参保人员异地就医申请表
填表日期： 年 月 日
注：1、选择定点医院必须是您居住地的当地医院，可选择3-5家医院，跨市县选择医院无效。
2、此表填写一式两份，寄回本单位社保所，当年变更和新增医院的次年1月1日起生效。
