人工膝关节置换技术常见并发症和意外的处理预案
人工膝关节置换术后的并发症，分为全身性并发症和局部并发症，由膝关节置换所引起的全身性并发症有脂肪栓塞，心肌梗死，尿道感染等，但与髋关节置换术相比较为少见。
一、腓总神经损伤
全膝关节置换术后腓总神经损伤发生率为1%?5%，其症状多出现在术后头3天。腓总神经损伤后主要表现为胫前肌和趾长伸肌功能障碍。大多发生在严重屈膝挛缩畸形，和(或)膝外翻的矫形过程中。
1.原因①术中拉钩对神经的直接挤压牵拉；②过度牵拉或延长下肢；③术后局部敷料、血肿、石膏压迫；④术后镇痛，肢体的敏感度下降，保护反射丧失，腓总神经受压后不易被患者察觉；⑤止血带使用不当，压力过髙或持续止血时间过长。
2.处理①保守治疗：解除所有敷料，使膝屈曲<30。，并应用神经营养药物；②手术探查：如腓总神经受到进行性增大的血肿的压迫，或保守治疗持续3个月以上神经功能无恢复，应进行手术,切开神经减压；③腓总神经在恢复前，使用踝-足支架，对足有支托，并进行踝关节被动背伸活动，防止足下垂畸形。
3.预防①对有严重屈膝和（或）严重膝外翻畸形的病人，手术中要充分暴露，松解腓总神经，并加以保护;②术中对腓总神经避免直接牵拉挤压;③对膝有严重屈曲和（或）外翻畸形进行矫正时，为防止腓总神经损伤，对软组织要彻底松解，截骨要足够；④术后包扎制动时注意勿压腓总神经，尤其是术后采用硬膜外插管镇痛的病人，用软垫垫高臀部，防止下肢外旋，腓骨头受压。
二、伤口愈合不良
伤口愈合不良包括伤口边缘坏死，皮肤坏死，皮肤糜烂，窦道形成，切口裂开，血肿形成，这种并发症的发生率为2%?37%。
1.原因①周身因素：病人服用激素，糖尿病等皮肤营养不良的高危因素；
②手术局部因素;包括选择切口不当，皮下潜行剥离过多等。
2.处理一旦发生伤口愈合不良迹象，应及时处理，方法：①血肿较小时可保守治疗，较大的予以清除；②切除伤口坏死的边缘,坏死皮肤，窦道，彻底清创闭合伤口。创面较大，直接闭合困难者可行植皮，用皮瓣，筋膜皮瓣和肌皮瓣转位覆盖。
3.预防①应作膝前正中切口或轻度弧形切口，对原手术切口尽可能沿用;
②手术操作尽量少作皮下潜行剥离，减少外侧髌骨支持带松解;③切口关闭前应彻底止血，防止血肿形成；④闭合伤口时，膝关节应屈曲35度。以减少膝关节伸直时伤口边缘的张力；⑤皮肤条件较差者应延迟功能锻炼时间，放慢康复进度。
三、骨折
全膝关节置换术骨折可发生在髌骨、胫骨干、股骨干、股骨髁或胫骨髁。
(一)髌骨骨折
髌骨骨折的发生率为0.1%?8.5%，发生的原因：①髌骨假体安置位置不当，力线不正或有半脱位均可增加股四头肌张力和髌股压力；②髌骨截骨层切除过多,处理后的髌骨太薄，不足13mm；③髌骨血供破坏：在软组织松解过程中，误伤髌上外动脉可造成髌骨坏死或骨折；④膝部外伤，过度屈曲等使髌骨损伤。
1.处理髌骨骨折可分为上下极骨折，内外缘骨折，横断性骨折及水平剪切骨折四种，各种骨折的治疗方法是：
(1)髌骨上下极骨折：未累及伸膝装置者，伸膝固定4周，反之则切开复位内固定，修复伸膝装置。
(2)髌骨内外缘骨折,无移位或轻度移位者，伸膝位固定4周，移位较大者，切除骨折片，松解侧方支持带。
(3)髌骨中段横形骨折：如骨折不涉及骨-骨水泥界面，骨折无明显移位,伸膝位固定4?6周；对髌骨假体松动，或有膝痛，伸膝功能障碍一年以上者,需行软组织松解，部分髌骨切除及伸膝装置修复等手术。
(4)水平剪切髌骨骨折：常引起残存骨质破坏，影响髌骨位置的固定，可行部分髌骨切除术，用筋膜修复缺损部。
2.预防①在缝合关节囊前，检査膝关节在伸屈过程中髌股关节的稳定性，如有髌骨不稳，有半脱位，脱位倾向，应行髌骨外侧支持带松解术；②对关节明显
不稳者，应选用转性假体；③术后体疗不能操之过急，以免引起伸膝装置受力过大，关节积血，缝线断裂等
（二）胫骨干、股骨干及股骨髁骨折
发生率在0.3%?2.5%，多发生在术后 3年左右。引起骨折的相关因素：①骨质疏松；②手术操作不当，影响骨质的坚固性；③ 术后关节僵硬，暴力手法按摩;④神经源性疾病所致膝关节不稳；⑤假体的类型不同，骨折发生在应力集中的不同部位。
1.治疗
(1)保守治疗：适用骨折无移位或轻度移位但能用手法复位并保持稳定者；行骨牵引或石膏外固定制动3?4个月。
(2)保守治疗失败者或骨折伴假体松动者，应切开复位内固定。根据骨折的部位，骨折类型不同，可供选择的方法有钢板固定，髓内针固定或特定假体再置换。
2.预防①手术操作轻柔准确，术中不能用暴力，以免术中骨折；尽量保留骨皮质，保留骨质的坚固性；②假体选择大小得当，安装位置无误可减少局部应力遮挡；③术后关节有纤维粘连，进行手法按摩时，勿用暴力。
四、深静脉血栓形成
深静脉血栓是人工膝关节置换术后严重的并发症之一
1.原因下肢静脉血栓形成的因素：① 静脉血流滞缓，血流速度减慢后，血液中的细胞成分停滞在血管壁上，最终形成血栓。术前卧床时间长，术中病人制动，麻醉后周围静脉舒张，术后卧床，石膏制动和膝下衬垫等均可使下肢深静脉血流减慢；②静脉壁损伤，拉钩对静脉的挫伤、撕裂伤及术中过多的使用电烧，特别是电烧尖端接触拉钩，易使血管壁烧伤而破坏，诱发深静脉血栓;③血液高凝状态，大手术本身，某些周身疾病，失血过多或输血过量均可引起血液高凝状态，进而引起深静脉血栓。
2.临床表现与诊断大部分下发生在术后1?24天之间，以前4天为多，先发生在小腿静脉丛，逐渐向上发展。绝大多数病人症状较轻，当病人单纯感到不适，小腿部模糊的痛感或不适，或后期有低热时应怀疑DVT的发生，并进行必要的辅助检测：①静脉造影，具有较高的敏感性和特异性，但静脉造影是一种有创
检査，会增加病人痛苦，可出现一些并发症，不宜作为常规检查;②多普勒超声检查，是一种简便有效无创伤性检査，简便易行，对大静脉血栓形成有特殊意义，但没有静脉造影敏感；③核素静脉造影，可动态显示DVT形成扩展的全过程，克服了静脉造影的缺点，能同时完成周围静脉检査和肺灌注造影，缺点是准确性稍差;④放射性核素检查，为一种无创检査，操作简单，灵敏度高，准确性好，能了解血栓的演变过程，但具有不能发现陈旧性血栓，不适用于检査骨盆邻近部位的血栓和有可能传播病毒性疾病的缺点。
3.治疗①抬高患肢，卧床休息10天左右。②抗凝治疗，常用抗凝药物为肝素和华法林，用法是先静脉给予肝素100?150U/ kg，然后给予维持量10?15U/(kg·h)，使部分凝血酶原时间（APTT）控制在正常值2?2.5倍以下水平。如果血栓不再扩延，改用华法林持续3?6个月。③溶栓治疗，常用药物有链激酶和尿激酶，疗效不肯定，可引起伤口出血。④静脉血栓取出术,适用于范围局限，病期在48h以内的原发性髂股静脉血栓。⑤下腔静脉网成形术，该手术在于可预防致命的肺栓塞的发生。适用于DVT病人因某些原因不能采用保守治疗，通过药物治疗无效，不能控制血栓蓃延，下肢深静脉血栓已扩展到下腔静脉且并发肺栓塞，小型肺栓塞反复发作者。⑥辅助方法，长期服用丹参，阿司匹林等。
4.预防①术后早期抬髙小腿，鼓励病人作踝、膝关节屈伸活动，尽早下地，使用抗栓塞的袜子或弹力绷带,压迫下肢浅静脉，使用下肢静脉泵；②对高危病人尽可能采用硬膜外麻醉;有使下肢血管舒张，增加血流的作用；③药物预防，可用的药物有低分子右旋糖酐、华法林、低分子肝素等。
肺栓塞的预防：肺栓塞是导致膝关节置换术后猝死的主要原因，发生时间绝大多数在术后2?3周。肺栓塞的病人部分没有任何症状，少数可有突发性呼吸短促、青紫、心动过速，低热等，临床诊断困难，动脉血气分析为一种筛选手段。
对已确诊的肺栓塞，应即行气管切开，插管，大剂量应用抗凝、溶栓药物治疗，以及使用循环支持药物,并做好一切抢救准备。
五、关节不稳
造成关节不稳的原因：①术前检查不规范,对有明显的关节不稳定因素的
患者施行关节置换；②术中损伤膝关节周围主要韧带;③对关节周围支持带力量失衡现象术中未能得到良好调整；④胫骨聚乙烯间隙塾选择不当，过薄时出现过伸性不稳;⑤假体安置位置不当，侧副韧带慢性磨损；⑥假体设计不合理；⑦手术技术不当。
1.处理①保守治疗：对髌骨存在脱位或半脱位者，先加强股四头肌肌力练习，使用限制髌骨内外活动的膝关节支架，限制上下楼、蹲起活动等增加髌股关节压力的动作；②手术治疗:保守治疗效果欠佳，局部仍疼痛，伸膝严重乏力和功能障碍者；或术后头3个月内突然发生的半脱位与脱位，关节缝合部位的断裂都应手术治疗。根据情况施行：①软组织重建术：包括外侧支持带松解，股内侧肌紧缩，关节囊修补，股内侧肌向远外侧拉伸等，适用于松动位置无异常，无松动者。②胫骨平台假体内旋引起的髌骨脱位，如平台假体无异常,可行外侧支持带松解，结合胫骨结节截骨内移术，使髌骨恢复正常轨道，如胫骨平台假体已有松动，磨损，应再置换；③髌骨型号选择不当或已变形者，予以再换;；④股骨髁假体不当所引起者，术后予以再置换。
2.预防①术前要认真检查膝关节周围主要支持带的功能②对已失去的支持带进行充分地调整;③术中操作准确无误；④选用适合的假体。
六、假体松动
全膝关节置换术后无菌性假体松动的发生率为3%?5%，有关因素有：①假体设计不符合生物力学要求;②膝关节两侧支持带不平衡及假体安装位置不当，偏心,不能使胫骨两平台均匀受力；③手术部位骨质不佳，有疏松缺损；④骨端截骨过多，未保留坚强的皮质下骨；⑤假体固定不符合要求；⑥术后膝关节剧烈活动，假体承受应力过度。假体松动的临床表现主要是负重时痛，X线片显示在假体周围有大于2mm且进行性增宽的X线透明带。核素显示假体周围有核素的密集现象。
1.处理①症状较轻者，保守治疗，减少剧烈活动；②对症状严重，X线片示假体周围的X线透明带增宽进展较快者尽早进行返修术。
2.预防①改进假体的材料质量和假体的设计;②提髙手术操作的准确性，使肢体负重力线恢复正常，假体的选择及置入固定应符合要求；③术后应有保护性的活动，避免假体承受过度的应力。
七、关节僵硬
全膝关节置换术后关节偃硬，包含关节伸屈范围不能达到正常范围，或虽能达到 90度一0度一 10度的范围，但不能完成某些日常生活动作。膝关节置换术后导致偃硬的因素是多方面的，如：①假体选择不当，假体安装位置有误，关节周围软组织松解不够或松弛；② 髌股关节有问题；③术后疼痛、感染、下肢肿胀影响关节活动康复;④假体碎骨引起的滑膜炎等；⑤对疼痛耐受性差，康复训练不佳。
1.处理①全面检査，弄清关节僵硬的原因，重点观察是否存在关节肿胀、渗出、皮温升髙等感染迹象，如有应做相应处理；②X 线检查，了解假体位置、大小、髌股关节对合点是否有不当，如无，对非感染性的早期关节僵硬可行按摩、体疗；③对有明显假体位置不当者，或对保守治疗关节活动仍不满意者，可进行返修术。
2.预防①对挛缩的软组织进行充分松解；②截骨要充分；③选择合适的假体；④ 假体置入位置要正确;⑤术后早期进行膝关节康复锻炼，2周内伸屈范围应超过0度—90度，否则要在麻醉下施行手法按摩。
八、感染
膝关节置换术后感染是一种严重的并发症，表现为疼痛、关节活动障碍，有时需再次手术，松解假体和骨水泥，重行关节置换，严重者需截肢。
1.原因①周身情况:肥胖、糖尿病、类风湿关节炎及长期应用激素和抗凝制剂；② 局部因素:患部已做过手术，血运差，皮肤坏死等；③手术侧膝部的原发病;④手术操作：手术时间长，表浅组织剥离多，止血不彻底，术后血肿形成。
2.临床表现与诊断①依照感染发生的时间分为急性、亚急性和晚期感染;急性感染是术后3个月内发生的感染，亚急性感染是术后3个月至1年内发生
的感染，晚期感染是指术后一年以后发生的感染，急性感染具有一般化脓性感染的中毒特点；亚急性感染的诊断依据为：术后血沉进行性增快，C反应蛋白明显增高；②X线片上有假体松动，骨膜炎，局灶性骨溶解及多处骨透亮线等迹象；
③核索扫描诊断价值较大；④ 关节穿刺局部组织细菌培养；⑤术中切取的假体周围组织的病理切片多形核白血球增多有重要的参考价值。
3.处理通过以上检査，可鉴别感染与非感染性假体松动，对于治疗方案的确定十分重要。对于无菌性假体松动，可行假体一期再置换，而对于感染性松动处理较复杂，治疗方法分为两种。
(1)保留假体的治疗方法：适用于：①病情严重，无法耐受再次大手术者；
②3周内的革兰阳性菌感染，细菌对抗生素敏感,假体没松动，在感染48h内又得到及时有效的治疗。方法:①静脉途径使用大量有效的抗生素；② 肢体制动;③清创引流，关节腔置管抗生素持续灌洗。这种方法的不足是成功率只有6%?23%，长期使用抗生素，势必产生毒副作用。
(2)清除假体的治疗方法：适用于对感染症状严重，感染时间超过2周，且未得到早期有效的治疗,或保守治疗效果不明显者。治疗的要点是：①全身使用足量敏感抗生素；② 取出假体，骨水泥等异物，彻底清创,再根据局部情况施行关节切除成形术，融合术和截肢术等。
关节切除成形术：适用于:①下肢多关节受累；②术后功能要求较低者；
③身体条件差，无法耐受再次手术的病人，尤其是老年人或功能活动限于坐轮椅者。手术时去除假体和所有的骨水泥,彻底清创，去除坏死组织，关闭伤口。伤口引流管在术后48h拔除。静脉给予抗生素至少6周，膝关节固定至少12 周，膝关节可因瘢痕挛缩有一定的稳定性，但较差，可保持有限的伸屈活动，但需永久性使用膝-踝-足支架。
膝关节融合术：术后有良好的稳定性，负重能力强，缓解疼痛明显，主要适应证有：①伸膝装置破坏严重，丧失主动伸膝功能；②持续性感染,控制不利；
③骨缺损严重，无法行再置换术；④关节周围软组织条件差，稳定性不好；⑤有再次感染可能的年轻病人;⑥年轻人，单关节病变，对术后关节的稳定性要求髙。手术时先去除假体、骨水泥及感染坏死组织作为初期手术,待感染控制后，采用髓内钉或外固定架方法使膝关节获得坚强固定。
假体再置换术：是治疗全膝置换术后感染的一种较为有效的方法。分一期、二期置换术。
截肢术：是治疗术后感染的最后措施。适用于：①不可修复的严重骨缺损，软组织缺损,或细胞毒力强，混合感染，抗生素治疗无效，危及生命者;②多次返修术失败的慢性感染者。
4.预防人工关节置换术后感染来源于伤口细菌、手术过程中的污染或是其他部位的感染灶通过血源扩散所致。虽然原因不同，但与其他感染一样具备三个条件：感染源、有利于细菌的繁殖环境以及全身或局部机体抵抗力的下降，所以在预防上应针对这几个方面。
1、手术区域备皮问题
（1）备皮的方法：术前采用脱毛剂或者是不去毛，进行皮肤清洁，降低切口感染率。
（2）备皮的时间：术前30分钟备皮，尽量接近手术的时间。
（3）清洁皮肤：术前让病人用抗菌的皂液洗澡，清洁皮肤
2、住院时间
缩短术前住院天数，降低感染的几率，预防手术部位感染。
3、氧分压和手术部位感染
手术过程中，保证病人的血氧和给高浓度的氧气，降低手术感染。
4、体温和手术部位的感染
预防病人的低体温的发生，预防手术部位感染。低体温的预防方案应该在手术前开始直到实施手术后的一段时间。提前30分钟的手术室预热、手术室的温度控制、尽量减少暴露部位、尽量使用不脱尘且能保暖的毯子。从而让患者的身体处在一个最佳状态。
所有感染病灶均应及时诊治，如牙龈炎、生殖泌尿系感染、皮肤溃疡、脚癣等。仔细检查手术区域，对手术区域有牛皮癣史、局部手术史、感染史、及手术瘢痕严重者，应作出正确的评估，以指导手术入路和操作的选择。
5、病人术前准备
对长期吸烟的病人，手术前30天开始戒烟，糖尿病适当控制血糖，使空腹血糖达到11.2mmol/L以下。
6、合适的消毒剂进行皮肤消毒
用碘酒、酒精分别从中心向外周进行消毒，范围要足够大。足够大的目标是超过切口，而且在必要时保证新的手术切口或引流需要。
7、外科预防用药
（1）正确选择抗生素
手术切口感染的微生物排在第一位的是金黄色葡萄球菌。因为它是皮肤上的一个常驻菌。因而预防手术切口感染，首先选择的就是应该针对金黄色葡萄球菌有效的抗菌药物。
（2）正确的使用时间
在术前半小时到1个小时之内给药，使得切皮的时候，局部组织浓度达到有效的杀菌浓度，如果手术超过了3个小时，术中应再追加一次。
8、人工关节置换术的无菌原则
1.所有手术人员均常规刷手，洗手后再用消毒液或碘酒、酒精擦手至肘关节上10cm，穿背遮盖式手术衣，戴双层手套。
2.铺巾后应在会阴处将无菌巾边缘粘贴或缝在皮肤上以防止术中滑动。
3.使用皮肤保护膜，不能遗留裸露部分，特别是会阴部皮肤。
4.正确使用置换器械，手术中尽量达到无接触技术。
5.规范手术技术，术中轻柔操作，减少组织创伤,尽量缩短手术时间，彻底止血防止术后血肿形成，术者使用双层手套.术中不断冲洗伤口，用脉冲冲洗器效果更佳，彻底止血，严密缝合，尽量缩短手术时间，术后置负压引流管。
6.手术室严格管理，减少人员流动，采用百级层流手术室。
7.不使用快速灭菌方法对手术器械进行灭菌处理。
9、术后预防
术后注意体位护理，防止发生褥疮，预防血肿形成，对迅速增大的血肿应及时在无菌的条件下切开引流；如伤口愈合不良，持续渗液者，应警惕有否感染的可能，必要时也需切开引流；防止血源途径感染，对术后任何部位的感染，都应及时处理。
人工膝关节置换术手册（强生公司） 全膝关节置换 第一节膝关节解剖概要与生物力学特点 一、膝关节的构成 (一)骨性结构 膝关节由股骨远端、胫骨近端和髌骨共同组成，其中髌骨与股骨滑车组成髌股关节，股骨内、外髁与胫骨内，外髁分别组成内、外侧胫股关节。在关节分类上，膝关节是滑膜关节(synovial joint)。 髌骨是人体内最大的籽骨，它与股四头肌、髌腱共同组成伸肌装置(extensor apparatus)。蘸骨厚度约2~3cm，其中关节软骨最厚处可达5mm。髂骨后表面的上3/4为关节面，由纵向的中央嵴、内侧峭分为外侧关节面、内侧关节面和奇面或称第3面(theoddfacet．thirdfacet)；内、外侧关节面又被两条横嵴划分为上、中、下三部分，故共计有七个关节面。髌骨后表面的下1/4位于关节外，是髌腱的附着点。 股骨远端的前部称为滑车(trochlea)，其正中有一前后方向的切迹将之分为内、外两部分，滑车切迹向后延伸为髁间切迹(intercondylar notch．ICN)，向前上延伸止于滑车上隐窝。股骨远端的后部为股骨髁(femoral condylars)，由ICN分为股骨内髁和股骨外髁，分别与内、外滑车相延续，构成凸起的股骨关节面。从侧面观，股骨外髁弧度大于内髁且较内髁更突前，而内髁比外髁更加向后延伸。
参与构成膝关节的胫骨平台并非绝对水平，而是在一定程度上呈由前向后逐渐下降的趋势，即所谓胫骨平台后倾角。胫骨平台中央有一前一后两个髁间棘，其周围为半月板和交叉韧带的附着处。外侧胫骨关节面的前l/3为一逐渐上升的凹面，而后2/3则呈逐渐下降的凹面。内侧胫骨关节面则呈一种碗形的凹陷。如此，凸起的股骨关节面和凹陷的胫骨关节面彼此吻合，使膝关节得以在矢状面上作伸屈活动；然而外侧胫骨关节面的特征性凹陷结构又使得外侧胫股关节面并非完全吻合，从而允许膝关节在水平面上有一定的旋转活动。并且膝关节的伸屈活动也不是同轴运动而是具有多个瞬时活动中心的运动。因此，在结构上膝关节是一个不完全的绞链式关节(incongruent or modified hinge joint)：正常的膝关节具有约135°的屈曲和5-10°的过伸活动范围，在水平轴面上向内、外有约3°的旋转活动范围，此外，尚存在前后和侧向的小范围活动。 (二)半月板解剖 半月板是关节内唯一没有滑膜覆盖的组织，其冠状断面呈三角形结构，可概括为“三面一缘”：与股骨髁相关的上表面，与胫骨平台相关的下表面，借冠状韧带与关节囊、胫骨平台相连的周围面(又称半月板壁或半月板边缘)及关节腔内凹形的游离缘。除冠状韧带外，半月板的前后角借纤维组织连接固定于髁间棘周围。不仅如此，在前部半月板借半月板髌韧带与髌骨相连，故伸肌装置可惜此调节半月板在关节前部的活动：在后部半月板分别借纤维组织与半膜肌、腘肌相连，使二者得以调节内、外侧半月板在关节后部的活动。
人工膝关节置换技术规范 1 手术适应证和禁忌证 1.1 适应证 人工膝关节置换术主要适用于因严重膝关节炎而引起疼痛的患者,此类患者可能伴有膝关节的畸形、不稳以及日常生活活动的严重障碍等,经保守治疗无效或效果不显著。临床上适应证主要包括: a) 膝关节各种炎性关节炎,如骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎膝关节病变、血友病性关节炎等; b) 膝关节创伤性关节炎; c) 静息状态的感染性关节炎; d) 部分老年患者的髌股关节炎; e) 原发性或继发性骨软骨坏死性疾患等。 临床医师应全面考虑可能会引起下肢及膝关节疼痛的其他原因,并逐一加以排除。其中包括源于脊椎疾病的神经根性疼痛、同侧髋关节疾病的牵涉痛、外周血管疾病、半月板病变及膝关节软组织炎症等。采取人工膝关节置换术之前,宜积极采取保守治疗,如减轻体重、改变活动方式、使用助行工具、非甾体类消炎镇痛药物、氨基葡萄糖类药物、关节内注射药物等。临床医师应同时熟悉胫骨高位截骨术、关节镜手术、膝关节融合术等其他术式,根据患者的具体情况加以选择,不能将人工膝关节置换术视为解决所有痛性膝关节疾患的唯一选择。 1.2 禁忌证 人工膝关节置换术的绝对禁忌证包括: a) 全身或局部存在任何活动性感染;
b) 伸膝装置不连续或严重功能丧失等。 此外,对于年轻、手术耐受力差、精神异常、无痛的膝关节融合、Charcot关节炎等以及术前存在其他可能对手术预后有不良影响因素的患者,可被视为相对禁忌证,应慎行人工膝关节置换术。 2 术前评估 行人工膝关节置换术之前,应对患者的病史、体格检查以及辅助检查等诸方面进行全面、完善的评估。 2.1 病史及体格检查 手术前应详细询问患者病史并进行详尽地包括关节局部和全身的体格检查。膝关节局部的体格检查包括步态、局部皮肤情况、既往手术切口、膝关节主动和被动活动度、下肢或膝关节有无畸形、膝关节前后交叉韧带和侧副韧带情况以及肌力情况等。 2.2 辅助检查 2.2.1 实验室检查 实验室检查除了血常规、尿常规、生化指标、C反应蛋白、血沉、凝血状况、乙肝五项及HIV、梅毒抗体等常规化验外,还应根据患者本身的特殊情况采取相应的检查。对于血常规、血沉、C反应蛋白以及D-二聚体等的检查应加以重视,其不仅是完善术前评估的重要组成部分,亦对人工膝关节置换术后并发症的防治和随访有重要意义。 2.2.2 影像学检查 不同时间段影像学资料动态观察,可提供更多信息,进一步了解病变性质和进展程度。
人工膝关节置换技术常见并发症和意外的处理预案 人工膝关节置换术后的并发症，分为全身性并发症和局部并发症，由膝关 节置换所引起的全身性并发症有脂肪栓塞，心肌梗死，尿道感染等，但与髋关节置换术相比较为少见。 一、腓总神经损伤 全膝关节置换术后腓总神经损伤发生率为1%?5%，其症状多出现在术后头 3天。腓总神经损伤后主要表现为胫前肌和趾长伸肌功能障碍。大多发生在严 重屈膝挛缩畸形，和(或)膝外翻的矫形过程中。 1.原因①术中拉钩对神经的直接挤压牵拉；②过度牵拉或延长下肢；③术后局部敷料、血肿、石膏压迫；④术后镇痛，肢体的敏感度下降，保护反射 丧失，腓总神经受压后不易被患者察觉；⑤止血带使用不当，压力过髙或持续 止血时间过长。 2.处理①保守治疗：解除所有敷料，使膝屈曲<30。，并应用神经营养药物；②手术探查：如腓总神经受到进行性增大的血肿的压迫，或保守治疗持续 3个月以上神经功能无恢复，应进行手术,切开神经减压；③腓总神经在恢复前，使用踝-足支架，对足有支托，并进行踝关节被动背伸活动，防止足下垂畸形。 3.预防①对有严重屈膝和（或）严重膝外翻畸形的病人，手术中要充分暴露，松解腓总神经，并加以保护;②术中对腓总神经避免直接牵拉挤压;③对膝有严重屈曲和（或）外翻畸形进行矫正时，为防止腓总神经损伤，对软组织 要彻底松解，截骨要足够；④术后包扎制动时注意勿压腓总神经，尤其是术后 采用硬膜外插管镇痛的病人，用软垫垫高臀部，防止下肢外旋，腓骨头受压。 二、伤口愈合不良 伤口愈合不良包括伤口边缘坏死，皮肤坏死，皮肤糜烂，窦道形成，切口裂开，血肿形成，这种并发症的发生率为2%?37%。
1.原因①周身因素：病人服用激素，糖尿病等皮肤营养不良的高危因素； ②手术局部因素;包括选择切口不当，皮下潜行剥离过多等。 2.处理一旦发生伤口愈合不良迹象，应及时处理，方法：①血肿较小时可保守治疗，较大的予以清除；②切除伤口坏死的边缘,坏死皮肤，窦道，彻 底清创闭合伤口。创面较大，直接闭合困难者可行植皮，用皮瓣，筋膜皮瓣和肌皮瓣转位覆盖。 3.预防①应作膝前正中切口或轻度弧形切口，对原手术切口尽可能沿用; ②手术操作尽量少作皮下潜行剥离，减少外侧髌骨支持带松解;③切口关闭前 应彻底止血，防止血肿形成；④闭合伤口时，膝关节应屈曲35度。以减少膝 关节伸直时伤口边缘的张力；⑤皮肤条件较差者应延迟功能锻炼时间，放慢康复进度。 三、骨折 全膝关节置换术骨折可发生在髌骨、胫骨干、股骨干、股骨髁或胫骨髁。 (一)髌骨骨折 髌骨骨折的发生率为0.1%?8.5%，发生的原因：①髌骨假体安置位置不当，力线不正或有半脱位均可增加股四头肌张力和髌股压力；②髌骨截骨层切除过多,处理后的髌骨太薄，不足13mm；③髌骨血供破坏：在软组织松解过程中， 误伤髌上外动脉可造成髌骨坏死或骨折；④膝部外伤，过度屈曲等使髌骨损伤。 1.处理髌骨骨折可分为上下极骨折，内外缘骨折，横断性骨折及水平剪切骨折四种，各种骨折的治疗方法是： (1)髌骨上下极骨折：未累及伸膝装置者，伸膝固定4周，反之则切开复位 内固定，修复伸膝装置。 (2)髌骨内外缘骨折,无移位或轻度移位者，伸膝位固定4周，移位较大者，切除骨折片，松解侧方支持带。 (3)髌骨中段横形骨折：如骨折不涉及骨-骨水泥界面，骨折无明显移位,伸 膝位固定4?6周；对髌骨假体松动，或有膝痛，伸膝功能障碍一年以上者,需行软组织松解，部分髌骨切除及伸膝装置修复等手术。
人工髋关节置换技术常见并发症和意外的 处理预案 一、髋关节置换术后感染 感染是人工关节置换术后最严重的并发症之一，可导致手术的彻底失败，并造成患者的残疾，多数感染病例最终需要再次手术去除假体和骨水泥，严重患者甚至死亡，常被称为“灾难性的并发症”。对人工关节置换手术感染的处理重在预防措施的使用，防止感染发生，一旦发生感染，及早的诊断与治疗。 1.临床表现 人工关节感染的临床表现常是多样化的。一些人工关节置换术早期急性感染的临床表现与一般化脓性感染一样，急性炎症的体征明显，术后体温持续性增高，患肢疼痛，尤其被动活动关节时疼痛更剧，有些人工髋关节感染后可能只有关节疼痛而持续数月或数年。少数病人可出现皮肤瘘管或局部有分泌物排出。 早期急性感染的症状多出现于术后3， 4周内。晚期血源性人工关节感染常发生在成功的人工关节术后数月至数年。常见的感染源可来自齿部感染、泌尿系感染、皮肤感染等。病人可出现数天感染症状，而后发生晚期人工关节感染。晚期深部感染其临床表现特殊，一般局部急性炎症不明显，常无红、肿、热等表现，体温和白细胞可以不高，但血沉较高，一般可达40?500mm/h，甚至100mm/h。
人工关节慢性感染属低毒性细菌感染。一般患者由术后开始即出现关节疼痛。常有休息时或夜间疼痛。有时术后早期有伤口愈合不良，浅层感染或术后伤口引流管换除较晚的历史。病人无全身或局部感染症状。有时血沉增快。 影像学检査：人工关节早期急性感染X 线片除可见软组织肿胀外，无其他特殊表现。在人工髋关节假体周围出现局灶性骨溶解缺损并迅速发展扩大，在假体柄周围骨有明显骨膜反应，应高度怀疑有感染存在。 2.实验室检查 对长期疼痛或松动的全髋关节置换的患者，应行血沉及C反应蛋白检验。当血沉增快，C反应蛋白增髙，而临床表现疑有感染者，应行关节穿刺抽液进行细菌学检查。 穿刺液行常规检查，革兰染色及细菌培养加药敏试验。应抽取三个标本，如三者均为阴性则可除外感染。如三者均为阳性则可确定有感染存在。如有一标本为阳性则应再行第二次穿刺，以确定诊断。为避免假阴性，穿刺前应停用抗生素4周。 诊断人工关节感染的程序可确定如下： 1.病史(发热、疼痛)。 2.体征(关节渗液、红肿、关节积液等)。 3.血液化验检查（白细胞计数、血沉、C反应蛋白）。
人工全膝关节置换术的手术步骤 一、手术切口 膝关节皮肤切口周围的血液循环比较差，容易出现皮缘坏死等并发症，因此要特别小心。 1、初次置换术可以选择膝关节正中纵切口。 2、有既往手术切口瘢痕时应该选择相同切口。 3、有多条既往手术切口瘢痕时要选择最外侧的切口。 二、伸膝位应完成的步骤 1、外侧皮下软组织潜行剥离至髌骨外缘。 2、髌骨内缘切开进入膝关节。 3、部分切除髌下脂肪垫。 4、部分切除髌上滑囊。 5、胫骨髁内侧骨膜和侧副韧带的骨膜下剥离。一般来说，如果手术前内翻畸形小于10°，剥离骨膜的长度不应超过3cm。 6、如果髌骨周围骨赘增生严重，翻转髌骨困难，此时应使用电刀做髌骨周围松解，并将骨赘切除。 7、切断髌股韧带，翻转或滑移髌骨，屈曲膝关节。 三、屈膝位完成的步骤 1、极度屈曲膝关节，并极度外旋胫骨髁。 2、切除内、外侧半月板。 3、骨刀切除股骨内髁、胫骨内髁和股骨髁间窝周围的骨赘，切除后交叉韧带。 4、对于膝内翻的病人来说，切除内侧骨赘和胫骨内髁骨膜下剥离基本上可以达到内侧软组织平衡的目的 5、在胫骨髓外定位杆的帮助下根据X线片所设计的切骨平面以及假体所需要的后倾角度进行胫骨平台的切骨。胫骨平台切下后的关节面其冠状面和形态应该与术前X线片所设计的形同。 6、股骨髁间窝开髓。开髓点多位于股骨髁间窝最高点与股骨髌骨滑车最低点之间，少许偏内侧。需要按照术前X线片股骨纵轴与髁间窝交点的位置调整。之后将股骨髓内定位杆插入股骨髓腔内。如果髓内定位杆顺利完全插入，说明入髓点正确。建议采用5°外翻切除股骨远端关节面。
7、在做股骨髁前方切骨时要注意防止其切骨面进入股骨干前方骨皮质而引起骨折。股骨假体旋转轴应该与膝关节股骨内、外上髁连线一致。 8、清理关节后方软组织并取出关节后方增生的骨赘和游离体。 9、使用关节间隙测块在屈膝90°位和伸膝位时测量屈伸间隙是否平衡。在内、外翻应力下屈曲90°位或伸直位的内、外侧张口程度不应超过2mm. 10、股骨和胫骨假体试模复位。观察： a）下肢伸直位轴线是否满意； b）胫骨平台试模的中心点是否与胫骨平台中点一致； c）膝关节是否能够完全伸直； d）髌骨轨道是否满意； e）屈曲度位和伸直位手指触摸内侧副韧带是否过紧。 11、按照厂商提供的器械完成胫骨平台的操作，在打桩前要标记胫骨平台中点（胫骨结节中内1/3处）。 四、髌骨内侧支持带的松解 如果试模复位后髌骨轨道不满意，应该在边松解边测试的条件下做髌骨内侧支持带的松解，尽量保持滑膜层的完整。 五、清理髌骨下方和上方的软组织，防止手术后的挤压和弹响。 1.双下肢全长X线片 2.应尽量通过股骨，胫骨的X线片测出股骨远端外翻角，确定胫骨轴线相对平台中心是否存在偏移，平台后倾角三个关键参数。 另外，纠正大部分骨科医生在股骨远端髁部截骨第一刀时常常忽视的一个问题：在导向杆插入股骨髓腔后，调整外翻角时，同时应该对截骨板进行旋转矫正，以使截骨板与髁上线（insall线）平行，或者与whiteside线垂直，或者与胫骨轴线垂直（该方法仅在软组织相对平衡，无明显后髁骨缺损时使用），这样才可使远端截骨平面的轴线与股骨力线完全重合。可能比较难理解，这其实是一个空间轴线的对应问题，就是怎么样才能使远端截骨平面的轴线（平面的垂线）与股骨机械轴完全重合需要立体感才能想明白，也可以称之为远端截骨第一刀的旋转对线。关于这个要点的强调，纵观多个厂家的膝关节置换操作手册，目前只看到Depuy的操作手册中提到远端截骨第一刀的截骨板旋转对线，其余包括zimmer，Link等均未提及。
全膝关节置换术后健康教育 令狐采学 一、术前指导 1、首先应加强患肢股四头肌的静力性收缩练习，以及踝关节的主动运动，要求股四头肌每次收缩保持10秒，每10次为1组，每天完成5-10组。 2、此外，患者要学会如何使用拐杖行走，为术后执杖行走作准备。 二、术后康复训练 （一）术后1周内 1、手术当天：维持关节功能位，用石膏托板固定膝关节，并保持足高髋低位。 2、术后第2-7天，患肢做肌四头肌静力性收缩，每次保持10秒，每10次为1组，每天10组。 3、患者坐于床上，患肢做直腿抬高运动，不要求抬起高度，但要有10秒左右的滞空时间。 4、做患侧踝关节的背屈运动，使该关节保持90°，并做该关节的环绕运动重复15次，每天完成2-3次。 5、可使用持续被动运动机（CPM）锻炼，予患肢在无痛状态下行屈膝活动，由0°~30°开始，逐渐增加角度，在1周内尽量达到或接近90°。 6、患肢局部理疗。 （二）术后第2周 1、重点加强患侧肢体不负重状态下的主动运动，改善关节主动活动范围。 2、进一步加强患肢直腿抬高运动。 3、鼓励下床，前半周在石膏托板作用下，在平行杠内练习站
立，此时重心在健侧，患侧不负重触地；后半周，重心逐渐向患侧过渡，直至解除石膏托板，直立于平行杠内。 （三）术后第3周：继续主动直腿抬高运动巩固以往训练效果，恢复患肢负重能力，加强行走步态训练，训练患者平衡能力，进一步改善关节活动范围。 （四）术后第4周-3个月：重点进一步加强提高第3周的效果，增加患肢活动范围及负重能力，以及生活自理能力。 人工髋关节置换术后注意事项 由于行人工髋关节置换术后疗效非常显著，绝大多数病员日渐康复，但并不能因此而放松警惕，对各种可导致人工关节损害的动作注意防范，从而延长人工关节的使用寿命。 术后康复指导 1、体位：平卧位，患肢维持外展15~30度中立位，使用防旋鞋，防止人工髋关节脱位。 2、功能锻炼 ①第一阶段（术后0 - 3天）运动以肌肉的静力收缩和远 端关节的运动为主。 【踝泵练习】缓慢的跖屈和背伸踝关节；患者应每隔5-10min重复几次；该训练可术后即 刻开始并一直持续到完全康复。 【股四头肌收缩练习】收紧大腿肌肉的同时将膝关节的背面压向床面；患者应尽力保持 膝关节伸直；保持5s，每10分钟重复该练习10次；患者应坚持该练习直至腿部肌肉感到疲劳。 ②第二阶段（术后4-7天）主要是加强肌肉的等张收缩和关节运动。 【直腿抬高练习】收紧大腿肌肉，保持膝关节在床面充分伸直；同时抬高患肢至距床面几英寸的高度；坚持5s；缓缓放下；重复该练习直至腿部肌肉感到疲劳 【屈髋、屈膝练习】仰卧位，医护人员用一手托在病人膝下，一手托住足跟，在不引起疼痛情况下行屈髋、屈膝运动，
人工髋关节置换术后并发症预防和治疗 一、全髋置换术后并发症有哪些？ 全髋置换术后一些并发症是该手术所特有的，一些是任何老年人大手术都会发生的。全髋置换术特有的并发症包括：神经血管损伤、周围脏器损伤、出血和血肿、肢体不等长、术后关节不稳定和脱位、异位骨化、血栓栓塞、骨折、晚期松动、感染、骨溶解、假体柄折断等。Clohisy等回顾了1996年至2003年之间髋关节翻修患者的翻修原因，发现无菌性松动占55％，不稳定占14％，感染占7％，假体周围骨折占5％，假体折断占1％。其中无菌性松动是导致翻修的最主要原因。这些并发症有些会严重影响术后功能，如骨折、脱位、感染等；而有些则可能危及患者的生命，如血栓栓塞引起的肺动脉栓塞。很多并发症的发生是可以预防的，而且很多并发症的发生与医生的技术水平有关，因此临床医生应努力提高自己的知识和技术水平，尽量减少并发症的发生。 二、全髋置换术围手术期应注意哪些全身并发症？ 全髋关节置换术患者多为老年人，和其他大手术一样会引起全身的并发症，有时会危及患者生命，临床医生应给予高度重视。常见的如消化道应激性溃疡，术后应给予胃粘膜保护剂，如奥美啦唑，必要时行便潜血检查。心肌梗塞和心
衰是危及生命的最常见并发症，术前应详细评估既往的心脏病史和目前的心脏状况，术中应避免发生缺氧和血容量骤增骤减的发生。局部放置骨水泥通常会引起血压波动，偶有引起心律失常和心脏骤停的报告，因此在放入骨水泥时应加快输液，将血压升高。必要时进行中心静脉压监测。脂肪栓塞并不少见，多为一过性，但严重的会引起呼吸系统衰竭，导致病人死亡。如果术后出现氧饱和度降低时应考虑到这一并发症并请相关科室会诊。血栓栓塞引起的肺动脉栓塞会在很短时间内导致病人死亡，应注意预防。全髋置换术的平均死亡率约为1％左右，多数因上述全身并发症所致，因此术前必须进行仔细评估，根据ASA评分综合评价手术风险，以避免上述并发症的发生。我院针对上述并发症有一整套完备的术前准备方案，因此每年关节置换围手术期死亡病例极少（不超过千分之一），去年全年没有发生死亡事件。 三、髋关节置换术中引起坐骨神经损伤的原因有哪些？ 全髋置换术后坐骨神经损伤与神经的解剖变化和重建手术的复杂性有关。危险因素包括：翻修手术、肢体延长、肥胖等。手术入路与神经损伤无关。翻修手术时坐骨神经可能包裹于瘢痕组织内导致直接损伤，也可因髋臼后缘组织僵硬，过度牵拉导致损伤。术中使用电刀刺激也可损伤坐骨神经。复杂的翻修手术可以先显露坐骨神经，一般在瘢痕远端
人工膝关节置换术后康复指南 一.人工关节置换 人工膝关节置换是在近代人工髋关节成功应用于病人后逐渐发展起来的一种治疗膝关节疾病的新技术，它能非常有效地根除晚期膝关节病痛，极大地提高病人的生活质量。1. 什么是人工膝关节 人工膝关节完全参照了正常人膝关节的解剖形状，是一种仿生设计制品。 模仿人体膝关节的结构及活动方式，人工膝关节由四个部件组成：股骨部分、胫骨部分、髌骨部分以及聚乙烯衬垫。 表面人工膝关节 股骨和胫骨部分主要是用坚强耐磨的钴铬钼合金铸造后经复杂的工艺进一步加工而成，胫骨和髌骨衬垫是由超高分子聚乙烯用高精密度的数控机床加工而成。 股骨部分和衬垫的关节接触面非常光滑，均可达到镜面效果，这样是为了模仿正常人关节内光滑的软骨面，使关节在活动时灵活自如。 表面人工膝关节安装在关节表面模拟正常人的关节 四个部分安装好后就组成了一副完成的人工膝关节，有时髌骨部分可以不用置换而利用病人自身破坏较轻的髌骨。
此外还有一些特殊的人工膝关节，如单髁和铰链膝等，都是针对不同的病情需要而加以选择。 2. 适用病人是谁 人工膝关节置换主要适用于因为各种疾病造成膝关节严重破坏的病人。这种病人都伴有明显的膝关节疼痛，包括坐位站起时、行走时、上下楼梯时或夜间休息时不易忍受的疼痛，需要长期服用消炎止痛药物才能缓解一部分疼痛以维持一定的日常生活，长期用止痛药物治疗不仅对控制膝关节病变的帮助不大，反而常造成胃肠道的并发症，如胃痛，甚至胃溃疡、胃出血等。 有些病人除了疼痛，膝关节还常有被卡住的现象，甚至有些病变严重的病人出现膝关节的变形乃至严重畸形，有些疾病如风湿类风湿、强直性脊柱炎、关节内感染晚期等均可使膝关节完全畸形僵直。 膝关节病变晚期变性致严重畸形伴疼痛和行走困难
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/d1962572.html, 人工髋关节置换术后并发症及其防范 作者：聂明军 来源：《中外医学研究》2012年第01期 【摘要】目的分析人工髋关节置换术的术后并发症并探讨相应的防范对策。方法随访近10年来笔者所在医院人工髋关节置换术病例112例,观察术后并发症的发生率及类型并分析其原因，探讨相应的防范对策。结果随访患者中有28例出现了并发症。其中感染3例，髋关节脱位2例，下肢深静脉血栓形成和肺栓塞12例，股骨假体周围骨折4例,疼痛17例，假体无菌性松动6例,神经损伤1例。部分患者合并2种及以上并发症。结论人工髋关节置换术存在很多并发症，其中不乏人为失误造成，术前、术中、术后预防治疗措施可以有效减少并发症的发生。 【关键词】人工髋关节置换术；手术后并发症；防范Analysis on postoperative complications and precautionary measure of artificial hip replacement NIE Ming-jun.The Affiliated Hospital of Jiangsu University,Zhenjiang 212001,China 【Abstract】ObjectiveTo analyse the postoperative complications of artificial hip replacement and to discuss the precautionary measure.MethodsOne hundred twelve cases after artificial hip replacement were followed up within 10 years complications,infection in 3 cases,dislocation of the hip in 2 cases,lower extremity deep venous thrombosis and pulmonary embolism in 12 cases,periprosthetic fractures in 4 cases,pain in 17 cases,loosening of prosthesis in 6 cases,nerve injury 2 cases.Some patients with two or more complications.ConclusionThere are many complications in artificial hip replacement,some are related to the skill of operation.Treatment measure by preoperative, period of operation,postoperative prevention can effectively reduce the incidence of complications. 【Key words】Artificial hip replacement；Postoperative complication； Precautionary measure 随着医学技术的发展，人工髋关节置换术已成为治疗髋关节疾病的一种标准方法。关节置换手术的效果不容置疑，但随着手术数量的增加，应用范围的扩大，时间跨度的增宽，它的并发症却给这项良好的治疗技术的愈后带来不良的影响［1］。对笔者所在医院近十年来112例行人工髋关节置换术患者进行随访，暴露出关节置换手术存在的许多问题，其中不乏人为失误造成，以下就其并发症发生原因及防治方法进行分析，将结果报道如下。1资料与方法
全膝关节置换术后注意事项 1、术后手术侧下肢加压包扎24小时，其后换药，更换为局部敷料 贴。更换敷料贴后立即弯曲膝关节超过90°一次； 2、术后膝关节周围采用冰袋冷敷（术后5天持续使用冰敷，其后 为训练后使用20-30分钟，直到下肢功能训练结束为止），注意 不要直接接触皮肤而造成冻伤。术后患者要经常进行踝泵运动 以减少血栓风险及消肿 3、抗凝药的使用以手术时伤口渗血情况为标准。如果出血不多， 可以术后12小时后使用；如果中等或渗血明显可24小时-48 小时后使用。使用时间为2-3周。 4、术后患者血色素低于8g/L或患者出现恶心、呕吐、头晕、无力、 低热及无食欲现象，确定是由于贫血导致可予输血。 5、单膝术后第二天在有家人或医生陪伴下下地活动，每天2-3次。 如果双膝，可根据身体情况酌情延迟下地时间。 6、术后每日应用止痛药到2-3个月。疼痛明显采用非甾体类消炎 药+弱阿片类止痛药（曲马多、氨酚氢考酮）；疼痛较轻就单独 应用非甾体类消炎药。逐渐减药，不要一下全停。 7、抗生素的使用根据各医院的要求，最好二代头孢使用在3天以 上。 8、术后1、3、5天复查血常规、血沉、C反应蛋白及D-二聚体， 根据情况调整治疗方案。
9、功能锻炼分为四部分： 1）伸直训练：从术后第二天开始，在床上时用软枕垫高足跟，膝关节悬空。如不能伸直，可使5-8斤的米袋压于膝关节 上方，每次至少持续15分钟。术后伸直一定要达到0° （3周内）。 2）屈曲训练：术后24小时换药后将膝关节屈过90°。其后每天要练习屈曲，由医生或家属监督，最好患者能自己训 练。逐渐增加度数，最终弯曲要求最少达到120°以上。 3）伸腿肌力训练：每天直腿抬高50-100次，抬腿和放下时要尽量慢，抬腿达到45°后要维持5-10秒钟。术后2-3 天患者可能抬腿费力或无法抬起，是由于术后患者不能正 常的使用肌肉导致，是正常现象，鼓励患者练习。 4）步态训练：术后下地后腰注意行走步态。开始时要慢，把每一步要走正确，尤其是起步时要弯膝，落地后膝关节要 伸直。如果落地后不直，可以站墙训练（足后跟、屁股和 肩胛骨紧贴墙面，用小腿后方尽量使劲贴墙，身体向上站 直。每天2次，每次持续15分钟）。 10、术后两周根据伤口情况拆线，术后1月、3月一定要复查，主 要看功能情况，如不理想及时收入院功能锻炼。正常功能锻炼时间为2-3个月（当第二天早起时的功能和前一天活动后的功能一样，没有反弹就是训练结束的标志）。
人工髋关节置换术后护理及并发症的预防 随着我国步入老龄化社会，老年性疾病越来越多，骨质疏松所致的股骨颈骨折为骨科常见病、多发病。因患者年龄大，康复周期长，易出现各种并发症。这些极大妨碍患者的重返社会。对于老年股骨颈骨折，传统治疗方法卧床时间较长，不愈合及股骨头坏死的几率较大。目前人工髋关节置换手术日趋成熟，但由于忽视围手术期护理而引起严重并发症导致预后不佳的例子并不少见。因而术后有效护理措施对促进患者尽早康复就显得尤为重要。 一.术后护理术后返回病房后，除严密观察生命体征及全身病情变化外，要注意以下方面： 正确体位术后保持患肢外展中立位（患肢外展30°, 足尖向上, 髋关节、膝关节各屈曲30°），在两腿间安放枕头，必要时可穿丁字鞋固定。为避免长期同一姿势所致不适，可适当仰卧与健侧倾斜卧位交替，注意健侧卧位时两腿间和后背垫软枕以保持患肢中立位。 1.2功能训练术后麻醉作用消失后即开始有规律的进行患肢股四头肌主动收缩及踝关节的屈伸、旋转活动，辅以被动按摩，可促进静脉血回流。健侧下肢也要进行抬高运动和膝关节伸屈运动，防止肌肉萎缩、关节僵直、下肢深静脉血栓形成。 手术48h后开始采用CPM 机锻炼，每天1次，每次30min ，1周后改为每天2次。锻炼方法正确会对骨折端产生机械性刺激，利于骨痂生长。 一般术后3-7天可扶患者坐于床沿，10天可在床边站立，待14天伤口拆线后可扶拐或借助步行器下地活动，整个训练期间护士需在旁边指导和保护。 1.3皮肤护理老年人新陈代谢减慢，皮下脂肪减少，皮肤弹性较差，术后卧床时间较长，极易发生褥疮。因此要保持床铺整洁，勤翻身，勤擦洗，动作轻柔，指导病人主动活动健侧肢体。认真观察肢体水肿程度、肤色、温度及感觉的情况，双侧对比，对受压处要仔细检查，发现异常及时处理，做好预防工作。为减少骨突处受压，必要时可使用气圈、棉垫。 1.4加强营养促进钙吸收老年人常存在不同程度的骨质疏松，建议多吃高蛋白、高热量、高纤维及富含钙质的食物, 常规补充钙剂和维生素D纠正负钙平衡，以利骨折愈合。 二.并发症的预防 1预防术后髋关节脱位老年人髋关节周围组织松弛，术后如活动不当或体位不正确，很容易造成髋关节脱位而致手术失败。术后搬运患者时应派专人保护髋关节，不得牵拉肢体；术后平卧时，要维持患肢出于外展位；侧卧时注意保持屈膝和屈髋，避免内旋和盘腿。 2.2预防静脉血栓静脉壁损伤、血流缓慢、血液高凝状态是深静脉血栓形成的主要因素。手术和创伤本身可引起血管损伤和高凝状态，而长期卧床和下肢活动
TKA 的手术步骤 一、手术切口膝关节皮肤切口周围的血液循环比较差，容易出现皮缘坏死等并发症，因此要特别小心。 1、初次置换术可以选择膝关节正中纵切口。 2、有既往手术切口瘢痕时应该选择相同切口。 3、有多条既往手术切口瘢痕时要选择最外侧的切口。 二、伸膝位应完成的步骤 1、外侧皮下软组织潜行剥离至髌骨外缘。 2、髌骨内缘切开进入膝关节。 3、部分切除髌下脂肪垫。 4、部分切除髌上滑囊。 5、胫骨髁内侧骨膜和侧副韧带的骨膜下剥离。一般来说，如果手术前内翻畸形小于10° 剥离骨膜的长度不应超过3cm。 6、如果髌骨周围骨赘增生严重，翻转髌骨困难，此时应使用电刀做髌骨周围松解，并将骨赘切除。 7、切断髌股韧带，翻转或滑移髌骨，屈曲膝关节。 三、屈膝位完成的步骤1、极度屈曲膝关节，并极度外旋胫骨髁。2、切除内、外侧半月板。' K+ U9 P# k, B) [/ C 3、骨刀切除股骨内髁、胫骨内髁和股骨髁间窝周围的骨赘，切除后交叉韧带。 4、对于膝内翻的病人来说，切除内侧骨赘和胫骨内髁骨膜下剥离基本上可以达到内侧软组织平衡的目的 5、在胫骨髓外定位杆的帮助下根据X 线片所设计的切骨平面以及假体所需要的后倾角度进 行胫骨平台的切骨。胫骨平台切下后的关节面其冠状面和形态应该与术前X 线片所设计的形同。 6、股骨髁间窝开髓。开髓点多位于股骨髁间窝最高点与股骨髌骨滑车最低点之间，少许偏内侧。需要按照术前X 线片股骨纵轴与髁间窝交点的位置调整。之后将股骨髓内定位杆插入 股骨髓腔内。如果髓内定位杆顺利完全插入，说明入髓点正确。建议采用5°外翻切除股骨 远端关节面。 7、在做股骨髁前方切骨时要注意防止其切骨面进入股骨干前方骨皮质而引起骨折。股骨假体旋转轴应该与膝关节股骨内、外上髁连线一致。 8、清理关节后方软组织并取出关节后方增生的骨赘和游离体。 9、使用关节间隙测块在屈膝90°位和伸膝位时测量屈伸间隙是否平衡。在内、外翻应力下屈曲90°
人工全膝关节置换术后功能锻炼 伴随着人口的老龄化和社会的发展，采用人工全膝关节置换术（TKR）治疗膝关节疾病日益增多。TKR不但能接触病变关节造成的疼痛，还可以纠正关节畸形，改善患膝关节的功能。从而大大提高患者的生活质量。 随着TKR的广泛应用，术后康复功能锻炼也备受重视。通过有针对性的指导患者锻炼，可以取得比较好的疗效。康复需向制度化、标准化、进而个体化发展。术后康复及功能锻炼是一项系统而艰巨的任务。 一．注意事项 术后康复锻炼应注意保护伤口，避免污染，如伤口暴露应马上消毒更换敷料。锻炼应从小量开始逐渐递增，根据锻炼后及次日的反应（全身状态、疲劳程度、膝关节局部肿胀和疼痛等）增减运动量。
锻炼后发生膝关节局部疼痛、肿胀等应采取相应措施缓解。运动应有短时间间隔休息，每日短时间多次的运动更有效。 根据不同康复阶段的需要和功能恢复情况适时调整运动强度、时间及方式。锻炼前后疼痛严重或比较敏感的，可用温热疗法，并可小量使用消炎镇痛药或止痛药。 老年人锻炼前应排尽大小便，避免睡觉醒后半小时到一小时内或起床后立即锻炼。锻炼时应穿宽松衣裤和防滑鞋，最好有人协助保护，并予以适当鼓励，共同配合努力。 增加膝关节活动度和增加肌力的锻炼相结合，即使达到正常水平也应继续维持长期的锻炼。 二．康复目标
1.通过肌力增强训练，加强膝周屈伸肌的肌力，并促进全身体力及状态恢复。 2.通过膝关节活动度训练，满足患者日常生活和工作的需要。 3.通过行走和协调性训练，改善膝关节平衡协调性，保证关节稳定。 4.通过膝关节主、被动活动，防止术后关节粘连，改善局部或整个下肢血液循环，避免一些并发症的发生。 5.改善患者的精神心理面貌，激发生活热情。 三．功能锻炼 （ 1）手术后 1-3天 ⒈持续被动活动，每 2小时按摩10分钟。恢复膝功能外，还有牵拉挛缩组织，避免粘连，促进下肢血循环，防止深静脉血栓形成和栓塞作用。（在医护人员指导下由陪护人员完成）
人工髋关节置换术患者的护理及并发症的预防 发表时间：2014-02-19T10:10:26.060Z 来源：《中外健康文摘》2013年第35期供稿作者：张金玲杨敏 [导读] 人工髋关节置换是利用手术方法将人工假体置换被疾病或损伤所破坏的髋关节。 张金玲杨敏（江苏省徐州市铜山区大许镇中心卫生院江苏徐州 221124） 【摘要】目的总结人工髋关节置换患者围手术期的护理对策、体会及并发症的预防。方法对36例患者术前进行心理护理，积极治疗合并疾病，术后加强基础护理，指导并进行有计划的康复训练，有针对性的预防和控制并发症。结果本组36例患者均顺利通过手术，未出现感染、髋关节脱位、下肢深静脉栓塞等并发症，患肢关节功能恢复良好，假体在位。结论经过充分的术前准备，术后科学的护理，适宜的康复训练，可提高髋关节活动度，预防并发症的发生，促进患者早日康复。 【关键词】髋关节置换术围手术期护理预防 【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）35-0240-01 人工髋关节置换是利用手术方法将人工假体置换被疾病或损伤所破坏的髋关节，它能切除病灶、解除疼痛，有效恢复关节的活动与功能[1]。我院2010年3月—2013年6月共收治人工髋关节置换术患者36例，均取得良好的效果。 1 临床资料 本组36例患者中，男11例，女25例；年龄49-86岁，平均年龄69.5岁，髋关节屈曲为强直畸形0-140度，X线片显示单侧股骨头无菌性坏死6例，股骨颈骨折30例。合并冠心病、高血压5例，糖尿病2例，患者因长期疼痛，不能行走，生活不能自理，生活质量明显下降，住院天数17-32d。 2 结果 采用髋外侧入路，切口长7-10cm，均使用骨水泥假体，手术过程顺利，平均手术时间1.5-2h，留置负压引流管。术后无切口感染、坠积性肺炎，泌尿系感染及深静脉血栓形成，髋关节脱位等并发症的发生。随访6-12个月，患肢功能良好，假体在位。 3 护理 3.1术前护理。 (1)心理护理. 患者长期遭受疾病的折磨，心理承受能力低下，体质相对差，对手术的效果和安全性不了解，易导致心理失衡。护士应热情主动与患者交流，耐心介绍相关知识，说明早期功能锻炼的的必要性，增强自信心。（2）饮食适当给予高蛋白、高营养、高维生素、易消化的饮食。（3）完善术前准备、备血、特殊检查，有效控制并存疾病。（4）进行适应性训练，如床上大小便、行股四头肌收缩，小腿肌肉及踝关节锻炼，使患者及家属掌握要领。 3.2术后护理。（1）髋关节脱位是人工髋关节置换术早期的主要并发症。在麻醉未消失前搬动病人时,保持肢体外展15-30度中立位，以保持肢体的相对稳定，防止髋关节脱位。(2)密切观察体温、脉搏、血压、血氧饱和度变化、切口渗血、渗液，引流管接负压袋，保持引流通畅，加强基础护理，严格各项无菌操作，进行有效的咳嗽和深呼吸，预防肺部、泌尿系感染，术后48小时内观察患肢末梢血运，如皮肤紫绀皮温低，足背动脉搏动减弱或消失，应报告医生，及时处理。（3）体位制动。卧床期间行皮牵引或穿防旋鞋，可适当侧卧与健侧倾斜卧位，健侧卧位两腿间和后背要垫枕头，以保持外展中立位。抬病人时需将髋关节及患肢整个抬起，放便盆时，注意保护髋关节，防止内旋和内收，，翻身时患肢不能屈曲，与健侧平行侧卧。术后1-4天是发生深静脉血栓的高峰期，肺栓塞是最常见的死亡原因[2]。观察患肢有无肿胀，遵医嘱使用抗凝剂，给予下肢向心性按摩，避免患肢穿刺，早期的康复训练，可促进切口内积血、积液吸收，预防深静脉栓塞，因此术后6小时开始指导股四头肌等长收缩并作跖屈、背伸踝泵运动。（4）皮肤护理，保持床铺的整洁、干燥，指导并协助患者定时抬臀运动，嘱患者拉床上的手环，做引体向上的动作，患者护士同时用力将患者的髋部抬高离床面3-5cm，每2h一次，持续2-3s,可定时减压，促进血液循环,便于放置便盆及皮肤护理。（5）康复训练分三个阶段[3]：第一阶段（手术当天-术后2d）。主要以下肢及各肌群的等长收缩运动和踝关节的活动为主。第二阶段（术后3-7d）。主要加强患肢肌肉力量和髋、膝关节活动的训练动作10-20次/组,2组/d为宜，a直腿抬高锻炼，仰卧位，下肢伸直向上抬起，足跟离床面20cm以上，在空中停留5-10s.b屈髋，屈膝运动，仰卧移去膝下软枕，护士一手托住在患者膝下，一首托足跟，在不引起疼痛的情况下行屈髋，屈膝活动，屈髋小于90度，活动量由少到多，逐渐过渡到主动屈髋、屈膝。c 髋关节伸直练习：仰卧位，屈曲一侧髋膝关节，做髋关节主动伸直动作充分伸直屈髋肌。d髋部外展练习，仰卧位，患肢向外滑向床沿，然后慢慢恢复原位。第三阶段（术后7d-3个月）。在锻炼髋关节活动度和加强股四头肌力量训练的同时做好下床和步态的训练。骨水泥假体使用者术后7-14d可逐渐负重。当患者觉得自己能掌握平衡时，在助行器或拐杖的辅助下，练习行走。在指导患者康复训练的过程中，应遵守循序渐进的原则，防止强硬牵拉，避免引起疼痛和骨折，以免影响手术的治疗效果。 3.3 出院指导注意饮食调理，控制体质量，坚持康复训练。坐位时身体后靠，腿向前伸，不宜坐过低的沙发，避免身体前倾髋关节小于90度。入厕用加高的自制便器。取物时，不要突然转身或伸手取身后的物品。请别人穿鞋袜，或选择不系带的松紧鞋、宽松衣裤；完全康复的体育活动：散步、骑车。避免跳跃、快跑、等需髋关节大范围剧烈活动的运动。 4 讨论 人工髋关节置换术是髋关节疾病终末期治疗最有效的方法[4]。为提高患者的生活质量，增强自理能力。病人相对年龄大，创伤大，易发生并发症。因此，护理难度大，要求高，护理人员必须运用科学的护理措施，全方位的术前准备，术后严密观察病情变化，正确的体位护理，适宜的康复训练，加强与患者沟通，有针对性的预防和控制并发症，使患者获得理想的治疗效果。 参考文献 [1]王雪梅，罗丽娟.髋关节置换术的护理体会.中国医学创新，2009,6（16）：86. [2]吕厚山.人工关节外科学.北京：科学技术出版社，1998,196-212. [3]李文，叶美连.双侧同期人工髋关节置换患者的围术期护理.中国实用护理杂志，2011,27（14）：34. [4]王培信，庄永，廖春来等.同期双侧全髋关节置换术的临床观察.实用骨科杂志，2007，13（7）：392-394.
人工膝关节置换术后康复手册 当我们的膝关节因为多年的风湿性关节炎、退化性关节炎、严重的外伤让膝关节产生变形或疼痛，造成行走及弯曲膝关节困难而影响日常生活时，医生会视情况做人工膝关节置换手术，手术是使用人工的关节取代原有的膝关节，外科手术重建连接于股骨及胫骨关节，而使此处关节无痛、稳定而可活动自如；以下介绍常用的康复运动。 1、足踝帮辅运动 动作：脚踝及脚趾同时用力往上翘，维持2秒钟，再用力往下压，停2秒后反复进行10至25下。 功效：可增进下肢循环，减轻水肿。 2、下肢滑行运动 动作：仰卧在床上，一侧的膝盖来回做弯曲、伸直的动作。 功效：维持下肢关节活动度。 3、股四头肌等长运动 动作：脚放在病床上，膝下垫一块毛巾，用力将膝盖往下压，可感觉大腿前面
肌肉（即股四头肌）鼓起来，每次停5-6秒。 功效：维持或增进大腿前方肌肉力量。 4、小腿伸直运动 动作：膝下垫枕头或毛巾，使膝盖弯曲约30度，再将膝盖用力伸直，维持5-6秒。 功效：维持或增进大腿前方肌肉力量。 5、直腿抬高运动 动作：仰卧于床，一侧膝盖弯曲，另一侧将整个膝盖打直，再抬高约30度，且脚趾上翘，维持5-6秒。 功效：训练大腿肌肉力量。 6、侧肢抬腿运动 动作：先侧躺向健侧，并将健侧的髋部、膝关节略弯曲以保持平衡，把患侧腿向上抬高之后，缓慢放下，重复做5分钟。
功效：训练大腿内外侧肌肉力量。 7、坐姿直举腿运动 动作：坐于床沿，于膝下放一小枕头（可用衣服卷起代替），让双膝盖自然垂下，让一侧小腿向上伸直，再缓缓屈膝，尽量下弯重复做5分钟。 功效：训练大腿肌肉力量。 人工膝关节置换手术出院注意事项 ?回家后仍然要做股四头肌运动、抬腿运动等康复运动。 ?早晨起床可先活动双腿关节再下床。 ?使用拐杖上下楼梯的方法：上楼梯时，健腿先上，继而拐杖，再上患腿。 ?下楼梯时，拐杖先下，继而患腿，再上健腿。
如对您有帮助，可购买打赏，谢谢 髋关节手术的并发症 导语：髋关节的手术，一般是适用于一些髋关节关节炎，或者是股骨头坏死的患者，它现在早已经广泛的应用于临床了，而且技术也是越来越成熟，帮助很 髋关节的手术，一般是适用于一些髋关节关节炎，或者是股骨头坏死的患者，它现在早已经广泛的应用于临床了，而且技术也是越来越成熟，帮助很多的患者减轻了疼痛，提高了他们的生活质量，可是大家也应该知道它的一些术后并发症。今天我们着重来聊下它的术后并发症。 1.股骨上段破裂。发生率为6.0%--15.3% 。发生原因：(1)股骨颈截骨时，骨刀太钝，用力过大，造成对侧骨皮质及小粗隆破裂。(2)股骨上段髓腔较细，扩大不足，当人工股骨头柄插入时，用力捶击，因力大而致破裂。(3)柄太粗，与髓腔不匹配。此外，病人年龄偏大，骨质疏松，骨皮质薄与骨破裂也有一定关系。 2.人工髋关节脱位。人工髋关节脱位是全髋置换术的早期主要并发症，其发生率各家报道不同。人工髋关节置换术后脱位的原因很多，引起人工假体脱落的原因主要有：股骨距切除过多，髋周围软组织剥离、松解过大或高龄患者髋周软组织松弛等。术后搬运不当，或术后患肢体位放置错误也是原因之一。 3.严重疼痛。严重疼痛占4% ，原因与人工股骨头过大、松动、移位，颈领部刺激髂腰肌，关节内钙化、骨化、感染和金属刺激有关。早期负重是疼痛的原因之一，一般认为轻度疼痛可自行缓解，中重度疼痛较少见，需服镇痛药。 4.感染。感染发生率为2.1% ~10.3%。在现代人工关节置换手术中，感染的发生率已降至1.0% 以下，但由于每年进行的人工关节置换手术 预防疾病常识分享，对您有帮助可购买打赏