药品质量安全事故案例及分析 某制药厂甲氨蝶呤药物损害事件的“主角”受到严惩：国家食品药品监督管理局日前发布信息，注销这家药厂相关品种的药品批准文号，其《药品生产许可证》已被依法吊销 2007年7月，国家药品不良反应监测中心陆续接到报告，广西、上海部分医院的白血病患儿出现下肢疼痛、乏力、行走困难等不良反应症状。他们都使用了标示为上海医药(集团)有限公司华联制药厂生产的两个批号的注射用甲氨蝶呤。 “这些患者大多在腰椎鞘注中使用了甲氨蝶呤，用于杀灭脑部白血病细胞。”中华医学会儿科分会血液学组副组长、上海儿童医学中心血液肿瘤科顾龙君主任医师是此次事件的会会儿科分会血液学组副组长、上海儿童医学中心血液肿瘤科顾龙君主任医师是此次事件的会诊专家之一。据介绍，甲氨蝶呤是全球较早用于白血病治疗的药物之一，已有半个多世纪的历史。上海某制药厂则是我国甲氨蝶呤原料和制剂的主要生产厂家。 尽管在初步调查中，甲氨蝶呤药品本身未发现异常，但不良反应的范围进一步扩散，北京、安徽、河北、河南等地都出现了类似的患者，不良反应的药品也增加到了注射用甲氨蝶呤、注射用酸阿糖胞苷两种。 最终真相被查明：现场操作人员将硫酸长春新碱尾液混于注射用甲氨蝶呤、盐酸阿糖胞苷等批号药品中，导致多个批次的药品被硫酸长春新碱污染，造成“重大的药品生产质量责任事故”。而相关人员隐瞒了违规生产的事实这起造成上海、北京、安徽等地众多白血病患者药物损害的事件，并认定为“重大的药品生产质量责任事故”。 这起造成上海、北京、安徽等地众多白血病患者药物损害的事件，并认定为“重大的药品生产质量责任事故”。国家食品药品监督管理局日前发布信息，注销这家药厂相关品种的药品批准文号，其《药品生产许可证》已被依法吊销专家指出，“这又是一个违规操作，又是一个不应该发生的疏忽！”食品药品安全关系着人们的生命健康，近年来国内药品安全事件时有发生，而“违规操作”屡屡成为引发此类事件的“导火索”。“违规操作”导致药品安全事件，首先暴露出药品生产企业社会责任意识的淡漠。近年来为了应对激烈的市场竞争，
2015年10月份燃气行业 安 全 事 故 案 例 分 析
河南天伦燃气集团有限公司 二零一五年十月三十日 冬季燃气安全宣传 本月以居民用气导致的燃气泄漏事故较多，其中由于燃气泄漏导致泄漏、爆炸事件有6起。即将进入冬季，燃气安全事故的多发季节。所以要求我们做好燃气安全宣传工作，同时做好入户安检工作，入户安检中要按照安检单中的检查项，逐项细致检查。加强燃气企业安全管理的同时，提醒广大居民积极学习了解燃气法规，掌握安全用气知识，提高安全意识，养成安全用气的良好习惯，确保燃气使用安全。 使用天然气要注意什么？ 用气厨房要保持通风状态，由于冬季室外气温较低，市民的开窗通风和室外活动明显减少，容易形成封闭用气空间，一旦发生泄露，燃气不易散发，当气体聚集达到一定浓度之后，遇火星易产生爆燃事故；使用天然气的时候，厨房最好不要离人，防止因为用小火时被风吹灭造成天然气泄露或者油溅出造成火灾；用气完毕之后一定要关紧灶前阀及燃具阀门或者开关，并且夜间休息要将厨房门关闭，防止燃气泄漏扩散到客厅和房间，对于长期不在家的客户，要将表前入户总阀（也称球阀）关闭。 如何给自家燃气设备做“体检”？ 第一，可使用肥皂水涂抹燃气管道各接口位置，如果有鼓泡则说明有漏气，切不可用明火检测；第二，如果闻到家中有燃气臭味或确定家中有明显的燃气泄漏时，请立即熄灭火源，关闭燃气阀门，并打开窗户，切记不要启用家中任何电器开关；第三，注意燃气设施的使用年限及标准，燃具的正常使用寿命是8年，橡胶软管容易老化，使用两年需要更换，对于有老鼠或者蚁虫的房子，要特别注意检查胶管是否有被老鼠咬过的痕迹，专家建议选用具有抗鼠（害虫）咬、耐高温、抗腐蚀、安全性能更高的金属软管代替橡胶软管。 天然气泄漏如何应急处理？ 当室内天然气泄露时，首先应关闭进户阀门切断气源，在室外安全处拨打燃气公司服务热线，采用安全措施开启门窗，降低空气中天然气的浓度，禁止开关任何电器和使用电话、门铃等电器设备，防止电火花产生。若发现邻居家天然气泄露，
压力管道事故案例分析 Revised by Hanlin on 10 January 2021
压力管道事故案例分析压力管道是指生产、生活中广泛使用的可能引起燃爆或中毒等危险性较大的特种设备，它包括工业管道、公用管道、长输管道三大类。在用压力管道由于在设计、制造、安装和运行中存在各种问题会导致异常失效，造成突发性破坏事故。 主要案例： （1）：2004年10月16日20时40分，东莞市望牛墩镇朱乎沙工业区，东莞顺裕纸业有限公司发生一起压力管道爆炸严重事故，造成2人死亡，2人重伤，直接经济损失o.6万元。 （2）国内：2004年5月29日19时45分，四川省泸州市纳溪区安富镇丙灵路15号居民楼底层泸州天然气公司安富管理所发生一起压力管道爆炸重大事故，造成5人死亡，35人轻伤。事故主要原因是：直径为108毫米的天然气管线上有一椭圆形管孔，天然气由此发生泄漏,进入居民楼负一楼与道路护坡形成的夹缝，与空气形成爆炸性混合气体，从人行道的盖板缝隙扩散到人行道上，遇不明火种引起爆炸。 （3）国外：1995年4月28日，韩国大邱市煤气管道泄漏发生爆炸事故，街道被摧毁，死亡100人，伤143人。
预防措施： （1）对压力管道设计、制造、安装、检验单位实施资格许可，这是保证压力管道质量的前提。资格许可是依据国家法律法规对设计、制造、安装、检验等单位实施的强制性措施，是对其质量体系运转情况、有关法规标准的执行情况、资源配置情况及其质量进行的综合评价，它不同于通常的自愿的体系认证工作，因此，是认证工作不能替代的。 （2）对压力管道元件依法实行型式试验。型式试验是检验其是否符合产品标准的程度，是控制元件质量最直接的措施。事故分析表明，27.2％的事故是元件质量低劣造成的，因此，使用和安装单位必须选用经国家安全注册并取得AZ钢印的管道元件，杜绝事故发生的源头。 （3）对新建、扩建、改建的压力管道安装质量实施法定监督检验。压力管道安装是最重要的环节，压力管道安装质量监督检验是对压力管道设计、制造系统的质量控制情况总的监督验证，它不仅对安装单位质量体系运转情况进行监督检查，而且还从设计、管道元件及管道材质、焊接工艺评定和焊接质量、无损检测、压力试验等各环节进行严格检验，是确保安装质量的主要手段。压力管道安装单位应到省(市)锅炉压力容器安全监察机构办理开工报告审批手续。某锅检院对陶氏化工工程压力管道实施监督检验时，发现近4万m管道材质不符合要求的重大问
压力管道事故常见原因及防范措施 摘要：列举压力管道事故案例，归纳事故主要原因并提出防范措施，指出要大力加强压力管道的安全文化建设，确保安全运行。 关键词压力管道事故原因防范措施安全文化 一、前言 压力管道是生产、生活中广泛使用的可能引起燃爆或中毒等危险性较大的特种设备，为确保安全运行，劳动部于1996年颁布《压力管道安全管理与监察规定》。与锅炉压力容器相比，《压力管道安全管理与监察规定》由于颁布较晚，人们对压力管道的安全意识比较淡薄，检验机构在推行压力管道的监督检验工作还有一定的阻力，部分压力管理的竣工验收和使用登记并未完全走上规范轨道，在用检验也未完全开展。这并不意味着压力管道安全运行的可靠性已经很高，正相反，压力管道发生的恶性事故危害性并不亚于锅炉压力容器，从某种意义上说，它的隐患及事故危害性已超过了锅炉压力容器。近年来，压力管道事故呈明显上升趋势。与工业发达国家相比，我国压力管道安全管理工作还有一定的差距，压力管道事故发生率很高。 二、事故案例 1、西安98.3.5特大事故 98.3.5西安煤气公司液化石油气管道所发生大爆炸，大火从3月5日直烧至3月7日才告熄灭。两个400m3的液化石油气球罐炸毁，4个液化石油气卧罐及7辆汽车罐车全部焚毁，爆炸刚发生时，附近近十万居民恐慌大逃亡，引起极大的混乱。爆炸造成12人死亡（其中消防官兵7人），30人受伤（其中重伤15人）。 事故原因：11号球罐下排污阀上部法兰密封面局部失效，造成大量液化石油气泄漏，浓度达爆炸极限，遇配电室火花引起大爆炸。该法兰密封处属压力管与压力容器接合部。 2、福建某炼油化工有限公司92.10.22事故 92.10.22福建某炼油化工有限公司液化石油气装船管线波纹补偿器爆裂，造成管道内液化石油气跑损113吨，幸未遇明火而发生爆炸事故。 事故原因：管道安全阀起跳后，工作人员未能正确查明压力，关闭安全阀前后手阀，准备重新定压，致使液化石油气在长达6500m的管线处于封闭状态，温度升高，管内产生巨大压力，引起管线最薄弱的一个波纹补偿器爆裂。 3、福建某炼油化工有限公司96.4.21事故
管道天然气安全事故案例分析 案例一：某用户家中通上了管道天然气，由于用的是低挂表，为了保持厨房的整体装潢效果，便将管道及灶具下方用木板进行了包封。一天做饭点火时，突然听到一声巨响，灶具下方的橱柜门被炸飞，并撞到其身上，用户知道发生了爆炸，便不顾疼痛，及时关闭了表前阀门，并跑出家门打电话报修。原因分析： 1、因该用户用木板将灶具下方的燃气管道包封起来，所以造成燃气泄露不容易被及时发现。 2、泄漏的燃气不能及时逸散，容易造成积聚，所以遇明火发生爆炸。注意事项： 1、严禁用户因装潢等原因私自包封燃气管道。 2、此用户在发生燃气泄漏爆炸事故时及时关闭表前阀门，切断气源，防止了天然气进一步的泄漏，使事故得到了有效控制。 案例二：2004年，长沙市发生用户使用热水器中毒死亡事故。死者妹夫约姐姐一家吃团圆饭，久等未见，电话手机均联系不上，赶赴姐姐家，见门紧闭，于是打110报警，强行打开房门，发现姐夫倒在厕所内，姐姐和儿子分别倒在床上，进入现场的公安和死者妹夫见证，打开房门后有一股焦糊味，该室门窗紧闭，厨房换气扇未开，卫生间、卧室门未关，与安装燃气热水器房间的过道连通。原因分析： 1、该用户私接热水器，而且没有安装排气烟道。 2、该用户门窗紧闭，三人连续使用热水器洗澡，由于没有保持空气流通，室内氧气不足，造成天然气不完全燃烧，产生含有一氧化碳的烟气。 3、用燃气时，室内厨房、洗浴间、卧室门均未关，有毒气体在室内流串。 注意事项： 1、使用前应检查灶具连接状况，用户要使用正规厂家生产的热水器，而且热水器一定要接烟道。 2、严禁用户私接、乱改燃气设施。
3、严禁在卧室、厕所安装热水器等燃气设施。造成燃气泄漏主要原因： 1、点火不成功，气出来未燃烧。 2、使用时发生沸汤、沸水浇灭灶火或被风吹灭灶火。 3、关火后，阀门未关严。 4、由于燃气器具损坏造成的漏气。 5、管道腐蚀或阀门、接口损坏漏气。 6、连接灶具的胶管老化龟裂或两端松动漏气。 7、搬迁、装修等外力破坏造成的接口漏气。 8、其它原因造成的漏气。
1 立项背景 随着，我国天然气市场的不断扩大我国对天然气的需求量也越来越大。而作为五大运输行业之一的管道运输系统，以它环保、经济、运输量大、占地少等优点。在国民经济中的地位越来越为突出，使其成为了天然气的主要运输方式，在天然气行业中占有举足轻重的地位。 目前，世界上油气长输管道总长度已超过200万km。其中天然气管道约占70%，多达140多万km；美国约为46万km，前苏联约为20多万km，分居世界前两位。而我国截至2015年底，已建成天然气管道仅8.5万公里，仅占世界天然气管道总长度的6%。但是我国的油气产量却在世界排名前几位，因此长输管道的建设与我国经济发展相比，并不能满足经济发展的要求。这就对我国输送危险介质的天然气管道运输技术的可靠性、安全性、风险性、经济性提出了更大的挑战。天然气管道是国家经济的大动脉，直接服务沿线工业的生产和城市居民的普通生活。但管道又属于危险源，一旦发生泄漏事故，易燃易爆的高压介质迅速扩散，会对沿线造成巨大危害。 图一中国长输管道总貌图
2 主要目标 天然气站场作为天然气站线项目的重要组成部分，承担着安全可靠供气的重要任务。鉴于天然气本身的易燃易爆特性一旦发生泄漏的危险，不仅会使生产和经济遭受破坏，生命财产蒙受重大损失，甚至会造成环境污染，直接影响人类健康和社会生活的安定。因此，长输管线事故原因的分析是一项非常重要的工作，发展和完善这些技术刻不容缓。为保证天然气安全运行，必须根据天然气管道所处实际环境的具体特点，从管道建设的每个环节入手。以防为主，杜绝事故隐患，保证天然气管道能够安全、平稳、可靠运行。 3 主要研究内容 3.1 长输管道事故案例 事故案例1：2013年11月22日凌晨3时，位于山东青岛经济技术开发区秦皇岛路与斋堂岛街交会处的中石化管道公司输油管线破裂，部分原油沿着雨水管线进入胶州湾，海面过油面积达3000平方米。上午10时30分，在油污清理过程中黄岛区沿海河路和斋堂岛路交汇处发生爆燃，同时在入海口被油污染海面上发生爆燃。事故造成62人遇难。 事故的原因：输油管路与排水暗渠交汇处管道腐蚀变薄破裂，原油泄漏，流入排水暗渠，所挥发的油气与暗渠当中的空气混合形成易燃易爆的气体，在相对封闭的空间内集聚，现场处置人员没有使用防爆的液压破碎锤，在暗渠盖板上进行钻孔粉碎，产生撞击火花，引爆了暗渠的油气，发生了爆炸事故。 图三爆炸影响区域图四爆炸造成的后果
废弃天然气管道爆炸事 故案例 集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-
废弃天然气管道爆炸事故案例 2000年2月19日零时06分，山东三力工业集团有限公司濮阳分公司发生地下废弃天然气管线爆炸事故，造成15人死亡，56人受伤，其中重伤13人，直接经济损失342.6万元。 一、企业概况 山东三力工业集团有限公司濮阳分公司是由山东三力工业集团有限公司1998年8月，在文留镇第二化工厂原厂址上独资建设的高硼硅玻璃企业，有三个车间，设有安全科、生产科等9个科室，其中发生爆炸的三车间共有职工128人，分三班运转。 该公司第三车间位于生产区的东部。三车间共有5#、6#两座玻璃炉窑，4座退火炉设计规模为年产8000吨玻璃拉管。每座炉窑建有四条玻璃拉管生产线，有蓄热室、工作池、料道、风机、燃烧系统、电熔化等部门组成；其炉窑所需热能来源于燃烧系统和电熔化两部分产生的热量。燃烧系统由供风系统和低压天然气（0.05Mpa）系统组成，车间用电为常规用电和电熔化用电。车间内在5#、6#炉南侧有一条东西走向，长27.6米、深1.53米、宽1.23米的主电缆沟。在5#、6#炉中间有一条南
北走向，长15.8米、深1.52米、宽0.96米的电缆沟。东西与南北电缆沟相连接，连接处有一个1.2米*0.73米的人孔。整个电缆沟上覆盖30厘米厚的水泥现浇层地面，共有北、中、西3个人孔。 在第三车间建设前，公司发现地下有一条中原油田废弃的529毫米天然气管线，距地面0.77米。在做5#炉基础时，该公司将废弃的529毫米管线进行了处理，割除20余米，其西北端口在车间外，东南端口距5#炉蓄热室东南角1.25米处，两端口均由三力公司焊工焊接盲板封堵。 二、事故经过 2000年2月18日晚10时37分，三车间电缆沟内可燃气体爆燃，将车间内电缆沟中间人孔和西侧人孔盖板冲开，车间主任张尤鹤发现后，一边派人通知领导，一边赶往配电室通知停电。电工申英强与张尤鹤先后到三车间救火。公司领导接到通知后也相继赶到现场，组织人员继续扑救电缆沟内的火。由于火源在电缆沟内，难于扑救，公司打电话通知文留镇政府，请求支援。文留镇政府立即与中原油田采油一厂消防队联系，晚10时50分，油田采油一厂消防队赶到现场投入救火。控制住火势后一名消防队员从中间人孔下到电缆沟内用水枪扑救电缆沟内的火，随着火势的减弱，看见电缆沟北墙缝隙处有火苗窜出。晚11时58分火被扑灭。由于车间停电，供风系统无法运转，炉窑燃烧系统不能正常工作。公司员工为防止炉窑内高温玻璃液降温过快引起生产事故，按操作
压力容器压力管道事故的分析 压力管道事故的分析可以按调查研究、试验分析、综合分析、模拟试验、改进措施及分析报告共五个环节来进行。 （一）调查研究 调查研究阶段可以分现场操作环境调查、现场事故表观调查、正在运行的同类压力管道调查和相关文献资料调查四个方面进行。 1.现场操作环境调查 首先调查当时的生产操作状态和操作参数，并记录这些操作状态和操作参数。通过操作状态和操作参数的调查了解，既有助于掌握压力管道事故发生时的状态条件，又有助于调查是否属于误操作所致。如果事故发生在管道的切换操作过程中，那么可考虑是否由于操作不当而引起。例如，在管道的切换操作过程中，如若发生高压介质串人低压管道系统内、高温介质串入低温系统内、超低温介质串入常温管道内、腐蚀介质串入敏感管材系统内等等，都将可能导致事故的发生。 其次是调查压力管道的运行史，如材料的变更和代用情况、焊补返修情况、焊缝无损探伤记录、热处理记录、遭受过偶然的冲击载荷情况、蠕变位移记录、腐蚀速率及腐蚀形态记录、振动记录、相连设备不均匀沉降记录等。这些资料和数据都是事故分
析的基础资料，通过对这些基础资料的分析，有助于判断事故发生的诱因。例如，某管道在施工时以厚壁管子代用薄壁管子，当该管道为高温操作时，如果代用后没有经过管系静力分析核算，那么可怀疑因代用管道的刚度增加而导致管系柔性不足使管子受到强度破坏。再例如，如果蠕变位移记录显示出管子存在工才高速率的蠕变，而且蠕变量超出了允许值，那么可怀疑管子遭受到了蠕变破坏。 2.现场事故表现调查 查看事故现场的形态，并进行详细的拍照，记录下事故现场的表现，为进一步的分析搜集证据。对于石油化工压力管道来说，发生有毒介质泄漏事故，或发生可燃介质泄漏并着火事故，或发生爆炸着火事故，其现场表现是有区别的。如果是先发生了爆炸而后着火，那么压力管道将以碎片（块）呈发散分布，有些碎片甚至会发散到较远的地方。而如果是因泄漏而着火，那么现场仅呈过火状，无压力管道碎片发散。了解这些表现特征，有助于了解事故发生的根源。 在事故现场调查中，不要忘收集有关的残片，它是供做进一步分析化验的物征。对于原因复杂的压力管道事故，通过对残片的化学成分化验、金相分析、腐蚀产物分析、断口分析等，可以了解事故产生的深层原因。有关这方面的内容将在下面介绍。 3.正在运行的同类压力管道调查 了解正在运行的同类压力管道的操作状态、操作参数等，并
某输气站“ 1?20”天然气管道爆炸看火事故案例 2006年1月20日12时1 7分，某油气田分公司输气管理处仁寿运销部富加输气站发生天然气管道爆炸着火事故，造成10人死亡、3人重伤、47人轻伤。 一、基本情况 富加站位于四川省眉山市仁寿县富加镇马鞍村4组，是集过滤分离、调压、计量、配气等为一体的综合性输气站场。输气管理处两条干线威青线和威成线通过富加站，设计日输气量950X104m3/d，设计压力4.0MPa，其中威青线（管线直径①720mm）建成投产于1976年，威成线（管线直径①630mm）建成投产于1967年。事故前威青线的日输气量为50X104m3，运行压力为1.5?2.5MPa。事故发生时，该管段的日输气量为26X104m3、压力1.07Mpa，气流方向为文宫至汪洋。 威青、威成线建成投产30多年来，由于城乡经济建设发展，该地区已由一、二类地区上升为三、四类地区，管道两侧5米范围内形成了大量违章建筑物等安全隐患。2005年该油气田分公司组织实施威成线三、四类地区（钢铁一汪洋段）安全隐患整改和威青、威成线场站适应性大修改造。工程由某工程公司设计、某输气分公司承建、某监理公司负责监理。于2005年9月1日正式动工，原计划12月1 5日主体工程结束。因从意大利进口的球阀推迟到货（原计划2005年11 月30日到货，实际到货时间为2006年1月10日），变更计划为2006年1月19日进行威青线的碰口作业。 二、事故经过 1月19日7时30分，开始施工，18时30分施工完毕； 1月20日8时30分，组织从富加至文官方向置换空气； 1月20日I O时30分，完成置换空气作业，开始缓慢升压： 1月20日I 0时40分、11时40分，作业人员两次巡检无异常。压力缓慢升至1.07MPa，恢复正常流程。
Through the reasonable organization of the production process, effective use of production resources to carry out production activities, to achieve the desired goal. 压力管道事故分析及对策 探讨正式版
压力管道事故分析及对策探讨正式版 下载提示：此安全管理资料适用于生产计划、生产组织以及生产控制环境中，通过合理组织生产过程，有效利用生产资源，经济合理地进行生产活动，以达到预期的生产目标和实现管理工作结果的把控。文档可以直接使用，也可根据实际需要修订后使用。 压力管道是指生产、生活中广泛使用的可能引起燃爆或中毒等危险性较大的特种设备，它包括工业管道、公用管道、长输管道三大类。在国际上，压力管道的运输是与铁路、公路、水运、航空并列的五大运输方式之一。世界上主要的经济发达国家如美国、日本、德国等都把压力管道与锅炉压力容器并为特种设备，实行国家安全监察。随着我国国民经济快速发展，石油化工等装置中压力管道逐步递增，尤其像国家重点工程“西气东输”工程管道的建设，工业用气和城市燃气管道将得到
快速发展，也必然导致事故发生的可能性增大。1996年2月18日，扬州发生一起户外煤气管道爆炸事故，导致19人死亡的特大事故，此后国家加快了实施安全监察的步伐，同年颁发了《压力管道安全管理与监察规定》，对压力管道实施安全监察与管理。 鉴于压力管道在经济发展、社会生活中特殊的重要性、发生事故的危害性和有效遏制事故的复杂性，分析事故原因，探讨杜绝或降低事故的对策日显重要和必要。 1．事故分析 由于压力管道安全监察与管理起步晚，事故总量明显增加，据对全国213起
附件 国几起典型生产安全事故案例解读 分析材料 一、“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故分析点评 （一）事故的基本情况。 2013年11月22日10时25分，位于省经济技术开发区的中国石油化工股份管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。 （二）事故的直接原因。 输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠油气爆炸。 （三）事故的间接原因。 1.企业安全生产主体责任不落实： 中石化集团公司及下属企业中石化股份公司、中石化管道分公司潍坊输油处和站对安全生产工作疏于管理、管道保护工作不力、隐患排查治理不彻底，存在死角、盲区，未能
及时消除重大安全隐患，事发后应急救援不力，现场处置措施不当。 2.政府及相关部门履职不到位： （1）市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力，督促指导市区两级相关部门履职不到位，开展安全生产大检查不彻底，隐患排查整改不力；黄岛街道办事处对长期违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。 （2）管道保护工作主管部门（省油区工作办公室、市经济和信息化委员会、市油区工作办公室、开发区安监局、石化区安监分局）履行职责不力，安全隐患排查治理不深入，督促企业落实应急预案不到位，安全生产大检查走过场。 （3）开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。市规划局开发区分局对相关项目规划方案审批把关不严，导致市政排水设施划入厂区规划；事发区域危化企业、油气管道与居民区、学校等交叉布置，造成严重安全隐患；开发区行政执法局违规同意对排水明渠设置盖板使之变为暗渠，道路整治工程未对管道采取保护措施，未发现违章搭建临时工棚问题。 （4）市及开发区管委会相关部门和应急办对事故风险研判失误，导致应急响应不力，还存在压制、拖延事故信息报告和谎报问题。 （四）事故的性质。 经调查认定，省市“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故是一起生产安全责任事故。事故有关责任
安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识，从而有效地预防事故和控制事故发生。 案例一 x分厂高空坠落事故 一.事故概述 201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。 二.事故发生的原因和性质 （一）、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。 （二）、事故发生的间接原因 1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防范预案； 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位； 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。
（三）、事故的性质 这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三. 事故防范和整改措施 （1）x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学习情况于x月x日前上报安环科； （2）x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x 日前上报安环科。 （3）各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 （4）分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。 单项选择题 1、该起事故的性质是（C） A.意外事故 B.刑事案件 C.违章操作 D.非责任事故
质量事故案例分析 1、[异常情况]:A胶囊在充填好质量部门检验时,发现胶囊中混有性状不同的药粉,经检验为另外品种的药粉.. [调查结果]:胶囊填充时，胶囊充填机附属吸尘器出了故障，维修人员检修后能运转便交付操作人员使用，操作人员用了一段时间发现没有吸尘效果，原来是吸尘器反转，且将一些积累在吸尘器中的别的品种的药粉吹入充填的胶囊中，操作人员让维修人员反转的吸尘器改正后，继续生产，未能发现对产品质量的影响 [分析改进]:1.维修人员未能正确履行维修职责,修理完后没有进行认真检查,虽然吸尘器能动,却是反转!所以说并没修好.2.机器维修之后没有验收程序,或者说有这个程序没有执行.机器的维修哪怕只是换一个插头(本案例就是插头接线反了)也应该有严谨的验收程序.3.机器维修好以后,重新开机时,监控的频次和范围应相当于新开机时. 2、[异常情况]:某药液pH不均匀，且有色差现象。 [调查结果]:配药过程中NaOH未按要求配臵成10％溶液后加入，操作工直接将NaOH投入调节pH，导致底部药液pH偏高，颜色发黄。 [分析改进]:加强工艺监督，按照工艺需要调节pH的品种由QA监督调节。 3、[异常情况]:某颗粒剂铝塑复合袋密闭不严,稍加挤压即开口。 [调查结果]:热封过程中前一卷铝塑复合膜用完后,更换同一厂家的复合膜后未重新调整热封压力及温度,结果因两卷复合膜厚度有差异导致未完
全热封。 [分析改进]:国产的铝塑复合膜质量的均匀性还不是很好,以后每换一卷都要重新检查热封压力及温度是否符合要求。另外，除了定时检查外，每换一卷都要重新检查热封压力及温度是否符合要求。 4、[异常情况]:放错了说明书，把其它品种的说明书放到了该品种。[调查结果]:做完前面一个品种后没有没有彻底清或没有按要求管理好说明书。 [分析改进]:清场后要认真检查，做到清场后应无上批遗留物。说明书应做到专人发放。 5、[异常情况]:输液盐、糖花盖 [调查结果]:灭菌温度异常 [分析改进]:将F0值修正后结果满意 6、[异常情况]:某颗粒剂两批颗粒颜色有明显差异 [调查结果]:有一批干燥箱的控温突然失灵,致使温度过高所制. [分析改进]:操作前要认真检查设备情况,并严格监视,如有异常情况,及时处理!质量是企业的生命啊,每一个环节都要做到质量第一!一般的批记录在生产前的确认时，要求检查并填写所用设备是否正常。呵呵，都是作样子的了。类似的事多啊。 7、[异常情况]:某药液在储存期内，含量下降，同时pH降低。 [调查结果]:由于在储存时药物氧化，照成含量降低，同时降解物为酸性，
建筑工程质量事故案例分析 建筑工程质量是众多的因素共同作用而形成的结果，虽然不同的质量事故原因不同，但典型的质量事故在某些因素上又可能有共性，通过典型案例介绍，建造师可以了解质量管理 中的重点。 1、某单位科研楼屋面工程质量事故案例 （1）案例介绍 某单位科研楼工程，框架结构，地上2层，建筑面积10266㎡，2008年7月20日开工，2010年5月20日竣工。本工程屋面采用卷材防水，防水保护层采用水泥预制砖。在连 续潮湿高温的天气下，防水卷材和屋面砖发生了鼓起和变形。 （2）事故原因 经过现场勘探和屋面构造做法分析，可能有以下几方面原因所致： 1）本屋面工程保温材料的施工采用正置式保温方法，即把保温层置于屋面防水层与结 构层之间。保温材料被密闭在屋面防水层内部，由于天气潮湿防水层下面的湿气不能得到及 时的排出，气体膨胀从而造成防水卷材起鼓。 2）屋面构造复杂，施工人员在施工过程中未按要求检查排气管道是否通畅，部分排气管道堵塞，致使防水层下部空间湿气膨胀又不能及时排出，造成防水层和屋面砖起鼓开裂。 3）由于屋面砖的起鼓对屋面防水卷材产生拉力（屋面砖和防水卷材之间通过水泥砂浆 粘接），造成屋面防水卷材被拉裂，导致屋面渗漏的现象发生，同时也造成防水卷材的使用 年限大大降低及经济上的重大损失。 （3）处理方法 根据现场实际情况和上述原因分析，采用了以下修复方案： 1）将起鼓部位的屋面砖取下，苏童被堵塞的排气管道。 2）对拉裂的防水层进行修复，并进行24h蓄水试验。 3）按照规范要求对起鼓部位的屋面砖留置分格缝，并在缝内嵌沥青砂，即给屋面砖留有一定的变形空间。 4）按照规范要求对起鼓的屋面砖与女儿墙相交部位留置伸缩缝，并在缝内镶嵌沥青砂。 5）各道工序完成后按照规范要求进行24h蓄水试验。 （4）实施效果 针对该工程屋面砖大面积起鼓问题，经细致研究后，按照国家有关规范标准编制维修 方案，严格依照方案进行施工，对屋面砖留置分格缝，女儿墙根部与屋面砖相交处设置伸缩缝，缝内镶嵌沥青砂，压光；整改后经24h蓄水试验屋面未出现渗漏。经过一个冬季、雨季后，屋面砖未出现起鼓。 （5）案例分析 在施工过程中，施工人员未及时发现排气管道被堵塞，防水层下部湿气无法及时排出，导致保温层内部水气膨胀，防水层被拉裂和屋面砖起鼓开裂。 屋面排汽管道应按照《屋面工程质量验收规范》（GB50207-2002）中第 4.3.20条的规定执行：排气屋面排气道应纵横贯通，不得堵塞。排气管应安装牢固，位置正确，封闭严密。 该工程在施工中设置的分格面积不标准，为了防止上述问题的发生，应按照《屋面工程质量验收规范》（GB50207-2002）中第4.3.14条的规定执行：块体材料保护层应留设分格缝，分格面积不宜大于100㎡，分格缝宽度不宜小于20mm。刚性保护层与女儿墙、山墙之间应 预留宽度为30mm的缝隙，并用密封材料嵌填严密。 加强对施工人员的培训，提高施工人员的质量意识，落实施工作业的技术、质量、安全 等方面的交底。 施工管理人员应尽到其管理责任，严格施工程序的检查和验收，不能把不合格质量带入
液氨压力管道泄漏事故 案例 集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-
液氨压力管道泄漏事故案例一、事故概况 2007年5月4日0时02分，阜阳市昊源化工集团有限公司液氨球罐区,向2号液氨球罐输送液氨的进口管道中安全阀装置的下部截止阀发生破裂，管道内液氨向外泄漏，造成33人因呼入氨气出现中毒和不适,住院治疗和观察。事故发生后，该公司进行紧急处置，用9.5分钟时间，制止了泄漏。 事故发生时，截止阀底部发生破裂，底部一块直径100mm的圆形阀体外壳破裂飞出，液氨大量泄漏。 事故截止阀的破裂口直对正北方向，而西北方向的30-35米处，由阜阳市水利建筑安装工程公司负责建设的凉水塔工地正在施工，造成33名人员中毒和不适，中毒人员中，阜阳市水利建筑安装工程公司人员29人（主要为农民工，其中有2名妇女和1名8岁男童），江苏江都市桥台工业设备安装公司人员2人，颍东区陈油坊行政村(承包锅炉出渣人员)1人，此外，还有昊源化工集团公司保安1人。 5月7日上午11时，受伤人员中,8人重度中毒（其中3人切开喉管治疗），14人中度中毒，4人住院观察。
截止5月14日，28名中毒者9人处于重症状态,9人处于中症状态,10人留院观察。 事故发生后，阜阳市政府组成了安监、质监等部门参加的调查组，对事故进行调查，事故阀门委托合肥通用机械研究院进行鉴定。省安监、质监、环保、卫生等部门派人赶赴现场指导事故调查和伤员抢救工作。 二、事故调查 （一）工厂情况 安徽昊源化工集团有限公司始建于1970年，由原阜阳化工总厂改制而成，是股权结构多元化的大型化工企业。公司下设塑业、制气、机械制造等四个子公司，占地面积52万平方米，员工1400余人，拥有总资产6.83亿元，主要产品有尿素、碳酸氢铵、甲醇、吗啉以及余热发电30MW和塑料编织袋等。是一个典型的危险化学品生产经营企业。 该公司原生产能力为：尿素合成氨系统（18万吨/年液氨联产7万吨/年甲醇，含1台400米3液氨球罐）。已取得危险化学品生产许可。
大连理工大学网络教育学院 专科生毕业大作业建筑工程质量事故案例分析学习中心；邢台技师学院学习中心 层次；高中起点专科 专业；工程管理 年级；2009年秋季 学号；090004202239 学生；曹瑞超 指导教师；高金祥 完成时间；2011年6月12日
摘要：在参加工程建设工作在对工程质量事故鉴定工作中，我阅览一些典型的工程质量事故案例和我个人所经历工程质量安全案列。这些案例涉及基本建设程序、工程建设当中一些事故，工程地质勘察、工程设计、工程施工、材料供应以及质量检测等各方面。现在列举一些，供大家参考运用。 关键词：安全质量事故实例 案例一： 我市某工厂新建一生活区，共14 幢七层砖混结构住宅（其中10幢为条形建筑，4幢为点式建筑）。在工程建设前，厂方委托一家工程地质勘察单位按要求对建筑地基进行了详细的勘察。工程于一九九三年至一九九四年相继开工，一九九五年至一九九六年相继建成完工。一年后在未曾使用之前，相继发现10幢条形建筑中的6幢建筑的部分墙体开裂，裂缝多为斜向裂缝，从一楼到七楼均有出现，且部分有呈外倾之势；3幢点式住宅发生整体倾斜。后来经仔细观察分析，出现问题的9幢建筑均产生严重的地基不均匀沉降，最大沉降差达160mm 以上，房屋漏水严重。 事故发生后，有关部门对该工程质量事故进行了鉴定，审查了工程的有关勘察、设计、施工资料，对工程地质又进行了详细的补勘。经查明，在该厂修建生活区的地下有一古河道通过，古河道沟谷内沉积了淤泥层，该淤泥层系新近沉积物，土质特别柔软，属于高压缩性、低承载力土层，且厚度较大，在建筑基底附加压力作用下，产生较大的沉降。凡古河道通过的9栋建筑物均产生了严重的地基不均匀沉降，均需要对地基进行加固处理，生活区内其它建筑物（古河道未通过）均未出现类似情况。该工程地质勘察单位在对工程地质进行详勘时，对所勘察的数据（如淤泥质土的标准贯入度仅为3，而其它地方为 7~12）未能引起足够的重视，对地下土层出现了较低承载力的现象未引起重视，轻易的对地基土进行分类判定，将淤泥定为淤泥质粉土，提出其承载力为 100kN， Es为4Mpa.设计单位根据地质勘察报告，设计基础为浅基础，宽度为2800mm，每延米设计荷
油气管道事故案例分析与对策研究 栾辉 （中国石油安全环保技术研究院，北京，102200） 摘要：文章对国内外典型油气管道事故致因进行详细分析，完成管道事故的界定与致因分类，通过分析可知，外力、腐蚀、材料和施工缺陷是造成管道事故的主要原因。本文提出具体的措施与建议，为保障油气管道的安全运行提供参考依据。 关键词：油气管道事故案例分析对策 Abstract：The paper analyzed the reasons of domestic and foreign typical accidents of oil and gas pipelines, accomplished the division and classification of pipeline accidents. According to the analysis, external disturbance, corrosion, materials and construction defects were the primary cause of the pipeline accidents. The paper also proposed concrete advances and measures correspondingly to provide reference for the security operation of oil and gas pipelines. Key Words：Oil and gas pipelines，accidents caused，analysis，countermeasure 管道运输是国际货物运输方式之一，是随着石油与天然气生产的发展而产生的一种特殊的运输方式。具有运量大、不受气候和地面其他因素限制、可连续作业以及成本低等优点。随着石油、天然气生产和消费速度的增长，管道运输发展步伐不断加快。国内管道事业在近20年的时间里取得了迅速的发展，目前国内已建油气管道的总长度超过5万公里，其中天然气管道约3万公里。[1]管道运输承担着我国大部分原油和天然气的运输，对经济发展、促进民生、社会安定和国防建设发挥着重要的保障作用。[2]油气输送管道具有管径大、运距长、压力高、输量大的特点，一旦发生事故，会给人们的生命财产安全以及生态环境造成很大的影响。目前我国在役的长直油气管道有80%进入了事故多发期。[3]本文针对国外油气管道建设大国如俄罗斯、欧洲以及美国油气管道事故进行详细分析与比较，得出其管道事故的失效原因，同时借鉴国外管道建设管理和运营的先进经验，对我国油气输送管道的安全运行管理，提出有效的管理对策。
国内外长输管道工程 近年事故案例汇编 中油朗威陕京四线输气管道工程监理总部 中石油北京天然气管道有限公司陕京四线输气管道工程项目部 二00七年二月
前言 为了认真贯彻落实国家有关法律法规对事故应急处置与救援总结评估的有关要求，深化安全生产管理，提高处置事故的科学性、适用性、针对性，按照北京天然气管道公司张余总经理2017年2月15日在陕京四线输气管道工程现场调研要求，结合项目开展的安全无事故活动，质量安全环保部组织编写了《国内外管道工程近年事故案例汇编》。 本案例为经验分享材料，选取近年来长输管道工程相关、相近的案例材料共47起，涉及机械伤害、管沟塌方、高处坠落等方面，为相关单位汲取事故教训，强化安全管理起到很好的帮助作用。 通过事故案例反思各方面存在的不足，有针对性的做好事故的“预防、预警”管理工作，既是法律法规的重要要求，也是当前及今后一个时期内陕京四线输气管道工程安全生产管理的一项重要工作内容。以事故案例开展经验分享，也为项目广大参建员工提供了一个参考资料。
目录 一、机械伤害事故 (1) 案例一：南上项目“11.8”爬行器伤人事故 (1) 案例二：遵义高坪项目“11.23”检测设备碾压事故 (2) 案例三：苏丹项目“4.12”装卸机械伤害事故 (4) 案例四：KC-13管线项目“6.15”机械伤害事故 (4) 案例五：印度东气西输项目“4.21”机械挤压事故 (6) 案例六：兰郑长项目“9.24”机械碰撞事故 (7) 案例七：兰郑长项目“5.3”机械挤压事故 (9) 案例八：西二线项目“8.20”机械伤亡事故 (11) 案例九：西二东“7.29”吊装钢管事故 (13) 案例十：站场“5.26”起重事故 (15) 案例十一：西气东输项目“9.25”起重伤害事故 (16) 案例十二：陕京三线项目“3.15”起重伤害事故 (18) 二、管沟塌方事故 (19) 案例一：西三东项目“4.25”管沟坍塌事故 (19) 案例二：涩宁兰项目“5.23”管沟塌方事故 (20) 案例三：西气东输项目“8.15”预留管沟塌方事故 (21) 案例四：西气东输项目“9.29”管沟塌方事故 (22) 案例五：武威支线“11.19”管沟坍塌伤亡事故 (23) 案例六：涩宁兰复线项目“10.5”管沟塌方伤亡事故 (26) 案例七：西二东项目“1.21”管沟塌方事故 (28) 案例八：西二线项目“6.30”管沟堆土滑坡事故 (29) 三、高处坠落事故 (32) 案例一：武陵山项目“9.21”意外滑跌事件 (32) 案例二：西二线“4.29”意外坠落伤亡事故 (32) 案例三：站场“5.16”高空坠落事件 (34) 案例四：安全带断裂高处坠落事故 (36) 案例五：厂房“6.16”高处坠落事故 (37) 案例六：移动式脚手架坍塌事故 (39) 四、触电伤亡事故 (39) 案例一：印度东气西输项目“5.22”触电伤亡事故 (39) 案例二：“7.26”站场触电事故 (41) 五、管道试压事故 (42) 案例一：兰定项目“9.21”试压爆燃事故 (42) 案例二：张掖分输压气站“11.4”工艺试压口断裂事故 (44) 案例三：西二线项目“7.20”管道试压爆管事故 (47) 六、物体打击事故 (50) 案例一：钢管厂“6.8”钢管滚动伤害事故 (50) 案例二：隧道施工石块砸伤事故 (51) 案例三：钢管厂“4.3”吊钩坠落伤亡事故 (52) 案例四：俄罗斯项目“10.3”物体打击事故 (52)
附件 国内几起典型生产安全事故案例解读 分析材料 一、青岛“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故分析点评 （一）事故的基本情况。 2013年11月22日10时25分，位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。 （二）事故的直接原因。 输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。 （三）事故的间接原因。 1.企业安全生产主体责任不落实： 中石化集团公司及下属企业中石化股份公司、中石化管道分公司潍坊输油处和青岛站对安全生产工作疏于管理、管道保护工作不力、隐患排查治理不彻底，存在死角、盲区，
未能及时消除重大安全隐患，事发后应急救援不力，现场处置措施不当。 2.政府及相关部门履职不到位： （1）青岛市人民政府及青岛开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力，督促指导市区两级相关部门履职不到位，开展安全生产大检查不彻底，隐患排查整改不力；黄岛街道办事处对长期违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。 （2）管道保护工作主管部门（山东省油区工作办公室、青岛市经济和信息化委员会、青岛市油区工作办公室、青岛开发区安监局、石化区安监分局）履行职责不力，安全隐患排查治理不深入，督促企业落实应急预案不到位，安全生产大检查走过场。 （3）开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。青岛市规划局开发区分局对相关项目规划方案审批把关不严，导致市政排水设施划入厂区规划；事发区域危化企业、油气管道与居民区、学校等交叉布置，造成严重安全隐患；开发区行政执法局违规同意对排水明渠设置盖板使之变为暗渠，道路整治工程未对管道采取保护措施，未发现违章搭建临时工棚问题。 （4）青岛市及开发区管委会相关部门和应急办对事故风险研判失误，导致应急响应不力，还存在压制、拖延事故信息报告和谎报问题。 （四）事故的性质。 经调查认定，山东省青岛市“11?22”中石化东黄输油