某某医院手术质量安全提升行动方案
（2023-2025年）
各科室：
为深入推进健康中国建设，进一步深化医药卫生体制改草，全面提升医疗质量安全水平，建设中国特色优质高效的医疗卫生服务体系，保障人民群众健康权益，国家卫生健康委、国家中医药局在“医院管理年”等多项质量提升计划的基础上印发了《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》,其中提出开展“手术质量安全提升行动”。
计划的出台对医院质量管理提出新的要求，我院正处于新发展阶段，围绕当前公立医院高质量发展新形势，为了进一步提升医院质量管理水平，为进一步提高手术质量安全，保障医疗安全，提高人民群众看病就医满意度和获得感，保障人民群众健康权益，结合我院工作实际，经研究决定将2023-2025年作为我院全面提升医疗质量管理年特制定我院《XX医院全面提升手术质量安全行动方案（2023-2025年）》现下发给你们，请各科室认真贯彻执行。
某某医院
2023年9月1日
XX医院全面提升手术质量安全行动方案
(2023-2025年)
为深入贯彻党中央关于实施健康中国战略的决策部署,提高医疗服务质量和水平，切实保障患者安全，在我院贯彻落实“以病人为中心，以提高医疗服务质量为“三好一满意”活动、“方便看中医、放心用中药”主题”的医院管理年活动、改善医疗服务行动计划、等工作的基础上，为了我院质量管理在上新台阶，结合《国家医疗质量安全改进目标2023版本》、公家公立医院绩效考核、公立医院高质量发展等文件要求，建立一套适合我院多维度制度质量管理推进方案十分必要，因此医院组织医院质量管理委员会专家组进行充分论证，各职能部门通力协作下制定本行动计划。
一、总体要求
(一)指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届一中、二中全会精神，认真落实学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育要求，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，以推动医疗卫生服务高质量发展为主题，以提高供给质量为主攻方向，贯彻落实健康中国战略、坚持以人民为中心，以高质量发展为主题，以保障患者安全和促进医疗质量持续改善为主线，聚焦服务质量提升和专科能力提升，持续强化质量安会
管理，中西医并重,加强手术质量安全管理，全面提升我院中医区域医疗中心与三级甲等中医医院服务能力水平，为辖区人民群众提供优质的中医药服务，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。为建设全国一流高质量发展中医医院而努力！
（二）行动目标
利用3年时间，进一步完善手术质量安全管理体系，形成科学规范、责权清晰、运行顺畅的管理机制。到2025年末，住院患者围手术期死亡、手术并发症、麻醉并发症等负性事件发生率进一步下降，非计划重返手术室再手术率不高于18%。,住院患者手术后获得性指标发生率不高于7.5%。，手术麻醉期间低体温发生率、I类切口手术抗菌药物预防使用率进一步降低，日间手术占择期手术的比例进一步提高,四级手术术前多学科讨论制度得到全面落实，持续改善人民群众对医疗服务的满意度。
二、行动范围
全院各科室。
三、组织架构
为全面推动落实《全面提升手术质量安全行动方案》有效落实，成立全面提升手术质量安全行动工作领导小组和办公室，各科室要按照本方案要求，强化各科室手术质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理体系，落实各项具体工作任务，强化人员教育，培育质量安全文化，提升手术质量安全水平。全院各部门统一思想，立足于医院高质量发展背景下，全面提升医院手术质量管
理水平到更高层次，建立健全一套符合我院特点手术质量管理体系与持续改进模式，现在将小组名单公布如下：
（一）手术质量提升专项领导小组：
组长：院长
副组长：副院长
成员：医务处、质控办、护理部、院感科、门诊部、病案室、信息中心、药学部、全院所有临床医技科室负责人。
专项领导小组全面统筹推进三年工作方案的实施，组织落实工作任务，协调、沟通职能部门及临床科室，定期召开工作推进会，协调解决工作推进中遇到的重大问题，加强督促检查和工作考核。负责全院手术质量提升工作的具体实施、指导、评价和监督检查工作负责医院行动方案的制定和组织实施。
领导小组办公室设在质控办，质控办主任XX兼任办公室主任。
四、任务分工：
（一）以科学评估为抓手，加强术前风险管理。
1.加强手术风险评估。按照《医疗机构手术分级管理办法》对手术的定义和管理要求，参考行业基础情况，以既往数据为基础，对本机构开展的手术进行科学评估，根据评估情况制定本院手术分级管理目录，并按要求动态调整，保障手术分级管理的科学性。牵头科室：质控办
协作科空：医务处、护理部、药学部、院感科、各外科及医技科主
任
2.加强手术人员能力评估。利用手术质量安全数据对手术医师、麻醉医师、护理人员等手术相关医务人员的专业能力进行科学客观评估，根据评估情况和医务人员接受培训情况进行手术相关授权管理。其中，三、四级手术要对医师进行逐项授权，手术授权原则上不得与术者职称、职务挂钩。牵头科室：质控办
协作科空：医务处、护理部、麻醉科、院感科、各外科主任、病案室、人事部
3.加强患者风险评估。进一步完善患者术前评估管理制度和流程，规范实施患者术前评估，包括但不限于患者一般情况、疾病严重程度、重要脏器功能状况、用药情况、凝血功能、心理和营养状态等。探索建立结构化的患者术前评估表，防止漏评、错评，并在手术前对已完成的评估项目进行核定和分析，对其中发生变化的项目及时复评。
牵头科室：医务处
协作科空：质控办、护理部、麻醉科、院感科、各外科主任
4.科学制定手术方案。根据手术风险、患者评估情况和患者意愿科学制定手术方案，明确手术指征、禁忌症、手术方式、预期效果、手术风险及处置预案，根据手术方案遴选确定术者。患者手
术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与术前讨论，或事先完成相关学科会诊，其中每例四级手术均应当完成术前多学科讨论。牵头科室：质控办
协作科空：医务处、护理部、麻醉科、院感科、各外科主任
5.规范做好术前准备。加强患者术前管理，充分告知并指导患者遵守术前注意事项，规范完成手术部位标记、禁食禁饮、药物使用等要求，采取措施降低手术应激反应。对存在糖尿病、高血压、凝血功能障碍等情况的患者，严格核实术前药物应用情况，防止出现意外。属于急诊手术的，应当有规范、简便的术前准备清单、流程，避免遗漏必要的术前准备内容。
牵头科室：质控办
协作科空：医务处、护理部、麻醉科、院感科、急诊科、各
外科主任、客服部
（二）以强化核查为基础，严格术中风险管理。
6.强化手术设备设施核查。在手术开始前，对手术使用的设备、设施、耗材等进行安全核查，确保相关设备设施可用，耗材准备到位，性能符合要求。特别是对污染性手术，要在合理安排手术室和手术时间的基础上，做好防护设备设施的准备，防止交叉感染。
牵头科室：质控办
协作科空：医务处、护理部、麻醉科、院感科、设备科、各外科主任
7.强化手术人员及环节核查。避免出现计划手术医师与实际手术医师不一致的情况，保障手术过程中主要术者（含第一助手）和麻醉医师全程在场。严格落实手术安全核查制度，按照《手术安全核查表》在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，由麻醉医师牵头，以口述核对方式逐项核对相关内容，严防手术部位错误、手术用物遗落、植入物位置不当、手术步骤遗漏等问题。牵头科室：质控办
协作科空：医务处、护理部、麻醉科、院感科、各外科主任
8.强化患者与手术过程核查。手术过程中，严密监测患者血压、心率、体温、血氧饱和度等生命体征，密切关注患者的意识状态、肌肉紧张程度、失血量、出入量等情况，及时发现苗头性问题并予以干预。加强全麻患者术中体温管理,积极采取术中主动保温措施，防止患者失温。同时，严格执行手术室无菌技术、各项操作流程及技术规范，规范使用抗菌药物、止血药物和耗材。
牵头科室：护理部
协作科空：医务处、麻醉科、院感科、各外科主任
（三）以精细管理为保障，强化术后风险管理。
9.做好术后转运衔接。进一步规范手术患者转运和交接工作，制定交接清单。严禁将三、四级手术和全麻手术术后患者交由第三方人员独自转运。四级手术患者在术后首次转运过程中应当由参与手术的医师全程陪同；转运交接时，应当与接收医师及相关医务人员面对面交接，确保转运安全和相关信息传递无误。
牵头科室：质控办
协作科空：医务处、护理部、麻醉科、院感科、后勤部、各外科主任
10.强化术后即时评估。根据既定手术方案和患者术后情况，科学选择麻醉复苏室、普通病房、重症监护室等术后观察和恢复区域。加强麻醉复苏室管理，建立转入、转出标准与流程并严格落实，鼓励按患者风险程度分区管理，明确岗位职责。密切关注患者生命体征及意识状态变化，加强对患者引流物性状、引流量、出入量、伤口渗血等情况的观察，及时开展疼痛评估，规范处置危急值。
牵头科室：质控办
协作科空：医务处、护理部、麻醉科、院感科、各外科及临床科室主任
11.加强术后恢复管理。严格落实三级查房、值班和交接班、
分级护理等医疗质量安全核心制度，重点关注四级手术患者、认知功能障碍等特殊患者的床旁交接班落实情况。鼓励医疗机构采用临床营养、早期康复、心理治疗、中医中药等医疗措施，促进术后患者康复；鼓励患者主动参与术后康复活动。加强围手术期感染和深静脉血栓栓塞预防。
牵头科室：质控办
协作科空：医务处、护理部、麻醉科、院感科、康复科、各外科主任
12.规范开展出院指导。在患者出院前，书面告知出院医嘱、出院后注意事项，提供联系方式。按病种特点和相关诊疗规范要求，确定随访时间、频次、内容和形式等。对四级手术患者，原则上每年随访不少于1次;对日间手术患者，应当在出院后24小时内完成首次随访；相关随访情况应纳入病历资料或单独建档保存。牵头科室：质控办
协作科空：医务处、护理部、麻醉科、院感科、各外科主任、客服部、档案室
（四）以优化机制为手段，实现系统持续改进。
13.完善手术分级管理机制。按照《医疗机构手术分级管理办法》要求，制定和优化本机构手术分级管理制度，明确科室手术分级管理议事规则和工作流程，建立从手术分级管理目录制定、医
务人员授权、患者术后管理到医疗机构内部督查等手术分级管理全流程的制度。通过信息化手段推动手术分级管理制度落实，提升管理精细化程度。
牵头科室：医务处
协作科空：质控办、护理部、麻醉科、院感科、各外科主任、客服部、信息科
13.优化手术服务机制。采用信息化手段实时监测手术室使用情况，及时动态调整手术室排台，提高手术室资源分配合理性，缩短患者手术等待时间。推动择期住院手术向日间手术转换，并按照《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》要求，建立符合本机构实际的日间手术组织管理架构、工作制度和机制，逐步扩大日间手术服务范围。
牵头科室：医务处
协作科空：质控办、护理部、院感科、各外科主任、信息科
15.建立持续改进机制。完善收集、分析、反馈手术质量安全数据信息的工作机制，探索建立机构内手术质量安全数据库，重点关注手术并发症、麻醉并发症等手术不良事件。定期以专题会议等形式对全院手术质量安全情况进行分析评估，根据手术相关不良事件类型、科室特点、发生时间、发生区域等开展针对性改进工作，降低手术相关不良事件发生率。
牵头科室：医务处
协作科空：质控办、护理部、麻醉科、院感科、各外科主任、客服部、信息科
五、工作安排
(-)启动阶段(2023年9月)
医院制定下发行动工作方案，针对各项改进项目明确牵头科室协作科室，召开全院手术质量质控大会安排布置相关工作。
各牵头科室及相关责任人，针对牵头条款制定出具体方案或者改进提升办法明确具体事件的整改推进责任人，根据全院统一规划设定本项目各牵头科空及相关责任人，针对牵头条款制定出具体方案或者改进提升办法明确具体事仁的整改推进责任人，根据全院统一规划设定本项目推进任务及时间节点报质控办，质控办统一汇总后印发《医院全而提升手术质量工作行动方案(2023-2025年)各部门任务分解与时间进度表》，质控办负责督导日常各部门工作推动与定期追踪工作，定期向医院领导小组汇报工作进展。
(二)全面实施阶段(2023年9月-2025年9月)
各科室按《医院全面提升手术质量工作行动方案方案(2023-2025年)各部门务分解与时问进度表》年度进行工作安排与定期工作总结。各科室组建专项问题推动小组，要按照本方案分别落
实工作，针对性制定改进计划，指导检查推动临床利室开展持续改建工作，同时发挥医院各分支委员会专家组作用，对于出现的问题及日常推动过程中存在的问题进行评估分析。各外科质量分支管理委员会应将国家持续改进三年推动方案项目，纳入到本委员会工作重点，牵头科室负责贯彻执行医院领导小组及委员会专家组意见，充分发挥管理体系在质量管理的中的重要作用。各牵头科室制定的推动方案需要经过相关分支委员会审核，报送质控办后经过医院医疗质量管理委员会及医院创建推动领导小组审核后正式印发，各临床科室及科室质量控制小组应该将计划纳入到本年度利室质控计划当中。
各牵头科室应组织协调外科医疗质量分支管理委员会专家组，结合三级医院评审标准2023版本、国家公立医院考核2023版本专家手册，国家卫健委发布的各专业医疗质量质控指标、限制性医疗技术管理指标相结合，梳理整合一套三年持续改进方案中分支项目的定期考核数据质量指标，形成《医院三年手术质量改进监控医疗质量指标集》，做好手术质量指标数据库建设，通过信息化手段开展手术质量指标体系建设。形成应对多方向质量指标上报及医院内部运营及绩效考核医院手术质量指标体系。定期分析研究质量指标不断持续改进，同时将质量指标监控与医院内部绩效考核相结合。
(S)评估总结(2025年10月-12月)
在各科室总结的基础上，医院对手术质量安全提升工作进行
全面总结评估，提炼手术质量安全提升工作经验，通报巡查各科室发现的典型案例，加强行动工作成效宣传，营造良好舆论氛围。
六、工作要求
（一）加强组织领导完善管理体系的建设：
医院建立以院长为首的领导小组有机同医院质量管理委员会相融合，牵头建立符合医院现状的医疗质量管理与改进体系，明确各分支委员会及牵头科室在工作中的任务要求，各科室要充分认识开展全面提升外科质量行动计划的重要意义，以对人民健康高度负责任的态度抓好工作落实。各科宝负责人要亲自抓，落实落细各项工作，强化基础医疗安全管理，加强医疗质量安全日常监测、分析和反馈，推动行动顺利开展。
（二）做好政策协同与医院考核相结合
医院建立健全相关制度规范并加强日常监管，建立完善的手术质量指标监控体系，充分利用医院评审、绩效考核、各专业质量指标、专科评估等工作抓手，将考核结果与医院内部绩效往钩，将手术质量安全提升工作落实落织，推动手术质量安全持续改讲。（S）强化科学管理与新知识的应用
医院密切关注手术质量安全管理领域前沿进展，吸纳国内外先进管理经验和方法，加强手术质量安全管理相关学习培训,推广单病种管理、全面质量管理等手术质量管理工具，提升质量安全管理科学化程度和管理效能。
（四）加强宣传引导
医院宣传部门充分利用短视频、公众号等网络新媒体多种形式进行宣传准广营造良好氛围，医务及质控等牵头部门积极组织培训，推动方案的贯彻与落实。
（五）建立长效协同机制
各科室要在行动期间不断总结经验，进一步巩固全院手术质量安全意识和“以病人为中心”服务理念，增强科室人员参与手术质量安全管理的意愿，在实施方案的过程中积极同地区省市国家各级质控中心沟通，学习借鉴标杆医院管理经验,探索与第三方参与质量管理的监控机制，积极与各种协会及专业医院管理咨询公司开展相关具体问题的合作，通过各种学术会议及现场指导等分多种形式开展质量管理研讨，进一步发挥社会机构及专业质控中心的专业性优势，为我院建立高质量发展形式下的新的医疗质量改进体系助力，为推动我院公立医院的定位，充分保障患者权益，提高社会认可度，完善医院医疗质量安全管拜多元良性共治长效机制。
七、总结
医院三年手术质量提升活动方案是我院提升医院竞争力的重要手段，是我院未来二年的重要工作，各部门应以医院推动计划为中心，打破部门与科室之间的壁垒，建立全员参与的质量管理模式，通过手术质量的持续改进与提升助力我院的发展迈向新的征程！
某某医院
2023年9月1日
医疗机构手术质量安全管理示意图
某某医院手术质量安全提升行动方案 （2023-2025年） 各科室： 为深入推进健康中国建设，进一步深化医药卫生体制改草，全面提升医疗质量安全水平，建设中国特色优质高效的医疗卫生服务体系，保障人民群众健康权益，国家卫生健康委、国家中医药局在“医院管理年”等多项质量提升计划的基础上印发了《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》,其中提出开展“手术质量安全提升行动”。 计划的出台对医院质量管理提出新的要求，我院正处于新发展阶段，围绕当前公立医院高质量发展新形势，为了进一步提升医院质量管理水平，为进一步提高手术质量安全，保障医疗安全，提高人民群众看病就医满意度和获得感，保障人民群众健康权益，结合我院工作实际，经研究决定将2023-2025年作为我院全面提升医疗质量管理年特制定我院《XX医院全面提升手术质量安全行动方案（2023-2025年）》现下发给你们，请各科室认真贯彻执行。 某某医院 2023年9月1日
XX医院全面提升手术质量安全行动方案 (2023-2025年) 为深入贯彻党中央关于实施健康中国战略的决策部署,提高医疗服务质量和水平，切实保障患者安全，在我院贯彻落实“以病人为中心，以提高医疗服务质量为“三好一满意”活动、“方便看中医、放心用中药”主题”的医院管理年活动、改善医疗服务行动计划、等工作的基础上，为了我院质量管理在上新台阶，结合《国家医疗质量安全改进目标2023版本》、公家公立医院绩效考核、公立医院高质量发展等文件要求，建立一套适合我院多维度制度质量管理推进方案十分必要，因此医院组织医院质量管理委员会专家组进行充分论证，各职能部门通力协作下制定本行动计划。 一、总体要求 (一)指导思想 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届一中、二中全会精神，认真落实学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育要求，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，以推动医疗卫生服务高质量发展为主题，以提高供给质量为主攻方向，贯彻落实健康中国战略、坚持以人民为中心，以高质量发展为主题，以保障患者安全和促进医疗质量持续改善为主线，聚焦服务质量提升和专科能力提升，持续强化质量安会
2023-2025 医疗质量提升计划 摘要： 一、计划背景及重要性 二、计划目标 三、行动计划内容 四、预期成果及影响 正文： 医疗质量直接关系到人民群众的健康权益，为了深入推进健康中国建设，进一步深化医药卫生体制改革，全面提升医疗质量安全水平，我国制定了《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025 年）》。该计划旨在建设中国特色优质高效的医疗卫生服务体系，保障人民群众健康权益。 计划明确了以下目标： 1.提升医疗服务质量，以病人为中心，关注患者需求，优化医疗服务流程，提高医疗服务效率。 2.加强医疗质量安全管理，完善医疗质量安全制度，加强医疗安全风险防范，降低医疗事故发生率。 3.推进医疗服务创新，发展医疗服务新技术，提高医疗服务水平，满足人民群众日益增长的医疗需求。 4.强化医疗人才培养，提高医疗人员素质，优化医疗人员结构，为提升医疗质量提供人才保障。 行动计划主要包括以下内容：
1.深入推进医院管理年活动，提升医院管理水平，规范医疗服务行为。 2.开展医疗质量万里行活动，加强医疗质量监控，提升医疗服务质量。 3.落实三好一满意活动，提高医疗服务水平，提升患者满意度。 4.实施方便看中医、放心用中药、看上好中医惠民便民活动，推进中医药服务发展。 5.开展改善医疗服务行动计划，优化医疗服务流程，提高医疗服务效率。 6.加强民营医院管理年活动，提升民营医院管理水平，保障民营医院医疗质量安全。 预期成果及影响： 通过实施《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025 年）》，预期将实现以下成果： 1.医疗服务质量明显提升，患者满意度不断提高。 2.医疗质量安全水平显著提高，医疗事故发生率持续下降。 3.医疗服务创新取得突破，医疗服务新技术广泛应用。 4.医疗人才培养机制进一步完善，医疗人才队伍素质明显提高。
手术质量安全提升行动方案 随着现代医学的发展，手术在医疗领域占据着重要地位。然而，手 术操作中的质量与安全问题也引起了人们的关注。为了提升手术质量 和确保手术安全，制定针对性的行动方案至关重要。本文将提出一套 手术质量安全提升行动方案，以帮助医疗机构改善手术过程，保障手 术患者的安全与健康。 一、建立标准化手术操作规范 标准化手术操作规范的建立是保证手术质量和安全的基础。医疗机 构应当依据国家相关法律法规和手术学术指南，制定标准化手术操作 规范，明确手术前、手术中和手术后的操作流程。规范应包括手术操 作步骤、手术器械使用规范、手术室环境要求等内容，并定期进行审 查和更新。 二、加强手术团队培训 手术团队的专业水平和协作能力对手术质量和安全有着直接的影响。医疗机构应加强手术团队的培训和教育，提升其专业技能和团队协作 能力。培训内容可以包括手术技术的更新与提升、手术操作规范的理 解与遵循，以及术中风险预防和应急处理等方面的知识。同时，定期 组织团队间的沟通和交流，以增进团队间的配合和理解。 三、建立手术质量与安全监测机制 为了监测手术质量和安全情况，建立一套有效的监测机制是必要的。医疗机构应采用科技手段，如电子病历系统、手术视频录制等，对手
术全程进行记录和存档。通过对手术记录的分析，及时发现和纠正手 术操作中存在的问题和差距。此外，可以建立手术后随访制度，对手 术患者进行回访，了解手术效果和并发症发生情况，以持续改进手术 质量和安全。 四、优化手术设施与设备 手术设施与设备的优化对于手术质量和安全至关重要。医疗机构应 设立手术中心，统一管理手术资源，确保手术室的设施达到相关标准，并配备齐全、功能完好的手术器械和设备。同时，加强设备质量监督 与维护，建立设备管理台账，定期进行设备维护和检修，确保手术过 程中的设备正常运行。 五、加强患者安全教育和知情同意 手术患者的安全教育和知情同意对于手术质量和安全具有重要意义。医疗机构应加强患者手术知识的普及，向患者详细介绍手术的风险与 益处，确保患者充分了解手术过程和可能的并发症，从而获得知情同意。此外，医疗机构应加强手术前的体检和评估工作，对患者的手术 适应性进行综合评估，以减少手术风险和并发症的发生。 六、加强质量评估和绩效考核 质量评估和绩效考核是推动手术质量和安全提升的重要手段。医疗 机构应建立一套科学有效的质量评估指标体系，对手术质量和安全进 行定期评估和检查。评估结果可用于制定改进措施和激励机制，激励 医疗人员积极投入到手术质量和安全的提升工作中。
某某医院手术质量安全提升行动方案（2023-2025年） 某某医院手术质量安全提升行动方案（2023-2025年） 一、背景和目标 近年来，随着医疗技术的不断发展和医疗改革的推进，手术质量和安全已经成为评价一个医院综合实力的重要标准之一。本行动方案旨在通过全面提升某某医院的手术质量和安全水平，进一步提高医院的声誉和竞争力，满足患者对高质量医疗服务的需求。 二、行动计划 1. 前期准备 （1）成立手术质量提升工作组，由医务部、护理部、质控科 和相关临床科室的专家组成，负责方案的制定和实施。 （2）收集并分析过去三年的手术相关数据，包括手术患者数、手术并发症率、手术死亡率等，并对现有的手术安全管理体系进行评估。 （3）与专业顾问团队合作，了解国内外相关医院的手术质量 和安全管理经验，为制定行动方案提供参考。 2. 提升手术人员素质
（1）组织手术技术培训班和讲座，邀请相关专家进行授课，提高手术人员的专业水平和技术能力。 （2）建立和实施手术操作规范和流程，明确手术人员的责任和义务，减少手术风险和可能的错误。 （3）建立手术团队和跨学科协作机制，加强各科室之间的沟通和协作，提高手术团队的整体协同能力。 （4）定期进行手术技术考核和评估，选拔和培养优秀的手术人员，营造良好的职业氛围。 3. 加强手术安全管理 （1）改善手术环境和设备条件，确保手术室的洁净度和舒适性，提供良好的手术操作条件。 （2）加强消毒灭菌管理，健全消毒灭菌操作规范，确保手术器械和材料的无菌性。 （3）建立手术安全检测机制，对手术前、中、后的各个环节进行安全检查，及时发现和解决潜在的安全隐患。 （4）采用现代信息技术手段，建立和完善手术安全相关的电子信息系统，提高管理的效率和准确性。 4. 加强术前准备和患者教育
xxx医院 全面提升医疗质量行动自查情况报告 为全面持续提升我院医疗质量，保障患者医疗安全，根据国家卫生健康委印发《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》文件要求，结合我院实际，制定了《xxx医院全面提升医疗质量行动实施方案（2023-2035）》，并按照实施计划逐步推进我院医疗质量提升工作，现将行动开展以来我院的医疗质量工作自查情况报告如下。 一、工作开展情况 （一）完善工作机制 我院在收到《国家卫生健康委印发全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》的文件通知后，医院领导高度重视医疗质量相关工作，立即组织院内各相关行政职能部门及临床医技科室讨论研究，结合我院的医疗质量工作实际情况，制定了《xxx医院全面提升医疗质量行动实施方案（2023-2035）》，成立了全面提升医疗质量组织领导小组，构建医院、科室、职能部门的三级医疗质量与安全管理保障体系，完善以院长为医疗质量第一责任人的医疗质量与安全管理委员会，在分管业务副院长领导下，由质控、医务、护理、院感等职能科室协作负责日常的医疗质量与安全管理工作，并按照行动计划时间节点
分步推进我院的医疗质量提升工作。 （二）加强人员培训 根据行动计划，我院组织全院医务人员对方案的实施内容进行学习培训，同时制定业务学习计划，每月固定日期开展全院集中学习培训，主要围绕业务能力提升、医疗质量与安全十八项核心制度、诊疗操作流程与规范、医患沟通技巧、医师职业道德、医疗重点环节风险管控等内容加强学习培训及考核，提升医务人员自身业务能力水平，加强医务人员责任风险意识，从根源上对医疗质量与安全问题进行控制。 （三）提升手术质量 为保障手术患者安全，提升手术质量，我院制定了《xxx医院手术质量提升三年行动方案》，加强我院手术质量管理，规范手术操作和流程，要求手术医师及麻醉医师严格按照术前讨论制度、手术安全核查制度、麻醉风险评估制度、查对制度等相关规章制度规范开展手术治疗，减少手术并发症及非计划再次手术的发生，质量提升行动开展以来，我院手术患者未发生过严重的手术并发症及非计划的再次手术。 （四）规范诊疗行为 我院坚持以病人为中心、以质量为核心，加强质量与安全管理，督促各临床医务人员规范化开展日常诊疗行为，自质量提升行动开展以来，各临床科室加强了对日常诊疗行为的管理，一是对新入院的患者加强病情评估，注重体格检查与辅助检查
2023-2025全面提升医疗质量行动计划 一、背景介绍 近年来，随着我国医疗事业的飞速发展，医疗质量和服务水平一直是社会关注的焦点。为了进一步提升我国医疗质量，建立更加健全的医疗体系，促进医疗服务的公平、高效、优质发展，我国制定了“2023-2025全面提升医疗质量行动计划”。 二、目标设定 1. 提高基层医疗服务水平 标准化基层医疗机构建设，提升基层医疗服务能力和水平，推动基层医疗机构承担更多常见病、慢性病管理和健康教育工作。 2. 加强医务人员培训和管理 加强医务人员职业道德建设和教育培训，严格医务人员资格考核和执业管理，提升医务人员专业水平和服务意识。 3. 优化医疗服务流程 优化医疗服务流程，提高就医便捷性和满意度，推动医疗资源合理配置和就医指导。 4. 提升医疗信息化水平 加快医疗信息化建设，建立健全医疗信息安全管理制度，提升医疗信息数据质量和使用效率。 5. 强化医疗质量监督 加强医疗质量监督和评估工作，推动医疗机构建立健全医疗质量
管理体系，提升医疗服务水平和质量。 三、重点工作 1. 完善医疗制度和政策 深化医疗改革，健全医疗保障制度，完善医疗服务价格形成机制，提高医疗服务质量和效率。 2. 加强医疗设施建设 加大对医疗设施建设的投入力度，提升医疗设施的硬件设施水平，提高医疗服务能力和水平。 3. 推动医疗科技创新 加强医疗科技研发和创新，引导和支持医疗科技企业加大技术开发和转化力度，提高医疗服务水平和效益。 4. 落实医疗质控标准 推动医疗机构按照国家医疗质量管理标准进行质量管理，建立健全医疗质量评估和监督机制，提升医疗服务质量和安全水平。 5. 加强医疗安全管理 推进医疗安全管理标准化建设，强化医疗事故应急预案和处置能力，保障患者就医安全。 四、推进机制 1. 健全医疗质量管理体系 加强医疗质量管理制度建设，健全医疗质量管理组织机构和工作流程，推动医疗质量管理信息化建设。
全面提升医疗质量行动2023-2025手术质量安全总结全面提升医疗质量行动2023-2025手术质量安全总结 一、提高手术安全意识 在全面提升医疗质量行动2023-2025中，手术质量安全是至关重要的一环。医护人员要有高度的安全意识，严格遵守操作规程，确保每一步操作都符合标准，从而降低手术风险。医疗机构要建立健全的手术安全管理制度，定期进行安全检查和演练，确保在突发情况下能够迅速有效地应对，保证患者的安全。 二、加强团队协作 手术是一个复杂的操作过程，需要多个医护人员协同合作。加强团队协作是提升手术质量安全的关键。医疗机构需要加强团队建设，提高团队协作能力。建立健全的沟通机制，促进医护人员之间的信息共享和沟通，减少因信息不对称而导致的手术失误。 三、引入先进技术和设备 随着医疗技术的不断进步，新的手术技术和设备不断涌现。医疗机构
需要及时引进先进的技术和设备，提高手术的精准度和安全性。对医护人员进行相关技术培训，确保他们能够熟练操作新的技术和设备，提高手术质量安全水平。 四、加强术前准备和术后管理 手术的成功与否不仅取决于手术本身，还与术前准备和术后管理密切相关。术前，医疗机构需要对患者进行全面的评估，确保手术的适宜性，减少手术风险。术后，对患者进行精心的护理和管理，减少因术后感染等并发症而导致的风险，确保患者的安全和康复。 五、建立健全的质量评估和监控机制 监控手术质量安全的关键是建立健全的质量评估和监控机制。医疗机构需要建立严格的质量评估标准和指标体系，定期对手术质量进行评估，发现问题及时进行整改。建立质量监控中心，对手术过程进行实时监控，及时发现并解决问题。 总结回顾：全面提升医疗质量行动2023-2025手术质量安全 全面提升医疗质量行动对于手术质量安全提出了明确的要求和指导，要求医疗机构要重视手术质量安全，加强管理和监督，确保患者能够得到安全、高效的手术治疗。在日常工作中，医护人员要时刻把患者
全面提升医疗质量行动方案 (2023-2025年) 为深入推进健康城市行动建设，进一步深化医药卫生体制改革,全面提升医疗质量安全水平，保障人民群众健康权益，根据《全面提升医疗质量行动计划(2023-2025年)》，结合实际，制定本实施方案。 一、指导思想 牢牢把握城市战略定位,推进〃健康〃建设，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，以推动医疗卫生服务高质量发展为主题，以提高供给质量为主攻方向，中西医并重，从结构、过程、结局全流程加强全面质量安全管理，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。 二、行动目标 利用3年时间，进一步树立质量安全意识，完善质量安全管理体系和管理机制，进一步健全政府监管、机构自治、行业参与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治机制，进一步巩固基础医疗质量安全管理，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度，优化医疗资源配置和服务均衡性,提升重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，持续改善人民群众对医疗服务的满意度。 三、行动范围 本市二级及以上医疗机构
四、组织管理 卫生健康负责制定行动方案、加强业务指导、及时总结经验并加强宣传交流。负责行动效果监测指标及相关医疗质量安全数据的收集整理工作，加强信息化平台建设，做好技术支持。医疗卫生服务指导负责行动方案的具体组织实施,并对全市行动开展情况进行检查和评估。 各区卫生健康建立相应工作机制，制定具体工作方案，负责对所辖医疗机构行动的组织实施情况进行监督、指导和评估，并定期进行报告。 各相关专业质控中心负责制订本专业质量安全改进工作计划并组织实施；监测、分析本专业医疗质量安全情况，研究提出医疗质量安全改进目标和质控工作改进目标，加强质量安全改进策略研究。 各级各类医疗机构是行动的责任主体，医疗机构主要负责人是第一责任人。医疗机构要按照行动方案要求，强化医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理体系，按时上报行动效果监测指标数据及医疗质量安全有关数据,落实各项具体工作任务，强化人员教育，培育质量安全文化，提升医疗质量安全水平。 五、工作任务 (-)加强基础质量安全管理 1健全完善制度机制。医疗机构要健全院、科两级医疗质量安全管理体系，成立由医疗机构主要负责人担任主任的医疗质量管理员会,指定或者成立专门部门具体负责医疗质量安全日常管理工作。医疗机构主要负责人每月
手术质量安全提升行动方案 手术质量安全一直是医院工作中至关重要的一环，直接关系到患者 的生命安全。为了确保手术质量和安全，医院需要采取一系列有效的 措施和行动方案。下面将提出一些关于手术质量安全提升的行动方案，以确保手术过程中的顺利进行和患者的安全。 一、加强手术前准备工作 1. 术前会诊：对于一些疑难病例或重大手术病例，应进行多学科会诊，明确手术方案，以避免手术中出现意外情况。 2. 术前评估：对患者的基本情况、手术风险进行评估，并根据评估 结果采取相应的措施，确保手术前的准备工作做到位。 3. 编制手术方案：根据患者的病情和手术要求，制定详细的手术方案，确保手术过程中每个环节都有明确的操作指引。 二、提高手术团队素质 1. 专业培训：定期开展手术技能培训和专业知识学习，提升手术团 队的专业水平和技术能力。 2. 强化沟通协作：手术团队内部成员之间要加强沟通，协作配合， 确保手术过程中各个环节的顺畅进行。 3. 建立责任制度：明确手术团队成员的责任分工，落实责任到人， 有效管理每个环节的操作。 三、规范手术流程
1. 严格执行手术流程：对于每一台手术，都要按照规范的流程进行操作，确保每个环节都符合标准要求。 2. 强化无菌操作：手术室内的无菌操作是保证手术安全的基础，必须严格按照操作规程执行，避免感染等意外发生。 3. 定期手术质量评估：对手术过程进行定期评估，发现问题及时改进，提升手术质量。 四、建立安全管理机制 1. 建立手术风险评估机制：在手术前根据患者的病情和手术特点进行风险评估，做好风险控制工作。 2. 设立安全预警系统：建立手术过程中的安全预警机制，一旦发现异常情况能够及时预警并采取措施。 3. 健全事故报告机制：建立手术事故报告和处理机制，对手术事故进行调查和分析，总结教训，避免类似事故再次发生。 通过上述行动方案的实施，可以有效提升手术质量和安全水平，保障患者在手术过程中的安全和舒适。医院应该加强对手术质量安全工作的重视，不断完善相关管理制度和操作规程，提升整个手术团队的素质和水平，为患者提供更加安全、高效的手术服务。
全面提升医疗质量行动计划2023-2025 加强病历质量管理 一、行动背景 病历是医疗活动的记录，是医疗质量的重要组成部分。目前，部分医疗机构存在病历书写不规范、不完整、不及时等问题，影响了医疗质量和医疗安全。为提高病历质量，保障医疗安全，特制定本行动计划。 二、行动目标 到2025 年底，实现以下目标： 1. 病历书写规范率达到95%以上； 2. 病历完整率达到98%以上； 3. 病历及时率达到98%以上； 4. 病历质量控制体系基本建立。 三、主要措施 1. 完善病历质量管理制度：各医疗机构要建立健全病历质量管理制度，明确病历书写规范、审核流程和责任追究等内容。
2. 加强病历书写培训：各级卫生行政部门和医疗机构要加强对医务人员的病历书写培训，提高医务人员的病历书写水平。 3. 强化病历质量监控：各级卫生行政部门和医疗机构要建立病历质量监控机制，定期开展病历质量检查和评估，及时发现和纠正问题。 4. 推广电子病历应用：鼓励医疗机构推广应用电子病历，提高病历书写的规范化和信息化水平。 5. 建立激励约束机制：各级卫生行政部门和医疗机构要建立激励约束机制，将病历质量与医务人员的绩效考核、职称晋升等挂钩。 四、组织实施 1. 加强组织领导：各级卫生行政部门要高度重视病历质量管理工作，将其纳入医疗质量管理的重要内容，加强组织领导和统筹协调。 2. 强化监督检查：各级卫生行政部门要加强对医疗机构病历质量管理工作的监督检查，对存在问题的医疗机构要及时督促整改。
3. 加大宣传力度：各级卫生行政部门和医疗机构要加大对病历质量管理工作的宣传力度，提高医务人员和患者对病历质量的认识和重视。 4. 定期评估总结：各级卫生行政部门和医疗机构要定期对病历质量管理工作进行评估总结，不断完善管理措施，提高管理水平。
XXX医院关于全面提升医疗 质量行动实施方案 （2023-2025年） 为进一步提升医疗服务质量和服务水平,增强医疗机构风险防能力,强化和保障医疗安全,贯彻落实市卫健委下发《关于印发
具体工作。 2.完善质量安全管理制度。医院严格按照《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等法律法规要求，建立健全本院各项质量安全制度，强化对产科、新生儿科、麻醉科、手术室、急诊科、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、消毒供应室等高风险科室和部门的管理;加大对患者身份识别、用药安全、手术安全核查、医院感染预防与控制、危急值报告、医疗器械安全使用、院内意外伤害防范、信息系统安全等重点工作的日常管理，结合本院实际，细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度。 3.优化质量安全工作机制。医院主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。建立院周会反馈质量安全工作机制，督促指导各科室精准开展医疗质量安全改进工作。各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作。各部门、各科室做好会议记录，并体现持续改进。 4.加强医务人员管理。按照国家有关规定强化医师、护士及医技人员准入和执业管理,规范医师多点执业和定期考核，实现临床医师电子化注册率及定期考核参加率达到100%，以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，制定年度培训计划及培训方案，对全体医务人员加强基本理论、基本知识、基本技能培训及考核,不断提升医务人员业务能力。 5.强化药品器械管理。除药品供应目录外，制定本院器械供应目录，根据市重点监控药品目录制定本院重点监控药品目录，制定抗菌药物、抗肿瘤药物目录并备案，加强放射影像设备、植入类器械等常用设备
某某医院患者安全专项行动方案（2023-2025年） 某某医院患者安全专项行动方案（2023-2025年） 一、背景和目标 随着社会发展和医疗水平的提高，医院对患者安全的重视程度也越来越高。为了进一步强化患者安全文化，提高医院的服务质量和安全水平，某某医院在2023年至2025年期间将实施患者安全专项行动。本行动方案旨在全面提升患者安全保障机制，减少医疗事故的发生，提高患者满意度和医院的口碑。 二、行动计划 1. 建立和完善患者安全管理体系 （1）制定患者安全管理制度和相关操作规范，明确各部门的 安全责任和任务。 （2）成立患者安全管理委员会，负责制定患者安全相关政策 和计划，并监督实施情况。 （3）建立患者安全信息收集和分析系统，对医疗过程中的安 全隐患进行及时的监测和控制。 （4）加强患者投诉和满意度调查工作，通过不断改进提高服 务质量和患者安全感。
2. 推行临床路径管理 （1）制定并推广常见疾病的临床路径，明确诊疗流程、标准和时间节点，确保诊疗过程的安全性和规范性。 （2）加强临床路径培训，提高医护人员对临床路径的知晓和理解，确保临床路径的贯彻执行。 （3）建立临床路径执行监测机制，定期对临床路径的执行情况进行检查和评估，及时纠正不合理的操作。 3. 强化药品管理和使用 （1）建立药库管理制度，确保药品采购、入库、出库和使用的全程可追溯性。 （2）加强药品质量监控，定期开展药品抽检工作，减少假冒伪劣药品的使用。 （3）建立严格的用药指导制度，规范医护人员对药品的开具和使用，避免药品误用和不合理开药。 4. 加强手术室安全管理 （1）建立手术室安全标准化管理制度，明确手术室的操作规范和安全要求。 （2）制定手术室感染管理制度，严格控制手术室内的感染风
某医院2023-2025年全面提升 医疗质量行动阶段性工作总结 2023年至2025年全面提升医疗质量行动是xxx医院为提升医疗服务质量、加强患者安全管理而制定的一项重要工作计划。经过一段时间的实施，现对前期工作进行总结如下： 一、工作成绩总结： 1. 设立医疗质量改进小组：建立了由医院领导和专家组成的医疗质量改进小组，明确责任分工，推动各项工作的落实。 2. 完善质量管理制度：制定了一系列质量管理制度，包括医疗事故报告制度、意外事件报告制度等，提高了医疗安全管理的规范性和科学性。 3. 强化培训和教育：组织开展了医疗质量培训和教育活动，提高了医务人员的专业素质和意识，增强了医疗质量监管和控制的能力。 4. 引进先进技术和设备：通过引进先进的医疗技术和设备，提高了医疗诊断和治疗水平，提高了患者的治疗效果和满意度。 二、存在的问题： 1. 质量管理制度执行不到位：虽然制定了一系列质量管理制度，但在实际执行过程中存在一定的困难和问题，需要进一步加强管理和监督。 2. 培训和教育的持续性不足：培训和教育工作还需要更
加持续和系统，以满足医务人员的不断学习和提高的需求。 3. 先进技术和设备的使用不规范：引进的先进技术和设备在使用过程中存在一些不规范和不熟练的情况，需要加强培训和指导。 三、改进措施： 1. 加强质量管理制度的执行：建立健全制度执行的监督机制，明确责任人，制定考核评价标准，对制度执行情况进行监督和评估，及时发现和解决问题。 2. 持续开展培训和教育：制定长期的培训计划，包括举办专题讲座、组织病例讨论、开展培训班等，提高医务人员的专业水平和质量意识。 3. 加强技术和设备的管理和培训：建立先进技术和设备的使用和管理规范，制定培训计划，加强对医务人员的培训和指导，确保技术和设备的规范和安全使用。 某医院 2023.12.5
全面提升医疗质量行动实施方案 为深入推进健康城市行动建设，进一步深化医药卫生体制改革,全面提升医疗质量安全水平，保障人民群众健康权益，根据《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》，结合实际，制定本实施方案。 一、指导思想 坚持把保障人民健康放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，以推动医疗卫生服务高质量发展为主题，以提高供给质量为主攻方向，中西医并重，加强全面质量安全管理，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。 二、行动目标 利用三年时间，进一步树立医疗质量安全意识，健全和完善政府监管、机构自治、行业自律、社会监督的医疗质量安全管理体系和机制，进一步夯实基础医疗质量安全管理，精准把控诊疗过程质量管理环节，提升质量安全管理精细化、科学化、规范化管理水平，逐步优化医疗资源配置和服务均衡性，持续提高人民群众就医满意度。 三、行动范围 全域二级及以上医疗机构。 四、组织管理 (-)卫生健康。统筹领导全面提升医疗质量行动计划工作，负责制定和组织实施行动方案，指导卫生健康行政部门、省级医疗质量控制中心、医疗
机构分别推进工作。 (二)医疗质量控制。负责制订本专业质量安全改进工作计划并组织实施，并组织实施。监测、分析本专业医疗质量安全情况，撰写年度医疗服务与质量安全报告，并根据目标改进提升情况，及时进行调整质控计划及目标。 (三)二级及以上医疗机构。按照实施方案和辖区具体方案要求,强化主体责任，完善医疗质量安全管理体系，落实各项具体任务，强化人员教育，培育质量安全文化，提升医疗质量安全水平。 五、重点任务 (-)加强基础质量安全管理，夯实结构质量 1.健全质量管理组织体系。医疗机构进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系，成立由医疗机构主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会,指定或者成立专门部门具体负责医疗质量安全日常管理工作。各医疗机构严格按照法规要求，建立健全各项质量安全管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理，结合本机构实际，细化完善并严格落实医疗质量安全核心制度。 2.完善质量安全管理制度。建立院周会反馈质量安全工作机制，创办质量安全月刊，督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作。每年组织核心制度全员培训、临床科室全覆盖检查均不低于2次，检查结果量化分值纳入科室绩效考核。
全面提升医疗质量行动方案 （2023-2025年） 为深入推进健康城市行动建设，进一步深化医药卫生体制改革，全面提升医疗质量安全水平，保障人民群众健康权益，根据《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》，结合实际，制定本实施方案。 一、指导思想 牢牢把握城市战略定位，推进“健康”建设，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，以推动医疗卫生服务高质量发展为主题，以提高供给质量为主攻方向，中西医并重，从结构、过程、结局全流程加强全面质量安全管理，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。 二、行动目标 利用3年时间，进一步树立质量安全意识，完善质量安全管理体系和管理机制，进一步健全政府监管、机构自治、行业参与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治机制，进一步巩固基础医疗质量安全管理，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度，优化医疗资源配置和服务均衡性，提升重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，持续改善人民群众对医疗服务的满意度。
三、行动范围 本市二级及以上医疗机构 四、组织管理 卫生健康负责制定行动方案、加强业务指导、及时总结经验并加强宣传交流。负责行动效果监测指标及相关医疗质量安全数据的收集整理工作，加强信息化平台建设，做好技术支持。医疗卫生服务指导负责行动方案的具体组织实施，并对全市行动开展情况进行检查和评估。 各区卫生健康建立相应工作机制，制定具体工作方案，负责对所辖医疗机构行动的组织实施情况进行监督、指导和评估，并定期进行报告。 各相关专业质控中心负责制订本专业质量安全改进工作计划并组织实施；监测、分析本专业医疗质量安全情况，研究提出医疗质量安全改进目标和质控工作改进目标，加强质量安全改进策略研究。 各级各类医疗机构是行动的责任主体，医疗机构主要负责人是第一责任人。医疗机构要按照行动方案要求，强化医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理体系，按时上报行动效果监测指标数据及医疗质量安全有关数据，落实各项具体工作任务，强化人员教育，培育质量安全文化，提升医疗质量安全水平。 五、工作任务
某某医院 手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）为提升医疗质量，保证医疗安全，按照《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》、《手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）》要求，结合我院实际情况，制定本方案。 1.以“敬畏生命，敬畏法律”为主题，持续开展医疗质量管理年活动。 2.针对存在的医疗质量缺陷，结合典型案例，对全院医务人员不定期进行《XX省病历书写与管理基本规范（2020年版）》、《医疗质量安全核心制度》等培训，增强医疗风险防范意识。严格依法执业，以诊疗常规、操作指南规范医疗行为。 3.落实2022年版《医疗机构手术分级管理办法》：手术相关临床科室主要负责人是本科室手术分级管理的第一责任人。强化院、科两级医疗质量控制体系管理，落实院科两级质控方案，充分发挥三级质控网络作用，采取科室自查与院级抽查、重点督查相结合等方式，以问题为导向开展工作。加强运行病历、围手术期管理的环节质控。强化科室质量动态、实时管理，发现问题及时反馈、限期整改。切实保障医疗质量安全。 4.以我院既往5年手术数据为基础，制定2023年版手术分级管理目录，并进行动态调整，保障手术分级管理的科学性。 5.从源头抓起，加强手术资质管理。轮转医师进入手术室前必须经过医务科、手术室理论、操作双重考核。经考核合格后方可进入手
术室参观手术。一周后可在上级医师带领下参加手术。严禁越级手术。对于医师的手术授权情况、手术能力以及手术效果等进行全面梳理。对完成规培、进修以及职称晋升等情况的医师及时进行手术权限的评估、审核及变更管理。 6.从流程管理抓起。完善患者术前评估管理。要求所有手术（以抢救生命为目的的急诊手术除外）必须完成术前讨论，制定手术方案及应急预案。完善手术相关知情文书，包括《使用植入类或Ⅲ级医用耗材知情同意书》。并向患者或患者家属进行充分告知。患者家属签署同意手术意见。然后开写手术医嘱，提交手术通知单。急诊手术由手术者依据患者病情自行决定是否需要多学科急会诊讨论。 7.医务科通过手术麻醉系统对照手术通知单抽查术前准备情况。对不符合要求手术视情况分别给予暂不进行手术排班、退回手术通知单、暂停手术等处理。同时，通知相关科室及责任人立即整改，并追踪整改结果。建立台账，对违规医师视情节给予第一次警示、第二次警示、暂停手术权限1周等处理。 8.加强重点环节管理。对围手术期全过程进行重点督导： ①要求经治医师手术前必须陪同患者进入手术室。以保证手术 及时开台。 ②加强麻醉医师授权管理。严禁越级麻醉。 ③落实手术前麻醉方访视制度。麻醉师术前1天必须现场访视 患者，并及时填写麻醉访视记录单。按照患者评估ASA分级合理安排麻醉医师。
（2023-2025年） 全面提升医疗质量行动计划 学习解读国家卫健委印发《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》 （讲义） 《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》（以下简称《行动计划》）是为深入推进健康中国建设，进一步深化医药卫生体制改革，全面提升医疗质量安全水平，建设中国特色优质高效的医疗卫生服务体系，保障人民群众健康权益，在“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动、“医疗质量万里行”活动、“三好一满意”活动、“方便看中医、放心用中药、看上好中医惠民便民活动”、改善医疗服务行动计划、“民营医院管理年”活动等工作的基础上，坚持继承与发展的原则，立足新发展阶段，紧扣公立医院高质量发展新形势、新任务，制定的行动计划。该行动计划于2023年5月29日由国家卫生健康委和国家中医药局发布。 第一部分：《行动计划》的制定背景 医疗质量安全直接关系到人民群众的获得感，是人民健康的重要保障和卫生健康事业发展的基石。持续改进医疗质量、保障医疗安全，是落实党中央、国务院战略部署，推进健康中国建设的基础性、核心性工作。为此，国家卫生健康委和国家中医药局开展了医院管理年、医疗质量万里行、“三好
一满意”、改善医疗服务行动以及“方便看中医、放心用中药、看上好中医 惠民便民活动”等深入民心、效果显著的活动，对保障医疗质量安全、维护 人民群众健康权益发挥了重要作用。 近年来，随着我国进入新发展阶段和健康中国战略的深入实施，人民群 众生活品质不断提升，健康意识不断提高，对医疗服务质量有了更高的期待 和要求。同时，我们在医疗质量安全领域还存在一些薄弱环节，一些制度要 求还没有完全落实，基础质量安全还需要进一步夯实，对新发展理念、方法 的理解和实施还需要加强。这就需要我们在既往工作基础上，按照继承与发 展的原则，坚持系统观念和守正创新，立足新发展阶段，紧扣公立医院高质 量发展新形势、新任务，制定本行动计划。 第二部分：《行动计划》的主要内容 本次行动以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实 党的二十大精神，践行新发展理念，全面加强医疗质量安全管理，促进优质 医疗资源扩容和均衡布局。从基础质量安全管理、关键环节和行为管理、质 量安全管理体系建设等维度提出了28项具体措施和5个专项行动。主要内容 包括3大方面：一是加强基础质量安全管理，夯实结构质量。围绕医疗质量 安全管理组织体系、制度体系、工作机制以及医务人员、药品器械、医疗技 术等核心要素指导二级以上医疗机构进行完善落实，并着力加强急诊、门诊、日间、手术、患者随访等薄弱环节的质量安全管理。二是强化关键环节和行 2
XXXXXX医院 2023 年国家医疗质量安全改进目标工作 实施方案 为深入贯彻落实《国家卫生健康委办公厅关于印发2023年国家医疗质量安全改进目标的通知》（国卫办医政函〔2023〕45号）（以下简称《目标》）精神，进一步加强医疗质量安全管理，持续提升医疗质量安全管理科学化、精细化水平，构建优质高效的医疗质量管理与控制体系，以《医疗质量管理办法》为指导，现结合我院实际情况，制定本实施方案。 一、指导思想 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，以为人民群众提供安全、优质的医疗服务为目标，针对当前医疗质量安全领域突出或共性存在的薄弱环节和关键领域，将年度目标作为重要抓手融入医疗质量安全管理工作，为持续改进质量，保障医疗安全，更好提供优质高效医疗卫生服务、促进医院高质量发展具有重要意义。 二、组织架构 为确保各项改进目标如期实现，达到持续改进目的，特成立XXXXXX医院医疗质量安全改进目标领导小组，成员组成如下： 组长：XXX
副组长:XXX 组员:XXX XXX XXX 下设办公室在质控办，质控办主任兼任办公室主任，办公室工作职责如下: （一）制定医院医疗质量安全改进目标实施方案与考核细则。 （二）组织协调医院医疗质量安全改进目标各工作小组开展工作。 （三）定期组织领导小组召开工作推进会，解决工作中困难问题。 （四）每季度汇总十个医疗质量安全改进目标数据，进行分析并上报领导小组。 三、工作重点 (一) 提高急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治疗率 1、成立工作小组 组长：XXX 副组长：XXX 组员：XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 工作小组办公室设置在心血管内科，办公室主任由科主任兼任，负责管理日常工作。 2、工作举措
山西省卫生健康委员会关于印发《山西省全面提升医疗质量行动实施方案（2023-2025年）》的通知 文章属性 •【制定机关】山西省卫生健康委员会 •【公布日期】2023.08.16 •【字号】 •【施行日期】2023.08.16 •【效力等级】地方规范性文件 •【时效性】现行有效 •【主题分类】卫生医药、计划生育其他规定 正文 山西省卫生健康委员会关于印发《山西省全面提升医疗质量行动实施方案（2023-2025年）》的通知 各市卫生健康委，委直委管各医疗机构： 为全面贯彻落实国家卫生健康委、国家中医药局《关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025年）的通知》等文件要求，结合我省实际，省卫生健康委制定了《山西省全面提升医疗质量行动实施方案（2023-2025年）》，现印发给你们，请认真组织实施。 联系人:姜峰郭芳曜 联系电话：************ 邮箱：**************** 山西省卫生健康委员会 2023年8月16日山西省全面提升医疗质量行动实施方案（2023-2025年）为深入推进健康山西建设，进一步深化医药卫生体制改革，全面提升医疗质量安全管理水平，构建山西特色优质高效的医疗卫生服务体系，保障人民群众健康权
益，根据国家卫生健康委、国家中医药管理局《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》，结合我省实际，制定本实施方案。 一、总体要求 （一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，认真落实学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育要求，按照党中央、国务院关于持续改进医疗质量、保障医疗安全的战略部署和省委、省政府关于全方位推进高质量发展的战略决策，把保障人民群众生命健康安全放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增长的卫生健康需求为根本目标，以提高医疗卫生健康供给质量和服务水平为主攻方向，紧盯医疗卫生服务高质量发展的新内涵和新任务，坚持中西医并重方针，持续强化医疗质量安全管理，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，提高全方位全周期健康服务与保障能力，不断增强人民群众就医安全感、健康幸福感。 （二）行动目标。利用3年时间，在全省卫生健康系统进一步树立医疗质量安全意识，健全和完善政府监管、机构自治、行业自律、社会监督的医疗质量安全管理体系和机制，进一步夯实基础医疗质量管理，注重过程环节管理，规范医师诊疗行为，切实提高重大疾病诊疗能力，有效提升医疗质量安全科学化、精细化、规范化管理水平，逐步优化医疗资源配置和服务均衡性，持续提高人民群众就医满意度。 二、实施范围 全省各级各类医疗机构，重点是二级及以上综合医院、中医医院、妇幼保健机构、专科医院。 三、组织管理 省卫生健康委成立“全面提升医疗质量行动领导小组”，委主要领导任组长，有关分管领导、驻委纪检监察组组长任副组长，成员由医政医管局、中医局、妇幼