王风同学的护理病历
患者男性，81岁。
主诉：突发心前区疼痛18小时
病情摘要：患者于入院前18小时无明显诱因突发心前区疼痛不适，伴有胸闷、气短、全身大汗等症状，自服“速效救心丸10粒”后疼痛不能缓解。于外院行心电图示：“V1-V5导联ST段墓碑样抬高”，诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”，给予双抗血小板、调脂、抗凝等药物治疗后，症状未能改善。故急诊入我科拟行进一步诊疗。入科后行心肌酶谱示：CK：1240IU/L；CK-MB：112IU/L；肌红、肌钙蛋白阳性。心电图示：“V1-V5导联Q波形成，ST段抬高”。心脏彩超示：左室前壁呈缺血样改变，考虑为心肌梗死，EF：50%，左心大小基本正常。患者高龄且心脏受损严重，病情呈进一步恶化趋势，病情十分危重。治疗中出现血压下降、纳差、意识丧失等，病情曾十分危急，多次下达病危通知书。但因医护配合紧密，预判病情准确，及早处理了多种有可能导致患者病情加重的危险因素，同时在病情突然急剧恶化状况下及时进行处理，使患者转危为安。
病情分析：急性心肌梗死初期心脏功能尚处于代偿范围内，血压可无明显下降，心衰、心功能不全表现不典型。但随病程进行，可逐渐出现血压下降、心率持续增快及肺水肿、室速、室颤、心脏骤停等多种危急状况。患者有典型的急性心肌梗死临床症状及表现，诊断明确。因年龄大于75岁未行溶栓治疗，入科时发病时间因超过PCI治疗时间窗，未行急诊PCI治疗。犯罪血管未能开通，导致前壁梗死范围广，心肌受损严重。入科时双肺已出现少量啰音，心脏彩超检查提示射血分数为正常下限提示心功能已经受损。上述均表明患者病情十分
危重，有生命危险。
处理事件1：患者病情危重，需绝对卧床休息。此点，在患者及其家属获悉病情危重后尚能配合，但该患者不能配合于床上进行小便，要求下床进行小便。但老年男性患者往往伴有前列腺梗阻，排尿费力，有可能导致心衰加重。护士耐心解释给予留置导尿可避免患者小便时用劲，同时可方便进行尿量监测，并向患者讲明目前使用的留置导尿管大都不会引起剧烈的尿道疼痛。患者及家属了解病情后同意进行导尿。导尿后，患者排尿通畅，治疗期间未有因用劲排尿导致病情加重，同时患者尿量监测准确，给医师提供了准确的出入量数据。高龄患者往往肠道蠕动功能减弱，加之心梗初期纳差、卧床休息又加重患者腹胀或宿便排出时用力。护士向家属建议多给予粗纤维类易消化软食、蜂蜜等，同时建议医师给予液体石蜡油、开塞露等药物辅助通便。患者入科后第三日解大便时顺利。
分析：心血管疾病人群中老年人较多，护士对老年人的消化、泌尿系统特点有详实的了解，同时对心梗后有可能引起患者心功能恶化的日常生活行为了如指掌，及时进行早期处理避免因排便导致心脏负荷加重导致病情恶化。护士态度和蔼，用扎实的理论知识解答患者及其家属的疑惑，体现了良好的护患沟通能力。
处理事件2：患者入科后12小时，血压进行性下降至80/40mmHg，提示心肌受损严重，代偿功能丧失。护士因对病情已有预判，入院后时刻监测并记录血压状况，发现血压下降后及时反应给予升压药物维持血压在120-100/70-55mmHg之间，保证了心肌灌注。
分析：该患者因广泛前壁大面积心肌梗死，导致左室收缩功能受损严重，
导致血压下降。护士因扎实的理论基础且掌握了急性前壁心肌梗死的病理生理特点，着重观察患者血压变化，发现血压下降后即刻进行干预措施，避免出现持续低血压状况导致病情进一步加重。
处理事件3：患者入科后除颤仪通电备于床旁。入科后20小时，于凌晨4时患者突然出现意识丧失，心电监护示：室速，心室率达220bpm，大动脉不能扪及，病情十分危急。护士即刻进行双向直流电150焦耳电复律，成功终止室速，转为窦律。
分析：急性心肌梗死后出现室速几率大，室速发作后往往因不能及时进行处理而导致患者死亡。该患者为无脉性室速发作，意识已经丧失，生命体征不稳定，如不及时处理可蜕变成室颤，导致死亡。无脉性室速出现后最有效的处理措施是即刻进行电复律，且要及早尽快。护士对心梗后的并发症熟练掌握，预判有可能出现致死性的心律失常，将除颤仪通电放置于床旁，出现室速后第一时间即可应用除颤仪进行电复律，挽救了生命。
处理事件4：患者入科后护士严密监测24小时出入量，及时向意识汇报并按医嘱给予利尿剂。同时嘱患者限制水钠入量，避免出现负荷过重所致心衰。
分析：急性前壁心肌梗死患者心肌受损严重，心功能下降，加之发病初期进食状况差，需给予一定量的液体。如不及时、准确的监测患者的出入量，导致入量过多，进一步加重心脏负担，可导致出现致命的急性左心衰。护士提前进行食水控制，同时及时准确的记录出入量，防止了心脏负荷过重导致急性左心衰的出现。
处理事件5：患者心梗后第6天心率增快至100bpm，血压轻度下降至94/46mmHg。初始医师判断有可能为心功能恶化，心衰加重，拟进一步的进行
利尿治疗。护士详细询问患者有何不适，患者述感口渴，详细查阅出入量后发现患者2日来出量均明显大于入量，考虑有可能为利尿后导致的容量不足。医师听取意见后及时输注液体后患者心率下降至80bpm，血压恢复至102/60mmHg，患者口渴症状消失。
分析：心梗后心功能不全的患者在治疗中往往过分注意水钠负荷过重而给予较强的利尿治疗，利尿治疗后有可能出现容量不足，导致心率增快，血压下降且以舒张压下降为主。护士能冷静分析病情，且敏锐的发现容量不足亦有可能导致每搏输出量减少而导致血压下降。
启示：从上面5个事件能反映几个问题：
一、心内科疾病往往可导致患者猝死，在临床护理工作中护士首先需具备扎实的专科理论知识，才能在护理急、危、重患者时，及早进行病情预判，对疾病有可能在什么时期出现什么并发症，或什么原因可导致病情加重都要有详实的了解，提前进行主动护理，将危险因素消灭在萌芽状态。
二、与人良好的沟通是现代社会一项基本的能力。护士在护理工作中要面对并不具备医学知识的患者及其家属，很多时候能给患者病情起到帮助的护理措施往往不能得到患者及其家属的同意。如果不去进行有效的沟通导致护理治疗不能实施，可能会使患者的治疗得不到及时的实施，延误病情乃至加重病情。此时大多家属却不能反省自己的过失，对护士提出指责，埋下了护患纠纷的隐患。在本病历中，护士掌握了老年人排便的一些特点以及心梗后护理的注意事项，并进行了有效的沟通，使患者及其家属接受了护理治疗的实施。在随后的治疗期间，没有出现因排便困难导致病情加重，且为医师的治疗提供了准确的出入量数据。因此可见，良好、有效、积极的沟通可增加护士在患者心目中的
信任，亦为随后的治疗实施打下了良好的心理基础。
三、严谨、负责的护理态度是护士进行主动护理的基本要素。严谨需要认真、细心观察患者的每一细微的变化，负责需要扎实、熟练的掌握专科护理来对患者病情变化进行及时处理。护理工作的特点决定了患者病情变化时护士往往是第一发现者。只有严谨、负责才能使护士做到主动护理的精髓：第一时间观察、第一时间发现、第一时间处理。第一时间观察、发现并无特别困难，如病历中患者突发意识丧失，为无脉性室速所致。护士因严密观察危重患者才能及时发现，如仅仅等待医师到来进行处理势必会延误病情，但护士做到了第一时间进行处理：及时有效的电复律使室速恢复为窦性心律，避免患者因此而死亡。对于心内科急、危、重患者护理的应用中，主动护理要求护士严密观察病情、发现病情变化、及时处理危急状况。但这种护理能力需通过日常不断的进行专科理论培训及操作训练方能获得。
四、在以往的医疗工作中，医师才能实施治疗决定，护士仅仅是治疗措施的执行者，主动性不高或者不能发挥出护士于医疗工作中的特点：病情观察及时，主动护理并不是仅仅局限于护理本身，应提高至参与对患者治疗的高度。本病历中患者于心梗后第六天出现心率增快、血压降低，往往误认为是再次出现心衰，但护士主动询问出患者有口渴的症状，并发现2天内出量明显小于入量的数据，主动的分析患者的病情并提出了正确的意见，及时实施了正确的治疗使患者病情恢复稳定。
护理病历 一．一般资料 科别：心血管内科姓名：性别：女年龄：70岁 职业：无文化程度：小学民族：汉信仰：无 婚姻状况：已婚入院方式：步入病房入院日期：2009-2-20 收集资料日期：2009-2-25 医疗诊断：冠心病 既往病史：冠心病30余年，风心病30余年，糖尿病6余年，2008-11-25在安贞医院行行永久性心脏起搏器安置术(双腔)。 过敏史：否认食物药物过敏史 二．病人健康状况和问题 （一）入院原因及经过 因阵发性胸闷、憋气、心悸40余年，再发加重4天入院。 （二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等） 主诉：偶感心前区憋闷， 饮食：入院前：3餐／日，1两／餐，喜面食，较爱吃肉。 入院后：3餐／日，2两／餐，喜面食。 饮水：入院前：爱喝白开水， 2000ml/日； 入院后：喝白开水，1000 ml/日； 睡眠：入院前：夜醒1-2次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。 入院后：因环境变化，昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。 排泄：入院前大便：1次／日，为黄色成形软便，排便不费力。 小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300-400ml/次。。 入院后同于入院前，小便次数2-3次。300-400/次。 （三）既往身体状况 1．既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。 2．个人史：生于原籍，久居北京，无疫区疫水接触史。爱人体健。 3．家族史：父母健在，身体好，育二女体健。 4．月经史：无。 5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。 6．嗜好：无烟酒嗜好。 （四）心理社会状况 1．精神状态：情绪平稳，表情自然，视、听觉正常；语言流利，对答切题。 2．对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病的预防保健知识。 3．对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。 4．人格类型：独立√/依赖紧张/松弛√主动√/被动内向/外向√ 5．医疗费用支付形式：医疗保险，无经济负担。
护理整体病历 集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-
护 理 整 体 病 历 江西中医药高等专科学校 范悦琪
患者入院护理评估单 姓名：于东和性别：男科室：新院ICU床号：1911住院病历号：00275652 民族：汉职业：退休干部文化程度：大专以上入院诊断：肺部感染 入院日期、时间：2016-8-1210:00:00患者入院方式：病床 入院主述：反复咳嗽咳痰、气促40年余，再发加重半年 体温：36.9℃脉搏：102次/分呼吸：22次/分血压：132/70mmHg体重：卧床身高：卧床 意识：清楚 面部表情：正常 精神状态：良好 语言沟通：其他 既往史：无药物过敏史：无 饮酒史：无 吸烟史：无 是否生活在吸烟环境中：否 饮食：流质 营养：正常口腔黏膜：完整 食欲：正常 睡眠：其他 自理能力：重度依赖
活动：活动受限部位：多处体位：强迫体位 皮肤黏膜：颜色：正常 弹性：正常 完整性：不完整部位：多处大小：见护理记录单 排尿：留置尿管 排便：其他 压疮危险因素评估： 感觉：严重丧失（2分）潮湿：潮湿（2分） 活动方式：卧床不起（1分）活动能力：完全不能移动（1分）营养：不足（2分）摩擦力/剪切力：已存在问题（1分） 总评分：9分 跌倒/坠床危险筛查项目： □年龄＞75或小于5岁（1分）□意识障碍（2分） □老年痴呆（1分）□智力障碍（1分） □躁动、躁狂（2分）□眩晕、头晕、乏力（2分） □体位性低血压（1分）□视力退化（1分） □听力退化（1分）□尿频尿急（1分） □腹泻（1分）□使用助步器（2分） □关节僵硬变形（1分）□行动不便、步行不稳（2分） □肌力下降（2分）□瘫痪（1分） □过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床（1分） □使用降压（各1分）√□ICU（＞4分）
内科护理学病例分析题 1．女，49岁，高热3天伴咽痛寒战，咳嗽，咳黄痰，体温39℃，入院确诊为急性白血病，请写出该患者存在的体温过高护理诊断的预期目标、护理措施及评价。 护理诊断： 体温过高：与白血病、机体抵抗力下降引起感染有关 护理目标： 1）发热引起心身反应减轻至消失 2）体温下降至正常 3）能说出发热的原因及学会物理降温方法 护理措施： 1）病情观察 2）保持情绪稳定及舒适体位 3）保持病室清洁 4）保持皮肤、口腔卫生 5）饮食 6）寒战和大量出汗的护理 7）降温护理 8）有关检查的护理 9）药物护理 10）出院指导 评价： 病人主动述说发热原因，会操作物理降温 体温降为正常，发热引起心身不适已消失
2．患者男，18岁，两周来发现双下肢水肿，纳差，近3天加重入院，经血、尿检查确诊为肾病综合征，体检：心、肺（—），腹部膨隆、腹壁水肿，移动性浊音（+），腰骶部及双下肢明显凹陷性水肿。列出护理诊断并制定护理措施。 护理诊断： 体液过多：与肾病综合症大量蛋白丢失、低白蛋白血症有关 有感染的危险：与肾病综合症导致机体抵抗力下降有关 知识缺乏：缺乏疾病防治知识 潜在并发症：血栓栓塞 护理措施： （1）监测病情： 1）评估病人水肿情况，定期测体重、腹围，记录24小时出入量。 2）监测病人生命体征，注意有无高血压、蛋白尿及相关临床表现。 3）定期抽血，监测电解质情况。 （2）饮食护理 1）给优质正常量蛋白饮食，保证食物热量供应。 2）控制入量，量出为入。入量以前一日尿量+500毫升为宜。 3）限制钠盐摄入，摄入量应根据病人电解质情况调整。 （3）预防褥疮护理：卧床病人要勤翻身，注意受压部位皮肤；促进局部血液循环；保持床单位干燥、整洁，无渣屑；密切观察有无褥疮发生。 （4）药物护理 遵医嘱使用降压、利尿、激素及细胞毒性药物等，观察药物疗效及不良反应。 （5）预防并发症 注意病室环境清洁，加强口腔及皮肤护理，预防感染。观察病人有无感染征象如发热及局部炎症表现；注意有无血栓栓塞表现，发现异常及时报告医生处理。 （6）健康教育：尊医嘱用药，定期复诊；坚持饮食计划，保持愉快情绪；积极预防感染，学会自我监测病情变化，发现异常及时就医。
整体护理病历包括三部分内容： （1）入院病人评估表（即护理病历首页） 病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式，收集与病人疾病相关的资料。这些资料主要包括： 病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式、入院诊断、收集资料时间 护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理状态。 生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。 病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。 以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。由当班责任护士完成。 （2）护理记录单（PIO） 是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录。P—Problem（问题）、I—intervention、O—outcome.此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点： 书写格式，首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。 护理病程记录要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。
护理病历首页 一、一般资料 姓名：张天入院日期：2015-7-22 性别：男入院方式：步行 年龄：70 病历记录时间：2015-7-22 职业：农民病史叙述者：患者本人 民族：汉族可靠程度：可靠 籍贯：浙江杭州入院医疗诊断：慢性阻塞性肺疾病 婚姻：已婚文化程度：小学 二、现在健康状况 （一）入院原因 主诉：反复咳嗽、咳痰30余年，气促20年，加重2月 现病史：患者于30年无明显诱因反复出现咳嗽、咳白色泡沫痰，晨起较重，秋冬好发，每年累计时间超过3个月。20年前原有症状基础上，出现气促，起初于快步走、吸烟时加重，经休息可缓解，目前步行即感气促。2014年2月因咳嗽、咳痰、气急加重伴颜面、四肢水肿，就诊于余姚市中医医院，胸部CT提示：右肺及左肺下叶可见多发不规则蜂窝状阴影，右侧可见多发肺大泡影。心脏彩超提示：右房增大，右室壁增厚，肺动脉增宽，三尖瓣中度反流。经诊断为慢性阻塞性肺疾病加重期。经吸氧、抗感染、呼吸兴奋剂、利尿等治疗后症状无明显好转，转入我科，予舒普深、可乐必妥抗感染，思力华、舒利迭松驰支气管平滑肌，尼可刹米兴奋呼吸，多索茶碱平喘、盐酸氨溴索化痰，乐凡命、脂肪乳营养支持、速尿、安体舒通利尿，间断使用无创呼吸机治疗后症状好转出院。2月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、气急明显加重、伴双下肢水肿，胸闷、心慌，进一步来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性疾病急性加重期”收入院。患者自患病以来，精神状态较差，体重无明显变化，食欲不佳，大、小便正常，睡眠无异常。 （二）：日常生活规律及自理程度 饮食形态：对饮食无偏好，饮食规律，但食欲不佳，3餐/日，0.5两/餐。 休息睡眠型态：睡眠6-8h/d，有时失眠或睡眠不深，易受外界干扰。 排泄型态：小便6-7次/日间，1-2次/夜间，24h约2000ml，大便1次/d。 个人穿着修饰与卫生情况：平时衣着整洁，卫生习惯好
一、呼吸系统疾病护理 1、慢性支气管炎 【病例】 病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3～4个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。 初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。 护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。②体温过高与慢支并发感染有关。 2、阻塞性肺气肿 【病例】 病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超过3个月。近5年开始出现呼吸困难。2天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。体检：体温38.6℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg。病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿哕音。血常规：白细胞12.2×109/L。X线胸片：两肺透亮度增加。 初步诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿（急性加重期）。 护理诊断/问题：①气体交换受损与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。②清理呼吸道无效或低效与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。③营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、消耗量增加有关。④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。 3、慢性肺源性心脏病 【病例】 病人，男，67岁，吸烟40余年，慢支病史20余年，气短5年。体格检查：T36℃，P96次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱，肺泡呼吸音减弱。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm。辅助检查：白细胞11.0×109／L，N78％，L22％。X线胸片：双肺透亮度增加，肺动脉扩张。 初步诊断为：慢性肺心病（代偿期）。 护理诊断/问题:①气体交换受损与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。②活动无耐力与心、肺功能减退有关。③潜在并发症：肺性脑病. ④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。 4、肺炎球菌肺炎 【病例】 病人，男，22岁，2天前淋雨后寒战，高热达40℃，伴咳嗽、胸痛，咳铁锈色痰。担心本病预后不好。检查：神志清楚，呈急性病容，面色潮红，呼吸急促，T39.7℃，P102次/分，R32次/分，BP100/70 mmHg，右下肺部闻及管状呼吸音；X线示右下肺大片状阴影，呈肺段分布；痰涂片可见肺炎球菌。 初步诊断为肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎。 护理诊断/问题：①体温升高与感染有关。②气体交换受损与肺部感染引起呼吸面积减少有关。③疼痛与胸膜反应有关。④焦虑与病情重，病人对疾病不了解有关。⑤潜在的并发症感染性休克。
护理病例讨论记录 地点：2号楼2楼示教室 时间：2015-7-3115:00 主持人：护理部副主任王丽华（N4）、大内科科护士长刘春慧（N4）、心血管内科护士长葛赟（N3） 病例类型：□疑难病例危重病例□重大手术病例□死亡病例□ 讨论形式：□现有病例讨论回顾性讨论 讨论范围：□本科讨论□大科讨论全院讨论 参加人员： N4级：大外科副科护士长单荣芳肝胆外科护士长施海燕 N3级：大外科副科护士长顾海燕内分泌科护士长赵丽华胃肠外科护士长孙晋杰及各科护理骨干 N2级：各科护理人员 N1级：各科护理人员 内容记录： 一、本次病例讨论目的 刘春慧护士长：今天下午我们由18W心血管内科组织一次全院病历讨论，
希望通过今天的讨论，我们全院的护士长及护理骨干提出宝贵建议，给我们今后的工作带来指导性意见。 二、病史汇报： 责任护士（N1）:顾相 1.简要病史： （1）一般资料:床号:监2床患者姓名：XXX性别：男年龄：82岁住院号：201437328 （2）入院诊断：冠心病、陈旧性心梗、PCI术后、急性冠脉综合征待排、房颤、高血压 （3）简要病例汇报：患者于2014-10-31入院。患者近2月来反复胸闷气短，劳累及情绪激动时易发，休息后可缓解。入院前 3小时，患者突发胸闷气短，伴腹痛腹胀、恶心呕吐，1小时前至 我院急诊，心电图示：房颤心律、ST-T改变。入科当时患者主诉：心前区闷痛伴气急、大汗，咳嗽、咳白色泡沫痰。T:36.4℃、Hr:90 次/分、BP：126/70mmHg、R:32次/分、SPO2:78%，患者入院 后夜间共出现恶心呕吐3次，感腹胀、上腹部疼痛难忍；查体无压 痛及反跳痛，肠鸣音正常。予以间苯三酚解痉、对症处理及抗感染 治疗，效果不佳。11-3患者呕出暗红色液体约20ml，解黑便一次，约150g，上腹部疼痛伴压痛、无反跳痛。11-4主诉全腹部疼痛难
心内科护理培训计划 篇一：XX年心内科专科护理培训计划 XX年心内专科护理培训计划 心内科是急危重症病员较多，病情变化较快的科室，需要护理人员有一定的专业性，能够熟练掌握一定的专科护理知识和操作技能，为此，我科为了把工作做的更好，提高全科护理人员专科护理水平及护理质量，将专科护理培训计划如下： 一、对科室护理人员进行分层次培训及考核： 1、一年内护士要求熟练掌握科室常见疾病的护理常规和用药知识。 2、护士要求熟练掌握科室各种疾病的护理常规、用药知识和专科操作。 3、护师要求掌握疾病病理生理、护理常规、用药知识和专科操作。 4、理论培训内容为每月业务学习（主要包括医生讲解病理生理知识）及内科护理本科教材相应章节的疾病知识。 二、由本科操作员做示范，组织全科护理人员每月练习心内科一项护理操作，每季度练习一项专科护理操作（心肺复苏、电除颤、心电监护、口服给药）,要求全科护理人员熟练掌握，并定期进行考核，有记录。
三、积极收集心内科常见疾病的相关资料、问题，定期参加护理文书组的有关护理记录学习，学习专科护理的记录技巧和方法，使护理记录体现专科特色。 四、每周不定时进行疑难危重病例讨论，遇特色病例，可在第一时组织全科护理人员进行临时查房，共同探讨专科疾病的护理要求及观察要点，提高护理人员的专科业务水平。 心内科 XX年元月1日 篇二：内科各层级护理人员培训计划 内科各层级护理人员培训计划 篇三：XX心内科新进护士培训计划 XX年心血管内科新进护理人员培训计划 培训目的： 巩固和提高学校中获得的医学知识，使新同志能够熟悉病区环境及各项规章制度和各班次的工作职责；熟练掌握心内科常见疾病的基本理论、基本知识、基本技能，使理论知识进一步联系实际；逐步掌握心内科专科护理知识，能独立完成心内科常用的护理技术操作；具有护理书写能力，适应护士的角色，培养独立工作能力。 培训内容： 第一月 1 熟悉病区环境，病房设置，了解病区一般工作状况
心内科护理大病历 延安大学 谢兰英（08级） 一般资料： 姓名杨学忍性别男年龄 49岁 婚姻状况已婚职业农民籍贯陕西 民族汉文化程度初中入院方式急诊平车入院时间 2012.09.03 16:30 主诉：发作性胸痛14小时 现病史：14小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，巴掌大小，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时后胸痛不缓解，就诊于当地医院行心电图示“Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 mV”，查心肌酶谱未见明显异常，予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。现为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“冠心病”收住。自发病以来，食纳、夜休、 精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。 既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史。无手术外伤史，无输血史。无食物药物过敏史，疫苗接种史不详。 个人史：出生并长期工作于本地，无疫区疫水接触史，吸烟30年，约三十支每天，不饮酒。否认性病、冶游史21岁结婚，配偶原配体健，现有1子3女，均体健。 家族史：否认家族性遗传病史。 体格检查：体温36.5℃,脉搏68次/分，呼吸18次/分，血压108/60㎜Hg。发育正常，营养中等，神志清楚，应答切题，表情自如，平卧位，查体合作，无阳性体征。 心理社会状况：患者自诉，因所患疾病感恐惧焦虑；患者本人及家属均对本病不甚了解；家属关心照顾患者，支持治疗；家庭经济状况可，医疗费用部分来自于农村新合疗。 辅助检查及化验结果： 心电图（2012.09.03 06:13，外院）示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 mV。影像诊断：双肺未见明显异常，心脏增大。 心动超声：左室下壁节段运动减低 左室整体收缩功能正常低限 左室大 心肌酶谱（五项）示：均明显升高
病案分析1 男性，29岁，淋雨后寒战、高热2 天，偶有咳嗽，咳少量铁锈色痰。今起病情加重，测体温为39.5℃，呼吸26次/分，脉搏110 次/分，血压急性病容，精神萎靡，拟“肺炎”急诊收住入院。请回答： （1）护士应该监测病人那些指征？ （2）应采取哪些护理措施？ 答：（1）需要监测病人的体温、呼吸、脉搏、血压、神志、尿量 （2）① 安置病人仰卧中凹位，头胸抬高20°，下肢抬高30°，减少搬动，注意保暖；② 高流量吸氧（4～6L/min）； ③尽快建立两条静脉通道，遵医嘱第一条静脉扩容、抗生素、糖皮质激素等药物；另一条静脉通道补碱、应用血管活性药物。 ④密切观察生命体征、肺部啰音、出入量等变化。 病案分析2 2 患者，男性，70 岁。因咳嗽、咳痰、气急20 余年，近十天咳嗽加剧、咳痰不畅伴意识障碍二天入院入院时查体：T37.8℃，P120次/ 分，R35次/分，。意识模糊，唇绀，皮肤潮红多汗，球结膜充血，颈静脉怒张。桶状胸，两肺散在干湿罗音。心率120 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝肋下3cm，质软，肝颈静脉返流征（+），脾未触及，两下肢轻度凹陷性水肿。化验检查：WBC13.2× 109/，L中性0.83。血气分析：PaO250mmHg，PaCO2 65mmHg。请问： （1）该病人发生了什么情况, 依据是什么？ （2）针对病情，制定该患者的给氧护理措施。 答：（1）慢性肺源性心脏病（失代偿期）， 依据：① 肺气肿症状：两肺散在干湿罗音；颈静脉充盈，意识障碍 ②基础疾病：20 余年的慢性呼吸道病史
③心力衰竭：发绀，肝颈静脉返流征阳性，下肢凹陷性水肿 （2）① 持续低流量（1-2L/min）低浓度（30-35%）吸氧； ②始终保持呼吸道通畅，达到有效吸入； ③监测并维持恒定的吸入氧的浓度、流量； ④密切观察氧疗效果； ⑤吸氧装置专人使用、定期消毒、防止交叉感染； ⑥注意防火和安全，避免事故的发生。 病案分析3 病史摘要：华××，男性，56岁。于20 年前出现咳嗽、咳痰，痰呈白色粘液状，痰量减少，每当受凉时，痰呈黄色脓痰，每年发作2-3 次，口服或静脉使用抗生素后，咳嗽、咳痰能够缓解。于17 年前开始咳嗽、咳痰每年冬季发作，每次持续约3 个月余。于5年前出现咳嗽、咳痰症状加重，同时伴有活动后胸闷、气急，休息后能够缓解，有时伴心悸。平时经常服用止咳化痰药和支气管扩张气雾喷剂，上述症状时重时轻。于1 个月前“感冒”后，咳嗽、咳痰症状加重，痰呈黄色脓痰、不易咳出，稍活动后胸闷、气急明显。1 周前出现面部及双下肢水肿。服用氨溴索（沐舒坦）、头孢克洛（希克劳）后症状无明显缓解。既往有胃出血史，现已愈。3 年前因心悸、胸闷发作就诊，心电图提示“阵发性室上性心动过速”，经射频消融后“阵发性室上性心动过速”消失。 体格检查：T36.2℃，P70次/分，R18次/分，。发育正常，营养中等，神志清楚，被扶入病房。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，伸舌居中，咽部无充血。颈软，无颈静脉怒张，气管居中，桶状胸，两肺语颤减弱，叩诊呈过清音，两侧呼吸音减弱，左下肺可闻及湿性啰音。心间搏动位于剑突下，心脏浊音界偏小，HR70次/分，律不齐，可闻及期前收缩，6-8 次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿，生理反射正常，病理反射未引出。 进一步收集，获取以下资料
- 第五节心脏内科病历 ------- 呼吸内科病历内容及书写要求 心血管疾病的病历除按一般病历要求外，尚有下列一些注意点： （一）病史先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格 （Eisenmenger）综合征。冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际上不是疼痛，而主要是压闷或绞窄感，应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等情况下发生）、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值，平素血压值，能否降至正常，药物疗效及病情进展情况，尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况，并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。慢性病史要询问其发展规律。有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状，缺少主诉。有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等，实则与心功能不全有关，均应记载。这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。凡过去作过的检查，也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。 （二）体格检查要有全局观点进行系统检查，切不可只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。长期卧床的心力衰竭者的水肿，可仅见于骶部及大腿的低位处。入院时有高血压者，应一日多次测血压连测三天，必要时要停用降压药后观察基础血压。初患高血压者。触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况，与呼吸及体位的关系，并按6 级制注明其强度。某些先天性心脏病者，要注意全身发育、骨骼生长异常等表现，如马凡（Marfan ）综合征除心脏有杂音外，常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。 （三）检验及其他检查心血管病例除作常规检验外，一般均应作心电图，X 线胸部正、侧位片，超声心动图等检查。视病情作有关特殊检查，包括心电图运动试验（二级梯、平板）、心电图监测、动态心电图、心功能测定等。急性心肌梗塞等病例要按病程时间进行按规定要求的心电图、血清心肌酶等检查，并定期进行复查。各次检查应注明作图或采血的年、月、日、时、分。各次检查要讲究及时及实效。疑为感染性心内膜炎者，应在入院前或入院初给予抗生素前采血作细菌、厌氧菌培养或真菌培养，并隔数小时或在高热时连续送血培养数次，以利获得阳性结果，并取得药物敏感试验报告。已用抗生素者，应在血培养送检单上注明。 （陈思聪） 心血管内科病历举例 入院记录
护理病历 【病人资料】 姓名：XXX ID号：306291 性别：女住址：XXX河南街白桦委12组 年龄：51岁入院日期2014-3-9 婚否：已病史采集日期2014-3-10 籍贯XXX省XXX市病史记录日期2014-3-9 民族：汉族病情叙述者本人 现病史： 以“四肢麻木无力进行性加重3天”为主诉于2014年3月9日入院。 缘于入院前5天出现感冒，未给予治疗，症状好转，患者于7日晚9时看电视时出现四肢麻木无力，8日早上7时四肢无力症状加重，9日来我院就诊，头部MRI 检查未见异常，颈椎MRI检查示颈椎生理曲度变直，C5-C7椎体缘轻度骨质增生，C4-C7椎间盘向后突出，相应椎管略狭窄。血钾钠氯未见异常。在门诊观察室观察，18时患者突然出现呼吸停止，瞳孔扩大，意识丧失，立即给予气管插管辅助呼吸，瞳孔恢复正常，意识恢复后收入我科重症监护室，四肢肌力0级，肌张力消失，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性。既往史： 既往体健，否认高血压、糖尿病等病史。 个人史： 生活习惯与自理程度：无烟酒嗜好，生活能自理。 家族史： 父母、儿女均健康。 心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。体格检验： T:36.5℃ P:76 次/min BP：120/70mmHg），发育正常，营养差，消瘦。气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，四肢肌力0级，肌张力消失，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性。余无无异常发现。 实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。 心电图：正常。 胸片：正常。 入院诊断：格林巴利综合症 病程记录： 病程中出现呼吸困难，饮食及睡眠欠佳。给予免疫球蛋白、神经营养、消炎支持治疗，病情危重，于3月12日在局麻下行气管切开术，持续呼吸肌辅助呼吸，现四肢肌力0级，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性，可脱机
北京中医药大学西医内科护理病历 一．患者基本资料 科别：心血管姓名：袁绍性别：男年龄：73 岁床号15床 病历号：39562 职业：其他商业服务人员文化程度：中专民族：汉信仰：无 婚姻状况：已婚入院方式：步入病房入院日期：2013-6-15 收集资料日期：2013-6- 15 病史陈述者：病人本 人以及家属 常驻地址：重庆市南岸区惠工路15号2单元出生地：重庆西医诊断：1 慢性肺源性心脏病 2心功能不全心功能三级 3 支气管哮喘 4冠状动脉粥样硬化性心脏病 5 高血压2级 6 糖尿病2型 既往病史：高血压病史2年未规律服药治疗，平时测血压在140-160/90- 100mmHg，冠心病20余年，慢阻肺10余年，糖尿病6余年，，2012年 7月6日 在重庆市第六人民医院发生右侧气胸，行胸腔闭式引流。患者于家中氧疗装置 吸氧治疗一年， 否认中风，否认肺结核，否认肝炎等传染病史，否 认外伤，否认输血史 过敏史：否认食物药物过敏史 个人史：出生于安徽，现居重庆，无疫区居住史，吸烟史30余年，每天15 根，已戒烟4年，否认粉尘，有毒物接触史 婚育史：适龄岁结婚，育有2子，配偶以及子女健康 家族史：否认家族遗传病史 二．患者主诉和健康情况 （一）主诉
喘憋反复发作10余年，胸闷，心悸，心慌，气促，伴恶心未呕吐加重3天 （二）身体情况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等） 主诉：偶感心前区憋闷，心悸，心慌，气促 饮食：入院前：正常三餐，每次一两左右，喜面食，爱吃肉，辛辣食物 饮水：入院前：爱喝水，喜甜食饮料 睡眠：入院前：夜间易醒多梦，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，周身无力无午睡习惯。 排泄：入院前大便：1次／日，为黄色成形软便，排便不费力。 小便：色淡黄、清亮，无异味，。量少 （三）精神状况 1 精神状态：情绪稳定，表情自然， 1.1 神志：有神，倦怠√ ，烦躁，嗜睡，瞻望，昏迷，其他 1.2 面色：如常，红润，两颧潮红，苍白，萎黄，晦暗√， 无光泽√，其他， 1.3视、听觉正常无外伤史； 1.4语言流利，对答切题，可以配合治疗 2 心理情况 1．对疾病健康的认识和理解：部分了解疾病的基本知识，能正确对待 自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病，慢阻肺的预防保健知识。 2．对学习、工作、生活等心理应激反应：对生活起居有一定的影响 3．人格类型：独立√/依赖紧张√/松弛主动√/ 被动内向/√外向 4．医疗费用支付形式：医疗保险√，公费医疗，自费，其他
王风同学的护理病历 患者男性，81岁。 主诉：突发心前区疼痛18小时 病情摘要：患者于入院前18小时无明显诱因突发心前区疼痛不适，伴有胸闷、气短、全身大汗等症状，自服“速效救心丸10粒”后疼痛不能缓解。于外院行心电图示：“V1-V5导联ST段墓碑样抬高”，诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”，给予双抗血小板、调脂、抗凝等药物治疗后，症状未能改善。故急诊入我科拟行进一步诊疗。入科后行心肌酶谱示：CK：1240IU/L；CK-MB：112IU/L；肌红、肌钙蛋白阳性。心电图示：“V1-V5导联Q波形成，ST段抬高”。心脏彩超示：左室前壁呈缺血样改变，考虑为心肌梗死，EF：50%，左心大小基本正常。患者高龄且心脏受损严重，病情呈进一步恶化趋势，病情十分危重。治疗中出现血压下降、纳差、意识丧失等，病情曾十分危急，多次下达病危通知书。但因医护配合紧密，预判病情准确，及早处理了多种有可能导致患者病情加重的危险因素，同时在病情突然急剧恶化状况下及时进行处理，使患者转危为安。 病情分析：急性心肌梗死初期心脏功能尚处于代偿范围内，血压可无明显下降，心衰、心功能不全表现不典型。但随病程进行，可逐渐出现血压下降、心率持续增快及肺水肿、室速、室颤、心脏骤停等多种危急状况。患者有典型的急性心肌梗死临床症状及表现，诊断明确。因年龄大于75岁未行溶栓治疗，入科时发病时间因超过PCI治疗时间窗，未行急诊PCI治疗。犯罪血管未能开通，导致前壁梗死范围广，心肌受损严重。入科时双肺已出现少量啰音，心脏彩超检查提示射血分数为正常下限提示心功能已经受损。上述均表明患者病情十分
危重，有生命危险。 处理事件1：患者病情危重，需绝对卧床休息。此点，在患者及其家属获悉病情危重后尚能配合，但该患者不能配合于床上进行小便，要求下床进行小便。但老年男性患者往往伴有前列腺梗阻，排尿费力，有可能导致心衰加重。护士耐心解释给予留置导尿可避免患者小便时用劲，同时可方便进行尿量监测，并向患者讲明目前使用的留置导尿管大都不会引起剧烈的尿道疼痛。患者及家属了解病情后同意进行导尿。导尿后，患者排尿通畅，治疗期间未有因用劲排尿导致病情加重，同时患者尿量监测准确，给医师提供了准确的出入量数据。高龄患者往往肠道蠕动功能减弱，加之心梗初期纳差、卧床休息又加重患者腹胀或宿便排出时用力。护士向家属建议多给予粗纤维类易消化软食、蜂蜜等，同时建议医师给予液体石蜡油、开塞露等药物辅助通便。患者入科后第三日解大便时顺利。 分析：心血管疾病人群中老年人较多，护士对老年人的消化、泌尿系统特点有详实的了解，同时对心梗后有可能引起患者心功能恶化的日常生活行为了如指掌，及时进行早期处理避免因排便导致心脏负荷加重导致病情恶化。护士态度和蔼，用扎实的理论知识解答患者及其家属的疑惑，体现了良好的护患沟通能力。 处理事件2：患者入科后12小时，血压进行性下降至80/40mmHg，提示心肌受损严重，代偿功能丧失。护士因对病情已有预判，入院后时刻监测并记录血压状况，发现血压下降后及时反应给予升压药物维持血压在120-100/70-55mmHg之间，保证了心肌灌注。 分析：该患者因广泛前壁大面积心肌梗死，导致左室收缩功能受损严重，
姓名：耿娟学号：133720633 班级：高护4班 昭通中医医院 护理病历 【病人资料】 床号：63 姓名：代泽奎住院号：14080649 性别：男年龄：79岁 民族：汉职业：无婚姻：已婚籍贯：云南昭通 入院时间：2014-07-19 入院诊断：中医：胸痹气阴两虚，痰瘀互阻西医冠心病 PCI术后心功能Ⅳ级高血压病限制性心肌病 主诉：活动后胸闷气短半年余，加重一月 主要病情：患者于2014年7月无明显诱因下出现凶猛气喘反复发作,心前区疼痛不适，活动后加重，夜间需高枕卧位才可缓解，伴双下肢水肿，咳嗽，咯黄粘痰，胃部不适，食欲下降，于军总就诊，胸片提示“肺部感染”，期间合并睾丸炎，予抗感染，抗血小板，，调脂，利尿减负等对症治疗，好转后出院。近一年来患者胸闷气喘加重，心前区疼痛时作，食欲下降，于南大医院住院治疗，具体不详，仍有胸闷气喘，今来我院门诊求治，后收入我科，入院时见：神清，精神萎，胸闷气喘，胸痛时作，四肢水肿，纳食少，偶有咳嗽，咯痰，无汗出，无头晕头痛，偶有视物模糊，夜寐安，二便调。遵医嘱予抗凝、调压、利尿、补钾等治疗。 既往史：12年1月行冠脉造影术，示：左前降支近段钙化偏心病变，85%狭窄，并置入一枚支架，左回旋支近中段及远段50%左右狭窄。同年7月，在军总行冠状动脉介入术示：左前降支中段80%狭窄并置入支架一枚。既往有高血压病史9年，萎缩性胃炎10余年。 婚育史：已婚
家族史：父母去世，妻子过世，育2子均体健，否认家族性遗传倾向疾病、肿瘤、精神病史。 身体评估：发育正常，表情自然，自主体位，扶入病房，查体合作。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉充盈，甲状腺触诊未见明显异常，肝颈静脉回流征阳性，气管居中。心尖搏动正常，叩诊心界向左下扩大，听诊心音低,心率70次/分，心律齐。双肾区无叩击痛，脊柱四肢活动正常，四肢水肿，并出现张力性水泡。舌质暗红胖大，苔黄腻，脉细数。胸廓正常，双肺呼吸运动对称，两肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。全身浅表淋巴结无肿大、压痛，眼睑正常，巩膜无黄染，眼球活动正常，瞳孔对光反射正常。 【护理诊断】 1、气体交换受损与左心衰竭致肺循环淤血有关 2、体液过多与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关 3、皮肤完整性受损与长期卧床、水肿严重、营养不良有关 4、活动无耐力与心排血量下降有关 5、营养失调低于机体需要量与长期食欲下降有关 6、潜在并发症感染、导管滑脱与CVC有关 7、焦虑、忧郁与病情反复发作呈加重趋势、担心疾病的预后有关 与老伴去世有关 【护理措施】 气体交换受损：有明显呼吸困难时要卧床休息，减轻心脏负荷；严重呼吸困难时采取端坐位，减少回心血量；吸氧（2~4L/min）。 体液过多：体液过多：卧床休息；给予低盐易消化饮食，少量多餐；视其出量限制入量；遵医嘱给予利尿剂微量泵，注意观察尿量及不良反应。
住院病历 姓名：邓水娣性别：女 年龄：74岁籍贯：广东 职业：务农民族：汉族 婚姻：已婚住址：龙川县车田镇官天岭村 住院号：142298 科室：呼吸内科 床号：2床病史陈述者：患者本人，可靠 入院时间：2014.7.22 9：45 记录时间：2014.7.22 10：00 主诉：咳嗽，发热，纳差6天 现病史：患者6天前开始出现咳嗽，咳白色粘液痰，伴有发热，最高体温39.2度，伴畏寒，寒战，以下午及晚间明显，在当地诊所输
液（具体不详）后体温可暂时退正常，但次日又复发，纳差明显，不伴恶心，呕吐，无胸痛及气促，腹泻及腹痛，尿频尿急等症状，为求进一步治疗，急送我院住院治疗。患者起病以来食欲差，睡眠、精神一般，小便量少，大便未解，体重稍下降。 既往史：既往有阑尾炎病史，否认“高血压”、“冠心病”“糖尿病”等病史，否认“肝炎”、“结核、伤寒”等传染病史，1976年曾行阑尾炎切除术，否认药物过敏史及输血史，预防接种史不详。 系统查询： 呼吸系统：无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难、盗汗及咯血。 循环系统：无心悸、胸前区疼痛、发绀、头昏、头痛、高血压史及晕厥史。 消化系统：有腹痛，有轻度黄疸史。无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、黑便史。 泌尿系统：无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛
史。 血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、 淋巴结 、肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛史。 代谢及内分泌系统：无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、 肌肉震颤史，智力、性格、皮肤及第二性征无明显改变。 神经系统：无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变，无 视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。 关节及运动系统：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节疼痛、 红肿、畸形，无局部肌肉萎缩、外伤骨折、脱臼史等。 个人史：生于原籍，平日生活起居规律，无疫水及毒物接触史，无放射物质接触史，无烟酒不良嗜好，无重大精神创伤史、冶游性病史。 月经史：17岁（3-4）/30-31）49岁绝经，既往月经基本规律，
护理病历 首次护理记录单 审核时间：2016年11月05日16 时52 分审核人签名：黄清华
护理记录单 姓名：姓名：陈观连性别：男年龄: 71岁科室: 心内科一区床号：HNL01 住院号：359101入院日期：2016-11-5
病人出院指导 一、休息和功能锻炼 1．根据年龄及病情选择低强度的有氧运动，如步行、慢跑、打太极拳等。要采取循序渐进的方式来增加活动量，一般每周3~5次，每次30~60分钟。 2．外出运动时请随身携带硝酸甘油，如出现胸闷、胸痛时应立即停止运动就地休息并含服硝酸甘油，如症状10分钟无缓解请立即至医院就诊或呼叫120。 二、生活、工作中注意事项 1．保持乐观情绪，避免紧张焦虑和情绪激动，多参加益于健康的娱乐活动，每天做些您感兴趣的事，保持身心轻松、愉快。避免过度劳累和用脑过度，生活有规律，保证充足睡眠。天气变化时，注意保暖，避免受凉。2．不宜用过热、过冷的水洗澡或蒸汽浴，洗澡时间不宜过长，门不应反锁。 3．合并高血压，糖尿病，需严格控制好血压血糖，并注意监测血压及血糖。 4．就诊其他疾病时应主动告知医生自己所患疾病、所行手术及服药情况。 三、饮食 1．控制能量的摄入，每日三餐最好定时定量，避免暴饮暴食。肥胖者应减轻体重，将体重指数（BMI）控制在25以下。（BMI=体重Kg÷身高m2，正常范围18.5-24） 2．限制脂肪的摄入，特别是肥肉、动物内脏、蛋黄。烹调时，尽量选用植物油。限制盐的摄入量，每日应控制在6克以下（普通啤酒盖去掉胶垫后，一平盖食盐约为6克）。适量摄入优质蛋白质，如淡水鱼类。 3．多食新鲜的蔬菜、水果及纤维素类食物以预防便秘，少量多餐，避免暴饮暴食。便秘时，不可过度用力，以免增加心肌耗氧，甚至诱发心肌梗死。 4．戒烟，吸烟是引起冠心病的一个重要因素，吸烟者需立即戒烟。限酒，有饮酒习惯者，每周4-5天，可适当饮用红酒30毫升/日。不饮咖啡、浓茶。 四、自我监测和护理（药物治疗/伤口护理/病情观察等）： 1．遵医嘱用药，每天坚持并按时、按量服药，不能擅自停药、改药，自我监测用药的不良反应，药物的增减与更换应咨询专科医生。PCI术后氯吡格雷片应至少服用1年，阿司匹林肠溶片、他汀类、β受体阻滞剂及ACEI （或ARB）等药物应终身服用。 2．.指导继续使用抗凝、抗血小板、降脂药、硝酸酯类、钙通道拮抗剂、ACE-I类药物，详细说明用药剂量，时间，方法及药物的毒副作用。服用抗凝，抗血小板药物（如阿司匹林，氯吡格雷）时，应注意观察是否有血尿、黑便、难以止住的牙龈及鼻腔出血；服用他汀类药物时，应注意观察是否有肌痛、恶心等症状，一旦有上述情况，请及时就诊，指导病人观察出血倾向。 3．日常生活中，特别是外出时，要携带冠心病急救药物（硝酸甘油），以备急用。可在运动、涉及情绪激动情况前，先把硝酸甘油含于舌下，以预防心绞痛发作。另外，硝酸甘油见光易分解，故应放在棕色瓶中，最好6个月更换一次。病情监测：教会患者心绞痛发作时的缓解方法，胸痛发作时应该立即停止活动，或者舌下含服硝酸甘油，连续使用三次若是没有缓解及时就医，应定期检查心电图，血压，血糖，血脂和肝功能等。 4．不要听信任何可根治冠心病的广告或宣传，避免上当受骗。 五、复查 1、服药过程中应1-2周至门诊随诊。每月应行肝肾功、血糖、血脂、血常规、凝血功能、心肌酶及心电图等检查。于介入治疗术后6个月复查冠状动脉造影。 2、本科专家出诊时间：我科室周一至周六设有主任门诊及普通门诊。 六、其他 清淡饮食低盐低脂控制体重适度运动忌烟限酒注意保暖避免受凉控制情绪心态平和愉悦生活睡眠充足遵嘱服药定期复查不适随诊 七、护理小结（住院期间护理程序实施情况与存在问题） 患者既往病史有很多，如慢性肾功能不全、下肢深静脉瓣膜不全、颈动脉硬化和痛风等，在患者住院期间中不仅要注重患者现存护理问题，也要注意患者潜在的护理问题，对患者的护理和宣教要做到认真和详细对待。
心内科整体护理病历1 一．一般资料 科别：心血管内科姓名：陈碧娟性别：女年龄：64岁住院号：210507 职业：职工 文化程度：初中民族：汉信仰：无婚姻状况：已婚入院方式：轮椅 入院日期：2013-7-10 收集资料日期：2013-7-10 医疗诊断：1 冠心病 2 2型糖尿病 二．病人健康状况和问题 （一）入院原因及经过 因阵发性胸闷、憋气、心悸10余年，再发加重4天入院。 （二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等）主诉：偶感心前区憋闷，饮食：入院前：3餐／日，1两／餐，喜面食，较爱吃肉。入院后3餐／日，2两／餐，喜面食。饮水：入院前：爱喝白开水，1800ml/日；入院后：喝白开水，1100 ml/日；睡眠：入院前：夜醒2-3次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。入院后：因环境变化，昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。排泄：入院前大便：2次／日，为黄色成形软便，排便不费力。小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300-400ml/次。入院后同于入院前，小便次数2-3次。300-400/次。 （三）既往身体状况 1既往病史：即往体健既往病史：冠心病30余年，风心病30余年，糖尿病6余年，2012-11-25在中山医院行行永久性心脏起搏器安置术(双腔)。无外伤史，无肝炎、结核病史。 2．个人史：生于原籍，久居漳州芗城区，无疫区疫水接触史。爱人体健。 3．家族史：父母健在，身体好，育二女体健。 4月经史：无。 5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。 6．嗜好：无烟酒嗜好。 （四）心理社会状况
1．精神状态：情绪平稳，表情自然，视、听觉正常；语言流利，对答切题。 2．对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病的预防保健知识。 3．对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。 4．人格类型：独立、主动、外向 5．医疗费用支付形式：医疗保险，无经济负担。 （五）身体评估（查与医疗护理诊断有关的体征）T 36.3 c P 60次/ 分 Bp 100/65mmhg R18次/分 H 1.55m W 60Kg神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、淤斑及出血点，未触及浅表淋巴结肿大。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺语颤对称，无增强或减弱，叩诊清音，呼吸音清晰对称，未闻及干、湿罗音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，心界不大，如图所示，心率60次/分，律齐，心音有力，A２>P２，各瓣膜听诊区未 闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。病理反射未引出。 右CM 肋间左CM 2.0 Ⅱ 2.0 3.0 Ⅲ 4.0 4.0 Ⅳ 6.0 Ⅴ 7.5 （六）辅助检查7月10日:心电图：起搏心律，ST-T改变。血常规正常；电解质、肝功、肾功均正常。凝血四项均正常。血糖：14.15mmol/L； 三．目前主要治疗及护理冠心病常规护理、一级护理、低盐低脂、糖尿病饮食、持续低流量吸氧、测血压2/日消心痛片10mg 口服3/日地西泮片 5mg 口服1/晚胺碘酮 片 0.2 g 口服2/日阿司匹林片 0.1g 口服 1/日二甲双0.25 g 口服 3/日薯蓣皂苷片160mg 口服 3/日益心舒胶囊1.2 g 口服 3/日静点氯化钠250ml+ 苦碟子40 ml 1/日氯化钠250ml+ 丹红40 ml 1/日氯化钠250ml+ 克林澳160 mg 1/日 四．护理计划