人工膝关节置换术后疼痛原因分析
作者：吕厚山来源：北京大学人民医院骨科
人工关节置换的目的是要使患者能够重新获得一个无痛、稳定而又有功能的新关节。因此，术后持续疼痛无论对病人还是对术者来说都是一个难以接受的重要并发症，必须引起严重的关切和及时妥善的处理。人工膝关节置换术后持续性疼痛的原因很多，需要通过详细的病史分析、体格检查、实验室检查和影像学分析来充分评估。
病史采集过程中重点要分析疼痛的特点，包括疼痛的定位，是局部疼痛还是放射痛？疼痛最容易发生的时间、持续时间，导致疼痛加重或缓解的因素以及疼痛的强度。
体格检查首先要注意检查有无皮温增高或发红；膝关节的力线、活动度；关节积液或摩擦音和韧带的稳定性。膝关节周围压痛点的检查可以帮助我们确定肌腱炎、滑囊炎和皮下神经瘤（Tinel征阳性）。跛行步态和膝关节横向不稳往往提示力线不良或韧带不稳。足部的过度内旋或外旋提示胫骨假体旋转不良，当然，判断股骨假体或胫骨假体旋转不良程度最好通过CT检查确定。体检中还要确定是否存在腰椎或髋关节病变导致膝关节放射痛的可能。此外，还要对神经和血管进行详细检查。心理评估也很重要。Ayers研究发现，SF-36评估表中心理部分<50分常常与TKA术后疼痛增加和功能减低有关[1]。
一．术后关节感染或假体松动的诊断
感染是造成人工膝关节置换术后持续性疼痛的最主要原因。造成感染风险增加的因素包括高龄、营养不良[2]、肥胖[3]、激素使用[4]、皮肤溃疡、术前住院时间过长以及内科合并症的存在（如类风湿关节炎[5]、糖尿病[6]、银屑病关节炎[7]和既往膝关节感染史[8]等）。
实验室检查可以帮助我们确定TKA术后疼痛的原因是由感染性还是非感染性因素造成的。常用的化验检查包括ESR、CRP、血相分析以及分类、关节穿刺行细胞计数和培养。ESR往往在TKA术后3－6月内一直处于升高状态[9]。Barrack研究发现，ESR大于30mm/h 诊断感染的敏感性为80％，特异性为62.5%[10]。但是，Levitsky等人研究发现，ESR大于30mm/h对于感染确诊的敏感度为60％，而特异度为65％[11]。CRP一般在TKA术后3周恢复到正常水平。联合应用ESR、CRP和血相分析与分类可以增加感染检测的敏感度和特
异度。但是，对类风湿关节炎等系统性疾病的患者来说，ESR和CRP本身就随着病情进展而改变，因此ESR或CRP增高不足以提示感染的存在。为了提高膝关节穿刺检测感染的准确率，要在穿刺后尽早行涂片或培养检测。如果高度怀疑感染，初次培养阴性时，可以行多次关节穿刺。另外，患者在穿刺前停用抗生素至少2周时间，以避免假阴性结果。关节液检查白细胞数量>2500/mm3，多形核白细胞比例>60％常常可以确诊感染（敏感性和特异性分别为98％和95％）[12,13]。
影像学上，对TKA术后疼痛的患者可以选择双膝关节常规或应力下X线检查、关节造影或者核素扫描检查来帮助分析疼痛的原因。应该常规行膝关节负重正侧位X线检查，来评估假体的固定情况、位置、大小以及是否存在假体失败或者假体周围骨溶解。髌骨轴位片可以帮助评估髌骨位置和轨迹。下肢全长X线检查有利于排除膝关节远端是否存在骨不愈合、肿瘤和应力性骨折发生，这在常规膝关节X线检查中容易被忽略。其他的检查包括骨盆正位片，检查应力性骨折或者髋关节骨关节炎，后者可以沿闭孔神经的隐神经分支反射到膝关节周围。回顾分析膝关节术前X线检查有利于确定疼痛的确切原因；术后每次随访时间点都要进行的X线检查，便于发现假体固定界面透亮线的进行性发展、假体移位以及骨溶解和其他的影像学表现。应力下X线检查有利于检测韧带不稳。内翻或外翻应力下行X 线检查便于分析侧副韧带的稳定性。
关节造影仅用来判断TKA术后有无假体松动，而且对胫骨假体松动诊断的准确性高于股骨假体[14]。核素扫描在TKA术后评估中的作用尚不确定。最常用的是99锝－HDT，枸橼酸镓（Gallium Citrate），111铟标记白细胞和胶体硫（Sulfur Colloid）骨髓扫描。大多数核素扫描的敏感度很高，但是特异性不佳。Rand研究结果显示敏感度为83％，特异度为85％，而诊断准确性为84％[15]。在类风湿关节炎或者大块骨溶解时，偶尔存在假阳性。核素扫描结果阴性可以排除感染和松动。人工关节置换术后一段时间内99锝核素摄取增加，髋关节置换术后6－12月99锝核素摄取才恢复到正常水平，Rosenthal等人报道TKA术后1年后89％胫骨假体和63％的股骨假体都会表现99锝摄取增加[16]。因此，单纯应用99锝不足以确定TKA术后感染的存在[17]。Dannis Dogllas建议首先采用99锝-HDP扫描，如果结果阳性，但是不能确定是否存在感染，再行标记白细胞的核素扫描[18]。而Henry D. Clarke则建议联合采用三种核素扫描来鉴别感染、无菌性松动、反射性交感神经营养不良和假体周围应力性骨折，因为联合应用可以将感染诊断的准确性提高到95％以上[19]。
CT检查比常规影像学检查更有助于判断骨溶解的位置和程度以及假体旋转对线情况
[20]。CT检查对胫骨假体周围骨溶解的诊断要优于髌骨假体和股骨假体。采用消除金属伪影的软件进行MRI检查对TKA术后假体周围骨溶解的诊断好于CT检查，但是在临床上尚未得到广泛推广和应用[21]。
二．除感染以外的疼痛原因分析和诊断
除了感染以外，还有许多其它的因素造成膝关节置换术后疼痛，根据造成疼痛因素的部位可以分为关节内因素和关节外因素。
1. 关节外因素
引起TKA术后疼痛的关节外因素包括：腰椎病变（腰椎管狭窄、神经源型跛行、腰椎神经根病）、髋关节疾病、血管疾病（血管功能不良、动脉瘤、血栓形成）；肌腱炎/滑囊炎;反射性交感神经营养不良，心理疾病等。
关节外因素是引起TKA术后疼痛的常见原因，其中腰椎病变最为常见。80％以上行TKA 的中老年人，腰椎都伴有不同程度的退行性改变[ ]，其中包括腰椎间盘突出、腰椎管狭窄等改变，除了特别严重者外，一般这些患者腰部平时并无明显的症状，即使有腰部神经根受压迫引起的窜痛，患者也误认为是由膝关节病变造成的，注意力全部集中在严重病变的膝关节，特别当双膝关节屈曲畸形时，腰部自然也弯曲，使椎管容积扩大，这就增加了椎管的宽度，减少了压迫症状。当TKA术后，双膝关节完全伸直后，患者腰椎代偿性弯曲改为伸直位，加之活动范围和行走距离增加后，腰椎间盘突出或腰椎管狭窄的症状加重，如果患者同时伴有小关节不稳或者椎体滑脱改变时更为明显。此时患者会出现腿痛症状，也可能有无力、酸麻、窜痛等感觉，术前如果仔细进行体检，就会发现上述问题，并通过MRI检查明确诊断（图1）。在作者近4000例TKA的病例中，常发现此类问题，如果术前不能发现相应的腰椎病变，并认真判断拟行TKA的患者到底有多少疼痛是源于腰椎，并在术前向患者告知，而术后由于腰椎病变引起的疼痛往往会引起患者的不满。如果术前进行认真判断，并告知患者腰椎病变的情况以及术后可能出现的症状和体征，术后一旦出现上述症状，患者可以理解并能积极配合治疗，并能顺利接受腰部的手术治疗。
当术前检查发现患者的腰骶椎病变和膝关节病变同时都很严重时，为了让病人了解TKR术后的手术效果，我们术前采用“封闭评估法”，即常规采用1％利多卡因10ml行膝关节内注射的方法。当患者腿痛症状主要来源于膝关节病变时，关节内利多卡因封闭后，患者的症状会明显的减轻或者完全消失，此时可以判断腰椎病变对腿痛的影响不大。反之，如果关节内封闭之后，患者仍然有疼痛、沉胀等症状时，可以劝患者先接受腰椎手术[22]。我们
曾报道过20余例拟行膝关节置换的患者，由于发现腿痛的症状主要是由腰椎病变引起，劝说患者先行腰椎手术，除其中5例后来又接受了TKR之外，其余病人均感到腿痛症状明显改善，而未再行TKR手术[23]。
2.关节内因素
引起TKA术后疼痛的关节内因素包括：感染、不稳（包括轴向和屈曲位不稳）、力线不良（包括轴向和旋转力线不良）、假体松动、聚乙烯磨损、假体周围骨溶解、关节纤维化、软组织撞击、伸膝装置异常（髌骨轨迹不良、髌骨骨折、伸膝装置断裂和髌骨源性疼痛，如髌骨未置换、髌骨假体过小导致外侧方撞击征、低位髌骨，髌骨骨床与假体超过术前髌骨最高厚度等）。
尽管引起TKA术后疼痛的关节内因素很多，首先要通过检查排除感染因素的存在，髌骨因素也是主要原因之一。近来发现，屈膝位不稳也是TKA术后疼痛的关节内因素之一，而且需要仔细体检排查。
（1）关节屈曲位不稳
TKA术后屈膝位不稳常常由于前后松弛度过大。屈曲位不稳通常容易发生在后交叉韧带保留型膝关节，当PCL发生迟发型断裂后出现。通过负重情况下完全伸直位和最大屈膝位X线检查来判断后交叉韧带的松弛度。如果深度屈膝位时胫骨假体和股骨假体接触点较完全伸直位时明显前移，则说明PCL松弛。慢性PCL松弛的患者常常表现深度屈膝位，如下楼梯或从矮凳子上起立时出现慢性疼痛。PCL松弛患者常常表现为关节积液、胫骨下沉试验阳性，伸膝装置、鹅足肌腱复合体以及髂胫束远端处存在压痛。
屈膝位不稳也可因术中屈膝间隙和伸膝间隙不对称造成。对于后稳定型膝关节假体来说，当股骨髁间横杆（Cam）相对于胫骨立柱（Spine）向前脱位时，会发生屈膝位不稳。此时，患者突然疼痛，患膝不能伸直。当然，不要误以为后稳定型膝关节假体屈曲位不稳只会发生这种急性脱位，和后交叉韧带保留型假体一样，后稳定型膝关节假体也会发生慢性屈膝位不稳症状。主要表现：疼痛、肿胀、上楼梯和从座位上起立困难[24]。后稳定假体由于存在横杆－立柱作用，限制胫骨向后移位，而屈膝位不稳主要表现在屈膝90°位时前抽屉试验阳性。后交叉韧带保留型假体因为没有横杆－立柱作用限制，除了前抽屉试验阳性外，还可以表现后抽屉试验和下沉试验阳性。在很多屈膝位不稳的患者，还会有反复关节积液表现。
（2）假体安放位置不良（旋转或非中心化）
最常见的假体旋转不良是股骨和胫骨假体过度内旋。股骨假体和胫骨假体内旋安置将导
致髌骨轨迹异常和不稳定。在术中，股骨假体参照股骨内外上髁轴安置，术后关节动力学检测效果最佳[25]。胫骨假体旋转定位标志尚未确定，临床上多参照胫骨结节内1/3放置。而CT测量发现，以胫骨结节内1/3作为标志，会导致胫骨假体外旋。在中国，合并膝内翻畸形的骨关节炎患者胫骨本身多存在明显的内向扭转，胫骨近端明显外旋，如果仍然以胫骨结节内1/3作为旋转定位标志，将导致明显股骨假体和胫骨假体之间旋转对线不良，引发术后疼痛[26]。对存在膝关节明显旋转畸形的患者，术前CT检查有利于确定胫骨假体旋转定位标记，通过手术矫正旋转畸形。另外，在严重内翻或外翻畸形患者，胫骨平台截骨后，由于病变严重侧的骨赘没有彻底清理，常常导致胫骨平台假体安放位置不当，因此，内翻畸形患者胫骨平台截骨后应以胫骨外侧缘为基础定位，外翻畸形患者应以内侧胫骨平台边缘为定位点，并将增生侧的骨赘切除，防止胫骨平台安放位置“非中心化”错误。
（3）髌骨下外侧窜痛
采用膝关节正中皮肤切口，髌旁内侧入路暴露膝关节的手术，常常会将髌骨外侧支的皮神经切断，术后一般会出现髌外下方皮肤麻木（图2），有时还会有窜电般皮肤过敏和疼痛现象，但是这种疼痛时间很短，一般会在3个月左右恢复，术前应将这种情况告知患者，术后出现这种情况时患者不会感到惊慌和紧张。
（4）假体边缘超过骨床引起的疼痛
由于中国人股骨髁解剖数据的调查研究发现，中国人特别是女性患者的股骨髁前后缘与左右横径的比例小于西方人（中国人M/L:A/P=1.28-1.29，西方人比例为1.32）[ ]。在安装进口股骨髁时，我们经常发现前后径合适的时候，往往假体的左右径超出了骨床，一般情况下，如果超出不多，术后不会出现问题，当超出2-3mm时，术后增生的瘢痕更容易与假体超出的边缘摩擦而产生不适，这种不适主要表现为酸痛、弹响和胀痛。
（5）腘窝处的疼痛
术后还有一些疼痛出现在腘窝部，同时伴有膝关节轻度屈膝畸形，这种患者在行侧位X 线检查时发现假体后方残存骨赘或游离体或巨大籽骨时，可以推断术后未能行腘窝或者股骨后方骨赘、游离体或巨大变异的籽骨清理干净。如果股骨后方的赘骨，游离体没有清理彻底时，不仅影响并造成术后伸膝障碍和疼痛，还会防碍屈膝活动并产生屈膝时胫骨前移。对这种病人如果屈膝侧位X线片发现胫骨向前移位时，应想办法从腘窝后面切口将残余赘骨和游离体清理干净，当然这就给手术带来难度。因此，在手术过程中，安装好假体试模后，在作No Thumb实验的同时认真观察胫骨平台的位置，如果发现胫骨平台前移时，一定要常规
检查胫骨后髁部位，如发现赘骨、游离体或者巨大籽骨时，应将其清理干净。
3．引起TKA术后疼痛的其他原因
引起TKA术后疼痛的少见原因：颗粒引起的滑膜炎、髌骨Clunk综合征、髌骨外侧面刺激综合征、软组织撞击综合征，腓肠豆（Fabellar）撞击征、腘肌腱功能不良；胫骨假体过大、异位骨化、复发性关节血肿，皮下神经瘤等。
磨损颗粒导致的滑膜炎常常发生在术后几个月到数年，常常伴有关节积液，严重情况下还可以闻及关节摩擦音。可以进一步行关节穿刺液，在偏振光显微镜下检查或者行关节镜检。
髌骨Clunk综合征是指髌上囊区域在股四头肌腱后方纤维结节形成，当膝关节在深屈位时，结节卡在股骨假体的髁间窝处，当膝关节伸直时，结节弹出（图3）[27]。髌骨Clunk 综合征经常发生在髌骨假体较薄、股骨假体屈曲位安置或者髌骨假体过于靠近髌骨床上端超出髌骨上缘。髌骨Clunk综合征常常发生在第一代后稳定型膝关节假体，假体的前翼向髁间窝的移行区较为陡峭有关。
髌骨外侧方刺激综合征，常常发生在髌骨假体选择过小，而且靠内安放，结果外侧相当一部分髌骨床没有假体覆盖，患者往往表现髌骨外侧方疼痛，髌骨外侧边缘慢性疼痛和压痛，骨扫描时表现同位素摄取增加。
关节内软组织刺激有很多原因，包括股骨远端骨赘残留[28]，骨水泥突出假体边缘或者关节内的纤维条带（图3）[29]。Barnes和Scott描述了腘肌腱功能不良导致术后膝关节外后方疼痛和弹响，腘肌腱常常与股骨外髁的骨赘相撞击或者嵌顿在股骨假体外缘[30]。胫骨假体超出胫骨平台内缘会刺激内侧副韧带，引起疼痛。因为内侧副韧带和胫骨内侧面比较靠近，而外侧副韧带因为止于腓骨小头而与胫骨外侧之间存在一定间距，所以胫骨平台假体向胫骨平台外侧轻微超出不会向内侧那样容易引起疼痛。
大块异位骨化也可以导致疼痛[31]。当发生滑膜或瘢痕组织嵌顿时会表现疼痛（图4）和关节内血肿反复发作[32]。还有我们目前仍不了解的疼痛，我们暂时归结为不明原因的疼痛，如患者术后反应被“铁箍子”箍住一样的痛，至今尚无文献和研究报道。作者推测除了软组织术后瘢痕以外，也可能还有我们尚未完全认识和发现的问题值得我们更深的了解和研究。
三．TKA术后持续疼痛的处理
一旦确定术后疼痛是由于感染、松动或力线不佳造成，往往需要行膝关节翻修手术，但是未能确定TKA术后疼痛原因的情况下贸然行翻修手术并非明智之举，即便行翻修手术，
术后结果往往不佳。这是处理TKA术后疼痛的一个重要原则，对这些患者，要反复进行评估检查，直到明确疼痛的原因。
疼痛发生的时间既可以帮助我们判断引起TKA术后疼痛的原因，也有利于我们选择处理的方法。TKA术后早期没有疼痛，而在术后几个月或者几年后发生就要考虑假体松动或者失败、迟发性韧带不稳或者血源性感染因素的存在；如果患者术后疼痛一直没有间断过，则要考虑急性感染、假体力线不良导致的不稳定以及关节外因素。假体松动导致疼痛的特点是负重时疼痛增加，而休息时减轻；因感染导致的疼痛无论在休息时还是在活动情况下均存在，而且患者往往伴有发热、寒战或者近期有创伤史。根据TKA术后疼痛的时间将其分为术后早期、中期和晚期疼痛。
1.术后早期疼痛
术后早期疼痛多由于手术创伤、血肿、组织反应引起，因为本书有专门章节论述围手术期疼痛的处理方法，因此不再重复论述。
2.术后中期疼痛
按照一般规律，术后6周左右，手术造成的创伤，已经过瘢痕修复，替代达到稳定期，此时患者除了觉得手术部分发紧感以外，基本能够达到正常走路，而且局部皮肤温度开始下降，肿胀逐步消退。
如果患膝仍然明显肿胀，局部皮温明显升高，活动度很小或者轻微活动时，患者即有明显的疼痛，特别夜间出现明显的静息痛时，术者一定要考虑到有潜在的低毒力感染造成的细菌类滑膜炎的可能性。如果局部皮肤发红或明显的一小片区域发红或暗红伴明显肿胀。一般都提示患膝有感染。应高度警惕感染的可能性并加强对患者的复诊和观察。
我们的常规处理方法是：
（1）停止功能锻炼；
（2）复查血白细胞、血沉，特别是CRP, 因为WBC常常不敏感，ESR术后几个月甚至半年都会不正常，因此CRP就显得非常重要。
(3) 一旦CRP发生改变，我们会选择有效的广谱抗生素静脉输液（最好围手术期未使用过的抗生素），同时我们常规给患者服用利福平600mg，每日一次顿服。据文献报道，利福平能够通过滑膜组织在关节内达到一定的药物浓度，达到抗菌、抑菌的作用。
如果采用上述方法处理之后，患者疼痛明显减轻，说明患者很可能存在一个潜在的感染。此时，可以在抗生素保护下，加大活动，如活动后再次出现以上症状，甚至加重，此时应该
考虑是否要开放清理的问题。
如果双膝关节同时置换手术，一侧出现上述症状，则感染的可能性很大，作者曾行双膝关节同时置换1200余例，发现双膝同时置换的患者的中期感染率明显高于单膝置换的患者。此时应行同位素扫描检查。如果另外一侧扫描正常，而有症状侧有明显放射性同位素浓聚，作者本人的意见是尽早开放清理。在手术过程中，可以取关节液和软组织进行细菌培养加抗生素药敏试验。作者本人采用这种方法前后治疗数例患者，均取得较好的效果，手术清理时，彻底清除增生的炎症滑膜及瘢痕组织，用碘伏将假体彻底擦洗，使假体表面不再存在任何颜色深染的斑点，并用抗生素盐水认证冲洗，放置负压引流，放置时间略长一点，等到无引流液之后再拔出引流管。在此期间，关节每天1-2次活动即可，因为对于自费或经济负担较重的患者来说，一个感染的关节最重要的是保住关节假体，关节活动度已经降到次要位置。
3.后期疼痛
如果患者术后3-4月开始疼痛，这时要全面分析疼痛的时间、部位及其与活动的关系。作者曾经遇到一例患者，术后膝关节活动度非常好，X线检查证明假体位置满意，但是患者就是走路或夜里翻身时有明显的疼痛。每次门诊检查时，患者的疼痛不仅影响患者的情绪，而且影响了不少拟接受手术的其他患者，通过关节镜检查发现患者伸膝关节活动时，滑膜和瘢痕组织被挤压在股骨髁金属假体和胫骨平台高分子聚乙烯假体之中（图4），关节镜下刨削清理后，症状立即消失，随访至今再无此现象。我们有8例手术后疼痛的患者，行关节镜检发现除了瘢痕增生卡压以外，还有瘢痕增生成条索状瘢痕在金属髁上摩擦和弹响等情况，这几例患者行关节镜清理后全部症状消失。
总之，术后疼痛是一个复杂的问题，引起TKA术后疼痛的关节内因素或关节外因素很多，需要通过详细的病史采集和体检、实验室检查以及影像学评估来确定疼痛的原因所在。一个术后仍然疼痛的关节对患者和术者都是一个巨大的压力和负担，进一步深入研究和探讨是非常必要的，也是摆在我们面前的一个重大课题。
人工膝关节置换术手册（强生公司） 全膝关节置换 第一节膝关节解剖概要与生物力学特点 一、膝关节的构成 (一)骨性结构 膝关节由股骨远端、胫骨近端和髌骨共同组成，其中髌骨与股骨滑车组成髌股关节，股骨内、外髁与胫骨内，外髁分别组成内、外侧胫股关节。在关节分类上，膝关节是滑膜关节(synovial joint)。 髌骨是人体内最大的籽骨，它与股四头肌、髌腱共同组成伸肌装置(extensor apparatus)。蘸骨厚度约2~3cm，其中关节软骨最厚处可达5mm。髂骨后表面的上3/4为关节面，由纵向的中央嵴、内侧峭分为外侧关节面、内侧关节面和奇面或称第3面(theoddfacet．thirdfacet)；内、外侧关节面又被两条横嵴划分为上、中、下三部分，故共计有七个关节面。髌骨后表面的下1/4位于关节外，是髌腱的附着点。 股骨远端的前部称为滑车(trochlea)，其正中有一前后方向的切迹将之分为内、外两部分，滑车切迹向后延伸为髁间切迹(intercondylar notch．ICN)，向前上延伸止于滑车上隐窝。股骨远端的后部为股骨髁(femoral condylars)，由ICN分为股骨内髁和股骨外髁，分别与内、外滑车相延续，构成凸起的股骨关节面。从侧面观，股骨外髁弧度大于内髁且较内髁更突前，而内髁比外髁更加向后延伸。
参与构成膝关节的胫骨平台并非绝对水平，而是在一定程度上呈由前向后逐渐下降的趋势，即所谓胫骨平台后倾角。胫骨平台中央有一前一后两个髁间棘，其周围为半月板和交叉韧带的附着处。外侧胫骨关节面的前l/3为一逐渐上升的凹面，而后2/3则呈逐渐下降的凹面。内侧胫骨关节面则呈一种碗形的凹陷。如此，凸起的股骨关节面和凹陷的胫骨关节面彼此吻合，使膝关节得以在矢状面上作伸屈活动；然而外侧胫骨关节面的特征性凹陷结构又使得外侧胫股关节面并非完全吻合，从而允许膝关节在水平面上有一定的旋转活动。并且膝关节的伸屈活动也不是同轴运动而是具有多个瞬时活动中心的运动。因此，在结构上膝关节是一个不完全的绞链式关节(incongruent or modified hinge joint)：正常的膝关节具有约135°的屈曲和5-10°的过伸活动范围，在水平轴面上向内、外有约3°的旋转活动范围，此外，尚存在前后和侧向的小范围活动。 (二)半月板解剖 半月板是关节内唯一没有滑膜覆盖的组织，其冠状断面呈三角形结构，可概括为“三面一缘”：与股骨髁相关的上表面，与胫骨平台相关的下表面，借冠状韧带与关节囊、胫骨平台相连的周围面(又称半月板壁或半月板边缘)及关节腔内凹形的游离缘。除冠状韧带外，半月板的前后角借纤维组织连接固定于髁间棘周围。不仅如此，在前部半月板借半月板髌韧带与髌骨相连，故伸肌装置可惜此调节半月板在关节前部的活动：在后部半月板分别借纤维组织与半膜肌、腘肌相连，使二者得以调节内、外侧半月板在关节后部的活动。
分析骨科术后疼痛的因素 目的分析骨科患者手术后疼痛的因素及有效护理。方法回顾性分析2013年1月～2014年1月在我院进行骨科手术患者100例的临床资料，以此进行术后疼痛因素的调查和评估。其中50例设为观察组，有针对性的实施护理措施；同时取50例患者作为对照组进行对比，对照组仅采用常规护理措施。结果在术后疼痛方面两组患者无明显差异，但采取不同的护理后，观察组的疼痛缓解率明显优于对照组（P＜0.05）。结论根据患者术后疼痛的评估结果有针对性的实施护理措施能有效帮助患者缓解疼痛，提高治疗和护理依从性。 标签：骨科；术后疼痛；疼痛因素；护理 骨科手术后出现疼痛症状是必然的现象，骨科手术后疼痛多为急性疼痛，系机体对疾病本身和手术创伤所致的一种复杂的生理反应。术后疼痛影响患者的肢体活动功能，甚至影响全身各系统的功能，引起一些严重的并发症。我院对2013年1月～2014年1月进行骨科手术患者50例实施了有针对性的术后疼痛护理措施，取得了显著的效果，现报道如下。 1 资料与方法 1.1一般资料2013年1月～2014年1月在我院进行骨科手术患者50例设置为观察组，其中男性32例，女性18例，平均年龄41.2岁；同时设置50例患者为对照组，其中男性30例，女性20例，平均年龄39.5岁。两组患者在年龄、性别、病种等对比上无明显差异（P>0.05）。 1.2方法观察组在术后对患者的疼痛状况作出初步评估，以此为基础制定个体化的护理方案，有针对性的对患者术后疼痛情况作出护理干预。对照组采用常规护理措施进行处理，配合相关治疗措施并在术后指导患者进行康复锻炼。对两组患者的疼痛缓解情况进行统计对比。 1.3统计学处理将相关数据录入SPSS16.0进行处理，P＜0.05视为对比显著。 2 疼痛因素分析 手术创伤因素是导致患者发生术后疼痛的主要原因，主要包括以下几个方面。 2.1患者由于手术而产生的疼痛感主要发生在术后的1～3d内，在这段时间内疼痛感会逐渐降低，通过必要的护理措施能够有效的提高患者对于此类疼痛的耐受。 2.2术后体位的影响由于病情的特殊性，骨科患者一般在术后都需要严格按照医生嘱咐的体位加以保持，关节被安置在特殊体位，患者对于此类情况的认知
人工膝关节置换术后疼痛原因分析 吕厚山 人工关节置换的目的是要使患者能够重新获得一个无痛、稳定而 又有功能的新关节。因此，术后持续疼痛无论对病人还是对术者来 说都是一个难以接受的重要并发症，必须引起严重的关切和及时妥 善的处理。人工膝关节置换术后持续性疼痛的原因很多，需要通过 详细的病史分析、体格检查、实验室检查和影像学分析来充分评估。 病史采集过程中重点要分析疼痛的特点，包括疼痛的定位，是局部疼痛还是放射痛？疼痛最容易发生的时间、持续时间，导致疼痛 加重或缓解的因素以及疼痛的强度。 体格检查首先要注意检查有无皮温增高或发红；膝关节的力线、 活动度；关节积液或摩擦音和韧带的稳定性。膝关节周围压痛点的 检查可以帮助我们确定肌腱炎、滑囊炎和皮下神经瘤（Tinel征阳性）。跛行步态和膝关节横向不稳往往提示力线不良或韧带不稳。 足部的过度内旋或外旋提示胫骨假体旋转不良，当然，判断股骨假 体或胫骨假体旋转不良程度最好通过CT检查确定。体检中还要确定 是否存在腰椎或髋关节病变导致膝关节放射痛的可能。此外，还要 对神经和血管进行详细检查。心理评估也很重要。Ayers研究发现，SF-36评估表中心理部分<50分常常与TKA术后疼痛增加和功能减低 有关[1]。 一. 术后关节感染或假体松动的诊断 感染是造成人工膝关节置换术后持续性疼痛的最主要原因。造成 感染风险增加的因素包括高龄、营养不良[2]、肥胖[3]、激素使用[4]、皮肤溃疡、术前住院时间过长以及内科合并症的存在（如类风 湿关节炎[5]、糖尿病[6]、银屑病关节炎[7]和既往膝关节感染史[8]等）。 实验室检查可以帮助我们确定TKA术后疼痛的原因是由感染性还 是非感染性因素造成的。常用的化验检查包括ESR、CRP、血相分析 以及分类、关节穿刺行细胞计数和培养。ESR往往在TKA术后3－6 月内一直处于升高状态[9]。Barrack研究发现，ESR大于30mm/h诊 断感染的敏感性为80％，特异性为62.5%[10]。但是，Levitsky等 人研究发现，ESR大于30mm/h对于感染确诊的敏感度为60％，而特
影响创伤骨科患者术后疼痛的相关因素研究 发表时间：2018-05-09T14:03:47.787Z 来源：《医师在线》2018年1月上第1期作者：刘学智 [导读] 对创伤骨科类疾病而言，手术是做有效的治疗方法，而疼痛是术后最普遍的症状。 河北省涞水县医院河北保定 074100 摘要：目的：探讨创伤骨科患者术后疼痛的影响因素。方法：回顾性分析2011年9月—2015年9月本人所在医院收治的224例创伤骨科患者行外科手术治疗的临床资料，根据患者术后主诉情况分为疼痛组(n=89)与非疼痛组(n=135)。采用多元Logistic回归模式对创伤骨科患者术后疼痛的相关影响因素进行观察、分析。结果：疼痛组患者平均年龄较低、女性、性格外向、高学历、心理状态不佳、体位不当，治疗过程中牵引、外固定等，医护人员对疼痛评估知识缺乏比例均显著高于非疼痛组(P＜0.05)，但两组患者骨折部位及骨折原因方面的差异均无统计学意义(P＞0.05);经多元Logistic回归模型分析，最终得出影响创伤骨科患者术后疼痛相关因素包括:年龄、性别、性格、文化程度、心理状态、体位、治疗中的因素以及医护人员自身因素(P＜0.05)。结论：影响创伤骨科患者术后疼痛相关因素较多，应注意对这些因素的密切观察，并采取相关处理措施，以改善患预后状况。 关键词：创伤骨科；术后疼痛；影响因素 中图分类号：Ｒ68 文献标识码：A 引言 对创伤骨科类疾病而言，手术是做有效的治疗方法，而疼痛是术后最普遍的症状，一旦术后出现剧烈的疼痛，会影响到患者的情绪以及生活质量。据相关研究表现，对创伤骨科患者术后采取舒适护理能有效地降低疼痛的发生，促进患者的早日康复。 1一般资料 回顾性分析2011年9月—2015年9月本人所在医院收治的224例创伤骨科患者行外科手术治疗的临床资料，根据患者主诉情况分为疼痛组(n=89)与非疼痛组(n=135)。疼痛组:男性24例，女性65例;年龄24～62岁，平均42.10岁；文化程度:初中及以下15例，高中(包括中专)30例，专科及以上44例。非疼痛组:男性92例，女性43例；年龄26～75岁，平均56.37岁；文化程度:初中及以下36例，高中(包括中专)60例，专科及以上39例。 1.1疼痛评价标准 采用疼痛数字评分法(NＲS)进行评价。轻度疼痛为1～3分，中度疼痛为4～6分，重度疼痛为7～9分，剧烈疼痛为10分。 2疼痛原因分析 2.1与创伤无关的因素 （1）年龄因素。患者的年龄可以影响疼痛的感受与判断,一般老年患者对疼痛耐受性相对较高,主诉疼痛机会少。（2）性别方面。流行病学及临床研究表明,一般情况下男性疼痛程度高于女性。（3）性格因素。性格外向者主诉疼痛的机会较多,较性格内向者更易表达疼痛,一般早期接受镇痛治疗。而性格内向者易被忽视。（4）受教育程度。文化程度较高的患者对疼痛的认知能力相对较高,易于主诉疼痛;相对来讲文化程度较低的人主诉较弱。（5）心理因素。心理因素对疼痛的影响是多元化的,神经质、焦虑、其他人的暗示和患者本身的注意力等,均可引起其对疼痛的关注度,是导致疼痛主诉的一个重要原因。 2.2与创伤相关的因素 （1）创伤及手术是疼痛发生的主要原因,疼痛多发生于创伤或手术后早期,一般是1～3d,此后疼痛程度逐日递减,此期可对患者疼痛进行临床评估,并做出相对应的处理。（2）伤后或术后体位是影响疼痛的另一重要因素,骨科手术后对患者体位要求较严格,常需将关节安置特殊体位,加之患者对此的认知能力相对较低,不易及时表达疼痛主诉,使之成为造成疼痛及不适的主要因素。（3）治疗过程中的因素影响,如牵引、外固定,护理过程中的肢体摆放、翻身等,可致伤肢的位置、角度异常;甚至固定过紧及由此所致的肢体水肿、神经功能受损、甚至骨筋膜室综合征,均是诱发疼痛、疼痛不缓解或加重的重要原因。（4）医护人员自身因素。主要表现在对镇痛药物认知不足、对疼痛评估知识的缺乏及对疼痛治疗的态度上,均可导致疼痛处理不得当,导致疼痛。 3对术后疼痛的处理 创伤骨科患者术后疼痛不但会造成患者身心痛苦，而且也存在潜在的危害性，使得各种并发症的发生率显著增大，会造成机体各个系统出现相关变化，术后疼痛导致的内脏反应是对生理功能影响最大的因素之一，主要是疼痛造成自主神经活动出现异常状况。此外，由于炎性介质以及致痛等介质的异常释放，不仅会加剧原发病灶的缺血、低氧以及水肿等，而且还会造成机体中激素以及酶系统代谢过程出现异常，蛋白质合成路径受阻或变得缓慢，分解速度加快，对伤口的尽早愈合极为不利。此外，疼痛会使得患者出现焦虑、抑郁以及恐慌等方面的不良心理，对机体的康复产生极大的影响。国外有研究表明:44%的患者术后经历了中度以上的疼痛，仅21%的患者对术后镇痛效果感到满意。 可以看出，术后疼痛控制并未被每位医护工作人员关注，在方法以及措施等方面，尚需进行改进。因此，对于疼痛采取积极的干预措施，能够很好地提升术后患者的生活质量，有效地缓解患者的疼痛，降低术后并发症发生率。疼痛不仅会受到性格、心理情绪等方面因素的影响，而且还受到环境、教育以及药物等因素的影响，在护理干预过程中要注重多因素影响及患者对疼痛的感受以及态度，按照患者的实际病情、受伤类别准确评估疼痛，根据评估的结果实施有效的镇痛治疗。在此过程中要加强对疾病本身的治疗护理工作，特别是创伤后早期的患者，要加强对各种治疗措施及伤肢伤情的观察，在积极处理原发病的基础上，通过药物及心理行为的积极干预，在动态发展中有效处理疼痛，以免延误病情。 结束语 综上所述，影响创伤骨科患者术后疼痛相关因素较多，应注意对这些因素的密切观察，并采取相关处理措施，以改善患者预后。参考文献 ［1］朱玉琴．创伤骨科患者术后疼痛影响因素评估及护理［J］．齐鲁护理杂志，2012，18(8):56－57． ［2］曲雅丽，周秀珍，柴素英，等．护理干预对缓解骨科病人术后疼痛的效果观察［J］．全科护理，2013，11(1):35－36．［3］黄天雯，何翠环，陈晓玲，等．骨科无痛病房护理工作模式的建立［J］．中华护理杂志，2011，46(3):221－224．
全膝关节置换术后健康教育 令狐采学 一、术前指导 1、首先应加强患肢股四头肌的静力性收缩练习，以及踝关节的主动运动，要求股四头肌每次收缩保持10秒，每10次为1组，每天完成5-10组。 2、此外，患者要学会如何使用拐杖行走，为术后执杖行走作准备。 二、术后康复训练 （一）术后1周内 1、手术当天：维持关节功能位，用石膏托板固定膝关节，并保持足高髋低位。 2、术后第2-7天，患肢做肌四头肌静力性收缩，每次保持10秒，每10次为1组，每天10组。 3、患者坐于床上，患肢做直腿抬高运动，不要求抬起高度，但要有10秒左右的滞空时间。 4、做患侧踝关节的背屈运动，使该关节保持90°，并做该关节的环绕运动重复15次，每天完成2-3次。 5、可使用持续被动运动机（CPM）锻炼，予患肢在无痛状态下行屈膝活动，由0°~30°开始，逐渐增加角度，在1周内尽量达到或接近90°。 6、患肢局部理疗。 （二）术后第2周 1、重点加强患侧肢体不负重状态下的主动运动，改善关节主动活动范围。 2、进一步加强患肢直腿抬高运动。 3、鼓励下床，前半周在石膏托板作用下，在平行杠内练习站
立，此时重心在健侧，患侧不负重触地；后半周，重心逐渐向患侧过渡，直至解除石膏托板，直立于平行杠内。 （三）术后第3周：继续主动直腿抬高运动巩固以往训练效果，恢复患肢负重能力，加强行走步态训练，训练患者平衡能力，进一步改善关节活动范围。 （四）术后第4周-3个月：重点进一步加强提高第3周的效果，增加患肢活动范围及负重能力，以及生活自理能力。 人工髋关节置换术后注意事项 由于行人工髋关节置换术后疗效非常显著，绝大多数病员日渐康复，但并不能因此而放松警惕，对各种可导致人工关节损害的动作注意防范，从而延长人工关节的使用寿命。 术后康复指导 1、体位：平卧位，患肢维持外展15~30度中立位，使用防旋鞋，防止人工髋关节脱位。 2、功能锻炼 ①第一阶段（术后0 - 3天）运动以肌肉的静力收缩和远 端关节的运动为主。 【踝泵练习】缓慢的跖屈和背伸踝关节；患者应每隔5-10min重复几次；该训练可术后即 刻开始并一直持续到完全康复。 【股四头肌收缩练习】收紧大腿肌肉的同时将膝关节的背面压向床面；患者应尽力保持 膝关节伸直；保持5s，每10分钟重复该练习10次；患者应坚持该练习直至腿部肌肉感到疲劳。 ②第二阶段（术后4-7天）主要是加强肌肉的等张收缩和关节运动。 【直腿抬高练习】收紧大腿肌肉，保持膝关节在床面充分伸直；同时抬高患肢至距床面几英寸的高度；坚持5s；缓缓放下；重复该练习直至腿部肌肉感到疲劳 【屈髋、屈膝练习】仰卧位，医护人员用一手托在病人膝下，一手托住足跟，在不引起疼痛情况下行屈髋、屈膝运动，
痛风会导致膝盖肿痛吗?生活中有不少的中老年人会因为天气的潮湿而出现膝盖肿痛现象，也经常发生于熬夜通宵的人群中，痛风诊疗基地专家指出，这是膝痛风的症状表现，在没有病发前主要是以痛风性关节炎的症状为主，当痛风病发的时候就会引起膝盖肿痛现象。那么，痛风会导致膝盖肿痛吗? 【痛风会导致膝盖肿痛吗】——痛风诊疗基地专家详细分析膝痛风的症状 痛风诊疗基地专家指出，关节引起的肿胀疼痛本身就是痛风的症状主要表现，因患者病态的关节部位中软组织的尿酸盐累积较多而引起肿胀行为，作为常见的病症，专家提醒人们，痛风病最容易出现复发现象，因此一定要小心谨慎的预防。下面详细分析痛风会导致膝盖肿痛吗。 痛风常见的病发部位出现在患者的膝盖关节，手指关节，脚趾脚踝关节部位以及肘关节等地，每次痛风发作的时候会导致多个关节受到病情的干扰而出现关节受累现象，给患者带来非常明显的痛疼。痛风诊疗基地专家分析说，膝盖肿痛出现痛风病还具有如下的症状表现。 1，膝痛风病不仅是会引起膝盖肿痛，而且还会出现关节红热，发烫，病态的关节皮肤有明显的光泽，并且在恢复阶段会慢慢出现皮肤瘙痒的现象。 2，膝痛风病患者病发的时候，关机部位的着力很低，一般发作的时候患者关节不能正常活动，需要躺在床上，痛风诊疗基地专家建议抬高患病关节。
3，会经常性出现膝盖酸痛，麻木以及活动下降等趋势，这是长时间处于慢性膝痛风病而导致的结果。 以上是针对"痛风会导致膝盖肿痛吗"的相关介绍，通过上述分析，痛风的症状在膝盖上的特点主要是这些，因此当膝盖出现类似症状的人群要去医院进行检查。 本文出自：https://www.doczj.com/doc/7f16813727.html, 推荐阅读：痛风的饮食：https://www.doczj.com/doc/7f16813727.html,/ zt0803zs
人工膝关节置换术后康复指南 一.人工关节置换 人工膝关节置换是在近代人工髋关节成功应用于病人后逐渐发展起来的一种治疗膝关节疾病的新技术，它能非常有效地根除晚期膝关节病痛，极大地提高病人的生活质量。1. 什么是人工膝关节 人工膝关节完全参照了正常人膝关节的解剖形状，是一种仿生设计制品。 模仿人体膝关节的结构及活动方式，人工膝关节由四个部件组成：股骨部分、胫骨部分、髌骨部分以及聚乙烯衬垫。 表面人工膝关节 股骨和胫骨部分主要是用坚强耐磨的钴铬钼合金铸造后经复杂的工艺进一步加工而成，胫骨和髌骨衬垫是由超高分子聚乙烯用高精密度的数控机床加工而成。 股骨部分和衬垫的关节接触面非常光滑，均可达到镜面效果，这样是为了模仿正常人关节内光滑的软骨面，使关节在活动时灵活自如。 表面人工膝关节安装在关节表面模拟正常人的关节 四个部分安装好后就组成了一副完成的人工膝关节，有时髌骨部分可以不用置换而利用病人自身破坏较轻的髌骨。
此外还有一些特殊的人工膝关节，如单髁和铰链膝等，都是针对不同的病情需要而加以选择。 2. 适用病人是谁 人工膝关节置换主要适用于因为各种疾病造成膝关节严重破坏的病人。这种病人都伴有明显的膝关节疼痛，包括坐位站起时、行走时、上下楼梯时或夜间休息时不易忍受的疼痛，需要长期服用消炎止痛药物才能缓解一部分疼痛以维持一定的日常生活，长期用止痛药物治疗不仅对控制膝关节病变的帮助不大，反而常造成胃肠道的并发症，如胃痛，甚至胃溃疡、胃出血等。 有些病人除了疼痛，膝关节还常有被卡住的现象，甚至有些病变严重的病人出现膝关节的变形乃至严重畸形，有些疾病如风湿类风湿、强直性脊柱炎、关节内感染晚期等均可使膝关节完全畸形僵直。 膝关节病变晚期变性致严重畸形伴疼痛和行走困难
二. 人工膝关节置换术后的康复锻炼 术后康复锻炼应注意保护伤口，避免污染，如伤口暴露应马上消毒更换敷料。 锻炼应从小量开始逐渐递增，根据锻炼后及次日的反应（全身状态、疲劳程度、膝关节局部肿胀和疼痛等）增减运动量。锻炼后以不发生膝关节局部疼痛、肿胀等为宜，如发生也应采取相应措施在几小时内缓解，不应持续到第二天。均匀分布运动量，应有短时间间隔休息。与隔日长时间运动相比，每日短时间多次的运动更有效。根据不同康复阶段的需要和功能恢复情况适时调整运动强度、时间及方式。 锻炼前后疼痛严重或对疼痛比较敏感的，可用一些温热疗法，并可小量使用消炎镇痛药或止痛药。老年人锻炼前应排尽大小便，避免睡觉醒后半小时到一小时内或起床后立即锻炼。锻炼时应穿宽松衣裤和防滑鞋，最好有人协助保护，并予以适当鼓励，共同配合努力。 增加膝关节活动度和增加肌力的锻炼相结合，即使达到正常水平也应继续维持长期的锻炼。 1. 围手术期康复练习 主要是术后住院期间的康复治疗，根据术后身体恢复状况可以分几个阶段进行。（起始阶段、中间阶段、递进阶段、恢复活动阶段） （1）术后第1～3天 由于手术创伤和术中一定量的失血，因此术后第1 天病人较虚弱，伤口疼痛也较明显，麻醉造成的胃肠道功能未完全恢复不能进食，同时关节腔内的积血仍需通过保留的引流管引出。因此，病人以静养为主。足踝至膝关节以上用弹力绷带轻微加压包扎、冰袋冷敷以减少出血、消除肿胀。由于即使正常人在休息时膝关节也倾向于轻度屈曲，因此如膝关节后侧软组织较紧则应将足跟垫高使膝关节处于伸直位以防日后膝关节屈曲挛缩，在训练间隙和夜间休息时使用沙袋压迫、膝关节支具或伸直位石膏防止屈曲，一般术后应持续使用 6 ～8 周。 由于下肢肌肉的舒缩犹如一个泵不断将血液挤回心脏，手术后患肢完全没有活动可使下肢血液淤积、肿胀，造成深静脉血栓，血栓脱落可造成肺、脑梗塞引起生命危险。同时完全没有活动可使肌肉和关节失去弹性，影响术后肢体和关节功能的恢复。因此，手术后第1～3天应将小腿略垫高，同时做如下康复练习：①被动练习（在医护人员指导下由陪护人员完成） ● 对患肢做由足及大腿的按摩，每2 小时按摩10 分钟 ● 对患肢做由足及大腿的按摩，每2 小时按摩10 分钟
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/7f16813727.html, 骨外科患者术后疼痛的护理 作者：王贵珍 来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第01期 【摘要】目的：探讨骨科术后患者疼痛个体化护理的疗效。方法：将200例骨科术后患 者随机分为观察组和对照组，各100例，观察组采用个性化护理，对照组采用常规护理，观察并比较2组患者术后疼痛缓解情况。结果：2组患者术后疼痛情况比较无显著性差异 （p>0．05），采取不同护理方法后，观察组疼痛积分的缓解较对照组有显著性差异（p 【关键词】术后；疼痛；护理 【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）01-0174-01 疼痛是骨科患者术后最常见的临床症状，也是骨科护士经常面临的一个问题。积极的护理干预可有效的缓解疼痛，并减轻因疼痛引起的应激反应，减少术后并发症的发生率。现将我科2010年12月～2011年12月对200例四肢骨折手术后患者的疼痛护理进行回顾性总结。报告 如下： 1.1临床资料 200例患者中，男125例，女75例，年龄18～76岁，平均年龄35.7岁。急诊手术46 例，择期手术98例；上下肢骨折切开复位固定术21例，腰椎间盘突出症15例，骨髓炎6 例，腰椎压缩性骨折8例，锁骨骨折4例，其他2例。手术顺利，术后给予破伤风抗毒素、抗生素、止血、对症治疗。 1.2疼痛的评估 1.2.1观察方法于术后当天、1、2、3、4d观察疼痛的程度并评分。 1.2.2评分标准主诉疼痛程度分级法[3]（VRS）：将疼痛分为4级：0级（0分）：无痛；Ⅰ级（2分）：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；Ⅱ级（4分）：疼痛明显，不能忍受，睡眠受干扰；Ⅲ级（6分）：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱。 1.3统计方法：疼痛计分资料统计结果分别输入SPSS13．0，参数描述用（x±s）表示，不同时间点各项症状体征总积分、单项症状体征评分，采用成组t检验。 2疼痛的原因分析
全膝关节置换术后注意事项 1、术后手术侧下肢加压包扎24小时，其后换药，更换为局部敷料 贴。更换敷料贴后立即弯曲膝关节超过90°一次； 2、术后膝关节周围采用冰袋冷敷（术后5天持续使用冰敷，其后 为训练后使用20-30分钟，直到下肢功能训练结束为止），注意 不要直接接触皮肤而造成冻伤。术后患者要经常进行踝泵运动 以减少血栓风险及消肿 3、抗凝药的使用以手术时伤口渗血情况为标准。如果出血不多， 可以术后12小时后使用；如果中等或渗血明显可24小时-48 小时后使用。使用时间为2-3周。 4、术后患者血色素低于8g/L或患者出现恶心、呕吐、头晕、无力、 低热及无食欲现象，确定是由于贫血导致可予输血。 5、单膝术后第二天在有家人或医生陪伴下下地活动，每天2-3次。 如果双膝，可根据身体情况酌情延迟下地时间。 6、术后每日应用止痛药到2-3个月。疼痛明显采用非甾体类消炎 药+弱阿片类止痛药（曲马多、氨酚氢考酮）；疼痛较轻就单独 应用非甾体类消炎药。逐渐减药，不要一下全停。 7、抗生素的使用根据各医院的要求，最好二代头孢使用在3天以 上。 8、术后1、3、5天复查血常规、血沉、C反应蛋白及D-二聚体， 根据情况调整治疗方案。
9、功能锻炼分为四部分： 1）伸直训练：从术后第二天开始，在床上时用软枕垫高足跟，膝关节悬空。如不能伸直，可使5-8斤的米袋压于膝关节 上方，每次至少持续15分钟。术后伸直一定要达到0° （3周内）。 2）屈曲训练：术后24小时换药后将膝关节屈过90°。其后每天要练习屈曲，由医生或家属监督，最好患者能自己训 练。逐渐增加度数，最终弯曲要求最少达到120°以上。 3）伸腿肌力训练：每天直腿抬高50-100次，抬腿和放下时要尽量慢，抬腿达到45°后要维持5-10秒钟。术后2-3 天患者可能抬腿费力或无法抬起，是由于术后患者不能正 常的使用肌肉导致，是正常现象，鼓励患者练习。 4）步态训练：术后下地后腰注意行走步态。开始时要慢，把每一步要走正确，尤其是起步时要弯膝，落地后膝关节要 伸直。如果落地后不直，可以站墙训练（足后跟、屁股和 肩胛骨紧贴墙面，用小腿后方尽量使劲贴墙，身体向上站 直。每天2次，每次持续15分钟）。 10、术后两周根据伤口情况拆线，术后1月、3月一定要复查，主 要看功能情况，如不理想及时收入院功能锻炼。正常功能锻炼时间为2-3个月（当第二天早起时的功能和前一天活动后的功能一样，没有反弹就是训练结束的标志）。
鸡尾酒疗法在全膝关节置换术后镇痛的研究进展 雷一霆 裴福兴 DOI: 10.3969/j.issn.2095-252X.2016.12.012 中图分类号：R687.4, R614 作者单位：610041 成都，四川大学华西医院骨科 通信作者：裴福兴，Email: peifuxing@https://www.doczj.com/doc/7f16813727.html, Research progress of cocktail therapy for post-operative pain control in total knee arthroplasty LEI Yi-ting, PEI Fu-xing. Department of Orthopedic Surgery, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, Sichuan, 610041, PRC Corresponding author: PEI Fu-xing, Email: peifuxing@https://www.doczj.com/doc/7f16813727.html, 【Abstract】 Pain management is a main determinant of functional recovery after total knee arthroplasty ( TKA ). Local infiltration analgesia ( or cocktail therapy ) known as a periarticular infiltration technique in operations with a combined administration of local anesthetics, epinephrine and other adjuvants, has gained increasing popularity in total knee arthroplasty. In this review, the latest progress of within-protocol comparisons and between-protocol comparisons are discussed. 【Key words】 Arthroplasty, replacement, knee; Pain management; Anesthesia, local 【关键词】 关节成形术，置换，膝；疼痛管理；麻醉，局部 局部浸润麻醉 ( 鸡尾酒疗法 ) 是比较新颖的人工关节置换术后镇痛方法，具有良好的镇痛效果，以控制术后疼痛、减少不良反应及帮助患者康复。这项技术最早由 Bianconi 等 [1] 提出并应用于膝关节置换术中，其原理主要是消除手术伤口对疼痛的刺激与传导，以达到预防和控制术后痛的目的。局部注射时机一般选择假体置入的前 histologic comparison: ACL degeneration in the osteoarthritic knee. J Arthroplasty, 2003, 18(6):687-692. [48] Mullaji AB, Marawar SV, Simha M, et al. Cruciate ligaments in arthritic knees:a histologic study with radiologic correlation. J Arthroplasty, 2008, 23(4):567-572. [49] Watanabe A, Kanamori A, Ikeda K, et al. Histological evaluation and comparison of the anteromedial and posterolateral bundle of the human anterior cruciate ligament of the osteoarthritic knee joint. Knee, 2011, 18(1):47-50. [50] Gstoettner M, Raschner C, Dirnberger E, et al. Preoperative proprioceptive training in patients with total knee arthroplasty. Knee, 2011, 18(4):265-270. [51] Thewlis D, Hillier S, Hobbs SJ, et al. Preoperative asymmetry in load distribution during quiet stance persists following total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2014, 22(3):609-614. [52] Kumagai K, Sakai K, Kusayama Y, et a1. The extent of degeneration of cruciate ligament is associated with chondrogenic differentiation in patients with osteoarthritis of the knee. Osteoarthritis Cartilage, 2012, 20(11):1258-1267.[53] Loeser RF. Age-related changes in the musculoskeletal system and the development of osteoarthritis. Clin Geriatr Med, 2010, 26(3):371-386. [54] Hasegawa A, Otsuki S, Pauli C, et al. Anterior cruciate ligament changes in the human knee joint in aging and osteoarthritis. Arthritis Rheum, 2012, 64(3):696-704. [55] Swinkels A, Newman JH, Allain TJ. A prospective observa- tional study of falling before and after knee replacement surgery. Age Ageing, 2009, 38(2):175-181. [56] Li H, Tao H, Hua Y, et al. Quantitative magnetic resonance imaging assessment of cartilage status: a comparison between young men with and without anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy, 2013, 29(12):2012-2019. [57] Gokeler A, Benjaminse A, Hewett TE, et al. Proprioceptive deficits after ACL injury: are they clinically relevant? Br J Sports Med, 2012, 46(3):180-192. ( 收稿日期：2016-09-08 ) ( 本文编辑：裴艳宏 李贵存 ) 万方数据
膝关节时不时疼痛，归纳起来，这6大原因是罪魁祸首 膝关节承受的压力是最大的，结构稳定而且非常的灵活，属于复杂的曲膝关节，但是随着年龄的增长，膝盖关节会慢慢的退化，增加了疼痛的频率。 膝关节疼痛的原因有哪些? 1、半月板出现损伤 一般运动员容易出现半月板损伤，尤其是下肢负重太大以及膝关节弯曲的时候，若是过度旋转膝盖的话就可能会引起半月板撕裂。当半月板损伤的时候会让膝盖部位有撕裂感，随着伴有关节疼痛，活动也会受到限制，走路时会跛行，同时也会伴有关节的肿胀感，一部分患者关节活动的时候会有弹响。 2、有不良的走路习惯 总是穿着高跟鞋拖鞋或者穿着大小不合适的鞋子长距离的走路，会增加膝关节的受力，从而对膝关节带来慢性损伤，让膝盖关节有明显的疼痛。 3、患上了膝关节骨性关节炎 中老年女性会比较容易患膝关节骨性关节炎，主要是因为超重的负荷所引起的，此类患者膝盖关节会有明显的肿胀以及疼痛，稍微活动时会有摩擦音。 4、不正确的运动方式 没有做好热身活动或者剧烈运动的话就会引起关节的疼痛感。尤其是对于患有骨性关节炎或者关节滑膜炎的人群来说会加重关节疼痛。尤其是在做爬楼梯运动的时候，下楼梯时全身的重量会完全附加在一侧的膝关节上，承受了其太大的压力。 5、滑膜炎 如果是因为过度劳累或者外伤所引起的滑膜炎，在膝盖部位会囤积积液，增高了关节里面的压力，没有得到及时消除的话，就会引起关节的粘连，最终导致膝盖关节的疼痛肿胀以及压痛感。 6、膝盖关节的韧带受到损伤 膝盖关节稍微弯曲的时候稳定性非常的差，若是此时突然受到外力就会引起韧带损伤，膝关节的内侧会出现明显的压痛感而且膝关节内侧伴有肿胀，活动同样受到限制。 温馨提示：要好好的呵护膝盖关节，避免长时间生活在潮湿的环境中，春季早晚出门的时候，尽量要戴上护膝保护好膝关节，防止寒气入侵。建议在饮食方面要以清淡为主。
人工全膝关节置换术后功能锻炼 伴随着人口的老龄化和社会的发展，采用人工全膝关节置换术（TKR）治疗膝关节疾病日益增多。TKR不但能接触病变关节造成的疼痛，还可以纠正关节畸形，改善患膝关节的功能。从而大大提高患者的生活质量。 随着TKR的广泛应用，术后康复功能锻炼也备受重视。通过有针对性的指导患者锻炼，可以取得比较好的疗效。康复需向制度化、标准化、进而个体化发展。术后康复及功能锻炼是一项系统而艰巨的任务。 一．注意事项 术后康复锻炼应注意保护伤口，避免污染，如伤口暴露应马上消毒更换敷料。锻炼应从小量开始逐渐递增，根据锻炼后及次日的反应（全身状态、疲劳程度、膝关节局部肿胀和疼痛等）增减运动量。
锻炼后发生膝关节局部疼痛、肿胀等应采取相应措施缓解。运动应有短时间间隔休息，每日短时间多次的运动更有效。 根据不同康复阶段的需要和功能恢复情况适时调整运动强度、时间及方式。锻炼前后疼痛严重或比较敏感的，可用温热疗法，并可小量使用消炎镇痛药或止痛药。 老年人锻炼前应排尽大小便，避免睡觉醒后半小时到一小时内或起床后立即锻炼。锻炼时应穿宽松衣裤和防滑鞋，最好有人协助保护，并予以适当鼓励，共同配合努力。 增加膝关节活动度和增加肌力的锻炼相结合，即使达到正常水平也应继续维持长期的锻炼。 二．康复目标
1.通过肌力增强训练，加强膝周屈伸肌的肌力，并促进全身体力及状态恢复。 2.通过膝关节活动度训练，满足患者日常生活和工作的需要。 3.通过行走和协调性训练，改善膝关节平衡协调性，保证关节稳定。 4.通过膝关节主、被动活动，防止术后关节粘连，改善局部或整个下肢血液循环，避免一些并发症的发生。 5.改善患者的精神心理面貌，激发生活热情。 三．功能锻炼 （ 1）手术后 1-3天 ⒈持续被动活动，每 2小时按摩10分钟。恢复膝功能外，还有牵拉挛缩组织，避免粘连，促进下肢血循环，防止深静脉血栓形成和栓塞作用。（在医护人员指导下由陪护人员完成）
骨科患者术后疼痛的护理 发表时间：2012-08-02T14:56:36.737Z 来源：《中外健康文摘》2012年第16期供稿作者：黄丽华[导读] 体位因素：骨科手术后患者多采取被动体位，使活动受限，不能有效对抗疼痛。 黄丽华（河南省镇平县第二人民医院河南南阳 474250）【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）16-0268-01 【摘要】目的探讨骨科手术后患者疼痛的护理措施方法对180例骨科患者术后疼痛的原因进行分析，并采取合理的护理措施。结果病人疼痛明显减轻，达到满意度为99.9%。结论对骨科术后病人施行疼痛护理，可有效减轻骨科术后病人的疼痛。【关键词】骨科术后疼痛护理 手术是骨科疾病重要的治疗手段，而术后病人普遍存在疼痛，疼痛可引起机体心血管系统、神经内分泌系统、凝血系统及胃肠道等功能紊乱，从而影响病人康复，我科通过加强对180例骨科术后病人疼痛的护理，增强了病人的舒适感，促进康复，现报告如下。 1 临床资料 我科自2008—2011年共收治骨科手术180例，男136例，女性44例，年龄2—86岁，平均43岁，其中上肢骨折65例，下肢骨折89例，股骨头坏死19例，骨肿瘤7例。 2 骨科术后疼痛原因 2.1环境因素：病房环境，噪音，患者之间的相互干扰导致患者睡眠不足，疲倦而降低痛阈。。 2.2心理因素：患者出现的焦虑、恐惧、烦躁等情绪降低对疼痛的耐受力，对患处的注意程度增加也会加重对疼痛的感觉。 2.3病理生理因素：由于手术、创伤、截止、炎症等引起的疼痛。 2.4体位因素：骨科手术后患者多采取被动体位，使活动受限，不能有效对抗疼痛。 2.5敷料包扎过紧可引起患肢肿胀和疼痛。 3 疼痛的护理措施 3.1给病人创造舒适，安静的环境，保持病室内空气新鲜，病床之间增加蓝颜色的帘子（蓝颜色有利于镇静）以保护病人的隐私。 3.2给病人同情、安慰和鼓励，与病人进行轻松愉快的谈话，转移病人的注意力，帮助病人妥善安排家庭生活，使病人无后顾之忧，从而配合治疗，安心养病。 3.3为病人进行术后疼痛宣教，引导病人正确认识疼痛的原因，机制和后果，消除紧张情绪，达到减轻疼痛的目的，在不影响患肢血运情况下，可使用物理止痛方法，如热敷，冷敷及按摩等。 3.4去除引起疼痛的原因，如及时松开包扎过紧的敷料以解除压力，保持正确，舒适的体位。 3.5药物治疗：遵医嘱应用镇静止痛药物。 3.6可运用微波，红外线等疗法镇痛。 4 结果 通过以上疼痛护理措施的实施，病人疼痛明显减轻，生理心理得到极大满足，促进疾病的康复。 5 结论 骨科病人多为急性损伤病人，手术是骨科疾病主要的治疗手段，而术后病人普通存在疼痛，认真分析引起疼痛的原因，并采取相对应的护理措施，可明显减轻骨科患者术后的疼痛，减少了并发症的发生，有利于疾病的康复。 参考文献 [1]申公顺.107例骨科疼痛患者护理对策[J].中国医药指南 2009.7（5）131—132. [2]段磊.护理学基础[M].北京人民卫生出版社2004.
为有关膝关节置换术的常见问题及解答 问：成功的可能有多少？ 答：成功没法用量化的评分来衡量，而可以用对以下三个问题能否说“是”来回答。1)你对这次手术满意吗？2)是不是达到您的期望值?3)假设您没做过这个手术，你现在愿做这个手术了吗？手术后一年约98%的病人会对所有这三个问题回答“是”。 问：康复时间有多长？ 答：术后每名病人的康复时间不同。但对大多病人来说，术后1个月需扶拐或使用助行器。接下来的几周可以扶着手杖出门，也可以不用任何帮助在室内或小区内走动。一般来说，3个月,也可能稍长一点时间后，就能逐渐恢复正常人一样的功能状态，而不需任何辅助工具。 问：出院后我是应该去康复机构还是回家呢？ 答：该问题因人而异，大多说病人能出院回家。因国内专门的康复机构不健全，患者术后的康复工作大部分还是有主治医生指导。在出院时，主治医师会同你交代有关回家后的注意事项和康复技巧。 问：何时我可以恢复工作？ 答：这取决于您的职业。如上班主要是坐着的话，那么大概1个月就可以恢复上班。如果工作体力要求较高，则需要3个月才能完全恢复工作。有时病人的恢复时间差别较大，更长或者更短都可能。 问：术后可以做哪些活动？ 答：只要可以承受，您可以恢复大部分的活动，包括行走、园艺和打高尔夫球。最好的一些活动，比如游泳、骑固定自行车，
有助于活动关节并锻炼肌肉力量。应该避免关节受到高冲击应力的运动，如跑步、跳跃、单人或双人网球等体力运动。 问：人工关节能使用多久？ 答：根据病人的情况而有所不同。关节置换术后的每一年，您都增加1% 的可能性需要进行第二次手术。举例来说，术后15年大约有10%的病人需要再一次手术翻修。术后20年大约有15%的病人需要翻修 问：手术须住院多久? 答：一般为5~7天（依病情调整，必要时可延长）。 问：手术时间大约多久？ 答：手术时间约60分钟(从切皮到缝皮)，整个手术过程（包括术前皮肤准备消毒、麻醉及术后恢复）约1.5 ~2小时。 问：多久可以下床？ 答：通常术后第3~4天即可下床，但仍会视病患情况决定。 问：手术后助行器需要使用多久？ 答：一般术后4~6周内可使用助行器行走（依病患恢复情况调整），避免跌倒。 问：手术后活动有无限制？ 答：没有限制，住院期间会有被动运动机器（CPM）协助下让膝关节弯曲的角度能达90度以上。一般术后4~6周可使用助行器行走，之后即可不用助行器行走(依病患恢复情况调整)，避免跌倒。出院后所有康复运动须继续，并渐渐增加活动量， 运动后要充分休息以恢复体力。 问：手术后膝关节的红肿多久会退？