心内科常见病例分析病例摘要
男，58岁。因主诉“发现血压高1２年，间断下肢水肿6年，再发加重半年"就诊.患者12年前发现血压增高，不正规服用降压药,６年前发现双下肢水肿,在某县医院查尿常规示尿蛋白＋，按“慢性肾炎"治疗无效。2年前患“脑梗塞”在某县医院住院治疗1个月,偏瘫、不全失语恢复正常,仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量激素(强的松3０mｇ/ｄ）及雷公藤等治疗。半年前水肿加重，尿蛋白++。体格检查：Ｔ：36．8℃,P：82次/分，Ｒ：22次／分，BＰ:160／100ｍｍＨg，心率:82次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹性水肿.尿常规：尿蛋白2＋，24小时尿蛋白定量1。65g,红细胞1-3/HP，血常规:Ｈb110g/L，RBC３．6×１０12／Ｌ,WBC８。1×109/L，N 0．6９，L 0.２9，E ０。02,血BUN8.８mmol／L。
诊断
高血压病2级(极高危组）伴肾损害
诊断依据
1。有原发性高血压病史,病程＞5年，程度>1５0/100mmＨg；
2．有持续性蛋白尿;
3。有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变；４.肾活检符合良性小动脉硬化，其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致; 5．除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病
下一步需作检查
1.眼底检查.
2．有条件者可行肾穿刺活检。
主要鉴别诊断
慢性肾小球肾炎：慢性肾炎继发高血压尿异常在先,高血压在后，尿蛋白较多（+++～＋＋+＋)，脑血管意外少见,肾性贫血相对重，病程进展较快，与本例不符.
治疗措施
１．有效控制系统性高血压
①去除诱因：戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入,纠正异常脂质血症.
②合理应用降压药物：选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张
素转换酶抑制剂(ＡCＥI）、血管紧张素Ⅱ（A Ⅱ）受体拮抗剂和受体阻滞剂，或几类药物联合应用，使血压控制到靶目标值（1２５—１3０/80-8５mmHｇ）.
2。抑制肾组织纤维化硬化,延缓肾功能不全进展①ＡCEI：可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象,保护残存肾单位.常用药物：福辛普利和苯那普利等.
②AＲB：作用类似AＣＥI，常用药物:氯沙坦等.
病例分析二
病例摘要
男性，６1岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月.五年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒,无心前区痛。曾在当地诊断为”心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（1７0／1０0mmHｇ)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝
炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟4０年，不饮酒. ......感谢聆听
查体：T37．1℃，P７2次/分，R２0次/分，Bp １60/96ｍmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染,颈静脉充盈，气管居中,甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩大，心律不整,心率92次/分，心前区可闻Ⅲ／6级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下 2.5cm,有压痛，肝颈静脉反流征（+）,脾未及,移动浊音（-)，肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿. ......感谢聆听
化验：血常规Hb１29g/L， WBC6．7×109/L, 尿蛋白(＋+），比重1．０16，镜检（—），BUN:7.０mmol／Ｌ, Cr：１13umｏl/Ｌ, 肝功能ALＴ56ｕ/L， TBIＬ：19．６ｕmol/L。
诊断
１。高血压性心脏病心房纤颤，心功能IV级
2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）
3．肺部感染
诊断依据
1．高血压性性心脏病: 高血压病史长，未治疗;左心功能不全(夜间憋醒,不能平卧);右心功能不
全(颈静脉充盈,肝大和肝颈静脉反流征阳性,双下肢水肿）；心脏向两侧扩大,心律不整，心率>脉率.
２.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组) 二十余年血压高（１７0/100mmHg)；现在Bp1６0／１00ｍmＨｇ；心功能IV级。
３。肺部感染：咳嗽，发烧,一侧肺有细小湿罗音。
进一步检查
1．心电图、超声心动图。
2.X线胸片，必要时胸部CＴ。
3．腹部B超.
4.血Ａ/G，血K＋,Na＋，Ｃl-。
鉴别诊断
1。冠心病
2.扩张性心肌病
3。风湿性心脏病二尖瓣关闭不全
治疗原则
1。病因治疗:合理应用降血压药.
2。心衰治疗:吸氧、利尿、扩血管、强心药.
3.对症治疗：控制感染等。
病例分析三
病例摘要
男性,6０岁,心前区痛一周，加重二天。一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作,每次持续3－５分钟,含硝酸甘油迅速缓解,为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常,睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压1５0—１8０/90—1００ｍmHg，无冠心病史，无药物过敏史,吸烟十几年,1包／天，其父有高血压病史。......感谢聆听
查体:T36。5℃，P８4次/分，Ｒ18次/分，Bp180/100mmＨg,一般情况好，无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄，心界不大,心率８4次/分,律齐,无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及,下肢不肿。
诊断
1．冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型)心功能Ⅰ级
2。高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）
诊断依据
１.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，