作者单位：100730首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科（张罗、周兵、韩德民、葛文彤、杨庆文、陈树斌）；北京市耳鼻咽喉科研究所（张罗、韩德民）；辽宁省盘锦市第二人民医院耳鼻咽喉科（李全胜）
通信作者：张罗，Email：Luozhang@https://www.doczj.com/doc/d710525716.html, ?鼻内镜外科?
鼻丘在鼻内镜下额窦开放术中的作用
张罗周兵葛文彤杨庆文陈树斌李全胜韩德民
【摘要】目的总结鼻内镜下采用鼻丘径路开放额窦的疗效，并与以钩突为主要参考标志的鼻内镜下额窦开放术的疗效进行比较，探讨鼻丘在鼻内镜下额窦开放术中的作用。方法47例（85侧）患者接受鼻内镜下额窦开放术，其中鼻内镜下鼻丘径路额窦开放术26例（49侧），开放鼻丘前壁，经鼻丘后内上方开放额窦。以钩突为主要参考标志的鼻内镜下额窦开放术21例（36侧），通过判定钩突上端与鼻腔外侧壁附着点的位置开放额窦。结果①两组患者均平均随访9个月（6～12个月），术后所有患者主观症状均有不同程度的缓解，鼻内镜下评价两组患者的治愈率分别为84%和81%，差异无统计学意义（x2=0.139，P>0.05）；②近半数鼻丘径路手术可在0o鼻内镜下完成（46%），使用30o或70o鼻内镜相对较少；而钩突标志组手术全部需要使用30o鼻内镜，多数病例（71%）需要70o鼻内镜。结论鼻丘和钩突同为鼻内镜下额窦开放术的重要参考标志，根据患者病情正确选择手术方式，可获得满意疗效。
【关键词】内窥镜检查；解剖学；额窦；手术
Endoscopic frontal sinus surgery through agger nasi cell approach ZHANG Luo*，ZHOU Bing，GE Wen-tong，YANG Qing-wen，CHEN Shu-bin，LI Quan-sheng，HAN De-min.*Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，Beijing TongRen Hospital，Affiliated to the Capital University of Medical Sciences，Beijing100730，China
Corresponding author：ZHANG Luo，Email：LuozhangT https://www.doczj.com/doc/d710525716.html,
【Abstract】Objective To evaluate the access to the frontal recess by identifying the agger nasi cell and uncinate process.Methods Fourty-seven patients（85sides）who underwent endoscopic frontal sinus surgery in our department constituted the study https://www.doczj.com/doc/d710525716.html,puted tomographic（CT）scans of the sinuses were obtained in coronal and axial views.The frontal ostium was identified by using agger nasi cell approach or identifying the uncinate process.Results The frontal sinus ostium was identified in100%of patients （85sides）.After an average follow-up of9months，41sides of49sides（84%）had endoscopically healed sinuses by using agger nasi cell approach.And21sides of36sides（81%）had endoscopically healed sinuses by identifying the uncinate process.Conclusions The agger nasi cell approach to the frontal recess gives an access and allows identification of the frontal ostium.In addition，it provides direct visualization with a0degree endoscope into the frontal recess.
【Key words】Endoscopy；Anatomy；Frontal sinus；Surgery
鼻内镜下额窦开放手术的历史约有15年，近年来成为鼻内镜下鼻窦外科的热点问题。钩突和鼻丘是鼻内镜下额窦开放术中重要的解剖标志，Friedman等［1］和周兵等［2］均强调前者对于探查额窦口的指示性作用，而Wormald［3］指出鼻丘在额隐窝外科解剖中发挥核心作用，同时提出鼻内镜下鼻丘径路额窦开放术［4］。本研究采用鼻丘径路在鼻内镜下行额窦开放术，并与以钩突为主要参考标志的手术疗效进行对比，探讨鼻丘气房在鼻内镜下额窦开放术中的作用。
对象与方法
一、临床资料
回顾我科2003年8月—2004年3月因慢性鼻窦炎接受内镜鼻窦手术患者47例（85侧，表1）。患者依据慢性鼻窦炎分型标准分型［5］，围手术期药物辅助治疗措施相同，所有手术均在全身麻醉下完成。术前依据患者冠状位CT表现分别采用不同的手术方式：①鼻丘径路组：患者鼻丘气房较大，采用
鼻丘径路开放额窦，术中以鼻丘气房为主要的参考标志；②钩突标志组：患者钩突走行和上附着点明确，术中以钩突为主要参考标志开放额窦。
表1 47例慢性鼻窦炎患者基本状况
组别例数侧数男:女
年龄
（-
x±s，岁）
Ⅰ型
（侧）
Ⅱ型
（侧）
Ⅲ型
（侧）
鼻丘径路组264914:1245.0±14.515277
钩突标志组213611:1038.0±16.215210
x2（t）值0.04*（1.59）*
注：*P>0.05
二、临床局部解剖
额窦引流至额隐窝，其前上方为额骨和上颌骨额突，前方为鼻丘（图1），内侧为中鼻甲前端的外侧面，当钩突与中鼻甲或颅底融合时，其融合部前端构成额隐窝的内界。额隐窝外界可由眶内壁（眶纸板）、筛泡或鼻丘构成，当钩突与眶纸板融合时，钩突上端构成额隐窝外界（图2）。额隐窝后方为筛泡，后上方为前筛气房，下方由钩突最前部构成［6］。
图1 颅骨标本示额隐窝局部解剖。鼻丘（黑色星号）位于泪骨（黑色箭头）前上方。UP：钩突；FS：额窦；EB：筛泡；MO：上颌窦
口图2 冠状位CT示额隐窝局部解剖。钩突（白色箭头）
在鼻丘气房（白色星号）上方附着于眶纸板
三、鼻内镜下额窦开放术的主要步骤
以血管收缩药物收缩鼻腔黏膜后，将中鼻甲向鼻中隔侧推移，充分暴露钩突；去除钩突，开放上颌窦自然口，注意保留钩突上端，根据病情决定是否开放筛窦和蝶窦。至此以后，鼻丘径路组（图3a）和钩突标志组（图4）的手术步骤有所不同。
鼻丘径路组手术主要在0o内镜下完成（图3），必要时更换为30o内镜：①经中鼻甲前端与鼻腔外
侧壁交界处向上切开黏膜，开放鼻丘气房前壁，进入鼻丘气房（图3b）；②去除鼻丘气房的内壁和后上壁，以弯吸引器在鼻丘气房内后方找到额隐窝的引流通路（图3c）；③如果鼻丘上方还有额气房或其他阻塞额窦引流的病变，则进一步向上扩大额窦的引流通路。
图3 鼻丘径路开放右侧额窦的主要步骤。a：冠状位CT示右
侧鼻丘气房（白色星号）位于泪囊（黑色箭头）内上方。b：0o鼻
内镜下示开放鼻丘气房前壁，进入鼻丘气房（白色星号），白色曲
线示中鼻甲前端与鼻腔外侧壁的附着缘的术前位置。c：30o鼻
内镜下示开放图B中鼻丘气房的上、后、内侧壁后，暴露右侧额
窦口。NS：鼻中隔；MT：中鼻甲
钩突标志组的手术步骤主要在30o内镜下完成（图4a～e），额窦口仍暴露不清时更换为70o内镜：①探查额隐窝引流通路：当钩突上端附着于眶纸板时，在钩突上端的后外侧和筛泡间的上方找到筛漏斗顶端的终末隐窝，而当钩突上端附着于眶颅底或中鼻甲时，可在钩突上端外侧、筛漏斗上端找到额隐窝；②对钩突上端附着于眶纸板的患者，进一步向上去除终末隐窝的前壁直至泪骨，术野外侧为眶纸板，内侧为中鼻甲，再向上去除终末隐窝的后壁，直至去除整个钩突上端附着点，暴露额隐窝。由于钩突附着于眶纸板的情况相对多见，因此，当观察到额隐窝区域有多个开口的情况下，额窦的引流口通常位于内侧靠近中鼻甲。
术中应注意维护眶纸板的完整性，特别是个别由于先天或外伤因素导致的眶纸板缺损的患者。除使用常规鼻内镜手术器械外，术中常需应用一些针对额窦手术特点定制的手术器械，如额窦口探针、额窦口刮匙和不同角度的骨钻等，以利手术并最大限度地减少创伤。
四、术腔填塞
在额隐窝区域，特别是中鼻甲前端与鼻腔外侧壁相交形成的穹隆部填塞小块涂有四环素可的松软膏的止血绫，然后视出血情况给予其他鼻腔填塞物。
图4 以钩突为主要参考标志开放右侧额窦过程。a：冠状位CT示钩突（白色箭头）与眶纸板的附着点位于鼻丘气房（白色星号）上方。b：30o鼻内镜下示钩突上端（白色箭头）位于鼻丘气房（白色星号）内上方。c：30o鼻内镜下示继续去除鼻丘气房（白色星号）的内上壁，暴露位于鼻丘气房内侧的额窦开口（白色箭头）。d：70o鼻内镜图。e：70o鼻内镜下示去除鼻丘气房的内上后壁和钩突残端，扩大额窦口（白色箭头）
五、术后随访和疗效评价
术后24～48h抽出除止血绫以外的其他鼻腔填塞物，5d左右再清除残余止血绫。根据愈合情况定期随访。参考慢性鼻窦炎内镜手术疗效评定标准［5］，根据患者主诉和内镜下对术腔黏膜的观察评价手术疗效。如果症状消失或缓解，则患者主观评价为有效；如果术前症状没有改变或加重，则主观评价为无效。
六、统计方法
应用统计软件SPSS11.5for Windows中的t检验和x2检验进行相关数据的统计，以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
一、术中操作和手术疗效
两组患者在年龄、性别和慢性鼻窦炎分型等基本指标差异无统计学意义（P均>0.05，表1）。部分鼻丘径路手术可在0o鼻内镜下完成（12例，46%），使用30o或70o鼻内镜相对较少，而钩突标志组手术全部需要使用30o鼻内镜，多数病例（15例，71%）需要70o鼻内镜。
两组患者均平均随访9个月（6～12个月），随访时间差异无统计学意义（P>0.05），无1例失访。手术后所有患者主观症状均有不同程度的缓解，鼻内镜下评价两组患者的治愈率分别达到84%和81%，差异无统计学意义（x2=0.139，P>0.05，表2）。
二、并发症
1侧手术术前CT即发现眶内上壁位于筛前动脉管水平处缺损，眶内容物内移，手术过程顺利，术
表2 鼻丘径路组与钩突标志组的疗效对比
手术方式
例
数
侧
数
随访
（月）
平均总长
主观评价
（例）
有效无效
内镜下术腔
愈合分级（侧）
治愈好转无效鼻丘径路组264996～122604171
钩突标志组213696～122102961
后16h左右出现眶周青紫和球结膜水肿，考虑为筛前动脉轻微破裂出血所致，眼科会诊除外眼底合并症，眼外加压包扎3d，取出鼻内填塞物无出血，皮肤青紫1周左右消退，视力无损出院。
讨论
一、鼻内镜下额窦手术的径路
近20年蓬勃发展的鼻内镜外科技术和高分辨率CT影像技术，使鼻内镜下额窦手术（endoscopic frontal sinus surgery）逐渐成为治疗额窦疾病的主要方式［6］。1989年，Kennedy等［7］报道在鼻内镜下行6例额窦黏液囊肿开放术。1990年，Schaefer等［8］报道在鼻内镜下行额窦开放手术，随后Draf、Metson、Gross等先后报道在鼻内镜下行额窦手术获得满意疗效。
鼻内手术进入额隐窝的基本途径有自下而上和从前向后两条，钩突和鼻丘气房是其中两个关键的解剖标志。上世纪初的文献报道，鼻丘气房在解剖标本上的出现率约为40%～60%。2001年Gaafar 等［9］报道约为77%，在CT上的出现率几乎达百分之百，例如：Bolger等［10］报道的出现率为98.5%，而Landsberg等［11］报道的出现率较低（78%）。国内王娜亚等［12］和周兵等［13］报道鼻丘气房在CT上的出现率分别为99%和96%，廖建春等［14］报道在尸头
上的出现率为100%。Schaefer等［8］早在1990年即指出可通过咬除位于鼻丘处的中鼻甲与鼻腔外侧壁附着缘的前端找到额隐窝。Metson［15］和Loury［16］的手术技巧与Schaefe等的相似，但Loury强调保留筛泡的完整性，因为筛泡前上为额隐窝的后界，在位于筛前动脉前方处与颅底相接，沿筛泡前壁向上可开放额隐窝。近年来，Wormald［3］在肯定钩突参考作用的同时，提出以解剖鼻丘为核心的鼻内镜下额窦开放术，在切除钩突后，通过去除鼻丘气房的前、内和上壁暴露额窦口，手术的操作方向总体上是从前向后的。
Friedman等［1］倡导通过观察钩突上端与鼻腔外侧壁附着点的位置开放额隐窝，当钩突上端附着于颅底或中鼻甲时，可直接在钩突上端外侧、筛漏斗上端找到额隐窝的引流通路，而当钩突上端附着于眶纸板时，则首先在钩突的后外侧和筛泡间的上方找到筛漏斗顶端的终末隐窝，再通过去除终末隐窝的前壁和后壁暴露额隐窝［1］。由此可见，当以钩突为主要解剖标志时，手术操作方向总体是由下向上的，从而更多地需要带角度的内镜和手术器械，这与我们的手术体会也是相同的。
尽管Friedman和Wormald由于对钩突和鼻丘临床意义的评价有所区别而提出各具特色的手术技巧，前者通过对终末隐窝的处理暴露额隐窝，后者通过对鼻丘的处理暴露额隐窝，但从应用解剖的角度来看二者并无本质不同，因为终末隐窝与鼻丘气房常有共同的后内侧壁，只不过鼻丘气房的后内侧壁更靠上靠前，通过去除终末隐窝或鼻丘气房的后内侧壁暴露额隐窝，实质上是殊途同归。
二、对鼻内镜下鼻丘径路额窦开放术的评价
从疗效方面来看，国外鼻内镜下额窦开放手术的报道始于上世纪80、90年代。Kennedy等［7］报道在鼻内镜下成功开放引流8例额窦黏液囊肿；Schaefer等［8］报道36例手术的结果，术后平均随访16个月，患者主观症状好转率为89%，鼻内镜或鼻窦CT证实额窦口仍开放的占75%；Metson［15］报道51例患者的手术疗效，术后随访19～24个月，鼻内镜下额窦口开放率达100%；Wormald［4］报道118侧鼻内镜下鼻丘径路额隐窝开放手术结果，大多数患者（96%）术中成功开放额窦口，术后随访15.4个月，鼻内镜下的治愈率为82%。国内鼻内镜额窦开放手术的报道近年有增多趋势，多以钩突做为主要参考标志或未明确手术参考标志，手术的有效率多在90%以上［17-20］。本组所有患者自觉症状均有不同程度的缓解，在鼻内镜下评价手术疗效时，鼻丘径路组和钩突标志组患者的治愈率分别达84%和81%。值得注意的是，额窦开放术的随访期通常较长，国外病例报道多随访1年以上，本组病例随访期相对较短，远期疗效仍待观察。采用不同的手术方式，在手术疗效方面未见显著差异，表明在根据患者的病情正确选择治疗方式的前提下，均可获得满意的疗效。
从手术操作方面来看，鼻丘径路手术由于使用带角度鼻内镜较少，操作方向从前向后，相对较容易。相比较而言，以钩突为标志的手术，对术者的手术技巧和对局部解剖的理解要求更高。但二者又相互结合，鼻丘径路手术需要通过对钩突上附着点的判断探查额窦口，而钩突标志手术也需要通过处理鼻丘气房来进一步疏通额窦引流通路。本组报道的鼻丘径路手术主要参考了Wormald等［4］提出的术式，主要的不同之处在于，Wormald术式在中鼻甲前端与鼻腔外侧壁交界的穹隆部覆盖黏膜瓣，以防止术后额隐窝狭窄和粘连。由于国外文献报道采用鼻丘径路较多，对鼻丘气化不佳的患者也常用咬骨钳去除鼻丘骨质和部分上颌骨额窦，经额隐窝前壁开放额窦，为防止术腔骨性创面暴露引起的瘢痕狭窄，常应用黏膜瓣或术后长期置管。而本组病例中采用鼻丘径路的患者鼻丘气化良好，术中注意保护术腔黏膜，无明显骨质暴露，因此术腔并未再覆盖黏膜瓣。
三、鼻内镜下额窦开放术需注意的问题
1.黏膜保护问题：尽量保证额隐窝区域黏膜的完整对于防止术后出现额窦口狭窄和闭锁至关重要。由于额隐窝的解剖结构相对复杂，黏膜又相互延续，因此，在处理额隐窝区域黏膜病变时常应选用特制器械，轻柔钳取，尽可能减少对邻近黏膜的损伤，切忌盲目撕拉。同时，通过对黏液引流方向的研究发现，额窦内的分泌物出额窦内口后沿额隐窝的外侧壁向下，一部分引流入筛漏斗上方或经钩突上端与中鼻甲间的裂隙引流入中鼻道，另一部分经过额隐窝内侧壁重新进入额窦，参与窦内黏液循环［16，21］，因此，额隐窝外侧壁黏膜对于保证正常的额窦黏液纤毛生理功能尤为重要，术中应予以特别关注［20］。
2.眶内并发症的预防：由于额隐窝后界即为筛前动脉管，后上界为前颅底，手术操作空间狭小，容
易损伤而引发颅内、眶内并发症，因此，在对额隐窝后上部病变进行处理时应保持足够的警觉。同时，额隐窝的外侧壁为眶纸板，轻微的损伤即可引起眶周青紫，若进一步损伤眶骨膜则可导致眶脂肪向内侧脱出，阻塞额窦的引流通道，因此，术中应注意保持眶纸板的完整。史剑波等［20］报道术后有3例出现眶周青紫，未出现严重并发症，可能与术中眶纸板轻微损伤有关。本组出现1例眶周青紫合并球结膜水肿，术前CT已明确筛前动脉管扩大合并眶纸板缺损，提示该患者的并发症可能与眶纸板缺损和筛前动脉轻微破裂出血有关。向前和向内侧扩大额窦引流通道是相对安全的。
3.切割吸引器的使用：本研究多数术中使用了0o或带角度的切割吸引器，而国外学者多不主张在额隐窝区使用切割吸引器，以避免术后出现狭窄和粘连，这可能是由于切割吸引器与额窦钳相比比较粗大，难以在直视下精细观察组织切割情况。本组术中使用切割吸引器时，保证在直视下观察切割吸引器头端切削情况，同时，与骨壁保持一定距离，在软组织病变被去除的前提下，仍能保留部分黏膜，避免贴靠或挤压骨壁而造成黏膜完全被去除。本组患者随访6～12个月，无1例出现额窦闭锁，提示切割吸引器对于额窦开放手术可以起到良好的辅助作用，是否影响远期疗效尚待考验。
4.术后置管的问题：为防止在经鼻丘径路开放额窦后，中鼻甲前上部与额隐窝或鼻丘气房粘连而导致额窦口狭窄或闭锁［16］，可采取在额窦口留置硅胶管1～8周［15］或在中鼻甲前端与鼻腔外侧壁相交形成的穹隆部贴附黏膜瓣的方法［4］。国内文献中置管的报道罕见。本组患者术后置管2例，均为额窦口直径小于4mm的患者，其余患者除注意尽量减少额隐窝区域的黏膜损伤外，术后在中鼻甲前端与鼻腔外侧壁相交形成的穹隆部留置涂有四环素可的松软膏的止血绫5d左右。
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（收稿日期：2004-10-19）
（本文编辑：魏均民）
作者单位:510630广州,中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院,中山大学耳鼻咽喉科学研究所(Em ai:l entxgfess@163,co m) 述评 我国鼻内镜外科技术的发展现状许庚 我国开展鼻内镜手术的临床研究工作至今已逾10年,鼻外科学得到了快速发展。在参照国外发达国家先进技术的同时,结合我国医疗卫生条件的实际情况、疾病特征及实践经验,总结我国鼻内镜外科技术的研究工作,主要表现在以下几个方面:以鼻内镜手术技术为核心,建立对慢性鼻 鼻窦炎规范化综合治疗的理念;!逐步建立了儿童慢性鼻 鼻窦炎阶梯性治疗的概念;?探索了经鼻内镜鼻眶 鼻颅底微创手术的适应证及相关解剖学的研究;#采用鼻内镜手术配合放射和化学治疗鼻 鼻窦恶性肿瘤等。上述内容表明,我国鼻内镜外科学技术体系正在逐步走向成熟。 应该说我国开展鼻内镜手术的规模、范围、速度都是比较惊人的,虽然大幅度提高了许多鼻科疾病的整体治愈率,但是近年来出现的一些问题也应该引起我们高度重视。 1.盲目扩大手术适应证:并不是所有的慢性鼻 鼻窦炎患者都适合作鼻内镜手术,其适应证主要为:有解剖学异常,存在影响鼻腔,鼻窦通气和引流的阻塞性病变。一般的感染性或变应性鼻 鼻窦炎通常可以经合理的药物治疗而治愈,而不应盲目采用手术方法。无症状的鼻窦囊肿也不需要手术治疗。 2.手术目标盲目,手术技术粗糙:经常见到一些前期不规范手术的病例,由于无目标地扩大手术范围,轻易切除中鼻甲或者下鼻甲,大面积窦内黏膜缺失等原因造成广泛的鼻腔、术腔粘连和闭塞,纤维结缔组织和肉芽组织增生充满窦腔,造成中隔鼻甲形成、空鼻综合征、鼻中隔大穿孔等。这些对鼻腔鼻窦结构的严重损伤给修正性手术带来很大困难。目前还没有资料表明鼻 鼻窦黏膜和结构损伤或缺失后能够再生,而代之以复层鳞状上皮或纤维结缔组织瘢痕,并将永久性地影响功能。因此,对鼻腔、鼻窦的首次手术是非常重要的,应引起足够的重视。其中不可忽视的原因之一就是我国医学的继续教育几乎没有任何机会为初学者提供在尸体上进行鼻内镜手术解剖学和技巧系统训练的机会,包括很多专家在内,都是在大量临床工作中,或者说在患者身上获得的临床经验和技巧。在教学医院和大医院里,年轻医生可以在有经验医师的带领下接受比较正规的训练,经过看熟鼻内镜检查?简单的处置和换药?操作熟练?简单的手术?复杂的手术?独立操作这样一个培训过程,而在大量的基层医院很难获得这样的机会,只能自己在患者身上摸索着做。 3.重大并发症呈上升趋势:据不全面了解和未公开的信息,国内因鼻内镜手术并发症造成失明的患者已有几十例,死亡患者也有数例,发生眼肌麻痹和脑脊液鼻漏的也不少见。这些严重并发症给患者及其家庭以及科室的发展都造成难以挽回的损失。上述情况多发生在基层医院,手术基础知识不全面、经验不足、未经过系统的正规培训或进修学习、粗心蛮干加上设备简陋是其主要原因,同时也缺乏正确估计自己技术水平的能力,很难掌握手术尺度。 4.忽视围手术期治疗:单纯注重手术,甚至一味地追求手术,忽视围手术期治疗的结果使手术难度增加,手术质量下降,术后得不到及时的处理和持续治疗,影响了治愈率。 5.手术设备陈旧:许多基层医院、甚至某些三级甲等医院由于资金短缺,又受成本效益分析因素影响,对耳鼻咽喉科的投入不足。因此,最终结果还是患者吃亏。由于手术仪器设备的快速发展,手术方式已经有了很大变更,手术进路、窦口处理方式、黏膜处理方法、鼻中隔和中下鼻甲的处理手段等都与经典的鼻内镜手术有所不同。大量新研制开发的技术设备已经为保证手术质量提供了有利条件,不断更新设备已成为国内各学科认真考虑的问题。 为规范开展鼻内镜外科技术,提高整体水平,维护广大患者的实际利益,应该尽快在以下几个方面作出决策: 1.建立鼻内镜手术准入制度,包括:医疗设备
鼻内窥镜手术操作规程 1. 目的 明确鼻内窥镜手术的适应证，使用和保养方法，以确保安全，正确使用。2. 适用范围 适用于进行鼻内窥镜手术操作的医护人员。 3. 工作规范 3.1 鼻内窥镜手术适应证: 鼻内窥镜手术不仅适用于诊断和治疗鼻窦炎性疾病，适应证已扩展到眶尖，眶内和颅底区域，例如，泪囊鼻腔造口术，眼眶和视神经减压术，经筛窦纸样板进路眶内异物取出术，脑脊液鼻漏修补，鞍区占位性病变切除术，鼻窦囊肿和/或良性新生物摘除术，后鼻孔闭锁修复术，等，大约95%的鼻部疾病可以在内窥镜下手术。 3.2 禁忌证:鼻内窥镜手术没有绝对的禁忌证，对高血压，血液病，肝功、血糖不正常者应对症处理后再手术。 3.3 内窥镜、手术器械和电视监视系统均属精密贵重仪器，应有专人保管。 3.4 选择 4.0mm 0°和30°内窥镜及系列手术器械，经电源插板连接冷光源，录像/摄像系统，以及电动切割器。 3.5 在内窥镜直视下或直接观察监视系统手术。 3.6内窥镜手术器械的保养:内窥镜要轻拿轻放，谨防碰撞，摔落；光源导线忌折断，使用时应避免强行扭曲；手术钳，剪，刀，吸引管等在使用后要认真刷洗干净，烘干后涂石蜡油。 3.7 内窥镜手术器械的消毒:内窥镜，光源导线，摄像镜头，电动切割器等可以用福尔马林熏蒸消毒，每次不少于40分钟。若为脑脊液鼻漏手术，眶内手术，垂体手术等，每次熏蒸时间不能少于60分钟。门诊内窥镜可以浸泡消毒；手术器械，如刀，剪，钳等可以浸泡消毒，也可以高压消毒。 3.8 定期检定：定期对鼻内窥镜进行检修，并做标识和登记。若出现问题应由专业人员检查和处理，切勿私自拆装。 4. 流程图 接通电源——合理操作和使用——内窥镜手术器械的保养——内窥镜手术器
经鼻内镜额窦开放术研究进展 【摘要】如今鼻内镜手术的难点与热点问题就是额窦开放术，这是由于手术的难度大，额隐窝的变异程度大，局部解剖学相对复杂，在手术的过程中易损伤局部粘膜，术后的用药达不到标准，对手术医生的要求较高，对图像监视设备与手术器械的要求也很高，在处理不当时，可能导致严重的并发症。目前国内外进行鼻内镜额窦开放术的手术方式与理论依据有多种，根据额隐窝病理状态的不同，选择恰当的手术方式，在术前认真查看CT，对额隐窝的解剖特征以及病理特点进行分析，手术之后注意用药规范，以保证获得较好的手术疗效。 【关键词】额窦开放术；鼻内镜；研究进展 额窦炎是鼻病变中最难处理的疾病，额窦开放术也是鼻窦炎手术中最为复杂的手术[1]。有关人士对鼻额区的解剖结构进行了深入的了解，选择规范合适的额窦开放手术方式，建立额窦引流通道，尽量减轻对额窦周围粘膜的损伤，随着医学技术的发展，鼻内窥镜的外科技术不断成熟，对于额窦炎的治疗，医院已经越来越广泛的开展在鼻内镜下将额隐窝气房切除，使额窦开口得到有效的扩大[2]。本文从鼻内镜额窦开放术的国外发展史、手术分型、手术径路以及术后并发症方面进行以下报道： 1 国外发展史 额窦手术的发展史历时一百多年，可以将其分为初始阶段、鼻外径路阶段以及鼻内径路阶段[3]。20世纪80年代，鼻内镜技术蓬勃发展及CT影像技术的促进，使得鼻内径路额窦手术不断发展，而进入90年代后，则开始了鼻内镜额窦手术的时代[4]。1989年，在鼻内镜下可以成功治疗额窦粘液脓肿，1990年时，鼻内镜额窦开放术的手术成功率可达89％，1991年，有专家对额窦手术进行了分型，同时有专家对自己在鼻内镜下实施额窦开放术的结果进行了报道，在早期鼻内镜额窦开放术的发展中，许多专家为此作出了巨大的贡献[5]。 额窦引流通畅是保证手术成功的关键因素，而导致手术失败其中一个原因就是术后额窦口狭窄[6]，这种因素占失败病例的25％，导致额窦口狭窄的原因是由于对额隐窝的解剖结构了解的不彻底，额窦通道不能充分引流，并且盲目的操作导致引流通道的闭锁[7]。随着局部解剖学研究的深入及CT影像的发展，专家们将额气房进行了分型并研究了各种气房发生的频率[8]。临床日益凸显解剖学研究的价值，其中较早引起重视的就是钩突，相关专家在CT 研究的基础上，强调了钩突上端附着点位置对额窦引流通道走向的影响[9]。 随着解剖与影像学的发展，医生的外科操作水平也在不断的提高，1994年专家实施了鼻外径路额窦底壁切除术[10]，2003年有两位专家采用经鼻内镜额窦开放术，并取得了成功[11]。 2 手术分型 额窦口的解剖结构由外向内依次是：眶纸板、前组筛房、中鼻甲垂直板、鼻中隔。病变的部位不同，采取的手术也就不同，一般手术分型为：⑴DrafⅠ型和NFAⅠ型手术范围是额窦口解剖结构不变，将阻塞引流通路的筛房去除。⑵DrafⅡA型和NFAⅡ型在纸样板和中鼻甲间扩大额窦口，将突入额窦的筛房去除。⑶DrafⅡB型和NFAⅢ型在眶纸板和鼻中隔扩大额窦口，将一侧额窦底壁去除。⑷DrafⅢ型和NFAⅣ型在双侧眶纸板间建立额窦引流通道，将双侧额窦底壁及一部分鼻中隔去除[12]。 DrafⅢ型与EMLP相似，经典的Lothrop术式是为了扩大额窦通道，将额窦间隔、鼻中隔上部、额窦底壁以及双侧额窦去除并引致共同的通道。而EMLP是采用鼻内径路，将鼻腔外侧壁的骨性结构保留，以防眶内容物向内塌陷而将额窦引流的通道堵塞[13]。手术的大致步骤为：①在两侧鼻腔的眶纸板和鼻中隔间扩大额窦口，将一侧额窦底壁去除。②去除额窦底部内侧的部分后，将四方软骨、鼻中隔上部及筛骨垂直板交界处去除。③根据实际情况，将额窦间隔去除，以中鼻甲根部前端为参照，向前去除额嘴、向后去除嗅神经纤维最前部。
鼻内镜术后术腔处理的体会 【关键词】内窥镜外科手术鼻窦炎鼻息肉术后处理内窥镜手术开展时系统、规范的术前准备、愈来愈微创的术中处理使慢性鼻窦炎、鼻息肉的治疗效果大幅度提高，也使术后黏膜良性转归在上皮化与病理性改变的竞争中占主导地位，是关系手术成败的关键。手术后合理的综合性治疗是达到上述目的的主要手段。现将江西省寻乌县人民医院耳鼻咽喉科20XX年6月至20XX年6月随访的182例患者术腔处理情况分析如下。 1 资料与方法 临床资料 182例患者中男116例，女66例， 17 67岁，平均31岁，按海口会议分型标准［1］，Ⅰ型26例、Ⅱ型110例、Ⅲ型46例。 方法所有病例均在局麻或全麻下经鼻内窥镜监视系统及电动吸切器,采用Messerklingers术式完成手术。有鼻中隔偏曲者同时行鼻中隔矫正，有中、下鼻甲肥大者同时行中鼻甲或下鼻甲部分切除术。用凡士林纱条填塞鼻腔，部分Ⅰ型者用明胶海绵填塞。术后全身应用抗生素和激素，24 72?h 取出填塞物，术腔不作任何清理。直至出院前1?d或当天在额镜下用吸引器或枪状镊清除积血、血痂。教患者学会自行冲洗鼻腔，出院后开始用生理盐水或是自配盐水冲洗鼻腔，
1次／d，直到3个月，局部用伯克纳或是辅舒良等鼻用激素喷鼻8 12周，全身应用大环内酯类抗生素4周。 出院后随访：出院后1周复诊1次，若术腔有较多血痂或黏脓分泌物可在额镜下用吸引器吸除，尽量少用或不用枪状镊等器械清洁术腔，1 2周后再次在内窥镜下复诊，主要检查窦口情况。若窦口通畅、术腔分泌物不多，不予处理，同时延长复查时间间隔，1次/月，3个月后可2个月1次。8周内出现的囊泡、小息肉一般不予处理，嘱坚持用药和冲洗鼻腔即可。对于8 10周后出现的小息肉或肉芽可在内镜下用微波烧灼，尽量避免拉撕等动作。有粘连者分离后用明胶海绵隔开。 2 结果 182例患者术后术腔上皮化时间，3个月内者144例，6个月内者20例。18例复发，其中5例为多次手术者，反复出现鼻息肉。按海口标准，临床治愈好转Ⅰ型26例，Ⅱ型105例，Ⅲ型33例。 3 讨论 我们在鼻内窥镜术后综合性的治疗中以局部治疗为主，结合全身治疗为辅，把清理术腔、局部用药和患者自行冲洗鼻腔放在同等重要的位置。 根据李华斌等［2］研究分析，鼻内窥镜术后术腔创面愈合的过程,大致分为3个阶段：水肿、渗出阶段。大约1 2
鼻内镜下鼻丘径路额窦开放术40例分析 目的：探讨鼻内镜下鼻丘径路额窦开放术治疗额窦病变的方法及疗效。方法：回顾性分析40例（69侧）鼻内镜下鼻丘径路额窦开放术治疗额窦病变患者的临床资料。根据病变性质、术前CT检查及术中所见决定行DraftⅠ型或Draft Ⅱb型额窦开放术。结果：所有患者随访6～12个月，治愈49侧（71.0%），有效17侧（24.6%），无效3侧（4.4%），无严重并发症。结论：鼻内镜下鼻丘径路治疗额窦病变是一种术野宽敞、操作容易、安全性高、疗效确切的方法。 标签：内窥镜检查；额窦；鼻丘；手术 额窦手术是鼻内镜手术中的难点，主要原因是额窦引流通道狭长，解剖变异大，术后额窦口易狭窄或闭锁导致额窦引流障碍，手术失败，且额窦口毗邻前颅底、眶纸板、筛前动脉等重要结构，操作不慎可能引起严重并发症。基于上述情况，手术医生由于解剖不熟悉，为了规避风险，操作保守，导致术中气房清除不彻底，出现术后复发，因此寻找一种简单、安全、有效的手术方法就成为鼻科医生的共同追求目标。Wormald[1]指出鼻丘在额窦开放术中能发挥核心作用。笔者选择一部分患者采用鼻丘径路行鼻内镜下额窦开放手术，取得较好效果，总结如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料2009年1月-2013年12月在番禺区中心医院行鼻内镜下鼻丘径路额窦开放术的40例患者。所有患者术前均行16排螺旋CT扫描+三维重建检查，证实69侧额窦、额隐窝存在病变，均可辨认鼻丘气房。其中慢性鼻-鼻窦炎伴或不伴鼻息肉37例（66侧），其中8例有前期手术史，9例有变应性鼻炎，4例有变应性鼻炎及哮喘，1例有阿司匹林耐受不良，1例（1侧）额窦内有骨瘤；内翻性乳头状瘤3例（3侧）。全部于全麻下手术，术前给予抗生素口服、鼻用激素喷鼻治疗至少1周，对于全部慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉、变应性鼻炎、变应性鼻炎伴哮喘的患者，及部分不伴鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎的患者口服糖皮质激素（强的松30～60 mg，q d）1周。根据病变性质、术前CT检查及术中所见完成鼻内镜下鼻丘径路Draft Ⅰ型（51侧）或Draft Ⅱb型（18侧）额窦开放术。 1.2 手术方法（1）切除钩突，注意保留钩突上端附着部分；（2）用咬骨钳切除中鼻甲前端与鼻腔外侧壁（上颌骨额突）连接处上方的黏膜及骨质（即鼻丘气房前壁），高度尽量向上达额骨鼻突；（3）去除鼻丘气房的底壁和后壁，可用弯吸引器、长弯刮匙或长弯探针骨折气房骨质，然后用钳夹除骨折的碎片，对于一些简单病例，此时已可见额窦口，手术完成；（4）部分患者在切除鼻丘气房后，仍可能有钩突上端、各型额筛气房、终末气房、眶上气房、筛泡、筛泡上气房等结构阻塞额窦口，此时需按上述方法逐一去除气房骨质方可充分暴露额窦口。 对于较复杂的病例，上述步骤常无法获得足够宽敞的视野和操作空间来完成手术，需行Draft Ⅱb型额窦开放手术，具体步骤如下：（1）用咬骨钳或磨钻去
临床论坛 CHINESE COMMUNITY DOCTORS 慢性鼻窦炎鼻息肉发病原因为病毒、细菌等多种感染因素综合作用下出现炎性反应，后期导致黏膜组织损伤，为造成鼻息肉肿大的重要因素。临床症状表现以流涕、鼻塞、头痛为主，病情具有反复性、持久性，如果早期未予以科学有效措施干预，会影响患者身心健康及其生活质量[1]。现阶段对该类患者治疗首选手术，功能性内镜鼻窦手术成为疾病干预重要术式，并取得满意成效。随着医疗技术不断进步，手动吸切钳被应用于临床鼻窦炎、鼻息肉手术干预中，并取得满意成效[2]。手动吸切钳集吸、切、钳等功能为一体，手术操作过程中，能精简手术器械种类，同时能节省医师操作时间。本文就鼻内镜微创手术中应用手动吸切钳效果进行探究，具体如下。资料与方法2016年1月-2017年12月收治鼻内镜微创手术患者90例，男58例，女32例，年龄15～66岁，平均(42.8±4.7)岁。⑴纳入标准：①所有患者符合鼻内镜微创手术标准；②均存在不同程度渐进性鼻塞、头胀、头痛以及流脓涕史；③经过伦理委员会批准；④无凝血障碍、手术禁忌证者。⑵排除标准：①一般资料不全者；②不愿参与本次试验研究者；③存在意识、言语障碍者。方法：①手术器械：手动吸切钳为鼻科医师开展功能性内镜鼻窦手术首选器械之一，集吸、切、钳、探、拔、分、抓等功能为一体，能精简手术操作过程中器械种类，并丰富鼻窦外科手术操作方法。吸可用作吸引管，切可作为咬切钳，钳可作为黏膜钳，为手术操作过程中搬运工。探相当于额窦、上颌窦探针，可用于分离黏膜，根治术或视神经减压祛除黏膜，抓则利用负压吸引抓住上颌窦或额窦囊肿，能起到抓钳作用。工作原理：通过吸引管能将病变组织搅碎，并通过内管清除组织碎片及其血液。②手术方法：本次纳入所有患者均采用功能性内镜鼻窦手术，术前彻底冲洗患者鼻腔内部组织，并将鼻毛剔除干净，予以患者肾上腺素与1%丁卡因浸润的脑棉片对患者鼻腔表面进行擦拭，共计2次，每5min 擦拭1次，并应用浓度1%利多卡因对患者手术区域进行局部麻醉。在内镜指引下对患者病变位置彻底清除，手术开展过程中保留患者原有鼻窦及其鼻腔内部结构，确保患者鼻腔正常功能不受到破坏，术后适当进行引流。结果本次试验纳入90例鼻息肉和慢性副鼻窦炎患者，对患者术后疗效进行评定，分为以下3个标准：①痊愈[3]：患者临床症状完全消失，内镜检查下显示窦口开放，黏膜上皮化状态恢复良好，无脓性分泌物及鼻息肉阻塞。②有效：患者临床症状改善，内镜检查下鼻窦黏膜存在部分水肿现象以及少量脓性分泌物。③无效：患者临床症状及其鼻窦分泌物无明显改变。(显效+有效)例数/总例数×100%=总有效率。其中痊愈52例，好转36例，无效2例，治愈好转率97.78%。讨论慢性鼻窦炎鼻息肉位于鼻窦处，并且产生一定炎性反应，造成患者鼻甲肥大、鼻腔息肉组织增生，从而出现鼻塞、流涕等临床症状，部分患者甚至伴有头晕头痛、嗅觉下降，病情反复发作，常规用药控制效果不佳，对患者身心健康造成一定影响[4]。近些年来，对该类患者治疗措施首选手术干预，通过清除鼻腔内病变组织，能减少病情复发，可进一步缓解临床症状，减轻机体疼痛，具有较好临床价值。手术操作原则为清除病变组织基础上保留鼻窦、鼻腔正常结构，因此，优质和品种齐全器械组和成为手术开展重要前提，能提高手术成功率，降低不良事件发生率。 随着现代医疗技术不断发展，手动吸切钳不断应用于手术干预中，该器械临床应用过程中，集多种功能为一体， 能准确、安全切除病变组织，保护正常 鼻窦黏膜和重要结构。对鼻息肉、中鼻 甲息肉病变患者，在清除病变组织基础上，保持术野清晰。同时，将其应用于功能性内镜鼻窦手术中，能快速、安全切除病变组织，术后出血少，患者痛苦小[5]。手术操作过程中手控吸切钳长轴并与其垂直，能对基板前后线性切除，术中不暴露骨质，具有瞬间压迫止血作用，应用过程中能将器械高效性体现出来。本文研究中，对临床90例鼻内镜手术者手术实施过程中应用手动吸切钳， 结果显示，临床治疗有效率高达97.78%，证实手动吸切钳临床应用能改善患者临床症状。手动吸切钳使用优点：①手术操作过程中，手术者可采用单手操作，能减少术中对助手依赖。②该器械手动吸切钳在鼻内镜微创手术中应用的体会 江元顺 535000钦州市钦北区人民医院，广西钦州 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2019.12.021 摘要目的：探究鼻内镜微创手术中应用手动吸切钳的临床应用体会。方法：2016年1月-2017年12月收治鼻内镜 微创手术患者90例，所有患者应用手动吸切钳实施鼻内镜微创手术干预，并对手术结果进行总结。结果：痊愈52 例，好转36例，无效2例，有效率97.78%。结论：鼻内镜微创手术操作中应用手动吸切钳，能保证术野清晰状态下切 除病变组织，可提高临床治疗效果，值得推广应用。 关键词手动吸切钳；鼻内镜；微创手术；体会 (下转第35页) 33
鼻内镜术后常见不适症状的原因分析及干预 张小林 摘要：对３５７例鼻内镜术后病人常见不适症状进行原因分析并给予干预措施，可以很大程度地减轻病人术后的不适，增加舒适度，促进病人的康复。 关键词：鼻内镜手术；不适症状；干预 中图分类号：Ｒ４７３．７６ 文献标识码：Ｃ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４７４８．２０１２．０２１．００８ 文章编号：１６７４－４７４８（２０１２）７Ｃ－１９３１－０２ 鼻腔与鼻窦由狭窄的管腔、空洞和间隙等构成，解剖结构复杂而精细。单纯肉眼观察不能满足检查、手术的需要，鼻内镜的运用可以深入到这些洞隙中，更直观、更准确地诊治疾病。尽管鼻内镜无体表创伤，但手术范围涉及鼻中隔、鼻窦腔、黏膜、软组织，由此引起组织渗出增加、炎性反应、水肿，为了减少创伤部位出血及防止鼻中隔创面愈合不良，手术结束时会对鼻腔、鼻窦腔进行充分填塞［１］，这些因素会引起病人术后的种种不适，给病人增加痛苦。针对我科３５７例鼻内镜手术病人的常见不适症状进行原因分析，提出有效的干预措施并予实施，取得较好地临床效果，现报道如下。 １ 临床资料 ２０１１年１月—２０１１年６月我科进行了３５７例鼻内镜手术，男２１３例，女１４４例；年龄１７岁～７２岁；鼻内镜术后常见不适症状及所占比例：疼痛３２６例，占９１％；口干、口腔异味３０７例，占８６％；体温升高２４２例，占６８％；溢泪１６３例，占４６％；焦虑、恐惧６８例，占１９％；排便困难４９例，占１４％；恶心、呕吐２７例，占８％；视力障碍１３例，占４％。 ２ 不适症状的原因分析 ２．１ 疼痛 疼痛是伴随现有或潜在的组织损伤而产生的主观感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应［２］。鼻内镜术后病人大多出现不同程度的头面部疼痛，常常在术后开始出现并在术后１ｄ达到高峰。最主要原因是由于手术创伤、术后鼻腔填塞后鼻窦引流不畅及鼻腔填塞物对三叉神经压迫引起的。２．２ 口干、口腔异味 鼻内镜术后因鼻腔填塞，病人只能张口呼吸，加上术后的体温升高使唾液分泌减少，引起口腔黏膜干燥。双鼻腔填塞及术后疼痛致病人食欲下降，进食减少，口腔的自洁作用减弱；术后鼻腔出血，鼻腔黏膜糜烂、填塞物放置时间过长等均可导致病人术后口腔异味。 ２．３ 术后溢泪、视力障碍 泪液自眼部经鼻泪管引流至鼻腔，如术后病人鼻腔填塞物填塞过紧、压力过大导致鼻泪管受压，眼泪流入鼻腔受阻会造成病人术后暂时性的溢泪。手术者操作不当导致病人视神经直接或间接损伤，可引起病人视力障碍［３］。２．４ 恶心、呕吐、排便困难 病人术中吞咽咽部的血性液体刺激胃黏膜以及全身麻醉的影响，可引起病人术后发生恶心、呕吐。术后长时间卧床休息活动减少，肠蠕动减慢，疼痛不适引起的进食减少以及进食结构的不合理等，均可引起术后排便困难。２．５ 体温升高 病人术后往往会出现不同程度的体温升高。＜３８．５℃多为外科吸收热，＞３８．５℃且时间较长应警惕感染的发生。 ２．６ 焦虑、恐惧 术后的种种不适常加重病人的焦虑心理。抽除鼻腔填塞物时的疼痛、抽除后鼻腔出现的渗血现象均可给病 人带来恐惧的不良心理，病人常表现为面色苍白、精神高度紧张，更有甚者出现晕厥，本组资料中有５位病人在抽除鼻腔填塞物时因过度紧张而出现晕厥。 ３ 干预措施 ３．１ 疼痛的干预 护士应及时评估病人疼痛的部位、时间、性质、程度，尊重病人对疼痛的反应，解释引起疼痛的常见原因，同时给予如下措施：①予３０°～４５°半卧位，夜间休息时亦适当抬高床头，可有利于鼻腔分泌物、血液的引流。②头面部冷敷，冷可抑制细胞活动，减慢神经冲动的传导，降低神经末梢的敏感性从而减轻疼痛，还可使血管收缩降低血管壁的通透性、减轻组织肿胀压迫神经末梢引起的疼痛［４］。③止痛药物的应用，遵医嘱应用镇痛药物，为取得最佳效果，可根据药物的半衰期“按时给药”，使血药浓度长时间维持在一定水平，在镇痛的同时起到“预防”作用［２］。护士指导病人定时口服镇痛药物，避免疼痛时才口服，大大减轻了病人的疼痛不适感。 ３．２ 口干、口腔异味的干预 术后禁食期间可给温水、润唇膏等湿润口唇、口腔，亦可使用空气加湿器来提高室内的湿度，进食后鼓励病人多饮水每天＞１ ０００ｍＬ，可有效地减轻病人口干的症状。指导病人早晚刷牙，饭后漱口，含漱龙掌、呋喃西林液，必要时予口腔护理，及时抽除鼻腔填塞物等可有效减轻病人的口腔异味。 ３．３ 溢泪、视力障碍的干预 向病人说明术后溢泪的原因，及时拭去泪水并评估泪水里是否有脓性分泌物，以防发生泪囊炎。术中行鼻腔填塞时压力适中，不仅要有效压迫止血，也因防止压力过大造成病人疼痛及溢泪的发生。鼻腔填塞物抽除后，给予１％麻黄碱滴鼻液滴鼻，或用达芬霖喷鼻可收敛鼻腔黏膜，利于眼泪下流入鼻腔。发生视力障碍的病人，及时给予心理疏导，指导卧床休息，协助其生活上各种所需，避免意外发生。 ３．４ 恶心、呕吐、排便困难的干预 指导病人轻吐出口咽部分泌物，避免下咽刺激胃黏膜引起恶心。术后发生恶心、呕吐时应及时做好解释，并评估呕吐物的量、性质。及时清理床单元，更换污衣裤，协助病人清洁口腔。术后指导或协助病人进行床上或床下活动，增加纤维素、水分的摄入，可促进排便。必要时给予缓泻剂，避免用力排便造成的虚脱或鼻出血。 ３．５ 体温升高的干预 护理人员应及时评估体温升高的原因，排除影响因素，监测生命体征。调节室温１８℃～２２℃，相对湿度５０％～７０％。给予物理或药物降温措施并观察降温效果。发热期间鼓励病人多饮水，进清淡、易消化的流质饮食，保持口腔、皮肤清洁［５］。 ３．６ 焦虑、恐惧的干预 术前、术后给予有针对性的、个性化的心理指导，向病人解释可能出现的不适症状、常见原因及行之有
鼻内镜手术围手术期处理 发表时间：2012-03-19T11:58:23.950Z 来源：《中外健康文摘》2012年1期供稿作者：杨家富李丽任海燕黄成彬历茂刚[导读] 对伴有鼻中隔偏曲者,本研究采取同期行鼻中隔偏曲矫正。 杨家富李丽任海燕黄成彬历茂刚（黑龙江省鸡西市人民医院 158100） 【中图分类号】R765【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）1-0283-02 自从1901年Hirschmann首次用改制过的膀胧镜检查鼻窦以来，经过不断改进，形成了当今的鼻内窥镜手术。我科自2008年5月至2009年7月对50例慢性鼻窦炎患者行鼻内窥镜手术，取得一定效果，也还存在一些问题，为了总结经验，提高疗效，现报道如下。 1 资料与方法 1.1临床资料我科50例住院患者中,男32例，女18例，19-63岁,平均41岁。术前均有不同程度鼻塞、流脓涕、头昏、头胀痛及嗅觉减退等症状,保守治疗无明显效果。术前均作冠位鼻窦CT扫描,证颌窦、筛窦、额窦及蝶窦有程度不同的炎症表部分同时伴有鼻中隔偏曲。 1.2术前治疗①糖皮质激素治疗,强的松片30mg,晨起顿服3d;鼻腔应用糖皮质激素喷雾剂治疗3d,2次/d。如有条件可适当延长;②术前3d起静脉注射头孢类抗生素，过敏者静脉注射洛美沙星0.4g或氟罗沙星0.4g;③术前1d应用氨甲环酸0.5g静脉注射。 1.3麻醉方式局麻用1%丁卡因30mL+肾上腺素6mg的浸润棉片行中鼻粘膜表面麻醉两遍；鼻窦CT提示病变范围较大者采取气管插管全身麻醉加局麻。 1.4手术方式手术采用Messerklinger术式切除钩突、筛泡,切除息肉。根据不同病情开筛或全筛窦、蝶窦,必要时扩大上颌窦、额窦或自然开口。伴鼻中隔偏曲者同期行鼻中隔矫正伴下鼻甲肥大者行下鼻甲黏膜下部分切除术或甲骨折外移术,中鼻甲息肉样变者切除中鼻甲缘,泡性中鼻甲切除气房外侧壁,保留内壁及其者的泡内黏膜。尽量保护正常鼻黏膜,特别是上颌窦口周围。 1.5术后处理①术腔填塞:术后单侧或双侧总鼻道填塞膨胀海绵。如同时行鼻中隔或下鼻甲手术, 总鼻道填塞膨胀海棉。术后2d后抽出术腔填塞物，隔日清理鼻痂,②冲洗:0.9%生理盐水500mL冲洗术腔,术2d后取出填塞物开始冲洗。局部持续使用糖激素喷鼻剂喷鼻3月;③术后复查及用药:鼻腔应用糖皮质激素喷雾剂6月,全身应用头孢二代抗生素1周后口服阿莫西林克拉维酸钾片2片2次/d,2周。定期清腔痂皮、小息肉、囊泡、肉芽组织等,分离粘连的创面。 2 讨论 2.1术前准备的重要性应用足量的抗生素以预防感染,鼻息肉患者应用糖皮质激素治疗,术前能减轻术腔水肿,控制变态反应发生,为术中创造更好手术环境,术后能控制各种临床症状,并有效减少和缓解术后的复发。 2.2手术中相关处理鼻腔异常解剖结构及上颌窦口的处理。改善鼻窦引流及最大程度保留正常鼻腔粘膜一直是鼻窦炎手术的重要原则。与窦口的开放程度相比,窦口周围黏膜表面的纤毛运动功能更为重要[1]。因此,在鼻腔异常解剖结构得到纠正并保证窦口鼻腔移行部的引流通畅的同时,最大限度地保护窦口周围黏膜的纤毛运动功能是鼻内镜微创手术的基本原则。过大的窦口也会改变上颌窦内正常的微环境[2]。因此,在手术中不是单纯的将窦口开大为好。并且术中同期纠正了鼻腔异常解剖,改善了窦口的引流及鼻腔的引流,从而提高了手术效果。 2.3术后处理功能性鼻窦外科应用多年,手术方式发生了很大的变化,手术创伤也明显减轻,但在术后填塞方面基本上继承了传统的方法。对伴有鼻中隔偏曲者,本研究采取同期行鼻中隔偏曲矫正。鼻内镜术后处理及复查非常重要。术后鼻腔粘膜充血肿胀及纤维素性分泌物影响鼻腔通气、窦口的引流及鼻腔粘膜的修复,时间过久将造成术腔粘连、窦口闭锁,导致疾病复发;在手术早期术腔处理的首要任务是积极进行术腔清洁。鼻内镜手术后粘膜完全恢复约需3-5个月的时间。因此在术后及时清理鼻腔血痂及分泌物,给予鼻腔冲洗,并同时应用1%麻黄素及小儿鱼肝油滴剂滴鼻,防止鼻腔粘连。配合应用抗生素和激素综合治疗,保持鼻腔引流通畅,恢复鼻腔鼻窦通气与黏膜纤毛有序活动,促进黏膜再生和术腔上皮化。患者术后两周复查1次,随访半年到1年。 参考文献 [1]刘铭,韩德民,周兵等.鼻腔-鼻窦手术中的微创外科体会[J].耳鼻咽喉-头颈外科,2002,9(3):140-141. [2]马有祥,于德林,邢志敏.内窥镜鼻窦手术1268例临床分析[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2000,35(1):29. [3]周兵,崔卫新,王丹妮等.鼻内镜手术后鼻腔填塞物的选择及效果比较[J].中国耳鼻咽喉头颈外科杂志,2004,10(1): 59-61.
鼻内镜下上颌窦手术 首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科 周兵韩德民崔顺九黄谦魏永祥刘华超刘铭 鼻内镜鼻窦手术之前，上颌窦炎性或肿瘤病变，主要依靠经典上颌窦根治手术，即Caldwell-Luc术式，特点是通过唇龈切开经犬齿窝进入上颌窦。George Caldwell 1893年于美国纽约和Henry Luc1897 年于法国巴黎分别报告该手术方式。经过迄今已逾百年长期的不断地改进与完善，该术式已成为以治疗慢性化脓性上颌窦炎为主要适应证的一个成熟的规范化的手术[1]。鼻内镜手术的发展和成熟，通过中鼻道或下鼻道上颌窦开窗完成上颌窦的病灶切除或引流，能够促进上颌窦的炎症恢复和功能的保留，临床已经基本取代Caldwell-Luc手术方式[1-5]。即便如此，由于上颌窦解剖和原发上颌窦病变的特点，运用多角度内镜，包括30°和70°硬性鼻内镜，同时借助各种角度弯曲器械，上颌窦内仍有无法窥视和处理的区域[6]。针对上颌窦需要广泛切除的病灶，Denker术式，包括经鼻在内镜下完成鼻内Denker术式经鼻上颌骨部分切除术的改良[2]，鼻外或经鼻上颌骨部分切除（medial maxillectomy）和面中掀翻（midfacial degloving）等手术方式仍广泛应用于临床[2-5]，尽管有很好的手术视野并便于肿瘤的彻底切除，仍多要牺牲下鼻甲和鼻泪管，所以，从微创原则角度看，上述术式仍有需要改进的必要。鼻内镜手术技术日益成熟的今天，已经形成成熟的经鼻上颌窦手术入路，并且在以往临床实践基础上，探索出新的上颌窦手术入路，分述如下。 1. 中鼻道上颌窦开窗术（middle meatus antrostomy, MMA） Messerklinger强调的慢性鼻窦炎与窦口鼻道复合体（ostiomeatal complex, OMC）的病理生理状况相关，且上颌窦粘液传输和清除的方向始终朝向上颌窦自然口，即便是做下鼻道开窗，上颌窦粘液纤毛清除的方向不会改变，进而提出并规范的围绕OMC的功能性鼻内镜鼻窦手术（functional endoscopic sinus sugery, FESS），手术的主要内容为中鼻道上颌窦开窗术。所以，在当今鼻内镜手术技术中，经鼻MMA已经成为经典鼻内上颌窦手术方式，而针对上颌窦炎性病变，首选MMA。 手术的要点和步骤包括钩突切开，筛泡切除，以钩突和筛泡前下为标志开放并扩大上
鼻内镜手术的术后护理 鼻内镜手术是目前治疗鼻部疾病最主要的方法，其具有在内镜下直视手术、手术视野清晰、创伤小等明显优势，其具有创伤小、恢复快、疗效可靠等优点，现已被临床广泛应用。术后正确的护理能提高手术的成功率，做好术后健康宣教，能提高患者依从性从而提高患者手术成功率及疾病的治愈率。 标签：鼻内镜手术；护理；健康宣教 鼻内镜手术，是目前治疗鼻部疾病的最主要的方法，其具有在内镜下直视手术，手术视野清晰，创伤小等明显优势，但是手术只是治疗的一部分，手术的成功率还与术后的护理密切相关，现将我科的术后护理总结如下。 1 护理措施 1.1基础护理全麻术后患者，去枕平卧6h，头偏向一侧，利于口内分泌物吐出，禁食禁饮[1]；术后6h改为半卧位；持续心电，血压，血氧饱和度监测，持续低流量吸氧。局麻术后患者，半卧位，禁食禁饮2h。口内分泌物及时吐出，勿咽下。 1.2疼痛护理以面部疼痛评分法（FPS-R）对患者进行疼痛评估[2-3]，根据评分结果，采取相应措施，一般措施为：①心理护理，多与患者沟通，减轻患者的焦虑。可让患者听听音乐，看看电视等，以转移患者的注意力；②给予局部冰敷：患者主诉疼痛时可用冷湿毛巾、降温贴[4]、冰袋等予额头或鼻部冰敷；③遵医嘱给予止痛药物。 1.3并发症的观察及护理鼻窦的解剖位置与周围毗邻关系复杂，极易产生并发症，下列情况出现时，应及时报告医生：大量鼻出血，或口内有大量鲜血，血凝块突出，可能发生了术后伤口出血；眶下血肿（熊猫眼），提示可能鼻窦内有继续出血；眼球运动障碍，复视甚至失明等，则提示可能有视神经损伤；如鼻腔持续有不凝淡黄色液体流出，且糖定量检测，糖含量>0.3mg/L，则提示发生了脑脊液漏，以上情况发生时，均应遵医嘱及时进行对症处理[5]。 1.4飲食护理交待患者口内分泌物及时吐出，避免血性分泌物吞入引起胃部不适。术后前3d宜进食温凉流质饮食，3d后逐渐向普食过度，禁忌进食温度过高，过硬和辛辣刺激性饮食。多吃水果蔬菜，防止便秘，避免应用力大便而引起鼻腔再次出血。 1.5用药护理术后遵医嘱使用止血，抗感染药物，抗生素使用不超过3d。鼻腔内填塞物，不可自行扯出，以免引起术后出血。术后换药时间一般为48～72h，术后3d可根据具体情况选择行鼻腔冲洗术，帮助鼻内分泌物排出。 1.6出院指导向患者讲解鼻腔换药的重要性，术后1个月内，复查1次/w，
作者单位：100730首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科（张罗、周兵、韩德民、葛文彤、杨庆文、陈树斌）；北京市耳鼻咽喉科研究所（张罗、韩德民）；辽宁省盘锦市第二人民医院耳鼻咽喉科（李全胜） 通信作者：张罗，Email：Luozhang@https://www.doczj.com/doc/d710525716.html, ?鼻内镜外科? 鼻丘在鼻内镜下额窦开放术中的作用 张罗周兵葛文彤杨庆文陈树斌李全胜韩德民 【摘要】目的总结鼻内镜下采用鼻丘径路开放额窦的疗效，并与以钩突为主要参考标志的鼻内镜下额窦开放术的疗效进行比较，探讨鼻丘在鼻内镜下额窦开放术中的作用。方法47例（85侧）患者接受鼻内镜下额窦开放术，其中鼻内镜下鼻丘径路额窦开放术26例（49侧），开放鼻丘前壁，经鼻丘后内上方开放额窦。以钩突为主要参考标志的鼻内镜下额窦开放术21例（36侧），通过判定钩突上端与鼻腔外侧壁附着点的位置开放额窦。结果①两组患者均平均随访9个月（6～12个月），术后所有患者主观症状均有不同程度的缓解，鼻内镜下评价两组患者的治愈率分别为84%和81%，差异无统计学意义（x2=0.139，P>0.05）；②近半数鼻丘径路手术可在0o鼻内镜下完成（46%），使用30o或70o鼻内镜相对较少；而钩突标志组手术全部需要使用30o鼻内镜，多数病例（71%）需要70o鼻内镜。结论鼻丘和钩突同为鼻内镜下额窦开放术的重要参考标志，根据患者病情正确选择手术方式，可获得满意疗效。 【关键词】内窥镜检查；解剖学；额窦；手术 Endoscopic frontal sinus surgery through agger nasi cell approach ZHANG Luo*，ZHOU Bing，GE Wen-tong，YANG Qing-wen，CHEN Shu-bin，LI Quan-sheng，HAN De-min.*Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，Beijing TongRen Hospital，Affiliated to the Capital University of Medical Sciences，Beijing100730，China Corresponding author：ZHANG Luo，Email：LuozhangT https://www.doczj.com/doc/d710525716.html, 【Abstract】Objective To evaluate the access to the frontal recess by identifying the agger nasi cell and uncinate process.Methods Fourty-seven patients（85sides）who underwent endoscopic frontal sinus surgery in our department constituted the study https://www.doczj.com/doc/d710525716.html,puted tomographic（CT）scans of the sinuses were obtained in coronal and axial views.The frontal ostium was identified by using agger nasi cell approach or identifying the uncinate process.Results The frontal sinus ostium was identified in100%of patients （85sides）.After an average follow-up of9months，41sides of49sides（84%）had endoscopically healed sinuses by using agger nasi cell approach.And21sides of36sides（81%）had endoscopically healed sinuses by identifying the uncinate process.Conclusions The agger nasi cell approach to the frontal recess gives an access and allows identification of the frontal ostium.In addition，it provides direct visualization with a0degree endoscope into the frontal recess. 【Key words】Endoscopy；Anatomy；Frontal sinus；Surgery 鼻内镜下额窦开放手术的历史约有15年，近年来成为鼻内镜下鼻窦外科的热点问题。钩突和鼻丘是鼻内镜下额窦开放术中重要的解剖标志，Friedman等［1］和周兵等［2］均强调前者对于探查额窦口的指示性作用，而Wormald［3］指出鼻丘在额隐窝外科解剖中发挥核心作用，同时提出鼻内镜下鼻丘径路额窦开放术［4］。本研究采用鼻丘径路在鼻内镜下行额窦开放术，并与以钩突为主要参考标志的手术疗效进行对比，探讨鼻丘气房在鼻内镜下额窦开放术中的作用。 对象与方法 一、临床资料 回顾我科2003年8月—2004年3月因慢性鼻窦炎接受内镜鼻窦手术患者47例（85侧，表1）。患者依据慢性鼻窦炎分型标准分型［5］，围手术期药物辅助治疗措施相同，所有手术均在全身麻醉下完成。术前依据患者冠状位CT表现分别采用不同的手术方式：①鼻丘径路组：患者鼻丘气房较大，采用
鼻内镜下额窦再手术的处理探讨 目的探讨在鼻内镜手术中额窦口处理时的手术技巧。方法211例（288侧）额窦病变患者，予以保留功能的额窦开放术。均在0°内窥镜下切除钩突，开放筛窦，并尽可能开放鼻丘气房，开放额隐窝。内窥镜寻找额窦开口，用额窦钳开放窦口，彻底清除窦口周围病变组织，同时保留窦口粘膜。术后生理盐水冲洗，额窦口封闭率50%。将该50%患者在门诊鼻内镜下予以额窦再开放换药，开放期间应用塞纳斯。塞纳斯注入窦口，后用明胶海绵封闭，14d后30°或70°内镜复查窦口。结果该50%患者100%14天后额窦口完全上皮化，额窦口开放良好，随访3个月，额窦口开放率100%。结论塞纳斯应用于鼻内镜下额窦再手术显著地促进了创面无瘢痕愈合。为我们在确保额窦手术疗效方面提供了精确化手段。 标签：鼻内镜；额窦开放术；慢性额窦炎；塞纳斯 额窦因其毗邻颅底、眼眶，又因其发育气化原因，造成有些额窦开口术中不好定位、开放，或者即使开放也很狭小，也有些患者术中尽管能够开放额窦开口，但由于术后换药、随访及其自身伤口增生瘢痕化，最终造成封闭，使得额窦炎复发。然而额窦炎的处理结果，又是fess术后成败的关键，有些手术因术后额窦炎复发，致使术后疗效差。究其原因是额窦口的处理问题，然而额窦术式的不断改进对fess手术的成功率有不断的提高。如draff手术II、III型的引入，为我们提供了新境界，但也由于draff手术对器械及解剖掌握的要求很高，因而draff手术对大多数顽固性复杂性炎症患者来说也面临创伤过大，术后也有再封闭的问题，如何提供一种既简便又安全的术式是临床中所追求的。我们对额窦手术术后有封闭趋势的患者应用了塞纳斯，取得了满意的效果。 1资料与方法 1.1一般资料211例患者中，男性83例，女性128例，年龄18～70岁，平均44岁，所有病例均有不同程度的鼻堵、浓涕、头痛。结合鼻内镜检查和鼻窦CT检查所有病例均有不同程度的单侧或双侧额窦黏膜炎性改变，伴不同程度的鼻中隔偏曲，其他鼻窦炎症，鼻炎或伴鼻息肉。 1.2手术方法材料：塞纳斯（自交联透明质酸钠凝胶），是国内唯一一款注册专用于鼻内镜术后促进愈合的生物材料（常州百瑞吉生物医药公司出品）。方法：常规组，按fess术式操作，术后常规鼻内镜随访，生理盐水冲洗，额窦口封闭率50%（见图1）。将该50%患者在门诊鼻内镜下予以额窦再开放换药，开放期间应用塞纳斯。塞纳斯注入窦口，后用明胶海绵封闭，14d后30°或70°内镜复查窦口。 2结果 上述50%患者100%14d后额窦口完全上皮化，额窦口开放良好，随访6个月，额窦口开放率100%（见图2）。
鼻内镜鼻窦手术技术操作规范 【适应证】 1慢性鼻窦炎及慢性鼻窦炎合并鼻息肉。 2鼻中隔偏曲。 3肥厚性鼻炎或泡状中鼻甲等导致鼻阻塞者。 4脑脊液鼻漏修补。 5鼻腔、鼻窦异物及前颅底异物。 6恶性突眼、眶内脓肿或急性眶内出血。 7外伤性视神经管骨折。 8鼻腔、鼻窦及鼻咽囊肿和良性肿瘤。 9慢性泪囊炎、外伤性泪囊炎及泪囊异物或泪囊黏液囊肿。10蝶鞍区占位性病变。 11局限鼻腔鼻窦的恶性肿瘤或可疑鼻腔鼻窦恶性肿瘤的探查等。 【禁忌证】 1伴急性传染病、血液病或严重心血管病等全身疾病，且
未良好控制。 2侵犯广泛的恶性肿瘤。 【操作方法及程序】 1熟悉解剖，在内镜下必须熟悉鼻腔内立体视野下的解剖结构才能进行手术，否则易发生错误或不必要的损伤，术者最好能先做尸解训练后，再进行临床实践。 2内镜和手术器械同时通过鼻阈后，钳头并不在视野中，寻视中易损伤出血而影响手术。要求内镜先进入鼻腔，然后手术器械沿镜杆进入视野。 3内镜下手术配合，要多次反复练习后才能熟练掌握，30°内镜应为首选用镜，其视野宽，死角小，手术适应性强，一般无须频频更换其他角度内镜。 4微创概念与功能保存是内镜手术的灵魂。在清除病变，建立引流通道时，必须保存正常的组织结构，保护鼻黏膜功能。术中的操作方法及程序，应根据手术适应证和目的来认真选择。 一、钩突切除术
钩突切除术（又称筛漏斗切开术）是鼻内镜下行中鼻道手术的基本步骤。 【适应证】 1钩突畸形、生理性肥大或息肉样改变，影响窦口鼻道复合体引流者。 2半月裂及筛漏斗中有息肉或瘢痕粘连或其他局限性病灶。 3为开放筛漏斗，进一步为鼻额裂、筛窦或上颌窦手术提供进路。 【禁忌证】 1急性鼻炎和鼻窦炎者。 2中鼻道有占位病变，钩突窥视不清者。 【操作方式及程序】 1仰卧位头抬高30°。 2全身麻醉或局部麻醉。 3鼻腔黏膜以1%鼻卡因（加1‰肾上腺素）表面麻醉，收