佛山市顺德区基本医疗保险长驻异地就医申请表
个级别的定点医院，并由当地社会（医疗）保险经办机构审核盖章。
2、当地没有建立基本医疗保险的地区必须选择镇级以上公立医院。
3、异地居住、工作的人员须提交当地暂住证，异地就读的须提交学生证或在读证明。
4、参保人办理异地就医登记、变更、注销等手续时，所提供的复印件，请以A4纸规格复印。
5、此表一式二份，参保个人、社保局各备一份。此表可从顺德区社保网下载：https://www.doczj.com/doc/8816902203.html,。
请阅读背面《参保人长驻异地就医须知》并签名确认。