脑卒中血管再通与血运重建论坛
论坛主席： 刘新峰
国家卫计委脑卒中防治专家委员会常务委员
中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组组长
徐安定
国家卒中中心管理指导委员会副主任委员
中国卒中学会副会长
◆脑卒中是严重危害我国人民健康的常见疾病，机械取栓、血管介入再通和支架置入术等治疗脑动脉闭塞和狭窄是近年来快速发展的新技术。这些新技术能够有效地治疗急性脑梗死、改善脑部供血并有效地预防卒中的再发，是一类微创、安全、易于推广的重要治疗方法。此外，血管内介入治疗适应证的选择、围手术期的管理，血运重建和血流再灌注的病理生理学特点等均有待于进一步探讨和验证。因此对于脑卒中血管再通与血运重建的相关内容值得密切关注和深入交流，本论坛将邀请本领域的著名脑血管病专家进行报告和交流，及时向大家传递国内外相关研究的最新动态和研究进展。
主持人：刘新峰/徐安定
13:30-13:40 主席致辞
13:40-14:00 改善AIS静脉溶栓医疗质量的中国多中心
临床研究徐安定14:00-14:20 基于综合评估的急性缺血性卒中的治疗刘新峰14:20-14:40 颅内动脉支架并发症的防治策略缪中荣14:40-15:00 脑动脉狭窄与血管压力差的相关性研究石 进15:00-15:20 急性缺血性脑卒中血管内治疗术后
监护与管理彭 斌15:20-15:30 休息
主持人：刘运海/朱武生
15:30-15:50 脑静脉血栓诊治新进展吉训明15:50-16:10 伴发颅内动脉粥样硬化狭窄的
AIS血管内治疗蔡艺灵16:10-16:30 脑血管造影在急性缺血性卒中急诊
介入治疗中的作用王守春16:30-16:50 急性缺血性卒中血管再通后的出血风险徐格林16:50-17:10 多模影像技术在慢性椎动脉颅内段
闭塞再通中的临床应用孙钦建
寒冷应激与心血管疾病 1 寒冷与心血管流行病学 据WHO 2011年统计，全世界每年约有1710万人死于心血管疾病，占全部死亡人数的29%。研究证实气温与心血管疾病死亡率呈U型关系，寒冷地区气温每降低一摄氏度，心血管疾病死亡率就增加1%。中国北方寒冷地区因其地理位置和特殊的寒地气候，是心血管系统疾病高发区。 2 寒冷应激与适应性产热 适应性产热（Adaptive thermogenesis），为机体处在低温寒冷环境时进行的产热反应，以达到平衡体温及能量的作用。游离脂肪酸及葡萄糖被氧化形成烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH）及黄素腺嘌呤二核苷酸（FADH2），并将电子传递给电子传递链。辅酶Q将电子从复合物I及II传递给复合物IV，最终传递给氧分子。同时，泵出到线粒体外的质子使得线粒体膜电位升高。生理情况下，质子通过F0/F1-ATP酶重新进入到线粒体中，促进ADP和Pi合成ATP。在寒冷应激时，质子经解偶联蛋白（uncoupling protein, UCP）途径进入到线粒体中，并产生大量热量保持机体体温恒定。机体长期处在寒冷应激，细胞产生大量活性氧（ROS）引起氧化应激，同时，持续的寒冷应激导致ATP合成不足（图1）。 3 寒冷应激与高血压 高血压是冠心病、外周血管疾病、脑卒中及心衰等心血管疾病的明确的危险因素。高血压的发病除与遗传因素密切相关外, 环境因素也起着十分重要的作用。一些环境因素如寒冷、饮食等对血压有显著的影响。流行病学资料表明：冬季是心脑血管事件的好发季节，冬季平均收缩压比夏季高5 mmHg；高血压的患病率冬季为33.4%，夏季降至23.8%；且冬季降压药敏感性较夏季低；我国北方地区地处寒地，其高血压的患病率约为40%，几近我国高血压的患病率的2倍。 对寒地的高血压人群及寒冷应激高血压大鼠的研究发现有以eNOS表达减少为主要表现的内皮功能障碍。血管内皮细胞处于易损的功能性界面，是“内皮-高血压-心血管事件链”的始动因子和载体。寒地冬季时间长达3-4月，研究显示持续的寒冷应激可诱导交感神经活性增高，激活RAS系统。 4 寒冷应激与动脉粥样硬化斑块破裂 根据《中国卫生统计年鉴2008》提供的数据，2007年中国城市居民冠心病
缺血性卒中静脉溶栓流程图 卫生部北京医院神经内科 姓名性别年龄体重（kg）病历号病人出处 联系方式： 联系人姓名：与患者关系：电话： 静脉溶栓治疗适应证 确定时间（ 24 小时制） 发病时间：年月日时分（最后看起来还正常是什么时候？） 来院时间：年月日时分 来诊时发病在 4.5 小时之内（ rtPA）是□否□ 来诊时发病在 6.0 小时之内（尿激酶）是□否□ 如“是”，考虑溶栓治疗，行以下程序。如“否”，本流程终止。 开溶栓检查套餐 快速血糖、血常规、血生化、凝血相（包括 D 二聚体）、心梗三项（督促血标本送检及化验 ! ） 头 CT 或 CTA 筛查静脉溶栓标准 【适应证】是否年龄 18～ 80岁□□溶栓开始时发病在 4.5h 以内（ rtPA ）或 6h内 ( 尿激酶 ) □□脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（ NIHSS 5-25 ）□□脑 CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变□□患者或家属签署知情同意书□□ 以上必须为“ 是” ，为“否”者不能溶栓
【禁忌证】 严重脑卒中（临床 NIHSS>25分，和/ 或影像提示急性低密度或脑沟消失>1/3MCA 供血区、明显占位效应伴中线移位） 在开始治疗前卒中症状迅速改善 尽管头 CT未见异常，临床仍怀疑蛛网膜下腔出血 此次神经功能缺损为癫痫发作的后遗症状 未控制的高血压：（间隔至少 5min 重复 3次测得）收缩压 >180mmHg，或舒张 压 >100mmHg；或需要强力（静脉内给药）治疗手段以控制血压 既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血；有动脉瘤或动静脉畸形史 近3个月内有有脑梗死史（但不包括未遗留神经体征的陈旧小腔梗） 近3个月内有心肌梗死史； 近3个月内有头颅外伤或严重创伤史； 近3个月内有胃肠溃疡史； 近3周内有胃肠或泌尿系统出血； 近2周内进行过大的外科手术； 近 10天曾进行有创心外按压、分娩、及不易压迫止血部位的动脉或静脉穿刺（如锁骨下或颈静脉） 有出血倾向的肿瘤史； 严重的肝病：包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食道静脉曲张）及活动性肝炎史 严重心、肾功能不全或严重糖尿病患者 妊娠； 已知的出血体质； 中枢神经系统的肿瘤及手术史； 细菌性心内膜炎或心包炎； 急性胰腺炎； 体检发现有活动性出血或外伤( 如骨折 ) 的证据 已口服抗凝药，且INR>1.5 ； 48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。 血小板计数低于 100× 109／L，血糖 <2.7 mmol ／L（ 50mg/dl ）或高于 22.2mmol/L (400mg/dl) 。 患者不能配合治疗 以上必须为“否”，为“是”者不能溶栓。
中国缺血性脑卒中血管内治疗指导规范（最全版） 在循证医学指导原则下，参考国际规范并结合我国国情，依据2011年中国缺血性脑卒中诊治指南使用经验和新的研究证据编写了该指导规范。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准。 前言 随着人口老龄化的进程，急性缺血性卒中已经成为我国国民的第一死因，存活患者75％遗留不同程度的残疾。2012年，卫生部调査结果显承，我国40岁以上的脑卒中人口超过1000万，并呈现年轻化趋势，其中缺血性卒中占80％，构成了沉重的社会和经济负担。 目前，静脉使用r-tPA是治疗急性缺血性卒中的有效方法，但治疗时间窗窄，仅为4.5小时。致使超过时间窗的病人不能得到及时救治。另外，对于大血管闭塞及心源性栓塞所致卒中，静脉溶栓的血管再通率较低，治疗效果欠佳。如颈内动脉闭塞的再通率小于10％，大脑中动脉M1段的再通率也不超过30％。 近年来随着介入材料和技术的发展，血管内治疗显著提髙了闭塞血管再通率，延长了治疗时间窗，显示了良好的应用前景。血管内治疗包括：动脉溶栓、机械取栓和急诊血管成形术。动脉溶栓通过微导管在血栓附近或穿过血栓直接给予溶栓药物，提高局部药物浓度，减少药物用量，降低颅内及全身出血风险，但该方法耗费时向长，有些栓子药物难以溶解。
机械取栓和急诊血管成形技术出现相对较晚，其优点包括：避免或减少溶栓药物的使用，对于大血管闭塞及心源性栓塞性卒中具有更髙的血管再通率，成为急性缺血性卒中的重要的治疗手段。 适应证与禁忌证 我国急性缺血性卒中血管内治疗尚未广泛用于临床，仅限于一些设备和技术人员比较完备的医院或医疗中心，因此缺乏统一的适应证和禁忌证。 目前认为，除治疗时间窗适度放宽外，其病例选择应基本遵循美国神经疾病与卒中研究所 （National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）组织型纤溶酶原激活剂（tissue-type plasminogen activator，tPA）静脉溶栓治疗试验的纳入和排除标准，同时参考由美国介入与治疗神经放射学会和美国介入放射学会技术评价委员会共同制定的动脉内溶栓治疗急 性缺血性卒中的研究标准。综合上述两个标准，结合我国国情，现制定如下适应证和禁忌证。 适应证： （1）年龄在18-85岁； （2）前循环：动脉溶栓在发病6小时内，机械取栓及血管成形术在发病8小时内，后循环：可延长至发病24小时内，进展性卒中机械取栓可在影像学指导下，酌情延长治疗时间；
中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会 2016年5月
中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范 组长：刘鸣 成员：崔丽英贺茂林徐运 增进胜刘峻峰畅雪丽
急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。 近期研究显示，约20% 的患者于发病 3 小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA静脉溶栓治疗为1.6% 。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。 为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊“绿色通道”，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。 为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范如下，其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的标准。 一、溶栓相关公众教育 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记（California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊，则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗
心血管疾病讲稿 心脑血管疾病是心血管疾病和脑血管疾病的统称，具有“发病率高，死亡率高，致残率高，复发率高”的特点。最新医学研究表明，心脑血管病的病因复杂，血脂升高、血液黏稠、血栓形成，都可导致心脑血管病。尤为重要的是，血管相通、心脑相连，心脑关系密不可分。临床资料显示，约6成脑血管病由心血管病引起，而5成以上的脑血管患者同时患有心血管病。专家指出，心脑不能单一治，全面治疗是关键。心脑血管疾病是心血管疾病和脑血管疾病的统称，泛指由于高脂血症、血液黏稠、动脉粥样硬化、高血压等所导致的心脏、大脑及全身组织发生缺血性或出血性疾病的通称。 心血管疾病主要包括心脏、血管（动脉、静脉、微血管），可以细分为急性和慢性，一般都是与动脉硬化有关。常见病种有高血压、冠心病（心绞痛，心肌梗死）、高血脂等。 心血管疾病是目前危害人类最严重的疾病之一，是65岁以上的人群中最常见的死因。在我国，近30年来，心血管疾病的死亡率显著增高，成为首要的死亡原因。世界大多数国家第1～3位死因都是心血管疾病、脑血管疾病与恶性肿瘤。同时，心血管疾病对劳动生产的影响及经济损失严重。因此，心血管疾病的防治在保护人民的健康等方面具有重大意义。 心血管疾病包括心律失常、风湿性心脏病、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺原性心脏病及心肌疾病等，其中冠心病死亡率在我国有逐年上升趋势。 一、心血管疾病的流行病学 在发达国家，心血管疾病是首要死因，因心血管疾病死亡者约占死亡总人数的一半。美国1982年心血管病的死亡率为420. 0110万，占死亡总数的49.2%，调整死亡率为238. 9/10万，比1950年下降了43. 9%。其中心脏病1982年死亡率为316. 1110万，占死亡总数的37. 1%，调整死亡率为178. 3/10万，与1950年相比，下降达40. 0%。其中下降最多的是冠心病。澳大利亚、芬兰、比利时、加拿大等国心血管疾病的死亡率近年也已下降，但心血管疾病的死亡率目前在爱尔兰、苏格兰、丹麦、德国及大多东欧圉家仍持续增加。 在我国，全国每年因心血管疾病死亡的人数在百万以上，心血管疾病在人口死亡中的比例从1957年的第五位上升到1984年的第一位。 十六省市心血管病人群监测(MONICA方案)协作组对我国十六省市急性冠心病事件（包括急性心肌梗塞、冠心病猝死、各类冠心病死亡）进行了研究，结果显示1987～1989年十六省市35～74岁人群中急性冠心病事件有较高的病死率。 据1986年30个城市抽样调查慢性病的结果，在城市10万居民中，高血压病的患病率为36. 32‰。据1986年全国农村卫生服务调查结果，心脑血管疾病的患病率为12. 36‰，仅次于呼吸系病(15. 81‰)和消化系病(14. 44960)。全国十三省市1984～1986年和1988～1989年的监测结果表明，高血压病的患病率高，而且部分地区呈上升趋势。 我国心血管疾病的患病率在地区分布上，高血压的患病率北方高于南方，如北京为9. 68%，广东为3.52%；城市高于农村，据华北50万人口调查，城市高血压的患病率为7. 52%，农村为3.94%。在时间分布上，有逐年增高的趋势，1958年高血压的患病率北京为7. 44%，上海为6.98%；1972年北京为10. 89%，上海为8.33%；表10 -12显示了1984～1986年和1988～1989年部分地区35～64岁人群高血压病的患病率。十六省市心血管病人群监测(MONICA方案)协作组的研究资料表明，急性冠心病事件的发病率北方高于南方，男性高于女性，且随年龄增长而增加。在职业分布上，脑力劳动者高于体力劳动者，据福建省调查，农民患病率为3. 15%，工人患病率为6.69%，脑力劳动者为9.31%。在年龄性别分布上，冠心病在40岁前很少发病，此后随年龄增加而增加。有研究指出，40岁后每增加10岁，患病率增加1倍，男性高于女性，女性较男性晚10年左右发病，绝经期后女性患病率明显增加，逐渐靠近男性水平。 二、心血管疾病的危险因素 （一）遗传因素 很多心血管疾病有遗传倾向。人类高血压与遗传因素有密切关系。研究显示父母一人有高血压者，子女有28%血压升高；父母双方均有高血压，子女40%患有高血压；高血压患者的成年兄弟姐妹中65%出现高血压。可见，高血压的家庭聚集倾向不仅反映在父母与子女之间，还见于同胞手足之间。冠心病具有明显的遗传倾向，急性心肌梗塞患者的一级亲属
脑卒中健康知识讲座 一.什么是中风 中风叫脑卒中或脑血管意外，表现为偏瘫、失语等，是一组急性脑血管病的总称，包括脑血栓形成、脑栓塞、脑出血等它的发病率、复发率、致残率和死亡率都很高。 中风看起来是一瞬间的事，不可预料，实际上同许多疾病一样，中风也有一个明确的各种病理损害不断累积，逐渐由量变到质变的过程。 中风发生是吸烟、饮酒、高血压、高血糖、高血脂、肥胖、遗传以及年龄增长等多种因素长期作用于脑血管引起的。中风病人多有高血压病史，因此，必须经常检查和控制血压，一旦发现血压偏高就应服药控制。尽量减少出门，室内注意保温，必须出门时要十分注意衣着的保暖，以避免或减少寒冷对机体的刺激。 如脾气暴躁，易于冲动，操劳过度，活动剧烈，睡眠过晚，酗酒等。常食蔬菜，水果和富含维生素，纤维食物，增加优质蛋白质如，豆制品，牛奶的摄入，少吃油腻食物，控制食盐、食糖、不暴饮暴食，晚餐避免过饱，保持大便通畅。 如突发短暂的机体麻木、单侧肢体笨拙，言语含糊或表达困难、头痛剧烈，头昏、恶心、全身乏力等，是将要发生中风的警报。这些异常现象，一旦发生，必须立即去医院诊治。
二.怎样预防中风的发生 1、预防中风，就要把中风的危险因素尽可能降到最低。控制高血压是预防中风的重点。高血压病人要遵医嘱按时服用降压的药物，有条件者最好每日测1次测血压，特别是在调整降压药物阶段，以保持血压稳定。要保持情绪平稳，少做或不做易引起情绪激动的事，如打牌、搓麻将、看体育比赛转播等;饮食须清淡有节制，戒烟酒，保持大便通畅;适量运动，如散步、打太极等。防治动脉粥样硬化，关键在于防治高脂血症和肥胖。建立健康的饮食习惯，多吃新鲜蔬菜和水果，少吃脂肪高的食物如肥肉和动物内脏等;适量运动增加热量消耗;服用降血脂药物。控制糖尿病与其它疾病如心脏病、脉管炎等。 2、注意中风的先兆征象：一部分病人在中风发作前常有血压升高、波动，头痛头晕、手脚麻木无力等先兆，发现后要尽早采取措施施加以控制。 3、有效的控制短暂性脑缺血发作，当病人有短暂性脑缺血发作先兆时，应让其安静休息，并积极治疗，防止其发展为脑血栓。 4、注意气象因素影响：季节与气候变化会使高血压病人情绪不稳，血压波动，诱发中发，在这种时候更要防备中风发生。 三.饮食预防脑卒中 1.远离“三高”，亲近“三低”。
· 述评·作者单位：!"""#$北京， 中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院心血管病研究所群体遗传学和人群防治研究室 心血管病预防的现状和展望 顾东风 在人类跨入%!世纪之初，心血管病给全球带来新的严峻挑战。在刚刚公布的《%""%年世界卫生报告》中，世界卫生组织与世界各地专家合作，收集并分析了当今世界对人类健康造成威胁的重大疾病，其中心血管病（包括脑血管病）的死亡率最高，全球每年因心血管病死亡约!$""万人，在心血管病死 因中有#&’以上可归因于吸烟、高血压和胆固醇。因此，心血管病已成为全球性的重大公共卫生问题，同时从国内外研究和防治实践中也看到，心血管病的主要危险因素已比较明确，利用现有的知识开展心血管病的预防已具有坚实的理论依据，并且是完全可行的，也是降低心血管病发病和死亡的有效措施。 一、心血管病流行与预防的现状 上一世纪，心血管病基础和临床研究，特别是以美国()*+,-.)*研究人员为代表的全球一大批心血管病流行病学学者已基本摸清了心血管病的主要危险因素以及心血管病在发达国家和发展中国家的流行趋势。心血管病的主要危险因素包括高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、糖尿病和缺乏运动等。目前资料显示，仅高血压就可导致全球/"0的心血管病患者死亡，高胆固醇可导致##0的人死亡。另外，全球目前约有!"亿人超重，至少#亿人肥胖，!1$$亿糖尿病患者，吸烟的人数更多。 发达国家从上世纪中叶开始重视心血管病的预防，开展了一些以社区为基础的心血管病的预防研究，主要是通过健康教育和其他预防措施，降低人群心血管病的危险因素，进而降低人群心血管病的发病率和死亡率。许多研究取得了明显的降低心血管病危险因素以及发病率和死亡率的效果，如著名的芬兰2345.6)478+)943:7;5和美国的<5),=34>(+?7@A+5B 943:7;5研究。伴随着这些令人鼓舞的成果，一些发达国家把心血管病的预防纳入了国家卫生工作的重 点项目，取得了明显的效果。%"世纪C"年代以来，一些国家如美国、加拿大和澳大利亚的心血管病死亡率出现下降趋势，除了心血管病的治疗水平提高外，另外一个重要原因是这期间重视了心血管病的预防，使心血管病危险因素水平有所下降。但美国等发达国家自!DD#年以来，年龄调整的脑卒中死亡率轻度上升，心力衰竭也呈上升趋势，冠心病死亡率基本维持不变，其主要原因之一是过去出现的心血管病危险因素的下降趋势没有再延续。 我国心血管病和脑卒中的总发病率和死亡率已超过许多发达国家。!DDD 年我国农村和城市男性#/E $’岁人群中心血管病总死亡率分别为’!#& !"万和#FD &!"万， 冠心病死亡率分别为C’&!"万和!"C &!"万， 脑卒中死亡率分别为%’#&!"万和%!$&!"万；而同期美国同年龄段男性人群心血管病总死亡率为#C"&!"万，冠心病和脑卒中死亡率分别为%#"&!"万和’!&!"万。我们要正视这个问题， 改变既往“我国心血管病发病率和死亡率低于发达国家”的认识误区。随着我国经济水平的发展、人民生活水平的提高、饮食结构的改变及人口迅速老龄化，心血管病的发病率和死亡率呈上升趋势，是全球上升较快的国家。我国自“七五”期间开展的心血管病的社区预防研究，在天津、北京和上海等城市取得了一定的效果。我国心血管病人群预防的主要特点是：（!）对血压的控制是干预的重点，多数研究结果显示血压小幅度下降，但高血压知晓率、治疗率及控制率还没有得到根本的提高。（%）对血脂和体重的控制认识不足，缺乏有效的措施，直接影响了对冠心病的干预效果。（#）对脑卒中的干预效果好于冠心病，对城市居民的干预效果好于农村。（’）心血管病的人群防治尚限于少数单位，对降低我国广大地区的高血压、冠心病和脑卒中的发病率和死亡率收效不大。（/）农村心血管病干预项目约为城市的!&/，广大农村社区的心血管病防治项目与人口极不相称。 总体上说，我国对心血管病预防的投入还不足，措施尚不完善，尚未在全国广大范围内展开。由于 · /$·中华预防医学杂志%""#年#月第#$卷第%期 A.+,G 947?H7>，H)4;.%""#，I38#$，231%万方数据
脑卒中患者静脉溶栓护理常规 一、rtPA（阿替普酶）溶栓入选标准 1、年龄18-80岁（最新指南无年龄上限） 2、临床诊断为缺血性脑卒中、并引起可评估的神经功能缺失（如语言、运动功能、认知的 损害、凝视障碍、视野缺损或/和视觉忽视）。缺血性组中定义为突然发生的急性局灶性的神经功能缺损，推测原因为脑缺血，CT除外出血。 3、症状出现3小时内（最新指南为4.5小时内）开始溶栓治疗 4、组中症状持续至少30分钟，治疗前无明显改善，临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、 癫痫或偏头痛鉴别 二、rtPA溶栓排除标准 1、CT或MRI检查发现出血、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）、急性低密度病 灶或脑沟消失，>MCA供血范围的1/3、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下出血征象。 2、昏迷或临床评估（如NIHSS>25）和/或其他合适的影响学证实为严重卒中 3、发病时伴有癫痫发作 4、3月内有过卒中史 5、发病前48小时内应用肝素，并且APTT超出实验室正常值上限 6、既往有卒中史且合并糖尿病病史 7、血小板计数<100,000/mm3 8、积极的降压治疗后高血压仍未得到控制，未控制的高血压是指间隔至少10分钟，重复3 次测得的收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg 9、血糖<2.7mmol/l 或>22.2mmol/l 10、目前或既往6个月内有显著出血性疾病 11、患者正在口服抗凝药（如华法令），INR>1.5 12、已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血） 13、妊娠期或哺乳期 14、有严重中枢神经系统损害的病史（如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术） 三、溶栓前准备： 抽血（血常规+血型，凝血四项，生化），ECG，CT，建立2条静脉通路，给予吸氧，心电监护，备好微量泵，溶栓药物，抢救设施和药品。 四、溶栓药物及用法：阿替普酶 ?总量0.9mg/KG，总用量不大于90mg,加入生理盐水中， ?先10%静推（弹丸式给药，1分钟内） ?余量1小时内泵入 五、溶栓后观察要点： ?生命体征、瞳孔， ?意识状态 ?头痛 ?出血征象，血常规、凝血功能监测 ?NIHSS评分 ?4及24小时复查CT ?24小时内绝对卧床、避免插胃管、尿管 1、溶栓时护士须严密监测患者呼吸，脉搏，意识，瞳孔及血压变化，尽量排除一切影响患者呼吸、脉搏、意识、瞳孔及血压变化的因素，嘱患者安静休息，避免紧张激动等，溶栓开
精品文档 精品文档 急性脑梗死静脉溶栓流程（试行） ⑴ 通知脑卒中小组成员（神经内科主任王晶、韩淑祯、倪中华等） 卒中小组成员立即行 1、初步评估（神经系统相关检查、NIHSS 评分、绝对禁忌症排除）。 2、如果评估患者为脑卒中，有溶栓可能，与家属初步沟通，签署溶栓治疗沟通意向书。 3、急诊完成溶栓前相关检查（急诊凝血7项、急诊肾功 及电解质、血糖、血常规、）不要求查动脉血气 4、护理组留置针（肘静脉）开放通道。 （要求15五分内钟完成）。 静脉溶栓（要求60分内钟内完成） 经过神经内科急会诊，患者有静脉溶栓指征 急诊检验 急诊卒中小组人员追踪急诊血生化结果回报（要求45五分内钟完成） 为争取时间，必要时可由患者家属送检血标本 急诊卒中小组人员送患者到CT 室行急诊头颅CT 平扫，根据CT 扫描结果判断，并且电话联系神经内科值班医师PACS 系统读片会诊；（要求25五分内钟完成） 结果判定（要求45五分内钟完成） 1. 急诊卒中小组人员根据急诊CT 平扫结果判断决定； （1） CT 发现脑梗死的责任病灶，电话联系神经内科值班医师到急诊或CT 室急会诊； （2）CT 发现脑出血，根据出血量联系神经内科、神经外科医师到急诊会诊，必要时急诊CTA 检查。 （3） CT 发现蛛网膜下腔出血，电话联系神经外科值班医师PACS 系统读片会诊后，请神经外科医师到急诊会诊。 急诊分诊台通知急诊值班医生，初步判断卒中可能 评估时间窗完成流程可能 （要求5分钟内完成） 根据会诊及CTA 检查结果 120接到脑梗死可能患者，主动通知神经内科病区。 电话：7231358 患者家属护送来院 通知CT 室准备急诊CT
美国心脏协会发布2015版心脏病和卒中统计报告 国家心血管病中心马丽媛，陈伟伟 2014年12月17日，《Circulation》杂志在线全文发表了美国心脏协会（AHA）对心脏病和卒中的数据统计报告。在全世界范围内，心血管疾病仍然是死亡的主要原因，每年死于心血管疾病的人数高达1730万人，其中低、中收入国家占据心血管疾病死亡的80%，且男女比例接近。预计到2030年，将有超过2360万的人死于心血管疾病。 这份统计数据更新是由塔夫茨大学的DariushMozaffarian博士和其他AHA统计委员会成员共同完成的。报告中指出，虽然美国心血管病死亡率已经下降，但防控形势依旧严峻。美国心血管病总死亡率为229.6/10万，其中男性为275.7/10万，女性为192.3/10万。与2001年相比，2011年心血管病死亡率下降30.8%，在这10年期间，死于心血管疾病的实际人数平均每年下降15.5%。2011年有78.7万美国人死于心血管疾病，即每天2100人，每40秒一名美国人死于心血管病。2011年，美国心血管病死亡率为31.3%，CVD死亡人数为786 641，占所有死亡疾病的1/3（786641/2515458）。心脏疾病是美国和全球死亡的主要原因，高于肿瘤和其他疾病。 美国20岁以上人群不同性别心血管疾病患病率 （数据来源于美国健康和营养调查2009-2012，数据包括冠心病、心衰、脑卒中和高血压）
美国2011心血管疾病死因构成百分比 2000-2011年，美国人归因于心血管疾病的死亡率变化趋势
美国心血管疾病死亡率变化趋势 其他重要数据： 脑卒中：美国20岁或以上者脑卒中的患病率为2.6%，脑卒中患病人数为660万。每年，有79.5万的美国人新发或复发脑卒中，其中脑卒中复发18.5万。在所有脑卒中类型中，缺血性占80%，出血性占10%。与2001年相比，2011年脑卒中死亡率下降35.1%，在这10年期间，死于脑卒中的实际人数平均每年下降21.2%。脑卒中是美国第四大死亡原因，每年造成12.9万人死亡，平均每4分钟就有一名美国人死于脑卒中，占所有死亡的1/20。
脑卒中静脉溶栓及护理 神经内一科 孙倩玉 一：溶栓疗法 应用纤溶酶原激活剂一类的溶栓药物，直接或间接的使血栓中的纤维蛋白溶解，从而使被阻塞的血管再通，这种治疗方法称为溶栓疗法。 二溶栓药物 1、链激酶 用量（1.5~15）×105U 和尿激酶均为非选择性纤维蛋白溶解剂，使血栓及血浆内纤溶酶原均被激活，导致全身溶栓及抗凝状态，有引起脑出血危险。 有3个大型的随机试验都因为应用链激酶致出血率和死亡率增加而暂停。所以除非有进一步应用链激酶的临床试验来证实链激酶应用的适应症，不应使用链激酶治疗脑卒中。 AHA和ANA也不主张采用链激酶进行溶栓治疗 2、尿激酶 国内多以25~250万U静脉滴注；国外研究及报道均较少，可借鉴经验少。 容易得到，抗原性小，半寿期短。最近有报道，对于发病3-6小时内的大脑中动脉闭塞的患者动脉予尿激酶原溶栓治疗是有益的(IIb级)。 3、组织型纤溶酶原激活酶 rt-PA和SW-PA有更高的纤维蛋白特异性和更短的半寿期（5～8min），rt-PA的安全性和有效性已得到证实。rt-PA为本科主要溶栓药物。 三溶栓药物的选择 1、链激酶： 有3个大型的随机试验都因为应用链激酶致出血率和死亡率增加而暂停。所以除非有进一步应用链激酶的临床试验来证实链激酶应用的适应症，不应使用链激酶治疗脑卒中。 AHA和ANA也不主张采用链激酶进行溶栓治疗 2、尿激酶：容易得到，抗原性小，半寿期短。最近有报道，对于发病3-6小时内的大脑中 动脉闭塞的患者动脉予尿激酶原溶栓治疗是有益的(IIb级)。 3、rt-PA：和SW-PA有更高的纤维蛋白特异性和更短的半寿期（5～8min），rt-PA的安全 性和有效性已得到证实。 四溶栓的必要性 1、脑血管闭塞后，体内纤溶系统激活，闭塞血管44％～75％可自然再通 2、再通时间：发病后数小时～数天。高峰期：发病后3～4天 3、此时缺血半暗带的脑组织已出现不可逆损害，因此促进血栓溶解，恢复脑血流，挽救尚 未形成永久损害的脑组织是治疗急性缺血性脑卒中的关键 五治疗时间窗 1、因缺血半暗区仅存在几小时，故多数临床治疗时间限制在出现症状后6～8小时，头颅 CT扫描尚未形成低密度病灶 2、也有在症状出现几天后溶栓治疗有效，且不会增加危险性 3、理论上治疗时间越早越好，美国心脏病学会（AHA）和美国神经病学会（ANA）建议对
心血管疾病十大信号 1、心慌、胸闷； 2、劳累时，心前区疼痛或左臂部放射性疼痛； 3、早晨起床时，胸部难受； 4、饭后胸骨憋胀冒冷汗 5、晚上睡觉胸憋不能平躺 6、走路或运动稍快稍长后胸闷气喘、心跳加快 7、胸膛部偶有刺痛感，1-2秒 8、爬楼等难度不大体力活，需歇几次，胸闷气喘 9、浑身乏力 10、不愿多说话 脑血管疾病十大信号 1、经常头痛、头晕、耳鸣、视线不清、眼前发黑 2、思维缓慢、反应迟钝、记忆减退、注意力不集中 3、腿脚、指尖麻，摸东西没感觉，洗手洗脚不知水温冷热 4、手发抖、发颤，日常动作困难，如扣扣子 5、舌头发麻，说话不利索 6、流口水 7、睡眠差，梦多，睡不醒，醒后累 8、情绪难控制，经常性哭笑 9、对人对事无因发火 10、莫名其妙地跌跤 找到心脑血管疾病三大病根 现代医学研究指出：心脑血管疾病会随着年龄增长患病风险快速增长！权威专家发出警告：心脑血管疾病本身不可怕，可怕的是心脑血管疾病引起高致死、高致残的并发症和后遗症！ 随着21世纪医学的发展，各国医学界经过艰苦系统的探索，终于找到了心脑血管疾病的致病元凶“致病危险因子”（高血脂、高血粘、高血凝、高纤维蛋白原、血管内皮细胞膜受损、自由基过多、微循环障碍）。这些血液、血管中的“定时炸弹”埋填于人体中，互相影响、互相引发，导致各种心脑血管疾病，引起人体至死致残！ 病根一：血液病变 正常人体的血液中，血脂、血脂、血粘、血凝、纤维蛋白平衡共存。由于衰老等影响造成集体代谢功能下降，遗传、生活方式、环境污染等不良因素的影响，会打破血液平衡，引起血液中的血脂代谢混乱，甘油三酯、低密度脂蛋白、胆固醇过高，而能够清除多余血脂的血液清道夫—高密度脂蛋白过低，导致血液中血脂过高，从而引发高血脂、高血粘、高血凝、高纤维蛋白原，导致“血液病变”。 病根二：血管病变 同时，由于血液长期对血管的冲激、神经不正常兴奋导致血管异常收缩、衰老，血管内皮细胞膜出现损伤，导致“血管病变”。 “病变的血液”由于血粘、血凝等因素，血液流速变慢，血液的压力逐渐过大，就出现高血压。
脑血管意外即脑卒中。 脑卒中（Stroke）是脑中风的学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。又叫脑血管意外。是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征．脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。 含义 “中”为打击之意，又为矢石之中；“风”善行而数变，又如暴风疾至，古人将此类疾病症状与所观察的自然现象联系起来，用比喻的方法为疾病命名，中风就此得名。 影响 脑中风是严重危害人类健康和生命安全的常见的难治性疾病，祖国医学将其列为“风、痨、臌、膈”四大疑难病之首，存在着明显三高（发病率高、致残率高、死亡率高）现象。根据统计中国每年发生脑中风病人达200万。发病率高达120/10万。现幸存中风病人700万，其中450万病人不同程度丧失劳动力和生活不能自理。致残率高达75%。中国每年中风病人死亡120万。已得过脑中风的患者，还易再复发，每复发一次，加重一次。所以，更需要采取有效措施预防复发。 脑中风给人类健康和生命造成极大威胁，给患者带来极大痛苦，家庭及社会负担沉重。因此，充分认识脑中风的严重性，提高脑中风的治疗与预防水平、降低脑中风的发病率，致残率和死亡率是当务之急。 什么是脑卒中脑卒中俗称“中风”，是由向大脑输送血液的血管疾病引起的一种急性疾病。脑卒中或脑血管意外（CV A）会对大脑组织造成突发性损坏，通常发生在向大脑输送氧气和其它营养物的血管爆裂之时，或发生在血管被血凝块或其它颗粒物质阻塞之时。如果神经细胞缺乏足够的氧气供给，几分钟内就会死亡。接着，受这些神经细胞控制的身体机能也会随之失去作用。由于死亡的大脑细胞无法替换，因此脑卒中造成的后果通常是永久的。患有大血管急性缺血性发作的患者，每小时损失1亿2千万神经细胞、8300亿神经键、和714千米有髓纤维。每分钟有190万神经细胞、140亿神经键、12千米有髓纤维受损。与因大脑老化而产生的神经细胞的正常死亡速率相比，缺血性大脑如果不接受治疗，则每小时老化3.6年。 脑卒中有几种类型? 将脑卒中分成两类： 缺血性脑卒中大约占所有脑卒中的80%。是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，导致局灶性急性脑供血不足而发病；也有因异常物体(固体、液体、气体)沿血液循环进入脑动脉或供应脑血液循环的颈部动脉，造成血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区域脑组织软化坏死者。前者称为动脉硬化性血栓形成性脑梗死，后者称为脑栓塞。出血性脑卒中分为两种亚型：颅内出血(ICH)和蛛网膜下出血(SAH)。出血量决定了脑卒中的严重程度。出血性脑卒中的死亡率大大高于缺血性脑卒中。
缺血性脑卒中静脉溶栓治疗流程
东莞市大朗医院神经内科 急性脑梗死溶栓治疗规范 一、医疗流程 （一）神经科医生初步检查临床初步确认脑卒中，送往急诊CT，示未见脑出血，进行溶栓适应症及禁忌症表格的填写。如患者家属有溶栓意愿，通知护理人员准备溶栓，启动溶栓流程。 （二）急查指尖血糖、血常规、血电解质、肾功、凝血功能、D-二聚体，行心电图检查，进行NIHSS评分、格拉斯哥评分。 （三）向患者家属交代病情，告知患者及家属患者或家属了解溶栓治疗是目前唯一有效的急性期治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗。每治疗100例约32例获益，3例出现出血，或溶栓治疗使患者获益的可能是受害的可能的10倍，但单个个体溶栓治疗的获益尚不能准确的预测。治疗越早，利弊比越好，要求患者家属尽快做出决定（每分钟死亡190万个神经元细胞）。 （四）让患者家属签署静脉溶栓知情同意书。如患者或家属拒绝溶栓，签署拒绝溶栓协议书。 （五）根据患者体重算出阿替普酶剂量，按照0.9mg/Kg计算。 （六）核对患者所有检查及化验报告、确认血压值、血糖值是否适合溶栓。 若血糖高，静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在8mmol/L以下。
溶栓过程中或溶栓后——维持血压低于180/105mmHg。如果发现2次或持续性收缩压大于185 mmHg或舒张压大于大于110 mmHg （血压检查间隔至少10分钟），则给予乌拉地尔25mg缓慢静注。如果血压仍大于185/110 mmHg，可重复给药（至少间隔5分钟）。最大总剂量不超过50mg。在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按以下方法配置：通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如用输液泵，将20ml注射液（=100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。静脉输液的最大药物浓度是4mg/ml乌拉地尔，输液速度根据患者的血压酌情调整。初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。 （七）抽出溶栓总剂量10%的阿替普酶在1分钟内静推，其余药物在1小时内静脉泵入完毕。 （八）溶栓过程及溶栓后注意检测神经功能（NIHSS评分）：最初2小时内，1次/15分钟，随后6小时，1次/60分钟，此后1次/4小时。直至24小时。 （九）rt-PA输注过程中注意事项。出现下列情况，停止输注。 1、过敏反应：显著的低血压、舌源性肿胀。 2、神经功能恶化：意识水平下降（GCS眼运动项评分下降2分），病情加重（NIHSS评分增加4分） 3、血压大于185/110mmHg持续存在或伴神经功能恶化 4、严重的全身出血：胃肠道或腹腔内出血。 （十）过敏反应处理
急性缺血性脑卒中血管内治疗流程 一、手术材料准备 由于血管情况、病变性质等，有很多是未知的，因此，应尽可能配齐所有颅内外缺血介入所需的材料。 1、常规脑血管造影器材 2、6F、8F动脉鞘、长鞘和导引导管、球囊导管 3、长、短微导丝、1.5F或1.7F微导管、Rebar18/27或Trevo?导管 4、各种型号扩张球囊 5、各型号颅内外支架 6、取栓支架Solitaire?FR、Trevo?等 7、中间导管Neuron灌注导管、Navien导管（更适合血栓负荷量大时） 二、脑血管造影 原则：尽可能快的了解责任血管病变情况，制定手术方案 1、动脉鞘：8F、必要时6F—7F长鞘，避免术中材料不匹配 2、造影直奔责任血管 指南推荐： 术前影像已明确病变血管情况时，治疗是直接针对病变血管进行造影和治疗，血管开通后再行其它脑血管的造影，以减少延误。 三、血管内治疗 （一）麻醉方式 没有RCT证据。 推荐：镇静麻醉。 全身麻醉增加住院死亡率和肺炎风险。 美国神经介入外科学会和神经重症监护学会的一项专家共识建议对严重躁动，意识水平较低[格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）<8分]，丧失气道保护性反射，呼吸困难以及出现这些特征的选定的后循环卒中患者进行全身麻醉。 个体化实施麻醉方案建议： ① 全麻：剧烈烦躁病人，影响操作，应立即全麻，但应预防血压过低。 ② 混合麻醉：早期局麻下造影，取栓支架到位后，实施全麻，术后观察时宜使用较浅的镇静麻醉。
（二）导引装置 1、导引导管尽可能靠近病变。 2、中间导管Neuron灌注导管、Navien 导管适合于大负荷血栓病例，发挥支撑、保护和抽吸作用。 3、颅外近端、颅内远端的串联病变时，先处理近端病变（球囊扩张或支架），导引导管应越过近端病变。 （三）血管内治疗方法选择 1、动脉溶栓：适合远端小的分支血管。 病例： 微导管溶栓：rt-PA 5mg 5min，造影见闭塞血管再通。 指南推荐： ① 可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓（Ⅱa；B）。 ② 发病6 h内的大脑中动脉（MCA）供血区的急性缺血性卒中（AIS），当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动脉溶栓（Ⅰ；B）。 ③ 急性后循环动脉闭塞患者，动脉溶栓时间窗可延长至24 h（Ⅱb；C）。 单纯动脉溶栓：建议选择rt-PA和尿激酶。 rt-PA ：1mg/min，总剂量不超过40mg。 尿激酶:1万～3万U/min，总剂量不超过100万U；最佳剂量和灌注速率尚不确定；造影显示血管再通或者造 影剂外渗时，应立即停止溶栓。 2、非支架机械取栓 支架取栓失败时可考虑使用Navien导管、Penumbra?辅助抽吸血栓。 指南推荐： 由于支架取栓试验获得血管内治疗有利数据，不再进行非支架取栓相关临床实验。 3、支架机械取栓 Solitaire?FR 、Trevo?。 指南推荐： ① 优先使用支架取栓装置进行机械取栓（Ⅰ；A）； ② 可酌情使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸取栓装置（Ⅱb；B）。 操作步骤以取栓支架Solitaire?FR 为例： 1 微导丝带微导管（一般使用微导丝0.014，微导管1.7F），通过病变，确定病变长度，更换Rebar 导管（18或27）到达病变处。 注意： ① 根据病变血管直径，选择Rebar导管。 ② 一般2~3mm血管使用4mm支架和Rebar18导管；3~5.5mm血管使用6mm支架和Rebar27导管。 确定血管病变长度，选择长度合适的支架。 支架长度应覆盖闭塞病变两端：4×15/20mm；6×20/30。 3 Rebar导管接冲洗。 4
急性脑卒中并存心血管疾病的问题与对策 【中图分类号】R743 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.06.00.03 急性脑卒中（急性脑血管病）是我国人口死亡的第二位原因，尽管近年来脑卒中治疗已有长足的进步，但患者的预后仍不容乐观，较高的死亡率和致残率使全社会都给予脑卒中的治疗与预防以高度关注。由于脑卒中患者普遍并存心血管疾病，尤其是在卒中的急性期，心血管问题的出现使治疗过程复杂化，预后更加凶险，所以，发现和处理脑卒中患者的心血管问题，是降低死亡率和致残率的重要环节。 1 急性脑卒中最常见的心血管问题 脑卒中患者特别是高龄患者，多并存有心血管疾病，而某些心血管疾病也易并发于脑卒中急性期。常见的如：冠心病、心衰、休克、房颤、Q-T延长、心动过速、心动过缓、期前收缩、Ⅱ度以上房室传导阻滞（A VB）、恶性心律失常、高血压、低血压、体位性低血压、直立调节障碍等。文献报告，在急性脑卒中患者中，40%～70%有过冠状动脉缺血症状，15%～20%血管造影提示冠脉有明显病变，10%～20%原有严重的心律失常，25%～39%患者在脑卒中急性期首次出现心律失常。而在心肌梗死（MI）患者中，20%～30%有短暂脑缺血发作（TIA）史，10%～12%在MI急性期同时出现TIA或脑梗死（CI）表现，30%～40%在MI前后2周内出现脑梗死。 2 心脑疾病并存的相关原因 高血压动脉硬化和动脉粥样硬化是脑、心卒中的共同病因，二者并存是临床最常见的共病问题。心源性脑卒中是由于心脏异常所致，如房颤、心脏瓣膜病、先心病、左房粘液瘤、亚急性细菌性心内膜炎（SBE）、卵圆孔未闭（PFO）等。脑卒中急性期可能出现的颅高压、血流动力学改变、自主神经功能紊乱，对心脏的前后负荷、心肌的血液灌注以及心脏的电活动都会产生不良的影响。某些特殊部位的脑卒中，可能干扰心脏神经-体液调节，导致不良后果。急性期发生的电解质紊乱以及医源性诱因也会起到推波助澜的作用。 3 急性脑卒中并存心血管疾病的处理 原并存的心血管疾病在脑卒中急性期仍需积极治疗，新出现的心血管问题，要及时察觉并尽快处理。在抢救生命的同时，尽最大努力保护重要脏器功能，减少神经功能损伤，提高生活质量。注意协调医疗过程中的经济学和伦理学冲突。紧急情况的救治中注意优先原则：抢救生命第一！患者获益第一！ 3.1 血压的调控