第二章无菌术
第三章外科病人的体液失调
第二节体液代谢的失调
1.水钠代谢紊乱：钠离子构成细胞外液渗透微粒的90%
(1)等渗性脱水(急性脱水)
1)病因：消化液急性丧失：肠外瘘、大量呕吐；体液丧失在感染区或软组织内：烧伤、肠梗阻、腹腔内或腹
膜后感染；(凡“急性”，都是等渗性脱水)
2)失水部位：ECF为主，组织间液与血浆等比例丢失
3)临床：恶心厌食、乏力少尿、不口渴。脱水征(舌干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥松弛)
丧失体液达体重5%：脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足症状
丧失体液达体重6-7%：休克。
·休克的微循环障碍→酸性代谢物大量产生和集聚→伴发代谢性酸中毒
·如果丧失的体液主要是胃液，因有轻离子大量丧失，则可伴发代谢性碱中毒
4)治疗：静脉滴注平衡液或等渗盐水，量为丢失量+日需量(水2000ml+NaCl4.5g)
(2)低渗性脱水
1)病因：消化液持续丢失：反复呕吐、长期胃肠减压引流、慢性肠梗阻
大创面慢性渗液
排钠利尿药
等渗性缺水治疗补充水分过多
2)失水部位：ECF为主，组织间液丢失比例大于血浆
3)临床：恶心呕吐、视觉模糊、不口渴、头晕，起立容易昏倒。(按照缺钠分类)
轻度：血钠<135mmol/L，乏力头晕，手足麻木
中度：血钠<130mmol/L，上述症状+恶心呕吐、脉搏细速、血压不稳或下降，脉压变小，浅静脉猥琐，视力模糊，站立性晕倒。尿量少，尿中几乎不含钠和氯。
重度：血钠<120mmol/L，神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射↓or×；出现木僵，甚至昏迷。常发生休克
4)治疗：静脉输注含盐溶液或高渗盐水，先快后慢，总量分次补完。补Na+=(正常Na+-测量Na+)×体重kg×0.6(女
为0.5)
重度缺钠出现休克者，应先补足血容量，晶体液(复方乳酸氯化钠溶液、等渗盐水)和胶体溶液(羟乙基淀粉、右旋糖酐和血浆)都可以应用。晶体液的用量一般比胶体液大2-3倍。然后可静脉滴注高渗盐水(一般为5%
氯化钠溶液)200-300ml，尽快纠正血钠过低。输注高渗盐水时应严格控制滴速，每小时不应超过100-150ml。
以后根据病情及血钠浓度再调整治疗方案
(3)高渗性脱水
1)病因：水分摄入不足：食管癌
水分丧失过多：大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、糖尿病
2)失水部位：ICF为主，组织间液与血浆等比例少量丢失
3)临床：
轻度(缺水达体重2-4%)：口渴
中度(缺水达体重4-6%)：极度口渴，乏力少尿，尿比重增高。春舌干燥，皮肤失去弹性，眼窝下陷，烦躁不安重度(缺水>6%)：上述症状+狂躁、幻觉阵亡、谵妄甚至昏迷
4)治疗：5%葡萄糖或0.45%盐水，补水量ml=(测量Na+-正常Na+)×体重kg×4，分两天补充
Ps：凡是“急性”，都是等渗性脱水，凡是“慢性”，都是低渗性脱水，低渗和高渗脱水补液量都应包括当日日需量。
2.体内钾异常（正常血钾浓度为
3.5-5.5mmol/L）
Ps：补钾后症状不减轻，考虑缺镁
3.体内钙异常
体内钙99%以磷酸钙和碳酸钙形式存在于骨骼中，血钙正常为2.25-2.75mmol/L
第三节酸碱平衡失调
1.代谢性酸中毒
(1)病因：酸性物质产生过多：乳酸酸中毒：休克、剧烈运动组织缺氧
酮体酸中毒：糖尿病酸中毒
碱性物质丢失过多：
肾功能不全
(2)治疗：病因治疗为首要治疗；[HCO3-]>16-18mmol/L无需补碱；[HCO3-]<15mmol/L酌情补碱：5%NaHCO3100-250ml 2.代谢性碱中毒
(1)病因：酸性物质丢失过多：幽门梗阻(最常见)、长期胃肠减压
碱性物质摄入过多：长期服用碳酸氢钠片、大量输入库存血
缺钾：缺钾导致碱中毒
利尿剂：呋塞米、依他尼酸
(2)治疗：积极治疗原发病；丧失胃液导致的代碱可输注等渗盐水或葡萄糖水；严重碱中毒可给予稀盐酸溶液；
纠正碱中毒不宜过速
第五章外科休克
1.休克的微循环变化
(1)微循环收缩期：有效循环血量↓，交感神经兴奋，释放大量儿茶酚胺→心率↑、排出量↑收缩外周及内脏小
动脉→保证重要器官血供，毛细血管括约肌收缩。微循环只出不进
(2)微循环扩张期：休克进一步发展，微循环因动-静脉短路及直捷通路大量开放，微循环只进不出，大量血液滞
留在微循环，原有组织灌注不足更严重，细胞无氧代谢，出现能量不足、乳酸类产物蓄积和舒血管介质如组胺、缓激肽等释放。回心血量进一步降低，排出量继续下降，心脑灌注不足，进入休克抑制期
(3)微循环衰竭期：病情继续发展，进入不可逆休克，血液高凝状态，血管内形成微血栓，直至引起DIC。最终引
起大片组织、整个器官乃至多个器官功能受损
2.休克临床表现
3.休克监测(前五项为一般监测)
(1)精神：反应脑组织血流灌注和全身循环状况
(2)皮肤温度色泽：体表灌注情况的标志
(3)血压：缩<90mmHg、脉压<20mmHg是休克存在的表现，血压回升、脉压增大是休克好转的征象
(4)脉率：休克指数=脉率/收缩压，0.5为无休克，>1.0-1.5有休克，>2.0为严重休克
(5)尿量：反映肾血液灌注指标。尿少为休克早期和复苏不完全的表现。早期尿量<30ml/h，<20ml/h提示急性肾
衰，>30ml/h则休克已纠正
4.休克的治疗原则
(1)一般经济治疗
(2)补充血容量
(3)纠正酸碱平衡失调
(4)血管活性药物的应用
第六章多器官功能障碍综合征MODS
第一节概述
1.多器官功能障碍综合征MODS：急性疾病过程中两个或两个以上器官或系统同时序贯发生功能衰竭。发病基础
是全身炎症反应综合征SIRS，或非感染性疾病语法，如果及时合理治疗，有逆转可能。MODS临床过程分为迟发型、速发型和累积型
2.病因：（有效循环血量减少）
(1)严重应激状态：严重创伤、烧伤、大手术出血、缺水
(2)严重感染：各种外科感染引起的脓毒症
(3)各型休克：重度休克
(4)严重疾病：急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、心肺脑复苏后
(5)各种治疗：输血、输液、药物、机械通气
(6)易发人群：心肝肾慢性疾病、糖尿病、免疫低下
3.临床表现
心：急性心力衰竭血管：休克肺：ARDS 肾：ARF
胃肠：消化道出血、肠麻痹血液：DIC 肝：急性肝衰竭脑：急性脑功能衰竭
4、防治
(1)积极治疗原发病：是预防和治疗MODS 的基础。
(2)重点监测病人生命体征：生命体征是最容易反应病人器官或系统变化的征象。呼吸浅快警惕肺功能障碍，血
压过低警惕周围循环衰竭
(3)防治感染：外科感染时引起MODS的重要病因，引起防治感染对预防MODS有非常重要作用。未查明感染微
生物前，使用广谱抗菌素或联合应用抗菌药物。对明确感染灶，充分引流。
(4)改善全身情况和免疫调理治疗：纠正水电紊乱、维持内环境稳定、对难控制的SIRS，提高免疫功能可防止SIRS
加剧
(5)保护肠粘膜的屏障作用：有效纠正休克、改善肠粘膜关注，维护肠粘膜屏障功能
(6)及早治疗首先发生功能障碍的器官：阻断病理连锁反应，以免发生MODS
第二节急性肾衰竭ARF（尿量：1000-2000ml/d 少尿：<400ml/d 无尿：<100ml/d）
急性肾衰竭ARF：短时间内(几小时或几天)内出现血中氮质代谢产物积蓄，水电和酸碱平衡失调及全身并发症，是一种严重的临床综合病症
1.病因
(1)肾前性：由于脱水、出血休克等→血容量不足
(2)肾后性：尿路梗阻所致
(3)肾性：主要是由于肾缺血和肾毒素造成的肾实质性病变(挤压综合征)
2.临床表现：分为少尿型ARF和非少尿型ARF，后者800ml/d
Ps：肾前性ARF尿渗透压高，有透明管型；ARF一定有氮质血症
3.治疗
(1)限制水分、电解质：每日补液量=前24h显性失水+不显性失水-内生水量=前一日尿量+500ml
(2)预防和治疗高血钾：
1)预防：供给足够热量，控制感染、清除坏死组织、纠正酸中毒、不输库存血，控制钾摄入，补充蛋白质；
2)治疗：（血钾>5.5ml/L）：10%葡萄糖酸钙10-20ml
5%碳酸氢钠100-200ml
25g葡萄糖及6U胰岛素缓慢静脉滴注
20-60g/d树脂
盐析(最有效，血钾>6.5ml/L为指征)
(3)纠正代酸：通常酸中毒发展缓慢，可由呼吸代偿。若HCO3-<15mmol/L，先用碳酸氢钠纠酸，重者透析
(4)维持营养、供给热量：减少蛋白质分解代谢，减缓尿素氮和肌酐的升高，减轻代酸和高血钾。热量为35kcal/(kg·d)，
蛋白质限制为0.8g/(kg·d)
(5)控制感染：减缓ARF。选用肾毒性小的抗生素（青霉素），避免含钾药物
(6)血液净化：ARF治疗的重要组成部分。当血肌酐>442μmol/L，血钾>6.5mmol/L，严重代酸，水中毒出现症状
和体征时，及早血液净化。
Ps：以上皆为少尿期治疗，原则是维持内环境稳定
多尿期开始时，由于肾小球滤过肾小管浓缩仍未恢复，故应维持水电、酸碱平衡，控制氮质血症，防止各种并发症。液体补充一般为前一天尿量2/3或1/2计算
第三节急性呼吸窘迫综合征ARDS
急性呼吸窘迫综合征ARDS：因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭，临床表现以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特点
第七章麻醉
第一节绪论
1.麻醉目的：消除手术疼痛，保障病人安全，创造手术条件
2.临床麻醉方法分类
(1)全身麻醉：吸入全身麻醉、静脉全身麻醉
(2)局部麻醉：表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、
神经阻滞
(3)椎管内麻醉：蛛网膜下腔阻滞(腰麻)、硬脊膜外腔
阻滞(硬膜外麻醉)、骶管麻醉
(4)复合麻醉(5)基础麻醉
第二节麻前准备
1.麻醉前准备事项
糖尿病：血糖≤8.3mmol/L，尿糖<(++)，尿酮体阴性
胃肠道：排空胃，术前8-12h禁食，4h禁饮；
小儿禁食4-8h，禁水2-3h
2.麻醉前用药
(1)目的
1)消除紧张焦虑恐惧，使病人麻前安定合作。增强全麻药效果，减少用量和副作用，遗忘不良刺激
2)提高痛阈，缓和or消除原发病或麻前有创操作引起的疼痛
3)抑制呼吸道腺体分泌，减少唾液，保持口腔干燥，防止误吸
4)消除因手术或麻醉引起的不良反射，特别是迷走神经反射，抑制交感神经兴奋，维持血流动力学稳定
第三节全身麻醉
概念：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，产生CNS的抑制，临床表现为甚至消失，全身痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为
1.全身麻醉药
(1)吸入全身麻醉药
(2)静脉全身麻醉药
1)硫喷妥钠：容易引起喉痉挛和支气管痉挛，应用于短小手术，全麻诱导、小儿基础麻醉
2)氯胺酮：镇痛效果显著，增高血压和眼内压，禁用高血压和青光眼
3)依托咪酯：插管诱导，超短效催眠药，对心血管系统干扰小，适用心血管病人，
4)咪唑安定：较强镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及降低肌张力作用。具有顺行性遗忘和呼吸抑制作用
5)异丙酚：对心血管抑制作用较大
(3)肌松药：除了松弛肌肉，其他什么作用都没有。包括去极化肌松药(琥珀胆碱)和非去极化肌松药(筒箭毒碱)
术中知晓：由于强效镇痛药和肌松药的应用，病人可无疼痛反应，肌肉也完全松弛，但知道术中的一切而无法表示，称为分离麻醉，表明病人意识并未完全消失。
2.全麻并发症
(1)反流与误吸
1) 原因：全麻时病人意识消失，反流物造成误吸(死亡率达70%)
2) 处理：减少胃潴留，排空胃，降低胃液pH ，降低胃内压，加强呼吸道保护 (2) 上呼吸道梗阻
1) 原因：机械性梗阻(舌后坠、口腔内分泌物及异物阻塞、喉头水肿、喉痉挛) 2) 处理：防止舌后坠，预防喉痉挛，注射阿托品 1. 常用局麻药（背）
2. 不良反应 (1) 毒性反应
概念：血液中局麻药的浓度超过机体耐受能力，引起
CNS 和心血管系统出现各种兴奋或抑制的临床症状，称局麻药的毒性反应
1) 原因：①一次用量>耐受量 ②血管内注入
③注药部位血管丰富，吸收增快 ④病人体质弱→耐受力↓
2) 表现
3) 预防：1）严格控制用量，不逾量
2） 防入血“注药前回抽”
3） 无禁忌者加E ，血运丰富部位尤重要
4）体质差或由严重并存症者，用量减少
5）合适麻前药“苯二氮卓、巴比妥”
4）治疗：立即停药
面罩吸氧，人工呼吸
轻度静注地西泮或咪达唑仑惊厥抽搐者静注硫喷妥钠1-2mg/mg，也可地咪或止惊厥药物
循环抑制者，扩血管，用血管活性药，维持血流动力学稳定
呼吸心跳骤停者立即心肺复苏
过敏反应：
3.局麻方法：包括表面麻醉、局部浸润、区域阻滞、神经阻滞，以下阐述神经阻滞不良反应
第四节椎管内麻醉
1.蛛网膜下腔阻滞(腰麻/脊椎麻醉)
(1)平面：高于T4为高平面麻醉，T4-T10是中平面，达到或低于T10是低平面
(2)调节：剂量为主要因素；体位、穿刺间隙、注药速度(1ml/5s)为重要因素
(3)术中并发
1)血压下降：脊神经阻滞→麻醉区血管扩张，回心血量↓心排量↓
处理：静脉输液200-300ml，
必要时静注麻黄碱10-30mg
2)心率下降：麻醉平面超过T4，心跳加速神经阻滞，迷走神经相对兴奋
处理：注射阿托品
3)呼吸抑制：高平面阻滞使呼吸中枢缺血缺氧，同时胸段脊神经阻滞→肋间肌麻痹
处理：吸氧，面罩辅助→气管内插管，人工呼吸
4)恶心呕吐
原因：a.平面过高→低血压，呼吸抑制→脑组织缺血缺氧→兴奋呕吐中枢
b.迷走神经亢进→胃肠蠕动↑
c.牵拉腹腔脏器
d.术中辅助药物敏感(哌替啶催吐)
处理：处理病因，如升血压，吸氧；麻醉前用阿托品；暂停手术牵拉；用药(氟哌利多，昂丹司琼)
(4)术后并发症
1)腰麻后头痛(最常见)
处理：术后去枕平卧6小时
2)尿潴留：常见
原因：支配膀胱的副交感神经细，对麻药敏感，恢复慢；下腹部或肛门、会阴手术后切口疼痛及不习惯卧床排尿
处理：必要留置导尿管
2.硬脊膜外阻滞
注药：因其剂量大，先给予试验量，5-10分钟后观察有无腰麻现象，如无，给予追加量
(1)平面调节：局麻药容积、穿刺间隙、导管方向、注药方式、病人情况、其他(药物浓度、速度、体位)
(2)术中并发症
1)全脊椎麻醉：最严重，药物注入蛛网膜下隙所致——处理：立即人工通气，维持循环
2)毒性反应：硬膜外丰富静脉丛；导管入血管；导管损伤血管；超量使用
3)血压下降：交感神经阻滞→阻力血管、容量血管扩张→BP↓；
尤上腹手术，阻心交感神经→心动过缓→BP↓
4)呼吸抑制：影响肋间肌、膈肌运动→呼吸储备功能↓
5)恶心呕吐：机制同腰麻
(3)术后并发症
1)硬膜外血肿
3.骶管阻滞：是硬膜外阻滞的一种
(1)用途：注入骶管腔，阻滞骶脊神经，用于直肠、肛门、会阴手术
(2)并发
1)毒性反应：骶管内丰富静脉丛，刺破血管
2)全脊椎麻醉：插入过深如蛛网膜下隙
3)尿潴留
第八章重症监测治疗和复苏
第一节重症监测治疗
1.循环系统：1）循环检测：心电图(常规监测项目)；血流动力学监测(尤其有创监测)
2）根据监测结果评估循环功能，决定治疗原则
2.呼吸系统(呼吸治疗)：1）氧治疗:包括高流量系统(文图里面罩)、低流量系统
2）机械通气：是治疗呼吸衰竭的有效方法
第二节心脑肺复苏
1.概述：关键是中枢神经系统功能的恢复
程序：提倡早期除颤；有效、不间断的胸外心脏按压；有效人工呼吸；紧急医疗服务系统EMS
心肺脑复苏包括初期复苏、后期复苏、复苏后治疗，前者包括人工呼吸和心脏按压
2.初期复苏(心肺复苏)：
·任务和步骤：A：保持呼吸道通畅
B：进行有效人工呼吸C：建立有效人工循环
Ps：瞳孔大小不能作为是否继续复苏的指标
(1)心脏按压
1)呼吸循环骤停的判断：①病人神志丧失②大动脉(颈总或股动脉)搏动消失③无自主呼吸，其中最迅速可靠的
是大动脉搏动消失
2)胸外心脏按压：病人平卧于地板，按压部位为胸骨下1/2，垂直加压，使胸骨下陷4-5cm
按压与松开的时间比为1:1，推荐频率100次/分
与人工呼吸的比例，现场急救都是30:2，专业人员急救儿童为15:2
外周动脉收缩压应达80-100mmHg，防脑细胞不可逆损害
Ps：胸外按压容易导致肋骨骨折
3)开胸心脏按压：频率为60-80次/分
3.后期复苏（意义：恢复自主呼吸）
(1)呼吸道的管理：90%病人呼吸道有不同程度梗阻，方法有托下颌、放置口咽或鼻咽通气道、气管插管、气管
切开
(2)呼吸器的应用：简易呼吸机
(3)监测：尽快监测心电图。还有PaO2( 60mmHg)、PaCO2(36-40mmHg)、尿量、CVP、血气分析
(4)药物治疗：首选途径是静脉给药，首选药物是E，血管活性药物有DA
(5)电除颤：是目前治疗室颤的唯一方法
4.复苏后治疗（积极治疗原发病以及防治并发症）
(1)防止MODS和缺氧性脑损伤(最容易出现的病变)是主要内容，其中首先应保持呼吸和循环功能的良好和稳定
(2)脑复苏：措施为脱水、降温、肾上腺皮质激素治疗，主要是预防脑水肿。脑细胞缺氧4-6min不可逆损伤
(1)脱水：在BP恢复后开始，持续5-7d
(2)低温：低温抑制氧自由基的产生，保护血脑屏障的完整性。
低温能降低脑细胞的代谢率。降低耗氧量，从而降低颅内压，防止脑水肿的进展
低温
（3）肾上腺皮质激素，
（4）高压氧疗
第十章围手术期处理
1.术前准备
(1)目的：使病人有充分思想准备和良好的机体条件→安全耐受手术
(2)手术分类：急症手术：如外伤性肠破裂，最短时间必要准备后立即手术
限期手术：如恶性肿瘤根治术，尽快做好术前准备
择期手术：如一般良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术，充分准备后手术
(3)术前准备
1)能量：择期手术术前补充足够热量、蛋白质和维生素
2)胃肠道：术前8-12h禁食，4h禁饮，防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎
胃肠道手术者，术前1-2d进流质食物
幽门梗阻者，术前洗胃
结直肠手术者，术前2-3d口服肠道制菌药物，术前1d和当天清晨做清洁灌肠或结肠灌洗
3)脑血管病：近期有脑卒中史者，择期手术至少推迟2w，最好6w
4)心血管病：血压在160/100mmHg以下，不必特殊准备;> 180/100mmHg，给合适降压药
5)肺功能障碍：戒烟1-2w
术前鼓励病人呼吸训练，增加功能残气量
急性呼吸道感染者，择期手术推迟治愈后1-2w
对COPD，围手术期应用支气管扩张剂
喘息正在发作者，择期手术推迟
痰液稠厚者，雾化吸入
Ps：呼吸道疾病术前准备，对于咳嗽尤其咳痰病人严禁中枢性镇咳药，否则痰液滞留肺部
6)肝疾病：术前检查肝功能，确定有无肝硬化、肝炎
小量多次输新鲜血、白蛋白，纠正低蛋白血症
补充VK，增加凝血因子
严重肝损害者，除急症抢救，不宜施行择期手术
7)肾疾病：最大限度改善肾功能，如需要透析，应在计划手术24h内进行
8)糖尿病
·仅以饮食控制病情者，术前无需特殊准备
·普通降糖药服用至手术前一晚，长效降糖药术前2-3d停用。禁食病人需静脉输注glu加胰岛素维持血糖轻度升高状态(5.6-11.2mmol/L)
·平时使用胰岛素者，术前应以glu和胰岛素维持正常糖代谢，手术日晨停用胰岛素
·伴有酮症酸中毒病人，需要接受急症手术，应当尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡(尤其低血钾)。
·术中根据血糖监测结果，静脉滴注胰岛素控制血糖。严重、未被认知的低血糖危险性更大
9)预防感染：预防性应用抗生素原则
a.肠道手术
b.癌肿手术
c.涉及大血管手术
d.植入人工制品的手术
e.脏器移植手术
f.涉及感染灶或切口接近感染区手术
g.手术过程长、创面大手术
h.开放性创伤、创面已污染或由广泛软组织损伤，创伤至实施清创的时间间隔长或清创所需时间长或难以彻
底清创
10)营养不良：
若血浆白蛋白测定值<30g/L或转铁蛋白<0.15g/L，术前进行EN或PN支持
11)凝血障碍：
·PLT<5×109/L，输PLT
·大手术或涉及血管手术，PLT达7.5×109/L
·神经系统手术：PLT 10×109/L
2.术后处理
(1)常规处理：术后医嘱、监测、输液、引流管
1)输液饮食：目的是提供营养和维持水电平衡
·非腹部手术：小手术术后可饮食，大手术2-4d饮食；局麻术后可饮食，椎麻3-4h后，全麻在各不良反应消失后进食
·腹部手术：胃肠道手术1-2d禁食，3-4d肠功能恢复、肛门放气后流质饮食，5-6d半流质饮食，7-8d普通饮食
2)引流：用于引流渗血、渗液、脓液，治疗吻合口瘘。拔管时间，乳胶片在术后1-2d，卷烟引流3d内，T型
管14d，胃肠减压管在肛门放气后
(2)卧位：全麻未清醒：平卧
颅脑手术,无休克昏迷：15-30°头高脚低斜坡卧位
颈胸手术：高半坐位
腹部手术：低半坐位或斜坡卧位
脊柱臀部：仰卧位或俯卧位
蛛网膜下腔阻滞：去枕平卧或头低卧位12h
休克：下肢抬高15-20°，头躯干抬高20-30°特殊体位
(3)不适处理
1)疼痛：麻醉作用消失后，切口受刺激。
处理：促进肠功能恢复，使用镇痛泵或镇痛剂
2)呃逆：可能是神经中枢或膈肌受刺激。上腹部手术后顽固呃逆可能为吻合口或十二指肠残端瘘，导致膈下
感染。此时应确定病因后处理
(4)活动：原则上早期活动。有利于增加肺活量，减少肺部并发症；改善全身血液循环，促进切口愈合，降低因
静脉血流缓慢并发深静脉血栓形成的概率。此外，有利于肠道蠕动和膀胱收缩功能恢复，减少腹胀和尿潴留发生。
(5)缝线拆除
1)拆线时间：头面颈4-5d；下腹部、会阴部6-7d；
胸部、上腹部、背部、臀部7-9d；
四肢10-12d；减张缝线14d
2)切口等级
I类切口：清洁切口，缝合的无菌切口，如甲状腺大部切除
II类切口：可能污染切口，手术野与消化呼吸泌尿道相通。如胃大部切除；皮肤不易彻底消毒部位、6h内伤口经过清创术缝合、新缝合切口再度裂开，也属此类
III类切口：污染切口，内脏化脓、坏死手术；如阑尾穿孔的阑尾切除术，肠梗阻坏死手术
3)切口愈合
甲级：愈合优良，无不良反应
乙级：愈合有炎症，但未化脓
丙级：切口已化脓，应切开引流
3.术后并发症
(1)术后出血：术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛小动脉舒张，结扎线脱落，凝血障碍
·处理：手术时严格止血，结扎必须规范牢靠，关腹前仔细检查
(2)术后低温：麻醉药阻断机体调节、开腹或开胸热量丧失、输冷液和库存血
·处理：术中检测体温，大量输冷液和库存血时，通过加温装置，必要温盐水反复灌洗体腔，术后注意保暖
(3)发热：最常见，包括感染性和非感染性
·处理：查明原因，对症处理
(4)呼吸系统并发症
1)肺膨胀不全：上腹部手术,老年,肥胖,长期吸烟
·处理：叩击胸背部,鼓励咳嗽和深呼吸,及时吸痰
2)术后肺炎：肺膨胀不全、异物吸入、大量分泌物
·处理：一半以上为G-菌感染，针对用药
3)肺脂肪栓塞：长骨骨折、关节置换
·处理：立即呼气末正压通气，利尿治疗
(5)切口并发症
1)切口裂开：营养不良，组织愈合能力差；缝线技术欠佳；腹腔内压突然增高
·部分裂开：皮肤缝线未裂，深层组织裂开
·完全裂开：全层裂开，有肠或网膜脱出
处理：减张缝合；及时处理腹胀；咳嗽时最好平卧；适当腹部包扎
2)切口感染：细菌入侵、血肿、异物、局部血供不良、机体抵抗力降低
处理：切口红肿处拆除缝线，流出脓液；已形成脓肿者，敞开引流
(6)泌尿系统并发症
1)尿潴留：多见，尤其老年人、盆腔手术、会阴部手术或蛛网膜下隙麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛→膀
胱和后尿道括约肌反射性痉挛、病人不适应床上排尿
处理：协助病人坐起或起立排尿，无菌导尿
2)尿路感染：尿潴留和各种泌尿道操作
处理：防止和及时处理尿潴留，抗生素应用
第十一章外科病人的营养代谢
第一节人体的基本营养代谢
1.一些正常值
·正常机体蛋白质需要量：0.8-1.0g/(kg·d)
·应激、创伤时蛋白质需要量：1.2-1.5g/(kg·d)
·能量基本需要量：104.6kj(25kcal)/(kg·d)
2.营养状态评定
(1)人体测量：体重低于标准15%为营养不良；三头肌皮皱厚度(体脂贮备)、上臂周径(全身肌及脂肪状况)低于标
准10%为营养不良
(2)内脏蛋白测定：包括血清清蛋白、转铁蛋白及前白蛋白浓度测定。前白蛋白能反映短期内营养状态变化
(3)淋巴细胞计数：反映机体免疫状态，<1.5×109/L提示营养不良
(4)氮平衡试验：蛋白质分解后基本以尿素形式从尿排出，用三甲基组氨酸测定。
第二节肠内营养EN
1.适应症
·凡胃肠道功能正常或部分存在者，营养支持首选肠内营养EN
(1)胃肠功能正常但营养物质摄入不足或不能摄入者：昏迷、大面积烧伤、复杂大手术后、急重病症
(2)胃肠道功能不良者：消化道瘘、短肠综合征
(3)胃肠道功能基本正常但伴随其他脏器功能不良者：糖尿病、肝衰竭
2.输注途径：鼻胃管(最常用)
2.并发症(不多，不严重)
(1)误吸
(2)腹胀、腹泻(与输注速度和溶液浓度有关)
3.优点
(1)整个过程符合生理
(2)肝可发挥解毒作用
(3)食物的直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能
(4)食物中的某些营养素(谷氨酰胺)可直接被黏膜细胞利用，有利于其代谢及增生
(5)EN无严重并发症
第三节肠外营养PN
1.适应症：凡不能或不宜经口摄食超过5-7d的病人，都是肠外营养PN
(1)肠道吸收障碍：短肠综合征(早期)、肠道炎性疾病
(2)营养物质丢失过多：消化道瘘、营养不良者术前应用
(3)需长期禁食者：重症胰腺炎、复杂手术后
(4)严重感染、脓毒症、大面积烧伤、肝肾衰竭
(5)肿瘤病人化疗和放疗期
2.输注途径：
中央静脉(输液时间>2w)、周围静脉(输注时间<2w)
3.并发症
(1)技术性并发症：与中心静脉导管放置或留置有关。包括穿刺致气胸、血管损伤、神经或胸导管损伤。最严重
的是空气栓塞
(2)代谢性并发症
1)补充不足：
a.血清电解质紊乱：低钾血症常见、低磷血症
b.微量元素缺乏：长期PN可导致锌、铜、铬缺乏
c.必须脂肪酸缺乏EFAD：长期PN不补充脂肪乳剂，发生EFA缺乏，表现为皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发及伤
口感染
2)糖代谢异常
a.低血糖及高血糖：及时检测血糖水平
b.肝功能损害：最主要原因是葡萄糖超负荷引起的肝脂肪变性，故应采取双能源，以脂肪乳剂代替部分能源，
减少葡萄糖用量
3)PN本身所致
a.胆囊内但胆泥和结石形成：消化道缺乏食物刺激，胆囊收缩素等长激素分泌减少，容易在胆囊中形成胆泥，
进而形成结石
b.胆汁淤积及肝酶谱升高：葡萄糖超负荷、缺乏食物刺激、谷氨酰胺消耗、肠粘膜屏障损伤使细菌、内毒素
移位
c.肠屏障功能减退：肠道缺乏食物刺激和体内谷氨酰胺缺乏→肠源性感染→MODS
(3)感染性并发症：主要是导管性脓毒症，临表有突发的寒战、高热，重症有感染性休克。处理有先做输液袋内
液体细菌培养和血培养，丢弃输液袋及输液管，更换新的输液。8小时发热不退，拔除中心静脉导管，并做导管头培养。24h发热不退，选用抗生素
4.肠外营养制剂：葡萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸溶液、电解质、维生素、微量元素、生长激素
第十二章外科感染
外科感染：指需要外科治疗的感染，包括烧伤、创伤、手术、器械检查等并发的感染
第一节概论
1.外科感染分类
(1)按照病菌种类和病变性质：非特异性感染：多菌一病、一菌多病
特异性感染：特菌特病
(2)按照病程：急性、亚急性、慢性感染
·急性：病变以急性炎症为主，病程在3w以内
·亚急性：病程3w-2m的感染
·慢性：病程超过2m的感染
(3)按照发生条件：条件性(机会性)、二重感染(菌群交替症)、医院内感染
·条件性感染：平常为非致病菌的病原菌趁机体抵抗力下降时所引起的感染
·二重感染：发生在抗菌药物应用过程中的新感染
(1)非特异性感染：病变是因致病菌入侵在局部引起急性炎症反应(局部红肿热痛、功能障碍)。致病菌侵入组织并
繁殖，产生多种酶与毒素，导致炎症反应
·演变与转归
a.炎症好转：有效药物治疗，免疫系统较快除菌
b.局部化脓：抵抗力占优势，感染局限化，形成脓肿，小则自体吸收，大则需要引流
c.炎症扩展：细菌多，毒力大，宿主抵抗力不足→菌血症/脓毒症
d.转为慢性炎症：病菌少量残存，急性炎细胞浸润↓，转为慢性炎症，抵抗力下降时重新发作
(2)特异性感染：有特异性病理改变和临床表现，如结核病、破伤风、气性坏疽、真菌感染
3.临床表现：局部有红肿热痛和功能障碍的典型表现。也可出现器官-系统功能障碍、全身症状(shock、SIRS、MODS)
和一些特殊临床表现
4.治疗
(1)治疗原则：消除感染病因和毒性物质，制止病菌生长，增强人体抗感染能力，促进组织修复
(2)治疗措施
1)局部处理：保护感染部位、理疗、外用药、手术(引流、清除)
2)抗菌药：及早联合足量，再根据药敏调整剂量
3)全身支持：休息、水电酸碱营养的维持；输血；体温；原有疾病的治疗；监护(休克、MODS)；重者使用糖
皮质激素和E
第二节浅部组织的化脓性感染
1.疖
(1)概念(病因、好发、病菌、危险因素)
单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染；好发颈项、头面、背部毛囊与皮脂腺丰富部位；金葡菌感染为主；
与皮肤不洁、擦伤、环境温度高或机体抗感染能力↓有关；因金葡菌的毒素含凝固酶，脓栓形成是其感染的一个特征
(2)临床特点(概念+以下内容)：
·<2cm局部有红肿痛小硬结；强烈搏动性痛；脓栓为黄色或白色奶油样分泌物；
·面疖特别是危险三角区的疖不能挤压(颅内感染)
·不同部位同时发生几处疖或一段时间内反复发生疖称疖病，与病人抗感染能力低(糖尿病)，或不洁处反复擦伤有关
(3)治疗：早期促进炎症消退；局部化脓时排脓；全身反应重可用抗生素
中医外科学学习笔记 第一单元 疮疡 疮疡的致病因素分外感（外感六淫邪毒、感受特殊之毒、外来伤害等）和内伤（情志内伤、饮食不节、劳伤虚损等）两大类。外邪引发的疮疡，尤以热毒、火毒表现为最常见。疮疡外治法可根据疮疡的初期、中期、后期分别辨证施治。初期宜箍毒消肿，阳证可选用金黄散、玉露散、金黄膏、玉露膏、太乙膏、千捶膏，可加掺红灵丹、阳毒内消散，或用清热解毒消肿的新鲜草药捣烂外敷；阴证可选用回阳玉龙散、回阳玉龙膏、阳和解凝膏，加掺黑退消、桂麝散、丁桂散；半阴半阳证选用冲和散、冲和油膏。中期脓熟时宜切开排脓，注意切开时机、切口位置、切口方向等的选择。如颜面疔疮忌早期切开，而蛇头疔应及早切开；如手指疔宜从侧方切开以免影响屈伸功能等。 一、疖（清热解毒为主，疖病多虚实夹杂，必须扶正固本与清热解毒） ①热毒蕴结证：清热解毒。五味消毒饮、黄连解毒汤加减。 ②暑热浸淫证：清暑化湿解毒。清暑汤加减。 ③体虚毒恋，阴虚内热证：养阴清热解毒。仙方活命饮合增液汤加减。 ④体虚毒恋，脾胃虚弱证：健脾和胃，清化湿热。五神汤合参苓白术散加减。 2、外治: 蝼蛄疖宜作十字形剪开，如遇出血，可用棉垫加多头带缚扎以压迫止血。若有死骨，待松动时用镊子钳出。可配合垫棉法，使皮肉粘连而愈合。 二、 疔疮（清热解毒） 内治以清热解毒为**，火毒炽盛证宜凉血清热解毒。如发于下肢者应注重清热利湿。 手足部疔疮成脓期切开引流：尽可能循经直开。蛇眼疔宜沿甲旁0.2cm挑开引流。蛇头疔宜在指掌面一侧作纵形切口，务必引流通畅，必要时可对口引流，不可在 指掌面正中切开；蛇肚疔宜在手指侧面作纵形切口，切口长度不得超过上下指关节面。托盘疔应依掌横纹切开，切口应够大，保持引流通畅，手掌处显有白点者应先剪去厚皮，再挑破脓头。注意不要因手背肿胀较手掌为甚而误认为脓腔在手背部而妄行切开。甲下溃空者需拔甲，拔甲后敷以红油膏纱布包扎。 ２、红丝疔 ①若红丝细的宜用砭镰法，局部皮肤消毒后以刀针沿红丝行走途径寸寸挑断，并用拇指和食指轻捏针孔周围皮肤，微令出血，或在红丝尽头挑断，挑破处均盖贴太乙膏掺红灵丹。 ②初期可外敷金黄膏、玉露散，若结块成脓则宜切开排脓，外敷红油膏；脓
08中甲乙班外科学复习材料 题型：名解填空单选X题型简答2 病例1 ★表示重要章节▲表示老师上课明确提出的重点﹡表示小重点 上篇总论占40%★★ 第一章中医外科学发展概况 中医外科学发展简史： 1.殷商时期出土的甲骨文已有外科病的记载，周代《周礼天官》中所记载“疡医”即外科医生。 2.春秋战国时期的《五十二病方》是我国现存最早的医书。 3.《灵枢》篇中人体不同部位的痈疽17种，《素问.生气通天论》记载多种外治法，最早提出用截趾手术治疗脱疽。 4.外科鼻祖华佗，第一个应用麻沸散作为全身麻醉剂，进行死骨剔除术，剖腹术。 5.两晋南北朝，葛洪《肘后备急方》提出海藻治瘿；狂犬脑组织外敷伤口治疗狂犬咬伤。 ▲6.第一部外科专著：南齐龚庆宣《刘涓子鬼遗方》，主要内容是痈疽的鉴别诊断等治疗，载有内治外治处方140个，最早记载用局部有无“波动感”辨脓，并首创水银膏治疗皮肤病。 7.隋朝.巢元方《诸病源候论》为现存最早的病因病机专著，记载结扎血管，切除术，肠吻合术的腹部手术治疗。 8.唐.孙思邈《千金要方》为最早的临床实用百科全书，该书提出了整腹下颌关节脱位、葱管导尿、脏器治疗法如夜盲症的治疗。 9.王焘《外台秘要》载方600余首，不少为外科方剂。 10.宋.王怀隐《太平圣惠方》记载了痔、痈、皮肤病、瘰痢的外壳证治，“五善七恶”学说，扶正祛邪内消托里砒剂治疗痔核。 11.金元.危亦林《世医生得效方》创伤科专著，提出对脊柱骨折采用悬吊复位法。 12.汪机《外科理例》主张外科治疗“以消为贵，以托为畏”，并首创玉真散治疗破伤风。 13.陈司成《霉疮密录》为第一部梅毒病专著，提出用砷汞的治疗方法。 14.烧伤——重要治疗法，湿润暴露法高位肛瘘——切开挂线法 混合痔——内剥外扎术内痔消痔灵硬化剂系统性红斑狼疮——雷公藤制剂 ▲中医外科学主要学术流派 正宗派——明代.陈实功《外科正宗》：重视脾胃；主张应用外治法和进行外科手术；治法有熏、洗‘熨照‘湿敷等，并记载手术方法14种 全生派——清代.王维德《外科证治全生集》：学术思想“阴虚阳实”论；创立了外科证治中以阴阳为核心的辩证论治法则；对阴疽的治疗提出以“阳和通腠，温补气血”法则，主张以消为贵，以托为畏；反对滥用刀针创用阳和汤。 心得派——清代.高锦庭《疡科心得集》学术思想“外疡头从头内出论”：将温病学说引入外科病证治：在治疗上善用治疗温病的犀角地黄汤，紫雪丹，至宝丹治疗疔疮走黄；用三焦辩证揭示外科病因与发展部位的规律。 第二章中医外科学范围，疾病的命名及基本术语 1、外科学学科界限划分：主要依据是指发于人体体表，一般肉眼可见，有形可征及需要以外治为主要疗法的疾病。 2、命名原则一般是根据 ①脏腑：肠痈，肝痈，肺痈等。②病因：破伤风，冻疮，漆疮等。③形态：蛇头疔，鹅掌风等。
colles 骨折为伸直型桡骨下端骨折，多为间接暴力致伤。跌倒时腕关节处于背伸及前臂旋前位、手掌着地，骨折远端向背侧及桡侧移位。儿童可为骨骺分离；老年人骨折端因嵌压而短缩。有典型的餐叉状和枪刺样畸形。伸直型骨折,非粉碎性未累及关节面者 , 常采用牵抖复位法；老年患者、粉碎骨折、累及关节面者,常采用提按复位法。 Smith 骨折为屈曲型桡骨下端骨折，骨折发生原因及伸直型骨折相反。跌倒时手背着地，骨折远端向掌侧及尺侧移位。治疗时纵向牵引后复位。 孟氏骨折为尺骨上 1/3 骨折合并桡骨头脱位，多发生于青壮年及小儿，直接或间接暴力皆可引起。临床上分为伸直型、屈曲型和内收型三类。外伤后肘部疼痛、活动障碍。治疗上包括手法复位和开放复位，应注意桡神经有否损伤。 盖氏骨折又称反孟氏骨折，是桡骨下 1/3 骨折合并下尺桡关节脱位。间接暴力较常见，外伤后前臂及腕部肿痛、活动障碍。治疗上因手法复位后多不稳定，常需手术复位、固定桡骨骨折。 脊髓半侧损伤综合症表现损伤平面以下的对侧痛温觉消失，同侧的运动功能、位置觉、运动觉和两点辨觉丧失反常呼吸运动多根多处肋骨骨折时骨折部位骨性支架作用丧失，造成胸壁软化，形成连枷胸。吸气时胸廓扩张，胸内负压增加，软化部位胸壁内陷。呼气时胸廓缩小，胸内负压减小甚至形成正压，软化胸壁恢复原位或微向外凸。反常呼吸运动后果可造成a. 有效通气量和气体交换率减少，通气和弥散功能下降。B. 两侧胸内压失去平衡，引起纵隔摆动和静脉回心血流减少，加重呼吸循环功能紊乱。其程度及连枷胸和肺挫伤程度，呼吸道分泌物潴留，以及小气道阻力升高密切相关。呼吸作功愈大，反常呼吸运动愈严重胸廓成形术是将不同数目的肋骨节段行骨膜下切除，使部分胸壁下陷后靠近纵隔，使其下面肺得到萎陷，因而是一种萎陷疗法疖：是单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染。痈：指邻近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。破伤风：是由破伤风梭菌引起的常和创伤相关连的一种特异性感染。破伤风一般有潜伏期，通常是6-12月，个别病人可在伤后1-2日发病。 休克的监测包括一般监测和特殊监测。一般监测项目包括精神状态、肢体皮肤温度色泽、动脉血压、脉率和尿量；特殊监测项目包括中心静脉压、肺毛细血管楔压、心排出量和心脏指数、动脉血气分析、动脉血乳酸盐测定、弥散性血管内凝血的检测、胃肠黏膜pH 值测定等，在抢救危重病人、老年病人和心肺功能不全病人的休克时，特殊监测显得特别重要。简述感染性休克常见原因和治疗原则感染性休克常见于胆道感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤、尿路感染、急性弥漫性腹膜炎、败血症等。感染性休克的治疗比较困难。在休克未纠正前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，应着重治疗感染。具体的治疗包括：①补充血容量②控制感染，主要措施是：处理原发感染灶；应用抗菌药物；改善病人的一般情况，增强抵抗力。③纠正酸中毒。④应用心血管药物。⑤应用糖皮质激素。 休克是各种原因引起的组织灌注不良，不能满足代谢的需要所产生的复杂的病理生理
第一章、中医外科学发展简史 (一)起源: 原始社会——周代 1、最初的外科治疗方法: 植物包扎伤口、拔去体内异物、压迫伤口止血等。 2、最早的外科手术器械——砭石、砭针 3、专科形成:到了周代,外科形成独立专科 4、春秋时期从理论到实践有了较大提高 (1)《五十二病方》就是我国现存最早的医书(2)《黄帝内经》奠定了外科疾病证治的理论基础 “膏梁之变,足生大疔.”“诸痛疡疮,皆属于心.” 5、汉代中医外科有了较大发展 (1)汉代张仲景的《伤寒杂病论》对中医外科的贡献较大。 (2)汉末华佗就是我国历史上最著名的外科医生,她第一个应用麻沸散作为全身麻醉剂,进行死骨剔除术、剖腹术等,堪称外科鼻祖。 (3)我国有记载的第一部外科专著《金创瘈疭方》 (三)发展:(两晋——金元时期) (1) 我国现存第一部外科专著《刘涓子鬼遗方》 (2)《肘后备急方》海藻治瘿,就是世界上最早应用含碘食物治疗甲状腺疾病的记载。 狂犬脑组织外敷伤口治疗狂犬咬伤,开创了用免疫法治疗狂犬病的先河。 7、唐代:《千金方》:葱管导尿治疗尿潴留的记载, 脏器疗法:食用动物肝脏治疗夜盲症等经验被后世医家证实了其科学性及有效性 (四)成熟:明清时期 明清时期,中医外科学进入自身发展的黄金时期。 1、形成学术流派 二、中医外科学主要学术流派 1、“正宗派”:就是中医外科学历史上最具影响的学术流派。 代表人物:明·陈实功代表著作:《外科正宗》。学术思想:重视脾胃。学术成就:外治法与手术方面比较突出。 2、“全生派”代表人物:清·王维德代表著作:《外科全生集》学术思想: 阴虚阳实”论。(阴疽的治疗,以“阳与通腠,温补气血”为法则。并主张“以消为贵,以托为畏”,反对滥用刀针。) 学术贡献:创立了以阴阳为核心的辨证论治法则,(公开了阳与汤、阳与解凝膏、犀黄丸与小金丹等治疗阴疽名方。) 3、“心得派”代表人物:清·高锦庭代表著作:《疡科心得集》学术思想: “外疡实从内出论”,(指出:“夫外疡之发,… 与内证异流而同源者也。”)注重外证与内证的关系。 学术成就;创立外科三焦辨证善于应用治疗温病的犀角地黄汤、紫雪丹、至宝丹等治疗疔疮走黄。 第二章中医外科学范围、疾病命名及基本术语 第三节基本术语 疡:又称外疡,就是指一切外科疾病的总称。疡科即外科 疮疡: 广义:上就是指一切体表外科疾患的总称; 狭义:就是指发于体表的化脓性疾病。 肿疡:体表外科疾病尚未溃破的肿块溃疡:一切外科疾病已溃破的疮面 胬肉:疮疡溃破后,出现过度生长高突于疮面或暴翻于疮口之外的腐肉,称为胬肉。 痈:痈者,壅也。指气血被邪都壅聚而发生的化脓性疾病。 外痈:生于体表皮肉之间的化脓性疾患。内痈:生于脏腑的化脓性疾患。 西医学的痈:相当于中医的有头疽 疽:疽者,阻也。指气血被毒邪阻滞而发于皮肉筋骨的疾病。 有头疽:发生在肌肤间的急性化脓性疾病,相当于西医的痈。 无头疽:就是指发于骨骼或关节间等深部组织的化脓性疾病,相当于西医的骨髓炎,骨结核、化脓性关节炎等。 根盘:指肿疡基底部周围之坚硬区,边缘清楚。 根脚:指肿疡之基底根部。一般多用于有如钉丁之状粟粒状脓头的疔的基底根部的描述。根脚收束为阳证。根脚散漫或塌陷者,多提示可能发生走黄。 应指:指患处已化脓(或有其她液体),用手按压时有波动感。 护场:“护”有保护之意,“场”为斗争场所。所谓护场,就是指在疮疡的正邪交争中正气能够约束邪气,使之不至于深陷或扩散所形成的局部作肿范围。 袋脓:溃后疮口缩小,或切口不当,致使空腔较大,有如口袋之形,脓液不易排除而蓄积袋底,即为袋脓 痔:痔有峙突之意,凡肛门、耳道、鼻孔等人之九窍中,有小肉突起者,古代均称为痔。由于痔的发病以肛门部最多见,故归属于肛门疾病类。
I 、总论 一、发展史 1.最早的外科手术器械一一砭石、砭针 2到了周代，外科形成独立专科 3. 《五十二病方》：我国现存最早的医书。 4. 《黄帝内经》：最早提出截趾手术治疗脱疽，奠定了外科疾病证治的理论基础。 5. 《刘涓子鬼遗方》：我国现存最早的外科专著 二、基本术语 痈：痈者，壅也。指气血被邪都壅聚而发生的化脓性疾病。 外痈：生于体表皮肉之间的化脓性疾患。 内痈：生于脏腑的化脓性疾患。 西医学的痈：相当于中医的有头疽 疽：疽者，阻也。指气血被毒邪阻滞而发于皮肉筋骨的疾病。 有头疽：发生在肌肤间的急性化脓性疾病，相当于西医的痈。 无头疽：是指发于骨骼或关节间等深部组织的化脓性疾病，相当于西医的骨髓炎，骨结核、化脓性关节炎等。 根盘：指肿疡基底部周围之坚硬区，边缘清楚。 根脚：指肿疡之基底根部。一般多用于有如钉丁之状粟粒状脓头的疔的基底根部的描述。根脚收束为阳证。根脚散漫或塌陷者, 多提示可能发生走 黄。 三、疾病辨证 疽：发于肌肉、骨间，最深 接触法、透光法、点压法、穿刺法、 四、疾病治法 1.内治法三个总则 19.外治法 膏药：是将药物与油类煎熬或捣匀成膏的制剂，现称硬膏。阳证：太乙膏、千锤膏，阴证：阳和解凝膏。咬头膏用于肿疡脓成 不能自破或患者不愿手 术排脓者 油膏：阳证：金黄膏、玉露膏；阴证：回阳玉龙膏；半阴半阳：冲和膏。生肌玉红膏适于一切肿疡 掺药：将各种不同的药物研称粉末，根据制方规律，并按不同的作用配伍成方，用时掺布于膏药或油膏上，或直接掺布于病变 的部位，谓之掺药，古 称散剂，现称粉剂。 ①消散药：内消散；②提脓祛腐药：升丹 ；③腐蚀药和平胬药：白降丹、三品一条枪；④祛腐生肌药：阴证：回阳生肌散; 阳证：月白珍珠散、拔毒生肌散；⑤生肌收口药：生肌散；⑥止血药：桃花散；⑦清热收涩药：青黛散、三石散；⑧酊 剂：复方土槿皮散；⑨洗剂：三黄洗剂 6. 箍围药 疡：又称外疡, 疮疡： 是指一切外科疾病的总称。疡科即外科 肿疡: 溃疡: 广义: 狭义: 上是指一切体表外科疾患的总称; 是指发于体表的化脓性疾病。 体表外科疾病尚未溃破的肿块 一切外科疾病已溃破的疮面 疖 V 3cm 横向痈3~ 9cm 疖：表皮 纵向 痈：发于皮肉之间 发 >9cm 8辨脓：确认成脓方法: B 超。
外科学 无菌术 一．无菌术的基本概念与常用方法 1.基本概念 外科疾病大致分为：损伤、感染、肿瘤、畸形、和其他性质的疾病五类。 无菌术:是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，是临床医学的一个基本操作规范，其主要内容包括灭菌、消毒法、操作规则及管理制度。 （1）灭菌法：是指杀灭一切活的微生物，包括物理方法和化学方法。 物理方法：高温--常用；紫外线---用于空气的灭菌；电离辐射----用于药品、抗生素等的灭菌 化学方法：应用甲醛、环氧乙烷、戊二醛等溶液进行灭菌，课杀灭一切微生物 （2）消毒法：又称抗菌法，是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有的微生物。 是灭菌法（20-30min可杀死所有微生物） 高压蒸汽灭菌物品可保留2周。 3.手术人员的术前准备；一般准备，手臂的消毒和穿无菌衣及戴无菌帽的方法。 A．手臂消毒包括清洁和消毒两个步骤：先是用蘸有肥皂液的消毒刷对手及手臂作刷洗，清除皮肤上的各种污渍；然后用消毒剂做皮肤消毒（最经典的皮肤消毒剂是：70%的酒精）B.刷手方法、穿无菌手术衣、带无菌手套
（3）戴手套的原则尚未戴无菌手套的手，只允许接触手套套口的向外翻折部分，不能碰到手套外面。 （4）接台手术怎样洗手穿衣？ 1.应先做相对无菌手术，再做相对有菌手术。 2.如前一次为污染手术，则连接施行手术时，应重新洗手。 3.如前一台为无菌手术，手术完毕时手套已破，则需重新洗手。 4.如无菌手术完毕，手套未破，连续施行另一手术时，可不重新刷手，仅需用酒精或新洁尔灭菌溶液浸泡5min；或灭菌王涂擦手及前臂，再穿手术衣，戴无菌手套。 *.手术区域皮肤消毒方法 1.对婴儿、面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器等部位，不能用碘酊消毒，应选用刺激性小的0.75%吡咯烷酮碘。 2.在植皮时，供皮区的消毒可用70%酒精摩擦2-3次。 3.涂擦皮肤时消毒剂时，一般由手术中心部向外周涂擦。如为感染性伤口、肛门部、结肠造瘘口等部位手术，则应自手术区外周向切口部涂擦。、 4.已接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处。(手术去皮肤手术范围要包括手术切口周围15CM) 铺巾的方法：＊ 通常先铺操作者的对面或相对不洁区（如下腹部、会阴部）最后铺靠近操作者的一侧，并用布巾钳将交角出夹住，以防止移动。无菌巾铺下后不可随意移动，如果位置不正确，只能由手术区向外移，而不应向内移动。大单布的头端应盖过麻醉架，两侧和足部应垂下超过手术台边30CM。上下肢手术在皮肤消毒后，应先在肢体下铺双层无菌中单布。肢体近端手术常用双层无菌巾将手足部包裹。 二.无菌操作原则 1.无菌操作原则 （1）手术人员无菌区的规定：手术人员肩以下、腰以上、腋中线以前的区域属于无菌区域。 （2）手术无菌区的规定：手术台缘以上、麻醉架及托盘以内的区域。 （3）同侧手术人员的换位：一人退后一步，背对背转身达另一位置，以防触及对方不洁区。（4）器械的传递不准从手术人员背后传递器械及用品。 （5）手术如手套破损或接触到有菌的地方，应立即更换无菌手套：前臂或肘部碰到有菌的地方，应加戴无菌袖套。如无菌巾、布单如已湿透，应加盖干的无菌单 （6）手术开始时要清点器械，敷料；手术结束时，检查胸`腹等体腔；核对器械后才可关闭切口。 （7）切口边缘应以无菌大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，尽显露手术切口。（8）做切开皮肤或缝合皮肤前，用70%酒精再涂擦枪消毒皮肤一次。 （9）切开空腔脏器钱，先用纱布垫保护周围组织，以防感染。 （10）参观手术的人员不可太靠近手术人员或站得太高，也不可在室内走动。 （11）手术中不可通风或用电扇等，以免扬起尘埃，形成污染。 （手术室也要定期消毒：常用乳酸消毒法） 2.几个常考数据 刷手至肘上10cm ；泡手至肘上6cm； 皮肤消毒的范围至少达切口周围15cm；手术时大单应超过手术台缘下30cm； 泡手液1/1000苯扎溴铵使用40次后要更换； 物品灭菌后可保留2周；手术室每周应彻底消毒1次
中医外科学复习笔记 2003-8-31 Rex 总论 1．现存第一部外科学专著：南北朝，龚庆宣《刘涓子鬼遗方》。 2．我国第一部外科学专著（遗失）：《金疮瘛疭方》。 3．葛洪的《肘后备急方》提出：海藻治瘿、狂犬脑组织外敷治疗狂犬病。 4．孙思邈《千金方》提出：葱管导尿、动物肝脏治疗夜盲。 5．宋《太平圣惠方》提出：“五善七恶”学说、砒剂治疗痔核。 6．金元时期外科学代表作：陈自明《外科精要》、朱震亨《外科精要发挥》、齐德之《外科精义》、危亦林《世医得效方》。 7．★明清时期，外科三大主要学术流派： 陈实功《外科正宗》代表的“正宗派”，八纲辩证，重视脾胃，主张应用外治法和进行外科手术； 王维德《外科全生集》代表的“全生派”，创立了外科证治中以阴阳为核心的辩证论治法则，反对滥用针刀。提出对阴疽的治疗，创立了阳和汤、犀黄丸、小金丹、阳和解凝膏等治疗阴疽的名方； 高锦庭《疡科心得集》代表的“心得派”，“外疡实从内出论”，注重外证与内证的关系，将温病学说思想引入外科病证治，创立了外科三焦辩证，治疗上善于应用治疗温病的犀角地黄汤、紫雪丹、至宝丹等治疗疔疮走黄。 8．中医外科学的范围：主要是疮疡及骨伤，包括肿疡、溃疡、皮肤病、骨折、创伤等。其学科界限划分的主要依据是指发于人体体表及窍道，一般肉眼可见，有形可征及需要以外治法为主要疗法的疾病。 9．疾病的命名原则：部位、穴位、脏腑、病因、形态、颜色、疾病特征、范围大小、病程长短、传染性。 10．疡：外疡，指一切外科疾病的总称。 11．疮疡：广义上指一切体表外科疾患的总称；狭义是指发于体表的化脓性疾病。12．肿疡：体表外科疾病尚未溃破的肿块。 13．溃疡：一切外科疾病破溃的疮面。 14．胬肉：疮疡溃破后，出现过度生长高突于疮面或暴露于疮口之外的腐肉。 15．根盘：肿疡基底部周围的硬区，边缘清楚。根盘收束者多为阳证，平塌者多为阴证。16．根脚：肿疡的基底根部。 17．护场：在疮疡的正邪交争中，正气能够约束邪气，使之不致于深陷或扩散形成局部作肿范围。有护场说明正气充足，疾病易愈。 18．毒：凡是导致机体阴阳平衡失调，对机体产生不利影响的因素。 19．五善：病程中出现的好的征象，表示预后良好。包括心善（精神爽快，言语清凉，舌润不渴，寝寐安宁）、肝善（身体轻便，不怒不惊，指甲红润，二便通利）、脾善（唇色滋润，饮食知味，脓黄而稠，大便和润）、肺善(声音响亮，不咳不喘，呼吸均匀，皮肤润泽)、肾善（身无潮热，口和齿润，小便清长，夜卧安静）。 20．七恶：病程过程中不好的征象，预后较差。包括心恶、肝恶、脾恶、肺恶、肾恶、脏腑败坏、气血衰竭。
第一章中医外科学发展概况 1、《五十二病方》是我国现存最早的医书。 2、南齐医家龚庆宣重新编次厘定了我国现存第一部外科专著《刘娟子鬼遗方》，该书最早记载了用局部有无“波动感”辨脓，首创用水银治疗皮肤病。 3、唐代孙思邈的《千金方》是我国最早的一部临床实用百科全书。 4、明清时期，最具代表性的外科三大学术流派：明?陈实功《外科正宗》正宗派；清?王维德《外科证治全生集》全生牌；清?高锦庭《疡科心得集》心得派。 第二章中医外科学范围、疾病名及基本术语 1、我国医事分科最早始于周代。 2、元代医事则分为13科，将外科称金创肿科。 3、明清时期外科统称为疮疡科，其范围以疮疡、皮肤和肛肠疾病为主体。 4、疾病的命名原则： 以部位命名者，如乳痈、子痈和对口疽等。 以穴位命名者，如人中疔、委中毒、膻中疽等。 以脏腑命名者，如肠痈、肝痈、肺痈等。 以病因命名者，如破伤风、冻疮、漆疮等 以形态命名者，如蛇头疔、鹅掌风等。
以颜色命名者，如白驳风、丹毒等。 以疾病特征命名者，如烂疔、流注、湿疮等。 以范围大小命名者，如小者为疔，大者为痈等。 以病程长短命名者，如千日疮等。 以传染性命名者，如疫疔等。 5、基本术语： 疡：又称外疡，是一切外科疾病的总称。疡科即外科。 疮疡：广义上市指一切体表外科疾患的总称；狭义是指发于体表的化脓性疾病。 肿疡：指体表外科疾病尚未溃破的肿块。 溃疡：指一切外科疾病溃破的疮面。 胬肉：疮疡溃破后，出现过度生长高突于疮面或暴翻于创口之外的腐肉，称为胬肉。 痈：痈者，壅也。指气血被邪邪毒壅聚而发生的化脓性疾病。一般分为外痈和内痈两大类。外痈是指生于体表皮肉之间的化脓性疾患；内痈是指生于脏腑的化脓性疾患。 根盘：指肿疡基底部周围之坚硬区，边缘清楚。根盘收束者多为阳证，平塌者多为阴证。 根脚：指肿疡之基底根部。一般多用于有如钉丁之粟粒状脓头疔的基底跟部的描述。根脚收束多为阳证，根脚散漫或塌陷者，多提示可能发生走黄。 应指：指患处已化脓（或有其他液体），用手按压时有波动感。
1外科学的范畴：①损伤：各种致伤因子引起的人体组织破坏及功能障碍②感染：炎症、感染、外科感染③肿瘤④畸形⑤需要外科治疗的某些功能障碍性疾病。2.无菌术：针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施。3.无菌术的内容：包括灭菌法、消毒法、操作规范及管理制度。4.灭菌：指杀灭一切活的微生物5.消毒：杀灭病原微生物和其他有害微生物，但不要求清除或者杀灭所有微生物（如芽孢等）6.伤口沾染的来源：①皮肤②鼻咽腔③感染病灶和有腔器官④空气中的带菌微粒⑤器械、用品、药物等7.清除细菌的方法：①机械的除菌方法②物理灭菌法:高温、紫外线和电离辐射等③化学消毒法：醇类、氧化剂、表面活性剂、酚类、烷化剂8.物品存放时间一般不超过7日，在寒冷干燥的条件可延长到14日，逾期应重新处理。等渗性缺水：又称急性缺水或混合性缺水，这种在外科病人最易发生。水和钠成比例地丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持正常。常见病因：①消化液的急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐等；②体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内感染、烧伤等。 临表：恶心厌食少尿，但不口渴，眼窝凹陷皮肤松弛等，若短期内体液丧失细胞外液的25%则有脉搏细速肢端湿冷血压不稳等血容量不足症状，丧失30~35%有更严重的休克表现。休克伴发代酸，若丧失的体液为胃液则伴发代碱。诊断：实验室检查有血液浓缩，RBC、HB、血细胞比容均明显升高，尿比重增高，钠氯一般无明显降低。治疗：静滴等渗盐水或平衡盐溶液（乳酸钠、复方氯化钠溶液），纠正缺水后，排钾量会有所增加，血清钾因细胞外液量增加而被稀释故在尿量达到40ml/h后，补钾即应开始。 低渗性缺水：又称慢性缺水或继发性缺水，水和钠同时缺失，但缺水少于失钠，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。低渗性脱水的主要病因及治疗原则。主要病因有：①胃肠道消化液持续性丧失，如反复呕吐、长期胃肠减压引流或慢性肠梗阻，以至于大量钠随消化液排出。②大创面的慢性渗液。③肾排出水和钠过多，如应用排销利尿剂未注意补给适量钠盐，使体内缺钠程度多于缺水。④等渗性缺水治疗时补充水分过多。临表：恶心呕吐视觉模糊软弱无力，一般均无口渴感，当循环血量明显下降时，肾滤过量相应减少，一直代谢产物潴留，神志淡漠、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱。①轻度缺钠，＜135mmol/h疲乏头晕手足麻木。②中度缺钠，＜130除有上诉症状外尚有恶心呕吐、脉搏细速、血压不稳脉压减小、站立性晕倒尿少。③重度缺钠＜120神志不清、肌痉挛性抽痛、腱反射减弱木僵甚至昏迷，常伴休克。诊断：尿比重在以下，钠和氯明显减少血钠低，RBC、Hb、血细胞比容、血尿素氮均升高。治疗：①积极处理致病原因。 ②采用含盐溶液或高渗盐水静脉输注，以纠正低渗状态和补充血容量。速度先快后慢，总输入量分次完成。③重度缺钠出现休克者应先补充血容量，改善微循环，晶体液（复方乳酸氯化钠和等渗盐水）胶体液（羟乙基淀粉和右旋糖酐、血浆）都可应用，然后静滴高渗盐水。 高渗性缺水：又称原发性缺水，水和钠同时丢失，缺水更多，血钠高于正常范围，细胞外液渗透压升高。主要病因有：①摄入水分不足②水分丧失过多，如大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、糖尿病未控制致大量排尿 等。临表：轻度缺水时口渴尤其他症状，缺 水约为体重2%～4%，中度缺水有极度口渴乏 力、尿少、眼窝下陷烦躁，缺水量为体重4%～ 6%;重度者可出现幻觉甚至昏迷，缺水超过体 重6%。诊断：尿比重增高、红细胞计数、血 红蛋白量、白细胞比重升高，血钠大于 150mmol/L。治疗：①病因治疗②无法口服者， 静滴5%葡萄糖或低渗的%氯化钠，补充已丧 失的液体。③尿量超过40ml/h后补钾。 水中毒：又称稀释性低血钠，指机体摄 入水总量超过排水量，以致水在体内储留， 引起血液渗透压下降和循环血量增多。病因： ①各种原因致ADH分泌过多②肾功能不全， 排尿能力下降③机体摄入水分过多或接受过 多静脉输液。临表：急性水中毒（颅内压增 高，脑疝）慢性水中毒（软弱无力、恶心呕 吐嗜睡、体重明显增加、皮肤苍白湿润）。诊 断：RBC、Hb、血细胞比容、血浆蛋白、血浆 渗透压降低。治疗：①禁水②利尿剂20%甘 露醇或25%山梨醇200ml静脉快速滴注。 低钾血症：血清钾＜／L，引起以肌细胞 功能障碍为主的病症。低钾血症的常见原因 有①钾的摄入过少。②应用利尿剂、盐皮质 激素过多，肾小管性酸中毒，急性肾衰多尿 期，使钾从肾排出过多。③钾从肾外途径丧 失，如呕吐、持续胃肠减压等。④钾向组织 内转移，如大量输注葡萄糖和胰岛素，或代 谢性、呼吸性酸中毒时。⑤补液病人长期接 受不含钾的液体。临表：最早出现肌无力（先 四肢以后延及躯干和呼吸肌），还可有软瘫、 腱反射减退，腹胀肠麻痹，心电图早期T波 降低变平或倒置，随后ST段降低、QT延长 和U波。低钾血症可致代碱、反常性酸性尿。 （低钾三联征：①神经肌肉兴奋性降低，② 胃肠肌力减退③心脏张力减低）。诊断：病史 +临床表现+心电图+血清钾测定。治疗：(1) 补钾方法：能口服者尽量口服，不能口服者 应静脉补给。补钾的量可参考血清钾降低程 度，每天补钾40～80mmol（约相当于每天补 氯化钾3～6g）。少数严重缺钾者，补钾量需 递增，每天可能高达100～200mmol。(2)注 意事项：①严禁静脉推注补钾。②补钾的浓 度为每升液体中含钾量不宜超过40mmol（相 当于氯化钾3g）。③补钾的速度一般不宜超 过20mmol／h，每日补钾量不宜超过100～ 200mmol。④如病人伴有休克，应先输结晶体 液及胶体液，待尿量超过40ml／l后，再静 脉补充钾。 高钾血症：血清钾超过／L称高钾血症， 是一种短时间内可危及生命的体液失调。原 因：①摄入太多，如口服或静脉补充氯化钾， 大量输入保存期久的库存血②肾排钾障碍如 急慢性肾衰，应用保钾利尿剂如螺内酯、氨 苯蝶啶，盐皮质激素不足③胞内钾移出如溶 血组织损伤酸中毒等。临表：神志模糊、感 觉异常、肢体软弱无力，严重高钾有微循环 障碍（皮肤苍白发冷青紫低血压）；心动过缓 或心律不齐，严重者心搏骤停。大于L有心 电图改变，早期T波高尖，P波波幅下降， 随后QRS增宽。治疗:停用一切含有钾的药物 或溶液。①使K+暂时转入细胞内，静脉滴注 5％碳酸氢钠100-200rnl②输入葡萄糖和胰 岛素：用25％GS100～200ml，每5g糖加入 胰岛素1U静脉滴注等；肾功能不全者可用 10％葡萄糖酸钙100ml，％乳酸钠溶液 50ml，25％葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素 20U，作24小时缓慢静脉滴入。③应用阳离 子交换树脂：每日口服4次，每次15g，可 从消化道携带走较多的钾离子。④透析疗法： 有腹膜透析和血液透析，用于上述疗法仍不 能降低血清钾浓度时。以对抗心律失常：静 脉注射10％葡萄糖酸钙溶液20ml。钙与钾有 对抗作用，能缓解 K+对心肌的毒性作用。 血钙正常，其中45%为离子化合物，维持 神经肌肉稳定的作用。正常血镁对神经活动 的控制、神经肌肉兴奋性的传递、肌收缩、 心脏激动性均有重要作用。 低钙血症：病因：急性重症胰腺炎、坏死 性筋膜炎、肾衰、消化道瘘、甲状旁腺受损 害的病人。临表：神经肌肉的兴奋性增强引 起，口周及指尖麻木针刺感、手足抽搐、肌 肉绞痛、腱反射亢进。诊断：Trousseau、 Chvostek征阳性，血清钙测定低于L治疗： 10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml静注， 如有碱中毒应同时纠正。 镁缺乏：病因：长时间胃肠消化液丧失， 如肠瘘或大部小肠切除术后、加上进食少、 长期应用无镁溶液治疗、急性胰腺炎等。诊 断：记忆减退，精神紧张，易激动，烦躁不 安，手足徐动，严重缺镁可有癫痫发作。镁 负荷试验有助诊断。治疗：氯化镁或硫酸镁 溶液静滴。 代谢性酸中毒：是临床最常见的酸碱失调， 由于体内酸性物质的积聚或产生过多，或 HCO3﹣丢失过多。主要病因：①碱性物质丢 失过多，如腹泻、消化道疾等使HCO3﹣丧失 过多，应用碳酸酐酶抑制剂可使肾小管排H+ 减少。②肾功能不全，造成HCO3﹣吸收减少 和（或）内生性H+不能排出体外。③酸性物 质过多，如失血性及感染性休克，组织缺氧， 脂肪分解等使有机酸生成过多，糖尿病或长 期不能进食，体内脂肪分解过多可形成大量 酮体，引起酮体酸中毒。临表：轻度可无明 显症状，重症疲乏、眩晕、是谁，迟钝或烦 躁，最明显表现是呼吸深快，呼吸肌收缩明 显。面颊潮红，心率加快，血压常偏低。代 酸降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的 敏感性，病人易心律不齐，急性肾功能不全 和休克。诊断：有严重腹泻、常楼或休克病 史，又有深快呼吸，血气分析HCO3﹣、BE、 PaCO2均降低。治疗：①病因治疗放首位： 只要能消除病因，再辅以补液，较轻代酸 （HCO3﹣为16~18mmol/L）常可纠正不必用 碱性药物；低血容量休克伴代酸经补充血容 量之后也可纠正；对这类病人不宜过早用碱 剂②低于15mmol/L者应在输液同时用碱剂 碳酸氢钠溶液，首次补给5%碳酸氢钠 100-250ml不等，用后2-4h复查动脉血气分 析及血浆电解质浓度，根据测定结果再决定 是否继续输给以及输给用量，边治疗边观察， 逐步纠酸是治疗原则。 代谢性碱中毒：体内H+丢失或HCO3﹣增 多引起。病因：①胃液丧失过多是外科病人 最常见原因：酸性胃液大量丢失丧失大量 H+、CI﹣。肠液中HCO3﹣未能被胃液的H+ 中和，HCO3﹣被重吸收入血。另外胃液中CL 丢失使肾近曲小管CL减少，代偿性重吸收 HCO3﹣增加，导致碱中毒。大量胃液丧失也 丢失钠，钾钠交换、氢钠交换增加，即保留 了钠，但排出钾和氢，造成低钾血症和碱中 毒。②碱性物质摄入过多：长期服用碱性药 物，大量输入库存血③缺钾：低钾血症时。 钾从胞内移出，每3个钾从胞内移出，有2 钠1氢进入胞内，引起胞内酸中毒和胞外碱 中毒。④利尿剂作用：呋塞米、依他尼酸抑 制近曲小管对钠、氯再吸收，而并不影响远 曲小管钠和氢交换。因此，随尿排出CL比
●疡：又称外疡，是指一切外科疾病的总称。疡科即外科。 ●疮疡：广义上是指一切体表外科疾患的总称，狭义是指发育体表的化脓性疾病。 ●肿疡：指体表外科疾病尚未溃破的肿块。 ●溃疡：指一切外科疾病溃破的疮面。 ●疽：指气血被毒邪阻滞而发于皮肉筋骨的疾病。常见的有有头疽无头疽两类。有头疽是发生肌肤间的急性化脓性疾病，相当于西医的痈。无头疽是指多发于骨骼或关节间等深部组织的化脓性疾病，相当于西医的骨髓炎，骨结核，化脓性关节炎等。 ●应指：指患处已化脓，用手按压时有波动感。 ●外科疾病的主要发病机理是：邪正盛衰，气血凝滞，经络阻塞，脏腑失和四个方面。 ●外感六淫的特点:1)六淫邪毒能直接或间接地侵害人体2）在人体抵抗力能力低下时发病3）六淫邪毒致病有季节性4）六淫邪毒可单独致病，也可混合致病5）六淫邪毒可以无脏腑致病6）六淫邪毒致病有一定的部位，上部：风温风热；中部：气郁、火郁；下部：湿热、寒湿。 ●上部辩证：病因特点：风邪易袭，温热多侵。风邪易袭阳位，温热其性趋上，故病因多为风温，风热。发病特点：上部疾病的上升一般来势迅猛。因风邪侵袭长发于突然之间，而起病缓慢者风邪为患则较少。常见症状：发热恶风，头痛头晕，面红赤目，口干咽痛，舌尖红而苔薄黄，脉浮而数。局部红肿宣浮，忽起忽消，根脚收束，肿势高
突，疼痛剧烈，溃疡则脓稠而黄。 ●中部辩证的：病因特点：七情内伤，五志不畅可致气机郁滞，过极则化热生火，或由于饮食不节，劳伤虚损，气血郁阻，痰湿凝滞而致脏腑功能失和。多为气郁，火郁。发病特点：中部疾病的发生，常于发病前有情志不畅的刺激史，或素有性格郁闷。一般发病时常不易察觉，一旦发病，情志变化可影响病情。常见症状：中部症状比较复杂，由于影响脏腑功能，症状表现轻重不一。概括之主要有：呕恶上逆，胸肋胀痛，脏腑痞满，纳食不化，大便秘结或而不爽，腹痛肠鸣，小便短赤，舌红，脉弦数。 ●下部辩证：病因特点：寒湿，湿热多见，由于湿性趋下，鼓下部疾病者多夹湿邪。发病特点：起病缓慢，缠绵男愈，反复发作。常见症状：患部沉重不爽，二便不利，或肿胀如绵，或红肿流滋，或疮面紫暗，腐肉不脱，新肉不生。 ●辨肿：热肿：肿而色红，皮薄光泽，火欣热疼痛，肿势急剧。常见于阳证疮疡，如疖疔初期。丹毒等。寒肿：肿而不硬，皮色不泽，苍白或紫暗，皮肤清冷，常伴有酸痛，得暖则舒。常见于冻疮，脱疽等。肿块：是指体内比较大的或体表显而易件的肿物，如腹腔内肿物或体表较大的包块等。而较小触之可及的称之为结节，主要见于皮肤或皮下组织。 ●辨痛：热痛：皮色火欣红，灼热疼痛，遇冷则痛减。见于阳证疮疡。寒痛：皮色不红，不热，酸痛，得温则痛缓。见于脱疽，寒痹等。●以原因来辨痒：风胜：走窜无定，遍体作痒，抓破血溢，随破随收，
中医执业医师考试《中医外科学》考点笔记：骨瘤 骨瘤是以肿块坚硬如石，紧贴于骨，推之不移为主要表现的肿瘤性疾病：《医宗金鉴·外科心法要诀》云：“形色紫黑，坚硬如石，疙瘩叠起，推之不移，昂昂坚贴于骨者，名骨瘤。”相当于西医的骨良性肿瘤、恶性肿瘤。 [病因病机] 由于恣欲伤肾，虚火内亢，肾火长期郁遏，肾所主之骨气血阻滞而不畅，瘀积而成;或由先天不足，骨骼空虚，偶有所伤，局部骨骼气血长期瘀结所致。 [诊断] 骨瘤的肿块，坚硬或韧硬，境界清楚，基底部与骨粘连而推之不移。 一、良性骨瘤瘤体发展缓慢，到一定年龄多能停止生长，一般无自觉症状。若肿块过大者，则出现畸型，或压迫邻近组织、器官，产生相应的症状。但无远处转移。 二、恶性肿瘤瘤体增大迅速，甚至形成巨大肿块，坚硬高突.使局部皮肤青筋显露，除局部畸形、剧痛、功能障碍外，并有逐渐加重的全身症状，如发热不退、饮食减少、形体消瘦、面色无华等。多易发生脏器或它处转移。
辅助检查：X线摄片，良性肿瘤见肿瘤界限清楚，与正常骨组织间有明显的分界线，一般无骨膜反应。恶性骨瘤见肿瘤边界不清，骨破坏，骨结构紊乱。 [辨证论治] 一、内治法以滋补肾气为本，破瘀消肿为标，方用调元肾气丸、六军丸、琥珀黑龙丹等。 二、外治法局部用黑退消掺于阳和解凝膏上贴之。 [其他疗法] 手术治疗良性骨瘤逐渐增大者，或恶性骨瘤早期经检查未发现有肺转移者，应手术治疗。 [预防与调摄] 1.节制房事。 2.恶性骨瘤患者需加强营养，增强体质。 [结语] 骨瘤相当于西医的骨良性肿瘤、恶性肿瘤。其特点是：肿块坚硬如石，紧贴于骨，推之不移。骨良性肿瘤瘤体发展缓慢，到一定年龄多能停止生长，一般无自觉症状;骨恶性肿瘤瘤体增大迅速，甚至形成巨大肿块，坚硬高突，局部畸形、剧痛、功能障碍，全身症状逐渐加重。治疗以滋补肾气为本，破瘀消肿为标，方用调元肾气丸、六军丸、琥珀黑龙丹等。良性骨瘤逐渐增大者或恶性骨瘤早期未发现有转移者，应手术治疗。 例题：
第一单元疮疡（6个病） 一、疖（五仙清五神） 1、毒蕴结证；清热解毒。五味消毒饮、黄连解毒汤 2、暑热浸淫；清暑化湿解毒。清暑汤 3、阴虚毒恋，阴虚内热；养阴清热解毒。仙方活命饮合增液汤 4、体虚毒恋，脾胃虚弱；健脾和胃，清化湿热，五神汤合参苓白术散 二、痈（托五味仙） 1、火毒凝结:清热解毒,行瘀活血.仙方活命饮 2、热胜肉腐；和营清热，透脓托毒，仙方活命饮合五味消毒饮 3、气血两虚;益气养血,托毒生肌.托里消毒散 三、有头疽（黄连仙，八珍竹） 1、火毒凝结；清热泻火，和营托毒。黄连解毒汤合仙方活命饮 2、湿热壅滞;清热化湿,和营托毒.仙方活命饮 3、阴虚火炽:滋阴生津,清热托毒.竹叶黄芪汤 4、气虚毒滞;扶正托毒,八珍汤合仙方活命饮 四、丹毒（柴犀萆普）柴稀必铺 1.风热毒蕴；疏风清热结毒，普济消毒饮 2、肝脾湿火；清肝泻火利湿。柴胡清肝汤、龙胆泻肝汤或化斑解毒汤 3、湿热毒蕴；利湿清热解毒。萆薢渗湿汤合五神汤 4、胎火蕴毒:凉血清热解毒，犀角地黄汤合黄连解毒汤
五、瘰疬（六郁香贝） 1、气滞痰凝；疏肝理气,化痰散结。开郁散 2、阴虚火旺；滋阴降火。六味地黄丸合清骨散 3、气血两虚；益气养血。香贝养营汤 六、褥疮（萆生血托）必生血托 1、气滞血瘀；理气活血，血府逐瘀汤 2、蕴毒腐溃；益气养阴、理湿托毒。生脉散、透脓散合萆薢渗湿汤 3、气血两虚；气血双补、托毒生肌。托里消毒散 第二单元乳房疾病:（5个病） 一、乳痈（瓜透托）刮透托 1)初期；气滞热壅证:疏肝清胃.通乳消肿。瓜蒌牛旁汤 2)成脓:热毒炽盛；清热解毒，托里透脓。透脓散 3)溃后:正虚毒恋证；益气和营托毒。托里消毒散 二、乳癖（逍遥二仙） 1)肝郁痰凝证；疏肝解郁.化痰散结─逍遥蒌贝散 2)冲任失调证；调摄冲任。二仙汤合四物汤 三、乳核（逍遥桃红） 1、肝气郁结：疏肝解郁,化痰散结。逍遥散 2、血瘀痰凝：疏肝活血，化痰散结。逍遥散合桃红四物汤 四、乳衄（丹栀归脾） 1)肝火偏旺:疏肝解郁.清热凉血,丹栀逍遥散 2)脾虚失统:健脾养血。归脾汤
外科学知识点总结（精华版） 1水电解质是体液的主要成分，体液可分为：细胞内液和细胞外液 2细胞内液：男性占体重40%；女性占35% 3细胞外液：男、女各占20%，可分为血浆液5%，组织间液占15% 4有一小部分组织间液仅有缓慢地交换和取得平衡的能力，它们具有各自的功能，但在维持体液平衡方面的作用甚 小，故可称为无功能性细胞外液。如结缔组织液和所谓的 透细胞液如：脑脊液、关节腔液、和消化液 5细胞外液最主要的阳离子：Na+;阴离子Cl-、HCO3 –细胞内液最主要的阳离子：K+和Mg2+，阴离子：HPO42-和蛋白质细胞外液和细胞内液的渗透压相等，正常的血浆渗透压为290-310mmol/L人体正常的酸碱度环境为pH=（7.40± 0.05）；人体通过体液的缓冲系统、肺的呼吸、和肾的排 泄来完成对酸碱平衡的调节作用；血液缓冲系统主要为 HCO3-/H2CO3最为重要 6体液正常渗透压通过：下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统； 血容量的恢复和维持：肾素-醛固酮系统 7体液失衡的三种类型：容量失调、浓度失调、成分失调 8低渗性脱水：又称慢性缺水或继发性缺水。指水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，血清钠低于正常范围，细胞外液 呈低渗状态。机体减少抗利尿激素的分泌，使水在肾小管 内的再收减少，尿量排出增多，以提高细胞外液的渗透压 主要病因：1胃肠道消化液持续性丢失(反复呕吐、慢性肠梗阻)2大创面的慢性渗液 3.等渗性缺水补水过多 9等渗性脱水：又称急性缺水或混合性缺水，外科病人最易发生这种缺水；水和钠成比例地丧失，因而血清钠在正常 范围，细胞外液渗透压也维持正常。它造成细胞外液量（包
精）中医执业医师考试《中医外科学》考点笔记：瘤 瘤是瘀血、痰滞、蚀气停留于人体组织之中而产生的赘生物。其临床特点是：局限性肿块，多数生于体表，发展缓慢，一般没有自; 觉症状，长期不易消散。 瘤的名目很多，《灵枢》中有筋瘤、肠瘤、脊瘤、肉瘤等。其中内脏肿瘤，后世文献多归属于症瘕范畴。生于体表的外科肿瘤，《医宗金鉴?外科心法要诀》分为六种，即：气瘤、血瘤、筋瘤、肉瘤、骨瘤、脂瘤。 西医一般称良性肿瘤为“瘤”，故本病相当于西医的部分体表良性肿瘤，但中医所称的骨瘤则包括有良性骨肿瘤和恶性骨肿瘤。 [ 病因病机] 瘤的发生原因，薛己认为：“夫瘤者留也，随气凝滞，皆因脏腑受伤，气血乖违。”说明瘤是内脏功能失调而引起的一种疾病。气瘤是肺的功能异常，气机郁结; 血瘤是心的功能异常，血络纵横丛集; 肉瘤是脾的功能异常，痰聚肉里; 筋瘤是肝的功能异常，筋脉曲张; 骨瘤是肾的功能异常，骨络瘀阻。因此，瘤的发生由脏腑功能失调，气血逆乱，从而导致瘀血、浊气、痰凝留着聚结而成。 [ 检查方法] 瘤的检查，首先要尽量暴露病变所在部位，观察肿块的位置、数目、形态、皮肤表面的变化。再用右手食、中指平揿肿块，扪触肿块的大小、质地、活动度、有无压痛、肿块与皮肤是否有粘连，或与骨 骼的关系等。同时结合病史，进行综合分析，必要时摄X 线片，配合 B型超声检查或进行针吸细胞学检查，直至切取活体组织进行病理切片检
查，以获得正确诊断。 [ 治疗] 瘤的治疗，原则上是以手术切除为主，特别是当肿瘤在短期内明显增大，或有癌变危险时，更应及时手术。但对多发性及某些生长在不便于施行手术部位的肿瘤，可运用中药治疗。内服药应坚持辨证论治的原则，按《外科正宗》所归纳，主要有行气散结、破瘀消肿、化痰软坚3 大法则。外治法除手术外还有腐蚀、硬化剂注射、冷冻等方法。 [ 结语] 中医的瘤相当于西医的部分体表良性肿瘤（也包括骨的恶性肿瘤）。其特点是：局限性肿块，多数生于体表，发展缓慢，一般无自觉症状，长期不易消散。瘤的分类很多，但本章所论之瘤仅指气瘤、血瘤、肉瘤、筋瘤、骨瘤、脂瘤，均为临床常见者。本病主要是由于脏腑功能失调，气血逆乱，以致瘀血、浊气、痰凝留着而成。治疗原则是以手术切除为主，某些多发性及某些不便于施行手术部位的肿瘤，可予中药内服，主要有行气散结、破瘀消肿、化痰软坚3 大法。 第一节气瘤 气瘤是以皮肤间发生单个或多个柔软肿核，按之凹陷，放手凸起，状若有气，皮色如常或有褐色斑为主要表现的肿瘤性疾病：《外科枢要?论瘤赘》云：“……其自皮肤肿起，按之浮软，名曰气瘤。”相当于西医的多发性神经纤维瘤。 [ 病因病机] 肺主气，主一身之表，由于元气不足，肺气失于宣和，以致气滞痰凝，营卫不和，痰气凝聚肌表，积久成形，发为气瘤。