鼻内镜下上颌窦手术
首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科
周兵韩德民崔顺九黄谦魏永祥刘华超刘铭
鼻内镜鼻窦手术之前，上颌窦炎性或肿瘤病变，主要依靠经典上颌窦根治手术，即Caldwell-Luc术式，特点是通过唇龈切开经犬齿窝进入上颌窦。George Caldwell 1893年于美国纽约和Henry Luc1897 年于法国巴黎分别报告该手术方式。经过迄今已逾百年长期的不断地改进与完善，该术式已成为以治疗慢性化脓性上颌窦炎为主要适应证的一个成熟的规范化的手术[1]。鼻内镜手术的发展和成熟，通过中鼻道或下鼻道上颌窦开窗完成上颌窦的病灶切除或引流，能够促进上颌窦的炎症恢复和功能的保留，临床已经基本取代Caldwell-Luc手术方式[1-5]。即便如此，由于上颌窦解剖和原发上颌窦病变的特点，运用多角度内镜，包括30°和70°硬性鼻内镜，同时借助各种角度弯曲器械，上颌窦内仍有无法窥视和处理的区域[6]。针对上颌窦需要广泛切除的病灶，Denker术式，包括经鼻在内镜下完成鼻内Denker术式经鼻上颌骨部分切除术的改良[2]，鼻外或经鼻上颌骨部分切除（medial maxillectomy）和面中掀翻（midfacial degloving）等手术方式仍广泛应用于临床[2-5]，尽管有很好的手术视野并便于肿瘤的彻底切除，仍多要牺牲下鼻甲和鼻泪管，所以，从微创原则角度看，上述术式仍有需要改进的必要。鼻内镜手术技术日益成熟的今天，已经形成成熟的经鼻上颌窦手术入路，并且在以往临床实践基础上，探索出新的上颌窦手术入路，分述如下。
1. 中鼻道上颌窦开窗术（middle meatus antrostomy, MMA） Messerklinger强调的慢性鼻窦炎与窦口鼻道复合体（ostiomeatal complex, OMC）的病理生理状况相关，且上颌窦粘液传输和清除的方向始终朝向上颌窦自然口，即便是做下鼻道开窗，上颌窦粘液纤毛清除的方向不会改变，进而提出并规范的围绕OMC的功能性鼻内镜鼻窦手术（functional endoscopic sinus sugery, FESS），手术的主要内容为中鼻道上颌窦开窗术。所以，在当今鼻内镜手术技术中，经鼻MMA已经成为经典鼻内上颌窦手术方式，而针对上颌窦炎性病变，首选MMA。
手术的要点和步骤包括钩突切开，筛泡切除，以钩突和筛泡前下为标志开放并扩大上
颌窦自然口。但衍生出的问题是，上颌窦开窗口究竟开放多大合适。Kirihene R等[6]通过上颌窦开窗口大与小两组病人的上颌窦NO水平，探讨开窗口大小的对上颌窦通气引流的影响。发现开窗后都可以增加上颌窦的通气，但开窗口加大反而降低上颌窦内NO水平，提示追求过大开窗口没有意义，其次，上颌窦内丰富的NO，可提高鼻-鼻宿主防御作用，具有抗菌特性，抑制微生物（病毒、细菌和真菌）生长，同时可提高纤毛活性，促进鼻-鼻窦粘膜粘液纤毛传输作用，清除微生物和毒素，保持鼻-鼻窦粘膜健康，因此，加大开窗口后，窦内NO水平下降，有可能是鼻窦反复感染的原因之一。
采用经中鼻道上颌窦开窗，可解决大部分上颌窦问题，但解剖的特征和现有器械，经中鼻道开窗口并非可处理上颌窦任意区域。
解剖上，上颌窦形似底在上方的锥体，客观上形成一些难以经中鼻道观察和处理的部位，如外侧的颧隐窝，下方的齿槽隐窝，以及前内上的泪前隐窝。Hosemann等[7]用多个角度的内镜和14种多角度组织钳经中鼻道开窗后，试验内镜观察区域和器械所能够到达的部位，发现经中鼻道能够观察和处理上颌窦大部分区域，较为困难观察处理的是上颌窦内壁、前壁、齿槽隐窝和泪前隐窝，其中，泪前隐窝是最难以观察和处理的部位，即便使用70°镜或下鼻道开窗，其作用有限，而经中鼻道无法观察和处理泪前隐窝；上颌窦发育较大时，齿槽隐窝的处理困难程度与泪前隐窝相似。因此，部分病人采用联合开窗或鼻腔侧壁切开的手术入路，同时也期待有更好和易用的专用器械问世。
2.下鼻道上颌窦开窗术（inferior meatus antrostomy, IMA）IMA曾是经典经鼻上颌窦开窗引流的方法，但由于观察困难，头灯下操作带有一定的盲目性。鼻内镜手术技术广泛应用后，IMA较之过去更容易实施。采用下鼻道上颌窦开窗的重要目的和适应证是：①局限于上颌窦底部粘膜囊肿或异物；②作为中鼻道联合开窗的组成部分，有助于上颌窦内病灶的清除。手术的要点是：①将下鼻甲向中线反转骨折移位；②定位鼻泪管鼻腔开口并结合病灶部位选择开窗位置，以避免损伤鼻泪管开口（图1）；③骨和粘膜分别处理。即可以先切开或切除开窗部分的粘膜，咬骨钳完成下鼻道骨窗后，再清理粘膜。优点是避免粘膜撕脱。
3.犬齿窝穿刺上颌窦开窗进入上颌窦在Caldwell-Luc手术时代，该径路时进入上颌窦的基本途径，但上颌窦犬齿窝开窗的主要并发症是面颊部肿胀、牙齿麻木面部麻木、麻刺感和疼痛等，发生率75%[8]。原因多为损伤眶下神经（infraorbital nerve，ION）分支，包括前上齿槽神经（anterior superior alveolar nerve, ASAN）和中上齿槽神经（middle superior
alveolar nerve, MSAN），前者更多见。Robinson通过解剖研究发现在前鼻孔下缘做水平线，与经瞳孔垂线相交的犬齿窝穿刺，出现上述并发症的机会最小。在有必要联合开窗清除上颌窦病灶或进行观察时，可选择改点穿刺开窗。
4.经鼻内镜下鼻腔侧壁切除术针对上颌窦或鼻腔外侧壁肿瘤，采用鼻内鼻腔外侧壁切除，获得非常好的治疗结果。Wormald[9]采用经鼻内镜下上颌骨部分切除，结合犬齿窝穿刺开窗，用带角度切割器除理上颌窦前壁及前内下部分内翻性乳头状瘤，术中切除下鼻甲和鼻泪管，鼻腔外侧壁行泪囊切开造孔，上颌窦腔内基本无死角，但牺牲下鼻甲和鼻泪管，无疑损伤加大，对鼻腔和泪道排泄功能具有破坏作用。Nicolai P等（2006）[10]根据切除范围，将鼻腔侧壁切除手术分为三种类型（见表1），在II或III型中，均切除下鼻甲和鼻泪管。
表1. 经鼻上颌窦鼻腔侧壁手术分型
分型切除范围
I 型宽大中鼻道上颌窦开窗、切除钩突、中鼻甲、筛房、Draf IIa
额窦开放
II 型上颌窦内侧壁切除、切除钩突、中鼻甲、筛房、鼻泪管、Draf
IIa额窦开放
III 型上颌窦前壁内1/3切除+上颌窦内侧壁切除、切除钩突、中鼻甲、
筛房、鼻泪管、Draf IIa额窦开放
从手术内容中可以看出，手术方式以根治性的目的为主，鼻腔和鼻窦结构切除和破坏较多，但视野显露比较理想，所以，上述手术方法目前仍为临床广泛应用，特别是对上颌窦内广泛息肉，以及起源或广泛累及上颌窦的内翻性乳头状瘤等良恶性病变，已取得了很好的临床效果。
5.经鼻内镜鼻腔侧壁切开入路上颌窦手术在采用中、下鼻道上颌窦开窗，结合犬齿窝开窗进入上颌窦，仍有无法观察和处理区域的情况下，采用前述经鼻完成的不同类型的上颌窦侧壁切除,尽管有很好的手术视野并便于肿瘤的彻底切除，但从微创原则角度看，下鼻甲和鼻泪管切除带来的鼻腔和泪道排泄功能障碍，不能忽视，因此，在前期实践基础上，设计经鼻完成鼻腔外侧壁切开（Endoscopic Nasal Lateral Wall Dissection，ENLWD）后进入上颌窦的手术入路，完整保留了鼻泪管和下鼻甲，恢复后的术腔更符合鼻腔结构和功能的需要，是对鼻内镜上颌窦手术入路的创新发展。
手术方法：手术在0°鼻内镜下进行，上颌窦顶壁的观察操作可在70°镜下进行。术中探查病灶累及上颌窦前壁或前内下者，确定采用该术式，并先切除鼻腔肿物，开放受累其他鼻窦，再处理上颌窦；若肿瘤累及鼻腔侧壁之眶壁，则依病灶侵犯范围部分切除眶纸板，
眶筋膜保留完整。
(1)切开：沿下鼻甲前缘（鼻内孔后缘2mm）上方鼻腔外侧壁，自上而下至鼻底做弧形切开，粘骨膜下剥离至下鼻甲骨鼻腔外侧壁附着最前端，将下鼻甲附着根部剪断后，下鼻甲根部以上向后剥离至上颌窦自然口或开窗口前缘，下鼻甲根部以下向后剥离至鼻泪管开口处周围（图2）。
(2)暴露上颌窦：以下鼻甲附着鼻腔外侧壁根部为标志，用电钻或骨凿由前向后去除上颌窦内壁，以鼻泪管鼻腔开口为标志在去除骨壁同时开放骨性鼻泪管并游离鼻泪管下端，形成膜性鼻泪管-下鼻甲瓣，将其内移显露上颌窦腔（图3）。
(3)切除病灶：通常在0°观察直视下切除上颌窦腔内病灶，上颌窦前壁或前内下可借助带角度镜，并视鼻窦发育大小和病灶位置确定是否扩大去除上颌窦前壁或前内下骨壁。
(4)复位鼻泪管-下鼻甲瓣：清理术腔并复位膜性鼻泪管-下鼻甲瓣，粘膜切口对位缝合固定后，切开下鼻道外侧壁粘膜做下鼻道上颌窦开窗，便于术后观察和引流。
(5)术腔填塞。
综上，该上颌窦入路有以下优点：①视野宽，充分显露整个上颌窦腔，包括泪前隐窝和齿槽隐窝，便于窦内病灶的观察和处理，无死角；②提供进入翼腭窝、颞下窝和眶底壁的手术径路；③保留下鼻甲和鼻泪管，维护鼻腔和泪道的形态结构与功能。
从手术方法特点看，容易出现的并发症是鼻泪管损伤、眶壁损伤和面部麻木，本文无手术并发症发生。所以，应具备必要解剖知识和内镜操作基础。
ENLWD为彻底切除上颌窦病灶提供一新的入路和方法，ENLWD保留和保护了下鼻甲和鼻泪管的结构和功能，较之其它方法，突显其微创优势。手术适应证可以归纳为：①来源于上颌窦病灶常规经鼻上颌窦（联合）开窗无法切除肿物；②复发性上颌窦病变；③上颌窦骨囊肿；④累及翼腭窝和或颞下窝鼻腔鼻窦肿物；⑤眶下壁骨折；⑥累及上颌窦的根尖病灶；⑦翼腭窝或颞下窝异物，或经鼻常规方法无法取出的上颌窦异物。但就上颌窦病灶处理本身而言，只有在常规经鼻内镜入路无法解决问题时，才采用ENLWD入路。上颌窦恶性肿物是否适用该术式有待临床进一步探讨。
6.上颌窦手术的并发症主要包括鼻泪管损伤、眼眶损伤（眶纸板损伤、眼球运动障碍及视力障碍）、开窗口瘢痕粘连闭锁、粘液循环和上颌窦迁延炎症等。鼻泪管损伤的主要部位是下鼻道开窗口、中鼻道开窗口前缘何中鼻道前缘钩突切口部位。眼眶及眶内容损失则主要是中鼻道上颌窦开窗时，定位不准确，直接损伤眶纸板或进入眼眶所致。
手术后粘液循环的原因：①中鼻道开窗口与上颌窦自然口未通联，基于上颌窦粘液排泄始终朝向自然口，上颌窦粘液由自然口排出后，经位于后方并常低于自然口的手术开窗口返流入上颌窦（图4）；②上颌窦粘膜持续炎症。粘液循环不仅发生在手术后，同样可以发生在自然口和上颌窦副孔之间。由此提醒手术中如果发现有副孔，自然口要和副孔融合，形成新的开窗口。③中鼻道和下鼻甲粘膜损伤导致粘液向后鼻孔转运障碍，同时因窦腔炎症和重力原因，经中鼻道排出的分泌物经下鼻道开窗口，重新进入上颌窦，形成中-鼻道开窗口的粘液循环。此类情况较少见。
上颌窦粘膜迁延炎症的原因复杂，可能的原因：①耐药感染微生物的存在；②免疫缺陷；③异物；④骨炎；⑤粘液纤毛清除系统功能障碍；⑥原发粘膜病变；⑦粘液循环。⑧上颌窦开窗口过大。
图1.鼻内镜下下鼻道开窗。MT:下鼻甲。箭头所示鼻泪管鼻腔开
口。绿色虚线显示下鼻道上颌窦开窗范围，上方凹槽示示开窗是
要避开和保护鼻泪管开口。
图2. 鼻腔外侧壁粘膜切开后，显露下鼻甲鼻腔外侧壁附着根部（白箭头）作为进入上颌窦解剖参考标志。蓝线1示意常规可去除上颌窦内侧壁的范围；黄线2示意可以向外侧去除上颌窦前壁范围；白线3示意向前内去除骨质范围，可暴露齿槽隐窝。IT:下鼻甲。
图3. 进入上颌窦。将鼻泪管-下鼻甲瓣（黑箭头）内移，清除上颌窦内壁粘膜进入上颌窦（MS）。图为清除窦内病灶后，0°镜观察上颌
窦后外侧壁和顶壁。白箭头示平上颌窦顶壁鼻泪管根部。
图 4. 鼻内镜手术后，左侧术腔所见。筛区术腔基本上皮化，但中鼻道出自上颌窦自然口分泌物（黑箭头）经中鼻道上颌窦开窗口（白箭头）再进入上颌窦；上颌窦开窗口下缘有真菌菌
丝，局部为死骨屑。
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鼻内镜下泪囊鼻腔造口术 张立强 济南市文化西路107号，山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科，济南，250012 摘要本文从泪道系统的解剖、术前评估、手术方法、术后效果及其影响因素等方面对鼻内镜下泪囊鼻腔造口术进行了介绍。泪囊上界可达中鼻甲前穹隆部上方平均达8mm。选择手术病例时需排除泪点和泪小管的病变，否则会影响手术成功率。骨窗要尽量开大，对防止术后泪囊造口的闭锁。通过一系列措施减少创面和骨质裸露有助于使刀口尽快愈合。精细的操 作和准确定位是减少手术并发症的重要措施。 关键词鼻内镜泪囊炎外科手术 近年来，随着鼻内镜技术的发展，该技术已经延伸到了越来越多的鼻眼相关疾病的治疗领域。既往慢性泪囊炎的手术治疗主要由眼科医生从鼻外途径进行，这样，患者面部会遗留皮肤切口瘢痕，而且，由于从鼻外切口进行手术时，泪囊与鼻腔粘膜的吻合口暴露不清楚，有时造口可能通到了前组筛窦中。同时，对合并鼻窦炎的患者，由于不能同期进行处理，也影响了手术的成功率。鼻内镜技术的引进，使泪囊手术在直视下很方便地进行，简化了手术操作，术后效果也得到了提高。本文结合国内外文献，就鼻内镜下泪囊鼻腔造口术的相关问 题进行了介绍。 一．鼻内镜下泪囊鼻腔造口术的应用解剖 泪液主要由位于眼眶外上方隐窝内的泪腺分泌。由深层的粘液层和浅层的油脂层组成的薄薄的泪膜在眼球暴露面形成了一层保护膜。泪液汇聚于内睑缘，在此经上下泪点的开口引流进入泪小管。泪小管起始段的2mm与睑缘垂直，而其远端8mm则与眼睑平行，下行于内眦韧带深面最后进入泪囊。大多数情况下，上下泪小管在进入泪囊前汇聚成泪总管。
泪囊位于卵圆形的泪囊窝内，该窝高约15mm，宽约10mm。上颌骨额突较厚的骨质构成泪前嵴，是泪囊窝的前缘。与此相反，菲薄的泪骨形成泪后嵴，为泪囊窝的后界。上颌骨额突与泪骨于垂直跨越泪囊的纵行骨縫处融合。 泪囊的下端在其进入由上颌骨、泪骨及下鼻甲骨组成的骨性鼻泪管时逐渐变细。鼻泪管在骨管内行程约12mm，然后与位于下鼻甲下方开口于下鼻道的内长约5mm的膜性鼻泪管相连。鼻泪管开口于位于下鼻道前中1/3交界处，距下鼻甲前端约8mm，距前鼻嵴约2 9mm。该处常有粘膜瓣覆盖，称为Hasner 瓣膜，该瓣膜有助于防止鼻腔分泌物返流。 从鼻腔内观察，泪囊位于中鼻甲前方鼻腔外侧壁骨质下，其后界常延伸至中鼻甲的下方，上颌线之后。关于泪囊的上界，早期研究认为在中鼻甲与鼻腔外侧壁附着处上方少许延伸。近期研究表明，泪囊上界可达中鼻甲前穹隆部上方平均8mm。这样，鼻内镜下行泪囊鼻腔造口术时，鼻腔粘膜切口和去除骨质的范围需相应向上延伸。否则，不易打开全部泪囊，影响手术的成功率。上颌骨额突前方即为面部软组织，手术中将上颌骨额突骨质去除后，如果遇到小泪囊或周围有瘢痕时，定位泪囊会有些困难，有时可将面部软组织误以为泪囊切开，引起面部软组织的感染或面部皮肤皮下瘀血。 二．术前准备评估及手术适应证 所有患者术前均需经眼科医生进行详细的评估检查，以排除引起泪液过多的其他疾病，常见的有：泪小点瘢痕狭窄或闭塞，泪小管狭窄或闭塞，结膜炎或睑炎，眼睑错位，后者可使泪小点不在其原始位置，因而收集泪液困难。以探针经泪小点向内探查，如探针受到的阻挡是软性的，则可能存在泪小管的狭窄或阻塞，如探针受到的阻挡是硬性的，说明探针已达泪囊的内侧骨壁，提示泪小管是通畅的。对泪囊的评估需行泪囊造影和CT检查。泪囊造影可反映泪囊的大小，CT检查则可反映泪囊周围骨质的厚薄，骨性泪囊壁的大小以及有无合并慢性鼻窦炎，这对于术者制定手术方案准确评估术中可能遇到的困难有重要参考价值，对
鼻內镜鼻窦开放术护理体会 发表时间：2012-02-02T13:02:49.230Z 来源：《中国健康月刊（学术版）》2011年第12期供稿作者：孙悦[导读] 鼻窦炎一词通常多指化脓性鼻窦炎，乃一常见疾病；有急慢性之分，后者多见。 孙悦（天津市人民医院耳鼻喉科天津 100120） 【关键词】鼻窦炎; 鼻內镜鼻窦开放术; 护理 【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0123-02 鼻窦炎一词通常多指化脓性鼻窦炎，乃一常见疾病；有急慢性之分，后者多见。急性鼻窦炎多发生在一个鼻窦；慢性鼻窦炎累计多个鼻窦，甚至一侧或两侧所有鼻窦。引起鼻窦炎病因较多，传染因素、细菌因素、变态反应因素、全身性致病因素。2011年1月——9月我科对63例慢性鼻窦炎患者经鼻內镜下鼻窦开放术治疗。.鼻内窥镜在术中应用大大提高鼻部手术的精确性，减少并发症的发生，有创伤小、出血少、视野清晰，手术安全等优点。我科全体护士结合生理——心理——社会医学模式，运用整体护理观念，为促进病人的康复取得了满意的效果，现将护理体会报告如下。 1 临床资料 本组慢性鼻窦炎病理共63例，男41例，女22例；年龄最小19岁，最大72岁，平均37岁；均经CT检查证实为慢性鼻窦炎，其中90%有鼻塞、流涕症状，60%有头晕、头痛症状，5%-10%有嗅觉减退等症状，经采用全麻下行鼻內窥镜手术治疗，治愈率为95%。 2 护理 2.1 术前护理 2.1.1 心理护理 : 鼻內镜手术多为择期手术，如果病人对术后状态估计不足，术后可能出现耐受力差、过度紧张的情况，因为入院时应向他们详细介绍病房环境、主管医生、主管护士及病区有关制度等，解除他们因陌生环境而引起的焦虑、恐惧等心理。与患者谈话时语音温和、态度诚恳，介绍鼻內镜手术的优点、手术的大概过程、术后可能发生的情况，使他们对鼻內镜鼻窦手术有初步的认识，有的放矢地请一些同类手术术后病人做现身说教，让患者心理上适应。并详细介绍我科的先进技术力量、优良的医德医风及完善、系统的护理措施，为病人提供有关疾病的完善信息。另外，做好家属的宣传，家属的冷漠或不恰当的暗示可能产生负面效应，我们采取与家属良好的沟通，充分发挥家属的情感支持效应，使他们积极配合治疗和护理工作。 2.1.2术前准备: 术前完善相应检查，术前1天备皮、剪鼻毛、洗头、冲洗鼻腔，协助医生做好各项检察，指导病人经口呼吸，以适应术后鼻腔填塞的情况，嘱预防感冒、戒烟酒，保证充足的睡眠，使手术如期进行。 2.2 术后护理 2.2.1 体位: 术后协助病人安返病房，全麻清醒后给予半卧位，以减轻鼻部的充血与水肿。 2.2.2 心理支持: 术后主管医生和主管护士及时将手术情况反馈给病人，要减轻病人的内心恐惧，病人由于术后疼痛、呼吸不畅、口干舌燥、睡眠质量差等情况，往往表现出焦虑不安和烦躁。主管护士采用亲切得体的语言解释术后可能出现疼痛、渗出渗血等症状。耐心讲解术后注意事项：（1）保证充足休息；（2）避免剧烈运动；（3）预防感冒；（4）饮食要求清淡易消化，多注意补充维生素、纤维素，保持大便通畅。主管护士要及时了解病人的情况，及时做好心理调适，让病人紧张的精神状态逐渐放松，使病人对疾病充满治愈的信心，病人在护士的鼓励下建立安全感，从而增加对疼痛、不适的耐受力。 2.2.3 病情观察及护理: （1）注意观察患者口腔分泌物，如有新鲜血液或鼻腔有鲜红血液大量渗出，或出现频繁的吞咽动作，则提示有出血的可能，应及时检查鼻咽部，对出血者行冰袋冷敷额部，并协助医生进一步处理。嘱患者口腔分泌物应轻轻吐出，勿咽下，以便观察出血情况［1］。（2）鼻內镜手术后一般并发症有鼻腔粘连、眶周皮下气肿、鼻泪管损伤；严重并发症有脑脊液鼻漏、出血、失明、复视［2］。手术后4-8小时内注意观察眼眶周有无淤血、充血，眼球有无突出，必要时检查视力。(3) 注意观察体温变化，如体温在38.5℃以上并伴有剧烈头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征等，则提示可能有颅内感染，应及时报告医生。（4）术后鼻腔取出填塞物后如有流清水样不黏稠性液体，低头时加重，提示有脑脊液鼻漏的可能，应让患者半卧.位，绝对卧床休息，嘱患者禁止擤鼻，并避免剧烈咳嗽及鼻腔滴药，立即通知医生协助处理。本组病例未发生并发症。 2.2.4健康教育: 术后鼻腔填塞24-48小时，鼻腔填塞可引起不同程度的头胀痛、鼻痛。由于病人因年龄、健康状况、耐受力不等，应做好解释工作，讲明术后填塞纱条的必要性，必要时遵医嘱用止痛剂，避免剧烈咳嗽、打喷嚏、擤鼻或自行拔出鼻腔填塞物。指导患者张口深呼吸或用舌尖顶上腭，避免引起鼻腔活动性出血。 2.2.5 基础护理: 保持床单位干净、整齐，病房安静、空气清新。温度18-20℃，湿度70%-80%，努力为病人营造良好的休息空间，协助病人进行生活护理。如无家属在场时，协助入厕、洗手、进餐等。进餐后嘱患者保持口腔清洁，可用清水漱口，必要时可予口腔护理。 3 出院指导 出院时向患者讲明术后随访，综合治疗的必要性，术后随访是提高鼻內镜鼻窦手术疗效的重要阶段，不断清除术腔的肉芽、血痂、分泌物，截除术腔粘连，保持鼻腔鼻窦的通畅引流，有利于促使术腔粘膜尽早上皮化。一般随访3-12个月。患者出院后继续遵医嘱用药治疗和鼻腔冲洗，三个月内勿用力擤鼻，勿进食辛辣刺激性食物避免剧烈运动及过度兴奋，防止伤口出血，避免受凉，预防感冒。出院后如有鼻塞、鼻出血、流脓涕及头痛等症状随时就诊。 参考文献 ［1］杨占泉医家金鉴-耳鼻咽喉科学卷、［M］、北京：军事医学科学出版社，2007.136 ［2］钱永忠、田熙耳鼻咽喉-头颈外科手术指南［M］、北京：人民军医出版社，2000.261-266
鼻内镜下上颌窦手术入路的现状与进展 基金项目:贵港市科学研究与技术开发计划项目(贵科攻1209036)作者简介:吴家森,男,副主任医师,医学学士。E?mail:wjs120120@https://www.doczj.com/doc/948943180.html, 吴家森,殷 海,郑 文 (广西医科大学第八附属医院暨贵港市人民医院耳鼻咽喉头颈外科,贵港537100) 【关键词】 鼻内镜;上颌窦;泪前隐窝 中图分类号:R765.9 文献标识码:A DOI:10.3969/j.issn.1003苏建伟1383.2017.01.026 上颌窦病变是耳鼻咽喉科常见病之一。上颌窦手术入路的选择很多,传统的经典手术有通过唇龈处切开入路的柯?陆氏和Denker 术式,甚至鼻侧切开、面中掀翻等都是以往上颌窦手术中经常采用的术式。但上述术式存在术创较大、并发症相对较多等缺点,其在临床上应用逐渐减少[1]。伴随着鼻内镜的广泛应用以及鼻内镜技术的不断提高,临床上创新了很多鼻内镜下微创手术入路,基本可以取代柯?陆氏和Denker 术式,其不但能很好地完成上颌窦病灶切除,还具有创伤小、高清视野和最大程度保留鼻腔生理结构功能等优点[2]。在解剖方面:上颌窦处于上颌骨内,呈金字塔形状的空腔,其包含5个壁,前壁、后外侧壁、上壁、下壁及内侧壁。对于上颌窦病变来说,我们在鼻内镜下无法通过后外侧壁进路手术,更不能通过上壁和下壁进行手术,剩下仅供我们选择的鼻内镜手术入路只有与鼻腔毗邻的内侧壁和前壁。另一方面由于上颌窦解剖和原发上颌窦病变的特点,即使运用多角度内镜,包括30°和70°硬性鼻内镜,同时借助各种角度弯曲器械,在鼻内镜下对上颌窦内的处理也仍存在视野盲区和操作无法到达的区域[3~4]。故在鼻内镜下上颌窦手术中采用何种入路才能达到微创、视野充分暴露及方便操作的目的成了鼻内镜手术研究方面的热点。本文通过文献复习,对目前鼻内镜下上颌窦手术入路方式进行综述如下。 1 鼻内镜联合改良柯?陆氏入路 在上颌窦手术的发展历程中,柯?陆氏上颌窦根治术应用至今已经有100多年历史。1893年美国的George Caldwell 首次报道了经唇龈沟在牙尖窝口凿开上颌窦前壁进路的上颌窦手术,而后临床上将该手术进路命名为柯?陆氏进路。随着临床上对上颌 窦解剖了解的不断深入、微创外科学的迅速发展,以及鼻内镜技术在临床上的广泛应用,传统的柯?陆氏进路上颌窦手术已经应用甚少。有学者在柯苏建伟陆氏入路基础上联合鼻内镜技术行上颌窦手术,临床上将其称为鼻内镜联合改良柯?陆氏入路,它是应用经柯?陆氏进路在上颌窦前壁小范围开窗,然后借助鼻内镜进入上颌窦窦腔,鼻内镜下联合扩大上颌窦自然口,在此基础上暴露清除上颌窦病变。文春秀等[5]研究认为,鼻内镜联合改良柯?陆氏入路治疗慢性上颌窦病变一方面弥补了单一路径术式存在的缺陷,有充分的视野观察上颌窦内病变,也有足够的操作空间彻底清除上颌窦内病灶,而且经上颌窦在内镜下扩大自然窦孔快捷可靠;另一方面同时能在鼻内镜处理窦口鼻道复合体的病变,解除窦口鼻道阻塞,通畅引流。 2 中鼻道入路 上颌窦的正常引流通道自然开口位于中鼻道内,故在鼻内镜技术应用于临床后,中鼻道入路是最早开展及应用最广泛的鼻内镜上颌窦手术的入路方式之一,手术的主要术式为中鼻道上颌窦开窗术(Middle meatus ant ro stomy,MMA) [6] 。其手术入路过程主要是:切除钩 突,咬除筛泡,在此基础上扩大上颌窦自然开口,在内镜下探查上颌窦内病变并彻底清除病变,同时尽量保留窦内正常或可逆转的黏膜组织。其适应于继发窦口鼻道复合体病变的上颌窦炎性病变及上颌窦的部分良性病变,尤其对于上颌窦炎性病变,中鼻道上颌窦开窗术是首选。该术式具有以下优点:一方面在清除上颌窦病变的同时,可以处理鼻道窦口复合体的病变,解除窦口鼻道阻塞,重建上颌窦的通气和引流;另一方面该术式操作方便,窗口开放率高,手术者较容易掌握该手术技巧[7]。随着该手术入路在临床上的广泛开展,其也暴 ·89·右江医学2017年第45卷第1期 Chinese Youjiang Medical Journal 2017,Vol.45No.1
内镜鼻窦手术并发症的预防与处理 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2015,50(11): 884-889. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2015.11.002 鼻内镜外科技术始 于20 世纪80 年代初，由奥地利学者Messerklinger 所创立。该技术是在鼻腔鼻窦解剖和病理生理学研究不断取得进展的基础上发展起来的，它的出现彻底改变了鼻科学领域的治疗方式和治疗范围。随着基础和临床研究以及临床实践的不断深入，加之影像技术特别是螺旋CT的广泛应用，手术设备的不断改进，鼻科医生手术技巧的提高，其应用范围已不仅局限于鼻腔鼻窦疾病的治疗，业已向泪道系统、眶内、眶尖、翼腭窝、颞下窝及颅底甚至颅内等相邻区域拓宽，并取得了较之传统手术方式更好的疗效。目前，鼻内镜手术已广泛应用于慢性鼻-鼻窦炎的治疗，并取得了良好的疗效，已成为慢性鼻-鼻窦炎的主要治疗手段[1,2]。鼻内镜技术极大地提高了慢性鼻-鼻窦炎的手术疗效，但另一方面，内镜鼻窦手术的并发症和传统手术方式相比，不但没有降低，反而有增加的趋势，特别是严重手术并发症报道的增加趋势更加明显。有学者认为，手术范围的扩大，对过去不敢触及的危险区域(如蝶窦区域、眶尖、颅底)病变的处理增加了手术并发症发生的机会，但更多的原因在于缺乏解剖训练、手术设备差、术前CT对解剖的评估不足、缺乏有效的控制术
中术野出血的措施和良好的外科技巧等。鼻窦毗邻复杂，与很多重要的解剖结构如眼眶、颅底、视神经、颈内动脉和海绵窦等关系密切。术中对解剖结构辨认不清和错误的操作都可能造成严重的并发症。一、内镜鼻窦手术常见并发症的分类对并发症的分类目前仍存在着不同的方法。按并发症的严重程度可分为轻微并发症和严重并发症。May 等［3］认为，应将需要治疗以防止发展为严重后果和虽经治疗仍不可避免发展为严重后果者纳入严重并发症。他强调，眶内损伤、颅内损伤和泪道损伤无论其治疗效果如何或是否不治而愈亦均应划入严重并发症的范畴。按并发症发生的部位可分为局部并发症和全身并发症两类。局部并发症又可分为鼻部并发症、血管损伤、眼部并发症、颅底颅内并发症等。常见的全身并发症有哮喘发作、麻醉意外、下肢血栓形成、心肌梗死或脑梗死、偏瘫、植物人、死亡等。鼻部并发症包括大出血、鼻中隔穿孔、嗅觉减退、鼻腔粘连、鼻窦黏液囊肿等。眼部并发症包括：眶周淤血、眶周气肿、眶内血肿、内直肌损伤、鼻泪管损伤、视神经损伤、视力下降、视野缺损、眼底动脉痉挛或栓塞、眶内感染、眼睑或眶内脂质肉芽肿等。血管损伤包括筛前、筛后动脉、蝶腭动脉和颈内动脉损伤。颅内并发症包括脑脊液鼻漏、脑膜炎、脑脓肿、颅内出血、脑实质损伤、气脑、海绵窦损伤等。二、内镜鼻窦手术并发症的发生率内镜鼻窦手术并发症的发生率文献报道有较大差
鼻内镜下上颌窦手术 首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科 周兵韩德民崔顺九黄谦魏永祥刘华超刘铭 鼻内镜鼻窦手术之前，上颌窦炎性或肿瘤病变，主要依靠经典上颌窦根治手术，即Caldwell-Luc术式，特点是通过唇龈切开经犬齿窝进入上颌窦。George Caldwell 1893年于美国纽约和Henry Luc1897 年于法国巴黎分别报告该手术方式。经过迄今已逾百年长期的不断地改进与完善，该术式已成为以治疗慢性化脓性上颌窦炎为主要适应证的一个成熟的规范化的手术[1]。鼻内镜手术的发展和成熟，通过中鼻道或下鼻道上颌窦开窗完成上颌窦的病灶切除或引流，能够促进上颌窦的炎症恢复和功能的保留，临床已经基本取代Caldwell-Luc手术方式[1-5]。即便如此，由于上颌窦解剖和原发上颌窦病变的特点，运用多角度内镜，包括30°和70°硬性鼻内镜，同时借助各种角度弯曲器械，上颌窦内仍有无法窥视和处理的区域[6]。针对上颌窦需要广泛切除的病灶，Denker术式，包括经鼻在内镜下完成鼻内Denker术式经鼻上颌骨部分切除术的改良[2]，鼻外或经鼻上颌骨部分切除（medial maxillectomy）和面中掀翻（midfacial degloving）等手术方式仍广泛应用于临床[2-5]，尽管有很好的手术视野并便于肿瘤的彻底切除，仍多要牺牲下鼻甲和鼻泪管，所以，从微创原则角度看，上述术式仍有需要改进的必要。鼻内镜手术技术日益成熟的今天，已经形成成熟的经鼻上颌窦手术入路，并且在以往临床实践基础上，探索出新的上颌窦手术入路，分述如下。 1. 中鼻道上颌窦开窗术（middle meatus antrostomy, MMA） Messerklinger强调的慢性鼻窦炎与窦口鼻道复合体（ostiomeatal complex, OMC）的病理生理状况相关，且上颌窦粘液传输和清除的方向始终朝向上颌窦自然口，即便是做下鼻道开窗，上颌窦粘液纤毛清除的方向不会改变，进而提出并规范的围绕OMC的功能性鼻内镜鼻窦手术（functional endoscopic sinus sugery, FESS），手术的主要内容为中鼻道上颌窦开窗术。所以，在当今鼻内镜手术技术中，经鼻MMA已经成为经典鼻内上颌窦手术方式，而针对上颌窦炎性病变，首选MMA。 手术的要点和步骤包括钩突切开，筛泡切除，以钩突和筛泡前下为标志开放并扩大上
慢性泪囊炎患者行鼻内窥镜下鼻腔泪囊造孔术联合泪道置管术治疗的效果观察 发表时间：2019-07-31T12:39:37.200Z 来源：《航空军医》2019年第06期作者：谭炬辉[导读] 分析慢性泪囊炎患者行鼻内窥镜下鼻腔泪囊造孔术联合泪道置管术治疗的临床效果。湖南省岳阳市爱尔眼科医院 414000【摘要】目的：分析慢性泪囊炎患者行鼻内窥镜下鼻腔泪囊造孔术联合泪道置管术治疗的临床效果。方法：纳入本院2017年4月至2019年4月收治的慢性泪囊炎患者82例，分组方法以“电脑随机匹配”为主，分对照组（41例，采纳鼻内窥镜下鼻腔泪囊造孔术治疗）、研究组（41例，采纳鼻内窥镜下鼻腔泪囊造孔术+泪道置管术治疗），对比两组临床疗效。结果：研究组临床总有效率（95.12%）明显比对照组（73.17%）高，P<0.05（差异均具有统计学意义）。结论：鼻内窥镜下鼻腔泪囊造孔术+泪道置管术可有效改善慢性泪囊炎患者临床症状，保持鼻腔通畅，效果显著，值得借鉴。【关键词】慢性泪囊炎；鼻内窥镜；鼻腔泪囊造孔术；泪道置管术；临床效果 慢性泪囊炎是一种眼科常见病，临床症状以眼部流脓、流泪为主，属于化脓性炎症范畴，对患者生活造成了严重不良影响[1]。手术是目前临床治疗慢性泪囊炎的主要手段，鼻内窥镜下鼻腔泪囊造孔术虽然取得了一定成效，但术后泪道容易堵塞，整体治疗效果相对较差，因此对于慢性泪囊炎的治疗是否需要联合泪道置管术是目前临床高度关注的内容。鉴于此，本文纳入本院2017年4月至2019年4月收治的慢性泪囊炎患者82例，现将研究做出如下报道：1资料与方法1.1一般资料 此项研究从2017年4月至2019年4月，且得到医院伦理委员会批准，纳入该时间段内本院收治的慢性泪囊炎患者82例，分组方法以“电脑随机匹配”为主，分对照组（41例）、研究组（41例）。研究组女性、男性例数分别是17例、24例；年龄在33-77岁，年龄均值为（55.52±4.47）岁；病程在1-10年，病程均值为（5.52±2.14）年。对照组女性、男性例数分别是16例、25例；年龄在34-76岁，年龄均值为（55.51±4.41）岁；病程在2-9年，病程均值为（5.55±2.11）年。一般资料两组相比，P>0.05，可比较。 1.2 方法 对照组：予以2%利多卡因进行局部浸润麻醉，采用零度鼻内镜，于中鼻甲附着处上缘部位做弧形压迹，沿压迹将鼻黏膜切开，切缘与钩突附着缘的距离应至少在0.5cm以上，暴露泪骨、上颌骨额突，从切口下端暴露部位用咬骨钳将泪骨、上颌骨额突咬除，使鼻泪管起始部暴露，继续向上将泪骨、上颌骨额突咬除，骨孔大小在10mm×10mm，将泪囊下半部暴露，将探针经下泪点植入后挑起泪囊，用钩突刀做一小切口，长约1-2mm，流出脓性分泌物之后，冲洗泪道，确认无出血之后，放置膨胀海绵，并在周围涂抹妥布霉素眼膏。 研究组：在对照组基础上，实施泪道置管术：在探针的引导下将泪道再通管置于造孔部位，从下泪小点部位引出，将膨胀海绵置于泪道再通管后位，周围涂抹妥布霉素眼膏，包扎术眼。 1.3 观察指标与判定标准 治疗2周后，对比两组临床疗效，具体判定标准如下：①显效标准：流脓、溢泪等症状消失，泪道冲洗通畅。②有效标准：流脓、溢泪等症状显著减轻，泪道冲洗基本通畅，部分患者造瘘口存在狭窄现象。③无效标准：流脓、溢泪等症状变化不明显，泪道闭塞。总有效率=①+②，除以41[2]。 1.4 统计学方法
中南大学网络教育学院专科毕业大作业 学习中心：重庆专业：护理学 学生姓名：丁红学号：10114510701289 评定成绩：评阅教师： 鼻内镜下鼻窦开放术围手术期的护理 内容提要： 目的对应用鼻内镜下鼻窦开放术治疗慢性鼻窦炎患者的传统护理及系统化术前术后护理、并发症观察及护理进行探讨，预防和避免并发症的发生，以保证治疗效果，提高治愈率。 方法选择笔者所在医院耳鼻喉科2010年8月至2011年08月实施鼻内镜手术病例490例。490例随机分为标准组和对照组，标准组245例，采用系统化护理，包括术前准备、制定有预见性的护理措施、术中配合和术后护理重点及措施、出院指导；对照组245例，采用常规护理。根据疗效标准统计有效率及无效率、并发症发生率。 结果两组有效率比较有显著性差异（P＜0.05）。标准组有效率为98%，与对照组比较有显著性差异；无效率为2%，与对照组比较有显著性差异；并发症发生率为3%，与对照组比较有显著性差异。 结论鼻内镜下鼻窦开放术是较好的治疗方法，其手术前后的各种护理措施是否到位，直接关系到手术效果和术后复发等并发症发生机会。所以为了提高疗效，根据术后恢复的不同阶段开展规范化的护理及随访非常重要。 关键词：慢性鼻窦炎；内镜手术；护理 1 绪言 鼻内镜手术是近年来开展的一项新技术，它是在鼻内镜直视下，以尽可能保留鼻腔、鼻窦的结构和功能为前提，以消除病变、改善和重建鼻腔、鼻窦通气引流功能为目的的鼻外科手术。是治疗慢性鼻窦炎及鼻息肉的新方法，具有痛苦小，操作精细，观察准确等优点，在清除发病因素的基础上重建和恢复鼻腔鼻窦的通气和粘膜纤毛的功能，是一种符合鼻腔鼻窦生理的手术方法，把以往根治性或者破坏性手术改变为功能性手术。鼻内镜手术的目的：1.拓宽鼻腔和鼻窦间的联系空间；2.最大限度的保留正常的解剖结构和粘膜，对局部生理功能
慢性鼻－鼻窦炎临床路径 （县级医疗机构版） 一、慢性鼻－鼻窦炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性鼻－鼻窦炎（ICD-10：J32） 行鼻内镜手术(ICD-9-CM-3：（二）诊断依据。 根据《慢性鼻－鼻窦炎诊断和治疗指南》（中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009年）： 1.症状：鼻塞，黏性或脓性鼻涕；可伴有头痛、面部胀痛等。 2.体征：鼻腔、中鼻道黏液或脓性分泌物，鼻腔、中鼻道黏膜充血、肿胀或伴有鼻息肉。 3.影像学检查（CT）：提示鼻腔、鼻窦黏膜慢性炎性改变。 （三）治疗方案的选择。 根据《慢性鼻－鼻窦炎诊断和治疗指南》（中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009年） 鼻内镜手术： 1.鼻中隔矫正术； 2.中鼻甲、下鼻甲骨折移位固定术； 3.前或后筛窦开放术； 4.上颌窦开放术；
5.额窦开放术； 6.蝶窦开放术； 7.眶尖部手术； 8.鼻息肉切除术。 （四）标准住院日为≤10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：J32慢性鼻－鼻窦炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备≤3 天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）； （4）胸片、心电图； （5）鼻腔鼻窦CT。 2.根据患者病情，可选择检查项目： （1）过敏原及相关免疫学检测； （2）鼻功能测试。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）合理选用抗菌药物。 2.糖皮质激素：鼻内局部喷雾，酌情口服或静脉使用。 （八）手术日为入院后4天内。 1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。 2.术中用药：全身止血药物，局部减充血剂。 3.手术：见治疗方案的选择。 4.鼻腔填塞止血，保持引流通气。 5.标本送病理检查。 （九）术后住院治疗≤8天。 1.根据病情可选择复查部分检查项目。 2.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）合理选用抗菌药物；糖皮质激素鼻内局部喷雾，酌情口服或静脉使用；酌情使用黏液促排剂。 3.鼻腔冲洗。 4.清理术腔。 （十）出院标准。 1.一般情况良好。 2.没有需要住院处理的并发症。 (十一)变异及原因分析。 1.伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等，导致住院时间延长，治疗费用增加。
鼻内镜术上颌窦自然开口的处理(一) 【摘要】目的探讨内镜鼻窦手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉的上颌窦中鼻道开口的重要性及处理方法。方法配对研究56例双侧鼻窦炎、鼻息肉患者，比较同一患者术中扩大或不扩大上颌窦自然开口的术后情况。结果窦口的开放率在不扩大和扩大上颌窦自然开口的术侧中分别为92.9%和80.4%（随访6个月时）。回顾性观察51例施Caldwell-Luc术的患者，下鼻道造口的术后开放率仅为40.6%。分析38张单侧鼻窦炎或鼻息肉的鼻窦CT片，测量对照侧与病变侧的上颌窦口膜样部的上下径和前后径，差异无显著性。病变侧上颌窦口周围的中鼻甲气化、增生及钩突偏曲、筛泡骨性增生等解剖结构异常的发生率明显高于对照侧（P＜0.05)。结论鼻内镜下处理上颌窦自然开口的关键是窦口周围的解剖异常因素 【关键词】鼻窦炎；鼻息肉；内镜术；上颌窦Ostiumofmaxillarysinusinendoscopicsinussurgery XIEZhi-gou,CHENYan-lin. DepartmentoftheENT,HeadandNeckSurgery,TheFirstPeople’sHospitalofXiaoganCity,Hubei432000, China 【Abstract】ObjectiveTodeterminetheclinicalsignificanceandoperativemethodofmaxillarysinusostiuminthetrea tmentofchronicsinusitisandnasalpolyps.MethodsFifty-sixpatients(112sides)undergoneendoscopic sinussurgerywerestudied.ResultsThepatencyratesofthemaxillaryostiainpatientswithenlargedandu nchangedmaxillaryostiawere92.9%and80.4%respectively.Fifty-onepatients(64sides)undergoneCal dwell-Lucoperationswereretrospectivelystudied.Thepatencyrateofinferiorantrostomywas40.6%.CT scansofthesinusesof38caseswithunilateralsinisitisornasalpolypswerereviewed.Thescalevaluesofth emaxillaryhiatusonCTimagesshowednodifferencebetweenthenormalgroupandthediseasedgroup. Pneumatizationandproliferationofmiddleturbinateandbentuncinateprocesswerethemostcommon anatomicvariationinthediseasedgroup.ConclusionTheresultssuggestthatmanagementofanatomicv ariationssurroundingtheostiaisveryimportantinthetreatmentofmaxillaryostium. 【Keywords】sinusitis;nasalpolyps;endoscopy;maxillarysinus 临床观察发现鼻窦开口的粘连、狭窄或闭锁是慢性鼻窦炎、鼻息肉患者术后症状未控制或复发的原因之一，其中上颌窦开口狭窄相对较多。回顾性比较内镜下中鼻道开窗与下鼻道开窗的窦口开放率。通过配对研究扩大或不扩大窦口术后上颌窦开口的狭窄和闭合情况，比较病变侧与对照侧的上颌窦口膜样部的大小及窦口周围的解剖异常情况，探讨鼻内镜术上颌窦开口的处理方法。 1资料与方法 1.1一般资料 选择双侧病变接近的慢性鼻窦炎、鼻息肉患者56例，男35例，女21例，年龄14～65岁，平均36.8岁。其中慢性鼻窦炎37例，鼻息肉19例。参照Rice的手术方法〔1〕，每个患者一侧常规扩大上颌窦中鼻道开口，另一侧不扩大上颌窦自然开口。术后定期随访，第1个月1周1次，常规进行鼻腔及鼻窦的冲洗，第2～6个月，1～2个月复查1次，每次进行鼻内镜检查。6个月后半年复查1次，所有患者随访均超过6个月，39例随访超过1年。6个月时在鼻内镜下见上颌窦口被粘连带或息肉完全阻塞为闭锁。有窦口，但3mm探针不能探入，或窦口水肿、疤痕致窦内脓性分泌物较多为狭窄。 1.2方法 选择38例单侧慢性鼻窦炎或鼻息肉的鼻窦冠状和轴位连续扫描CT片，层厚1.5mm。在CT 片上测量病变侧与正常侧的上颌窦口膜样部的大小，观察上颌窦口周围的解剖结构异常情况。测量方法：先仔细阅片，结合鼻内镜检查判断有无鼻腔、鼻窦病变，然后在冠状位扫描通过
鼻内镜鼻窦手术技术操作规范 【适应证】 1慢性鼻窦炎及慢性鼻窦炎合并鼻息肉。 2鼻中隔偏曲。 3肥厚性鼻炎或泡状中鼻甲等导致鼻阻塞者。 4脑脊液鼻漏修补。 5鼻腔、鼻窦异物及前颅底异物。 6恶性突眼、眶内脓肿或急性眶内出血。 7外伤性视神经管骨折。 8鼻腔、鼻窦及鼻咽囊肿和良性肿瘤。 9慢性泪囊炎、外伤性泪囊炎及泪囊异物或泪囊黏液囊肿。10蝶鞍区占位性病变。 11局限鼻腔鼻窦的恶性肿瘤或可疑鼻腔鼻窦恶性肿瘤的探查等。 【禁忌证】 1伴急性传染病、血液病或严重心血管病等全身疾病，且
未良好控制。 2侵犯广泛的恶性肿瘤。 【操作方法及程序】 1熟悉解剖，在内镜下必须熟悉鼻腔内立体视野下的解剖结构才能进行手术，否则易发生错误或不必要的损伤，术者最好能先做尸解训练后，再进行临床实践。 2内镜和手术器械同时通过鼻阈后，钳头并不在视野中，寻视中易损伤出血而影响手术。要求内镜先进入鼻腔，然后手术器械沿镜杆进入视野。 3内镜下手术配合，要多次反复练习后才能熟练掌握，30°内镜应为首选用镜，其视野宽，死角小，手术适应性强，一般无须频频更换其他角度内镜。 4微创概念与功能保存是内镜手术的灵魂。在清除病变，建立引流通道时，必须保存正常的组织结构，保护鼻黏膜功能。术中的操作方法及程序，应根据手术适应证和目的来认真选择。 一、钩突切除术
钩突切除术（又称筛漏斗切开术）是鼻内镜下行中鼻道手术的基本步骤。 【适应证】 1钩突畸形、生理性肥大或息肉样改变，影响窦口鼻道复合体引流者。 2半月裂及筛漏斗中有息肉或瘢痕粘连或其他局限性病灶。 3为开放筛漏斗，进一步为鼻额裂、筛窦或上颌窦手术提供进路。 【禁忌证】 1急性鼻炎和鼻窦炎者。 2中鼻道有占位病变，钩突窥视不清者。 【操作方式及程序】 1仰卧位头抬高30°。 2全身麻醉或局部麻醉。 3鼻腔黏膜以1%鼻卡因（加1‰肾上腺素）表面麻醉，收
全组鼻窦开放术技术操作规范 【适应证】 1重症全组慢性鼻窦炎，经系列非手术治疗或局部手术治疗无效者。 2慢性全组鼻窦炎并多发性鼻息肉，经保守治疗无效者。【禁忌证】 1病变局限在部分鼻窦或保守治疗有效者，忌行大范围手术。 2少年儿童不宜行广泛鼻窦手术。 【操作方法及程序】 1从前向后法 (1)麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉均可。主要根据患者全身和局部状况，兼顾术者的技能水平，选择对患者最佳的麻醉方式。 (2)术前准备
①患者准备：患者仰卧，4％氯己定头面部常规消毒，铺无菌手术巾。 ②鼻腔检查：使用血管收缩药后，彻底检查双侧鼻腔，并根据鼻窦CT扫描提示，着重检查术侧中鼻道的解剖和病变情况以及与手术相关的重要解剖定位参考标志。检验患者内镜表现与CT表现是否相符。 (3)基本步骤 ①切除钩突：是从前向后术式的起始步骤，钩突切除是否完整，决定了术野是否宽敞、上颌窦口能否顺利暴露及手术能否顺利实施。 以剥离子或镰状刀钝面轻压钩突与鼻腔外侧壁相接处的黏膜，确定大致的切口位置。 用镰状刀自中鼻甲前端根部钩突附着处插入，沿钩突与鼻腔外侧壁的附着缘，自前上向后下弧形划开黏骨膜，直至钩突的后下附着缘处。 持剥离子沿切口将钩突向内侧剥离，使其仅与上、下两端与鼻腔外侧壁相接。
用不同角度的筛窦钳将钩突上、下两端与鼻腔外侧壁分离后咬除。 ②开放／切除前组筛窦：不同角度的筛窦咬钳从前向后开放／切除前组筛窦尽可能保留和避免损伤黏膜，至中鼻甲基板后，由前向后或由后向前清除眶纸板和中鼻甲根部残余气房。 ③开放上颌窦 上颌窦自然孔的定位：用30°或70°内镜寻找中鼻道上颌窦自然孔。上颌窦自然孔通常位于筛漏斗后下，对应中鼻甲下缘前中1／3交界处，被钩突尾部遮蔽，钩突切除后才能充分暴露，有时该孔可被息肉或水肿黏膜覆盖而不易找到。此时可用剥离子或带角度的吸引器，或弯曲探子，沿钩突切缘外侧筛漏斗形成的沟槽自前上向后下滑行，或沿下鼻甲前上与鼻腔外侧壁结合处上方，轻压中鼻道鼻腔外侧壁的黏膜，多可找到狭窄呈漏斗状的上颌窦自然孔。 上颌窦自然孔的处理：若上颌窦自然孔开放良好且窦内未见病变，则保留上颌窦孔自然结构。否则，可用90°筛窦钳探