药剂科质量与安全控制指标 根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理办法》和《自治区二级综合 医院评审标准》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际，制定以下质量与安全控制指标，公共部分见“赤峰学院第二附属医院对科室药事 工作的考核细则” ，每项指标达不到扣一分（每分扣绩效工资10 元：责任到人的扣个人、无责任人的扣科室）： 一、药剂科质控指标： 1、有与药事相关的各种管理制度、组织、流程、培训、演练。 2、制定本院的“药品处方集”和“基本用药目录”，每年药品增减调 整率≤ 5%。 3、制定本院的“高危位药品目录”、“抗菌药物分级目录”、“精麻 药品目录”和“抗肿瘤药品目录”、“突发事件急救药品目录”。 4、医院抗菌药物品种原则上不超过35 种。 5、同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过 2 种，具有相似或相 同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。 6、头霉素类抗菌药物不超过 2 个品规。 7、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5 个品规，注射剂型不超过8 个品规。 8、碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过 3 个品规。 9、氟喹诺酮类抗菌药物口服和注射剂型各不超过 4 个品规。 10、深部抗真菌类抗菌药物不超过 5 个品规。
11、临时采购抗菌药物每年不超过 5 次。 12、建立药品质控体系（小组、职责、检查记录、会议记录、分析、 总结、整改、落实）。 13、执行药品招标制度，无违规采购，供应商资质齐全。 14、开展临床药学工作（资质、工作记录）。 二、药房质控指标： 1、质控小组（小组、职责、检查记录、会议记录、分析、总结、整改、落实）。 2、药学人员熟练掌握与调剂相关的各种制度、流程、并有会议和检查记录。 3、处方（医嘱）总复核率100%( 抽查100 张处方 )。 4、处方合格率≥95%(抽查100 张处方 )。 5、通用名使用率≥ 95％(抽查100 张处方 )。 6、年发药出门差错率＜0.01% 。 7、药品帐物相符率99.9%，有记录。 8、麻醉药品、精神药品、高危药品警示标示符合率≥95%，专人负责：易混淆药品警示标示符合率≥90%，专人负责。 9、病区（房）无需要使用的药品定期办理退药，有管理记录。 10、有药品分装的制度、设施、流程、记录。 11、审核处方人员资质符合要求，对不规范处方有：干预、沟通、 分析和整改。 12、严格“四查十对” ，有第二人核对和双签字。 13、设用药咨询窗口并由符合资质要求的专人负责、有记录。
手术室护理质控标准 一、急救物品管理： 1、药柜放置定位，清洁、整齐、无灰尘。 2、柜内药品有基数单，帐物相符，各种标签清楚，无过期、变质。 3、吸引器性能良好，电源插座性能良好。 4、值班人员每日检查、签名。 5、熟练使用抢救设备，掌握复苏抢救技能，熟悉抢救药品的性能，剂量和使用注意事项。 二、器械室管理：（专人管理） 1、器械柜摆放整齐，柜内清洁，无灰尘。 2、器械分类放置。 3、器械光洁无锈，关节灵活，性能良好，锐利器械有防护，定期清 洁、检查、保养。 4、精密手术器材专人保管、定期检查及保养。 5 、掌握各类器械用途，灭菌方法，保养等。 三、无菌物品储存（每天值班人员管理） 1、无菌物品摆放整齐，符合要求。专柜储存，有取放标志，保持清洁。 2、无菌物品包装清晰、项目齐全，定位放置，定期检查无过期。 3、无菌物品有灭菌方法相符的合格的灭菌指示胶带、灭菌时间、过期时间，包装着签名。 4、打开无菌物品时注明开启时间。
5、无菌物品包布无潮湿、破损，清洁、干燥。 6、一次性物品拆外包装与其他无菌物品分柜放置，包装合格，标识清楚，无过期。 7、各种物品数量充足。 四、污物间 1、医疗废物分别放置，标志明确，传染性污染敷料双层包装，标注 送洗。 2.、污物间整洁，污物及时处理，不堆放。 3.、各区拖把标识清楚，分池洗涤，悬挂晾干。 4、安全存放病理标本，标识清楚，当日标本当日送，有交接手续， 不丢失。 五、感染管理 1、一次性用物不得重复使用。 2、无菌干燥持物钳及容器使用有效时间4小时，标记清楚，有灭菌、 使用日期，不得连台使用。 3、按照特殊感染手术处理标准进行消毒隔离，医疗垃圾处理按照特 殊感染手术标准处理。 4、隔离手术手术通知单有标注，安排在隔离手术间，术后终末消毒， 不得参观，工作人员防护用品齐全。 5、采用对接车，被服每日更换并消毒，感染病人专用，用后并消毒。 6、洗手毛巾刷手刷一人一用一灭菌。 7、止血带一人一用一消毒
日照市人民医院麻醉科一部 2017年质量控制与安全管理方案 2017年麻醉科手术一部全体人员将按照院里的统一安排部署，以《日照市人民医院全面质量检查标准》为基础，以院党委制定的各项政治思想教育活动内容为指导，全面做好麻醉科手术一部的政治思想教育和全面的质量控制，将从以下几个方面努力： 一：加强麻醉科质量与安全管理小组的管理，以身作则，进一步规范科室的操作流程和技术标准，提升管理小组人员的管理水平，学会分析总结并利用管理工具。 二：严格按照《三级医院评审标准》进行科室管理，为三甲复审提前做好准备。 三：建立细化的质控体系并有效的运行，完善质控的管理工具应用。 四：进一步梳理完善门诊无痛胃肠镜操作流程和质控标准，尽快的把我院的无痛胃肠镜工作做大做强。 五：认真做好输血病例登记分析、麻醉效果评价及定期分析、不良事件报告及登记及分析、麻醉并发症登记及分析、质控数据的具体分析总结报告。 六.按照住院医师规范化培训细则的要求严格住陪工作的管理。 七：建立麻醉数据库，统计工作量及以上登记分析结果；根据统计结果，调整工作计划，提高麻醉质量。
根据以上几点，麻醉科质量与安全控制小组应从以下方面入手: ?分级授权 1；落实好麻醉分级授权管理制度，做到权限与资格相符，加强带教老师的管理，不能只带名不管理。 2；独立实施麻醉的医师具有中级以上专业技术职务任职资格或有中级以上职称医师的指导。 3；接受医务科的动态监督检查 5；做到不超权限操作 ?定期考核 1；落实好麻醉医师执业能力测评并且人人知晓 2；每半年对麻醉医师麻醉专业知识及急救知识进行考核测评 3；做好科室成员的继续教育 附：专业知识主要测试三基内容，专业技能主要含成人心肺复苏、新生儿心肺复苏，气管插管，电击除颤等 ?麻醉前病人评估及麻醉后访视 1；落实好麻醉前病人评估制度： (1)明确每个患者麻醉前评估的重点是什么 (2)将病人的风险评估及麻醉风险的评估记录在麻醉术前访视记录单上 (3)做好麻醉前麻醉准备：病人的准备，麻醉仪器的准备，麻醉药物的准备 (4)执行好高风险麻醉新开展手术或麻醉方法的术前讨论
麻醉科质控工作计划3篇 麻醉科质控工作计划一：麻醉科质控工作计划20XX年麻醉科工作计划回首20XX年，麻醉科在医院领导的大力支持下，我科在医疗护理质量、医疗安全、业务收入等各方面都取得了较大的成绩，更为可喜的是得到了医院领导的肯定，年终被双双评为先进科室和先进工会。20XX年我们将按照医院领导精神，和兄弟科室紧密配合协作，把医疗安全和医疗服务质量放在各项工作的首位，不断将我科各项医疗工作推向深入，力争在原有的基础上取得更大的进步，为了实现这一目标，计划重点做好以下几个方面。 一、优化麻醉恢复期管理，开展PACU。 PACU——麻醉复苏室，我们将配备常规及急救设备和药品，包括：氧气、吸引器、多功能监测仪，口咽通气道、喉镜、气管插管、呼吸器、除颤器、输液泵等先进设备。在复苏室里，一旦患者有病情变化，麻醉医师、护士便能在第一时间及时发现，及时处理，保证了患者的生命安全。当患者被送出麻醉复苏室时，患者的生命体征将更加平稳，安全将得以更加保证，亲属的担心如同飞机安全平稳降落般，给患者的亲属带来了极大的安慰。 二、提高小儿全麻安全，开展七氟烷麻醉。 新型全麻吸入药――七氟烷，比异氟烷有更快的苏醒时间，最小的呼吸道刺激，有醇类
的香味，特别适用于儿童，对颅内压的影响更小，更是神经外科手术的首选吸入麻醉药。 三、开展麻醉深度监测，迎接“精确麻醉”时代的到来。 精确麻醉，是通过对病人脑电信号的监控实施的，并配以测算病人的睡眠深度、肌肉松弛程度和镇痛的效果等，比起以往仅靠血压、心率、呼吸等监控的麻醉方法，精确麻醉既可以给外科医生创造更为稳定的病人条件，也能提供患者更舒适的手术体验。这不仅保证了手术中患者的安全，也改善了手术后患者的康复质量，还可以有效减少用于手术后并发症处理的费用。临床“麻醉深度监测技术”的应用，可以使麻醉深度维持于稳定水平，使得“精确麻醉”成为可能。 四、开展靶控输注，精确全麻术中用药。 目标浓度控制输注（TCI）能够使血浆或者效应部位的药物设定浓度迅速达到并平稳维持。在给药期间的任何时间都可以调节血药浓度，并加以维持，可以使麻醉控制更精确，进一步缩短醒觉时间，节省麻醉药用量。 五、完善科室管理，加强医疗安全。 在科主任、护士长的领导下，更好地完成每周质控工作；组织本科医护人员每月进行一次业务学习或者是病历大讨论；坚持麻醉前访视病人制度，完善麻醉前对病人病情的评估记录，进一步搞好麻醉前与病人、病人家属谈话和签字制度，认真落实术后随诊制度，麻醉并
淄博市二级医院手术室护理质量评价标准（试行） 修订时间： 2015 年 11 月 项目 环境布局 人力资源管理 内容 1.手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医 学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）、消毒供应中心等部门，周 围环境安静、清洁。（3 分） 2.手术间与手术科室床位比约 1:20～ 25（包括门诊手术间），手术间的面积 30～ 40m2为宜，中小手术间面积 20～ 30 m 2。心脏体外循环手术的手术间 不小于 60m2。（ 2 分） 3.手术室建筑布局合理，分区明确（根据功能区域和消毒隔离要求划分为 限制区、半限制区、非限制区，洁净手术部分洁净区、准洁净区和非洁 净区），各区域之间有清晰的标志。（ 3 分） 4.洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院 洁净手术部建筑技术规范 GB50333 — 2002 》、《医院洁净手术部建筑技术规 范 GB50333 —2013》的标准要求。（ 2 分） 5.手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出入通道、无菌物品通道、 污染物品通道，物流做到洁污分开，流向合理。（ 3 分） 6. 每一手术间设一张手术台，医院应当设立急诊手术患者绿色通道。（ 3 分） 7.手术室设置空调、空气层流装置或其他空气净化设施及冷暖设施，保持 室温 21～ 25℃，相对湿度 30%～ 60%。。（ 2 分） 8.洗手池应设在手术间附近， 2～ 4 个手术间宜配置 1 个洗手池。水龙头数 量应不少于手术间数量，水龙头开关采用非手触式。（ 2 分） 1.根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。 手术室护理人员与手术间之比不低于3:1。（3分） 2.手术室工作经历 2 年以内护理人员人数占总数≤ 20%。（ 2 分） 3.手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和 5 年及以上 手术室工作经验。（2 分） 4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。（ 3 分） 5.护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责，掌握手术室相关理论知识及操 作技能。（ 2 分） 6.新入职护士需通过专业理论与技术准入培训，考核合格后方可独立执业。 （ 3 分） 7.按照《专科护理领域护士培训大纲》的要求，有手术室护理人员培训方案 和培养计划。（ 3 分） 8.严格执行培训计划，有培训效果的追踪和评价机制，根据培训结果，持续 改进培训工作。（ 2 分） 分值 评价方法 150分 现场查看实际 20 分 布局。 查看科室资料， 访谈护理管理人 员及护士，询 问工作落实情 20 分 况，现场查看 排班、护士执 业资格证及技 术档案。
手术室护理质量考核标 准86730
护理质量手术室考核标准（总分100分）一环境管理考核标准（15分） 1 限制区、半限制区、非限制区、化分明确，合理安排换车。3分（一项不合格扣1分） 2 环境清洁、整齐、安静、无死角。3分（扣1分） 3 工作人员仪表规范，临时外出更鞋、穿外出衣。2分（扣1分） 4 手术间、附属间布局合理。无菌及感染手术间固定。无菌物品专室存放 3分（扣1分） 5 严格人流、物流管理，参观手术有管理措施。氧气清洁无尘。手术鞋有消毒措施。物品外包装不得进入无菌区。4分（扣1分） 二手术间管理考核标准（15分） 1手术间布局合理、规范、秩序井然，保持严肃气氛，无不必要的物品堆放。 2分（扣0.5分） 2洁净手术间温、湿度符合要求，有专用抹布。2分（扣1分） 3设备齐全，性能良好，清洁，无血迹。有明确操作要求。专人负责， 负压吸引装置保持功能良好。3分（扣0.5分） 4手术床附件齐全，有床单、枕垫、清洁适用，手术灯明亮。2分0..5分） 5电源接线插头、插座清洁干燥，线路安全通畅。2分（扣0.5分） 6 护士能熟练使用各种仪器，设备。2分（扣2分） 7 抢救物品齐备，定点存放，专人管理。2分（扣1分）
三无菌技术管理考核标准（15分） 1 无菌持物钳与罐配套，每罐一钳，干罐保存，使用4小时，消毒更换。1分（扣1分） 2 手术用无菌溶液，开启后，注明日期、时间，保持无菌使用12时。 3分（扣1分） 3 无菌辅料罐使用24小时，重新灭菌。2分（扣1分） 4 消毒溶液瓶，有盖，无尘，有标签，定期消毒。1分（扣0.5分） 5 开安瓿砂轮消毒使用。1分（扣1分） 6 每月做空气、物体表面、手、无菌物品消毒，无菌效果监测，并达标，有记录，化验单书写规范，贴好整齐。5分（扣1分） 7 有伤口随访记录，无菌切口感染率达标。2分（扣2分） 四消毒隔离考核标准（15分） 1 每周有清洁日，术后处理规范，专室进行清洁、消毒，器械池通畅、无血迹。 4分（酌情扣分） 2 初消处理合理要求，消毒液浓度准确，监测合格。3分（酌情扣分） 3 术后手术衣及辅料，单置污衣袋内，感染手术衣单有标记，并单独处理，专用通道运出手术室。2分（酌情扣分） 4 污物桶清洁或使用污物袋。1分（酌情扣分） 5污物处理室清洁，整齐无味，冲洗墩布分池进行。2分（酌情扣分）
麻醉科2017年工作计划 2017年我科将根据医院卫生工作的指导思想、目标任务和要求，为了不断优化我院卫生工作环境，进一步加强我院卫生基础工作，强化职工的思想观念和服务理念，切实抓好自身内涵建设，努力构建具有生机和活力的工作运行机制，不断提高我科服务质量和效益，积极完成科室各项工作指标，我们从医院和科室实际出发制定了以下工作计划。 一、2017年科室工作指导思想 加强医德医风建设，坚持“发扬中医文化，成就健康人生”的办院宗旨，坚持以救死扶伤、忠于职守、爱岗敬业、开拓进取、精益求精、乐于奉献、文明行医为指导思想，坚持以病人为中心，与时俱进、同心协力、团结奋斗、和谐共处、扎实工作，全力打造中医综合医院的优质品牌。 二、工作目标任务及工作重点 （一）继续加强科室人员的思想道德学习和教育工作。 1、及时传达、贯彻院务会议精神。 2、遵守院规院纪，坚决杜绝私收费，乱收费。 3、每月组织科室人员进行一次学习。 4、不迟到、早退，不缺勤、脱岗，严格科室请假、销假制度。 （二）提高科室人员工作质量，在医疗安全优先的基础上，为病人提供安全、无痛、舒适的诊断和治疗条件，对病人疾病救治以及生命体征进行监测和治疗，确保病人的生命安全，保证医疗活动安全顺利进行，并参与危急重症病人的急救复苏工作。开展新业务，新项目，努力保证我院“三级乙等医院”验收工作顺利进行。 1、在保证日常业务工作顺利进行的基础上，按时参加院方组织的各项业务学习活动，每月组织科室人员进行业务学习一次，了解新技术，新知识。 2、加大力度积极开展无痛胃镜与各种无痛诊疗业务。 3、积极培养年轻队伍，搞好科室人员梯度建设。 4、将开展慢性疼痛及癌性疼痛的治疗业务。 （三）不断提高科室质量管理 1、麻醉科是高风险高收益的临床科室，我科一切工作以质量为核心，为了把医疗质量真正摆上科室管理的核心地位，将继续完善和进一步落实医院各项工作制度，进一步建立健全科室、个人二级质量控制网络，2017年我科将试行麻醉科
麻醉科2018年工作计划 导读：本文麻醉科2018年工作计划，仅供参考，如果能帮助到您，欢迎点评和分享。 麻醉科2018年工作计划1 科室发展总目标：在现有的基础上，发展和完善科室管理制度，提高业务技术水平，实现科室标准化、规范化、专业化管理目标;依托相关部门提升科室科研水平和学科地位，使麻醉科成为xx省一个医疗、教学、科研齐头并进的重点学科。 一、规范管理。 科室管理取决于：一个是科主任的理念，一个是领导力。因为科主任没有了理念，科室必然失去医院导向而完全朝着是个人利益方向走;如果利益战胜了理念，科室必将发生倒退。所以科室管理必须是理念战胜利益，凡是经得起社会检验的、正确的思路，就必须坚持。我们知道：实际上既得利益远比理念强大得多，但尽管人是由利益支配的，但利益本身以及人类的所有事务，都是由观念支配的。科室明确一种理想：确保我们围绕xx省重点学科建设成功，从而给医院带来品牌效应，这就是科室的理念。纠正目前以金钱占上风，突出科室的亮点便是目标。创省重点学科可能让全科每位付出心血，甚至生活也不充裕，但肯定能够让你的生活更充实，会让你在紧张而繁忙的工作之后，不会陷入物质、精神上一无所有的茫然。科室的理想就是麻醉科的高度、亮度和深度。 二、临床安全。
临床医疗是医院工作的重中之重，医疗安全是科室工作的根本。只有保质保量按时完成医疗任务才能在医院和同行内确立科室地位。我们将继续完善和落实各项管理制度和质量标准，严格各项操作常规，最大限度地减少各种安全隐患。我们要充分利用我们的优势，推行血液保护在围术期的广泛应用，逐渐形成我们的临床特色和理论体系。我们建立重点学科应具有一流的人才、一流的技术、一流的设备和较高的知名度,它代表医院的形象,是患者就诊求医的首选。因此,重点学科就是医院的“品牌”。保障患者围术期安全就是麻醉科真心打造的舒适医疗的品牌。 三、科研品牌。 科研工作是提高科室学术地位的最重要组成部分。目前科室等容性血液稀释、特别是择期手术的自体输血已达88%，血液储备已经迈入世界先进行列;科室去年有两项科研列入市科技支撑项目，其中一项已在卫生厅立题;同时科室还有八个课题正在进行之中。科研技术目前在全市傲雄天下就是对科室加强科研素质培养的真实反映。今年我们将对《自体输血在择期手术中的临床应用研究》进行科研鉴定，我们的科研方向必然是血液保护及相关器官保护和药物代谢，我们要利用自身优势，强调临床研究，同时加强药物代谢研究，确立并推进血液保护在围术期研究中在国内同行中的地位。科室应发表的高水平专业文章，尤其是核心期刊文章。目前麻醉科的科研引领xx卫生系统，创造科研品牌意识，正是将这种“品牌”成为是医院吸引患者的重要条件之一。
药剂科质量安全管理与持续改进方案 检查标准1：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 考核方法与改进措施：①成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程；②认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核；③不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强；④药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格；⑤每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。 检查标准2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。 考核方法：抽查至少2家经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。 改进措施：①门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施；②门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询；③加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平；④调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％；⑤不断完善药品召回制度，健全规范；⑥做好周密安排，保障药房24小时服务；⑦进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。 检查标准3：建立突发事件药品供应与药事管理机制。
药事管理医疗质量控制指标 （2019年版） 一、药学技术人员占比 定义：药学技术人员数占同期卫生技术人员数的比例。 计算公式： 药学技术人员占比= 药学技术人员数 ×100% 同期卫生技术人员数 意义：反映医疗机构药事管理质量的重要结构性指标。 二、每百张病床临床药师数 定义：平均每100张实际开放病床临床药师的数量。 计算公式： 每百张病床临床药师数= 临床药师数 ×100 实际开放床位数 意义：反映临床药师资源配置情况。 注：临床药师是指经培训取得相应资质参与临床药物治疗工作的药师或专职直接参与临床药物治疗工作的药师。 三、门诊药学技术人员日人均调剂处方数 定义：门诊药房药学技术人员平均每人每日调剂处方数（张）。
计算公式： 门诊药学技术人员日人均调剂处方数= 门诊处方总数（张） 门诊药房日均药学技术人员数×同期工作日 意义：反映门诊药房工作负荷量。 四、门诊处方不合理率 定义：不合理的门诊处方数（人次）占同期门诊处方总数（人次）的比例。 计算公式： 门诊处方不合理率= 不合理的门诊处方数（人次） 同期门诊处方总数（人次） ×100% 意义：反映医疗机构门诊处方质量。 注：不合理处方按照《医院处方点评管理规范（试行）》规定，包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。 五、严重或新发生的药品不良反应上报率 定义：医疗机构某一时间范围内上报的严重或新发生的药品不良反应例数占同期药品不良反应上报总例数的比例。 计算公式：
严重或新发生的药品不良反应上报率= 严重或新发生的 药品不良反应上报例数 同期药品不良反应 上报总例数 ×100% 意义：反映医疗机构用药安全的指标。 注： 1、严重药品不良反应：是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应： （1）导致死亡； （2）危及生命； （3）致癌、致畸、致出生缺陷； （4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤； （5）导致住院或者住院时间延长； （6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。 2、新发生的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新发生的药品不良
药事管理专业 医疗质量控制指标（2020 年版）指标一、药学专业技术人员占比（PHA-01） 定义：药学专业技术人员数占同期医疗机构卫生专业技术人员总数的比例。 计算公式： 药学专业技术人员占比= 药学专业技术人员数 ×100 同期医疗机构卫生专业技术人员总数 意义：反映医疗机构药事管理质量的重要结构性指标。 说明：药学专业技术人员是指按照有关规定取得药学专业任职资格的由医疗机构聘任的在职人员。卫生专业技术人员是指由医疗机构聘任的在职卫生专业技术人员，不含后勤等辅助部门的人员。 指标二、每百张床位临床药师人数（PHA-02） 定义：每100 张实际开放床位临床药师人数。 计算公式： 每百张床位临床药师人数= 临床药师人数 × 100 同期实际开放床位数 意义：反映医疗机构临床药师配置情况。 说明：临床药师是指以系统药学专业知识为基础，并具有一定医学和相关专业基础知识与技能，直接参与临床用药，
促进药物合理应用和保护患者用药安全的药学专业技术人员。 指标三、处方审核率（PHA-03） （一）门诊处方审核率（PHA-03A）。 定义：药品收费前药师审核门诊处方人次数占同期门诊处方总人次数的比例。 计算公式： 门诊处方审核率=药品收费前药师审核门诊处方人次数×100 同期门诊处方总人次数 意义：反映医疗机构药师对门诊处方的审核情况。 （二）急诊处方审核率（PHA-03B）。 定义：药品收费前药师审核急诊处方人次数占同期急诊处方总人次数的比例。 急诊处方审核率=药品收费前药师审核急诊处方人次数×100 同期急诊处方总人次数 意义：反映医疗机构药师对急诊处方的审核情况。 说明：（1）处方审核是指药学专业技术人员运用专业知识与实践技能，根据相关法律法规、规章制度与技术规范等， 对医师在诊疗活动中为患者开具的处方，进行合法性、规范性和适宜性审核，并作出是否同意调配发药决定的药学技术 服务。
质量与安全管理工作计划 1.加强麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作。 2.合理规范的使用麻醉药品，质量与安全小组督察及记录。 3.加强员工对麻醉设备操作规程的掌握，能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。 4.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。 5.深刻领会“危重患者管理制度”科室应加强对危重患者的管理及观察，处理急危重症患者的应急反应能力。加强对“科室处理急危重症患者的应急预案”的培训，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速，有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通以便出现各种突发事件时，相关人员能确保按时到位。 6.履行各项告知程序，充分尊重患者权益。 知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中，术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话。
7.术前麻醉访视：接到手术通知单后，麻醉医师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师以上人员签字确认，确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法，与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出手术前用药，并准备麻醉器械，落实查对制度，每个患者外科手术时必须有麻醉方案（计划），重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者。 8.术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外状况及改变麻醉方式要按规定流程进行，要由具备资格的医师负责谈话，落实查对制度。 9.术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准（意识状态、血压、呼吸状态等），应按规定时限去病区查看手术患者，并向责任护士交待注意事项，防止发生麻醉并发症，并做记录。 10.加强对麻醉、精神性药品按国家有关规定进行管理与储存，做到“三专”管理（专人、专柜、专册、专用处方管理）有严格的使用管理规范与程序。 11.对员工进行心肺复苏、“五机”“八包”等急救操作培训，做到知识不断更新，做到知晓掌握。落实“住院医师规范化培训方案”，有计划，有记录。
精心整理药剂科质量与安全控制指标 根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理办法》和《自治区二 级综合医院评审标准》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实 际，制定以下质量与安全控制指标，公共部分见“赤峰学院第二附 属医院对科室药事工作的考核细则”，每项指标达不到扣一分（每 1 2 3 4 5 似或相 6、头霉素类抗菌药物不超过2个品规。 7、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型 不超过5 个品规，注射剂型不超过8个品规。 8、碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。 9、氟喹诺酮类抗菌药物口服和注射剂型各不超过4个品规。
10、深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。 11、临时采购抗菌药物每年不超过5次。 12、建立药品质控体系（小组、职责、检查记录、会议记录、 分析、总结、整改、落实）。 13、执行药品招标制度，无违规采购，供应商资质齐全。 14、开展临床药学工作（资质、工作记录）。 1 2 3 4 5 6 7 8 9、病区（房）无需要使用的药品定期办理退药，有管理记录。 10、有药品分装的制度、设施、流程、记录。 11、审核处方人员资质符合要求，对不规范处方有：干预、沟通、 分析和整改。
12、严格“四查十对”，有第二人核对和双签字。 13、设用药咨询窗口并由符合资质要求的专人负责、有记录。 14、有发药差错报告制度、流程、登记、分析、整改。 15、月报近效期药品预警，有记录。 16二级库药品有养护记录。 三、药库质控指标： 1 药品。 2 管理执 3 4 5 6 7 8、做好药品采购计划和药品在库养护工作，有养护记录。 四、临床药学质控指标： 1、协助药剂科做好科内教学、培训、和质控工作并做好记录。 2、协助药事委员会做好药品的遴选和淘汰工作。 3、开展处方点评工作，建立药物使用评价体系。
2017麻醉科质控工作计划 20XX年我科将根据医院卫生工作的指导思想、目标任务和要求，为了不断优化我院卫生工作环境，进一步加强我院卫生基础工作，强化职工的思想观念和服务理念，切实抓好自身内涵建设，努力构建具有生机和活力的工作运行机制，不断提高我科服务质量和效益，积极完成科室各项工作指标，我们从医院和科室实际出发制定了以下工作计划。 一、20XX年科室工作指导思想 实行党风廉政建设，医德医风建设责任制，坚持以社会效益为中心的办院方针，以救死扶伤、终于职守、爱岗敬业、满腔热血、开拓进取、精益求精、乐于奉献、文明行医为指导思想，牢固树立为人民服务的宗旨，始终坚持以病人为中心，与时俱进、同心协力、团结奋斗、和谐共处、扎实工作，在全院范围内形成一种“人人为患者献爱心，人人为医院做贡献”的良好氛围，全力打造本市二级综合医院的名优品牌。 二、工作目标任务及工作重点 (一)继续加强科室人员的思想道德学习和教育工作。 1、及时传达、贯彻院务会议精神。 2、遵守院规院纪，坚决杜绝私收费，乱收费。 3、每月最少组织科室人员进行一次政治学习，要求人人有笔记。
4、不迟到早退，不缺勤脱岗，严格科室请假、销假制度。 (二)提高科室人员工作质量，在医疗安全优先的基础上，为病人提供安全、无痛、舒适的诊断和治疗条件，对病人疾病救治以及生命体征进行监测和治疗，确保病人的生命安全，保证医疗活动安全顺利进行，并参与危急重症病人的急救复苏工作。开展新业务，新项目，努力推进“二级甲等医院”快速健康发展。 1、在保证日常业务工作顺利进行的基础上，按时参加院方组织的各项业务学习活动，每周组织科室人员进行业务学习一次，了解新技术，新知识，定期开展危急症患者术前讨论。 2、进一步完善器械护士岗位工作。 3、加大力度积极开展无痛分娩与各种急慢性疼痛诊疗业务;引进可视喉镜，进一步减少插管并发症，提高插管成功率。 4、积极培养年轻队伍，搞好科室人员梯度建设，20XX年我科将继续选派优秀人员进修深造。 (三)不断提高科室质量管理 1、麻醉科是高风险高收益的临床科室，我科一切工作以质量为核心，为了把医疗质量真正摆上科室管理的核心地位，将继续完善和进一步落实医院各项工作制度，进一步建立健全科室、个人二级质量控制网络，20XX年我科将试行麻醉科每日质控制度，充分体现质量管理人人参与，不断提高科室团队的质量意识，提高质控水平，有效
麻醉科的护士工作计划 麻醉是手术的重要环节，麻醉科的工作是重要的，下面是麻醉科的护士工作计划，欢迎参考阅读! 篇一：麻醉科手术室工作计划 20xx年即将成为历史，在过去的一年里，我科全体工作人员在院领导的正确指导下，共创收148万，无一例差错事故的发生，创历史新高。20xx 年我们以党的十八大精神为指导，树立落实科学发展观，以病人为中心，不断的提高医疗服务质量和水平。 今年医院工作在法治建设、学科建设、技术创新、医疗服务方面取得了新的进展，经济效益和社会效益取得了进一步的提高。医院的综合实力及可持续发展力明显的增强。根据院部的有关精神结合我科室的实际情况，制定计划如下： 1、提高麻醉安全的认识，把手术麻醉的安全放在首位，认真贯彻执行麻醉常规操作规范，认真执行医疗工作中的各项规章制度，杜绝违规操作，强调术前访视、术中记录、术后随访制度，每一个病人有麻醉知情同意签字，有完善的麻醉记录单，有及时正确的麻醉术后随访记录，杜绝医疗差错事故的发生。 2、今年计划在去年的基础上继续进行腰硬联合阻滞麻醉，困难气管插管的麻醉处理，术后各种镇痛方法的实施，并与有关科室协作大力推广无痛分娩、无痛腔镜、胃镜的麻醉和处理。
3、加强人才的培养。麻醉科作为临床一级科室，科学的房展离不开具有先进知识和高素质的工作人员。麻醉科将对全体工作人员进行有计划的培养和继续教育，开展与上一级医院的交 流与合作，引进1-2项新的技术，使我院麻醉科与省内麻醉界共同进步。 4、 20xx年我科开展了新项目：中心静脉穿刺置管术，并取得了一定的成绩。在新的一年里，我们将申请喉罩一套、多参数监护仪一台、掌式监护仪一台，便于多台手术时监测患者。神经刺激仪一台，使神经阻滞麻醉数字化，从而提高颈丛、臂丛、腰丛麻醉的成功率，同时可减少因麻醉引起的损伤。这将需要院长的大力支持。 5、更新护理管理观念，提高护理质量，做到以人为本，注重人性化服务，满足病人的一切合理要求，为病人创造温馨舒适的手术环境，不断调高内部服务质量，以便更好的配合手术。 6、加强护理安全管理，针对反复出现的问题提出整改意见。杜绝差错事故的发生。加强护理业务的学习增强护士的服务意识，做到主动服务、热情接待、细心介绍，各项护理操作要同病人打招呼，采取鼓励性语言，动作轻柔，使病人感觉轻松温暖。 7、严格执行《医院感染管理》认真执行《消毒隔离制度》，进一步完善各项工作制度，严格控制人员流动 ，严格执行无菌技术，对违反无菌原则的人和事给予及时纠正，防止院内感染，做到无菌物品一人一份一用。
麻醉科是医院众多科室中比较重要的一部分，在开展一年的工作之前，必然要事先制定好计划。以下是医院麻醉科工作计划，欢迎大家阅读！ 科室发展总目标：在现有的基础上，发展和完善科室管理制度，提高业务技术水平，实现科室标准化、规范化、专业化管理目标；依托相关部门提升科室科研水平和学科地位，使麻醉科成为xx省一个医疗、教学、科研齐头并进的重点学科。 一、规范管理。 科室管理取决于：一个是科主任的理念，一个是领导力。因为科主任没有了理念，科室必然失去医院导向而完全朝着是个人利益方向走；如果利益战胜了理念，科室必将发生倒退。所以科室管理必须是理念战胜利益，凡是经得起社会检验的、正确的思路，就必须坚持。我们知道：实际上既得利益远比理念强大得多，但尽管人是由利益支配的，但利益本身以及人类的所有事务，都是由观念支配的。 科室明确一种理想：确保我们围绕省重点学科建设成功，从而给医院带来品牌效应，这就是科室的理念。纠正目前以金钱占上风，突出科室的亮点便是目标。创省重点学科可能让全科每位付出心血更多，甚至生活也不充裕，但肯定能够让你的生活更充实，会让你在紧张而繁忙的工作之后，不会陷入物质、精神上一无所有的茫然。科室的理想就是麻醉科的高度、亮度和深度。 二、临床安全。 临床医疗是医院工作的重中之重，医疗安全是科室工作的根本。只有保质保量按时完成医疗任务才能在医院和同行内确立科室地位。我们将继续完善和落实各项管理制度和质量标准，严格各项操作常规，最大限度地减少各种安全隐患。 我们要充分利用我们的优势，推行血液保护在围术期的广泛应用，逐渐形成我们的临床特色和理论体系。我们建立重点学科应具有一流的人才、一流的技术、一流的设备和较高的知名度，它代表医院的形象，是患者就诊求医的首选。因此，重点学科就是医院的“品牌”。保障患者围术期安全就是麻醉科真心打造的舒适医疗的品牌。 三、科研品牌。 科研工作是提高科室学术地位的最重要组成部分。目前科室等容性血液稀释、特别是择期手术的自体输血已达88%，血液储备已经迈入世界先进行列；科室去年有两项科研列入市科技支撑项目，其中一项已在卫生厅立题；同时科室还有八个课题正在进行之中。科研技术目前在全市傲雄天下就是对科室加强科研素质培养的真实反映。 今年我们将对《自体输血在择期手术中的临床应用研究》进行科研鉴定，我们的科研方向必然是血液保护及相关器官保护和药物代谢，我们要利用自身优势，强调临床研究，同时加强药物代谢研究，确立并推进血液保护在围术期研究中在国内同行中的地位。 科室应发表更多的高水平专业，尤其是核心期刊。目前麻醉科的科研引领卫生系统，
......医院 药事质量控制与持续改进方案会议 2012.12.3日下午院办召开了院长办公室扩大会议，专题研究药事质量控制与持续改进方案，管理委员会睿院长就目前存在的问题做了详细的分析，制定了考核方法与改进措施，与参会人员共同讨论此方案，提出了很多非常好的意见和建议，大家一致认为此标准、考核方法可行，睿院长带领大家一同学习了此方案。学习容如下：检查标准一：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规。 考核方法与改进措施： 1、成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程。 2、认真组织药学人员学习相关法律、法规和规。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核。 3、不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求容规、可操作性强。 4、药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格。 5、每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。 检查标准二：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。 考核方法：抽查至少2家药品和医疗用品经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100处方。
改进措施： 1、门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施。 2、门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询。 3、加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平。 4、调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％。 5、不断完善药品召回制度，健全规。 6、做好周密安排，保障药房24小时服务。 7、进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。 检查标准三：建立突发事件药品供应与药事管理机制。 考核方法：查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证；查看应急预案。 改进措施： 1、建立并落实突发事件药品供应应急预案，按照要求进行相关药品的储备。 2、医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录”，保证药品供应。 检查标准四：建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规、考核办法并持续改进。 考核方法：查看临床合理用药三项监控公示制度及执行情况；查看控制措施（制度、考评标准等）；查看医院药品采购、消耗信息；监测的记录。 改进措施： 1、制定控制措施（制度，考评标准等），药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价。 2、进一步加强抗菌药物使用管理，通过新的HIS系统，规分级
喀喇沁旗医院 科室质量与安全管理小组 工作记录本 科室： ___麻醉科 _ 年度：2017
科室质量与安全管理小组 一、人员组成： 各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。 二、职责 （一）科室质量与安全管理小组工作职责 1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室麻醉与安全管理工作，对本科室麻醉质量实时监测。
2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找麻醉活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。 4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。 5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项麻醉制度，提高麻醉质量，保障麻醉安全。 6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。 7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。有完整的管理资料，体现持续改进成效。并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。
___ 医院手术室感染管理质量督查表 检查人：检查时间：消科内有医院感染管理制度、消毒隔离制度制度每缺一项分81并落实到管理无责任人参与手术及器械消毒的工作人员应掌握5 提问不清楚2 械消毒及个人防护知布局合理建筑符合功能流程和洁污分开现场查看分区不合理分6 要求，分污染区、清洁区、无菌区，区域3措施不到位有实际屏障，标志明接送病人的平车定拖鞋应每日清洗消毒4一项不合要求4消毒，车轮每次清洁，车上物品保持清洁 接送隔离病人专车专用，用后严格消每周有固定卫生日，手术间每日清洗或5一处不合要求表面光滑天花板墙壁地面无裂隙毒5 无积手术器械一用一灭菌，缝针、刀片、缝线6实地查看，一项不符6严禁用戊二醛浸发现无菌物品过期无菌物品标识规范，专柜放置，按灭菌日包87未专柜放置及有效时限依次排列，无过期 未注明打开时间无菌纱布、无菌棉球，一经打开，保存时分，过68小不应超2询问与实地查看，一项不符麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的5 9 品应一用一消现场抽查大、中、小手术器械包件（科包、产科包等），观察器械包的大小、10 8现场查看，一项不符包装、包内所有器械的清洗质量、包内卡是否符合要连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机5道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥不冲洗、不消毒各11 严格限制手术室内人员，有皮肤感染者实地查看，违反规定/5 严格限制手术室内人员得参加手术室工作。12 次数量2配备内镜专用清洗池，内镜清洗消毒符合现场查看，一项不合要求扣8 13 《内镜清洗消毒技术操作规范》分1实地检查，发现违规一例扣医务人员进入手术室时，严格更衣、换鞋，5 14 戴帽子、口罩；离开手术室必须更换外出衣分可编辑范考核医护人员各一人，一人6 15严格执行医务人员手卫生规合格感染性医疗废物置于医疗废物分类收集锐医疗废物不分类6损伤性医疗废物置于锐器置用黄色袋中处置不规范器盒中，外加黄色塑料16 分，无标识装放不规范2医疗废物装放不超过容器3/，标识封分12 2 履行医疗废物交接签字手续登记不规范扣分