短期胰岛素强化治疗对初诊2型糖尿病患者胰岛功能的影响
摘要目的探讨短期胰岛素强化治疗对初诊2型糖尿病患者胰岛功能的影响。方法70例初诊2型糖尿病患者，均接受短期胰岛素强化治疗，治疗前后行口服葡糖糖耐量试验（OGTT），比较治疗前后患者空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹胰岛素浓度（FIns）、胰岛β-细胞功能指数（HOMA-β）、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）及早时相胰岛素分泌指数（I30/G30）差异。结果治疗后患者FBG为（6.49±2.18）mmol/L、2 h PG 为（7.62±1.58）mmol/L均明显低于治疗前的（13.54±2.58）、（17.56±4.62）mmol/L，比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）；治疗后患者HbA1c为（9.05±1.54）%，低于治疗前的（9.68±1.05）%，但比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后患者FIns、HOMA-β及I30/G30均明显降低，而HOMA-IR较前明显升高，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论短期胰岛素强化治疗能够明显降低初诊2型糖尿病患者血糖水平，改善胰岛功能并减轻胰岛素抵抗，值得在临床中推广应用。
关键词2型糖尿病；胰岛素强化治疗；胰岛功能
近年来随着人们生活方式的转变，糖尿病的发病率越来越高，统计表明我国成人中糖尿病的发病率已经高达11.6%，其中95%以上属于2型糖尿病[1]。研究显示胰岛细胞功能受损是引起2型糖尿病的主要机制所在，而恢复胰岛β细胞功能是治疗2型糖尿病的关键[2]。本研究旨在短期胰岛素强化治疗对初诊2型糖尿病患者胰岛功能的影响，为临床上更好的治疗2型糖尿病患者提供依据。
1 资料与方法
1. 1 一般资料选取2013年1月～2015年1月在本院接受治疗的70例初诊2型糖尿病患者为研究对象，所有患者均符合1999年WHO制定的糖尿病诊断标准[3]：①FBG>7.0 mmol/L；②OGTT 2 h血糖>11.1 mmol/L；③糖尿病典型的“三多一少”症状+随机血糖>11.1 mmol/L。排除标准：①非初诊2型糖尿病患者；②1型糖尿病患者；③合并糖尿病急性并发症；④合并严重的心肝肾等疾病；⑤合并严重感染、血液病及肿瘤性疾病等；⑥合并内分泌疾病对血糖有影响者。其中男38例，女32例；年龄30～68岁，平均年龄（45.8±7.2）岁。
1. 2 研究方法所有患者入院后均给予糖尿病饮食，予以适当运动，在此基础上早饭前、午饭前给予赖脯胰岛素R皮下注射，晚饭前给予赖脯胰岛素25皮下注射，强化治疗方案，总剂量（U）为体质量（kg）×0.5，注射3次/d。期间根据血糖情况调整三餐前剂量，直到血糖达标（FBG≤7.0 mmol/L， 2 h
PG≤10.0 mmol/L）。持续治疗4周后停止胰岛素治疗，嘱继续糖尿病饮食及适当运动。所有患者均行OGTT，比较治疗前后患者FBG、2 h PG、HbA1c、FIns、HOMA-β、HOMA-IR及I30/G30差异。其中HOMA-β=（20×空腹胰岛素）/（空腹胰岛素-3.5）；HOMA-IR=（空腹血糖×空腹胰岛素）/22.5；I30/G30=（第
2型糖尿病胰岛素治疗胰岛素作为控制高血糖的重要手段，根据来源和化学结构的不同，可分为动物胰岛素(1代胰岛素)、人胰岛素（2代胰岛素）和胰岛素类似物（3代胰岛素）；根据作用特点的差异，又可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）。推荐采用人胰岛素；费用许可时，可以胰岛素类似物；尽量不用动物胰岛素临床试验证明，胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面胰岛素类似物优于人胰岛素。 胰岛素治疗时，需教育患者规范注射步骤，胰岛素注射器和胰岛素笔的使用方法，注射部位轮换，胰岛素治疗方案简介： 1. 起始胰岛素治疗： （1）基础胰岛素2型糖尿病患者在多种口服降糖药充分治疗，血糖仍未达标时，应该加用基础胰岛素治疗，在睡前用中效/长效胰岛素，起始剂量为0.2 单位/公斤体重,根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整剂量一次，根据血糖水平每次调整1～4个单位，直至空腹血糖达标。如用长效胰岛素类似物，空腹血糖目标可定为5.6mmol/L。 （2）预混胰岛素在多种口服降糖药充分治疗后血糖仍未达标时，可以加预混胰岛素治疗，当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。具体方法有2种：
1) 每日一次预混胰岛素：多于晚餐前注射，起始的胰岛素剂量一般为0.2单位/公斤体重/日；根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整一次，根据血糖水平每次调整1～4个单位，直至空腹血糖达标。 2) 每日两次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2～0.4 单位/公斤体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前；根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3～5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4单位，直到血糖达标。 2.强化胰岛素治疗 强化胰岛素治疗有4种方法： 1）基础-追加方案：基础胰岛素治疗血糖仍未达标者，应该改为基础-追加方案，即睡前中效/长效胰岛素+任一餐时短效或速效胰岛素。监测空腹和注射餐时胰岛素后下一餐前血糖。睡前中效/长效胰岛素起始剂量为0.2 单位/公斤体重,根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整剂量一次，根据血糖的水平每次调整1～4个单位，直至空腹血糖达标。餐前胰岛素一般首剂给予4U,根据下次餐前血糖水平调整上一餐前胰岛素剂量, 每3～5天调整一次，根据血糖的水平每次调整1～4个单位，直至血糖达标。 2）餐时+基础胰岛素为目前常用的胰岛素强化治疗方案，即：三餐前短效/速效+睡前基础胰岛素（中效/长效）；根据三餐前及睡
2型糖尿病患者健康管理服务规范 一、服务对象 二、服务内容 （一）筛查 并接受医务人员的健康指导。 （二）随访评估 页脚内容1
页脚内容2 （5）了解患者服药情况。 （三）分类干预 无加重的患者，预约进行下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L ）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （4 ）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 （四）健康体检 三、服务流程
四、服务要求 （一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。 页脚内容3
五、考核指标 （一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。 （三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。 六、附件 2型糖尿病患者随访服务记录表 姓名：编号□□□-□□□□□ 页脚内容4
新诊断2型糖尿病患者补充阿法骨化醇对血糖控制及胰岛功能的影 响 目的觀察新诊断2型糖尿病（T2DM）患者维生素D（VitD）缺乏的比例及补充阿法骨化醇对新诊断T2DM患者血糖控制及胰岛功能的影响。方法选取2015年6月—2016年6月于汉中市中心医院就诊的新诊断T2DM患者150例检测25-羟维生素D（25（OH）D）水平，将25（OH）D水平不足及缺乏的114例作为治疗组，抽取未检测25（OH）D水平的新诊断T2DM患者80例作为对照组。两组患者均接受口服降糖药物治疗，治疗组额外添加阿法骨化醇0.25 μg，1次/d，口服。治疗3个月时观察两组血糖控制情况；6个月时再观察两组血糖控制情况及空腹胰岛素（FINS）、血钙（Ca2+）、血磷（P）水平，通过稳态模型计算β细胞功能指数及胰岛素抵抗指数并与基线情况比较。结果新诊断T2DM 患者维生素D不正常的比例达76%（VitD不足24.7%，VitD缺乏51.3%）。观察3个月时，治疗组2 hPG和HhA1c下降程度大于对照组；6个月时，2 hPG、HhA1c 两组间差异有统计学意义；治疗组HOMA-β指数较基线升高；胰岛素抵抗指数降低，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。两组血Ca2+、血P水平差异无统计学意义。结论新诊断T2DM人维生素D缺乏及不足达76%，小剂量补充阿法骨化醇，可改善新诊断T2DM人胰岛β细胞功能、降低胰岛素抵抗，有助于血糖控制，临床使用安全。 标签：糖尿病2型；阿法骨化醇；血糖控制；胰岛功能 [Abstract] Objective To observe the insufficiency proportion of vitamin D in newly diagnosed type 2 Diabetes （T2DM）Patients and the effect of supplement of alfacalcidol on the islet - βcell function and glycemic control of T2DM patients. Methods From June 2015 to June 2016，150 newly diagnosed T2DM patients were enrolled to test 25（OH）D in the Hanzhong Central Hospital. 114 patients who lack of 25（OH）D were taken as treatment group and 80 newly diagnosed T2DM patients who did not test 25（OH）D were regarded as a contrast group. Both of the groups received orally - taken Hypoglycemic Agent，and the treatment group was orally given 0.25 μg alfacalcidol once a day. In the third month of the intervention，the level of glycemic control were tested. In the sixth month of the intervention，FBG，2 hPG，HbA1c，fasting Insulin （FINS），serum calcium（Ca2+），and serum phosphorus（P）were test. The index of HOMA-βcell and the insulin resistance were calculated through the Homeostasis model，and then compared with the baseline. Results The percentage of abnormal level of Vitamin D in Newly diagnosed type 2 Diabetes Patients reached to 76%（inadequate incidence of 24.7% and deficiency incidence of 51.3%）. In the third month of the intervention，2 hPG、HbA1c more percentage in the treatment group decreased than the contrast group. In the sixth month of the treatment，the level of 2 hPG、HbA1c of two groups of patients still has statistical significance；the HOMA-βcell function index of treatment group was ascending above the baseline，and insulin resistance index was declining，with a
2型糖尿病患者健康管理服务规范内容 一、服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 二、服务内容：筛查、随访评估、分类干预、健康体检。 （一）筛查：对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。 （二）随访评估：对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。 （1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压 ≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，医院公卫科、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 （5）了解患者服药情况。 （三）分类干预 （1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值 ≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
克萨斯大学的Julio Rosenstock教授曾介绍进行胰岛素治疗时需要遵循的基本原则：①“治疗达标”的原则；②胰岛素治疗应尽可能恢复生理性胰岛素分泌模式；③T2DM的胰岛素治疗方案应简便易行，克服传统方案的复杂性；④正确掌握开始胰岛素治疗的时机；⑤通过选择适当的胰岛素制剂和方案最大限度地避免低血糖；⑥要让患者自身在糖尿病管理的综合团队中发挥重要作用；⑦制订有效的胰岛素剂量调整方案。 总之，2型糖尿病β细胞功能衰竭是一个渐进的过程，无论其最初的缺陷如何发生，都会随着时间的延长进行性恶化。长期高血糖抑制胰岛素的分泌。对于新诊断2型糖尿病β细胞功能损害的患者，可以早期应用胰岛素，是一个改善胰岛β细胞分泌功能的绝好机会。个体化治疗是糖尿病治疗必须遵从的一个重要原则，针对不同阶段2型糖尿病患者，其病程长短、肝肾功能、并发症的情况以及血糖谱特点等均不相同，因此，要综合考虑，科学选择方案。 参考文献 1.杨文英．有关胰岛素在糖尿病治疗中应用的几点看法．中华全科医师杂志2003；2（3）：173－175． 2.Ilkova H，Glaser B，Tunckale A，et al．Induction of long－term glycemic control in newly diagnosed type2diabetic patients by transient intensive insulin treatment．Diabetes Care1997；20（9）：1353－6． 3.祝方，纪立农，韩学尧，等．短期胰岛素强化治疗诱导初诊2型糖尿病患者血糖长期良好控制的临床试验．中国糖尿病杂志2003；11（1）：5－8． 4.李延兵，翁建平，许雯，等．短期持续胰岛素输注治疗对初诊2型糖尿病患者胰岛β细胞功能的影响．中国糖尿病杂志2003；11（1）：10－15． 5.李光伟．对2型糖尿病β细胞功能衰竭和胰岛素治疗思考．国外医学内分泌学分册2004；24（4）：271－273． （2011—03—18收稿） 胰岛功能衰竭期2型糖尿病药物干预中南大学湘雅二医院内分泌科（41001）邓小戈 美国最新资料显示［1］，2010年美国糖尿病患病人数2600万，总人口患病率8．3%，20岁以上人群中患病率为11．3%，糖尿病是导致肾衰、非外伤性下肢截肢、新发失明等的罪魁祸首，同时也是心脏病和中风的主要原因，是美国排名第7位的死因，年总费用达1740亿美圆。据世界卫生组织估计2005到2015年，中国因糖尿病及相关心血管疾病的经济损失将达5577亿美圆［2］。 这些数据说明，人类还不能很好的控制糖尿病的发生、发展和预后。单是糖尿病分型，其复杂程度就远远超出了人们的想象。多家权威机构在指南中不得不指出，在糖尿病分型困难时，可先不分型，先把血糖控制好［2－4］。那么，能不能通过分期来指导用药呢？有人根据糖尿病从轻到重、并发症从无到有的特点，将之简单地分为糖尿病早期和晚期，并认为［5］葡萄糖刺激胰岛素释放试验（GSIS）的急性反应（早期相胰岛素分泌，即葡萄糖刺激后3 10分钟的胰岛素释放）消失，属于早期阶段，因为到晚期的时候，不但长期高糖的毒性作用会阻碍胰岛素释放、甘油三酯沉积也会损害胰岛功能［6］和促进细胞凋亡［7］，再加上淀粉样变等进一步损害胰岛功能，最终导致胰岛素分泌水平显著降低［8－9］。但分两期，对糖尿病治疗用药的指导意义并不大。因此，也有人根据胰岛？细胞数量、功能等，将之分为5个阶段（five stages）或者5期［10］。第一阶段血糖正常。这是通过增加胰岛素分泌而维持血糖正常的，一般有胰岛素抵抗和/或胰岛？细胞数量增加，GSIS的急性反应正常。第二阶段的特点是胰岛？细胞的功能已不能维持血糖完全正常，空腹血糖水平升高到5．0 6．5mmol/L左右，但相对稳定，可持续数年，GSIS急性反应消失，可表现为葡萄糖耐量低减（IGT）。第三阶段的特点是不稳定，失代偿，在某种加重胰岛β细胞负荷的作用下，空腹血糖水平会快速地升高到7．3mmol/L（130mg/dL）以上，甚至达到第四阶段的16 20mmol/L（285 350mg/dL）水平，临床表现可有可无。第四阶段的特点是稳定的失代偿，临床表现为典型的2型糖尿病，但没有酮症，病情相对稳定，可以持续终生。第五阶段的特点是严重失代偿，血糖水平多＞22mmol/L（350 mg/dL），且需要胰岛素维持生命，常有酮症。其中，第四阶段可因治疗而改善转到第三阶段或第二阶段；第三阶段也可以转到第二阶段。遗憾的是目前对终末期2型糖尿病的病理生理改变尚知之甚少［3－5］。 这里，我们要讨论的“胰岛功能衰竭期”，大致相当于上述第四、五期，因为第三期很不稳定，要么转成第二期，要么转成第四期。这种状态出现的机理，虽然与糖毒性和脂毒性等引起的？细胞凋亡、坏死、萎缩等密切相关，但其实非常错综复杂，目前尚无定论［9－10］。例如，有作者［11］观察了胰岛？细胞株在高、低浓度葡萄糖条件下胰岛素基因表达以及胰岛功能衰竭的情况。作者发现，长期高糖的毒性作用，并不会随血糖下降而马上消失；并且高糖毒性也不只是简单地引起胰岛功能衰竭，还会造成二次伤害，即胰岛素基因表达出现缺陷，从而加重高血糖。其他方面的研究发现［12］，ATP结合部转运体亚族A成员1（ATP－binding cas-sette transporter，subfamily A，member1，ABCA1）在胰岛细胞有高表达，属于细胞内胆固醇转运体，可预防脂肪堆积在胰岛。灭活小鼠ABCA1在胰岛细胞的表达，会导致GSIS 分泌减少和糖耐量低减。而最新的临床研究还发现，摄入植物纤维、镁可以预防糖尿病的发生，机理可能与植物纤维富含镁，而镁是糖代谢所必需酶类的辅酶，对胰岛素的作用和稳定血糖内环境有重要作用［13］。更有甚者，对于“胰岛功能衰竭期”（islet beta－cell exhaustion）的称呼，是用“ex-haustion衰竭”？还是用“toxicity毒性损害”？还是用“de- · 7 · 实用糖尿病杂志第7卷第5期 JOURNAL OF PRACTICAL DIABETOLOGY Vol．7No．5
面对新诊断2型糖尿病患者，如何进行胰岛素强化治疗 糖尿病天地(临床) 2014-07-11发表评论(4人参与)分享 【编者按】早在2009年，美国临床内分泌医师学会（AACE）所发表的2型糖尿病血糖控制指南中就明确提到，新诊断的2型糖尿病患者经过短期生活方式干预后，糖化血红蛋白（HbAlc）水平仍＞9%时，可以直接起始胰岛素治疗。中华医学会糖尿病学分会在《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）》中也提到，新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时，可以短期使用胰岛素治疗，在高血糖得到控制和症状缓解后可根据病情调整治疗方案。但对于这部分患者，具体该如何起始胰岛素治疗？胰岛素停用后下一步的治疗方案如何选择？临床医生可以从《新诊断2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗专家共识》中获取更具体的信息。 如果您面对这样一位患者——男性，48岁，4个月前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿，因近三个月体重减轻了5kg来就医。门诊查空腹血糖13.6mmol/L，糖化血红蛋白10.2%。您准备给予怎样的降糖治疗呢？ A. 生活方式干预 B. 生活方式干预+二甲双胍 C. 生活方式干预+胰岛素 这是一个关于新诊断2型糖尿病且血糖很高的病例的降糖治疗选择问题。近年来，我国新诊断2型糖尿病患者的发病率显著增加。1999-2005年，哈尔滨地区新发2型糖尿病的发生率以每年12%的速度增长；2007年上海地区研究发现，每年糖尿病新发病率远超过美国同期水平。虽然目前我国尚缺乏历年的糖尿病发病率数据，但参考美国近年来新诊断患者的发病率，推算出的中国每年新发病例数在680～740万。而最新的覆盖全国的HbAlc 筛查网数据显示，我国新诊断2型糖尿病患者HbAlc超过9%的患者比例达28.8%。由此可见，我国新发2型糖尿病人群存在两大临床特点—数量巨大和诊断时血糖水平较高。 短期胰岛素强化治疗的可行性 近年来，有关新诊断2型糖尿病患者采用短期胰岛素强化治疗获益的临床证据越来越多。其实，早在1997年，就有研究发现，对新诊断的2型糖尿病患者进行短期胰岛素强化治疗（为期两周的胰岛素泵治疗）后，病情缓解率达到70%（即不需要药物治疗，单纯通过医学营养治疗和运动疗法使血糖维持在正常水平）。此后来自加拿大和中国的多个临床研究证实，短期胰岛素强化治疗对新诊断的2型糖尿病患者具有独特的优势，特别是对胰岛
2型糖尿病患者中医健康管理技术规范 第一部分服务要求 一、开展2型糖尿病(以下简称糖尿病)中医健康管理的社区卫生服务中心、社区卫生服务站应当具备糖尿病中医健康管理所需的基本设备与条件。 二、从事糖尿病中医健康管理工作的人员应为接受过糖尿病中医保健知识与技术培训的中医类别医师或临床类别医师。 三、按照社区有关糖尿病管理规范对患者进行健康管理。在糖尿病慢病管理的基础上联合中医保健治疗,每年中医健康管理不少于1次,有中医内容的随访不少于1次。 四、要加强宣传,告知服务内容,提高服务质量,使更多的糖尿病患者愿意接受服务。 五、每次服务后及时记录相关信息,纳入居民健康档案。 第二部分管理程序 根据各试点地区实际情况,各地区可结合糖尿病病患者健康管理的时间要求,每年至少1次中医健康指导与1次有中医内容的随访,主要内容为: 一、运用中医四诊合参方法对糖尿病患者进行证候辨识; 二、对糖尿病患者进行饮食调养、起居活动等指导,传授四季养生、穴位按摩、足浴等适宜居民自行操作的中医技术; 三、对不同证型的糖尿病患者有针对性地提供中医干预方案或给予转诊建议;
四、记录在居民健康档案中。 以下为糖尿病患者中医服务的基本流程。糖尿病患者中医健康管理服务流程 第三部分2型糖尿病日常中医保健方法 糖尿病就是由于体内胰岛素分泌绝对或相对不足,而引起的以糖代谢紊乱为主的一种全身性疾病,属中医学消渴范畴。中医药在防治糖尿病及其并发症方面有着悠久的历史与丰富的临床实践经验,形成了从整体认识疾病、综合防治与个体化治疗的优势,通过合理运用中成药、中药饮片,配合中医饮食调养、运动治疗、非药物防治技术,可以改善临床症状、减轻西药副作用、提高生活质量,有效防治并发症。 一、常见中医辨证食疗推荐方饮食养生法对防治消渴病尤为重要。糖尿病的发生与饮食有关,饮食控制的好坏直接影响到治疗的效果。历代医家在长期的医疗实践中也总结出不少药膳验方。具体应用应该在辨体质、辨病、辨证的基础上,合理选用。 (一)阴虚燥热证 证见烦渴多饮,随饮随喝,咽干舌燥,多食善饥,溲赤便秘,舌红少津苔黄,脉滑数或弦数。食疗应以养阴消渴饮为基础。 食疗药膳方为: 1.玉粉杞子蛋:天花粉、枸杞、玉竹煎水,沥出,打入鸡蛋,蒸。 2.杞蓣粥:山药、枸杞适量,加粳米,煮粥。 3.三豆饮:绿豆、黑豆、赤小,煎汤服用。 4.乌梅生津茶:乌梅、麦冬,泡水当茶饮。
2型糖尿病胰岛素起始治疗——中国2型糖尿病防治指南（2019年版）解读 杨国庆，母义明 根据2019年中华医学会糖尿病学分会（Chinese Diabetes Society，CDS）组织的糖尿病流行病学调查结果显示，在20岁以上的人群中，年龄标化的糖尿病患病率为9.7%[1]。糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大，给家庭以及患者个人带来了巨大的痛苦，同时也为家庭、国家以及社会带来沉重的经济负担。糖尿病复杂的发病过程使人类至今尚未找到根治的方法，但有效的血糖控制可以显著减少或延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展[2]。为达到尽早、有效、持久的血糖达标，糖尿病教育、提高患者自我血糖管理能力、生活方式指导以及合理的药物治疗等均至关重要。由于近年来大量有关糖尿病流行病学、诊断与治疗等方面的循证医学的迅速发展，CDS根据最近研究成果特别是大量基于中国大陆人群的循证医学数据，针对2019年《中国2型糖尿病防治指南》做了大量修改和补充，于2019年正式发布了2019年《中国2型糖尿病防治指南》[3]。对于绝大多数2型糖尿病患者来说，最终可能均需要胰岛素治疗以达到目标血糖水平[4]。现就新版指南中，2型糖尿病胰岛素起始治疗做一解读。 1 基础胰岛素起始治疗 2019年美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）糖尿病治疗指南确立了基础胰岛素在糖尿病治疗中的重要地位。指南推荐，对于2型糖尿病患者，当生活方式干预加1种口服降糖药（OHA）血糖控制不佳时，加用基础胰岛素是最有效的血糖控制策略。在2019年《中国2型糖尿病防治指南》中也指出，在生活方式干预的基础上，2种或2种以上OHA治疗糖化血红蛋白（HbA1c）仍未达标即可起始基础胰岛素治疗。中国2型糖尿病患者胰岛β细胞功能较差，胰岛素抵抗相对较轻，及时启动基础胰岛素治疗是符合中国2型糖尿病自身特点的治疗策略。基础胰岛素不仅有效控制空腹血糖，进而实现血糖全面达标；更重要的是，可最大限度保留更多β细胞功能，延缓2型糖尿病的进展。目前临床应用的基础胰岛素包括中效人胰岛素（neutral protamine hagedorn，NPH）和长效胰岛素
《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》要点 2020年11月25-27日，中华医学会糖尿病学分会第二十四次全国学术会议（CDS）在苏州市以线上线下相结合的形式火热召开。《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》的发布无疑是本次大会最为引人注目的焦点之一，更新版指南结合了最新的国际糖尿病管理指南和临床证据，为我国2型糖尿病的临床诊疗提供指导。 更新要点一：糖尿病患病率 2020版指南：根据最新的流调数据，依WHO诊断标准，我国糖尿病患病率上升至11.2%。
图1 我国糖尿病患病率的变化 更新要点二：将“糖化血红蛋白”纳入到糖尿病诊断标准 2020版指南：在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测定的糖化血红蛋白（HbA1c）可以作为糖尿病的补充诊断标准。（B） 表1 糖尿病的诊断标准 更新要点三：新增个体化HbA1c控制目标设定的“主要影响因素” 2020版指南：HbA1c控制目标应遵循个体化原则，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在没有低血糖及其他不良反应的情况下可采取更严格的HbA1c控制目标，反之则采取相对宽松的HbA1c目标。（B）
图2 个体化HbA1c控制目标的主要影响因素 更新要点四：高血糖的药物治疗要点 2020版指南： ?生活方式干预和二甲双胍为2型糖尿病患者高血糖的一线治疗。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。（A） ?一种降糖药治疗而血糖不达标者，采用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗。也可加用胰岛素治疗。（A） ?合并ASCVD或心血管风险高危的2型糖尿病患者，不论其HbA1c 是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i。（A）
胰岛素强化治疗对初发2型糖尿病胰岛功能的影响评价 目的分析与探究胰岛素强化治疗对初发2型糖尿病胰岛功能的影响。方法选取该院2017年6月—2018年6月收治的88例初发2型糖尿病患者为研究对象，按照随机分组为对照组与研究组；给予研究组患者胰岛素强化治疗，对照组则行常规口服降糖药治疗，对比观察两组患者胰岛功能变化情况。结果经治疗后，研究组患者FPG、2 hPBG、HbA1c水平均明显低于对照组，FINS、Homa-β水平高于对照组，而HOMA-IR则低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论胰岛素强化治疗有助于控制初发2型糖尿病血糖水平，改善患者胰岛功能，具有一定的应用价值。 标签：初发2型糖尿病；胰岛素强化治疗；胰岛功能；胰岛素 2型糖尿病的发生与病情的发展主要与胰岛素抵抗以及胰岛B细胞功能减退造成胰岛素分泌缺陷有关[1]。对于初发的2型糖尿病患者，通常早期已经出现胰岛B细胞功能减退，但其血糖并不一定升高，而是随着胰岛素抵抗的加重、胰岛细胞功能的不断衰退，最终导致代谢异常而造成血糖升高[2]。从而有研究提出[3]，保护患者胰岛B细胞功能，对于控制患者病情的发展、维持血糖的良好控制效果具有积极意义。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取该院收治的88例初发2型糖尿病患者为研究对象，纳入患者均满足WHO对2型糖尿病的诊断标准；均未接受过降糖药物治疗；排除合并重症心、肝、肾等器质性病变，或合并精神疾病及有精神病家族史的患者。在纳入患者知情同意前提下，按照随机分组，将其分为对照组与研究组，每组44例。其中，对照组患者，男性25例、女性19例，年龄为33～68岁，平均（52.34±4.76）岁，体重指数为（25.41±2.43）kg/m2；研究组患者中，男性26例、女性18例，年龄为31～71岁，平均（53.26±4.68）岁，体重指数为（24.87±2.51）kg/m2。两组基线资料对比差异并无统计学意义（P>0.05）；研究在该院伦理委员会批准下开展。 1.2 方法 两组患者均给予常规饮食指导、运动指导以及健康宣教等护理干预，在此基础上，给予对照组患者常规口服降糖药治疗，即按照个体化原则，以FPG≤7.0 mmol/L、2 hPBG≤11.1 mmol/L为标准，给予患者相应剂量的二甲双胍、磺脲类药物治疗。研究组患者则在常规护理基础上，给予其胰岛素强化治疗，即采用“4针方案”，于患者三餐前5 min，给予其短效胰岛素类似物（门冬胰岛素）皮下注射，并于患者睡前（约晚22：00）给予其长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）皮下注射，在血糖达标后，继续维持胰岛素治疗2周后停止胰岛素治疗，改用口服
糖尿病知识培训考核试题与答案 一、单选题（每题2分，共40分） 1.下列药物不属于磺脲类药物的是（A） A.米格列奈 B.优降糖 C.美吡哒 D.亚莫利 2.吡格列酮口服降糖药是（A） A.胰岛素增敏剂 B.α糖苷酶抑制剂 C.双胍类药物 D. 磺脲类药物 3.糖尿病患者死亡的最主要原因是（B） A.视网膜病变 B.大血管并发症 C.微血管并发症 D. 糖尿病肾病 4. 磺脲类药物的禁忌证是（D）型糖尿病 B.肝肾功能不全 C.孕妇、需要手术病人 D. 以上均是 5. 噻唑烷二酮类药物的副作用，包括（D） A.体重增加 B.头痛、乏力 C.贫血和红细胞减少 D. 以上均是 6.作用机制主要是增加胰岛素的敏感性，增加肝脏对于胰岛素的敏感性，可以减少肝葡萄糖的输出的药物是（B）。 A. 磺脲类药物 B. 双胍类药物 C. α糖苷酶抑制剂 D. 胰岛素增敏剂 7.主要抑制多糖的水解，使葡萄糖的吸收减慢，使餐后血糖曲线较为平稳，从而降低餐后高血糖的药物是（C）。 A. 磺脲类药物 B. 双胍类药物 C. α糖苷酶抑制剂 D. 胰
岛素增敏剂 8. 在中国2型糖尿病防治指南中，除血糖和糖化血红蛋白的达 标外，理想的血压是（B） A ＜140/90 B ＜130/80 C ＜135/90 D ＜130/90 9. 磺脲类口服降糖药物降糖的机制是（A） A.刺激胰腺分泌胰岛素 B.抑制肝葡萄糖的合成 C.增加外周肌肉胰岛素对葡萄糖的摄取和脂肪组织对葡萄糖的摄取 D. 抑制葡萄糖的吸收 10.世界糖尿病日是（C） A.11月12日 B.11月13日 C.11月14日 D. 11月15日 11.鱼精蛋白锌的胰岛素类型是（C） A.短效（） B.中效（） C.长效() D. 预混() 12.下列哪些患者不适宜胰岛素强化治疗（D） A.已有晚期并发症者 B.精神病或精神迟缓者 C.2岁以下幼儿 D. 以上均是 13.中国糖尿病防治指南指出，血糖控制的目标是糖化血红蛋白 的比例是（A） A.小于等于 6.5% B. 大于等于 6.5% C. 小于等于7.5% D. 大于等于7.5% 14.I型糖尿病的胰岛素分泌特点是（A） A.胰岛素缺乏 B.胰岛素缺乏与胰岛素抵抗共同存在 C.胰岛素抵抗 D. 胰岛素分泌延迟
2型糖尿病胰岛素强化治疗对胰岛功能的作用探讨 发表时间：2017-06-12T15:29:55.770Z 来源：《医师在线》2017年4月上第7期作者：樊锁兵[导读] 对胰岛的功能具有一定的恢复效果。这种方法在短期的2型糖尿病治疗中值得广大医务人员的推广和使用，达到控制病情的效果。 扶风县人民医院内分泌科陕西省宝鸡市扶风县 722200 【摘要】：目的：探讨和分析胰岛素强化治疗对于2型糖尿病患者胰岛功能的影响和作用。方法:抽样调查我院近两年来接诊收治的2型糖尿病患者100例作为调查分析对象，并对这些患者用胰岛素强化治疗前后的血糖、糖化血红蛋白、血压、胰岛素及空腹C肽、餐后两小时血糖等重要指数通过统计学软件进行分析和汇总，比较前后的变化情况。结果：通过数据研究可以发现，2型糖尿病患者在接受胰岛素强化 治疗后，大多数患者可以保持血糖稳定，即对于病情有缓解作用。结论：临床治疗研究发现，胰岛素强化治疗对于2型糖尿病患者的病情具有较为明显的作用，同时强化使用胰岛素可以增强胰岛B细胞的功能，加大胰岛分泌胰岛素的数量，改善体液中对于胰岛素的抵抗作用，对于2型糖尿病的治疗有很大帮助。 【关键词】：2型糖尿病、胰岛B细胞、血红蛋白、空腹C肽、血压、患者随着人们生活水平的提高，糖尿病越来越成为很多人健康的威胁，在人群中的发病率也越来越高。不同于普通的糖尿病，2型糖尿病对于人们的身体健康有着更为严重的威胁，具这几年的观察和临床统计，2型糖尿病多发于中年人群中，而且随着年龄的增长，发病率会越来越高，而且这类糖尿病往往会和患者的高血压等症状结合在一起发病，造成较高的死亡率，因此，目前对于2型糖尿病的诊治和预防已经成为世界性的难题，需要广大医护工作者不断的探索和研究。从理论上讲，2型糖尿病患者主要面临的问题是胰岛素的分泌不足，而胰岛素分泌不足的原因是因为体内高血糖浓度太大导致对于胰岛的功能产生限制，如果能够解除体内的糖毒性，就会让胰岛的功能有所恢复，所以临床上可以采取强化胰岛素治疗的方法，解除糖毒性，恢复胰岛的正常功能，增强胰岛B细胞的效力，在短时间内控制患者体内的血糖浓度，达到控制2型糖尿病的目的[1]。因此，对于这项治疗方法采取了临床分析，抽样调查了我院近两年接诊的2型糖尿病患者100例，均对他们采取胰岛素强化治疗的方法，并对他们的治疗结果进行分析和探讨，具体结果如下。 一、资料与方法 1.1、背景资料 为了保证最后研究结果的可靠性与准确性，运用随机抽样的方法抽取我院近两年来接诊治疗的2型糖尿病患者100例，所有患者的症状均符合1999年世界卫生组织颁布的关于糖尿病确诊的标准，这100例患者中，男女性别比为3:2，男性60例，女性40例，年龄均在25岁到58岁之间，平均患病年限大概为5年左右，这些样本的共同特点是：以前都接受过口服降糖药来控制血糖、缓解病情，随着年龄的增长，降糖药并不能很好的控制病情，于是采用胰岛素强化治疗来控制。而且这些患者排除患有1型糖尿病的可能，且并没有严重的感染、心脑血管疾病等的其他并发症。这些患者的体重和身体素质均符合这次调查的要求，在性别、年龄、病程方面并没有较大的差异性，因此这些样本可以作为研究对象，并保证研究结果具有说服力。 1.2、研究方法 为了确保样本实验的准确性，对于100例患者均应首先停止降糖药的服用，保证所有样本在接受胰岛素强化治疗时没有明显的差异性。对于这100例患者在住院诊治时，在第二天的次日清晨空腹抽取血液进行血糖、糖化血红蛋白、血胰岛素浓度等糖尿病的显著衡量指标进行化验。接着让患者每人口服65克的无水葡糖糖，然后分别检测30、60、120、180分钟后在糖负荷下的血糖及血液胰岛素浓度。并且对于患者进行注射治疗，在每天早餐和晚餐前半小时内，用胰岛素泵或者每日4次皮下注射诺和灵R，以此来调整患者体内的血糖浓度。依照此类方法和剂量，对患者进行为期三个月的治疗和跟踪观察，三个月后停止强化胰岛素的治疗，并对患者进行空腹抽血化验血糖、糖化血红蛋白、血胰岛素的浓度，记录结果，并和强化胰岛素治疗前的各项指标结果进行比较和分析。血糖控制良好的范围为血糖浓度小于6.1mmol/L，餐后两小时血糖控制良好的范围为小于8.0mmol/L，达到此标准，即为控制有效。 1.3、统计学方法处理 对于抽取样本的统计数据运用统计学的方法和软件进行数据处理，采用统计学SPSS17.0软件进行处理，凡是符合概率统计中的正态分布模型的配对资料样本用假设检验中的t检验。 二、结果 根据100例2型糖尿病患者进行胰岛素强化治疗前的统计数据来看，这些患者的血糖和糖化血红蛋白并无明显的差异存在，即P值均小于0.05，比较用强化胰岛素治疗三个月后的统计数据我们可以发现，患者体内的血糖和血红蛋白浓度均有较大程度的下降，这说明治疗后，对于患者的症状有了较好地控制，且具有显著性，即P值小于0.01.在患者进行胰岛素强化治疗前，患者体内的胰岛素分泌指数、胰岛素抵抗指数均无差异，强化治疗后，胰岛素的分泌指数上升，胰岛素的抵抗指数下降，再根据统计学所处理后的数据可以发现，强化治疗前后，血糖指数有明显的变化，而在短时间内C肽水平和胰岛素无变化，长时间后，这两项指标才有明显变化。详情见表一。2型糖尿病强化治疗前后各项指标的变化情况比较
中国2型糖尿病防治指南（2020版）更新要点更新要点一 最新流调数据显示，糖尿病患病率11.2%（WHO标准）。 更新要点二 糖化血红蛋白纳入糖尿病诊断标准。 在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测定的糖化血红蛋白（HbA1c）可以作为糖尿病的补充诊断标准。（B） 更新要点三 新增个体化HbA1c控制目标设定的主要影响因素。 HbA1c控制目标应遵循个体化原则，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在没有低血糖及其他不良反应的情况下可采取严格的HbA1c控制目标，反之则采取相对宽松的HbA1c目标。（B）
更新要点四 高血糖的药物治疗要点。 1.生活方式干预和二甲双胍为2型糖尿病患者高血糖的一线治疗。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。（A） 2.一种降糖药治疗而血糖不达标者，采用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗。也可加用胰岛素治疗。（A） 3.合并ASCVD或心血管风险高危的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i。（A） 4.合并CKD或心衰的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2i。合并CKD的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT2i可考虑选用GLP-1RA。（A） 更新要点五 糖尿病治疗路径更新。 如血糖控制不达标（HbA1c≥7%）则进入下一步治疗。
更新要点六 新添章节：2型糖尿病患者的体重管理。 1.超重和肥胖成人2型糖尿病患者的管理目标为减轻体重的5%~10%。（A） 2.超重和肥胖成人2型糖尿病患者的体重管理方式包括生活方式干预、药物、手术等综合手段。（A） 3.肥胖的成人2型糖尿病尽量通过生活方式及药物治疗，血糖仍然控制不佳者建议代谢手术治疗。（B） 更新要点七 血糖监测章节，TIR纳入血糖控制目标。 葡萄糖目标范围内时间（TIR）应纳入血糖控制目标。（B） 2019年发布的TIR国际共识推荐T1DM及T2DM患者的TIR控制目标为＞70%，但应高度个体化，同时关注低血糖以及血糖波动。
胰岛素抵抗是2型糖尿病的唯一病因 目的研究胰岛素的“抵”“抗”和血糖“高”“低”与糖尿病发病的关系及对其影响。方法通过多年来对糖尿病治疗工作的研究，总结治疗经验，分析在血糖“高”“低”的情况下胰岛素对糖尿病的影响。结果血糖和胰岛素配合不好，抵的力量就会减低。如血糖高，胰岛素含量低，就是1型糖尿病；血糖低，胰岛素含量高，就会出现低血糖症；血糖高，胰岛素含量也高，就会出现肥胖症。结论胰岛素抵抗中“抵”的力量足够地大于“抗”的力量，让细胞对葡萄糖的吸收消耗流量不要减少，胰岛素抵抗就不会对人体产生伤害。血糖和胰岛素的共同目的，就是使胰岛素抵抗达到平衡，不要让AFG减少或断流，减少抗的力量是治疗2型糖尿病的唯一正确的思路。 标签：胰岛素抵抗；抵的力量；抗的力量 1 要准确理解本作者对糖尿病病因的理论，就必须掌握以下概念 1.1 AFG 单位时间内，细胞对葡萄糖的吸收量，简称AFG。胰岛素的主要作用和服务作用：胰岛素在体内的生理作用主要有4个方面[1]，为了方便分析胰岛素对血糖浓度升降的影响，把胰岛素的生理作用分成两个方面：①是胰岛素的主要作用，②是胰岛素的服务作用。胰岛素的主要作用就是促进葡萄糖进入细胞发挥作用，胰岛素的服务作用就是胰岛素的其它三个生理作用（①促进葡萄糖转化为肝糖原；②抑制蛋白质、脂肪在肝内转化为葡萄糖；③抑制肝糖原分解）。胰岛素的服务作用就是平稳血糖浓度，保证胰岛素的主要作用平稳顺利地进行。 1.2空腹血糖的形成是胰岛素的服务作用通过血糖的服务通道而形成的人体进食是葡萄糖的唯一来源。由于人体进食通过消化吸收后，血糖量会大量增加，血糖的主要通道上的葡萄糖流量虽然有增加，但也不会与进食的后血糖增加量成正比，有相当一部分通过胰岛素的服务作用将葡萄糖送入肝脏，形成肝糖原。由于胰岛素的释放量是受血糖浓度控制的，血糖越高，胰岛素的释放量就大，多释放出来的胰岛素就是用作为胰岛素的服务作用。这样胰岛素的服务作用就会加强：促进葡萄糖转化为肝糖原；抑制蛋白质、脂肪在肝内转化为葡萄糖；抑制肝糖原分解。血糖的服务通道就会通过贮藏葡萄糖来降低血糖，让血糖不至于因为进食而升得太高。由于肝脏对葡萄糖吸收的敏感性远远大于肌体，所以肝糖原在胰岛素的服务作用下能吸收大部分葡萄糖，从而起到降低餐后血糖的作用。 2 胰岛素抵抗中的“抵”和胰岛素抵抗中的“抗” 胰岛素抵抗也可以看成是葡萄糖抵抗，是胰岛素主要作用和细胞胰岛素受体相互作用的两个方面，“抵”和“抗”的目的是将葡萄糖送入细胞吸收消耗[2]。胰岛素主要作用的能力是一个综合作用能力，其大小除决定于胰岛素含量外，还与血糖浓度有关。胰岛素和血糖浓度就象两个一起去共同完成一个任务的“兄弟”，它们紧密配合。这个任务就是让细胞吸收葡萄糖；它们紧密配合的作用能力就是胰岛素抵抗中“抵”的力量。胰岛素抵抗中的“抗”就是现代医学所谓的细胞胰岛素受
《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》更新要点 11月26日下午，《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》发布仪式在中华医学会糖尿病学分会第二十四次全国学术会议（CDS 2020）期间举行。 更新要点一 最新流调数据显示，糖尿病患病率11.2%（WHO标准）。 更新要点二 糖化血红蛋白纳入糖尿病诊断标准。 在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测定的糖化血红蛋白（HbA1c）可以作为糖尿病的补充诊断标准。（B） 更新要点三 新增个体化HbA1c控制目标设定的主要影响因素。 HbA1c控制目标应遵循个体化原则，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在没有低血糖
及其他不良反应的情况下可采取严格的HbA1c控制目标，反之则采取相对宽松的HbA1c目标。（B） 更新要点四 高血糖的药物治疗要点。 ?生活方式干预和二甲双胍为2型糖尿病患者高血糖的一线治疗。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。（A） ?一种降糖药治疗而血糖不达标者，采用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗。也可加用胰岛素治疗。（A） ?合并ASCVD或心血管风险高危的2型糖尿病患者，不论其HbA1c 是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i。（A） ?合并CKD或心衰的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2i。合并CKD的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT2i可考虑选用GLP-1RA。（A） 更新要点五 糖尿病治疗路径更新。 如血糖控制不达标（HbA1c≥7%）则进入下一步治疗。 更新要点六