医师变更执业注册申请审核表(完整版) 医师执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明：
1.本表供变更医师执业注册事项使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4.跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5.表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7.执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10.申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码。
11.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12.如填写内容较多，可另加附页。
姓名性别出生年月民族照片学历家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址原执业级别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间所学系、专业原执业类别邮政编码何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字：年月日
拟变更注册事项变更注册理由申请人签字：年月日
原执业机构意见负责人：印章年月日
原执业机构上级主管部门审批意见负责人：印章年月日
原注册卫生行政部门审批意见印章负责人：年月日级别：拟执业机构类别：意见拟聘用科目：印章负责人：年月日
拟执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日
执业机构及登记号：机构地址及邮编：卫生行政部门审批级别：类别：意见聘用的科目：印章负责人：年月日
执业医师医师执业证书编码执业助理医师备注
附件1：身体检查表年月日编号
年姓名性别
健康检查表
姓名：
年龄：
工作单位：
过去健康情况：心脏检查：
体重：公斤
胸部检查：
四肢脊柱：耳：
血压：
尿常规：
身长：公分
视力：左右
鼻：
胸透：
心电图：
检查医师签名或盖章：
联系
检查项目：
负责医师签注意见并签名盖章：健康检查委员会（或小组）：说明：
1.记录符号：未检查项目“—”、正常：“V”、轻微缺点可暂不矫治的“+”、应矫治缺点的“艹”、应立即矫治的缺点“”，缺点不能用符号表示时应用文字注明。
2.检查毕由负责医师签名或盖章。
辨色力：
喉：
肝功化验：（乙肝七项）
其它说明：
备注：
附件2：医疗机构聘用证明
姓名：
性别：
年龄：
医师级别（执业、助理）：
医师类别（临床、口腔、公卫、中医）：医师资格证书编码：
受聘专业（按医师注册执业范围填写）：受聘时间：
受聘期限：
聘用单位意见：
法人签字：
单位公章：
年月日
注：本表一式二份，一份交注册主管部门，一份留存聘用单位。
附件3：执业地点变更
一、区域内执业地点变更
一）适用范围：拟变更至执业机构仍属于原注册机构卫生行政部门管辖的执业地点变更。
二）提供要件：
1.《医师变更执业注册申请审核表》一份；
2.《医师资格证书》、《医师执业证书》原件、复印件一份；
3.申请人身份证明（如身份证等）原件、复印件一份；
4.卫生行政部门指定医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检表（附化验单）；
5.拟变更至医疗、预防、保健机构的聘用证明原件一份；
6.拟执业机构《医疗机构执业许可证》副本及诊疗科目明细复印件一份；
7.卫生部统一数据库内数据变更操作证明（指定沈阳市医学会出具）。
二、区域内至区域外执业地点变更
一）适用范围：拟变更至执业机构不属沈阳市卫生局登记注册管辖范围。
二）提供要件：
1.《医师变更执业注册申请审核表》一份；
2.《医师资格证书》、《医师执业证书》原件；
3.拟变更至医疗、预防、保健机构的拟聘用证明原件一份；
4.变更数据盘（存储在微机3.5寸软驱存储盘一张上）及
统一制式微机打印变更通知单一份（指定沈阳市医学会出具）；
5.申请人（及代办人）身份证明（如身份证等）原件。
三、区域外至区域内执业地点变更
一）适用范围：拟变更至机构属沈阳市卫生局管辖；原《医师执业证书》不是沈阳市卫生局发放。
二）提供要件：
1.《医师变更执业注册申请审核表》一份（填写齐全）。
2、需要提交存储在微机3.5寸软驱存储盘上的变更数据
以及微机统一制式打印的变更通知单。同时，还需要提交《医师执业证书》的原件或复印件一份。
3、还需要提交《医师资格证书》的原件和复印件各一份。
4、需要提供沈阳市卫生局指定医疗机构出具的申请人6
个月内的健康体检表（附化验单）。
5、需要提交拟变更至医疗、预防、保健机构的聘用证明
原件一份。
6、还需要提交拟执业机构的《医疗机构执业许可证》副
本以及诊疗科目明细复印件一份。
7、需要提供卫生部统一数据库内数据变更操作证明，该
证明由指定的沈阳市医学会出具。
9、申请人（及代办人）的身份证明（如身份证等）原件
和复印件各一份也需要提交。
四、军队离、退休人员变更注册
一）适用范围
适用于经军队医师原注册机构上级主管部门及、拟变更至机构属沈阳市卫生局管辖，同时原《医师执业证书》不是沈阳市卫生局发放的情况。
二）提供要件
1、需要提交《医师变更执业注册申请审核表》一份。
2、需要提供大军区级（如八大军区）主管部门开具的统一制式的变更注册介绍信，且项目填写清楚明确。
3、需要提交《军队医师资格证书》的原件和复印件各一份。
4、需要提交已标明作废的《军队医师执业证书》的原件和复印件各一份。
5、需要提供申请人身份证明（如身份证等）的原件和复印件各一份。
6、需要提供卫生行政部门指定医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检表（附化验单）。
7、需要提供拟变更至医疗、预防、保健机构的聘用证明原件一份。
8、需要提交拟执业机构的《医疗机构执业许可证》副本以及诊疗科目明细复印件一份。
9、需要提供卫生部统一数据库内数据变更操作证明，该证明由指定的沈阳市医学会出具。
医师变更执业注册申请审核表表格编号：__________ 申请人信息： 姓名：____________________________ 性别：____________________________ 出生日期：________________________ 国籍：____________________________ 身份证号码：______________________ 办公电话：________________________ 移动电话：________________________ 电子邮件：________________________ 旧注册信息： 执业证书编号：_____________________ 注册机构：_________________________ 注册类别：_________________________ 执业地点：_________________________
变更信息： 申请变更时间：_____________________ 变更原因：_________________________ 新执业地点：_______________________ 新注册类别：_______________________ 新注册机构：_______________________ 新执业证书编号：___________________ 申请材料： 1. 申请人身份证明材料（复印件）； 2. 原执业注册证书（原件）； 3. 变更原因说明（详细叙述变更原因）； 4. 新注册机构接受函（复印件）； 5. 新执业地点合同或租赁协议（复印件）； 6. 其他相关材料（如有）。 申请人承诺： 1. 本人提交的上述申请材料真实有效； 2. 若申请获批，将遵守相关执业规定，并按时办理变更登记手续； 3. 若申请被驳回或有其他决定，本人将予以合理接受并配合执行；
医师变更执业注册申请审核表 1. 申请人信息 •姓名：（填写申请人的姓名） •性别：（填写申请人的性别） •出生日期：（填写申请人的出生日期） •身份证号码：（填写申请人的身份证号码） •执业医师证书编号：（填写申请人的执业医师证书 编号） •现任医疗机构：（填写申请人现任的医疗机构名称）•单位电话：（填写申请人的单位电话） •手机号码：（填写申请人的手机号码） •邮箱：（填写申请人的邮箱）
2. 变更原因 请简要陈述您的变更原因，并详细说明您变更后的执业情况。 （填写变更原因） 3. 变更内容 请在以下选项中选择您需要变更的内容，并提供详细的变更说明： •[ ] 姓名 •[ ] 性别 •[ ] 出生日期 •[ ] 身份证号码 •[ ] 执业医师证书编号 •[ ] 现任医疗机构 •[ ] 单位电话
•[ ] 手机号码 •[ ] 邮箱 （填写变更说明） 4. 提交材料 请在以下列表中列出您要提交的申请材料，并在括号内标注材料的份数。 •申请人身份证复印件（2份） •申请人户口本复印件（2份） •申请人学历证书复印件（2份） •申请人执业医师证书复印件（2份） •申请人工作单位盖章证明信原件（1份） •申请人变更申请表（1份）
5. 承诺和授权 本人在此郑重声明：所提供的申请材料和信息真实、完整、准确，如有任何虚假陈述或隐瞒事实，愿意承担由此产生的法律责任。 本人特此授权审核人员对所提交的材料进行查核，并对本 人提供的信息进行核实。 6. 申请人签字 申请人签字：（请在此处签名） 日期：（填写申请日期） 以上是医师变更执业注册申请审核表的内容。请申请人根 据表格提示，按要求填写并签字确认。提交申请时，请将申请材料一起随申请表提交。如有任何疑问，请联系相关部门进行咨询。感谢您的合作！
医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表 医师姓名： 医师书编码： 医师执业证书编码： 填表时间：年月日 国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明 1.本表供取得《医师书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。 9.填写栏目聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。 10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师书 编码只填写执业医师书编码。 11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目 由取得医师书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。 12.“执业围”容填写要求： (1)医师申请执业注册，本人对执业围的要求可在表中由申请人 填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏。 (2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业 围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。 13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医 师书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。 14.如填写容较多，可另加附页。 1．申请人情况
医师变更执业注册申请审核表医师变更执业注册申请审核表 申请人信息： 姓名：____________________ 性别：____________________ 出生日期：__________________ 身份证号码：__________________ 执业医师证书编号：__________________ 是否在其他医疗机构执业：__________________ 变更事项： 1. 变更执业机构： 所在地：____________________ 机构名称：____________________ 机构地址：____________________
2. 变更工作科室： 现工作科室：____________________ 变更后工作科室：____________________ 3. 变更工作时间： 现工作时间：____________________ 变更后工作时间：____________________ 申请理由： _____________________________ _____________________________ _____________________________ 申请人声明： 本人保证所提供的申请材料真实有效，如有虚假陈述，愿意承担相关法律责任。 申请人签名：____________________
日期：____________________ 审核部门意见： 审核结论：____________________ 审核人签名：____________________ 日期：____________________
执业医师注册、变更注册申请表(最新版) 1. 申请表介绍 执业医师注册、变更注册申请表是由国家卫生健康委员会为了规范执业医生的 注册管理而制定的一项表格。该表格用于执业医生在国家卫生健康委员会的指导下，向所在医疗机构申请注册或变更注册，以保证其执业合法合规。 2. 申请表下载与填写 执业医师注册、变更注册申请表可以在国家卫生健康委员会官网上进行下载。 申请表在填写前需要认真阅读《执业医师注册管理办法》（卫生部令第7号）相 关规定。填写时需要按照实际个人情况填写，如发现填写错误，可擦改或用涂改液进行修改。 3. 申请表填写要点 （1）个人信息 在“个人信息”栏目内填写执业医生姓名、性别、职称、证件类型、证件号码、 出生日期、毕业院校及专业等个人基本信息。 （2）执业机构信息 在“执业机构信息”栏目中填写所在医疗机构名称、机构代码、注册号等信息。 如为初次申请注册，需填写“医疗机构分配编码”，并且必须上传医疗机构审批文号 复印件。在变更注册时，需要填写变更注册原因，如转岗、离职等。 （3）执业资格信息 在“执业资格信息”栏目中填写执业医生的注册资格信息。初次申请注册需要提 供本人的医师执业证书和执业医师注册证明复印件，并对所填写的执业资格信息进行核实。如为变更注册，需要提供原执业医师注册证明和变更相关的相关证明材料。 （4）其他信息 在“其他信息”栏目中填写其他相关信息，如已经获得其他国家或地区的医师资 格证等。 4. 申请材料 在提交执业医师注册、变更注册申请表之前，需准备相关材料。首次申请注册 需要提供以下材料：
1.医师执业证书、执业医师注册证明（复印件）。 2.医疗机构审批文号复印件。 3.大专以上学历证书、学位证书（原件或复印件）及学历证书、学位证 书认证书（原件）。 4.基层医疗卫生机构工作时间等证明（原件或复印件）。 对于变更注册，需要提供原执业医师注册证明及其变更相关证明材料。 5. 申请表提交 完成执业医师注册、变更注册申请表和相关材料的准备后，可以向所在医疗机构提交申请。医疗机构在审核确认无误后，可代为提交至卫生健康委员会审批。 6. 执业医师注册、变更注册申请表是执业医生注册和变更注册的一项重要表格，正确、全面填写是确保医生执业合法合规的前提。希望大家能够在填写申请表的过程中认真对待，保证其准确性和完整性。
医师执业、改正执业、多机构备案 申请审察表 医师姓名： 医师资格证书编号： 医师执业证书编号： 填表时间：年月日 国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明 1.本表供获取《医师资格证书》后申请医师执业注册、改正执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要详尽、真实，字迹要正直 清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业种类请选填临床、中医（中西医结合）、口腔也许公共卫生。 6.学历应填写与申请种类相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1.申请人情况 姓名性别民族 专业技术职 出寿辰期年月日 务任职资格 身份证号 所学系、专业学历 家庭地点及邮编健康情况 业务水平核查机 构或组织名称、 核查培训时间及 结果 何时何地因何种 原因受过何种处 罚或处分 其他要说明 的问题 时间单位技术职务证明人 个 人 工 作 经 历 注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供获取《医师资格证书》后申请执业注册者填写） 申请执业申请执业级别 种类 申请执业机构 名称 申请执业机构 地点 邮政编码单位电话 自己建议 申请人签字： 意见： 拟执业机构 建议 与拟执业机构 聘用（劳动） 合同附本 执业级别： 执业种类： 申请执业 范围 机构登记号 拟在该机构 执业时间 年月日 负责人： 印章 年月日意见： 卫生计生行政 执业范围：负责人：部门建议 执业地点： 印章 年月日
3.医师改正 拟改正注册事项： 申请改正注册原因： 申请人签字：年月日原执业级别原执业种类原执业范围 原执业机构机构登单位名称记号电话 邮政编码地点 拟执业级别拟执业种类拟执业范围 拟执业机构机构登单位名称记号电话 邮政编码地点 意见： 拟执业机构 建议 负责人： 印章 年月日执业级别：意见： 执业种类： 拟执业所在卫 生计生行政部执业范围：负责人： 门建议 执业地点： 印章 年月日