科室质量与安全管理小组
工作记录
科室：XX XX 科
时间：2016年度
一、XX科质量与安全管理小组
组长：X1
成员：X2、X3、X4、X5、X6
具体分工：
X1统筹放射科医疗质量与安全管理工作；
X2协调管理并负责诊断组质控管理；
X3为质量与安全管理员及网络安全管理；
X4负责技术组质控管理及设备维护和保养；
………
二、XX科质量安全管理小组职责
１、全面负责本科室的医疗质量和安全管理工作，能运用质量与安
全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来保障患者的安全，定期评价服务质量，促进持续改进。
２、根据核心制度及医院要求，制定和完善本科室质量与安全管理措施。
３、负责本科室医务人员的三基三严及法律、法规、医疗质量安全知识的培训与考核。
４、认真学习全院医疗质量管理与安全的规定并组织实施，做好本科室质量与安全管理的日常自查、自纠工作。
５、每周定期或不定期、可全面亦可单项对本科室质量与安全管理工作进行检查，内容包括：科室各项监测指标完成情况、患者安全目标的实施情况、医院感染控制等情况，每次对查出的问题及整改措施都要详细记录。
６、每月由组长或副组长主持召开一次科室质量与安全管理的工作会议，总结评估本科室质量与安全管理工作的开展情况，集中讨论科室质量与安全管理工作中的重点、难点问题，拿出切实可行的整改措施，并按计划执行，及时进行效果评价。
７、能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的管理资料，体现持续改进成效。
组长(科主任)签字：
年月日
XX科质量与安全管理小组组织架构图
XX科2016年度质量与安全管理工作计划
质控员签字：年月日组长(科主任)签字：年月日
XX 科质量与安全管理小组
2016年4月质量分析会会议记录
会议时间： 2016-05-02
会议地点： XX 科主任办公室
主持人签名：
记录人签名：
参会人员签名：
会议内容
一、通报4月份本科室质量与安全目标完成情况
XXXX 主任：今天召开质量小组会议，研究医疗质量持续改进工作，我先总结一下上月的工作情况。
1、指标完成情况
2、工作数量与质量
4月份我科无医疗事故发生，无推诿病人，无投诉发生。介入患者48例。
图表 1
3、大型设备阳性率统计
根据科室制定的质量控制指标，设备的检查阳性率要≥50%，4月的各台设备阳性率均符合制定指标。
2016年4月份设备阳性率统计
图表 2
4、摄片质量与诊断质量
根据科室制定的质量控制指标，甲片率≥68%，乙片率≥25%，丙级片≤5%，废片率≤2%，诊断报告书写符合率≥95%，诊断报告与手术符合率≥90%，误诊率≤2%，本月各项指标完成率达到预期标准。
2016年4月份摄片质量与诊断质量
图表 3
诊断质量统计
图表4
5、设备运行率统计
根据科室制定的质量控制指标，设备运行完好率要达到95%以上。
图表5
6、安全质量与感染管理控制
图表 6
7、“危急值”情况
4月科室共有1例“危急值”，经与临床科室沟通，临床科室均有相应登记。
8、门诊部检查反馈情况
(1)报告总结自查过于简单；
(2)阳性率统计不够详细；
(3)个别工作人员语言生硬；
(4)传染病登记未及时通知公共卫生科。
二、质量安全与管理小组各任务组汇报4月份本组质量安全管理活动情况
1、病例随访工作
4月共随访病例9例，有病理结果6例，继续随访病例3例。
有病理结果的检查号及结果
2019年1月 主持人：刘克仁 参加人员：全体医护人员 本次活动主题： 活动内容及结果： 检查医护人员洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作，做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作做好控感工作减低本年度无菌手术切 存在问题及原因分析： 1手卫生不到位 2执行无菌操作不力 改进措施： 1通过现场演示再次认真学习洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒。 2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽 3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理 4治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带鞋套。 5 需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。 6 完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统 中国老龄事业发展基金会北京松堂关怀医院 2019年1月
2019年2月 主持人：全玉斌 参加人员：全体医护人员 本次活动主题： 活动内容及结果： 抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时 检查交接班记录是否及时书写 检查交接班记录内容是否准确反映值班情况 是否完善交接班记录书写合格率的统计工作 存在问题及原因分析： 1接班人员未能提前到班 2不重视交接班，不详细，床头交班不到位 改进措施： 1再次强调接班人员必须提前15分钟到岗，迟到罚款100元/次 2学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人交班更要详细，要床头交班 3交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点 二月份通过院感管理专项活动大家都认识到院感管理的重要性，严格执行洗手法并做到一人一消，所有操作都按规定穿工作服戴口罩帽子手套，做好个人防护，未发生被污染和锐器伤，并在治疗室门口放置拖鞋及鞋套，方便医护患使用，减 中国老龄事业发展基金会北京松堂关怀医院 2019年2月
月份质量与安全管理团队活动记录日期：2013年月 主持人： 参加人员：全体医护人员 记录者： 本次活动主题： 活动内容及结果： 存在问题及原因分析： 改进措施：（措施应为能够实施）（手写） 上次问题改进效果追踪：（手写）
1月份质量与安全管理团队活动记录 日期：2013年1月 主持人： 参加人员：全体医护人员 记录者： 本次活动主题： 院感管理 活动内容及结果： 检查医护人员七步洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。 做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作 做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作 做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数 存在问题及原因分析： 1手卫生不到位 2执行无菌操作不力 3自身防护不认真 改进措施： 1通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽 3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理 4治疗室门口放臵拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带鞋套。 5 需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。 6 完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统计工作上次问题改进效果追踪：
2月份质量与安全管理团队活动记录 日期：2013年2月 主持人： 参加人员：全体医护人员 记录者： 本次活动主题： 核心制度——交接班制度的落实 活动内容及结果： 抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时 检查交接班记录是否及时书写 检查交接班记录内容是否准确反映值班情况 是否完善交接班记录书写合格率的统计工作 现场考核。抽取1-2名医务人员了解其对交接班制度的掌握情况。 存在问题及原因分析： 1接班人员未能提前到班 2不重视交接班，不详细，床头交班不到位 3交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞 改进措施： 1再次强调接班人员必须提前15分钟到岗，迟到罚款100元/次 2学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人交班 更要详细，要床头交班 3交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点 4完善交接班记录书写合格率的统计工作 上次问题改进效果追踪： 二月份通过院感管理专项活动大家都认识到院感管理的重要性，严格执行7步洗手法并做到一人一消，所有操作都按规定穿工作服戴口罩帽子手套，做好个人防护，未发 生被污染和锐器伤，并在治疗室门口放臵拖鞋及鞋套，方便医护患使用，减少环境污染 发生。
重症医学科医疗质量与安全管理小组会议记录 会议时间：2017年1月26日主持人：xxx 记录人：xxx 地点：xx学科 参会人员：xx主任医师，xx护士长，xx主治医师，xx副主任医师 会议主题：如何降低中心静脉导管感染率 xxx主任：今天我们对中心静脉导管相关血流感染预防策略（2014 年版）进行一次学习。通过学习以提高我们科的中心静脉置管的管理质量。 ICU（重症监护病房）患者出现中心静脉导管相关性血流感染（CLABSI）的风险很高。原因包括多种导管的频繁使用，只用于ICU 患者的特殊类型导管伴有相当大的风险（如带导管导引器的肺动脉导管）。在紧急情况下，需要重复放置导管，而且常常需要长时间放置。对于我科患者，90%以上患者都有留置中心静脉置管，现在患者比较多，感染风险也随之增加，希望通过此次学习加强中心静脉置管的管理，降低导管相关血流感染率。 xxx主治医师：对于指南中提到的独立的危险因素，其中：长期住院、长时间放置导管、颈内静脉置管、中性粒细胞减少症、全肠外营养，这些患者我科常见。对于不合格的导管护理，可以通过培训和学习来避免此类事件的发生。指南中提到的风险降低的相关因素，包括性别因素、抗生素的使用及米诺环素- 利福平涂层的导管。其中涂层导管我们也正在开展使用，对于高风险的患者可以选用此类导管。对于不必要的中心静脉置管尽早拔除。对于必要的中心静脉导管，插入时要遵守操作规范，并要求操作医生能够熟练操作，操作过程中严格执行无菌操作。在进行CVC 插入时，应该有其他具有相应资质的医生，护士或其他医疗卫生工作人员在旁指导，以确保操作的无菌。上述操作中，医护人员如果观察到违反无菌原则的操作，有权终止操作。 xxx护士长：在导管插入之前，操作人员要进行手部清洁。用无水酒精产品或抗菌肥皂和水。使用手套并不能忽略手部卫生。条件允许条件下，肥胖患者应避免采用股静脉中心静脉通路作为导管放置点。虽然指南中说ICU 患者经外周静脉置入中心静脉导管出现感染的风险等同于锁骨下静脉或颈内静脉。但是我科患者PICC的感染率确实比其他导管低，可能与护理操作更加细致有关。其实说明我们在中心静脉置管护理方面仍然有提升的可能。指南中说使用含酒精的洗必泰消毒皮肤。但我院没有此类消毒剂，我们现在应用酒精及碘伏对穿刺部位进行消毒，目前需要强调的是要等到消毒液挥发干净后再进行皮肤穿刺。尽量做到护士相对固定，在换药及操作过程中按照操作规范进行消毒。撤去不必要的导管。 xxx副主任医师：我们目前可以应用超声引导进行中心静脉置管，超声引导下颈内静脉穿刺置管术减少了CLABSI 以及CVC 非感染性并发症的发生。指南要求在CVC 插入过程中，使用最大限度的消毒隔离防护措施。包括所有医疗人员在导管插入过程中都应穿戴面具，帽子，无菌手术衣，无菌手套。病人应该在导管插入过程中全身覆盖无菌洞巾。 xxx主任医师总结:对于患者自身的疾病导致的高风险我们不能控制，但是对于可以控制的风险，我们必须严格进行防控。比如操作前消毒范围要尽量大，操作要尽量做到的最大无菌防护措施，拔除不必要的中心静脉导管，撤除不必要的连接管，不常规换管等。护士操作要遵守无菌操作流程，尽量减少护士的流动，对于特殊患者护士长要做好安排，避免人为的失误而造成的感染的发生。
月份质量与安全管理团队活动记录 日期：2013年月 主持人： 参加人员：全体医护人员 记录者： 本次活动主题： 活动内容及结果： 存在问题及原因分析： 改进措施：（措施应为能够实施）（手写） 上次问题改进效果追踪：（手写）
1月份质量与安全管理团队活动记录 日期：2013年1月 主持人： 参加人员：全体医护人员 记录者： 本次活动主题： 院感管理 活动内容及结果： 检查医护人员七步洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。 做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作 做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作 做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数 存在问题及原因分析： 1手卫生不到位 2执行无菌操作不力 3自身防护不认真 改进措施： 1通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽 3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理 4治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带
鞋套。 5 需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。 6 完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统计工作上次问题改进效果追踪： 2月份质量与安全管理团队活动记录 日期：2013年2月 主持人： 参加人员：全体医护人员 记录者： 本次活动主题： 核心制度——交接班制度的落实 活动内容及结果： 抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时 检查交接班记录是否及时书写 检查交接班记录内容是否准确反映值班情况 是否完善交接班记录书写合格率的统计工作 现场考核。抽取1-2名医务人员了解其对交接班制度的掌握情况。 存在问题及原因分析：
7月份科室质量与安全管理小组活动记录 内容一：上月科室质量指标工作及整改措施 根据六月份医疗质量考核通报，上个月医疗质量指标均达标，本月的工作重点仍应该在医疗质量管理和科室内的安全管理上，尤其是对我科危重病人以及疑难病历要及时组织会诊，下级医生一时不能诊断的病人，立即请示上级医生会诊，上级医生责无旁贷应立即去会诊，严格执行三级查房制度，同时我科危重病人较多。各位医师应在危重病人管理上多加以重视，严格执行医院内的规章制度和神经内科诊疗常规。另外，我科的平均住院日在院内一直处于较高水平，通过此次的质量小组会议来制定以下措施来降低我科的平均住院日。 结合我科实际情况，控制平均住院日措施如下： 1：规范诊疗行为，积极开展临床路径治疗模式。 2：严格无菌操作，控制医院感染的发生，缩短住院时间。 3：在住院诊疗过程中，实施不同阶段的病情评估制度，保证诊疗的及时性。 4：提高科间会诊质量及效率，严禁出现推诿和推责和以大量辅助检查代替会诊意见的现象。 5：提高床位有效利用率，出院前有计划进行，避免盲目性。 6：我科与本院信息科及时沟通，提高我院信息化建设水平，要求各位医师以及门诊医师熟练电子病历及电子处方等信息管理系统。在诊疗过程中尽量通过网络传递信息，确保临床工作更加科学、高效、准确、智能，确保临床日常诊疗工作高效运转，出现突发事件能反应敏捷、处理到位。 内容二：运行病历书写规范检查 由于我科医生严重不足和我科病员相对较多，导致我科病历质量不高，病案是对患者疾病进行诊断、治疗及护理等医疗活动的记录，病案作为医疗活动的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。在涉及医疗纠纷时，病案是判定法律责任的重要依据。在实施基本医疗保险制度中，病案又是医疗付费的依据。因此病历书写的好坏直接影响到医患双方利益，因此，系统学习新版病案书写规范，减少和避免医患纠纷十分重要。也是我们可是质量管理和持续改进的重要内容。也是质控小组需要
. 质量与安全管理小组活动记录，时间： 2012-08-20 地点：普外科办公室，医疗质量存在问题：，会诊质量差，质控提高运行病历的质量，交接班质量，医务科、质控科医疗质量 检查反馈，科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施，质量与安全管理小组活动记录时间：2012-08-20 地点：普外科办公室主持人：参加人员（签名）主要内容：通过对在院病 人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方质量与安全管理小组 活动记录 时间： 2012-08-20地点：普外科办公室 主持人：参加人员（签名） 主要内容： 通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地 方。 主要检查内容： 通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地 方。 医疗质量存在问题： 病历： 【病历缺手写签名】 不合理用药 1.无菌手术使用抗生素；部分病例血、尿常规正常，无发热，长时间使用抗生素；辅 助类药物使用指证不严。 核心制度 1.会诊存在不及时情况； 2. 会诊填写过于简单，会诊质量差； 3.交接班本登记过于简单。 改进措施： 1、加强对核心制度相关内容的培训，全科进行对核心制 度的学习。 2、加强对病历书写规范的学习，加强对科室病历的一级 质控提高运行病历的质量 3、加强对抗生素合理使用相关文件的学习，提高对抗生
素使用的规范程度 4、科室建立普通交班，疑难危重交班两套交班本，提高 交接班质量 5、运行病历中对知情同意书的签署缺少核查，部分知情 同意书没有签名，存在医疗隐患。 质控员签字2013 年 8 月 20 日科主任签字2013 年 8 月 20 日 医务科、质控科医疗质量检查反馈 一、存在病历迟归现象。 二、存在传染病漏报现象 三、存在医院感染病例漏报现象 四、用抗菌素送标本查药敏率低 科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施 一、加强教育、提高认识 二、加强业务培训，提高业务能力 三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理 四、明确责任，加强责任追究。 科主任签字： 2013 年 8 月 30 日 质量与安全管理小组活动记录，时间：2013-06-20地点：普外科办公室，为了保证医疗质量，保障患者生命安全，医疗质量存在问题：，务必做到人人知晓对病程记录中节点时间的评估，提高运行病历质量建立科室住院超30 天患者病情登记本，时间：2013-07-16地点：普外科办公室，主要内容：（总体医疗质量检查）， 3.交接班记录过简，提高运行病历的质量，班质量，质量与安全管理小组活动记录时间：2013-0 质量与安全管理小组活动记录 时间： 2013-06-20地点：普外科办公室 主持人：参加人员（签名） 主要内容：（病情评估检查）
引言 0.1总则 为指导组织员工遵循科学的活动程序，运用质量管理理论和统计方法，有效开展质量管理小组活动，特制定本标准。 质量管理小组是各岗位员工自主参与质量管理、质量改进和创新的有效形式。开展质量管理小组活动时提高员工素质、激发员工积极性和创造性，改进质量、降低消耗、提升组织绩效的有效途径。 资料性附录为质量管理小组应用常用统计方法及活动现场、成果发表评审提供参考。附录A为质量管理小组活动常用统计办法汇总表，附录B为质量管理小组活动评审表。 0.2基本原则 质量管理小组活动遵循以下基本原则： a）全员参与 组织的全体员工自愿组成、积极参与群众性质量管理活动，小组活动过程中应充分调动、发挥每一个成员的积极性和作用。 b）持续改进 为提高员工队伍素质，提升组织管理水平，质量管理小组应开展长期有效、持续不断的质量改进和创新活动。 c）遵循PDCA循环 为有序、有效、持续地开展活动并实现目标，质量管理小组活动遵循策划（Plan,P）、实施（Do,D）、检查（Check,C）、处置（Action,A）程序开展适宜的活动，简称PDCA循环。 d）基于客观事实 质量管理小组活动中的每个步骤应基于数据、信息等客观事实进行调查、分析、评价与决策。 e）应用统计方法 质量管理小组活动中应正确、恰当地应用统计方法，对收集的数据和信息进行整理、分析、验证，并作出结论。 图1 质量管理小组活动基本原则示意图
质量管理小组活动准则 1 围 本标准规定了质量管理小组活动程序要求。 本标准适用于各类组织员工开展质量管理小组活动。 2 规性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T 19000 质量管理体系基础和术语 3 术语和定义 GB/T 19000界定的以及下列术语和定义适用于本文件。 3.1 质量管理小组 quality control circle 由生产、服务及管理等工作岗位的员工自愿结合，围绕组织的经营战略、方针目标和现场存在的问题，以改进质量、降低消耗、改善环境、提高人的素质和经济效益为目的，运用质量管理理论和方法开展活动的团队。 注：质量管理小组亦称QC小组。 3.2 活动程序 activity procedures 遵循PDCA循环开展质量管理小组活动的步骤。 3.3 问题解决性课题 problem-solving project 小组针对已经发生不合格或不满意的生产、服务或管理现场存在的问题进行质量改进，所选择的质量管理小组课题。 注：问题解决性课题包括现场型、服务型、攻关性、管理型4种类型。 a）现场型：以稳定生产工序质量，改进产品、服务、工作质量，降低消耗，改善现场环境等为选题围的课题。 b）服务型：以推动服务工作标准化、程序化、科学化，提高服务质量和效益为选题围的课题。 c）攻关型：以解决技术关键问题为选题围的课题。 d）管理型：以提高工作质量，解决管理中存在的问题，提高管理水平为选题围的课题。 3.4 创新性课题 innovative project 小组针对现有的技术、工艺、技能和方法等不能满足实际需求，运用新的思维研制新产品、服务、项目、方法，所选择的质量管理小组课题。
盐城新东仁医院 1月份医疗质量与安全管理小组工作记录 日期：2013年1月 主持人： 参加人员：全体医护人员 记录者： 本次活动主题： 院感管理 活动内容及结果： 检查医护人员七步洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。 做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作 做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作 做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数 存在问题及原因分析： 1手卫生不到位 2执行无菌操作不力 3自身防护不认真 改进措施： 1通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽 3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理 4治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带鞋套。 5 需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。
6 完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统计工作上次问题改进效果追踪： 盐城新东仁医院 2月份医疗质量与安全管理小组工作记录 日期：2013年2月 主持人： 参加人员：全体医护人员 记录者： 本次活动主题： 核心制度——交接班制度的落实 活动内容及结果： 抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时 检查交接班记录是否及时书写 检查交接班记录内容是否准确反映值班情况 是否完善交接班记录书写合格率的统计工作 现场考核。抽取1-2名医务人员了解其对交接班制度的掌握情况。 存在问题及原因分析： 1接班人员未能提前到班
2不重视交接班，不详细，床头交班不到位 3交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞 改进措施： 1再次强调接班人员必须提前15分钟到岗，迟到罚款100元/次 2学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人交班更要详细，要床头交班 3交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点 4完善交接班记录书写合格率的统计工作 上次问题改进效果追踪： 二月份通过院感管理专项活动大家都认识到院感管理的重要性，严格执行7步洗手法并做到一人一消，所有操作都按规定穿工作服戴口罩帽子手套，做好个人防护，未发生被污染和锐器伤，并在治疗室门口放置拖鞋及鞋套，方便医护患使用，减少环境污染发生。 盐城新东仁医院 3月份医疗质量与安全管理小组工作记录 日期：2013年3月 主持人： 参加人员：全体医护人员
医院质控科工作职责制度提要： 负责组织协调各相关职能部门对全院临床、医技等科室的医疗质量运行情况进行监督、检查和奖评，并对监督考评结果进行通报。 医院质控科工作职责制度 医疗质量控制科科长工作制度 1.在主管院长和医务护理部部长的领导下，具体组织实施全院医疗质量管理的各项工作，并及时请示、总结和汇报。 2.及时对全院医疗质量管理体系的建设提出意见和建议，确保院、科二级质量管理组织体系的健全性和有效性。 3.负责修订全院医疗服务质量管理目标、计划、方案、措施等，经医疗质量管理委员会或主管院长审批后组织实施。 4.负责对全院员工进行医疗质量、医疗安全管理的教育和培训。 5.组织修订全院临床、医技科室医疗质量规范和标准。 6.负责临床、医技科室日常医疗文书表单的编写和修订。 7.负责组织协调各相关职能部门对全院临床、医技等科室的医疗质量运行情况进行监督、检查和奖评，并对监督考评结果进行通报。 8.及时发现全院各部门医疗质量和医疗安全管理中存在的问题或隐患，并采取有效措施，督促或指导其进行整改，以促进医疗质量持续改进。 9.负责组织编辑和发放《医疗服务质量管理通讯》工作。 10.开展医疗服务质量管理的科学研究工作。 医疗质量控制科科员工作制度 1.遵守国家医疗卫生法律法规，以及医院各项规章制度。 2.服从科长领导，执行科长的决定。 3.负责完成科室各项日常工作和事务。 4.根据科室分工，完成医疗质量管理、控制的各项工作任务。 5.做好各类工作文件、档案、数据、信息的整理和归档管理。 6.完成对各临床、医技、门急诊等科室或部门的医疗质量监控工作。 7.向相关科室或部门做好医院质量管理政策措施的解释工作，并指导各科室完成质量控制任务和目标。 8.及时发现各科室或部门日常工作中存在的医疗质量问题或缺陷，认真记录、归纳总结，并及时向科长汇报。 9.向科长提出工作意见和建议。 10.努力学习医疗质量管理专业理论知识和方法，认真实践、总结和提高。
科室医疗质量与安全小组活动记录 一月份质量与安全小组活动记录 时间：2017年1月5日 地点：示教室 主持人： 参加人员：全体医护人员 记录人： 活动主题：院感管理 活动内容及结果： 1、检查医护人员七步洗手法，并检查院感管理情况； 2、做好科室感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作。存在问题及原因分析： 1、手卫生不到位； 2、执行无菌操作不力； 3、自身防护不认真。 改进措施： 1、通过现场演示再次认真学习七步洗手法，人人过关；在检查下一个病人前严格手消毒； 2、所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽； 3、和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生
及时上报处理； 4、需对治疗室行早晚消毒各消毒一次； 5、完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统计工作。
二月份质量与安全小组活动记录时间：2017年2月10日 地点：示教室 主持人： 参加人员：全体医护人员 记录人： 活动主题：核心制度——交接班制度的落实 活动内容及结果： 1、抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时；
2、检查交接班记录是否及时书写； 3、检查交接班记录内容是否准确反映值班情况； 4、是否完善交接班记录书写合格率的统计工作； 5、现场考核，抽取1-2名医务人员了解其对交接班制度的掌握情况。 存在问题及原因分析： 1、接班人员未能提前到班 2、不重视交接班，不详细，床头交班不到位 3、交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞。 改进措施： 1、再次强调接班人员必须提前15分钟到岗，迟到罚款100元/次； 2、学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人交班更要详细，要床头交班； 3、交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点； 4、完善交接班记录书写合格率的统计工作。
提高圆柱料轴向锯割效率 小组名称：长庆钻总管具宁定加工QC小组 发布人：丛成 单位名称：川庆钻探长庆钻井总公司管具公司2014年2月28日
目录 一、选择课题 (3) 二、现状调查 (5) 三、设定目标 (7) 四、分析原因 (8) 五、确定主要原因 (9) 六、制定对策 (18) 七、按对策实施 (18) 八、检查效果 (21) 九、制定巩固措施 (25) 十、总结及下一步打算 (26)
一、选择课题 1、小组概况及成员情况 宁定服务部加工工段是拥有车床、数控车床、钻床、铣床、刨床、锯床等一系列机加工设备，具有车钻刨铣锯等加工能力的工段。工段承接钻具修理、新工具制造等生产任务。在新工具制造方面，有时需要对圆柱胚料进行轴向切割。以往用锯床进行轴向切割作业存在耗时长、切割效果一般等问题，服务部决定成立QC小组以解决此问题。
2、选择课题 小组成员对加工工段的日常工况调查发现，由于毛坯的轴向锯割较慢，加工所需毛坯料供应普遍紧张。如果将锯床切割圆柱料时间缩减到15分钟内，就可以供应上车床的需求量。 20 212223242526 279月份10月份11月份 锯割圆柱料时间
制图人：丛成制图日期：2013年3月5日 二、现状调查 小组成员决定从以往数据入手调研。根据以往三年来使用锯床记录，挑选出了轴向锯割圆柱形毛坯料的使用数据。 小组成员根据三年来轴向锯割圆柱形毛坯料的使用数据发现，锯割
的时间均超出了工段的要求。从以往数据入手绘制调查表排列表，找出关键。 从排列图中可以看出，圆柱料前后攒动是造成锯割时间长的主要症结，所占的比率为%，如果解决了该问题，可使锯床锯割圆柱料的时效 圆柱前后攒动 锯条老化 液压油不足 其它原因 造成锯床效率低下原因排列图 制图人：丛成 时间：4月5日 累计百分比 频数
科室质量与安全管理小组记录本科室: 年份： 人民医院
使用说明 1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据，必须按时如实填写。 2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。 3、记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保存备查。 4、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附页
目录 1. 科室质量与安全管理小组名单及职责 4.科室质量与安全管理小组检查标准 5.科室质量与安全管理小组工作计划 6.一季度 （1）科室质量与安全管理小组会议记录 (7) （2）科室质量与安全管理小组自查整改记录 (10) （3）科室质量与安全管理上级检查反馈记录 (13) 7.二季度 （1）科室质量与安全管理小组会议记录 (14) （2）科室质量与安全管理小组自查整改记录 (17) （3）科室质量与安全管理上级检查反馈记录 (20) 8.三季度 （1）科室质量与安全管理小组会议记录 (21) （2）科室质量与安全管理小组自查整改记录 (24) （3）科室质量与安全管理上级检查反馈记录 (27) 9.四季度 （1）科室质量与安全管理小组会议记录 (28)
（2）科室质量与安全管理小组自查整改记录 (31) （3）科室质量与安全管理上级检查反馈记录 (34) 10.科室质量与安全管理小组年度总结 (35) 科室质量与安全管理小组 成员： 组长：（科主任） 成员：、、（副主任） 、、（副主诊组长） （护士长） 职责： 1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度； 2、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全； 3、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实； 4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理； 5、建立风险预警机制，协调处理医患关系； 6、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核； 7、研究制定科室单病种质控实施办法，做好单病种质控管理工作；
质量与安全管理小组活动记录，时间：2012-08-20地点：普外科办公室，医疗质量存在问题：，会诊质量差，质控提高运行病历的质量，交接班质量，医务科、质控科医疗质量检查反馈，科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施，质量与安全管理小组活动记录时间：2012-08-20地点：普外科办公室主持人：参加人员（签名）主要内容：通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方质量与安全管理小组活动记录 时间：2012-08-20 地点：普外科办公室 主持人：参加人员（签名） 主要内容： 通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方。 主要检查内容： 通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方。 医疗质量存在问题： 病历： 【病历缺手写签名】 不合理用药 1.无菌手术使用抗生素；部分病例血、尿常规正常，无发热，长时间使用抗生素；辅助类药物使用指证不严。 核心制度 1.会诊存在不及时情况； 2.会诊填写过于简单，会诊质量差； 3.交接班本登记过于简单。 改进措施： 1、加强对核心制度相关内容的培训，全科进行对核心制 度的学习。 2、加强对病历书写规范的学习，加强对科室病历的一级 质控提高运行病历的质量 3、加强对抗生素合理使用相关文件的学习，提高对抗生
素使用的规范程度 4、科室建立普通交班，疑难危重交班两套交班本，提高 交接班质量 5、运行病历中对知情同意书的签署缺少核查，部分知情 同意书没有签名，存在医疗隐患。 质控员签字 2013年8月20 日科主任签字 2013年8月20 日 医务科、质控科医疗质量检查反馈 一、存在病历迟归现象。 二、存在传染病漏报现象 三、存在医院感染病例漏报现象 四、用抗菌素送标本查药敏率低 科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施 一、加强教育、提高认识 二、加强业务培训，提高业务能力 三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理 四、明确责任，加强责任追究。 科主任签字： 2013年8 月30 日 质量与安全管理小组活动记录，时间：2013-06-20地点：普外科办公室，为了保证医疗质量，保障患者生命安全，医疗质量存在问题：，务必做到人人知晓对病程记录中节点时间的评估，提高运行病历质量建立科室住院超30天患者病情登记本，时间：2013-07-16地点：普外科办公室，主要内容：（总体医疗质量检查），3.交接班记录过简，提高运行病历的质量，班质量，质量与安全管理小组活动记录时间：2013-0质量与安全管理小组活动记录 时间：2013-06-20 地点：普外科办公室 主持人：参加人员（签名） 主要内容：（病情评估检查）
附表2 质量与安全管理小组活动记录 编码：ZLGL-ZD-001-02/02 时间：2016年4月4日 地点：ICU医师办公室 参加人员：xxx xxx xxx xxx xxx xxx 检查内容：重点检查xx年x月份运行病历质量。 检查依据及方式： 根据《河南省病历书写规范》（年版）进行检查。 病历抽取方式：抽查x月份各医疗组运行病历各1-X份（或每分管医生一份，抽取的病历根据患者的病情依次为病危、病重、疑难、住院时间长、非计划再次手术者等）， 抽取病历： 第1份病历患者姓名：住院号：性别：年龄：诊断：分管三级医师：xxx主任医师 xxx主治医师 xxx住院医师 第2份病历患者姓名：住院号：性别：年龄：诊
断：分管三级医师：xxx主任医师 xxx主治医师 xxx住院医师 ………………… 检查结果： 一．存在问题： 1.病程记录签字不及时（×××医师、×××医师） 2.入院记录中现病史缺一般状况描述（饮食、睡眠、二便等）（×××医师） 3. 多处化验检查未写明原因（×××医师） 4.血气分析无复核者签名（×××医师） 5.有多名家属可以授权的病人，知情同意书签字较乱。 6.病程记录中的入院时间与护理记录的入院时间不一致。（×××医师） 7.病例讨论时护理发言少。 二．原因分析： 1.电子病历重复打印后未及时告知其他医师。
2.上级医师未及时审查病历以发现问题。 3.病人入院后医师忙于抢救病人、书写入院记录，医师未与护理人员沟通好入院时间。 化验频繁（包括血气分析），书写病程、粘贴化验单时易出错误。 5.患者家属更换频繁，导致同意书签字乱。 三．改进措施： 1.重打印病历时及时通知有关医师签字。 2.上级医师应及时检查所分管的医疗组病历，以便及时发现问题。 3. 加强医护沟通。 4. 病例讨论时要求护理人员积极发表意见。 5.更换家属时知情同意书签字要注明首位签字者不在场。 整改效果评价： 时间：2016年5月4日 1、针对上月本科室检查发现问题整改情况的记录如：上个
质控小组活动记录 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
检验科质控小组活动记录 时间：2017-12-1 一、质量专题： 学习2017年室内质控要求和新的室内质控上报系统的使用 二、质量现状： 2017年山东省临床检验中心要求： 1.采用新的上报系统上报室内质控数据 2.增加了参加室内质量控制的检验专业和项目 三、质量对策： 所有质控小组成员学习了2017年山东省临床检验中心的有关要求：室内质控上报项目，临床生化项目为27项，甲状腺功能5项，肿瘤标志物3项，传染病标志物3项血细胞8项，尿液干化学10项，逾期不报或漏报的单位将不得参加省级质量管理奖评先活动，也不得加入“山东省各级医院检验结果互认”，其他项目仍按原要求上报，小组成员同时学习了新的室内质控数据实验室间比系统，IQC Clinet的安装，下载相关资料，质控项目、批号、仪器、检验方法、质控品等的设置，以及数据的上传、导入和发送等。 四、质量结果： 全部质控小组成员了解了省临床检验中心2017年室内质控的有关要求，特别是新增室内质控类别和项目部分内容，同时掌握了新的室内质控上报系统网络的使用方法。 检验科质控小组活动记录
时间：2017 -12-12 一、质量专题： 临床免疫室内质控操作、数据处理、数据分析和上报及管理 二、质量现状： 1.检验科部分检验项目因各种客观原因以往未按要求做室内质控 2.少数人员对室内质控的规则、要求、数据分析、质控图绘制等室 内质控知识了解不够 三、质量对策： 以临床免疫质控项目HBSAg为例，所有质控小组成员对有关室内质控的知识进行了全面地系统地学习。 主要内容包括： 1.质控品的保存和使用 质控品应严格按照要求及时保存在-20℃以下，冰冻状态融化使用时，应轻 轻摇匀。未用完部分可4℃保存，避免反复冻融。实验过程中应当尽量减少质控血清在室温的放置时间。 2.均值和质控限的确定
科室质量与安全管理记录本 科室麻醉科 庆阳市第二人民医院
科室质控小组名单
麻醉科质量与安全小组职责 1、科主任负责医疗质量与安全管理工作，落实“医疗质量与安全管理”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面医疗质量与安全管理。 2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。 3、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价，落实“住院医师规范化培训方案”，有记录，科室每月进行抽查考核1次。 4、制定全员培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与医疗质量与安全管理的过程。 5、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作。 6、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施。 8、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。 9、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故
登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。 10、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师分级管理制度，患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成。 11、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。 12、建立“危重患者管理制度”对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科。 13、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”。 14、履行各项告知程序，充分尊重患者权益，知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中，术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话。 15、处理危急重症患者的应急反应能力，制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速，有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通。以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。
质量管理小组活动成果评审标准 一评审目的 为了客观正确地评价质量管理小组活动取得的成果肯定质量管理小组活动取得的成绩指出不足不断提高质量管理小组活动的水平并评选出不同等级优秀质量管理小组进行表彰奖励交流经验使质量管理小组活动扎扎实实地开展下去 二评审原则 (一)评审内容主要针对质量管理小组的活动特点评审的要点为: 1.活动全过程是否符合PDCA的活动程序 2.统计方法工具应用是否正确恰当数据是否完整正确有效 3.群众性积极性创造性有效性持续性 (二)注重活动中小组成员积极参与发挥聪明才智自主解决问题的程度和实效 (三)注意鼓励以生产(服务)第一线人员为主体组成的并以现场问题的自主改进为课题的现场型服务型质量管理小组 三评审方法 (一)对质量管理小组活动成果的评审由现场评审和发表评审两个部分组成 (二)企事业单位对质量管理小组活动成果评审时要分别进行现场评审和发表评审并以现场评审为主现场评审得分要占总成绩的百分之六十 (三)省市行业质协在评审质量管理小组活动成果时为了减轻基层单位的负担只进行发表评审 四质量管理小组活动成果的现场评审 (一)质量管理小组活动开展的如何最真实的体现是活动现场因此对现场的评审能较客观地评审出质量管理小组活动的真实性和有效性现场评审是评审的重要方面 (二)由主管质量管理小组的部门组织有关人员组成评审组严格按现场评审表要求进行评审评审人员不少于五人 (三)现场评审的时间一般安排在质量管理小组活动取得成果后1-2月为宜 (四)质量管理小组活动成果现场评审表(见后)
五质量管理小组活动成果发表评审 在质量管理小组活动成果发表时为了达到相互启发学习交流评选优秀质量管理小组的目的还要进行发表评审在评审时应按照以下要求进行: (一)基层单位进行质量管理小组活动成果发表评审时要召开质量管理小组成果发表会并由主管质量管理小组的部门聘请有关人员组成评审组对发表的成果进行评审评审组人员不少于五人 (二)省市行业质量管理协会召开质量管理小组成果发表会时要聘请七名以上的评审人员组成评审组对成果进行评审凡评审省市(部级)优秀质量管理小组时评审人员要具备省市(部门)级以上的质量管理小组诊断师资格评选向中国质量管理协会申报的全国优秀质量管理小组时评审人员必须全部是中国质协质量管理小组活动诊断师申报方可有效评审人员应由省市行业质量管理协会聘请 (三)凡是参加质量管理小组活动成果发表评审的人员均应严格按质量管理小组活动成果发表评审表的内容进行评审 (四)参加基层单位发表的质量管理小组活动成果资料可以省略具有共性的步骤突出体现小组特色和成果的关键内容可以用投影胶片或大字报的形式;凡参加省市行业质协发表的质量管理小组活动成果资料应以投影胶片(或幻灯)的形式要求胶片上图文 清晰字迹工整具有时代感使与会代表看清楚为原则 (五)发表时间一般为15分钟为限以保证发表会的进程超时酌情扣分成果发表后有35分钟安排提问由发表人解答增进相互交流和启发 (六)质量管理小组活动成果发表评审表(见后) 质量管理小组活动成果现场评审表 企业名称类别 小组名称日期 课题名称 序号评审项目配分评分备注 1小组的组成2-5 2小组活动情况与活动记录5-12 3小组长和辅导员的积极性3-6 4小组成员对于活动的参加程度3-6 5充分收集并运用资料数据情况4-8
1月份医疗质量与安全管理记录 2019年1月 主持人：刘克仁 参加人员：全体医护人员记录者：梅俊 本次活动主题： 院感管理活动内容及结果： 检查医护人员洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作，做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数。 存在问题及原因分析: 1手卫生不到位 2执行无菌操作不力 3自身防护不认真改进措施： 1通过现场演示再次认真学习洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒O 2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽 3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理 4治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带鞋套。 5需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。 6完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统工作。 上次存在问题改进： 2月份医疗质量与安全管理记录 2019年2月 主持人：全玉斌 参加人员：全体医护人员 记录者：梅俊 中国老龄事业发展基金会北京松堂关怀医院 2019年1月
本次活动主题： 核心制度一一交接班制度的落实 活动内容及结果： 抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时 检查交接班记录是否及时书写 检查交接班记录内容是否准确反映值班情况 是否完善交接班记录书写合格率的统计工作 现场考核。抽取1-2名医务人员了解其对交接班制度的掌握情况。 存在问题及原因分析： 1接班人员未能提前到班 2不重视交接班，不详细，床头交班不到位 3交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞改进措施： 1再次强调接班人员必须提前15分钟到岗，迟到罚款100元/次 2学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人交班更要详细，要床头交班 3交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点 4完善交接班记录书写合格率的统计工作__________________________________________ 上次问题改进效果追踪： 二月份通过院感管理专项活动大家都认识到院感管理的重要性，严格执行洗手法 并做到一人一消，所有操作都按规定穿工作服戴口罩帽子手套，做好个人防护，未发生被污染和锐器伤，并在治疗室门口放置拖鞋及鞋套，方便医护患使用，减少环境污染发生。 3月份质量与安全管理记录 2019年3月 主持人：李伟 参加人员：全体医护人员 记录者：梅俊 本次活动主题： 知情谈话制度的落实 中国老龄事业发展基金会北京松堂关怀医院 2019年2月