一例颅内肿瘤切除患者的护理
护理查房神经外科段小红 2013-9-26
一、病例介绍
1、现病史：患者杨兴杰，男，52岁，因头痛4天于2013年9月8日8:59步行入院。4天前患者无明显诱因下出现头痛，集中于前额部，胀痛，呈持续性，伴有头晕，自感恶心，但无明显呕吐。无呼之不应，肢体抽搐及大小便失禁等现象。后患者就诊于当地医院，行头部CT（外院，2013-9-7）示：鞍区占位，顶骨小骨瘤。为求进一步治疗，就诊于我院，收入我科。患者自起病来，精神欠佳，二便正常。
2、既往史：既往体质一般，有高血压病史，最高180/90mmHg，自服“硝苯地平”，血压控制可。有腰椎肩盘突出病史。
3、查体：体温：36.8℃，脉搏：80次/分，呼吸：19次/分，血压：138/96mmHg。体重：69kg。神志清楚，对答切题，记忆力、理解力、判断力等基本正常，查体合作。双侧瞳孔等大形圆，直径0.3cm，对光反射灵敏，视力、视野粗测未见明显异常。眼球活动充分，未见眼球震颤。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌张力正常，肌力5级。双侧病理征为引出。颈软。无泌乳。
4、辅助检查：行头颅MRI检查（示鞍区占位：垂体瘤？顶骨骨瘤）
二、概述
脑垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤。约占颅内肿瘤的１０％，此组肿瘤以前叶的腺瘤占大多数，来自后叶者少见。好发年龄为青壮年。90％为良性腺瘤，少数为增生，极少数为癌。多数为单个，呈球形或卵圆形，表面光滑有完整包膜。
三、临床表现,
1. 激素分泌过多症候群：
（1）PRL瘤：女性多见，典型表现为闭经、溢乳、不育。男性则表现为性欲减退、阳萎、乳腺发育、不育等。
（2）GH瘤：未成年病人可发生生长过速，巨人症。成人以后为肢端肥大的表现。（3）ACTH瘤：临床表现为向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、皮肤紫纹、毳毛增多等。重者闭经、性欲减退、全身乏力，有的病人并有高血压、糖尿病、血钾减低、骨质疏松、骨折等。
（4）TSH瘤：少见，由于垂体促甲状腺激素分泌过盛多，引起甲亢症状。
（5）FSH/LH瘤：非常少见，有性功能减退、闭经、不育、精子数目减少等。
2. 激素分泌减少
某种激素分泌过多干扰了其他激素的分泌，或肿瘤压迫正常垂体组织而使激素分泌减少，表现为继发性性腺功能减退（最为常见）、甲状腺功能减退（次之）、肾上腺皮质功能减退。
四、治疗垂体瘤的手术治疗
1、经颅手术：适合于体积巨大、哑铃型、肿瘤向鞍旁生长者。近20年来，由于经蝶入路垂体瘤切除术的普及，经颅手术的比例逐渐减少，一般在５％左右。但
该入路创伤明显较经蝶手术为大，时间长。
2、经蝶窦入路手术：适应症：各种类型的垂体微腺瘤；各种类型的垂体大腺瘤；部分类型的垂体巨大腺瘤（主要向鞍上或鞍后上伸展者）；视交叉前置者；肿瘤向蝶窦生长、向后生长侵蚀鞍背、斜坡者；脑脊液鼻漏
禁忌症：有鼻部感染、蝶窦炎鼻中隔手术史（相对）；巨大腺瘤明显向侧方、向额叶底、向鞍背后方发展者（相对）；有凝血机制障碍或其他严重疾病者
3、经内窥镜垂体瘤切除术：是近年来发展应用是近年来发展应用的一种手术方式。它从一侧鼻孔将一根内窥镜插入，直达肿瘤区域，可以发现一般手术显微镜无法观察到的结构。在神经外科中是一种安全、有效的手术方法。但内窥镜本身直径较粗，视野仍嫌狭小，变角度能力较差，对于出血比较多的肿瘤，处理很困难，影响手术操作，仍是需要解决的问题。
五、并发症
（1）尿崩症
（2）中枢性高热
（3）脑脊液漏
（4）高血钠
（5）低血钠
（6）高血糖等
六、护理诊断/问题
术前
舒适的改变与颅内压增高有关
知识缺乏与缺乏疾病的相关知识
焦虑与担心疾病预后有关
术后
体液不足与呕吐及应用脱水剂等有关
潜在并发症颅内出血、尿崩症、水电解质紊乱、脑脊液漏、垂体功能低下、感染
七、护理措施
术前
严密观察生命体征，发现病情变化及时处理。病人有视力、视野障碍者外出时有专人陪伴。主动关心安慰病人，提供本病治愈病例的相关信息，激发病人治愈疾病的信心。给予相应的治疗护理，以减轻不适感。向患者讲解疾病的相关知识及注意事项。
术后
1、严密观察病情，包括生命体征、神志、瞳孔及术口敷料有无渗出，准确记录尿量，出入液量等；
2、体位，麻醉未醒，应去枕平卧、头偏向一侧，防止呕吐物、分泌物引起误吸、窒息。清醒后予平卧。拔出鼻腔填塞沙条后，若无脑脊液鼻漏，2—3天可取半卧位；
3、饮食，麻醉清醒后4—6小时内禁食、禁饮，以免进食引起呕吐。患者完全清醒后，如无呕吐，可少量进食流质，逐渐过渡到半流---软食—普食。观察病人是
否出现腹胀，呕吐物是否为咖啡色，大便颜色是否正常，防止消化道出血；
4、预防并发症
（1）颅内出血，常发生术后24小时内。患者出现意识障碍、瞳孔及生命体征变化，视物不清，视野缺损等提示有颅内出血可能，应及时通知医生。
（2）尿崩症：易诱发低钾血症/低钠血症。表现：病人出现多尿、多饮、口渴，24小时尿量大于4000ml，或每小时尿量大于250ml持续2小时，尿比重小于1.005。应准确记录24小时出入量。连续2小时尿量大于250ml/h、尿比重小于1.005，应通知医生，遵医嘱用药控制尿量；
尿崩症的观察与护理
尿崩症是垂体瘤术后最常见的并发症,术后尿崩症的发生是因手术牵拉或损伤了垂体后叶、垂体柄或下丘脑，影响了抗利尿激素转运和释放，致肾小管浓缩功能障碍而引起，且多为一过性,见于术后 3h。每小时尿量>300ml或 24h尿量 >5000ml,尿比重 <1.005者,即可诊为尿崩症。
临床多表现为连续 2～3h尿量增多,且每小时尿量 >300ml,尿色淡,为无色水样,病人有口渴、多饮,血液化验指标异常。
对于尿崩症患者需严密观察其尿量和尿色的变化。询问口渴程度、饮水量,严格记录每小时尿量和 24h尿量,测量尿比重。若出现连续 2h以上尿量增多,且每小时尿量 >300ml时,应及时报告医师积极对症补液治疗。
密切观察病人的神志、生命体征和脱水征象表现,如皮肤干燥、弹性差、烦躁多饮等,每日或隔日查电解质，及时了解检验结果，注意水电解质紊乱和低钠血症的纠正，为治疗提供依据。准确记录 24出入量,注意保持出入量平衡，严格及时按医嘱输液。
轻度尿崩可以根据医嘱口服双氢克脲噻或弥凝；较重尿崩可以给予垂体后叶素治疗，持久者可给予鞣酸加压素肌注，以控制尿量;在尿量基本正常后改服用双克或弥凝治疗,并观察用药后的反应。同时补充丢失的钾、钠等无机盐，指导患者多饮用橙汁和多食香蕉等含钾高的物质，还需多饮淡盐水，多食咸菜等钠高的物质，以配合药物治疗。
（3）观察病人皮肤弹性，意识、生命体征变化。如出现意识淡漠，可考虑低钾血症/低钠血症。
（4）鼓励患者进食含钾、含钠高食物，如香蕉、桔子、咸菜、盐开水等。
（5）按时输液，禁止摄入含糖液体，防止渗透性利尿，加重尿崩。
（6）水电解质紊乱，病人多尿、尿崩，尿中排钠增多，同时钾丢失亦多，需经常监测血钾、血钠浓度，注意定期行血生化检查。对一些中或重度缺钠的病人，常须静脉输入高浓度盐水溶液。如3%或5%高渗盐水溶液。
（7）脑脊液鼻漏，密切观察脑脊液鼻漏的量、颜色、性质，并及时报告医生处理。术后如出现脑脊液鼻漏应采用平卧位。及时以盐水棉球清理鼻腔陈旧血迹，禁止用棉球、沙条、卫生纸填塞鼻腔及冲洗鼻腔，防止逆行感染。交待患者保暖。避免咳嗽、打喷嚏，防止高压气流的冲击加重漏口损伤。
（8）保持大小便通畅，避免用力排便，以免使颅内压升高。
（9）垂体功能低下，患者出现嗜睡、意识不清、体温不升、血压下降，及时通知医生，遵医嘱予激素替代治疗，定时复查激素水平来指导用药。
（10）防止感染，监测体温，口腔护理2—3次/天，遵医嘱合理使用抗生素。
八、出院指导
鼓励患者多进食高蛋白、营养丰富、易消化饮食，增强机体抵抗力，促进康复。指导患者劳逸结合，加强体育锻炼，以促进伤口愈合，增强体质。垂体功能障碍病人遵医嘱坚持激素替代治疗，切不可随意漏服，更改剂量及间隔时间，更不可因症状好转而自行停药。如出现原有症状加重或头痛、呕吐、抽搐，尿崩症等异常，应及时就诊。术后3—6个月行CT或MRI复查。
护理查房 神经外科张琴一．病情介绍 杨大均，71床，男，54岁，因头晕、头疼、精神差、意识障碍3天于2013年3月29日入院。既往史：无特殊.查体：T36.5°C，P70次/分，R18次/分，BP120/72ｍｍＨｇ，意识呈昏睡状，精神差，大声呼之可应，问答基本切题，语言含糊不清，查体合作，肢体活动、乏力。双瞳等大形圆光敏约０.３ｍｍ，耳鼻腔未见流血流液。辅查：ＭＲＩ示颅内占位.诊断：颅内占位/动脉瘤？左额颞胶质瘤?现为入院第二日。颅内压力高，病情危重。 二．专科概述 颅内占位性病变：是在颅腔内占据一定空间位置的一组疾病的总称，临床上以颅内压增高（即成人颅压>1.96kPa或200mmH2O）和局灶性神经损害为特征，其中以颅内肿瘤，脑脓肿等为常见。 发病机理：正常人颅腔内主要有脑组织、脑脊液、脑血管及其管腔内流动着的血液。在正常情况下，颅腔完全封闭，颅腔容积与其所包含内容物的体积是恒定的，颅内保持着一定的压力(大约0.686-1.96千帕，或者70-180毫米水柱)。所谓颅内占位性病变，是指颅腔内一定空间被局灶性病变所占据，引起临床局灶性神经症状、体征和颅压增高，这种病变称为颅内占位性病变。①颅脑损伤引起的各类颅内血肿(如硬脑膜外、下血肿，脑内血肿，混合性血肿)。②各种自发性颅内出血及血肿。③颅内各种原发和转移性肿瘤。④颅内脓肿。⑤颅内各种肉芽肿。⑥颅内各种寄生虫病。 ⑦其它占位性病变。该患者怀疑动脉瘤。 临床表现 1、颅内压增高：在颅腔内占有一定空间位置的肿块样病变。如脑肿瘤、脑脓肿和脑血肿。随着病变体积的增大，颅内压生理调节失代偿，其颅内压力超过正常值（80-180mmH2O），常伴有脑功能障碍。 2、头痛颅内压增高时其脑膜、重要的血管神经受牵拉引起。发病初起不典型，重时可逐渐呈持续性，甚至难以忍受。 3、呕吐是脑干移位和牵拉或肿瘤直接刺激延髓的呕吐中枢，呕吐呈喷射性，不伴有其他消化道症状，常在头痛剧烈时出现，呕吐后头痛稍缓解。儿童因肿瘤常发生在后颅凹，早期即可出现呕吐，易被误诊为消化道疾病。 4、视乳头水肿颅内压增高，眼静脉回流受阻，视乳头边界欠清、静脉充血、渗出或出血，早期视力正常，中晚期因继发性视神经萎缩而视力逐渐减退。 5、癫痫发作是占位性病变刺激皮层产生的异常放电。成年人的癫痫发作往往是占位性病变引起。 6、复视、耳鸣、精神异常 7、脑疝是颅内压增高的晚期并发症。手术是唯一可靠的选择手段，可去除病变，缓解颅压高，改善症状，恢复脑功能。个别病变不能手术切除者可行颅内或颅外减压术，缓解症状，延长寿命。脱水药物可暂时减轻颅高压，缓解症状。 疾病检查影像学检查 注意有无皮下结节、淋巴结肿大、皮肤血管痣、黑痣、色素沉着、紫纹、头部畸形、隆起、压痛、血管怒张、头颈部及眼部血管杂音、肝脾肿大、病理性肥胖等。详查心肺等脏器。颅内占位性病变，如病变较小，又位于非重要功能区，临床上可无症状。若病变位于重要的脑功能区或病变范围较大，临床常出现颅压增高的症状(如头痛、恶心、呕吐等)和局灶性的神经体征。较大的占位
一例颅内肿瘤切除患者的护理 护理查房神经外科段小红 2013-9-26 一、病例介绍 1、现病史：患者杨兴杰，男，52岁，因头痛4天于2013年9月8日8:59步行入院。4天前患者无明显诱因下出现头痛，集中于前额部，胀痛，呈持续性，伴有头晕，自感恶心，但无明显呕吐。无呼之不应，肢体抽搐及大小便失禁等现象。后患者就诊于当地医院，行头部CT（外院，2013-9-7）示：鞍区占位，顶骨小骨瘤。为求进一步治疗，就诊于我院，收入我科。患者自起病来，精神欠佳，二便正常。 2、既往史：既往体质一般，有高血压病史，最高180/90mmHg，自服“硝苯地平”，血压控制可。有腰椎肩盘突出病史。 3、查体：体温：36.8℃，脉搏：80次/分，呼吸：19次/分，血压：138/96mmHg。体重：69kg。神志清楚，对答切题，记忆力、理解力、判断力等基本正常，查体合作。双侧瞳孔等大形圆，直径0.3cm，对光反射灵敏，视力、视野粗测未见明显异常。眼球活动充分，未见眼球震颤。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌张力正常，肌力5级。双侧病理征为引出。颈软。无泌乳。 4、辅助检查：行头颅MRI检查（示鞍区占位：垂体瘤？顶骨骨瘤） 二、概述 脑垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤。约占颅内肿瘤的１０％，此组肿瘤以前叶的腺瘤占大多数，来自后叶者少见。好发年龄为青壮年。90％为良性腺瘤，少数为增生，极少数为癌。多数为单个，呈球形或卵圆形，表面光滑有完整包膜。 三、临床表现, 1. 激素分泌过多症候群： （1）PRL瘤：女性多见，典型表现为闭经、溢乳、不育。男性则表现为性欲减退、阳萎、乳腺发育、不育等。 （2）GH瘤：未成年病人可发生生长过速，巨人症。成人以后为肢端肥大的表现。（3）ACTH瘤：临床表现为向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、皮肤紫纹、毳毛增多等。重者闭经、性欲减退、全身乏力，有的病人并有高血压、糖尿病、血钾减低、骨质疏松、骨折等。 （4）TSH瘤：少见，由于垂体促甲状腺激素分泌过盛多，引起甲亢症状。 （5）FSH/LH瘤：非常少见，有性功能减退、闭经、不育、精子数目减少等。 2. 激素分泌减少 某种激素分泌过多干扰了其他激素的分泌，或肿瘤压迫正常垂体组织而使激素分泌减少，表现为继发性性腺功能减退（最为常见）、甲状腺功能减退（次之）、肾上腺皮质功能减退。 四、治疗垂体瘤的手术治疗 1、经颅手术：适合于体积巨大、哑铃型、肿瘤向鞍旁生长者。近20年来，由于经蝶入路垂体瘤切除术的普及，经颅手术的比例逐渐减少，一般在５％左右。但
2020基础知识-第十四章颅内压增高病人的护理 一、A1 1、脑疝形成的机制是 A、颅腔内容物体积增大 B、颅内血容量增加 C、颅内脑脊液增加 D、颅内压力分布不均 E、颅内占位性病变 2、颅内压增高的容积代偿（即空间代偿）主要依靠 A、脑组织的压缩 B、颅腔的扩大 C、脑脊液被排出颅外 D、血压的下降 E、脑血流量减少 3、儿童的正常颅内压为 A、50～150mmH2O B、70～150mmH2O C、50～200mmH2O D、70～100mmH2O E、50～100mmH2O 4、颅内压增高的危急并发症和引起死亡的主要原因是 A、颅内血肿 B、癫痫 C、脑疝 D、颅内感染 E、脑缺氧 5、下列不会引起脑疝的是 A、颅内血肿 B、颅内脓肿 C、颅内肿瘤 D、脑寄生虫病 E、脑震荡 6、小脑幕裂孔疝时，疝入小脑幕裂孔的组织是 A、额叶内侧 B、颞叶沟回 C、顶下小叶 D、枕叶 E、小脑扁桃体 7、最易形成小脑幕裂孔疝的是 A、额叶肿瘤
B、颞叶肿瘤 C、顶下肿瘤 D、枕叶肿瘤 E、小脑肿瘤 8、下列不会造成颅内压骤然增高的因素是 A、呼吸道梗阻 B、剧烈咳嗽 C、癫痫发作 D、提取重物 E、意识障碍 9、关于颅内压表述错误的是 A、颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力 B、脑组织、脑脊液和血液与颅腔容积相适应,使颅内保持一定压力 C、颅内压增高的潜在并发症是脑疝 D、小儿正常颅内压为70～200mmH2O E、颅内压增高的三个主要特征为头痛、呕吐、视乳头水肿 二、B 1、A.13～24cmH2O B.5～12cmH2O C.50～150cmH2O D.70～200mmH2O E.50～100mmH2O <1> 、成人正常颅内压为 A B C D E <2> 、儿童正常颅内压为 A B C D E <3> 、正常肝门静脉压力为 A B C D E <4> 、中心静脉压的正常值为 A B C D E 答案部分 一、A1 1、 【正确答案】 D 【答案解析】当颅内压增高不均匀时，在损伤较重或发生血肿的部位，压力增高明显，临近的脑组织收到挤压而移位，形成脑疝，继之引起脑干移位和压迫，危及生命，因此答案为D。 【该题针对“基础知识-急性脑疝（解剖概要、病因及分类）”知识点进行考核】 【答疑编号100784385,点击提问】 2、 【正确答案】 C 【答案解析】颅内压增高时，首先是脑脊液的一部分被挤入椎管内，同时通过脑脊液分泌减少、吸收增加来代偿。
立体定向活检术在颅内多发占位诊断中的应用 赵虎林田增民赵全军于新徐永革王锐亓树彬 (海军总医院全军神经外科中心,北京, 100037) 【摘要】目的探讨立体定向活检术在颅内多发占位诊断中的应用价值及其规范。方法采用CT、MRI与立体定向相结合,对90例颅内多发病变进行了活检手术,其中33例用AeroTech有框立体定向手术计划系统定位,57例采用机器人辅助的无框架脑立体定向手术(CAPN)工作站,自动计算靶点和规划活检手术。结果组织病理学诊断结果为脑肿瘤71例,炎性疾病8例,寄生虫或囊肿样病变2例,脑变性性疾病4例,多发钙化1例，颅内金属异物1例，3例未能获得阳性病理学诊断,总阳性诊断率为96.67%。共发生并发症4 例。无死亡发生。结论立体定向活检是一种明确颅内多发占位病变的组织学诊断的可靠方法, 并能为其下一步临床治疗方法的选择提供重要依据。 【关键词】颅内多发占位立体定向活检术 Stereotactic biopsy for intracranial multiple lesions ZHAO Hulin,TIAN Zenmin,ZHAO Quanjun,YU Xin,XU Yongge, WANG Rui, QI Shubin.Department of Neurosurgery,Navy General Hospital of People’s Liberation Army,Beijing 100037,China 【Abstract】Objective To explore the role and standard of stereotactic biopsy for intracranial multiple lesions. Methods CT or MRI-guided stereotactic biopsy was performed in 90 cases with intracranial multiple lesion. AeroTech stereotactic surgery pianning system was used in 33 cases and the robert assisted planning for neurosurge -ry in 57cases.Results The brain tumors were diagnosed pathologically in 71 cases , inflammatory processes in 8 ,parasites or cystic lesions in 2, degeneration of the nerve system in 4, multiple calcification in 1and intracranial metallic foreign body in 1.Non diagnostic cases were in 3. The all positive biopsy rate was 96.67%. The complications after biopsy were found in 4 cases. Neither severe complication or death related to the operation was found. Conclusions The results suggest that stereotactic biopsy is a reliable method for histopathological diagnosis of intracranial multiple lesions and it is also of great help in selecting appropriate therapy and management in the next step. 【Key words】Intracranial multiple lesions; Stereotaxic techniques; Biopsy 随着近年来计算机技术,神经影像学技术和立体定向手术技术的不断发展,立体定向脑内病变活检术在颅内病变的定性诊断和决定治疗方案中起着越来越重要的作用[1-9],海军总医院全军神经外科中心
护理查房 一、查房目的：通过对脑出血病人的护理及健康宣教等知识的回顾、分析及讨论，引导护理人员运用护理程序等方法来分析该类患者现存的和潜在的护理问题，并制定相应的护理计划和护理措施，从而提高护士的观察和实际护理能力。 1.了解：脑出血的概念、病因及临床分类。 2.熟悉：脑出血病人健康宣教。 3.掌握：脑出血病人的病因、护理问题及护理措施。 二．查房内容： 主持人（张晓）N3)：各位老师、护士姐妹们大家下午好，欢
迎大家来参加本次护理查房，非常感谢。本次查房主要内容是脑出血病人急救与护理，首先由我为大家简单介绍一下疾病的相关知识：脑出血系指原发性非损伤性脑实质内的出血，脑出血占全部脑卒中的10％-30％，好发于50岁以上的人群，男性＞女性，目前发病有年轻化趋势。该病起病急，多在活动状态下突然发病，发病前多无先兆，发病时多有情绪激动，血压上升，常有呕吐、偏瘫、失语、昏迷等，意识障碍呈持续加重，意识清楚者常感剧烈头痛、头昏不适。预后取决于出血量、出血部位及有无并发症。轻型可恢复工作，重症者病死率高。下面请我科护士廉林忆（N1）为大家介绍下脑出血的病因及脑出血临床分类。 廉林忆（N１）：（一）脑出血常见病因：高血压合并小动脉硬化，动脉瘤或者微血管瘤，其他包括脑血管畸形、脑膜动静脉畸形、淀粉样脑血管病、囊性血管瘤、颅内静脉血栓形成、特异性动脉炎、真菌性动脉炎，烟雾病和动脉解剖变异、血管炎、瘤卒中等。 诱发因素有：用力过猛、气候变化、不良嗜好(吸烟、酗酒、食盐过多，体重过重）血压波动、情绪激动、过度劳累等等。（二）根据出血部位进行以下分类： 1、基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位。 （1）壳核出血：屎较为常见的出血部位，约占50%-60%。 （2）丘脑出血占脑出血20%。 （3）尾状核头出血较少见。
颅内动脉瘤的护理查房共4篇 颅内动脉瘤的护理查房 谢吉柳 病史简介： 患者，女，45岁，因“突发头痛头晕4小时伴呕吐”于 2009年5月21号22:00收住入院。查头颅CT示：蛛网膜下腔出血，入院后于完善相关检查，予消炎、护胃、止血、脱水、营养等对症处理，尼莫同持续泵入。予心电检测，氧气3L／ min持续湿化吸入。入院后呕吐三次。05-23在局麻下行全脑血管造影，确诊为左后交通动脉瘤。05-24在全麻下行幕上开颅动脉瘤夹闭术，头部敷料干燥，置硬膜外引流管一根，留置导尿管畅，尿色淡黄，05-26拔除硬膜外引流管，06-02 拔除尿管，小便自解，术后予抗炎，缓解血管痉挛，脱水降压，营养神经等对症处理。术后体温波动在38℃左右，持续7天，予物理降温。05-28予腰穿，脑脊液示白细胞计数 28,06-01予腰穿，白细胞计数6,06-02停心电监测，停氧气。 05-28可进流质，06-02可进半流质，于06-10出院。 体格检查 ? T：37度 P：88次／分 R：20次／分 BP：130 ／80mmHg ? 嗜睡，精神萎靡，发育正常，营养中等，平车推入病房，查体合作，皮肤粘膜无瘀点瘀斑，头颅未见畸形，双瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射灵敏，伸舌居中，口角不歪，甲状腺未触及肿大，颈抵抗，克氏征阳性，胸廓对称，双肺呼吸音粗，脊柱生理弯曲，四肢肌力
肌张力正常，生理反射存在，双侧巴氏征阴性。 实验室及辅助检查 ? 实验室检查：无明显异常 ? 心电图示：窦性心律 ? CCT示：蛛网膜下腔出血 颅内动脉瘤的定义 ? 定义：是颅内动脉壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首要病因。 ? 本病好发于40-60岁中老年，青少年少见。 ? 病因：发病原因尚不清楚， 病理 ? 组织学检查发现动脉瘤壁仅存内膜。缺乏平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失。瘤壁内有炎性细胞浸润。巨大的动脉瘤内常有血栓形成，甚至钙化。血栓分层成“洋葱”状，动脉瘤为囊性，呈球形，外观紫红色，瘤壁极薄，术中可见瘤内的血流漩涡瘤顶部更为薄弱，98%的动脉瘤出血位于瘤顶。 分类 ? 按动脉瘤的位置分: ? 颈内动脉系统动脉瘤：约占90%，包括颈内动脉-后交通动脉瘤，前动脉-前交通动脉瘤，中动脉动脉瘤 ? 椎基底动脉系统动脉瘤：约占10%，包括椎动脉瘤，基底动脉瘤，大脑后动脉瘤 ? 按动脉瘤直径大小分： ? ? ? ? ? ﹤0.5cm 小型 0.6-1.5cm 一般型 1.6-2.5cm 大型﹥2.4cm 巨大型直径小的出血几率较多
(查房准备≤5min) 今天我们查房的主要内容是脑梗死的诊断，同时我们要分清脑梗死的分期分型及如何治疗等临床问题。 待会查房的过程中注意：1、病人可能存在卒中后情绪变化如抑郁、焦虑等情况，不要跟病人提到预后不好、病情可能进展等问题；2、体格检查注意爱伤观念，床边手消毒等。 好，现在我们开始查房。 (病史采集≤20-30min) 1、下面请XX医生汇报病史 学员1（站患者左侧）：……病史汇报完毕。 2、刚刚XX医生详细汇报了病人入院的情况，请问大家还要哪些病史需要补 充询问的？（可从发病时间、起病时状态、乏力程度描述，是否进展、 伴随症状、外院诊治情况、阴性症状。既往有无类似发作（是否完全缓 解）、既往病史（如高血压、糖尿病、心脏病、肿瘤、血液系统疾病、偏 头痛等）、家族史（如家族脑血管病情况）、个人史（如避孕药、药物滥 用等）等方面补充。 学员2：询问病人 学员3：询问病人 带教老师：刚才我们两位医生补充了病史，再次询问病人。修改病历。 下面请XX医生进行神经系统体格检查，重点是运动系统部分，注意边查体边汇报。 学员2（站患者右侧）：体格检查、汇报 师：查体顺序不够流畅，动作不够规范，纠正查体。（边检查边说明）需要注意的还有， 脑干、小脑的体征是否存在，如？（眼震、眼球活动障碍、周围性面瘫、真性延髓麻痹、共济失调、交叉性感觉障碍等）。有利于定位时准确鉴别 前后循环系统 3、修改病历体检部分。 4、请XX医生补充辅助检查的结果 学员3：…… (病例讨论≤30-40min) 5、好，现在我们了解了患者的病史、体征和辅助检查结果，下面请XX医生 总结患者的病例特点。 学员1：总结病例特点（如：患者老年男性，有高血压病史，静态起病；突发右侧肢体乏力12小时；病情逐渐进展，10小时达高峰。查体见：右侧中枢性面舌瘫及右侧偏瘫、右侧Hoffman征、Babinski征阳性；头颅CT未见出血。）。 6、刚刚XX医生对患者的病例特点进行了总结，总结的很到位。那么大家觉 得这位患者的定位、定性及初步诊断是什么？ 学员2：定位（如：右侧中枢性面舌瘫可定位于左侧皮质脑干束，右侧偏瘫、病理征阳性，可定位于左侧锥体束，可能为左侧大脑半球或脑干受累） 学员3：定性（如：老年男性，有高血压病史，静态急性起病，病情在数小
治疗原则 一般处理 凡有颅内压增高的病人，应留院观察。密切观察神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温的变化，以掌握病情发展的动态。 病因治疗 颅内占位性病变，首先应考虑作病变切除术。若有脑积水者，可行脑脊液分流术，颅内压增高已引起急性脑病时，应分秒必争进行紧急抢救或手术处理。 降低颅内压治疗 适用于颅内压增高但暂时尚未查明原因或虽已查明原因但仍需要非手术治疗的病例。常用口服的药物有：①氢氯噻嗪25-50mg，每日3次；②乙酰唑胺250mg，每日3次；③氨苯蝶啶50mg，每日3次；④呋塞米(速尿)20-40mg，每日3次；⑤50%甘油盐水溶液60ml，每日2-4次。常用的可供注射的制剂有：①20%甘露醇250ml.，快速静脉滴注，每日2-4次；②山梨醇溶液200ml，静脉滴注，每日2-4次；③呋塞米20-40mg，肌肉或静脉注射，每日1-2次。此外，也可采用浓缩2倍的血浆100-200ml静脉注射；20%人血清清蛋白20-40ml静脉注射，对减轻脑水肿、降低颅内压有效。 激素应用 地塞米松5-10mg静脉或肌肉注射，每日2-3次；氢化可的松100mg静脉注射，每日1-2次；泼尼松5-10mg口服，每日1-3次。 冬眠低温疗法或亚低温疗法 有利于降低脑的新陈代谢率，减少脑组织的氧耗量，防止脑水肿的发生与发展，对降低颅内压亦起一定作用。 脑脊液体外引流 有颅内压监护装置的病例，可经脑室缓慢放出脑脊液少许，以缓解颅内压增高。 辅助过度换气 目的是使体内CO2排出。当动脉血的CO2分压每下降1mmHg时，可使脑血流量递减2%，从而使颅内压相应下降。[2] 四、护理措施 1.一般护理（1）观察和记录意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸及体温的变化。（2）床头抬高15-30度。（3）高流量给氧。（4）意识清醒者，给予普通饮食，但适当减少盐的摄入；不能进食者，给予静脉补液，但成人日补液两限制在2000毫升以内（其中含盐溶液不超过500毫升），输液速度不超过15-20滴/分，保证尿量24小时不少于600毫升即可。 2.症状护理（1）高热者，采取降温措施。（2）躁动者，不可强行约束，应查找原因对因处理，必要时给予镇静剂。（3）呕吐者，即使清除呕吐物，防止误吸，并提供呕吐后清洁护理。（4）视力障碍或肢体活动障碍者，提供生活护理，以防意外受伤。（5）头痛严重者，给予镇静止痛剂。（6）意识不清者，定时翻身、拍背和口腔护理，防止肺部并发症。 3.防止颅内压突然增高（1）保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物，防止误吸；安置合适卧位，防止颈部过屈或过伸；有舌后坠者，及时安置口咽通气道；不能有效排痰者，协助医生行气管切开。（2）防止用力、剧咳和便秘；告知病人勿突然用力提取重物；进食时防止呛咳，并注意保暖，防止受凉；考试大网站收集鼓励摄入粗纤维类食物，如2日不解大便应给予缓泻剂，已出现便秘者应先手法掏出干硬粪便，再给予缓泻剂或低压、
颅脑外伤护理查房 时间：2013年6月21日 地点：手术部护办 主持人：王岳娜（护士长） 主查人：孙菲 查房病人：神经外科ICU4床，陈淑慧、女性、63岁、住院号1311898 术前诊断：1、特重型闭合性颅脑损伤 2、吸入性肺炎 3、全身多发软组织挫擦伤 4、2型糖尿病 拟施手术：双侧开颅减压血肿清除术 一、简要病史： 洗手护士：王侠 汇报病史：患者陈淑慧、女性、63岁，2013年5月28日上午大约10:00被公交车撞到，逐渐意识不清，呼之不应，头皮出血，伴恶心、喷射状呕吐，小便失禁，120急送入院。在急诊科行大抢救及影像学检查后、约12:45收住于神经外科。既往史：既往体质一般，2013年1月因车祸于神经外科行“右侧开颅血肿清除术并去骨瓣减压术”术后恢复良好，能生活自理。 体格检查：T35℃，P101次/分，R29次/分，Bp152/72mmHg，烦躁不安，查体不合作，双肺呼吸音粗，腹软，浅昏迷状，刺痛肢体回缩，右侧瞳孔直径4mm，对光反应迟钝，左侧眼睑肿胀明显，睁眼受限，瞳孔无法观察。行相关检查后于16:10送入手术室。 巡回护士：田粉莉 入室情况及抢救治疗过程：16:10入室，连接心电监测及吸氧，建立静脉通道，协助麻醉师准备实施全身麻醉；16:20准备气管插管前患者心跳、呼吸骤停，立即给予胸外按压，肾上腺素、尼可刹米等静脉注射，非同步直流电除颤，多巴胺、
间羟胺、碳酸氢钠等对症治疗；16:50心跳恢复，无自主呼吸；16:55在气囊辅助呼吸下送回神经外科ICU； 二、根据颅脑损伤后提出下列护理问题及相应护理措施 1、意识模糊、躁动：与脑挫裂伤后脑组织水肿有关； 应给予适当约束，做好安全措施，防止坠床，必要时给予 镇静剂。 2、呕吐：与颅内压增高，植物神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血有关； 及时清理呕吐物及呼吸道分泌物，防止引起窒息和呼吸道感染。 3、体温低：与创伤性休克有关； 保暖，尤其注意末梢循环保暖。 4、疼痛：与全身多发伤有关； 5、气体交换受限：与脑疝形成、无自主呼吸及肋骨骨折有关； 6、心跳呼吸骤停：与脑挫裂伤脑疝形成有关； 7、潜在并发症：遇车祸后内脏可能有潜在的出血有关； 8、肺部感染：与吸入性肺炎有关； 三、手术室发生呼吸心跳骤停时的急救 1、基础生命支持 ①判断意识，开放气道（仰额抬颌法） ②判断有无脉搏，建立人工循环（胸外按压） ③判断呼吸，人工呼吸（口对口或面罩通气） ④电击除颤成人360J 儿童首剂量2J/kg，后续至少为4J/kg，但不超过10J/kg 或成人最大剂量 2、高级生命支持 ①人工气道的建立与呼吸支持 气管内插管、喉罩、口咽通气道 人工机械通气与氧疗 ②静脉通道的建立与药物治疗
教学查房(脑出血) 病因与发病机制是本次查房的重点。脑出血的病因多种多样，包括高血压、动脉瘤、脑血管畸形等。而脑出血的发病机制主要是因为脑血管破裂导致脑内出血，进而引起脑组织水肿、压力增高等病理生理变化，最终导致神经系统功能障碍。 实医师和住院医师回答问题时，需要重点关注患者的高血压病史和药物治疗情况，以及脑干出血的严重程度和影响范围。同时，还需要了解患者的家族病史和生活惯等因素，有助于对病因和发病机制进行更全面的分析和诊断。 3）讨论诊疗方案及治疗进展： 针对患者的病情，我们制定了综合治疗方案，包括控制血压、降低颅内压、预防并发症等方面。具体治疗措施包括给予适当的降压药物、卧床休息、神经营养支持治疗等。治疗进展需要密切关注，及时调整治疗方案，以达到最佳的治疗效果。 4）总结：
本次查房重点关注脑出血的诊断和治疗，通过详细的病史询问、体格检查和辅助检查，我们对患者的病情有了更全面的了解。在诊疗方案制定和治疗进展监测方面，我们也需要密切关注患者的病情变化，及时调整治疗方案，以达到最佳的治疗效果。 脑出血是一种常见的疾病，其主要病因是高血压动脉硬化，其次是脑血管畸形、淀粉样血管病、动脉瘤、血液病等。正常的脑动脉可以承受1500mmHg的压力而不会破裂，因此发生 脑出血的动脉基本上都伴随着管壁的破坏，特别是在存在微小动脉瘤或小血管痉挛、局部缺血引起小软化后出血的情况下。 脑出血的临床表现包括意识障碍、颈强直、频繁呕吐、瞳孔大小变化等症状。脑水肿也是常见的表现之一。 脑出血可能会伴随着一些并发症，如高热、躁动、蛛网膜下腔出血、外伤性癫痫、消化道出血、尿崩症、神经源性肺水肿等。这些并发症的发生可能会对患者的病情造成进一步的影响。
脑出血病人的护理查房 脑出血是指脑内血管破裂，引起脑内突然性出血，通常会导致颅内压力增高和 神经递质紊乱。脑出血病人需要进行全面而细致的护理，以保证其生命安全和康复。在护理查房中，医护人员需要注意以下几个方面： 一、意识状态和神经症状的观察 脑出血病人常出现意识障碍和神经系统症状，医护人员需要检查病人的意识状态、瞳孔大小和对光反应、肢体动作、语言表达能力等。如出现意识障碍、瞳孔不等大、肢体瘫痪等情况，应及时记录并向医生报告。 二、生命体征的监测 脑出血病人需要进行常规生命体征的检查，包括血压、呼吸、心率等指标的监测。医护人员需要确认病人的生命体征是否稳定，如出现体温升高、血压升高等异常情况，应及时报告医生并采取相应措施。 三、口腔护理 脑出血病人常需长期卧床休息，容易出现口干口臭等情况，需要进行口腔护理。医护人员需要清洁病人的口腔、牙齿和舌头，定时给予水、口腔清洁液等液体，以保持口腔干净舒适。 四、皮肤护理 脑出血病人不能自主活动，容易出现压疮和皮肤病变，需要进行皮肤护理。医 护人员需要定期翻身、换床位，确保病人的身体各部位受到充分的血液灌注。对于出现压疮的部位，应及时进行处理，避免感染和恶化。 五、营养支持 脑出血病人需要进行营养支持，以促进康复。医护人员需要制定个性化的饮食 方案，根据病人的实际情况提供高蛋白、低脂、丰富维生素的饮食，避免长时间禁食和营养不良。 六、药物治疗的合理使用 脑出血病人需要接受药物治疗，医护人员需要密切注视病人的用药情况。在查 房中，需要确认病人是否按医嘱进行用药，是否出现药物不良反应等情况。如需要调整用药方案，应及时与医生沟通协商。
脑出血病人需要进行全面而细致的护理，医护人员需要密切配合，进行有效的协作，以为病人提供最为优质的护理服务。
脑出血护理查房汇总
脑出血护理查房 病情简介： 患者xxx 女性76岁，以“言语含糊，右侧肢体无力3小时”为主诉于2010-4-22-.9：00平车入院，缘于3小时前患者家属发现患者于床上自言自语，说话含糊不清，右侧肢体无力不能从床上抬起，伴头痛，无头晕，视物旋转，无恶心，呕吐，无神志不清，无胸闷痛，遂急诊于我院，门诊测血压120/80mmhg 急查颅脑CT提示“左基底节区出血”，为进一步诊治，拟“脑出血”收住院，入院查体：神志清楚，T37.2°C，P85次/分，R20次/分，Bp170/80mmHg，HR85次/分，律齐，腹软。无压痛，双下肢无浮肿；神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼓腮不能，口角向左歪斜，伸舌左偏，无震颤。颈部无抵抗，右侧肢体肌力Ⅱ级，右上肢肌张力低，右下肢肌张力稍增高，左侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力正常，双侧巴氏征阴性，克氏征，布氏征阴性。颅脑CT提示“左侧基底节区脑出血出血量约7ml”既往史：体检发现血压升高8年余，否认结核，乙肝等传染病，否认家族遗传病。辅助检查：血常规 WBC8.6*109/L，NE52.5%，肾功、电解质、岀凝血指标正常，MB173.0ng/ml，床边心电图示窦性心律，频发房性早搏，部分导联ST-T改变。诊疗计划：1、予一级护理，监测血压，心率，血氧饱和度，监测患者神志，呼吸，瞳孔q2h； 2、卧床休息，保持大便通畅，避免用力，注意避免误吸的发生，注意翻身，预防褥疮。 3、患者脑出血诊断明确，且已超过六小时，故予20%甘露醇125ml q8h 加压静滴脱水，极化液消除自由基，马来酸桂哌齐特改善脑细胞代谢，以及雷贝拉唑口崩片制酸保护胃黏膜。 4、患者烦躁，予非那根镇静对症治疗，查血中性粒细胞比值较高，有咳嗽、咳痰，考虑存在发病时误吸引起肺部炎症，考虑有革兰氏阴性菌感染，予光普抗生素头孢曲松静滴抗感染。留置鼻饲管预防误吸的发生。患者于4月23日晚出现排尿困难，给予导尿，留置尿管，并予生理盐水膀胱冲洗，右眼球结膜充血，予鱼腥草滴眼液对症处理，大便干硬，予便秘舒对症；4月25日血压波动于95-127/62-80mmHg，处于正常偏低水平，给予调整脱水方案，改为甘露醇125ml q12h,加用甘油果糖250ml qd与甘露醇间隔脱水，26日血压波动于107-140/67-95mmHg，之后血压均处于正常水平，于5月3日停用脱水剂。住院期间患者体温波动于37.0-37.5°C，夜间睡眠差，
2015年ICU科第二季度业务/教学查房 重型颅脑损伤的护理查房时间：2015年5月28日16:00 地点：七楼多媒体会议室 主持人：方琼訇 参加人员：详见签名单 护士长：今天由我们ICU组织的全院第二季度护理查房，今天的查房主要是对重型颅脑损伤患者进行一次护理查房。颅脑损伤是一种常见的外伤。由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均较高。无论在平时或战时，颅脑损伤都占全身部位损伤总数的20%，其发生率仅次于四肢骨折，而死亡率却远远高于四肢骨折。颅脑损伤的主要原因有交通事故、建筑、工矿的工伤事故，运动损伤及自然灾害等一些不可预料的因素。因难产或产钳引起的婴儿颅脑损伤亦偶见。在我们医院以急诊病人居多，在我们ICU外科病人中颅脑占了相当大的比例，一年中颅脑损伤的病人给我们医院带来的收入有一千多万，因此今天我们聚在一起共同学习下颅脑损伤患者的病情观察及护理，首选由责任护士进行下病情介绍。 ***：由我来做下病历简介：姓名：*** 性别：男年龄：26岁床号：8床住院号:******。入院时间：****-*-*入院诊断：多发伤，开放性特重型颅脑损伤，脑干损伤，开放性脑挫裂伤（额叶，左侧），创伤性硬膜下血肿（顶枕部，侧）、创伤性蛛网膜下腔出血，颅骨骨折（额颞骨，左侧；颞骨，右侧），颅底骨折，头皮挫裂伤，休克代偿期；胸部损伤：双肺肺挫裂伤，多发性肋骨骨折？左肾挫裂伤，左颧弓骨折，左上颌骨骨折，全身多处软组织挫裂擦伤。 现病史：患者缘于入院前约2小时被小车撞到（具体不详），即致人事不省，呼之不应，头面部、口鼻腔、双外耳道等多处活动性出血，呼吸深快，四肢冰冷，无呕吐，无四肢抽搐、大小便失禁等；伤后急呼我院"120"，救护车送入我院，即予吸氧、吸痰、心电监护、持续导尿、伤口包扎、输液、气管插管等治疗，并
《外科护理学》期末各章复习题及答案（第十三章至第二十章）第十三章颅内压增高病人的护理 一、选择题 A1/A2型题 1.颅内压增高病人取床头抬高卧位的目的是 A.减轻颅内出血 B.有利于颅内静脉回流 C.便于鼻饲 D.防止呕吐误吸 E.改善呼吸功能 2.小脑幕切迹疝的瞳孔变化特点是 A.伤后一侧瞳孔立即散大 B.双侧瞳孔缩小 C.双侧瞳孔大小多变 D.一侧瞳孔进行性散大 E.双侧瞳孔散大 3.脑水肿进行脱水治疗，最常用的药物是 A.呋塞米 B.地塞米松 C.氢化可的松 D. 20%甘露醇 E.50%葡萄糖溶液 4.颅内压增高病人早期生命体征表现为 A.体温高、呼吸快、血压升高 B.呼吸急促、脉速、血压降低 C.呼吸困难、脉速、脉压缩小 D.体温高、脉搏快、血压升高 E.呼吸慢、脉搏慢、血压升高 5.枕骨大孔疝不同于小脑幕切迹疝的临床表现是 A.头痛剧烈 B.呕吐频繁 C.意识障碍 D.呼吸骤停出现早 E.血压升高，脉缓有力 6.评估意识障碍所采用的方法，错误的是 A.呼唤病人姓名 B.词句性谈话 C.针刺皮肤 D.压眶上神经 E.检查视神经乳头水肿 7.小脑幕切迹疝出现一侧瞳孔散大，其损害部位是 A.大脑皮层 B.丘脑 C.中脑 D.脑桥 E.延髓 8.造成颅内压骤然增高的因素，下列除外 A.呼吸道梗阻 B.剧烈咳嗽 C.癫痫发作 D.意识障碍 E.血压下降 9.快速减轻脑水肿的措施是 A.保持呼吸道通畅 B.静脉滴注甘露醇 C.头部冰帽降温 D.静脉注射地塞米松 E.限制液体输入 10.在颅内压的生理调节机制中首先起调节作用的是 A.颅内静脉血 B.脑脊液量 C.脑组织中含水量 D.血液中PaC02 E.血液中Pa02 11.小脑幕切迹疝时瞳孔扩大的机制是 A.动眼神经核损伤 B.瞳孔扩大肌麻痹 C.动眼神经受压迫
脑疝护理常规 【概念】 颅内占位病变导致颅内压增高到一定程度时，颅内各分腔之间的压力不平衡，脑组织从高压区向低压区移位，部分脑组织被挤入颅内生理孔隙中，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，出现严重的临床症状和体征称为脑疝。 【护理评估】 1、密切观察脑疝的前驱症状，及早发现颅内压增高。 2、评估GLS意识障碍指数及反应程度。 3、观察瞳孔的变化。 4、观察生命体征的变化。 【护理诊断／问题】 1、意识障碍：与头部损伤、颅内压增高有关； 2、脑疝形成：与颅脑损伤有关； 3、清理呼吸道无效：与意识不清有关； 4、自理缺陷：与意识障碍有关； 5、有受伤的危险：与意识障碍有关； 6、潜在并发症：肺炎、压疮、尿道感染等。 【护理措施】 （一）急救护理 1、立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。
2、协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏试验，准备术前和术中用药等。 3、消除引起颅内压增高的附加因素。 （1）迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，昏迷患者必要时行气管切开。 （2）保证氧气供给，防止窒息和吸入性肺炎。 （3）保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注。 （4）高体温、水电解质紊乱和酸碱失衡等因素均可进一步使颅内压升高，应予以重视。 （5）呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救。 呼吸支持：气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸。 循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能。 药物支持：遵医嘱给予呼吸兴奋剂，升压药，肾上腺皮质激素等综合对症处理。 （6）严格记录出入液量，注意电解质平衡的情况。 （二）术后护理 1、与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔及生命体症的变化，查看皮肤情况，查看手术记录，了解手术经过。 2、体位：术后6h内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高15°-30°每2h更换体位一次。
颅内占位病历书写模板 一、患者基本信息： 姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁民族：汉族 职业：XXXX 地址：XXXX 电话：XXXXXXXXXX 二、主诉： 患者反映XX时间以来出现XX症状，如头痛、呕吐、视力模糊等。 三、疾病史： 1.既往疾病史： -XX年XX月XX日，患者诊断患有XX疾病，进行了XX治疗。 -患者无其他重大疾病史。 2.家族疾病史： -患者家族中无颅内占位相关疾病。 四、体格检查： 1.神经系统检查： -神经系统正常、生理反应正常，无明显异常。 -瞳孔正常，对光反应灵敏。 -肢体活动正常，肌力、肌张力、腱反射正常。 -对乌鲁语流利，没有明显感知障碍。 五、辅助检查：
1.头颅CT扫描结果： -头颅CT扫描显示颅内占位病变，约XX cm × XX cm × XX cm大小，位于XX脑叶/脑区，形态规则，边界清晰。 -CT图像显示病变为囊性/实性性质，表现为低/高密度区域。 -周围脑组织发生挤压，但未见明显脑水肿。 六、辅助检查结果分析： 1.脑电图： -无明显异常波形，说明癫痫活动较低。 2.磁共振成像（MRI）： -MRI显示颅内占位病变与CT结果一致，更清晰地显示出病变与周围脑组织的关系，有助于进一步评估病变性质。 七、诊断： 根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断患者为颅内占位病变（待病理确诊）。 八、治疗方案： 1.手术治疗： -计划行X型手术，以解除颅内占位对周围脑组织的压迫，减轻症状。 -手术后将行病理学检查，确定病变性质。 九、住院观察与护理： 1.住院观察：
-密切观察患者病情变化，监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。 -及时记录患者的神经系统症状、手术后感受和用药情况。 2.护理： -合理安排患者的休息与活动，保证良好的睡眠质量。 -饮食护理：给予患者易消化、高蛋白、低盐、高维生素的饮食。 -心理护理：与患者及家属保持良好沟通，提供必要的心理支持。 十、病程观察： 1.术后观察： -密切观察患者手术后症状的改善，包括头痛、呕吐、视力等。 -定期进行头颅CT或MRI复查，观察病变范围、形态的变化。 2.治疗效果评估： -根据患者症状的改善程度、辅助检查结果等评估治疗效果。 十一、预后评估： 根据患者的年龄、病变性质、手术治疗等综合考虑，预计患者的预后良好。十二、随访计划： 1.出院后继续密切随访患者的病情变化。 2.定期进行复查，保持与患者及家属的联系，了解患者的康复情况。 3.根据随访结果，适时调整治疗方案。 （注意：本文章纯属虚构，仅供参考。如果需要真实的病历书写模板，请咨询医生或相关专业人士。）
颅脑损伤护理常规 一、术前护理 1、评估和观察要点 （1）病情评估：评估病人的健康史，了解受伤的原因、部位、程度及现场急救情况。评估患者的生命体征、原发病治疗用药情况、既往病史以及全身有无合并症等；了解患者饮食、二便及睡眠情况。 （2）安全评估：评估有无颅高压或脑疝的临床表现，注意生命体征、意识、瞳孔等变化，观察头部伤口的情况评估患者年龄、精神状况及自理能力。 （3）疾病认知：了解患者及家属对疾病和手术的认知程度，评估患者及家属的配合程度。 （4）心理状况：了解患者和家属的心理状态。 2、护理要点 （1）术前检查： 1）常规检查：血、尿常规，生化全项，APTT+PT，HBsAg，HIV，HCV,梅毒抗体，心电图，胸部X光片。 2）专科检查： 影像学检查：头颅CT 注意事项：向患者及家属讲解术前检查的目的、方法，积极协助其完成各项检查；告知患者静脉抽血前需要禁食水6小时以上；留取尿标本时，应取晨起、空腹、首次、中段尿液。
（2）术前准备： 1）呼吸道：保暖，预防感冒，避免因受凉，嘱病人勿用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕等，以免颅内压骤然升高导致气颅或脑脊液逆流，必要时遵医嘱应用抗生素控制感染。 2）胃肠道：全麻手术需禁食、水6-8小时，防止全身麻醉所导致的吸入性肺炎、窒息等。 3）过敏试验：询问患者过敏史，遵医嘱做抗生素皮肤过敏试验，记录结果。皮敏试验阳性者，应在病历、床头卡和患者一览表名牌上注明，并及时通知医生。 4）皮肤准备：术前由责任护士根据医嘱为患者剃头，范围为全颅毛发，为手术做准备。 5）个人卫生：术前给予刷牙漱口、沐浴、剪指（趾）甲，保持全身清洁，男性患者剃净胡须。颅底骨折发生脑脊液漏患者不可填塞鼻腔、耳道，保持清洁。 6）睡眠：创造良好环境，保证充足的睡眠，必要时，遵医嘱于术前晚给予口服镇静剂。 7）术晨准备：嘱患者取下假牙、眼镜、角膜接触镜，将首饰及贵重物品交予家属妥善保存，入手术室前应排空二便。手术前遵医嘱给予术前针，并将病历、术中用药等用物带入手术室；检查患者腕带的信息是否清楚、准确、齐全，以便术中进行患者身份识别。 8）床单位准备：备全麻床、输液架、血压表、听诊器、氧气、污物袋等。
颅脑外伤的护理查房 黄护长：今天我们科进行护理查房,内容是颅脑外伤的护理，下面请主管护士赵护士介绍病情: 赵护士：患者,男，41岁，因从高约3米处跌下致右肩部及头部先着地当时昏迷，头部无出血，双鼻出血，量不祥，伤后即乎我院120接回。经门诊CT检查后，拟“蛛网膜下腔出血”入院.入院时T37.2℃，P86次/分,R24次/分，BP121/78mmHg。神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，直经约2。5mm,对光反射灵敏,双眼眶肿胀,瘀血,双外耳道、鼻腔及口腔无出血，入院后予中心吸氧、心电监测、止血、脱水、营养脑细胞等对症、支持等处理。患者痰多、气促、呼吸42次/分,无力咳痰.请五官科会诊，于02日10AM行气管切开术。术后患者痰多予多次吸痰。现病人生命征平稳，于拔管。 患者目前存在的护理问题及护理措施有： 1、清理呼吸道无效:与意识障碍,气管切开有关。 护理措施：①保持呼吸道通畅,随时清除呼吸道分泌物；②定时协助翻身拍背，利于排痰； ③痰夜粘稠时，遵医嘱予气管内滴药夜,每分钟3-4滴;④定时消毒气管内套管,防止痰痂阻塞内套管. 2、中枢性高热：与颅脑损伤、颅内感染引起的中枢性体温调节失调有关. 护理措施：①监测病人体温，每4小时一次,遵医嘱予温水擦浴、头部置冰袋及大动脉冰敷，并观察全身情况，防止冻伤；②经上述处理，降温效果不佳，可用冬眠低温疗法降低体温；③随时更换汗湿的衣服，保持床单干燥，防止病人着凉;④鼓励病人多饮水、进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗水分和热量.加强口腔护理，及时翻身。 3、躁动：与脑水肿、颅内血肿所致颅内高压有关. 护理措施：①密切观察，分析躁动原因；②加床栏，以防坠床，必要时专人守护;③遵医嘱适当使用镇静剂，并观察用药效果;④妥善固定、保护各种管道，防止管道曲、脱出、折叠； ⑤加强皮肤护理，积极处理脑水肿和颅内高压。 4、有皮肤受损的可能。 护理措施：①评估病人营养状况，皮肤情况。②定时协助病人改变体位,并按摩骨隆突起. ③保持床单位平整、清洁，及时更换汗湿、尿湿的衣被。④加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。 5、自理缺陷：与昏迷有关。 护理措施：①做好病人的生活护理，如口腔护理、擦澡、喂食等,随时更换尿湿、污染衣被；②协助翻身，拍背,每2小时次；③意识障碍、躁动时，使用床栏、约束带，必要时专人守护;④严格掌握冰袋的使用指征，防止冻伤。