻性黄疸时间不长且较程度较轻，或肝功能受损不严重。 1.2 仪器及方法 1.2.1仪器所有电视腹腔镜系统为日本产Olympus腹腔镜，配套的纤维胆道镜。 1.2.2方法患者术前均拟行手术为LCBDE术式，麻醉采用气管插管下全麻，患者诱导麻醉常规后进行气管插管，行机械通气维持呼吸。在脐上缘或脐孔作为第 一入口，做一约12mm长切口，置入Trocar，然后注入二氧化碳形成人工气腹， 压力维持在12-14mmHg之间，二氧化碳流量为1-10L/min。后在第一入口置入腹 腔镜视头，取剑突下与右锁骨中线肋缘下两指取约12mm长的第二入口，右前线 平脐位置约5mm长的第三入口，在镜头观察下降Trocar戳入腹腔，后置入操作 器械，先观察腹腔脏器及胆囊三角整体情况，后分离胆囊管及胆囊动脉，用钛夹 进行钳夹暂不进行离断处理胆囊，在胆总管壁纵向切开一1.0-1.2cm切口，在腹 腔镜下用胆道镜进行胆总管探查，有结石将结石通过取石篮取出，结石较大或嵌 顿情况下可用取石钳取石，取石同时探查Oddis括约肌与十二指肠乳头开闭蠕动 情况及有无明显水肿，能否阻力通过胆道镜头，结合术前检查探查无残余结石后, 胆总管切口使用用4-0薇荞可吸收线间断全程缝合胆管壁，边距及针距控制在
【摘要】腹腔镜已在外科和妇科手术中得到应用。腹腔镜手术的止血方法有激光、高频电凝固、超声刀等。现将腹腔镜手术中不同止血方法的优缺点作一综述。 【关键词】腹腔镜术；止血；综述文献 随着腹腔镜手术技术的提高和腹腔镜器械的改进，腹腔镜手术在外科和妇科领域的应用日益增多，妊娠期腹腔镜手术的研究和报道也越来越多［1，2］。由于妊娠期的特殊性，对腹腔镜的实施及其安全性提出了更高的要求，特别是胎儿的安全，故研究和探索止血效果佳、安全性能好、可靠性强的止血方法至关重要。腹腔镜手术的止血方法有激光、高频电凝固（单极电凝、双极电凝、pk刀、ligasure）、超声刀、微波刀、氩气刀、射频刀、钛夹、自动切割吻合器、缝扎、内套圈结扎等。不同的止血方法各有其优缺点，现综述如下。 1 激光 内镜下应用的激光技术发展迅速。有co2激光，nd：yag激光、ktp 532激光，ho：yag 激光和氩激光等。激光的应用原理较复杂，使用者需有周密的准备和具备安全使用的知识。 1.1 co2激光最早用于腹腔镜手术，作为切割工具时，co2激光可通过汽化组织且热损伤较小［3］。优点是：（1）穿透深度一般小于0.2cm，对周围组织损伤小，安全有效［4］；（2）术者防护眼睛方法简单；（3）用于毛细血管渗血和小动脉止血有效；（4）co2激光束具有高温杀菌作用。缺点是：（1）产生大量烟雾，且烟雾中可含有病毒颗粒，对人体有潜在的危害；（2）止血效果相对较差，仅能封闭直径小于0.5mm的血管；（3）术后易形成粘连；（4）传光系统不灵活，应用不方便，与导光臂结合用于腹腔镜时，传输效率不高；（5）需用防护靶板。 1.2 nd：yag激光［5，6］是近红外波谱中波长为1.064μm的晶体激光。优点是：（1）止 （2）穿透深度约1.6cm，血效果相对较好，可封闭直径小于1mm的动脉和直径小于2mm的静脉； 可凝固肿瘤、溃疡止血和消融子宫内膜异位灶；（3）具有灵活的光纤传输系统；（4）术后粘连较小。缺点是：（1）产生大量烟雾；（2）穿透组织较深，对周围正常组织损伤大；（3）可损伤术者的眼睛。 1.3 ktp 532激光［7］是最新的钾 钛 磷酸、波长532激光。优点是：(1)产生烟雾较co2激光少；（2）具有光纤传输系统；（3）具有凝固、切割和汽化等全部功能。缺点是：（1）对眼睛有损伤；（2）穿透深度约2mm，对周围组织损伤程度相对较大。 1.4 ho：yag激光［8］这是固体状态的中红外ho激光。优点是：（1）术后粘连形成在激光中是最小的；（2）穿透深度约0.4mm，对周围组织的损伤较小；（3）止血效果相对较好；（4）输出 2.1μm的中红外波段，具有高度的水吸收性；（5）具有光纤传输系统；（6）对眼睛损伤小。缺点是价格昂贵。 1.5 氩激光较少应用。优点是：（1）穿透深度约1mm，对周围组织损伤的程度属中等；（2）具有光纤传输系统。缺点是：（1）可产生较多烟雾；（2）止血能力较差；（3）价格昂贵。随着内镜技术的迅速发展和新型能源的不断问世，激光作为单一的能源形式，因其价格昂贵、需要特殊的能源装置和需要对使用者进行技术培训等局限，逐渐被其他能源形式取代。 2 高频电凝固 高频电凝固是利用高频电流与机体接触时产生的热效应达到切割与止血的效果。包括单极、双极方式。高频电凝是目前腹腔镜手术中应用广泛的一种止血器械。 2.1 单极电凝 1926年cushing首次将bovie设计的单极高频电凝器用于神经外科手术［9］。其工作原理是单极电刀的高频电流通过电刀头、人体组织和患者极板构成一个完整的回路，电凝时使组织细胞迅速脱水、凝固，达到止血目的。优点是操作简单、省时、经济。缺点是：（1）产生大量烟致手术视野模糊，需不断排烟，延长了手术时间，且烟雾中含有大量有毒气体，主要有一氧化碳、氰化氢、丙烯腈和苯等［10］，如为妊娠期手术，将使胎儿置于不可知的危险中；（2）热效应明显，产生100～400℃高热；热损伤大，损伤周围组织可达15mm；（3）止血效果较差，术中出血较多，组织粘连严重，焦痂形成，术后并发症多［11］；（4）
腹腔镜下胆囊切除及胆总管切开取术 一、物品准备： 1.仪器：腹腔镜、气腹肌、胆道镜。 2.器械：腔镜包、外科腔镜器械、清创套碗、干缸。 3.敷料及一次性用品：普外敷料、衣服包、大孔单、3-0丝线、5ml注射器、手套、吸引器连接管、美敷、4-0可吸收线、清创套针、11#刀片、电镜套、各类型T管及引流袋、乳胶管。 二、体位：平卧头高脚低位，左侧倾斜15o-30o。 三、麻醉方式：全身麻醉。 四、手术步骤及护理操作配合： 1、常规皮肤消毒铺巾，将腔镜器械按使用顺序排列于无菌器械桌上：递有齿卵圆钳、三块碘伏纱布消毒皮肤；常规协助医生铺置无菌单。递酒精小纱布消毒皮肤。洗手护士递进气管、吸引器管、冷光源线、单极线，电镜套套好镜头；巡回护士连接冷光源线、镜头线、气腹机、电视系统、单极线、吸引器管，并将脚踏放于术者脚侧。 2、建立气腹。脐上缘或下缘做一个10mm弧形切口，气腹针穿刺腹壁，证实气腹针已进入腹腔后，连接CO2气腹机，达气腹腹压后开始手术操作：递11号刀片在脐上缘或下缘做一个10mm弧形切口，递2把巾钳将脐
窝俩侧腹壁提起，递气腹针给术者穿刺，并用装有生理盐水的无针头的5ml注射器与气腹针相连，证实气腹针已进入腹腔后，连接CO2气腹机，直至达到预定气腹腹压（1.73-2.00kpa）后取出气腹针。 3、放置Trocar，观察腹腔、胆囊及胆总管情况：递10mmTrocar由切口插入，递观察镜插入套管观察，依次于上腹正中线剑突下3cm、右锁骨中线右肋缘下3cm 处、右腋前线肋缘下置入相应的Trocar，巡回护士可将病人置头高脚底位，并向左侧倾斜30o，以便术者操作。 4、解剖胆囊三角区，处理胆囊管及胆囊动脉，充分暴露胆总管：递有齿抓钳钳夹胆囊底部，电凝分离钩游离胆囊管与胆囊动脉，递钛夹钳分别于胆囊管近端和远端各施加一枚钛夹，在胆囊动脉近端施加2枚钛夹。也可用可吸收钛夹或尼龙夹。充分解剖暴露胆总管。 5、确认并切开胆总管：递7号针穿刺抽出胆汁，证实为胆总管后，于网膜孔处放置纱布一块，防止胆汁及结石漏入小网膜囊，用剪刀纵向剪开胆总管8-10mm。 6、探查胆总管，取石：递取石钳取出或用钳挤出结石，接着在腹腔镜的监视下，从剑突下10mmTrocar戳孔置入胆道镜行胆总管探查及网篮取石，随时将结石放入标本袋内，以防结石流失，取尽结石后冲洗胆总管。
分离、结扎、缝合、止血是外科地四大基本技术，但腹腔镜外科手术与传统开腹手术在操作技术方面却截然不同.因此，要掌握腹腔镜手术操作技术，一定要经过技术训练，有一个逐步适应地过程. 腹腔镜外科技术训练应包括模拟训练、动物试验及临床实践三个过程. （）模拟训练:利用腹腔镜手术训练箱，模拟人体腹腔，通过监视器图像进行腹腔镜手术技术训练.目前国内大多数腹腔镜培训中心都具备这样地设备，有地培训中心还拥有腹腔镜电子模拟操作系统. 腹腔镜模拟训练应包括以下内容: ①手眼协调训练:在训练箱内放入个塑料盘子，其中个盘子里装有许多黄豆大小地橡胶颗粒或塑料颗粒（也可以用花生等物品代替），在监视器屏障显像下，用抓钳将盘子中地物品逐个钳夹到另一个盘子里;或向训练箱内放入画有各种图形地画纸，用组织剪将图形剪下.要求在操作中不可随意碰撞周围，尽量做到稳、准、轻、快.扶镜者应根据手术训练者操作地部位，随时调整镜头及焦距，使术野图像始终保持清晰、准确; ②定向适应训练:在训练箱内放入钉有木钉地木板，用抓钳将橡皮筋在各个木钉上有目地地进行缠绕，或用丝线完成类似操作.反复练习，不断提高腹腔镜操作地定向能力; ③组织分离训练:在训练箱内放入橡胶、葡萄、橘子或带皮地鸡肉，用抓钳、剪刀、电钩等器械进行钝性分离、锐性分离训练; ④施夹和缝合打结训练:腹腔镜手术中对胆囊管或血管地处理通常用台夹夹闭或缝合打结来完成，可选用不同地动物组织来进行施夹及缝合打结训练; ⑤模拟胆囊切除训练:可选用带胆囊地猪肝，放入训练箱，安置好电刀电极，按照人体胆囊切除地程序，进行胆囊切除训练. （）动物实验:在完成上述模拟训练后，选用解剖结构接近人体地动物进行腹腔镜动物实验，完成胆囊切除、阑尾切除等训练.通常选用地动物有猪、狗或兔子.然而因设备、经费等条件限制，只能在条件较好地培训中心才能进行动物实验，难以推广. （）临床实践:经过腹腔镜理论知识地学习、模拟训练和动物实验后，对腹腔镜手术地基本理论、基本技术操作等有了较全面地掌握，在此基础上，可进入临床实践. 临床实践通常包括三个阶段: ①观摩临床手术:这是进入临床实践地初级阶段，可以通过观看手术录像、现场观摩手术，来进一步体会和感受腹腔镜手术地全过程; ②临床助手阶段:一般要给有丰富腹腔镜手术经验地医师当助手，通常先担任扶镜手，再担任第一助手.手术中要仔细理解和体会手术者地每一个操作，手术后还要细心琢磨，这样才能尽快掌握腹腔镜地技术操作; ③临床手术阶段:在完成～次地腹腔镜手术助手，达到合格地要求下，可逐步过渡到手术者.