风湿免疫科操作技术（关节穿刺及唇腺活检术）
关节穿刺术
适应证：
(1)不明原因的关节渗出；
(2)原因不明的关节炎；
(3)所有怀疑为感染性关节炎的病例(细菌性、真菌性、结核性)；
(4)临床疑诊某病，如痛风，行关节穿刺以期获得实验室证据；
(5)检测滑液可以观察化脓性关节炎对抗生素治疗的反应；
(6)对于大量渗出，关节腔内压力增高，疼痛严重的关节，穿刺可以减压，缓解疼痛。
(7)用于细菌性关节炎的排脓(闭合式引流，可重复使用)；
(8)在某些痛风的病人，关节穿刺可以去除致病的细胞及晶体，达到治疗目的
(9)用于关节腔内注射药物(皮质激素、抗生素、甲氨蝶呤等)。
禁忌证：
(1)沿穿刺部位及路径存在感染(如蜂窝织炎、关节周围的感染)；
(2)无法配合的病人，特别是在穿刺过程中不能保持关节固定者；
(3)无法识别骨性标志，进针途径难以确定时；
(4)难以进入的关节腔，如肥胖病人不宜行髋关节穿刺；
(5)体格检查时不能肯定有关节渗出，除非高度怀疑有化脓性关节炎存在时。
此外，由于穿刺时毛细血管破裂，针头可能会将细菌带入无菌的关节，有人主张菌血症时(确诊或怀疑)不宜进行关节穿刺。但在临床实际运用过程中，应根据临床情况对每个病例区别对待。在菌血症时，如怀疑有感染性关节炎．应及时进行关节穿刺。而在其他的情况下，如向关节腔内注射皮质激素，医生则应权衡利弊，谨慎从事。
并发症难以完全避免，常见的有：
(1)医源性关节腔内感染(如果正确操作，其发生率只有1／15000)；
(2)出血或血肿形成；
(3)针尖穿刺骨膜所引起的疼痛；
(4)软骨损伤；
(5)肌键损伤；
(6)神经损伤造成的瘫痪；
(7)病人对麻醉剂反应不良。
但通过术前周密准备，严格遵守操作规程，这些并发症可减到最低程度。
关节穿刺方法：让病人仰卧，膝关节屈曲于20°位置，放松股四头肌。先用弹性绷带或以手加压，使分散移动的关节液集中于关节腔内。接着选择髌骨上缘、髌骨侧缘或髌骨下缘之一为进针点。其中，髌骨侧缘穿刺常用于关节腔压力较高时。髌骨侧缘穿刺点的选择方法如下：通过髌骨上缘下方2cm处引一水平线，该线与髌骨侧缘交叉点即为穿刺点，内侧更为常用。以龙胆紫标记穿刺点，以碘酒、酒精消毒皮肤。术者应戴着帽子、口罩、无菌手套，最好采用坐位，凳子与病床的高度相适应以便于操作。穿刺处铺孔巾。麻醉方法可因病情不同而异。如果关节张力较高，解剖标志叫显，只给予皮肤表面麻醉即可。其他情况多采用利多卡因皮下麻醉，一般不必将利多卡因注射入深部组织，否则因利多卡因有抗菌作
用，可能会影响细菌培养结果。将注射器的针头刺入皮肤标记处，边抽吸边缓慢进针，当针头穿入关节腔时会有“突破”感。采用髌骨侧缘穿刺时，穿刺针应直接平行进人关节腔。一旦注射器内有滑液流出，即停止进针，开始抽取滑液，操作中动作宜缓慢柔和，以免造成创伤和出血。一般认为，抽吸关节渗液应尽量彻底。在更换注射器时，要使用镊子固定针头。抽完滑液后。可根据病情需要向关节腔内注射各种药物，如抗生素、皮质激素、甲氨蝶呤等。拔除针头后，将关节稍加压或以弹性绷带包扎。如果穿刺部位正确，病人只有一些轻微的疼痛，若穿刺过程中持续疼痛，可能是损伤了软骨或骨膜，这些深部组织对利多卡因的麻醉作用不敏感，也可能由于操作中穿刺方向改变，针头进入了未经麻醉的组织。有些病例出现“干抽”现象，可能是由于滑膜皱襞象瓣膜一样堵塞了针头，这时可轻轻移动针头，或向针头内注人少量液体，就可纠正“干抽”现象。如果采用髌骨下方进针，就可以避免这一现象的发生。髌骨上缘穿刺常用于髌上囊张力性渗出时(通常与关节腔相通)。有时穿刺会造成窦道，穿刺越容易，形成窦道的可能性越大，特别是在穿刺点直接定位于滑囊上时，所以穿刺点的选择非常重要。髌骨下缘穿刺所造成的软骨损害较髌骨侧缘为少，通常用于膝关节屈曲挛缩的病人。
注意事项：
1穿刺器械及手术操作均需严格消毒，以防关节腔内感染。
2动作要轻柔，避免损伤关节软骨。
3.如关节腔积液过多，于抽吸后应适当加压固定。
术后处理：术后应将关节加压包扎，以免产生新的积液，嘱病人适当休息制动患肢，稍后可下地活动。如有积液反复产生，可重复抽取，并可向关节腔内注射药物进行治疗，如甲氨蝶呤、抗生素、皮质激素等。
唇腺活检
唇腺活体组织检查术由唇腺活体组织检查手术包由手术刀柄、11号手术刀、镊子、止血钳、持针器、缝针等组成
适应证：干燥综合征
【方法】患者仰卧或坐于口腔检查椅上
1、部位选下唇内侧血管欠丰富处为佳。
2、局部常规消毒、局部麻醉、铺无菌洞巾，将手术刀套在刀柄上。
3、助手把患者下唇翻开充分暴露手术部位，术者在手术部位作梭形切口，剪去粘膜上皮，分离粘膜等其它组织，找到唇腺组织，镊子夹住，手术剪剪下该组织，放入福尔马林液中固定送检，缝合切口，局部消毒，2％碘酊棉球涂布轻压后再用干棉球压迫创口。一周后可拆线。唇腺组织用10%福尔马林固定，石蜡包埋切片，HE染色，镜下观察见>1个淋巴细胞浸润灶（浸润淋巴细胞>50个/4mm2为一个灶）则为阳性标
本。
【注意事项】
1、选取部位不能在血管丰富处，切口要有一定的深度。
2、术后3日内禁食辛辣灼热之品。
3、注意预防感染。
唇腺活检主要用于干燥综合征（SS）的诊断。唇腺活检病理分级按Chisholm标准分为Ⅰ～Ⅳ级，按浸润淋巴细胞>50个/4mm2 为一个灶（Ⅲ级）。涎腺受累作为SS主要诊断依据，但观点不尽一致。认为灶性淋巴细胞浸润与SS高度相关。但需要注意的是腺泡的萎缩、导管扩张、脂肪组织增加、间质纤维化或淋巴细胞浸润为人唇腺的增龄性改变，以致在高龄患者中活检常常取不到腺体的现象时有发生。也有学者发现，非自身免疫病中<60岁的尸体解剖唇腺有淋巴细胞浸润，但无浸润灶形成，而>60岁的唇腺中40%出现灶性淋巴细胞浸润。提示唇腺的增龄改变与SS的病理表现有相似之处。