中国咳嗽诊治指南咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。临床上咳嗽病因繁多且涉及面广,特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者,此类患者最易被临床医生所疏忽,很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,大量使用抗菌药物治疗无效,或者因诊断不清而反复进行各种检查,不仅增加了患者痛苦,也加重了患者的经济负担。 随着人们对咳嗽的关注,欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究,基本明确了慢性咳嗽的常见病因,近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究,并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗,加强咳嗽的临床和基础研究,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家,参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果,共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南》(草案),以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。 一、咳嗽的分类和原因 咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间<3周,亚急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周。 1.急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。 2.亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。 3. 慢性咳嗽:慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CV A)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC),这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%~95%。其他病因较少见,但涉及面广,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。 二、病史与辅助检查 1.询问病史和体格检查:仔细询问病史对病因诊断具有重要作用,能缩小慢性咳嗽的诊断 范围,得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查。 注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响,伴随症状等。了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断,如闻及吸气性哮鸣音,要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。 2. 相关辅助检查: (1)诱导痰检查:最早用于支气管肺癌的诊断,通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高,甚至是一些早期肺癌的惟一诊断方法。细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断EB 的主要指标。常采用超声雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导(方法见附件1)。 (2)影像学检查:X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态,甚至可确定其性质,得出初步诊断,指导经验性治疗和相关性检查。建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查,如发现器质性病变,根据病变特征选择相关检查。X线胸片若无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查(见慢性咳嗽诊断程序)。胸部CT检查有助于发现纵隔前、后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。 (3)肺功能检查:通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病,如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常,可通过激发试验诊断CV A。 (4)纤维支气管镜(简称纤支镜)检查:可有效诊断气管腔内的病变,如支气管肺癌、异物、内
咳嗽的临床规范化诊疗 咳嗽的诊断治疗现状与进展考试 本组考核由题库随机抽取，全部答对后视为通过，限时30分钟 ? 1.下列叙述不正确的是？ A: 针对病因的特异性治疗应该是最佳治疗方法。 B: 对于无慢性咳嗽特异性病因表现的患者，在进行更广泛的诊断工作前，应采用第二代抗组胺药/减充血剂进行针对UACS的经验性治疗。 C: 治疗病因的同时，要对症治疗，通常采用各种中枢或外周性镇咳药。 D: 应用治疗药物时要足量，以免影响疗效。 ? 2.以下不属于慢性咳嗽的诊断原则的是： A:重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史 B:根据病史选择有关检查，由简单到复杂 C:先检查常见病，后少见病 D:诊断和治疗应同步或顺序进行 E:如条件不具备时，应先做相关检查，确定病因后，再拟定治疗方案 ? 3.根据新指南咳嗽症状积分表，下列评分正确的是？ A:偶有咳嗽为1分 B:咳嗽轻度影响到日常生活或夜间睡眠为2分
C:严重影响到日常活动或夜间睡眠为3分 D:以上都对 ? 4.祛痰药的作用机制包括？ A:增加分泌物排出 B:降低分泌物粘稠度 C:增强纤毛的清除功能 D:以上都包括 ? 5.以下祛痰药物中入选2009版医保目录的是 A:愈创木酚甘油醚 B:氨溴索 C:乙酰半胱氨酸 咳嗽的病因及诊治考试 本组考核由题库随机抽取，全部答对后视为通过，限时30分钟 ? 1.09年的指南鼻窦炎初治方案，对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物使用原则是？ A:急性不少于2周，慢性建议酌情延长使用时间 B:急性不少于4周， C:急性不少于3周，慢性建议酌情延长使用时间
D:慢性不少于2周 ? 2.变应性鼻炎治疗的首选是？ A:支气管扩张剂 B:减充血剂 C:鼻腔吸入糖皮质激素以及口服或吸入第二代抗组胺药 D:短期口服激素 ? 3.以下感染后咳嗽治疗原则不正确的是： A:常为自限性，多能自行缓解 B:不必常规使用抗生素，但非典型病原体(肺炎支原体等)引起者，可用大环内酯类抗生素 C:咳嗽症状明显者，可短期应用镇咳药，抗组胺药，联合减充血剂 D:联合应用泼尼松口服每天10mg～20mg，持续3d～5d ? 4.有关普通感冒的治疗原则，以下说法正确的是？ A:对症治疗为主，一般无需用抗菌药物 B:可应用减充血剂或抗过敏药 C:咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药、中成药等 D:以上说法都正确 ? 5.其它慢性咳嗽病因的诊治，下面哪个是09年新增加的一项？
慢性咳嗽中医药诊治进展 发表时间：2015-11-16T11:57:54.437Z 来源：《健康世界》2015年2期供稿作者：余修斌 [导读] 郑州市第七人民医院慢性咳嗽是临床最常见症状之一，也是常见疾病之一。慢性咳嗽的治疗目前多以五脏为纲，分型论治，或在辨证基础上拟一基本方加减治疗。 余修斌 郑州市第七人民医院河南 450000 摘要：咳嗽是临床上常见的症状，特别是慢性咳嗽，往往影响患者的生活和工作。慢性咳嗽病程长，病机复杂，与外邪侵袭和脏腑功能失调关系密切。中医诊治系统的理论和丰富的临床经验。文章对慢性咳嗽中医药诊治进展进行研究分析。 关键词：慢性咳嗽；风咳；鼻渊；咳嗽；病因病机；辨证论治；综述 一、慢性咳嗽的病机 中医无慢性咳嗽病名，按慢性咳嗽“时间长、干咳、夜间重”的特征表现，有顽固性咳嗽、久咳、五更咳、内伤咳嗽等多种不同表述，《诸病源候论?久咳嗽候》载：“久咳嗽，是连滞岁月，经久不瘥者也”。因病程长，故病机较为复杂。慢性咳嗽与外邪侵袭和脏腑功能失调关系密切。《医学三字经》记载：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣”。《素问?咳论》载：“五脏之久咳，乃移于六腑”；“久咳不已，则三焦受之”。 史锁芳以风邪易于化燥伤津，“肺喜润恶燥”为依据，认为基本病机是风邪伏肺、肺气上逆。杨毅勇认为是肝失疏泄，肝气郁结，滞而不通，失其疏泄条达，影响肺的宣降功能，导致肺气上逆。叶发期认为是瘀血阻肺，气血运行不畅，气机不利，肺气壅滞，肺失宣肃。吴银根将慢性咳嗽分为寒湿型、痰热型、肝火型、肺阴虚型和肾阳虚型等5个证型进行辨治。 此外饮食积滞，脾失健运、胃失通降，致水湿停聚、痰浊内生；肾虚不纳气，肺气上逆；心气不足或心火亢盛，致气机阻滞；腑气不通使肺气不降。正如《素问?咳论》所云“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。 二、辨证论治 1、咳嗽变异性哮喘 CVA是一种特殊类型哮喘，咳嗽是惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，有气道高反应性。主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为重要特征。CVA属“风咳”范畴，风邪挟寒、挟燥、挟热侵犯肌表，肺失清肃，气逆作咳，此为外风；平素肝之阴血亏虚，血燥生风，阴虚风动，内风上扰，此为伏风；同时，干咳、舌红、少津等又体现出燥邪为病的特点，痰和瘀既是病理产物又可作为致病因素加重本病。王真指出风咳与四时之气之间具有一定的联系，提出治疗时必须因时制宜，辨证论治，并确立了“祛风解痉、宣肺利咽止咳”的基本治法，自拟疏风镇咳汤（射干、桔梗、陈皮、前胡、枇杷叶、紫菀、炙冬花、地肤子、白鲜皮、肺形草、紫草、茜草），因时因地制宜，随症加减。宋先仁等根据风咳特点，即以咽痒、咳嗽为主症，咳嗽多为阵发性呛咳，可持续数月，常因受风或油烟刺激加重，采用疏风清肺法，自拟桑芩沙贝汤加减治疗（桑叶、菊花、桔梗、杏仁、射干、薄荷、沙参、川贝母、法半夏、橘红、黄芩、桑白皮、枳壳、百部、甘草等）取得良好的疗效。刘友章教授强调，治疗慢性咳嗽需知“治上焦如羽”，用轻清升浮的药物，且药量要轻，煎煮时间宜短，服用时需少量频服。 2、上气道咳嗽综合征 上气道咳嗽综合征又名鼻后滴流综合征，是以鼻咽部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征。每因气候变化而诱发，发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，鼻后滴流伴或伴咽后壁黏液附着感。UACS属“鼻渊”、“咳嗽”范畴，《灵枢?五阅五使》：“鼻者，肺之官也”，《灵枢?脉度》：“故肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣”。肺与鼻生理上互相关系，病理上互相影响。陈四文等认为此病多病程迁延，久咳伤气，以肺虚邪滞证多见，辨证为肺脾气虚兼痰阻肺窍，治疗当以补肺健脾、清利鼻窍为原则，自拟益气清鼻散随证加减（黄芪、桔梗、党参、防风、扁豆、陈皮、石葛蒲、瓜萎皮、茯苓、苍耳子、辛夷、白芷）治疗该病患者40例，总有效率治疗组高于对照组（P＜0.05）。王会仍常以麻杏石甘汤合辛夷散或苍耳子散等为主方化裁，适当配伍祛风解痉、利咽通窍类药，疗效显著。林拥军认为肝郁气滞，木火刑金为本病的病机之一，治以行气解郁，方选半夏厚朴汤加味。 3、嗜酸粒细胞性支气管炎 EB是一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳有少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。朱佳认为本病多属阴虚肺燥，采用清润止咳法，并酌加具抗敏效用之品。魏文周等提出，EB患者就诊时寒热之象不明显，多因肺失宣降、气逆阴伤而咳嗽，治以调理肺气、润肺止咳，自拟理肺止咳汤（紫菀、百部、白前、桔梗、枳壳、穿山龙、地龙、地骨皮、五味子、麦冬）治疗36例，有效率88.9%。洪广祥观察患者临床表现多以慢性干咳、有少许黏痰为主，同时兼见湿热证候，认为多因湿热郁肺、肺气失宣而发本病；治拟清热化湿、宣畅肺气，方选麻黄连翘赤小豆汤加减。 4、胃食管反流性咳嗽 GERC是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，主要表现为：咳嗽、咳少量白色泡沫样痰，咳剧胸闷或伴有烧心、反酸、暖气、咽部灼热感等反流症状，进食酸性或油腻食物容易诱发或加重咳嗽，也可以咳嗽为唯一表现。GERC多与胃咳、肝咳有关，肝经气火上干，木火刑金，肺失肃降，则发为咳嗽。宋康认为，GERC先有胃肠疾患，后生咳嗽，既无表证，当求内因，所谓诸脏先伤，后传于肺，标见于肺，其本在胃也；故治疗当以肺为标，胃为本；止咳为标，降逆为本。临床上一般多采用旋覆代赭汤加减，适当配伍清肺利咽止咳之品，效果堪称满意。韩树人主张选用《丹溪心法》黄连化痰丸或《湿热病篇》连苏饮加香附、桑白皮、杏仁、乌贼骨、大贝母、枇杷叶、生甘草等治之。 3 讨论 综上所述，慢性咳嗽是临床最常见症状之一，也是常见疾病之一。慢性咳嗽的治疗目前多以五脏为纲，分型论治，或在辨证基础上拟一基本方加减治疗。自中华医学会制定《咳嗽的诊断与治疗指南》以来，在辨证论治的基础上结合西医学的不同病因进行辨证与辨病相结
《咳嗽的诊断和治疗指南》(草案) 一、咳嗽的分类和原因 咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间<3周,亚急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周。 1.急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。 2.亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。 3.慢性咳嗽:慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(E和胃-食管反流性咳嗽(GERC),这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%~95%。其他病因较少见,但涉及面广,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。 二、病史与辅助检查 1. 询问病史和体格检查:仔细询问病史对病因诊断具有重要作用,能缩小慢性咳嗽的诊断范围,得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查。
注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响,伴随症状等。了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断,如闻及吸气性哮鸣音,要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。 相关辅助检查: (1)诱导痰检查:最早用于支气管肺癌的诊断,通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高,甚至是一些早期肺癌的惟一诊断方法。细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断EB的主要指标。常采用超声雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导(方法见附件1)。 (2)影像学检查线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态,甚至可确定其性质,得出初步诊断,指导经验性治疗和相关性检查。建议将X 线胸片作为慢性咳嗽的常规检查,如发现器质性病变,根据病变特征选择相关检查。X线胸片若无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查(见慢性咳嗽诊断程序)。胸部CT检查有助于发现纵隔前、后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。(3)肺功能检查:通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病,如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常,可通过激发试验诊断CVA。 (4)纤维支气管镜(简称纤支镜)检查:可有效诊断气管腔内的病变,如支气管肺癌、异物、内膜结核等。
《咳嗽的诊断和治疗指南》解读(2009版) 咳嗽是内科患者最常见的症状之一。其病因复杂，极易被误诊误治。特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽患者，更令临床医师倍感困惑。随着人们对咳嗽的关注，我国近年来开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果，于2005年共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南（草案）》。2005年版指南对临床实践起到了良好指导作用，实施三年来也收到众多专家的宝贵意见和建议。为进一步完善本指南，加入国内外咳嗽领域研究最新进展，2008年哮喘学组对其进行了修订，并将于2009年颁布。主要修订意见如下：2009版指南由2005年版的7个专题及附件扩充为9个专题及附件。新增了亚急性（病程3～8周）咳嗽的诊断和治疗、慢性咳嗽的经验治疗两个专题以及咳嗽的定义、祛痰治疗2部分内容，并在附件中增补了“咳嗽程度与疗效的评估”内容。下面对这几个方面进行简单的阐述。 一、咳嗽的定义和分类 中国指南的病因部分，包括定义、临床表现、诊断标准（具体）、治疗。国内考虑到临床的应用，所以不包括发病机制这方面。 （一）咳嗽的定义：是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。 （二）咳嗽的分类： 按时间分类：急性 <3 周；亚急性 3-8周；慢性≧8周
09年版本，在时间分类上除了慢性变成了>8周，而且为了有利于临床上的诊断和治疗，增加了按性质分类：干咳和湿咳。 二、病史与辅助检查 1、询问病史与体格检查 2、相关辅助检查：（1）诱导痰检查（2）影像学检查（3）肺功能检查（4）纤维支气管镜检查（5）24h食管pH值监测：不能检测非酸性反流，非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测。（6）咳嗽敏感性检查（7）其它 三、急性咳嗽的诊断与治疗 （一）普通感冒 1、普通感冒的诊断标准：临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。 2、普通感冒的治疗原则：治疗以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。（1）减充血剂：盐酸伪麻黄麻碱（30-60mg/次，tid）等。（2）退热药物：解热镇痛药类。（3）抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏（2～4mg/次，tid）等。（4）镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药、中成药等。 （二）急性支气管炎的诊断与治疗在（09年修订中增加内容） 1、定义：急性气管-支气管炎是指由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。
慢性咳嗽病中医诊疗方案（试行） 一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断：参照《中医内科常见病诊疗指南·咳嗽 ZYYXH/T4～2008》（中华中医药学会，2008年）及《咳嗽中医诊疗专家共识》（中华中医药学会，2011年）。 （1）咳嗽，咯痰或无痰。 （2）病程>8周。 （3）由外感反复发作或脏腑功能失调引起，可伴有其他脏腑功能失调的症状。 2．西医诊断：参照《咳嗽的诊断与治疗指南》（中华医学会，2009年）属于慢性咳嗽的患者。 （1）病程：咳嗽时间>8周。 （2）病因：①咳嗽变异性哮喘（CVA）；②上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）； ③嗜酸细胞性支气管炎（EB）；④胃食管反流性咳嗽（GERC）。 （3）症状：咳嗽，有痰或无痰。有时呈刺激性干咳，可伴有咽痒，对异味、 冷空气、油烟等敏感；或胸骨后烧灼感或反酸、嗳气；或鼻塞、鼻后滴流感。 （4）辅助检查或体征：胸部X线检查无明显病变，肺通气功能大致正常。①CVA：患者支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20%。②UACS：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为粘膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部粘膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。变应性咽炎表现为咽部黏膜苍白或水肿，非变应性咽炎表现为咽部黏膜充血或/和淋巴滤泡增生。③EB：痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥2.5%，排除其它嗜酸细胞增多性疾病。④GERC：食管24pH值监测Demeester积分≧12.70，和或SAP≧75%。 （5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。 （二）证候诊断 1．风盛挛急证：咽痒，痒即咳嗽，或呛咳阵作，气急，遇外界寒热变化、异味等因素突发或加重，多见夜卧晨起咳剧，呈反复性发作，舌苔薄白，脉弦滑。 2．风痰袭窍证：咳嗽反复发作、咳痰，鼻痒、连续喷嚏、鼻塞、流涕，频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感，或咽痒、咽部异物感或烧灼感。舌红苔薄白，脉弦滑。 3．胃气上逆证：阵发性呛咳、气急，咳甚时呕吐酸苦水，日间或直立位症状加重，平素上腹部不适，常伴嗳腐吞酸、嘈杂或灼痛，舌红，苔白腻，脉弦弱。
咳嗽的诊断与治疗指南(草案) 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。临床上咳嗽病因繁多且涉及面广,特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者,此类患者最易被临床医生所疏忽,很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,大量使用抗菌药物治疗无效,或者因诊断不清而反复进行各种检查,不仅增加了患者痛苦也加重了患者的经济负担。 随着人们对咳嗽的关注,欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究,基本明确了慢性咳嗽的常见病因,近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究,并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗,加强咳嗽的临床和基础研究,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家,参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果,共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南》(草案),以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。 一、咳嗽的分类和原因 咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间<3周,亚急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周。 1.急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。 2.亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。 3.慢性咳嗽:慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(E 和胃-食管反流性咳嗽(GERC),这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%~95%。其 他病因较少见,但涉及面广,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。 二、病史与辅助检查 1.询问病史和体格检查:仔细询问病史对病因诊断具有重要作用,能缩小慢性咳嗽的诊断范围,得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查。 注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响,伴随症状等。了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断,如闻及吸气性哮鸣音,要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。 各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果,首选无镇静作用的第二代抗组胺剂,常用药物为氯雷他定或阿斯米唑等。 鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物,通常为丙酸倍氯米松(每鼻孔50 μg/次)或等效剂量的其他吸入糖皮质激素,每天1~2次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用,应用剂量20 mg/次,每天3~4次。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效,但起效时间较长。 抗菌药物治疗是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物,效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。 对慢性鼻窦炎的治疗,建议采用下列初治方案:应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周;口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周;鼻用减充血剂1周;鼻吸入糖皮质激素3个月。内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。 三：EB 1.定义:一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,是慢性咳嗽的重要原因。 2.临床表现:主要症状为慢性刺激性咳嗽,常是惟一的临床症状,一般为干咳,偶尔咳少许黏痰,可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状,肺通气功能及呼气峰流速变异率(PEFR)正常,无气道高反应性的证据。 3. 诊断:EB临床表现缺乏特征性,部分表现类似CVA,体格检查无异常发现,诊断主要依靠诱导痰细胞学检查(操作方法详见附件2)。具体标准如下: (1)慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰。 (2)X线胸片正常。 (3)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常。 (4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥0.03。 (5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。 口服或吸入糖皮质激素有效。 4.治疗:EB对糖皮质激素治疗反应良好,治疗后咳嗽消失或明显减轻。支气管扩张剂治疗无效。 通常采用吸入糖皮质激素治疗,二丙酸倍氯米松(每次250~500 μg)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天10~20 mg,持续3~7 d。 四：GERC
儿童慢性咳嗽诊治进展 摘要：儿童慢性咳嗽在临床之中是常见的疾病，咳嗽是唯一的临床表现，患儿 病程超过四周，胸部X线片未见明显异常，但是患儿久治不愈，对患儿的成长和 学习造成了严重影响，增加了家庭的经济负担。以我国《中华儿科杂志》对于儿 童慢性咳嗽随着儿童慢性咳嗽诊治的相关规定，有效的提升了临床工作则对于慢 性疾病的认识和鉴别水平，因此用药也越加的趋于规范化和合理化。研究的不断 深入，临床更加注重早期诊断和早期的治疗干预。本文主要对慢性咳嗽病因、诊断、诊断和治展开分析，分析儿童慢性咳嗽诊治在临床中的新进展。 关键词：儿童；慢性咳嗽；进展；诊治 咳嗽是临床常见的疾病，是呼吸系统疾病正常防御机制，适度咳嗽有助于将呼吸道的分 泌物以及有害因子进行清除，但是频繁的咳嗽会影响儿童的成长和学习[1]。因咳嗽的病因十 分复杂且多样，会因为单个病因而导致，也会因为多个病因而导致。慢性咳嗽在儿科门诊之 中约占百分之五十，引起了临床医师的重视。现代因为临床医学的不断进步，治疗方式的不 断创新，现将对儿童慢性咳嗽展开详细论述，从诊断治疗的角度进行探究，主要如下： 1.儿童慢性咳嗽病因分析 慢性咳嗽病因以《儿童慢性咳嗽诊断和治疗指南》作为依据，进而按照诊断提供流程图 进行分析，强调由简单至复杂，从常见到少见的原则，对儿童慢性咳嗽时限进行确定，即为 四周。因为儿童的咳嗽病因和成人之间有差别，儿童一致处在动态生长发育之中，造成慢性 咳嗽的病因会因为年龄不同而出现变化。每个的胸科医师和中华医学会儿科制定的儿童慢性 咳嗽诊断基本一致。美国医师认为0-4岁的儿童急性咳嗽自然病程，超过百分之九十的儿童 会在1-3周之内出现好转。在临床之中，儿童慢性咳嗽需要考虑其年龄，因为不同的年龄的 儿童咳嗽常见病因各不相同：（1）小于1岁的婴儿期，咳嗽的病因主要是因呼吸道感染以 及感染后出现咳嗽，肺发育异常和先天性气道发育异常，胃食管反流以及肺结核等均是常见 因素。（2）1-2周岁的幼儿期。咳嗽的病因主要是因呼吸道感染以及感染后出现咳嗽，上气 道咳嗽综合征、胃食管反流、咳嗽变异型哮喘、肺结核以及气道异物等均是常见因素。（3）3-5周岁学龄前期。咳嗽的病因主要是因呼吸道感染以及感染后出现咳嗽，上气道咳嗽综合征、胃食管反流、咳嗽变异型哮喘、支气管扩张、肺结核以及气道异物等均是常见因素。（4）6周岁至青春期前的学龄期。咳嗽主要是因咳嗽变异型哮喘、肺结核、气道异常、上气 道咳嗽综合征、心因性咳嗽、支气管扩张、感染后咳嗽。 2.诊断 （1）病史以及体检。需要对患儿的病史进行详细询问，展开详细的体检。病史包括患儿 咳嗽性质、诱发因素、昼夜节律、咳痰、其他症状，部分的患儿咳嗽性质可提示特异性病因，例如喉炎可经犬吠样咳嗽提示，金属音调需注意是否为气管软化，突发性痉挛样咳嗽需要注 意是否为百日咳。但需要注意因为呼吸道分泌物增加，咳嗽性质极有可能会发生变化，因此 逐渐发生某些潜在呼吸道疾病或全身疾病的提醒，需要对患儿进行定期随访评估。 （2）影响学检查。X线胸片可确定患儿肺部病变的范围、部位以及形态，可提醒疾病性质，经过经验性指导以及检查，慢性咳嗽患儿需要经X线胸片进行检查。胸片多是按照非特 异性咳嗽诊断流程进行，若出现器质性疾病，则需要根据咳嗽病因选择针对性检查。CT为儿 童慢性咳嗽儿童常见的诊断方式，因高分辨率可对小呼吸道结果的完整性进行评估，在副鼻 窦炎的诊断之中也十分重要。但是需要了解CT扫描对于儿童存有的潜在危险，所以在检查 之前需要明确指征并进行利弊的权衡。 （3）肺功能检查。支气管舒展试验和通气功能试验可有效的对呼吸道阻塞病进行诊断以 及鉴别，例如应用在慢性支气管炎和哮喘。肺功能常规检查正常的儿童可进行激发试验诊断，但是因儿童配合度不高，因此一般多应用在超过6岁的儿童之中，若3-6岁的患儿配合度佳 且经过良好的训练，则可以进行检查。 （4）支气管镜分析。支气管镜检之中有慢性咳嗽指征：一是，怀疑患儿的呼吸道先天畸形；二是，怀疑患儿呼吸道存有异物或加强吸入性肺炎证据的寻找；三是，放射学提示出现
中国咳嗽诊治指南咳嗽就是呼吸系统疾病得常见症状,有利于清除呼吸道分泌物与有害因子,但频繁剧烈得咳嗽对患者得工作、生活与社会活动造成严重得影响。临床上咳嗽病因繁多且涉及面广,特别就是胸部影像学检查无明显异常得慢性咳嗽患者,此类患者最易被临床医生所疏忽,很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,大量使用抗菌药物治疗无效,或者因诊断不清而反复进行各种检查,不仅增加了患者痛苦,也加重了患者得经济负担。 随着人们对咳嗽得关注,欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究,基本明确了慢性咳嗽得常见病因,近年来先后制定了咳嗽相关得诊治指南。我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治得临床研究,并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽得诊断与治疗,加强咳嗽得临床与基础研究,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家,参考国内、外有关咳嗽得临床研究结果,共同制定了《咳嗽得诊断与治疗指南》(草案),以期对不同类型得咳嗽进行科学得诊断与有效得治疗。 一、咳嗽得分类与原因 咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽与慢性咳嗽。急性咳嗽时间<3周,亚急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周。 1、急性咳嗽:普通感冒就是急性咳嗽最常见得病因,其她病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。 2、亚急性咳嗽:最常见原因就是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。 3、慢性咳嗽:慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者, 如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说得不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽得常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CV A)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)与胃-食管反流性咳嗽(GERC),这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例得70%~95%。其她病因较少见,但涉及面广,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。 二、病史与辅助检查 1、询问病史与体格检查:仔细询问病史对病因诊断具有重要作用,能缩小慢性咳嗽得诊断范围,得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供得线索选择有关检查。 注意咳嗽性质、音色、节律与咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响,伴随症状等。了解咳痰得数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要得价值。痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘得诊断,如闻及吸气性哮鸣音,要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。 2、相关辅助检查: (1)诱导痰检查:最早用于支气管肺癌得诊断,通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高,甚至就是一些早期肺癌得惟一诊断方法。细胞学检查嗜酸粒细胞增高就是诊断EB得主要指标。常采用超声雾化吸人高渗盐水得方法进行痰液得诱导(方法见附件1)。 (2)影像学检查:X线胸片能确定肺部病变得部位、范围与形态,甚至可确定其性质,得出初步诊断,指导经验性治疗与相关性检查。建议将X线胸片作为慢性咳嗽得常规检查,如发现器质性病变,根据病变特征选择相关检查。X线胸片若无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查(见慢性咳嗽诊断程序)。胸部CT检查有助于发现纵隔前、后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小得肿物。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病与非典型支气管扩张。 (3)肺功能检查:通气功能与支气管舒张试验可帮助诊断与鉴别气道阻塞性疾病,如哮喘、慢性支气管炎与大气道肿瘤等。常规肺功能正常,可通过激发试验诊断CV A。 (4)纤维支气管镜(简称纤支镜)检查:可有效诊断气管腔内得病变,如支气管肺癌、异物、内
咳嗽的诊断与治疗指南（2009版） 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。临床上，咳嗽是内科患者最常见的症状，咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者，此类患者最易被临床医生所疏忽，很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗而无效，或者因诊断不清反复进行各种检查，不仅增加了患者的痛苦，也加重了患者的经济负担。 随着人们对咳嗽的关注，我国近年来开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内外有关咳嗽的临床研究结果，于2005年制定了“咳嗽的诊断和治疗指南（草案）”。指南制定以来，对国内的临床实践起到了良好的指导作用，很多专家及同行提出了不少宝贵意见。为进一步完善掼，及时反映国内外咳嗽诊治方面的研究进展，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组对2005版的“咳嗽的诊断与治疗指南（草案）”进行了修订。 一、咳嗽的分类 咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间＜3周，亚急性咳嗽为3～8周，慢性咳嗽＞8周。咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳。不同类型的咳嗽病因分布特点不同。慢性咳嗽病因较多，通常根据胸部X线检查有无异常分为二类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。 二、病史与辅助检查 通过仔细询问病史和查体能缩小咳嗽的诊断范围，提供病因诊断线索，甚至得出初步诊断并进行经验性治疗，或根据现病史选择有关检查，明确病因。 1、询问病史：应注意咳嗽的持续时间、时相、性质、音色，以及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等。了解痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。 询问咳嗽持续的时间可以判断急性、亚急性或慢性咳嗽，缩小诊断范围。了解咳嗽发生的时相亦有一定提示，如运动后咳嗽常见于运动性哮喘，夜间咳嗽多见于咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CV A）和心脏疾病。痰量较多、咳脓性痰，应考虑呼吸道感染性疾病。慢性支气管炎常咳白色黏液痰，以冬、春季咳嗽为主。痰中带血或咳血者应考虑结核、支气管扩张和肺癌
咳嗽的诊断与治疗指南(草案) 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状, 有利于清除呼吸道分泌物和有害因子, 但频繁剧烈的咳嗽对患 者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。临床上咳嗽病因繁多且涉及面广, 特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者, 此类患者最易被临床医生所疏忽, 很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,大量使用抗菌药物治疗无效,或者因诊断不清而反复进行各种检查, 不仅增加了患者痛苦, 也加重了患者的经济负担。 随着人们对咳嗽的关注,欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究, 基本明确了慢性咳嗽的常见病因, 近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究,并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗,加强咳嗽的临床和基础研究,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家,参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果, 共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南》(草案) ,以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。 一、咳嗽的分类和原因 咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间< 3周, 亚急性咳嗽3～8周,慢性咳嗽≥8周。 1. 急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。 2. 亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽) 、细菌性鼻窦炎、哮喘等。 3. 慢性咳嗽:慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X 线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X 线胸片无明显异常, 以咳嗽为主或惟一症状者, 即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽) 。慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA ) 、鼻后滴流综合征( PNDs) 、嗜酸粒细胞性支气管炎( EB )和胃2食管反流性咳嗽(GERC) ,这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70% ～95%。其他病因较少见, 但涉及面广,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC) 、心理性咳嗽等。
咳嗽的诊断与治疗指南（2015） 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状，在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者约占三分之一以上。咳嗽病因复杂且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽，因诊断不明确，很多患者常反复进行各种检查，或者长期大量使用抗菌药物和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，对患者的工作、学习和生活质量造成严重影响，同时也带来了严重的经济负担[1-5]。 为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，指导咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，于2005年制定了中国“咳嗽的诊断和治疗指南（草案）”[6]并于2009年进行了修订[7]。我国咳嗽指南的制定主要根据国内咳嗽研究结果和临床实践，同时参考了美国胸科医师协会（ACCP）、欧洲呼吸协会（ERS）、日本、澳大利亚等发布的咳嗽指南[8-11]，在结构和内容上具有鲜明的中国特色。指南制定以来，对临床实践起到了良好的指导作用，显著提高了国内的咳嗽诊治水平。近年来，国内外对咳嗽发病机制、病因分布、诊断与治疗研究取得了许多新的进展，为进一步完善指南，及时反映国内外相关研究结果，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2014年启动了2009年版“咳嗽的诊断和治疗指南”的修订工作。为适应指南发展的要求，本次指南修订首次采用了循证医学方法，检索了大量文献，形成了众多的推荐意见。新版指南主要增加和修订了以下几个方面的内容：（1）指南制定方法和循证方法的介绍。（2）对原有的章节进行了更新和扩展。（3）增加了咳嗽的评估。（4）增加了咳嗽的中医中药治疗。（5）增加了儿童慢性咳嗽的病因分布特点与治疗原则。（6）增加了慢性咳嗽的少见病因。（7）介绍了不明原因咳嗽（难治性咳嗽，咳嗽高敏综合征）等相关问题。 一、方法学介绍 1. “指南”目标人群：咳嗽患者。 2. “指南”目标用户：任何等级医院的呼吸专科医生、内科医生、中医科医生、全科医生、儿科医生及其他相关科室人员。 3. “指南”工作组人员组成：由呼吸内科专家、耳鼻咽喉头颈外科专家、
儿童慢性咳嗽诊断治疗指南（试行） 中华医学会儿科学分会呼吸学组 《中华儿科杂志》编辑委员会 (2007年12月) 前言 本指南的制定主要参考了2006年美国胸科医师协会(ACCP)《儿童慢性咳嗽临床循证实践指南》，同时也尽可能结合国内有关临床经验，旨在规范和指导儿科医生对慢性咳嗽的诊断与治疗。 指南初稿于2007年9月在江苏省扬州市召开的《儿童慢性咳嗽与反复呼吸道感染学术研讨会》上广泛征求儿科呼吸界专家及临床儿科医生的意见；指南的第二稿再次得到中华医学会儿科学分会呼吸学组10余位专家的审核。在此基础上，《中华儿科杂志》编辑部又召开了定稿会，确定了本指南的相关内容：包括儿童慢性咳嗽诊治的循证医学证据水平及推荐等级、儿童慢性咳嗽的定义、病因、诊断及其程序和治疗。 [指南的循证医学证据水平及推荐等级] 本指南的循证医学证据水平及推荐等级见表1。 表1 儿童慢性咳嗽诊治指南的证据水平及推荐等级 证据水平标准 优（good）证据来自良好设计的随机对照研究（RCTs） 或多元分析的结果 良（fair）来自其他对照研究的证据 差（low）来自非随机对照、病例对照或其他观察研究 专家观点来自某专业领域专家群体多数人的意见 推荐等级含义 A 高度建议 B 中度建议 C 低度建议 D 不建议 I 非结论性的 E/A 仅依据专家意见高度建议 E/B 仅依据专家意见中度建议 E/C 仅依据专家意见低度建议 E/D 仅依据专家意见不建议 [定义] 咳嗽症状持续>4周称为慢性咳嗽。 [病因] 一、年龄特征 临床诊断儿童慢性咳嗽时应充分考虑年龄因素，不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因如表2所示。 表2 不同年龄儿童慢性咳嗽常见病因 年龄病因 婴儿期 （＜1周岁）呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管、肺发育异常,胃食管反流，肺结核，其他先天性心胸异常 幼儿期呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道咳嗽
咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。临床上，咳嗽是内科患者最常见的症状，咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者。此类患者最易被临床医生所疏忽，很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗而无效，或者因诊断不清反复进行各种检查，不仅增加了患者的痛苦，也加重了患者的经济负担。 随着人们对咳嗽的关注，我国近年来开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内外有关咳嗽的临床研究结果，于2005年制定了“咳嗽的诊断和治疗指南（草案）”。指南制定以来，对国内的临床实践起到了良好的指导作用，很多专家及同行提出了不少宝贵意见。为进一步完善，及时反映国内外咳嗽诊治方面的研究进展，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组对2005版的“咳嗽的诊断与治疗指南（草案）”进行了修订。 1咳嗽的分类 咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间＜3周，亚急性咳嗽为3～8周，慢性咳嗽＞8周。咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳。不同类型的咳嗽病因分布特点不同。慢性咳嗽病因较多，通常根据胸部X线检查有无异常分为二类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。 2病史与辅助检查 通过仔细询问病史和查体能缩小咳嗽的诊断范围，提供病因诊断线索，甚至得出初步诊断并进行经验性治疗，或根据现病史选择有关检查，明确病因。2.1询问病史应注意咳嗽的持续时间、时相、性质、音色，以及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等。了解痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。 询问咳嗽持续的时间可以判断急性、亚急性或慢性咳嗽，缩小诊断范围。了解咳嗽发生的时相亦有一定提示，如运动后咳嗽常见于运动性哮喘，夜间咳嗽多见于咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）和心脏疾病。痰量较多、咳脓性痰，应考虑呼吸道感染性疾病。慢性支气管炎常咳白色粘液痰，以冬、春季咳嗽为主。痰中带血或咳血者应考虑结核、支气管扩张和肺癌的可能。有过敏性疾病史和家族史者应注意排除过敏性鼻炎和哮喘相关的咳嗽。大量吸烟和职业性接触粉尘、化工物质也是导致慢性咳嗽的重要原因。有胃病史的患者需排除胃食道反流性咳嗽（gastroesophageal reflux-related chronic cough，GERC）。有心血管疾病史者要注意慢性心功能不全等引起的咳嗽。高血压患者服用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）是慢性咳嗽的常见原因之一。 2.2体格检查包括鼻、咽、气管、肺部等，如气管的位置、颈静脉充盈、咽喉鼻腔情况，双肺呼吸音及有无哮鸣音和爆裂音。查体若闻及呼气期哮鸣音，提示支气管哮喘；如闻及吸气期哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管结核，同时也要注意心界是否扩大、瓣膜区有无器质性杂音等心脏体征。 2.3相关辅助检查①诱导痰检查：最早用于支气管肺癌的脱落细胞学诊断。诱导痰检查嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB）的主要指标，常采用超声雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导。②影像学检查：建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查，如发现明显 ·全科继续教育· 咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）（一）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组