中国缺血性脑卒中血管内治疗指导规范（最全版）
在循证医学指导原则下，参考国际规范并结合我国国情，依据2011年中国缺血性脑卒中诊治指南使用经验和新的研究证据编写了该指导规范。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准。
前言
随着人口老龄化的进程，急性缺血性卒中已经成为我国国民的第一死因，存活患者75％遗留不同程度的残疾。2012年，卫生部调査结果显承，我国40岁以上的脑卒中人口超过1000万，并呈现年轻化趋势，其中缺血性卒中占80％，构成了沉重的社会和经济负担。
目前，静脉使用r-tPA是治疗急性缺血性卒中的有效方法，但治疗时间窗窄，仅为4.5小时。致使超过时间窗的病人不能得到及时救治。另外，对于大血管闭塞及心源性栓塞所致卒中，静脉溶栓的血管再通率较低，治疗效果欠佳。如颈内动脉闭塞的再通率小于10％，大脑中动脉M1段的再通率也不超过30％。
近年来随着介入材料和技术的发展，血管内治疗显著提髙了闭塞血管再通率，延长了治疗时间窗，显示了良好的应用前景。血管内治疗包括：动脉溶栓、机械取栓和急诊血管成形术。动脉溶栓通过微导管在血栓附近或穿过血栓直接给予溶栓药物，提高局部药物浓度，减少药物用量，降低颅内及全身出血风险，但该方法耗费时向长，有些栓子药物难以溶解。
机械取栓和急诊血管成形技术出现相对较晚，其优点包括：避免或减少溶栓药物的使用，对于大血管闭塞及心源性栓塞性卒中具有更髙的血管再通率，成为急性缺血性卒中的重要的治疗手段。
适应证与禁忌证
我国急性缺血性卒中血管内治疗尚未广泛用于临床，仅限于一些设备和技术人员比较完备的医院或医疗中心，因此缺乏统一的适应证和禁忌证。
目前认为，除治疗时间窗适度放宽外，其病例选择应基本遵循美国神经疾病与卒中研究所
（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）组织型纤溶酶原激活剂（tissue-type plasminogen activator，tPA）静脉溶栓治疗试验的纳入和排除标准，同时参考由美国介入与治疗神经放射学会和美国介入放射学会技术评价委员会共同制定的动脉内溶栓治疗急
性缺血性卒中的研究标准。综合上述两个标准，结合我国国情，现制定如下适应证和禁忌证。
适应证：
（1）年龄在18-85岁；
（2）前循环：动脉溶栓在发病6小时内，机械取栓及血管成形术在发病8小时内，后循环：可延长至发病24小时内，进展性卒中机械取栓可在影像学指导下，酌情延长治疗时间；
（3）临床诊断急性缺血性卒中，存在与疑似闭塞血管支配区域相应的临床症状和局灶神经功能缺损，且神经功能损害症状及体征超过60分钟不缓解；
（4）美国国立卫生院神经功能缺损评分
（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）在8分到25分之间；后循环进展型卒中可不受此限。
（5）影像学评估：CT排除颅内出血；脑实质低密度改变或脑沟消失范围＜1/3大脑中动脉供血区域，或后循环低密度范围未超过整个脑干及单侧小脑半球1/3；有条件的医院，建议行头颈CTA或MRA检査，证实闭塞的责任血管；有条件的医院，建议行头颅CTP检査，证实存在缺血半暗带；
（6）患者或患者亲属理解并签署知情同意书。
禁忌证
（1）最近3周内有颅内出血病史，既往发现脑动静脉崎形或动脉瘤未行介入或手术治疗；
（2）药物无法控制的顽固性高血压（收缩压持续≥185mmHg，或舒张压持续≥110mmHg)；
（3）已知造影剂过敏；
（4）血糖＜2.8mmol/L或＞22.0mmmol/L；
（5）急性出血体质，包括患有凝血因子缺陷病、国际标准化比值（INR）＞1.7或血小板计数＜100 x 109/L;
（6）最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺史；最近14天内有大手术或严重创伤病史；最近21天内胃肠道或尿道出血，最近3个月内存在增加出血风险的疾病，如严重颅脑外伤、严重肝脏疾病、溃疡性胃肠道疾病等；既往1个月内有手术、实质性器官活检、活动性出血；
（7）疑脓毒性栓子或细菌性心内膜炎；
（8）生存预期寿命＜90天；
（9）严重肾功能异常。
急诊全脑血管造影
急诊全脑血管造影的目的是进行全脑血管和脑灌注评价。脑血管评价包括血管的形态、血栓的质地、血管闭塞部位及范围、侧枝循环情况等，是影响血管再通率及预后的重要因素。
Qureshi分级量表（表1）是根据DSA所示脑动脉闭塞部位和侧支循环状况对病变的严重程度进行了评价，其评定的等级与7d时恢复良好呈显著负相关（OR=0.4，95％CI 0.2-0.9），与7d病死率呈显著正相关（OR ＝2.0,95％CI 1.1-3.6），与治疗后完全血管再通呈负相关（OR=0.6，95％CI 0.4-1.02），不同评价者之间的一致性良好。
表1 Qureshi脑动脉闭塞分级量表
通过DSA判断血管狭窄或闭塞后的脑组织灌注程度，目前有多种分级方法，最常用的是TIMI分级（表2）。TIMI分级系统：从0分（完全闭塞）到3分（完整的再灌注）分为4层，这是心肌梗死患者最初用来评估动脉闭塞和灌注的。然而，TIMI分级制度有一些局限性。它并未说明闭塞位置或侧支循环情况。
Higashida等为了进行脑血管的溶栓治疗，在TIMI分级的基础上于2003年制定了TICI分级。TICI灌注分级评价标准从0到3分，从没有灌注到所有远端分支的全面灌注。目前TICI分级被广泛应用于脑卒中临床研究中。
推荐意见
1.建议应用Qureshi分级量表评价脑动脉闭塞部位和侧支循环状况对病变的严重程度；
2.推荐Qureshi 2级以上考虑行血管内治疗；
3.推荐TICI关注分级标准评价溶栓后血管再通和再灌注情况。
血管内治疗
一、动脉溶栓
1.溶栓时间窗：
前循环动脉溶栓的循证医学证据主要来自两个随机对照试验：
（1）PROACT I是一项随机、双盲、安慰剂对照多中心的II期临床试验，试验目的是验证大脑中动脉（MCA)M1和M2段闭塞的卒中患者6小时内动脉内应用重组尿激酶原的有效性及安全性。共纳入40例患者，26例被随机分到实验组接受静脉肝素和动脉内6mg重组尿激酶原联合治疗，14例被随机分到对照组仅接受静脉肝素治疗。
两组患者从发病到接受治疗的平均时间为5.5小时。两组再通率分别为57％和14％，实验组90天神经功能恢复良好患者的比例大于对照组10％，但无统计学差异。实验组24小时内颅内出血率是对照组的3倍，但是出血所致的神经功能恶化两组间并无差异。两组出血率均与肝素使用剂量相关。
PROACTⅡ是一项随机对照、多中心皿期临床试验，共纳入180例发病6小时以内的MCA闭塞患者，进一步验证动脉溶栓的有效性。动脉内使用重组尿激酶原的剂量为9mg。该试验把90天的神经功能恢复作为主要结果事件。结果显示两组mRS评分＜2分患者的比例为40％和25％。实验组血管在通率为66％，对照组为18％。两组24小时颅内出血率分别为10％和2％。两组90天死亡率无差异。
该试验是首次证实MCA闭塞6小时内动脉溶拴疗效的随机对照研究。与PROACT I比较提示，高剂量的溶栓药物与高再通率相关。
（2)）MELT试验比较了发病6小时内药物和动脉内尿激酶治疗，因为日本批准缺血性卒中3小时内可以静脉rtPA治疗而过早停止。试验停止时，主要终点（mRS评分0-2分），尿激酶组明显优于对照组但未达到统计学意义（49.1％与36.8％，P＝0.35）。次要终点（mRS评分0-1分）尿激酶组为42.1％，对照组为22.8％（P=0.045)。尿激酶治疗组9％出现症状性颅内出血。无论是疗效还是症状性颅内出血转化率，均与PROACT II试验的结果一致。
荟萃分析（结合PROACT II）表明：“累积的证据有利于动脉内溶栓”。Ringleb等认为，单纯根据时间确定缺血性卒中患者的治疗窗过于武断，应根据病变部位、侧支循环、发病时间，同时结合神经影像检査结果，特别是MRI上缺血半暗带的情况来决定是否适合溶栓治疗。应该遵循“个体化”原则，而不应机械地遵守治疗时间窗。
后循环动脉溶栓治疗，不同研究报道的治疗时间窗差异很大。目前，普遍认为椎基底动脉系统比颈内动脉系统脑梗死的治疗时间窗可相对延长。一方面是因为脑干对缺血的耐受性较强，另一方面由于后循环闭塞的预后极差，总体病死率可高达70％-80％；然而，是否采取动脉溶栓治疗的关键应取决于患者的临床状况。
Sliwka等对36例急性椎基底动脉闭塞患者动脉溶栓疗效的影响因素进行了研究，认为患者的存活与治疗时间（＞6h或＜6h）无关。Cross 等对20例经DSA证实的基底动脉血栓形成患者进行动脉内尿激酶溶栓治疗，7例在发病10小时内接受治疗，13例在发病10小时后接受治疗（最长为79小时)。
结果表明，50％的患者血管再通，其中60％存活，30％预后良好。因此认为脑干比大脑半球更能耐受缺血。总之，后循环急性缺血性卒中的动脉溶栓治疗目前尚无大规模的临床试验报道，主要是基于单中心的治疗经验及共识。
目前认为在近端动脉闭塞时动脉溶栓比静脉溶栓更有效，支持的证据主要来自Mattie等的队列研究该研究比较了两个卒中单元的结果，每个单元分别用重组组织型纤溶酶原激活物（rt-tPA）静脉溶栓或动脉内尿激酶治疗。53％的动脉溶栓（29/55）和23％的静脉溶栓（13/57）获得良好预后（mRS评分0-2分P=0.001）。
在Sen等在一项小样本的可行性研究中，发病3小时内的脑卒中患者经CTA扫描确诊近端动脉闭塞的，连续随机给予标准剂量的静脉r-tPA
治疗（0.9mg/Kg）与动脉内r-tPA治疗（最髙22mg给药时间超过2小时）。静脉和动脉组的NIHSS评分中位数分别为17分和16分，平均年龄分别为71岁和66岁，平均开始溶栓时间分别为95分钟和120分钟（P=0.4)。
静脉组1例症状性颅内出血，动脉组1例无症状性颅内出血。动脉组全部获得血管再通，而静脉组无再通（P=0.03)。4例静脉组患者中3例神经功能改善（NIHSS评分在90天时减少4分），动脉组3例患者中有2例改善。动脉溶栓还可用于静脉溶栓无效的患者，详见动静脉联合溶栓。也可用于重症脑卒中不适合静脉溶栓的患者，如近期有大手术或严重创伤的患者，但尚无大量的临床试验证据。
2.溶栓药物及剂量
理想的溶栓药应具备以下特点：（1）对血栓选择性高，（2）血浆半衰期短，作用迅速；（3）快速清除，不产生持续性毒性代谢产物；（4）无免疫反应性，（5）引起颅内出血并发症的作用轻微。目前报道的几种溶栓药物包括：r-tPA、重组前尿激酶原（r-ProUK）、尿激酶（UK）等。国内外目前常用的主要是UK、r-tPA。
UK为非纤维蛋白选择性药物，半衰期为14min；其来源丰富，价格便宜，在我国九五攻关计划急性脑梗塞早期治疗临床对照研究证实UK是安全有效的。r-tPA为纤维蛋白选择性药物，半衰期为3.6-4.6分钟，价格较贵，且FDA尚未批准rtPA用于动脉溶栓。
PROACT试验表明，MCA主干闭塞6h内进行r-proUK动脉内溶栓治疗的疗效确切，安全性好。SYNTHESIS研究中r-tPA的剂量0.9mg/kg，最大剂量90mg，大多数来自欧美的研究普遍认同这一剂量，而来自日本的研究中，rtPA的剂量为0.6mg/kg。Zhou等对发病4.5 h的中国人的rtPA静脉溶栓剂量的研究显示：0.6-0.7mg/Kg，0.8mg/Kg与0.9mg/Kg 的rtPA静脉溶栓中，在出血转化和死亡率方面的差异不显著。目前我国尚无动脉溶栓的rtPA最佳剂量的研究报道。
推荐意见
1.动脉溶栓从症状出现到再灌注的时间越短，临床结局越好；应当尽量减少用药前的延误（I类，证据水平B）；
2.发病6小时内前循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可以在有条件的医院进行动脉溶栓（II类，证据水平B）有大脑中动脉闭塞引起的严重卒中，病程＜6 h，某些方面不适于静脉rtPA治疗（I类，证据水平B）。发病24小时内后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可以在有条件的医院进行动脉溶栓（III类，证据水平C）；
3.动脉溶栓药物建议选择尿激酶和rt-PA，推荐使用尿激酶1万-3万U/min，总剂量不超过100万；rt-PA 1mg/min，总剂量不超过40mg，最佳剂量和灌注速率需进一步临床研究支持；
4.当造影显示血管再通或者造影剂外渗现象，应立即停止溶栓；
5.动脉溶栓还可用于静脉溶栓无效的患者，也可用于重症脑卒中不适合静脉溶栓的患者，如近期有大手术或严重创伤的患者，但尚无大量的临床试验证据。
二、动静脉联合溶栓
静脉溶栓的优势是简单易行，给药迅速，减少时间延迟；动脉溶栓的优势是在病变局部可达到更高的血药浓度，能直接发现闭塞的血管，评价侧枝循环情况，提高闭塞血管的再通率，从而提高治疗效果。因此在临床上可以把两种方式结合应用，一方面不延长溶栓治疗的时间窗，另一方面可以提高闭塞血管的再通率，改善最终的治疗效果。
现有动静脉联合溶栓治疗急性缺血性卒中的研究中，EMS及IMS研究最为重要。1995-1996年，
Emergency Management of Stroke Bridging（EMS）研究结果显示动静脉联合治疗是可行的，可以提髙血管再通率，但临床治疗效果无明显改善。由于动静脉联合溶栓的可行性和可能的有效性引出了Interventional Management of Stroke（IMS）研究的跟进。
IMS研究纳入80例初始NIHSS评分≥10、脑卒中3h内的患者。接受静脉rtPA治疗（0.6mg/kg，最大剂量60mg，超过30分钟），如果仍有持久性闭塞，动脉内增加rtPA治疗（22mg）。基线NIHSS得分中位数为18。症状性颅内出血（SICH）.发生率6.3％。类似于静脉应用r-tPA 治疗的患者（6.6％）（NINDS研究）。
3个月的死亡率（16％）类似于安慰剂组（24％）和NINDS研究（21％）。56％的病例实现再灌注，（TICI分级2-3级表示良好的灌注）。43％的病例有良好的临床结果（mRS评分0-2分）。随后IMS II期研究又纳入81名患者，联合静脉/动脉内r-tPA治疗，必要时并应用EKOS微导管联合动脉内超声辅助溶栓。
研究结果显示SICH率（9.9％）和死亡率（16％）与NINDS试验没有显著差别（6.6％）。61％的患者再灌注良好（TICI分级2-3级）46％的患者临床结果良好（mRS评分0-2分）。IMS II研究比NINDS安慰剂治疗3个月时有显着更好的结果。第三阶段的IMS III期临床试验计划招收900名卒中症状发病时间3个小时NIHSS评分≥10接受治疗的患者，最近无效而停止，目前该研究结果显示：联合治疗与标准静脉注射r-tPA 相比，安全性无显著差异，出血率和死亡率也无显著差异。
NIHSS评分评定的卒中严重程度（评分8-19分为中度卒中，20分以上为重度卒中），两治疗组间的绝对差值为1.5％（95％CI，6.1％-9.1％），并没有得到联合溶栓的疗效更佳、功能转归更好。Shaltoni等评估了联合方法：使用全剂量r-tPA治疗（0.9mg/kg），继而动脉内溶栓（r-tPA，瑞替普酶，或尿激酶）。
如果60分钟静脉输注r-tPA治疗后他们有持续存在神经功能缺损或经颅多普勒超声证实的再血栓或顽固血栓，这些患者常规给予动脉内治疗。SICH率为5.8％（4/69）、死亡率为17.4％（12/69）。72.5％的部分或
全部再灌注（TICI分级2-3级），55％的结局良好（出院或继续院内康复治疗）。
另一项多中心研究FAST（动脉溶栓联合静脉阿昔单抗治疗急性椎基底动脉系统缺血性卒中）与单纯动脉溶栓组相比，FAST组再通率（XIMI分级3级）达到45％，良好临床结果发生率（34％）明显增高，而死亡率（38％）及无症状性颅内出血的发生率大幅度降低，SICH发生率无差别。对于IMS等以上研究汇总分析发现，动静脉联合溶栓从症状发作到动脉内的操作完成的时间越短，良好的临床结局（mRS评分0-2分）概率越髙。
推荐意见：
1.对于大动脉闭塞、静脉溶栓无效、以及静脉溶栓禁忌的患者，进行动脉溶栓可能是合理的，需要更多的随机试验证实（Ⅱb类，证据水平B）；
2.动脉溶栓联合静脉中应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂（GPI）的作用尚不肯定，需要更多的随机试验证实。
三、机械取栓
对于某些类型的动脉闭塞，如颈动脉的T型闭塞、大脑中动脉M1段闭塞、后循环常见的粥样硬化斑块导致的血管闭塞，单纯药物溶栓，血管再通率较低。机械取栓作为急性缺血性卒中患者血管再通的一个重要手段，可以单独使用，也可与动脉溶栓药物联合应用来增加血管再通率。
机械取栓治疗急性缺血性卒中有以下优点：（1）可减少甚至不用溶栓药物，从而降低颅内出血的风险；（2）治疗时间窗可能延长；（3）使血
栓破裂，增加溶栓药物接触面积，加速溶栓；（4）直接清除血栓，加速血管再通。
但机械取栓需要专门取栓设备和有经验的神经介入专家。同时，机械取栓会带来一些副损伤，如血管夹层、血管痉挛、颅内出血等。除此之外，还有可能造成远端的小血管或者其他血管区域的血栓栓塞事件发生。目前，美国FDA已批准Merci取栓器（2004年）和Penumbra系统（2008年）solitaire血流重建设备（2012）和Trevo取栓装置（2012）用于急性缺血性卒中的机械取栓治疗。
1.Merci取栓器
Merci取栓系统包括Merci取栓装置、Merci球囊导管和Merci微导管。该取栓装置采用了记忆镍钛合金丝材料，其螺旋环远端直径逐渐减小以利于靠近血凝块，它在压缩状态下通过微导管到达闭塞远端，撤离微导管后该设备恢复为预先设计的螺旋形状，捕获血栓后再被撤出。
通常与球囊导管联合使用，球囊充气，暂时地阻断前向血流。自从美国FDA批准，取栓装置设计不断更新，从最初的X系列具有螺旋钻似的外观和镍钛合金的核心，发展到第二代L系列包括拱形细丝结合到捏钛合金核心上，且成90度角。最新的V系列是一种非成角的、没有锥型尖端的螺旋型细丝的杂交结构，有软硬两种类型，其中一系列的线圈参与捕捉血块。
MERCI试验是一项非随机对照、前瞻性、多中心临床研究，它评价了Merci取栓系统对于不适合静脉rtPA治疗及卒中症状发病时间在8小时
之内动脉闭塞中重度神经功能缺损（NIHSS评分≥8分）患者的有效性和安全性。意向性治疗分析：151例患者中再通率46％（n=69），应用取栓设备的141例患者中，48％（68例）再通。临床手术并发症和SICH 分别为7％和8％。成功再通的患者比那些不成功再通的患者具有更良好的神经功能结局（90天时mRS评分0-2分）。
Multi MERCI试验研究缺血性卒中和大血管闭塞症状发病8小时内接受新一代取栓设备治疗患者。静脉注射r-tPA治疗后持续性闭塞患者也包括在内。164例患者纳入取栓治疗，131例患者接受了新一代的取栓装置治疗。新一代取栓装置治疗血管再通率为57％，辅助动脉内纤维蛋白溶解或其他机械设备后再通率达到70％。
总体而言，36％的患者获得良好的临床结果（mRS评分0-2分），34％的患者死亡。临床手术并发症和SICH分别为6％和10％。Josephson等对MERCI试验于动脉溶栓试验进行比较认为，Merci取栓器与尿激酶原动脉溶栓治疗之间的良好转归率和病死率均无显著差异，两者均为急性缺血性卒中的合理治疗选择。
2.Penumbra系统
Penumbra系统由不同规格的抽吸微导管、近头端梭型膨大的分离器及抽吸泵构成，不同规格分别适用于不同部位的血栓。2009年的Penumbra试验是一项前瞻性、多中心、单组临床研究，共纳入发病时间在8小时内、NIHSS评分≥8分的患者125例，他们均接受penilmbra
系统治疗。症状发作3小时内不适合静脉r-tPA治疗或静脉r-tPA治疗未取得再通的患者也纳入研究组。
治疗的血管部分或完全再通率达81.6％（TIMI分级2，3级），手术并发症发生率是12.8％，24小时颅内出血发生率是28％，其中症状性出血发生率11.2％。90天时25％的患者临床结果良好（mRS评分0-2分)，全因死亡率是33％。
随后，Tarr等对157例连续入组患者进行Penumbra系统治疗的多中心回顾性研究，治疗前的平均NIHSS评分是16分，治疗后有87％的患者获得部分或完全的治疗靶血管再通（TIMI分级2级：54％；TIMI分级3级：33％）。6.4％的患者24小时内出现有CT证实的NIHSS评分恶化＞4分的症状性颅内出血。具有更良好的神经功能结局（90天时mRS评分0-2分）占41％，全因死亡率为20％（32/157）。显著高于非Penumbra 系统治疗组。
3.Solitaire取栓装置
Solitaire取栓装置是一种柱状开环设计的金属支架，它将血栓挤压到血管壁，并且陷入到血栓内部，使得血栓能够被彻底清除。在取栓过程中也可以配合使用抽吸泵或者注射器协助抽吸血栓，减少栓子脱落。SWIFT 是一项随机、前瞻性的非劣效性试验的研究，共纳入113个中度或重度卒中患者，比较Solitaire和Merci取栓系统血管再通的疗效。
发病时间在8小时内和不适宜或静脉r-tP未成功再通的患者被纳入该研究。预先设定的中期分析导致了该试验的提前暂停；双盲法评估成功再
通（TIMI分级2-3级）且没有症状性颅内出血的比例在Solitaire组为61％，MERCI组为24％（P＜0.001）、Solitaire组Megci组在症状性颅内出血发生率分别为2％（1/58）和11％（6/55），手术并发症分别为（8/58）和16％（9/55），另外，90天的良好神经功能评分（mRS 评分0-2分）在Solitaire组和MERCI组分别为58％和33％，90天全因死亡率分别17％和38％。可见Solitaire取栓装置于Merci装置相比具有明显优势。
4.Trevo取栓装置
TREVO 2研究（大血管闭塞取栓血运重建术）是一项随机非劣效性研究，本研究纳入178名受试者，比较Trevo和Merci取栓系统疗效。主要终点是非盲评估血管再灌注情况（TICI分级2-3级），Trevo组与MERCI 组的血管再通率分别是86％和60％，90天良好的临床结果（mRS评分0-2分）分别为40％和22％，90天的死亡率分别为33％与24％。
机械取栓装置的问世为急性缺血性卒中提供了一种全新的治疗手段，血管再通率高是这种治疗方法的最大优势。但是血管再通不等于良好临床预后，尚需更多的随机对照试验明确其有效性。
推荐意见：
1.微导管超选造影证实血栓长度＞8mm、后循环病变、心源性栓塞、静脉溶栓无效及其他影像学证实为大血管闭塞患者，建议优先机械取栓（I 类，证据水平C）。
2.选择机械取栓时，支架取栓系统（如Solitaire和Trevo）通常优先于螺旋取栓器（如Metci）（I类，证据水平A）。与支架取栓系统相比，Penumbra的相对有效性尚不明确。
3.经过严格选择后的患者可以在有条件的医院，单独使用Solitaire，Penumbra和Trevo取栓或与药物溶栓联合使用（Ⅱa类，证据水平B）。
4.除Solitaire、Penumbra和Trevo之外的机械取栓系统的作用尚不肯定（Ⅱb类，证据水平C）。
5.机械取栓后，残余狭窄明显，建议术中造影观察（＞10分钟），如发现血管闭塞，建议一期行血管内成形术。
四、急诊血管成形术
急诊血管成形术包括球囊扩张和支架植入术，以下情况时可以考虑行急诊血管成形术：（1）卒中原因是由于血管重度狭窄导致，且血管造影已证实；（2）不适宜应用溶栓药物者；（3）药物溶栓或机械取栓后仍存在重度狭窄或造影发现动脉夹层者；（4）血管近端的严重狭窄阻碍了导管到达责任病变的颅内血栓，为治疗更远端颅内闭塞需要血管成形术。但是对于无法长期应用抗血小板药物者以及血管造影显示为串联性血管病
变且远端病变无法再通者则不适合行血管成形术。
目前国内外尚无大样本、多中心的随机研究证明急性脑血管成形术的可行性、有效性及安全性。一些小样本、单中心；非随机研究发现急性卒中患者可能受益于支架置入后迅速再灌注。例如SARIS及其他关于急诊颅外案架植入术的研究则证明了急诊颅内支絮植入的有效性。因此，进一步
开展大宗临床随机对照研究明确急性脑卒中早期血管成形和支架置入术
的作用很有必要。
推荐意见：
1.急诊颅内外血管成形术和/或支架植入术的有效性尚不肯定（Ⅱb类，证据水平C）。
2.在某些情况下可以考虑使用血管成形术和/或支架植入术，如治疗颈部动脉粥样硬化或夹层导致的急性缺血性卒中（Ⅱb类，证据水平C）。
3.了解患者术前是否接受规范的抗血小板治疗，未接受规范抗血小板治疗的患者乎支架术前1h次口服（或经胃管）阿司匹林300mg+氯匹格雷300mg。
4.术中严格控制血压，预防过度灌注综合征及低灌注。
5.术后氯吡格雷75mg/d，持续至少3个月，阿司匹林10mg/d，持续6个月以上。
6.机械取栓后，TICI分级＜2b级，可考虑血管成形术，包括球囊扩张及支架植入术（I类，证据水平C）。
麻醉
目前缺乏临床研究证据支持麻醉方式选择。
建议：根据患者生命体征、意识状况及手术配合程度，选择局麻或全麻，密切关注患者血压、血容量变化。
术后的监护及处理
建议：
1.尽可能将患者收入重症监护室病房或者卒中单元进行监护；
2.观察动脉穿刺局部敷料是否清洁干燥，同侧足背动脉搏动是否正常，溶栓12h内观察记录：1次/2h,12-24h内；1次/3h；
3.定期进行神经功能评估。术后12小时内，NIHSS评分每30分钟一次；术后12-24小时内，NIHSS评分每2小时一次，如果出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应随时NIHSS评分，并行头颅CT检査。
4.血压的监测及控制：目前临床应用多参数监护仪对患者的生命体征进行连续动态监护。溶栓前收缩压＜180mmHg，舒张压＜100mmhg，对于溶栓后血管再通较好（tici＞2b级）或者行血管成形术和/或支架植入术的患者，为预防过度灌注综合征：血压控制＜140/90mmHg，高危患者＜120/80mmHg；同时，血压过低会影响血流灌注，导致脑缺血或溶栓后血管再闭塞以及其他重要脏器缺血的症状，因此，要避免血压过低。对于卒中后低血压的患者要积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。
5.血糖的控制：约40％的患者存在脑卒中的高血糖，对预后不利，应对高血糖进行控制；而卒中后低血糖发生率较低，但低血糖可导致脑缺血损伤和水肿加重，要尽快纠正低血糖。推荐血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗，血糖低于2.8gmmol/L时给予10％-20％葡萄糖口服或注射治疗。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南（最全版） 关键字：急性缺血性脑卒中脑卒中诊治指南 急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60％- 80％。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。 一、修订原则 1.在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南[2-3]和常用标准，并结合国情和实用性制定。
2.对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据(文献检索至2009年11月)的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。 3.推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。 4.对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方国素。 二、推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施) l推荐强度(分4级，I级最强，IV级最弱): I级: 基于A级证据或专家高度一致的共识; II级: 基于B级证据和专家共识; III级: 基于C级证据和专家共识;IV级:基于D级证据和专家共识。 2.治疗措施的证据等级(分4级，A级最高，D级最低) ：A级：多个随机对照试验( RCT)的Meta分析或系统评价;多个RCT或1个样本量足够的RCT(高质量) ；B级：至少1个较高质量的RCT；C级:未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研；;D级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。 3.诊断措施的证据等级(分4级，A级最高，D级最低) ：A级：多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量); 1B级：至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价(较高质量) ；C级：回顾性、非盲法评价的对照研究；D：:无同期对照的系列病例分析或专家意见。
2016 年中国脑卒中大会发布了《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》，现整理如下，供各位参考学习。 急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasmmogen activator, rt- PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。 近期研究显示，约20% 的患者于发病 3 小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA 静脉溶栓治疗为 1.6% 开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。 为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊「绿色通道」，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。 为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范如下，其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 》的标准。 溶栓相关公众教育 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记(California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊， 则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。公众教育的关键是当可疑卒中发生时应立即拨打120 等急救电话。 推荐：应积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规范化诊治的相关培训，加强全社会脑卒中应尽早救治的意识，减少脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。 院前处理
缺血性脑血管病及其用药 富乐社区卫生服务中心唐信科 2010-11-10 脑血管病具有高发病率、高致残率和高死亡率特点，对缺血性脑血管病的治疗不仅要追求急性期的安全、有效、及时，同时还要重视危险因素的干预，做好一级预防和二级预防工作。现重点介绍短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)和脑血栓形成的药物治疗。 一、短暂性脑缺血发作的药物治疗 1．抗血小板药：对TIA 尤其是反复发生TIA 的患者应首先考虑选用抗血小板药(见第4章-心血管系统疾病用药)。 (1)环氧酶抑制药：大多数TIA患者首选环氧酶抑制药阿司匹林(ASA)。剂量为一日50～150mg，顿服。 (2)酸磷酸二酯酶抑制药：酸磷酸二酯酶抑制药缓释制剂双嘧达莫(DPA)(200mg)，联合应用小剂量阿司匹林(25mg)，可加强其药理作用，一日2次。 (3)有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用二磷酸腺苷受体拮抗药(ADP)氯吡格雷，常用剂量为一日75mg。 (4)频繁发作TIA时，也可考虑选用血栓素A2(TXA2)合成酶抑制药奥扎格雷静脉注射。 2．抗凝药；抗凝治疗目前不作为TIA 的常规治疗，但临床上对于伴发房颤和冠心病的TIA 患者(感染性心内膜炎除外)、频繁发作TIA患者、椎-基底动脉TIA患者及抗血小板治疗无效的患者可考虑选用抗凝治疗。通常选用低分子量肝素(见第4章-心血管系统疾病药)，也可选用普通肝素(见第4章-心血管系统疾病用药)，但应密切监测凝血功能。 3．降纤药：对存在血液成分的改变(如纤维蛋白原含量明显增高的患者)或频繁发作但以其他治疗无效的患者可考虑选用降纤酶。 4．扩容药：心功能不全者禁用。可选用低分子右旋糖酐或706代血浆。 5．钙通道阻滞药：血压低者慎用，可扩张脑血管，防止脑动脉痉挛。可选用如尼莫地平、氟桂利嗪。 6．其他药：川芎嗪、银杏叶提取物等具有活血化淤、改善微循环、降低血粘度的作用。倍他司汀可用于眩晕。偶尔也可选用罂粟碱。
3、缺血性脑血管病的辅助检查项目 辅助检查 辅助检查的目的在于确定或排除可能需要特殊治疗的TIA 的病因，并寻找可改善的危险因素以及判断预后。 1、头颅CT和MRI 头颅CT 有助于排除与TIA 类似表现的颅内病变。头颅MRI 的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用MRI 进行查。 2、超声检查 （1）颈动脉超声检查：应作为TIA 患者的一个基本检查手段，常可显示动脉硬化斑块。但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。 （2）经颅彩色多普勒超声：是发现颅内大血管狭窄的有力手段。能发现严重的颅内血管狭窄、判断侧支循环情况、进行栓子监测、在血管造影前评估脑血液循环的状况。 （3）经食道超声心动图（TEE）：与传统的经胸骨心脏超声相比，提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉的可视性，可发现房间隔的异常（房间隔的动脉瘤、未闭的卵圆孔、房间隔缺损）、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源。 3、脑血管造影 （1）选择性动脉导管脑血管造影（数字减影血管造影，DSA）：是评估颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段（金标准）。但脑血管造影价格较昂贵，且有一定的风险，其严重并发症的发生率约为0.5%～1.0%。 （2）CTA（计算机成像血管造影）和MRA（磁共振显像血管造影）：是无创性血管成像新技术，但是不如DSA 提供的血管情况详尽，且可导致对动脉狭窄程度的判断过度。 4、其他检查 对小于50 岁的人群或未发现明确原因的TIA 患者、或是少见部位出现静脉血栓、有家族性血栓史的TIA 患者应做血栓前状态的特殊检查。如发现血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血酶原时间等常规检查异常，须进一步检查其他的血凝指标。临床上没有TIA 的常规、标准化评估顺序和固定的辅助诊断检查项目，常需因人而异，如一位老年有高血压的男性患者，有多次的单眼黑矇发作，应尽快检查颈动脉；而若是个年轻女性患者，有自发性流产史、静脉血栓史，多灶性的TIA 就应该检查抗磷脂抗体等。
缺血性脑血管病的中医治疗 2.1 降纤、溶栓药 这类药物中以蛇类、水蛭和地龙研究得较多，蛇包括各类毒蛇，如蝮蛇、白花蛇、乌梢蛇和眼镜蛇等，蛇有祛风通络和护肝止痉的作用。治疗中风有名的古方，组方中有蛇者，如人参再造丸、回天再造丸、再造丸、舒风再造丸、活络丸、大活络丸、人参搜风丸等。水蛭具有破血逐瘀之功，是治疗中风的常用药物，治疗中风各种古方、组方中有水蛭者如麝香抗栓丸。地龙有窜通经络和熄风止痉的作用，治疗中风有名的古方在组方中有地龙者，如醒脑再造丸、回天再造丸、舒风再造丸、麝香抗栓丸、大活络丸、小活络丸，还有王清任《医林改错》中有名的补阳还五汤。 2.1.1 蛇毒制剂 蛇毒是含蛋白质的混合物，有20多种氨基酸，具有蛋白质的特性、多种酶的作用，由蝮蛇毒中提取的一种酶制剂，称为蝮蛇抗栓酶。蝮蛇抗栓酶（Svate）有大连蝮蛇抗栓酶、清栓酶、精制蝮蛇抗栓酶、江浙蝮蛇抗栓酶和去纤酶等。药理作用:Svate是以精氨酸酯酶为主的复合酶制剂，除含凝血酶外，还含有精氨酸酯酶活性的激肽释放酶（Kalliknein），这种酶有抗凝、溶栓、去纤、降脂、扩张血管、改善脑循环，促进神经细胞功能恢复的作用。力源精纯抗栓酶（Liyuan pure lysoethrombusase）又名注射用降纤酶，是以我国尖吻蝮蛇（又名五步蛇）毒为原料，经现代生物技术分离、纯化而精制的蛇毒制剂。药理作用:力源精纯抗栓酶为缬氨酸蛋白水解酶，能直接作用于血中的纤维蛋白α-链释放出肽A，此时生成的肽A血纤维蛋白体的纤溶系统，诱发t-PA的释放，增强t-PA的活性，促进纤溶酶的生成，使已形成的血栓得以迅速溶解。由于降低了血中纤维蛋白原，产生明显的抗凝效果，可防止血栓再形成。另外，还可降低血液粘度和降低血小板聚集，进而清理、疏通和改善微循环，使
中国急性缺血性脑卒中诊治指) 版本word完整2014(南． 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组
急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60％~80％。急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3．3％～5．2％，3个月时病死率9％～9．6％，死亡／残疾率为34．5％～37．1％，1年病死率11．4％～15．4％，死亡／残疾[2-4]。急性缺血性脑卒中的处理应强调6％早期诊断、．率334％～44．早期
治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织制定中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国推广，2007年初由人民卫生出版社正式出版。2010年2月中华神经科杂志发表了急性缺血性脑卒中诊治指南2010版。上述工作为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，2010版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议。因此在2014年，由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组对2010版指南进行了更新修订。撰写人员通过全面查询、分析和评价相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方法。在临床实践中，医师应参考本指南原则并结合患者具体病情进行个体化处理。修订原则与方法． 1．在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，结合国情、可操作性、前两版指南使用经验和新研究证据进行更新修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国
阿司匹林+氯吡格雷联合抗血小板聚集 阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。 综述： ●多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益 ●FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24小时内小卒中或TIA患者的疗效，结果显 示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。 ●MATCH：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势， 可使主要终点时间绝对值下降1%，而同时严重出血绝对风险增加1.3%。 ●SPS3：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近2倍。 ●COMPRESS：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d内的卒中复发风险，反 而有增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。 ●CHANCE：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA患者的疗效。阳性结果 入选条件： 40岁及以上非心源性高危TIA或小卒中患者 发病24h内 方案： ①阿司匹林75mg/d×90d ②阿司匹林75mg/d×21d+氯吡格雷首剂300mg，随后75mg/d×90d 结果：双抗治疗组90d的卒中复发相对风险降低32%。两组患者的中重度出血和颅内出血风险差异均无统计学意义。 为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。 《2014年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》 ●具有高卒中复发风险（ABCD2≥4分）的急性非心源性TIA（根据24h时间定义）或轻型卒中
（NIHSS评分≤3分）急性期患者（起病24h内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d （氯吡格雷首日负荷量300mg），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（Ⅰ，A）。 《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》 ●发病在24 h 内，具有脑卒中高发风险（ABCD2≥4）的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中 患者（NIHSS≤3），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷21d（Ⅰ，A），双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，此后阿司匹林或氯吡格雷均可作长期二级预防一线用药（Ⅰ，A）。 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》 ●对于未接受静脉榕栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS 评分≤3 分），在发病24 h 内应尽早启动 双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，有益于降低发病90d 内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险(Ⅰ，A)。 ●应用（未接受静脉溶栓者） ?发病24h内尽早双抗（无证据表明发病24h后双抗能获益） ?氯吡格雷300mg负荷剂量，继75mg/d（如果75mg/d起始，需5-7d才能逐渐达到稳态）?阿司匹林肠溶片300mg首负，继100mg/d（解读意见） ?应用时间21d（考虑到多数卒中复发在发病后21d内，而长期双抗可能增加出血风险）?随机化时间NIHSS≤3，随机化时间ABCD2≥4（无证据表明NIHSS>3和低危TIA双抗获益） ●单抗（不符合溶栓、拉栓且无禁忌症） ?发病后尽早阿司匹林150-300mg/d（Ⅰ，A），急性期过后改为预防剂量50-300mg/d（阿司匹林单药抗血小板聚集最佳剂量是75-150mg/d）。
缺血性脑血管病的诊断与治疗 一、脑血栓形成： 脑血栓形成是指在颅内外供应脑部的动脉血管壁发生病理性改变的基础上，在血流缓慢、血液成分改变或血粘度增加等情况下形成血栓，致使血管闭塞而言。 [病因和发病机理] 最常见的病因为动脉粥样硬化。由于动脉粥样硬化斑破裂或形成溃疡，血小板、血液中其它有形成分及纤维粘附于受损的粗糙的内膜上，形成附壁血栓，在血压下降、血流缓慢、血流量减少，血液粘度增加和血管痉挛等情况影响下，血栓逐渐增大，最后导致动脉完全闭塞。糖尿病，高血脂症和高血压等可加速脑动脉粥样硬化的发展。脑血栓形成的好发部位为颈总动脉，颈内动脉、基底动脉下段、椎动脉上段，椎一基底动脉交界处，大脑中动脉主干，大脑后动脉和大脑前动脉等。其它病因有非特异动脉炎、钩端螺旋体病、动脉瘤、胶原性病、真性红细胞增多症和头颈部外伤等。 [病理] 梗塞后的脑组织由于缺血缺氧发生软化和坏死。病初6小时以内，肉眼尚见不到明显病变：8小时至48小时，病变部位即出现明显的脑肿胀，脑沟变窄，脑回扁平，脑灰白质界线不清；7～14天脑组织的软化、坏死达到高峰，并开始液化。其后软化和坏死组织被吞噬和清除，胶质增生形成疤痕，大的软化灶形成囊腔。完成此修复有时需要几个月甚至1～2年。 [临床表现] （一）一般症状：本病多见于50～60岁以上有动脉硬化的老年人，有的有糖尿病史。常于安静时或睡眠中发病，1～3天内症状逐渐达到高峰。有些患者病前已有一次或多次短暂缺血发作。除重症外，1～3天内症状逐渐达到高峰，意识多清楚，颅内压增高不明显。 （二）脑的局限性神经症状：变异较大，与血管闭塞的程度、闭塞血管大小、部位和侧支循环的好坏有关。
阿司匹林 + 氯吡格雷联合抗血小板聚集 阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h ，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。 综述： 多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益 FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24 小时内小卒中或TIA 患者的疗效，结果显示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。 MATCH ：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势，可使主要终点时间绝对值下降1% ，而同时严重出血绝对风险增加 1.3% 。 SPS3：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近 2 倍。 COMPRESS ：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d 内的卒中复发风险，反而有增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。 CHANCE ：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA 患者的疗效。阳性结果 入选条件： 40 岁及以上非心源性高危TIA 或小卒中患者 发病 24h 内 方案： ①阿司匹林75mg/d ×90d ②阿司匹林75mg/d ×21d+ 氯吡格雷首剂 300mg ，随后 75mg/d ×90d 结果：双抗治疗组90d 的卒中复发相对风险降低32% 。两组患者的中重度出血和颅内出血 风险差异均无统计学意义。 为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。 《 2014 年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》 具有高卒中复发风险（ ABCD2 ≥4 分）的急性非心源性TIA （根据 24h 时间定义）或轻型卒中
2018中国急性缺血性脑卒中指南：6小时内可溶栓，介入治疗地位提升 原创：岱西中国循环杂志 近日，中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布了2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南。 指南结合国内外最新进展，对指南进行了更新，突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展，展现了急性缺血性脑卒中的最新诊治规范。 相较于2014年旧版指南，2018年新指南主要更新之处体现在以下几个方面： 1.对静脉溶栓的相对禁忌证和禁忌证进行了一些调整，比如新指南对2014版指南中发病3~4.5 h内关于年龄的相对禁忌证进行了调整，取消了“年龄大于80岁”这一条目。 此外，《指南2018》也对一些特殊的临床疾病或情况提出了较为明确的推荐意见，如“微出血”“颅内动脉瘤”及“类卒中”等问题的处理。 3 h内rt-PA静脉溶栓的适应证 （1）有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状； （2）症状出现<3h； （3）年龄≥18岁； （4）患者或家属签署知情同意书。 在相对禁忌证中列入了：未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤(<10 mm)；少量脑内微出血(1～10个)；类卒中。 3~4.5 h内rt-PA静脉溶栓的适应证 （1）缺血性卒中导致的神经功能缺损； （2）症状持续3-4.5 h； （3）年龄≥18岁； （3）患者或家属签署知情同意书； 在3 h内rt-PA静脉溶栓相对禁忌证基础上增加了：使用抗凝药物，INR≤1.7，PT≤15 s；严重卒中（NIHSS评分>25分）。 6 h内尿激酶静脉溶栓的适应证
（1）有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状； （2）症状出现<6 h； （3）年龄18～80岁； （4）意识清楚或嗜睡； （5）脑CT无明显早期脑梗死低密度改变； （6）患者或家属签署知情同意书； 2.血管内取栓治疗推荐级别提升为（I A）。 （1）患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，优选静脉溶栓治疗（IA）； （2）对发病后不同时间窗内的患者、距最后正常时间6~16 h(IA)及距最后正常时间16～24 h者(ⅡB)，经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗； （3）紧急颈动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用(ⅢC)。 3. 新增了对缺血性卒中的诊治进行系统管理的推荐意见： 新指南纳入了缺血性卒中二级预防的抗血小板治疗措施，推荐对发病24h内的轻型卒中（NIHSS评分≤3分）患者给予双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷)并维持21d）(IA)。 还增加了如对卒中后焦虑抑郁状态的评估与干预、加强医患沟通等推荐意见。 来源： [1] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018. 中华神经科杂志, 2018, 51: 666-682. [2] 彭斌, 刘鸣, 崔丽英. 与时俱进的新指南——《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》解读. 中华神经科杂志, 2018, 51: 657-659.
缺血性脑血管病的中西医治疗【摘要】目的：观察总结缺血性脑血管病的中西医结合治疗效果。方法：从疾病发生发展的病理生理展开论述，就缺血性脑血管疾病目前的主要治疗手段的可行性及有效性进行讨论。结果：对缺血性中风的治疗必须采取多环节、多途径、多靶点的中西医结合综合救治措施，才能取得最大疗效。结论：中西医结合治疗缺血性脑血管病是提高疗效的最佳选择，预后也较为理想。 【关键词】缺血性脑血管病;中风/中西医结合疗法;脑/病理生理学；溶栓 缺血性脑血管病(ICVD)中医又称中风，是指由于脑组织局部动脉血流灌注减少或血流突然完全中断，停止供血、供氧引起供血区的脑组织坏死软化，包括脑血栓形成、脑栓塞、短暂性脑缺血发作、脑分水岭梗死等。临床以偏瘫、失语等急性或亚急性脑局部病变最常见。中风病是当前严重危害人类生命与健康的常见病，是中老年人群致死的主要原因［1］。 对缺血性脑血管病的治疗，强调早期诊断，及时治疗。中风急性期的救治是一个复杂的过程，单从一个方面努力很难达到提高临床疗效、降低病死率及病残率、减轻致残率的目的，而应该采用多层次、多途径的综合治疗和康复训练。长期的临床观察表明，中西医结
合治疗中风是提高临床疗效的最佳选择，预后也较为理想。
1 西医治疗［2］ 1.1 溶栓疗法一般认为，治疗急性脑梗死的最佳时间是在发病后6 h内，6 h内rt-PA静脉溶栓治疗是安全有效的。对于急性缺血性梗死发病3 h内，无溶栓禁忌症者,推荐静脉内使用rt-PA［3-4］。rt-PA是唯一由FDA(The US Food and Drug Administration)认可的治疗急性脑缺血的方法。对适宜接受静脉内rt-PA治疗者于起病3 h 内给予rt-PA 0.9 mg/kg,最大剂量90 mg。开始使用rt-PA之前进行血压的稳定性评估，治疗前应使血压控制在≤185/110 mmHg,并在溶栓后至少24 h内将血压平稳控制在180/105 mmHg水平以下［5］。不建议静脉内给予链激酶进行溶栓治疗，不建议在临床试验场所以外的地方进行安克洛酶、尿激酶以及其他静脉溶栓药物的治疗。 大脑中动脉闭塞＜6 h的重度卒中和无法接受静脉内rt-PA 溶栓的患者可考虑动脉内溶栓［6］，动脉内溶栓需在有经验的卒中中心，由有资质的介入医师进行，并能及时行脑血管造影。溶栓疗法的主要并发症为颅内出血。 1.2 抗凝疗法有人提出抗凝疗法在急性期治疗的疗效还有待进一步讨论［7］，香港进行了一次大规模实验，用不同剂量的低分子肝素给中风患者进行10 d的皮下注射，结果显示，在治疗结束以及
2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要医脉通临床指南1周前 急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类 型，占我国脑卒中的69.6％～70.8％。《中国急性缺 血性脑卒中诊治指南2018》是对2014版指南的更新， 突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉 溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展。关于 急性缺血性脑卒中的前期诊断和一般管理，新版指南 主要有以下推荐。 推荐意见： （1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系（Ⅰ级推荐，C级证据）。 （2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（Ⅰ级推荐，B级证据）。 推荐意见： 对突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。 推荐意见：
收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。 推荐意见： 按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽量缩短进院至溶栓治疗时间（DNT）（Ⅰ级推荐，B级证据）。 急性缺血性脑卒中诊断标准：（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；（3）影像学出现责任病灶或症彬体征持续24 h以上；（4）排除非血管性病因；（5）脑CT/MRI排除脑出血。 诊断流程： 第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。 第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。 第三步，卒中严重程度？采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。 第四步，能否进行溶栓治疗？是否进行血管内机械取栓治疗？核对适应证和禁忌证。 第五步，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型（多采用TOAST分型）。 推荐意见：
缺血性脑血管病的中西医治疗 【摘要】目的:观察总结缺血性脑血管病的中西医结合治疗效果。方法:对126例缺血性脑血管病患者,在早期西医溶栓、抗凝、降低血液粘度、扩张血管和促进脑细胞代谢等治疗基础上,结合中医辩证施治治疗。结果:疗效显著61例占48.4%,疗效一般48例占38%,总有效率86.4%。结论:中西医结合治疗缺血性脑血管病是提高疗效的最佳选择,预后也较为理想。 【关键词】缺血性脑血管病;中西医结合疗法 【中图分类号】r224【文献标识码】b【文章编号】 1005-0515(2010)010-0161-01 缺血性脑血管病(中风)是指由于脑组织局部动脉血流灌注减少 或血流突然完全中断,停止供血、供氧引起供血区的脑组织坏死软化,包括脑血栓形成、脑栓塞、短暂性脑缺血发作、脑分水岭梗死等。临床以偏瘫、失语等急性或亚急性脑局部病变最常见。中风病是当前严重危害人类生命与健康的常见病,是中老年人群致死的主要原因[1]。我科从2007年1月~2009年12月收治126例缺血性脑血管病现报告如下。 1 临床资料 本组病例男性54例,女性72例,年龄54一82岁。根据头部ct 或mri扫描和临床表现进行诊断,脑栓塞78例,脑血栓形成46例。 2 治疗措施 2.1 西医治疗:①溶栓疗法适用于发病12h以内者。常用蝮蛇抗
栓酶0.5u加人液体静滴,l周为一疗程。②抗血小板治疗不能进行溶栓的患者,在排除脑出血性疾病的前提下,应尽快给予口服阿司 匹林[2]。③低分子右旋糖配,250一500ml静滴,l/d,连用7~14d。 ④降纤疗法降纤制剂于发病早期使用,包括类蛇毒制剂,隔日1次,共3次,剂量为10 u、5 u、5 u,需要在用药前后监测纤维蛋白原。 ⑤神经保护剂目前尚无一个独立的神经保护剂表明影响卒中的预后[3],故无法推荐。可考虑的用药为:胞二磷胆碱,钙拮抗剂(低灌注梗死禁用),银杏制剂,硫酸镁等。使用的方法最好为联合用药。 2 .2中医治疗:①中药治疗中药治疗缺血性中风的治则治法很多,且均具有一定的疗效,临床治疗以明确辨证后对证治疗的效果最好。辨证分6型,气虚血瘀型用补阳还五汤加减;风痰上扰型用大秦艽汤、牵正散等加减;痰热腑实型,主要用安宫牛黄丸、大承气汤等;阴虚风动型,用大定风珠、六味地黄丸等;痰浊上泛型,用半夏白术天麻汤加减;元气亏虚型,用地黄饮子加减[4]。②针灸治疗祖国医学在针刺治疗脑缺血损伤方面积累了丰富的经验,中医认为气虚和血瘀是中风的主要病因病理,而针刺可以调和阴阳,补虚泻实,疏通经络。当前临床应用针刺治疗脑缺血损伤取得了很好的疗效。临床资料表明,针刺治疗脑缺血损伤的疗效与病程有关,针刺治疗越早,临床效果越好。石学敏院士创立醒脑开窍针刺法,是治疗中风的一种更为有效的方法[5]。对急性期的治疗,主穴取内关、人中、三阴交,辅穴取极泉、委中、尺泽。针刺可直接扩张血管,增加缺血区氧和血液的供应,发挥即刻护脑作用,同时针刺可调整血脂,血液流变
常见缺血性脑血管病诊断依据 一、血栓形成性梗死: 血栓性病因包括内皮细胞损伤或变性、纤维素样坏死,但大多数与高血压有关。在所有的梗死类型中,腔隙性梗死预后最好。CT 显示出低密度软化灶可以证实临床诊断,CT 未显示出来也不能排除腔隙性梗死的存在。CT 的阳性检出率约为50 % , 它主要取决于3个因素: 1、是腔隙灶的部位,凡内囊、丘脑区者易于显示,而桥脑区不易显示。 2、是腔隙灶的大小,有症状者腔隙灶直径一般都大于1.71cm。而无症状者一般都于1.63cm。 3、是扫描时间,早期软化的脑组织对X线的吸收率与正常脑组淆。以10天左右进行CT 扫描其检出率与准确率最高( 超过58 %)。显露内皮下结构激活血小板,促发血栓生成,抑制纤溶系统、血液凝滞。患者全身性动脉粥样硬化可产生颅内的动脉粥样硬化。 诊断线索为: (1) 发病年龄多较高; (2) 多有动脉硬化及高血现症状; (3) 发病前可有TIA ; (4) 安静休息时发病较多,常在睡醒后出先症状；(5) 症状多在几小时或更长时间内逐渐加重；( 6) 多数患者意识清楚、偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显; (7) 脑脊液多正常。CT 检查早期多正常,24～
48 小时后出现低密度灶。24小时内组织差别不大CT 难以分辨。过晚又容易与出血灶形成的囊腔混 二、腔隙性脑梗死 诊断标准: (1) 症状符合临床腔系性脑梗死综合征; ( 2)临床腔隙性脑梗死综合征: 腔隙性脑梗死容易出现在糖尿病、高脂血症、冠心病等。(3) 缺乏近端单侧血栓形成狭窄或闭塞的证据; (4) 有小血管闭塞性疾病的危险因素：糖尿病、高血压、脂代谢紊乱、吸烟、慢性高血压患者中。在临床上可无症状或表现为单纯性神经麻痹、单纯性感觉缺失或一些综合征( 如构音障碍- 笨拙手综合征、共济失调- 轻偏瘫性综合征)。 三、分水岭梗死: 分水岭梗死占缺血性脑血管病的 10 % 。有颈内动脉狭窄或闭塞，可站占40 % 。临床诊断线索包括: ( 1) 病史中有有全身血压下降的佐证; (2) 由坐位或卧位变为直立位时起病; (3) 病史中有反复一过性黑蒙; (4) 颈动脉检查发现有高度狭窄; (5) 影像学上发现符合分水岭梗死的表现。其他病因: 动脉壁的炎症如结核性、梅毒性、化脓性炎症、钩端螺旋体感染、结缔组织病、变态反应性动脉炎等。还可见于先天性血管畸形、真性红细胞增多症、血液高凝状态等。 原因不明: 有些脑血管病的病因不明。随着大脑白质和脑干灰质核团受损程度的加深常产生广泛的明显的缺损。
中国急性缺血性脑血管病诊治指南2010 2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南 急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60% -80%。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，20 05年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。 一、修订原则 1．在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常 用标准，并结合国情和实用性制定。 2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据（文献检索至2009年11月）的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。 3．推荐意见尽可能依据最可靠的证据（如A级证据），缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。 4．对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。 二、推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施） 1．推荐强度（分4级，Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱）：Ⅰ级：基于A级证据或专家高度一致的共识；Ⅱ级：基于B级证据和专家共识；Ⅲ级：基于C级证据和专家共识；Ⅳ级：基于D级证据和专家共识。 2．治疗措施的证据等级（分4级，A级最高，D级最低）：A级：多个随机对照试验（RCT）的Meta分析或系统评价；多个RCT或1个样本量足够的R CT（高质量）；B级：至少1个较高质量的RCT；C级：未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究；D级：无同期对照的系 列病例分析或专家意见。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60％～80％。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规国脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，第l版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用，本版指南容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。 一、修订原则
1．在循证医学原则指导下，参考国际规，结合国情、可操作性、第l版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南旧刮和常用标准，并结合国情和实用性制定。 2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据(文献检索至2009年11月)的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。 3．推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。 4．对国常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。 二、推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施） 1．推荐强度(分4级，Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱)：Ⅰ级：基于A级证据或专家高度一致的共识；Ⅱ级：基于B 级证据和专家共识；Ⅲ级：基于C级证据和专家共识；IV级：基于D级证据和专家共识。
缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗 最新2020年执业药师继续教育参考答案及试题25之5 适合药学，执业药师，卫生健康 选择题（共10题，每题10分） 1.（单选题）缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作二级预防风险评估量表常用的有哪些（） A.ABCD评分系统 B.Essen量表 C.SPI-II量表 D.以上都是参考答案：D 2.（单选题）随着Essen量表评分增高，卒中复发风险增加，Essen量表评分大于几分的患者，年卒中复发风险>4％（） A.≥3分 B.≥4分 C.≥5分 D.≥6分参考答案：A 3.（单选题）建议急性缺血性脑血管病患者在发病后多长时间内服用阿司匹林（） A.24～48h B.48～72h C.72～96h
D.96～120h 参考答案：A 4.（单选题）轻型卒中（NIHSS评分≤3分）患者起病24h内，应尽早给予何种抗血小板药物治疗21d（） A.阿司匹林 B.氯吡格雷 C.氯吡格雷联合阿司匹林 D.以上都不是参考答案：C 5.（单选题）2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南指出哪种抗血小板药物可作为长期二级预防一线用药（） A.阿司匹林 B.氯吡格雷 C.阿司匹林或氯吡格雷 D.以上都不是参考答案：C 6.（单选题）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中及高危TIA患者，在发病多长时间内启动双重抗血小板治疗（） A.12h B.24h C.36h D.48h 参考答案：B 7.（单选题）消化道出血患者对症处理选择哪些药物（）
A.PPI B.H2受体拮抗剂 C.黏膜保护剂 D.以上都是参考答案：D 8.（单选题）在使用抗血小板药物前先评估消化道出血的风险，以下哪项是常见的危险因素（） A.消化道溃疡及并发症病史 B.消化道出血史 C.双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗 D.以上都是参考答案：D 9.（单选题）《2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》指出哪个年龄段可以考虑服用小剂量阿司匹林(75~100mg/d)进行一级预防（）A.40-50岁 B.40-60岁 C.40-70岁 D.40-80 参考答案：C 10.（单选题）不建议下列哪些人群服用阿司匹林进行ASCVD的一级预防（） A.年龄>70岁或<40岁的人群 B.高出血风险人群 C.经评估出血风险大于血栓风险的患者
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60％~80％。急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3．3％～5．2％，3个月时病死率9％～9．6％，死亡／残疾率为34．5％～37．1％，1年病死率11．4％～15．4％，死亡／残疾率33．4％～44．6％[2-4]。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织制定中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国推广，2007年初由人民卫生出版社正式出版。2010年2月中华神经科杂志发表了急性缺血性脑卒中诊治指南2010版。上述工作为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，2010版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议。因此在2014年，由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组对2010版指南进行了更新修订。撰写人员通过全面查询、分析和评价相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方法。在临床实践中，医师应参考本指南原则并结合患者具体病情进行个体化处理。 修订原则与方法
1．在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，结合国情、可操作性、前两版指南使用经验和新研究证据进行更新修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国情和可行性制定(表1)。 表1 推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施) 推荐强度(分四级，I级最强，Ⅳ级最弱) I级：基于A级证据或专家高度一致的共识 Ⅱ级：基于B级证据和专家共识 Ⅲ级：基于C级证据和专家共识 Ⅳ级：基于D级证据和专家 共识治疗措施的证据等级(分四级，A级最高，D级最低) A级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随机对照试验或1个样本量足够的随机对照试验(高质量) B级：基于至少1个较高质量的随机对照试验 C级：基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究 D级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见 诊断措施的证据等级(分四级，A级最高，D级最低) A级：基于多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量) B级：基于至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价(较高质量) C级：基于回顾性、非盲法评价的对照研究 D级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见 2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据的查询(文献检索至2014年7月)、归纳和分析评价，然后根据证据等级结合专家共识给出推荐意见。 3．推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。 4．对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，优先参考随机、