附件 6
儿童神经母细胞瘤诊疗规范
（2019 年版）
一、概述
神经母细胞瘤（neuroblastoma，NB）是婴幼儿最常见的颅外实体肿瘤，占儿童恶性肿瘤的8～10 。NB 是一组临床表现及预后差异很大的疾病，从肿瘤播散、转移、患儿死亡，到肿瘤发展成熟为良性的节细胞神经瘤或自发消退等不同临床转归。NB 来源于未分化的交感神经节细胞，故凡有胚胎性交感神经节细胞的部位，都可发生肿瘤。肾上腺是最常见的原发部位，其次是腹部交感神经节、胸部交感神经节、颈部交感神经节和盆腔交感神经节，约 1的病人未能发现原发肿瘤。NB 可转移至淋巴结、骨髓、骨骼、硬脑膜、眼眶、肝脏和皮肤，少数情况下也会转移至肺部和颅内。
儿童 NB 治疗难度大、单一的治疗预后差，临床需要包括外科、内科、放疗科、移植科以及影像科、病理科、营养科、心理科、疼痛科等多学科的联合诊疗模式，才能规范 NB 的诊治。
二、适用范围
经肿瘤组织病理学确诊，或经影像、骨髓、尿儿茶酚胺代谢产物等检查确诊的儿童NB。
三、NB诊断
（一）临床表现
根据原发肿瘤和转移瘤灶的部位及范围，临床表现有所不同。局限性肿瘤患者可无症状，肿瘤晚期的儿童在就诊时一般状况差，通常有全身症状。
1.一般症状：不规则发热、乏力、消瘦、纳差、贫血、骨痛、头痛、恶心、呕吐、腹泻等；
2.肿瘤压迫的症状：腹部肿瘤可表现为腹部疼痛或胀满感，腹部肿块，甚至肠梗阻、便秘、排尿困难等；胸部肿瘤可表现咳嗽、喘憋、呼吸困难等；颈部肿瘤可出现 Horner 综合征（病灶同侧上睑下垂、瞳孔缩小和无汗症）、一侧上肢疼痛、活动及感觉异常等；椎旁肿瘤经神经孔侵犯椎管，引起硬膜外脊髓压迫从而出现疼痛、运动或感觉障碍、大便失禁和（或）尿潴留；
3.肿瘤浸润、转移瘤的症状：N B常见的转移部位为骨髓、骨骼、肝、皮肤和淋巴结。肿瘤转移至骨和骨髓可表现肢体疼痛、跛行。肿瘤浸润眶周骨可引起特征性的眶周瘀斑(浣熊眼)、眼球突出。肿瘤扩散至皮肤表现为可触及的无痛性皮下结节，可遍及全身；
4.儿茶酚胺代谢率增高的症状：包括发作性多汗、兴奋、心悸、面部潮红、苍白、头痛、高血压及心动过速等；
5.其他原因不能解释的分泌性腹泻：是一种副肿瘤综合征，肿瘤分泌血管活性肠肽（vasoactive intestinal polypeptide, VIP）而表现顽固腹泻；
6.有些病例合并眼阵挛-肌阵挛综合征：是一种副肿瘤综合征，发生于1～3 的NB 儿童。表现为快速的舞蹈样眼球运动，累及肢体或躯干的肌阵挛，和（或）共济失调。
（二）实验室检查。
1.病理组织学检查：肿块切除、切开活检或穿刺活检病
理检查。
（1 ）基本组织学类型：包括神经母细胞瘤（neuroblastoma, NB ）、节细胞性神经母细胞瘤（ganglioneuroblastoma,GNB）、神经节细胞瘤（ganglio neuroma，GN）三个基本组织学类型。
（2）Shimada 分类：新修订的神经母细胞瘤病理学国际分类方案中，将神经母细胞瘤分为 4 个组织病理类型，即NB （雪旺氏基质贫乏型）、GNB 混杂型（雪旺氏基质丰富型）、GN（雪旺氏基质为主型）成熟型、GNB 结节型（包括雪旺氏基质贫乏型和雪旺氏基质丰富型）。前三型代表了神经母细胞瘤的成熟过程，最后一型为多克隆型。
（3）预后分级：
①预后良好组（FH）包括：年龄＜1.5 岁，弱分化或分化中的NB，核分裂核碎裂指数（MKI）为低或中；年龄 1.5～
5 岁，分化中的NB，MKI 低；GNB 混杂型；GN；
②预后不良组（UFH）包括：NB，MKI 高；NB，MKI 为中，年龄1.5～5 岁；未分化或分化差型 NB，年龄 1.5～5 岁；所有＞5 岁的NB；GNB 结节型；
③核分裂核碎裂指数（MKI）：低＜l00／5000；中 100～200／5000；高＞200／5000。
2.肿瘤的生物学标记
（1）尿儿茶酚胺及其代谢产物（VMA/HVA）：最常见的是 VMA 增高，少数病例 HVA 增高，或两者均增高。尿 VMA 可协助诊断神经母细胞瘤，并用以检测对治疗的反应；
（2）神经元特异性烯醇化酶（NSE）：血清NSE也是神经母细胞瘤的重要标志物之一，但并不特异；
（3）其他：血乳酸脱氢酶（LDH）是一种非特异肿瘤标志物，对预后有判断价值。晚期神经母细胞瘤患儿常有血清铁蛋白（SF）增高，经治疗达临床缓解时SF 可下降至正常。
3.骨髓检查
（1）骨髓细胞形态学：骨髓穿刺可见瘤细胞集结成团，
形似菊花环。但如瘤细胞少而分散，则不易辨认。检测时建议选择 2 个不同的位置穿刺，以最大限度获得骨髓是否受累依据；
（2）骨髓活检：一般在髂后上嵴进行，以进一步明确
骨髓是否受累。
4.影像学检查
（1）原发肿瘤及转移瘤灶的 B 超、CT 或 MR 平扫或增强检查，确定肿瘤的位置、周围组织受累程度，以及肿瘤转移的情况；
（2）同位素骨扫描：检测有无肿瘤转移至骨骼；
（3）123I-MIBG 扫描：123I-MIBG 扫描在骨骼评估方面优于锝扫描，其检测转移性病灶的敏感性和特异性更高（有条件的单位可行123I-MIBG 检查）。
5.脏器功能检查
（1）血常规检查：血常规可表现贫血，少数患儿表现血小板减少。晚期、广泛转移的患者C 反应蛋白往往升高;
（2）血生化检查：肝肾功能、乳酸脱氢酶（LDH）、电解质是必查项目。肿瘤负荷大的患者可出现血尿酸及LDH 水平增高;
（3）凝血功能：包括 PT、APTT、FIB、D-二聚体等，部分NB 患儿会出现 FIB 的降低及D-二聚体升高;
（4）心电图、心脏彩超：了解心功能、心率/心律情况;
（5）听力检查：铂类化疗药物对儿童听力有一定影响，（建议在有检测条件的单位进行检查）。
6.遗传学检查
（1）染色体数量和质量异常，包括 1p、3p、4p 或 11q 缺失；1q、2p 或 17q 获得等（此处非必选，各地可选做 1p 和11q）；
（2）N-M y c基因检查：目标基因拷贝数等于 2 号染色体拷贝数，即≤2为阴性；拷贝数为 3～9 为获得；拷贝数为 2 号染色体的 5 倍或以上，即≥10 为扩增。
FISH 方法检测肿瘤组织N-M y c基因、1p 和 11q 等。有骨髓转移的病人，也可选择骨髓组织进行上述基因检测;
（3）肿瘤组织 DNA 倍数：有条件的单位可以检测，建议在1 岁以下的患儿中开展。
7.MRD 检测及监测
有条件的单位，可做 GD2 的免疫细胞学，应用 PCR 方法检测外周血和（或）骨髓 PHOX2B 等标志物以了解肿瘤负荷情况，也可以应用流式细胞仪进行骨髓 MRD 监测。
（三）儿童 NB 的诊断标准
具有上述典型的临床表现和影像学表现，确诊神经母细胞瘤需满足以下条件之一：
1.常规 HE 切片，光镜下观察能够明确诊断 NB 的病例加上或不加上免疫组织化学染色、电镜检查。
2.骨髓涂片或活检显示特征性神经母细胞，同时发现患儿有尿液(或血清)儿茶酚胺或其代谢物水平同步明显升高（建议仅限于少数病情重，不能承受活检手术者）。
在病人情况容许的条件下，最好做肿瘤组织病理活检，并进行病理分型。单纯骨髓活检诊断是不能进行病理分型。
（四）鉴别诊断
以腹部肿块为主要症状的，需与其他腹部肿瘤相鉴别，如肾母细胞瘤、生殖细胞肿瘤等。以发热、腹痛、右上腹肿块就诊的，需与肝母细胞瘤、肝脓肿、肝癌鉴别。病变位于胸部、纵膈时，应与淋巴瘤、生殖细胞肿瘤鉴别。以发热、骨痛、全身症状为主诉者，则需与风湿热、急性白血病、骨髓炎相鉴别。骨髓转移必须与以下肿瘤骨髓受累相鉴别，如
淋巴瘤、小细胞骨肉瘤、尤文肉瘤家族肿瘤、横纹肌肉瘤。
（五）临床治疗反应评估时间点及方法
治疗中肿瘤病灶的监测和评估
1.每2疗程复查受累部位的影像学（B 超、增强 CT 或MRI）；
2.有骨髓侵犯者，每2疗程复查骨髓常规、MRD；
3.每2疗程复查血 NSE、LDH、尿 VMA/HVA；
4.每3月复查头颅 MRI；
5.骨骼侵犯者间隔6个月后复查骨扫描；
6.停化疗前行123I-MIBG 扫描。
四、临床危险度分层
（一）神经母细胞瘤国际委员会临床分期（见附表1）（International Neuroblastoma Staging System, INSS）（二）影像学定义的危险因素（Image-Defined Risk Factors，IDRFs）
1.单侧肿瘤延伸到两个体腔：颈部到胸腔，胸腔到腹腔，腹腔到盆腔；
2.颈部：肿瘤包绕颈动脉、和（或）椎动脉、和（或）颈内静脉；肿瘤蔓延到颅底；肿瘤压迫气管；
3.颈胸连接处：肿瘤包绕臂丛神经根；肿瘤包绕锁骨下血管、和（或）椎动脉、和（或）颈动脉；肿瘤压迫气管；
4.胸部：肿瘤包绕主动脉和（或）主支；肿瘤压迫气管和（或）主支气管；低位后纵膈肿瘤，侵犯 T9 和T12 肋椎
连接处；明显的胸膜浸润，有或无肿瘤细胞；
5.胸腹连接处：肿瘤包绕主动脉和（或）腔静脉；
6.腹部和盆腔：肿瘤浸润肝门和（或）肝十二指肠韧带；肿瘤在肠系膜根部包绕肠系膜上动脉；肿瘤包绕腹腔干和（或）肠系膜上动脉起始部；肿瘤侵犯一侧或双侧肾蒂；肿瘤包绕腹主动脉和（或）下腔静脉；肿瘤包绕髂血管；盆腔肿瘤越过坐骨切迹; 腹水，有或无肿瘤细胞；
7.哑铃状肿瘤伴有脊髓压迫症状，椎管内肿瘤扩展导致超过三分之一的椎管被侵犯，软脑膜间隙被闭塞，或脊髓 MRI 信号异常；
8.临近器官/组织受累：包括心包、膈肌、肾脏、肝、
十二指肠、胰腺阻塞、肠系膜和其他内脏侵犯。
（三）神经母细胞瘤国际委员会危险度分期系统
（ International Neuroblastoma Risk Group Staging System，INRGSS）（见附表2）
（四）神经母细胞瘤国际委员会危险度分组（见附表 3）
五、治疗
目前国际上儿童 NB 的治疗原则相似，该规范的治疗原则和细则重点参考欧洲 NB 方案、COG 方案和CCCG-NB 方案，提供的以下治疗方案各医院根据各自情况选择应用。部分病人可结合所在医院实际情况适当改良。在一些特殊治疗，例如自体干细胞移植和维甲酸维持等治疗时，建议重点参考CCCG 儿童神经母细胞瘤诊疗专家共识（中华小儿外科杂志
2015 年1 月第36 卷第1 期）的相关细则。
（一）手术治疗
术前需矫正贫血及代谢紊乱，约5患儿并发高血压，亦需控制。如果存在 IDRFs 中的一项或多项应推迟手术，通过化疗降低手术并发症的危险性后再手术治疗。整体切除原发瘤灶及区域内转移淋巴结是最好的治疗方法，如果手术并发症不可以接受，则行部分切除，残留部分通过放化疗继续治疗。通过化疗使转移瘤灶局限，可行手术切除转移瘤灶，比如肝或肺孤立病灶，颈部转移灶可行广泛淋巴结清扫术。
（二）放射治疗
NB 对放疗敏感，所有高危组患儿均需在强化疗结束后接受原发肿瘤部位、持续存在的转移灶的放疗。紧急放射治疗仅在具有威胁生命和器官的症状并且对化疗没有反应的情况下进行。如出现脊髓压迫症状者对化疗无效或者手术无法改善症状的情况下，也可以进行紧急放疗。晚期患者或骨骼已经受到癌细胞破坏的 NB 儿童，局部放疗暂时控制肿瘤可减轻疼痛。中危组患儿年龄大于 18 个月，L2 期伴有预后不良病理类型者原发灶需要局部放疗。
注：原发瘤灶放疗剂量：20～25Gy，采用分次照射，单次剂量因患儿年龄而异，最高不超过 180cGy。转移灶放疗剂量：不超过 20Gy。
（三）系统化疗
1.初次化疗前准备
（1）病史需包括：过去健康状况、家族中肿瘤性疾病
史及有关接触有害理化因素的生活社会环境；
（2）专科体检：如原发肿瘤、转移灶的体征；皮肤、黏膜、骨骼、肝、脾、淋巴结大小；神经系统体征；心率、呼吸、血压、身长、体重、体表面积；
（3）实验室检查：肿瘤病理（如果病理诊断病例）、血常规+CRP（输血前）、骨髓检查、肿瘤组织（或骨髓）FISH 检测、尿 VMA/HVA、NSE；血液生化检查、输血前相关传染病筛查、凝血功能、心电图、心脏彩超、听力；
（4）影像学检查：原发瘤灶、转移瘤灶影像学（B 超、增强 CT 或 MRI）；骨扫描；头颅 MRI；123I-MIBG（酌情）；PET-CT（酌情）；
（5）其他：对患儿进行营养状态及体能状态评估，积极改善机体状况，酌情输红细胞、血小板及其他支持治疗。化疗前行 PICC 置管或植入输液港。积极清除感染灶和潜伏感染灶，如龋齿等。病情解释及心理疏导。疼痛评估及干预等。
2.化疗方案
（1）低、中危组治疗：CBVP 和CADO，每 21 天1 疗程，具体药物见以下：
①CBVP方案：卡铂 200mg/（m2·d）[年龄≤12 月，6.6 mg/（kg·d）]，静脉滴注，第 1～3 天；依托泊苷 150 mg/ （m2·d）[年龄≤12 月，5 mg/（kg·d）]，静脉滴注，第 1～
3天；
②CADO方案：长春新碱 1.5 mg/（m2·次）[年龄≤12 月，0.5 mg/（kg·次）]，静脉推注，第1 天、第15 天；阿霉素 25 mg/（m2·d）[年龄≤12月，1 mg/（kg·d）]，静脉滴注6 小时,第1～2 天；环磷酰胺750 mg/（m2·d）[年龄≤12月，30 mg/（kg·d）]静脉滴注1 小时，第1～2 天；美司钠300 mg/m2，静脉滴注CTX 0、4、8 小时，第1～2 天；
注：上述方案实施期间需要进行水化、碱化。
③未行肿瘤切除的患者，术前化疗 2～3 疗程，可行手术切除，术后根据残留病灶情况酌情给予 2～3 疗程化疗。已经于病初行肿瘤完全切除患者，低危组给予 2～4 疗程化疗，中危组给予 4～6 疗程化疗。
注：中低危组的小婴儿（年龄≤6 个月）化疗剂量酌情减为总剂量的50～75。
（2）高危组化疗方案：CAV 和CVP 方案，每 21 天 1 疗程，具体药物见下：
①CAV 方案：长春新碱 1.5 mg/（m2·天）（Max 2 mg/ 天），静脉滴注半小时，第 1 天；阿霉素 25 mg/（m2·天），静脉滴注 12 小时，第 1～2 天；环磷酰胺 1.5 g/（m2·天），静脉滴注 6 小时，第 1～2 天；美司钠 400 mg/（m2·天），静脉滴注 CTX 0、3、6、9 小时，第 1～2 天；
注：上述方案实施期间需要进行水化、碱化
②CVP方案：顺铂50 mg/（m2·天），静脉滴注，第1～
4天；依托泊苷 200 mg/（m2·天），静脉滴注，第 1～3 天；
注：上述方案实施期间需要进行水化、镁化。顺铂前给
予甘露醇静脉滴注。
注：高危组体重小于 12 公斤患儿，化疗剂量减为总剂
量的66～75 。
③高危组化疗顺序如下：CAV-CAV-CVP-CAV-CVP- CAV-CVP。病初未行手术切除患者，可于化疗 3～4 疗程后，肿瘤标记物下降，骨髓转阴，转移灶局限的情况下，行手术切除瘤灶；有条件医院可酌情应用含拓扑替康的化疗方案。总疗程 8～10 个。
④自体外周血造血干细胞移植（有条件儿童或肿瘤专科医院可以选择）：
注：高危组NB 患者可接受自体外周血造血干细胞移植，其本质是巩固化疗，以进一步清除残留病灶，提高生存率。准备行移植的患者，可于肿瘤切除术后，肿瘤标记物阴性，外
周血MRD 阴性，转移灶控制良好，完成第 5 疗程的CVP 化疗后行自体外周血干细胞采集术。并于完成 7 疗程的强化疗后行自体外周血造血干细胞移植。
⑤13-顺式维甲酸维持治疗：
13-顺式维甲酸是一种强分化诱导剂，具有控制细胞分化、增殖和凋亡的能力，它可以诱导神经母细胞瘤分化，达到治疗肿瘤作用。剂量 160 mg/（m2·d）[年龄≤12 kg，5.33
mg/（kg·d）]，每天 2 次口服，连续服用 14 天，停 14 天，
28 天为一个周期，共 6～9 个疗程，最好与食物同时服用。
六、并发症及辅助治疗
（一）急性肿瘤溶解综合征
对化疗敏感的肿瘤在初始治疗时，大量肿瘤细胞溶解坏死，引起高尿酸血症、高磷血症、低钙血症、低镁血症及尿酸结晶堵塞肾小管，严重时导致急性肾功能衰竭。需积极预防和处理。
1.肿瘤溶解综合征预防：①可给予别嘌呤醇口服，直到确认肿瘤负荷明显下降；②水化：2000～3000 ml/m2 持续静脉均匀滴注，慎用含钾液；③不主张常规碱化血液及尿液，以避免碱性条件下肾小管钙盐沉积, 在高尿酸、高钾时适当应用；④不主张常规静脉补充钙剂，仅在低钙并有临床症状时补钙，以避免增加肾小管钙盐沉积；⑤对高肿瘤负荷者，必要时考虑应用尿酸氧化酶。
2.肿瘤溶解综合征治疗：除了预防性措施外，当发生溶解综合征时，应根据临床实际情况处理：①继续预防性治疗；
②高钾血症：a. 静脉注射葡萄糖酸钙, 仅能对抗高钾引起的心脏毒性，而且作用时间短暂仅数分钟。对于有明显心脏毒性的患儿应静脉缓慢推注葡萄糖酸钙；b. 静脉注射碳酸氢钠，对于酸中毒患儿效果较好，只能作为应急使用，且不宜用于血容量过多的患儿；c.静脉给予葡萄糖和胰岛素；d.透析:通过上述方法治疗血钾仍进行性升高或预期不能通过上
述办法纠正的高血钾应考虑透析治疗。③低钙、高磷血症：因钙盐可增加肾小管钙盐沉积，临床无症状时不应常规使用静脉钙剂。可以口服碳酸钙可以阻止磷酸盐吸收，降低血磷提高游离钙。一旦发生低钙性手足抽搐应给予10葡萄糖酸钙静脉推注。④肾功能不全：轻度肾功能不全可通过水化、利尿等处理、随着肿瘤负荷减轻、肾脏浸润缓解而逐步好转。不应因肾功能不全而限制输液量，严重肾功能不全伴少尿、无尿、水肿时应考虑及时做透析治疗。
（二）肿瘤破裂出血
伴有巨大瘤灶的NB 患者，容易出现肿瘤破裂出血。以腹腔、胸腔肿瘤多见。肿瘤破裂出血往往急剧、凶险，需要立刻抢救，同时或病情稳定后应积极考虑针对 NB 原发病的治疗。破裂出血量较小患儿，可以内科保守治疗：保持安静，监测生命体征，对症输注红细胞、止血药，根据凝血、血小板情况对症输注血小板、凝血因子、血浆。同时根据患儿情况，酌情给予化疗，缩小肿瘤，减轻出血。对于严重的、出血量大、危及生命的肿瘤破裂出血患儿，积极维持生命体征的同时，需要外科手术止血。必要时可给予重组活化凝血因子Ⅶ治疗。阻塞肿瘤相关供血动脉的介入治疗，在部分患儿可减少出血部位血流量。
（三）心脏毒性
主要指蒽环类药物的心脏毒性，包括急性心肌损伤和慢
性心功能损害。前者为短暂而可逆的心肌局部缺血，可表现为心慌、气短、胸闷、心前区不适等；后者为不可逆的充血性心力衰竭，与药物累积剂量相关。一旦心功能检测提示心脏射血分数＜55 或轴缩短分数＜28 ，若能证明左心功能异常和细菌感染有关，可以继续使用蒽环类药物，否则应该暂停，直到射血分数≥55或轴缩短分数≥28。根据蒽环类药物使用剂量或心肌损伤程度选择右丙亚胺(Zinecard)，左旋肉碱、能量合剂、磷酸肌酸钠等药物。
（四）神经毒性
长春新碱引起的神经毒性以周围神经病变多见，主要表现为四肢麻木、感觉异常、全身乏力、腱反射迟钝或消失，也可见喉神经麻痹、膝神经麻痹、肠麻痹、暂时性尿储留，严重者可出现大小便失禁。自主神经病变如腹痛、便秘可能先于感觉异常或深部腱反射消失出现。严重程度与剂量相关。出现上述神经毒性，根据症状轻重，考虑长春新碱减量，甚至停用。
（五）肝脏毒性
每个疗程前一般需要检查肝功能以确定是否可以按时化疗。单纯 ALT 和（或）AST 升高不超过正常高限的 10 倍者化疗可不作任何调整；ALT 和（或）AST 达正常高限 10 倍或以上时可延缓化疗，一周后仍有异常者可以在严密观察下化疗。
（六）肾脏毒性
每疗程化疗前需检查肾功能，应用顺铂、卡铂前需要计
算肾小球滤过率 GFR，若明显降低，铂类药物需适当减量。
（七）听力毒性
铂类药物可引起听力损伤，故每次用药前应常规检测听力。若出现听力下降，需首先除外感染、耵聍堵塞等导致的
听力下降，及时对症治疗。若确认无其他原因所致听力受损，铂
类药物应适当减量，甚至暂时停用。待听力恢复，再考虑使用。
（八）中性粒细胞缺乏伴发热
粒细胞缺乏合并感染，来势凶猛，进展迅速，因此及时
对感染进行恰当处理至关重要。在取送各种培养后，须立即
给予初始经验性治疗，待病原体明确后，再进行针对性治疗。丙种球蛋白可能对病毒感染具有防治作用，对细菌感染具有调理作用。粒细胞缺乏期间或粒细胞缺乏伴发热期间可应用丙球
200～300 mg/（kg·d）共1～2 天。目前尚不主张常规预防
性使用免疫球蛋白，但对反复感染者可以酌情使用。对水痘、
麻疹等传染病接触者建议使用。
（九）复方磺胺甲恶唑（SMZco）预防卡氏肺囊虫感染
建议长期服用SMZco 预防卡氏肺囊虫感染，
25mg/（kg·天），分两次，最大剂量每次0.5g，Bid，每周
3 天，直至化疗结束后 3 个月。
（十）血液副作用
1.贫血：一般可以通过输注红细胞缓解贫血，血色素 60
g/L 以下必须输注。
2.血小板减少：血小板计数小于20×109/L 时应输注血小板，伴有明显出血症状或感染表现时输注指征可适当放宽。
3.中性粒细胞缺乏：化疗后出现粒细胞缺乏者可以化疗后24 小时开始给予粒细胞集落刺激因子注射。
注：以上化疗药物毒性分级标准详见附表 4。
七、随访
（一）体格检查和肿瘤标记物检查：第1年每3月1次，
第2～3年每4～6月1次，第4～5年每6～12月1次。
（二）原发肿瘤部位及转移瘤灶部位的影像学检查：第
1年每3月1次，第2～3年每4～6月1次，第4～5年每6～12月1 次。
（三）存在骨髓、骨骼转移者：复查骨髓常规、骨髓 MRD 第1～3年每3月1次，第4～5年每4～6月1次。
（四）存在骨骼转移者：复查骨扫描第1～3年每6月1次直至正常；如果 MIBG 阳性，则停药1年后复查。
（五）脏器功能/远期毒性：血 GFR 评估到停药2年和5 年除外肾损害；应用铂类者进行听力检查到停药2年、5年和10年；心电图检查和心脏超声检查：停药后2年、5年和10年。
八、转诊条件
（一）适用对象
1.存在以下可疑神经母细胞瘤表现的初诊患儿。腹部或
胸部或颈部发现肿块、腹痛或便秘、单侧眼球突出，眶周瘀
青，Horner 综合征、局限性背痛、不明原因发热、贫血、广泛的淋巴结肿大、无法解释的肢体疼痛、消瘦、易激惹、多汗、心悸、膀胱功能障碍、无压痛皮下结节，眼阵挛肌阵挛、顽固性腹泻、不能解释的高血压、小婴儿长期咳嗽等。
2.病理诊断的神经母细胞瘤。
3.临床诊断的神经母细胞瘤。
（二）转诊标准
1.Ⅰ级转诊：症状及影像学怀疑神经母细胞瘤，如具有
以下条件之一，则建议由县级医院转至上级医院：（1）医院不具备进行肿物活检、骨穿、肿瘤标记物检测、影像学检查条件；
（2）医院不具备病理诊断条件者；
（3）医院无儿童肿瘤治疗经验者。
2.Ⅱ级转诊：符合以下条件之一者建议转诊至具有儿童
肿瘤专科的省或有条件的地市级医院：
（1）经就诊医院完成活检、肿瘤标记物、骨穿、影像学等检查，仍无法明确诊断者（如当地多家医院病理会诊不一致或当地病理科无法确定诊断）；
（2）当地医院不具备进行骨扫描、遗传学检查等进一
步检查条件，无法进行正确分期分组者；
（3）当地医院无法完成肿瘤切除复杂手术者；
（4）需要进行造血干细胞移植，但当地医院无该项治
疗技术者；
（5）出现肿瘤或治疗相关严重并发症，而当地医院无
相关治疗经验者。
3.如具有以下条件之一，则建议由省、地市级医院转诊至具有儿童肿瘤诊疗条件的当地医院：
（1）已在省市级医院明确诊断、分期、分组，及制定出治疗方案患者，但是，因无儿童患者手术或化疗条件，不能实施后续治疗，可转诊至具有儿童肿瘤诊疗条件的当地医院继续完成后续治疗、评估、随访。
（2）已在省市级医院完成复杂肿瘤切除手术、放疗、造血干细胞移植、严重并发症得到控制，但是，因无儿童患者化疗条件，不能实施后续治疗，可转诊至具有儿童肿瘤诊疗条件的当地医院继续完成后续治疗、评估、随访。
（三）不纳入转诊标准
1.已明确诊断，且符合转诊标准，但已参加神经母细胞
瘤相关临床研究者；
2.患儿符合转诊标准，但已因肿瘤进展、复发、肿瘤和（或）治疗相关并发症等原因出现生命体征不稳定，长途转运存在生命危险者；
3.就诊的医院不具备影像检查、病理诊断、遗传学检查、手术、化疗或放疗等技术条件，但同级其它医院可进行者。
4.经转诊待接收医院评估，无法接受转诊患儿进一步诊
儿童肾上腺神经母细胞瘤的CT诊断 【摘要】目的：探讨儿童肾上腺神经母细胞瘤的CT诊断价值。方法：回顾性分析经手术病理证实的30例儿童肾上腺神经母细胞瘤。结果：儿童肾上腺神经母细胞瘤的CT主要表现有大的不规则肿块25例，密度较均匀18例，钙化12例，囊变或坏死8例，出血4例，越过中线22例，包绕腹膜后大血管20例，腹膜后淋巴结肿大18例，2例肝转移，8例腹腔积液，2例盆腔转移。肿块不均匀强化，肾脏向后外侧移位24例，肾脏轮廓完整。结论：根据典型CT表现，并结合临床特点，可高度提示儿童肾上腺神经母细胞瘤的诊断。 【关键词】儿童；神经母细胞瘤；肾上腺；体层摄影术；X线计算机 CT Diagnosis of Adrenal Neuroblastoma in Children Abstract: Objective To evaluate the value of CT diagnosis of adrenal neuroblastoma in children. Methods CT manifestations of 30 surgically and pathologically proved cases of adrenal neuroblastoma in children were retrospectively reviewed. Results The main CT features of adrenal neuroblastoma in children included:huge and irregular mass(25 cases),the density is more even(18 cases),calcification(12 cases),cystic
中文名：神经母细胞瘤 英文名：neuroblastoma 别名：成神经细胞瘤 目录 1概述 2流行病学 3病因 4实验室检查 5其它辅助检查 6临床表现 展开 目录 1概述 2流行病学 3病因 4实验室检查 5其它辅助检查 6临床表现 7并发症 8诊断 9治疗 10预后 概述 神经母细胞瘤(neuroblastomaNB)从原始神经嵴细胞演化而来，交感神经链、肾上腺髓质是最常见的原发部位不同年龄、肿瘤发生部位及不同的组织分化程度使其生物特性及临床表现有很大差异部分可自然消退或转化 成良性肿瘤，但另一部分病人却又十分难治，预后不良鶒。在过去的30 年中，婴儿型或早期NB预后有了明显的改善，但大年龄晚期病人预后仍 然十分恶劣在NB中有许多因素可影响预后，年龄和分期仍然是最重要的 因素健康搜索。 流行病学 NB是儿童最常见的颅外实体瘤，占所有儿童肿瘤的8%～10%，一些高发 地区如法国、以色列瑞士、新西兰等的年发病率达11/100万(0～15岁)，美国为25/100万，中国和印度的报道低于5/100万。
病因 属胚胎性肿瘤，多位于大脑半球。 发病机制： NB来自起源于神经嵴的原始多能交感神经细胞，形态为蓝色小圆细胞。从神经嵴移行后细胞的分化程度、类型及移行部位形成不同的交感神经系统正常组织，包括脊髓交感神经节、肾上腺嗜铬细胞健康搜索。 NB组织学亚型与交感神经系统的正常分化模型相一致。经典的病理分类 将NB分成3型即神经母细胞瘤神经节母细胞瘤、神经节细胞瘤，这3个 类型反应了NB的分化、成熟过程。典型的NB由一致的小细胞组成，约 15%～50%的病例，母细胞周围有嗜酸性神经纤维网。 另一种完全分化的、良性NB为神经节细胞瘤，由成熟的节细胞神经纤维 网及Schwann细胞组成神经节母细胞瘤介于前两者之间含有神经母细胞 和节细胞混杂成分。 Shimada分类结合年龄将病理分成4个亚型，临床分成2组。4个亚型即 包括NB(Schwannin少基质型)；GNB混合型(基质丰富型)；GN成熟型和(3NB 结节型(包括少基质型和基质丰富型)。前3型代表了NB的成熟过程，而 最后一型则为多克隆性。对NB而言，细胞分化分为3级，包括未分化、 分化不良分化型；细胞的有丝分裂指数(MKI)也分为低、中、高3级。 Shimada分类综合肿瘤细胞的分化程度、有丝分裂指数和年龄将NB分为 临床预后良好组(FH)和预后不良组(UFH)： 1.FH包括以下各类 1)NB，MKI为低中度，年龄＜1.5岁 (2)分化型NB，MKI为低度，年龄1.5～5岁。 (3)GNB混合型。 (4)GN。 2.UFH包括 (1)NBMKI高级。 (2)NBMKI为中级年龄1.5～5岁 (3)未分化或分化健康搜索不良型NB，年龄1.5～5岁。 (4)所有＞5岁的NB。 (5)GNB结节型。在病理上除HE染色外，可进一步做免疫组化电镜检查来 与其他小圆细胞肿瘤相鉴别，NB时神经特异性酯酶(NSE)阳性电镜下可见
腹膜后神经母细胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）临床路径 一、腹膜后神经母细胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为神经母细胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）(ICD-10：D36.153)。行腹膜后肿瘤切除术（ICD-9：54.4003）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2005年）、《小儿外科学》（第5版，蔡威等主编，人民卫生出版社，2014年）。 1.临床表现：腹部肿块，可有腹痛，可有儿茶酚胺代谢（VMA/HVA）异常及相应并发症状或血管活性物质增多导致的相应并发症。 2.体格检查：上腹部肿块；表面光滑，质硬，无压痛。 3.辅助检查：腹部超声、胸部、腹部、盆腔增强CT，建议三维成像检查明确肿瘤位置，并符合Ⅰ-Ⅱ期肿瘤，MRI 可用于检查周围组织浸润及转移。选择性行PET/CT检查。 4.手术情况：术中探查和完整切除情况符合Ⅰ-Ⅱ期肿瘤。 5.术后病理证实切缘阴性或仅有镜下残留。
（三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2005年）、《小儿外科学》（第5版，蔡威等主编，人民卫生出版社）。 行腹膜后肿瘤切除术（ICD-9：54.4003） （四）标准住院日。 标准住院日为14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合神经母细胞瘤疾病编码（ICD-10：D36.153）术前评估属Ⅰ-Ⅱ期病例，可行手术切除。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 3.术前评估属Ⅲ、Ⅳ、ⅣS期者不进入路径：如肿瘤巨大、区域淋巴结受累、术前发现骨髓转移、骨转移或其他位置有远处转移、发现基于影像学定义的危险因子，估计肿瘤无法切除等；或术中术后出现严重并发症，如大出血，乳糜漏等情况需要进一步治疗。 （六）术前准备（术前评估）。 术前准备1–5天。必需的检查项目： 1.实验室检查：血常规、血型、尿常规、便常规、凝血功能、血电解质、血气分析、肝功能、肾功能、VMA／HVA、
儿童肝母细胞瘤多学科诊疗专家共识(完整版) 肝母细胞瘤(hepatoblastoma，HB)是儿童期最常见的肝脏恶性肿瘤，90%发生于5岁以内[1]。该病起病隐匿，早期多无症状，约20%的患儿在诊断时已发生远处转移。手术切除肿瘤是HB的重要治疗手段，可否完整切除肿瘤是影响预后的关键因素，但若诊断明确后直接手术，肿瘤完全切除的比例仅为50%～60%，且单纯手术治疗的患儿容易术后复发。手术前化疗对于提高外科手术的完整切除率及降低复发率起到了重要作用，术后化疗则可进一步消除原位残留及远处转移病灶。目前以手术联合化疗为主的多学科诊治成为HB治疗的标准模式。 参照北美儿童肿瘤协作组和欧洲的国际儿童肝肿瘤协作组的治疗方案，2009年中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会制定了我国《儿童肝母细胞瘤多学科诊疗规范》(CCCG-HB-2009)(简称武汉方案)，这是我国第一个全国性的HB治疗方案，已在全国十余家儿童肿瘤治疗中心推广应用，首次获得了中国HB儿童疗效的分析数据，与国外各主要儿童肝肿瘤协作组的研究报道相近似[2]。但2009年武汉方案并没有对HB患儿进行治疗前的危险度分层，对于诊断时存在肝脏多发病灶、血管浸润、广泛转移或复发的高危HB患儿，疗效欠佳，且武汉方案中未阐述肝移植指征。 目前国际上儿童肝肿瘤协作组主要有北美儿童肿瘤协作组(Children’s Oncology Group，COG)、国际儿童肝肿瘤协作组(SociétéInternationale d’Oncologie Pédiatrique Epithelial Liver Tumor Study Group，SIOPEL)、德国儿童肿瘤协作组(German Society for
儿童神经母细胞瘤临床路径 一、适用对象 第一诊断为神经母细胞瘤的患儿，年龄小于18岁，无重要脏器功能不全。 二、诊断依据 根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第八版）》（人民卫生出版社） 1.体检：可有发热、疲乏、食欲减退、关节疼痛、皮肤瘀斑、肝脾肿大、神经系统症状等。 2.血常规、生化检查。 3.骨髓涂片或活检。 4.病理学检查：肿块切除、切开活检或穿刺活检。 5.VMA、NSE检测。 6.基因分子检测：N-MYC、染色体。 7.影像学检查、各脏器功能检查。 三、诊断标准 1.肿瘤组织光镜下获得肯定的病理学诊断 2.骨髓涂片或活检发现特征性神经母细胞 四、形态学分类(INPC) 1.神经母细胞瘤（间质贫乏）：未分化的；弱分化的；分化中的。
2.节细胞神经母细胞瘤，混合型（间质丰富）。 3.节细胞神经瘤（间质优势）：成熟中；成熟型。 4.节细胞神经母细胞瘤，结节型（混合型，间质丰富/优势和贫乏）。 五、预后分类 1.预后良好型：<1.5岁，弱分化或分化中的神经母细胞瘤，并且MKI为低度或中度；1.5～5岁，分化中的神经母细胞瘤，并且MKI为低度；节细胞神经母细胞瘤，混合型( Schwannian 间质丰富)；节细胞神经瘤( Schwannian间质优势)。 2.预后不良型：<1.5岁，未分化的或高度MKI神经母细胞； 1.5～5岁，未分化或弱分化神经母细胞瘤，或中度或高度MKI 神经母细胞瘤；≥5岁的各种亚型神经母细胞瘤；节细胞神经母细胞瘤，结节型(混合型， Schwannian间质丰富/优势和贫乏)。 MKI分为三级，低度（＜100/5000）；中度（＜100-200/5000）；高度（＞200/5000）。 3.基于影像学定义的危险因子（IDRFs） 1)单侧病变，延伸到两个间室；颈部-胸腔；胸腔-腹腔；腹腔-盆腔。 2）颈部：肿瘤包绕颈动脉，和/或椎动脉，和/或颈内静脉；肿瘤延伸到颅底；肿瘤压迫气管。 3）颈胸连接处：肿瘤包绕臂丛神经根；肿瘤包绕锁骨下血管，和/或椎动脉，和/或颈动脉；肿瘤压迫气管。 4）胸部：肿瘤包绕胸主动脉和/或主要分支；肿瘤压迫气管和/或主支气管；低位后纵膈肿瘤，侵犯到T9和T12之间肋椎连接处（因为此处易损伤Adamkiewicz动脉）。 5）胸腹连接处：肿瘤包绕主动脉和/或腔静脉。 6）腹部和盆腔：肿瘤侵犯肝门和/或肝十二指肠韧带；肿瘤在肠系膜根部包绕肠系膜上动脉分支；肿瘤包绕腹腔干和/或肠系膜上动脉的起始部；肿瘤侵犯一侧或双侧肾蒂；肿瘤包绕腹主
肾母细胞瘤诊疗指南 【概述】 肾母细胞瘤是小儿最常见的原发于肾脏的恶性肿瘤，主要发生于6岁以下，在过去的数十年中经综合治疗长期生存率已明显提高，今后治疗方向是减少低危病人治疗并发症和提高高危病人的长期生存率。 肾母细胞瘤占15岁以下小儿恶性泌尿生殖系肿瘤的80%以上，约占小儿实体瘤的8%，男女性别之比为1.3:1。 【诊断】 (1)腹部肿块或腹大为最常见症状。肿瘤较小时不影响患儿发育及健康状况; (2)约95%的患儿在首次就诊时可触及肿块，一般位于上腹一侧，表面光滑、中等硬度、无压痛，早期肿块可有一定活动性。巨大肿瘤可越过中线，活动度消失； (3)30%左右患儿可有血尿，与肿瘤侵入肾盂有关； (4) 部分患儿有高血压，切除肿瘤后可恢复正常； (5) 偶有低热及腹痛，但多不严重。个别肿瘤自发破溃可有严重腹痛及休克症状，以急腹症就诊； (6) 超声和静脉尿路造影(IVP)是重要的检查方法。超声检查可明确肿块为囊性或实性，肾静脉或下腔静脉有无瘤栓；IVP可显示肾盂肾盏受压变形，重点了解对侧肾脏形态及功能有无异
常； (7) CT可进一步明确肿瘤侵润范围，肿瘤与血管及周围脏器关系等； (8) 生化指标：尿VMA检查有助于与神经母细胞瘤鉴别，AFP检查有助于与卵黄囊瘤、恶性畸胎瘤鉴别。 【治疗】 肾母细胞瘤需综合治疗，包括手术、化疗，必要时加用放疗。 (1) 手术 患侧上腹横切口，必要时可越过中线；一般经腹腔切开后腹膜，游离瘤肾。如有可能先结扎肾蒂血管，尽量勿使肿瘤破溃，取局部淋巴结活检。肾静脉或肝水平以下的下腔静脉内有瘤栓时，需近远端阻断下腔静脉并切开，取出瘤栓。注意瘤床的清扫，结扎可疑的出血点或淋巴瘘。对于肿瘤巨大且不能全切的，可行活检，待化疗后再手术。 (2) 化疗 应用联合化疗使肾母细胞瘤患儿的生存率大为提高，采用NWTS-5化疗方案进行化疗，必要时加用放疗。具体化疗方案如下：
神经母细胞瘤 神经母细胞瘤是原发于神经节、由未分化的神经母细胞组成的恶性肿瘤，是幼儿时期常见的恶性肿瘤，占儿童实体瘤的10%，占新生儿恶性肿瘤的50%。两岁是发病高峰，可能与遗传有关。好发于肾上腺和脊柱旁交感神经链，男女发病比例为1.3：1。 [诊断标准] 1．神经母细胞瘤好发于婴幼儿，通常原发部位较深，起病缺乏特异性，故确诊时50%～60%已是晚期。一般诊断的依据有： （1）手术探查切取肿块行病理学检查可确诊，但这种情况较少见； （2）对疑患神经母细胞瘤的患儿，可行多部位的骨髓涂片检查常能看到典型的肿瘤细胞； （3）B超、CT、MR可早期发现肿瘤部位，而检测儿茶酚胺代谢物的水平对神经母细胞瘤的诊断有重要作用。此外，特异性神经烯醇化酶（NSE）、血清铁蛋白、乳酸脱氢酶对诊断也有帮助。 2．神经母细胞瘤是由未分化的神经母细胞组成，根据分化程度将其分为未分化型、低分化型、分化型及神经节细胞型。 3．TNM国际分期和临床分期： （1）TNM国际分期(UICC,1992) T一原发肿瘤： T X原发肿瘤不能确定 T0未发现原发肿瘤 T1单个肿瘤，其最大径≤5cm T2单个肿瘤，其最大径＞5cm，但不超过10cm T3单个肿瘤，其最大径＞10cm T4同时发生的多灶性肿瘤 N一区域淋巴结 N X区域淋巴结转移不能确定 N0无区域淋巴结转移 N1有区域淋巴结转移 M一远处转移 M X远处转移不能确定 M0无远处转移 M1有远处转移 （2）临床分期 Ⅰ期T1 N0 M0 Ⅱ期T2 N0 M0 Ⅲ期T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 任何N M0 ⅣA期T1 任何N M1 T2 任何N M1 T3 任何N M1 ⅣB期T4 任何N 任何M [治疗方案]
附件 6 儿童神经母细胞瘤诊疗规范 （2019 年版） 一、概述 神经母细胞瘤（neuroblastoma，NB）是婴幼儿最常见的颅外实体肿瘤，占儿童恶性肿瘤的8～10 。NB 是一组临床表现及预后差异很大的疾病，从肿瘤播散、转移、患儿死亡，到肿瘤发展成熟为良性的节细胞神经瘤或自发消退等不同临床转归。NB 来源于未分化的交感神经节细胞，故凡有胚胎性交感神经节细胞的部位，都可发生肿瘤。肾上腺是最常见的原发部位，其次是腹部交感神经节、胸部交感神经节、颈部交感神经节和盆腔交感神经节，约 1的病人未能发现原发肿瘤。NB 可转移至淋巴结、骨髓、骨骼、硬脑膜、眼眶、肝脏和皮肤，少数情况下也会转移至肺部和颅内。 儿童 NB 治疗难度大、单一的治疗预后差，临床需要包括外科、内科、放疗科、移植科以及影像科、病理科、营养科、心理科、疼痛科等多学科的联合诊疗模式，才能规范 NB 的诊治。 二、适用范围 经肿瘤组织病理学确诊，或经影像、骨髓、尿儿茶酚胺代谢产物等检查确诊的儿童NB。
三、NB诊断
（一）临床表现 根据原发肿瘤和转移瘤灶的部位及范围，临床表现有所不同。局限性肿瘤患者可无症状，肿瘤晚期的儿童在就诊时一般状况差，通常有全身症状。 1.一般症状：不规则发热、乏力、消瘦、纳差、贫血、骨痛、头痛、恶心、呕吐、腹泻等； 2.肿瘤压迫的症状：腹部肿瘤可表现为腹部疼痛或胀满感，腹部肿块，甚至肠梗阻、便秘、排尿困难等；胸部肿瘤可表现咳嗽、喘憋、呼吸困难等；颈部肿瘤可出现 Horner 综合征（病灶同侧上睑下垂、瞳孔缩小和无汗症）、一侧上肢疼痛、活动及感觉异常等；椎旁肿瘤经神经孔侵犯椎管，引起硬膜外脊髓压迫从而出现疼痛、运动或感觉障碍、大便失禁和（或）尿潴留； 3.肿瘤浸润、转移瘤的症状：N B常见的转移部位为骨髓、骨骼、肝、皮肤和淋巴结。肿瘤转移至骨和骨髓可表现肢体疼痛、跛行。肿瘤浸润眶周骨可引起特征性的眶周瘀斑(浣熊眼)、眼球突出。肿瘤扩散至皮肤表现为可触及的无痛性皮下结节，可遍及全身； 4.儿茶酚胺代谢率增高的症状：包括发作性多汗、兴奋、心悸、面部潮红、苍白、头痛、高血压及心动过速等； 5.其他原因不能解释的分泌性腹泻：是一种副肿瘤综合征，肿瘤分泌血管活性肠肽（vasoactive intestinal polypeptide, VIP）而表现顽固腹泻；
儿童神经母细胞瘤最恶性！ *导读：神经母细胞瘤之所以被称为“儿童癌症之王”，是因为这种肿瘤在过去疗效极差，而且神经母细胞瘤起源于交感神经系统，多发于肾上腺或腹膜后，位置很深，早期不易发现。而这种肿瘤恶性度高，进展快，易发生骨髓、骨及器官转移。…… 疗效最佳——肾母细胞瘤天天今年5岁。在一次洗澡中，奶奶无意中发现孩子的腹部鼓起来一小块。爸爸忙带着孩子到医院检查，医生说，天天患的是肾母细胞瘤。不过，医生还说，肾母细胞瘤的治疗效果是所有儿童恶性肿瘤中最好的。 肾母细胞瘤是最常见儿童腹部肿瘤。肿瘤生长快，常见症状为快速增大的向一侧肋部突出的腹部包块，有的患儿有血尿、高血压等症状。大部分患儿可首先进行手术治疗，病理分型、分期和手术后的化疗方案的选择对治疗和预后起着非常重要的作用，即使是晚期肾母细胞瘤治愈率也可以达到90%。 最广泛——软组织肿瘤 去年夏天，妈妈发现10岁的婷婷嘴唇长了一些小疙瘩。开始的时候，她以为婷婷是上火了，没太在意。妈妈给婷婷做了各样的去火食物，又买了药。可是婷婷的嘴唇不但没有消肿，肿物反而越长越大。 爸爸带着婷婷到医院就诊，医院的诊断吓了爸爸一跳：横纹肌肉
瘤。医生说，横纹肌肉瘤是一种恶性程度很高的肿瘤，居软组织肉瘤的第三位，儿童、青年比较多见。 软组织分布在全身各处，包括皮肤、黏膜、脂肪组织、纤维结缔组织、血管、外周神经以及各种脏器的支撑组织等。因此，发生在软组织的肿瘤可以说是无处不在的。儿童恶性软组织肿瘤以横纹肌肉瘤多见，其恶性程度高，病情进展快，以往生存率很低。近十年来，横纹肌肉瘤的综合治疗水平不断提高，大量新方法和新药不断用于临床治疗，现在生存率已经从不到10%提高到60%以上。 最恶性——神经母细胞瘤 正在上幼儿园的李明是个活泼爱动的小家伙，他特别爱踢球。但最近，李明的父母发现孩子面色萎黄，还经常喊腿疼。他们带孩子到医院检查时才发现，孩子患上了肿瘤，而且是有“儿童癌症之王”之称的神经母细胞瘤。 神经母细胞瘤之所以被称为“儿童癌症之王”，是因为这种肿瘤在过去疗效极差，而且神经母细胞瘤起源于交感神经系统，多发于肾上腺或腹膜后，位置很深，早期不易发现。而这种肿瘤恶性度高，进展快，易发生骨髓、骨及器官转移。 这并不意味着孩子没有治疗希望了。通过综合治疗，现在神经母细胞瘤生存率已经从过去的不到10%提高到目前的近40%。 治愈率最有改观——非霍奇金恶性淋巴瘤 7岁的男孩浩然颈部长了一个小肿块。春节前，小浩然一直发烧，
手术后恶性肿瘤化学治疗（神经母细胞瘤术后化疗）临床路径 一、手术后恶性肿瘤化学治疗（神经母细胞瘤术后化疗）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为手术后恶性肿瘤化学治疗（神经母细胞瘤术后化疗）(ICD-10：Z51.102) 行神经母细胞瘤术后化疗 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社） （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社） （四）标准住院日为10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：Z51.102手术后恶性肿瘤化学治疗（神经母细胞瘤术后化疗）疾病编码。 2.已排除患儿复发及恶病质等。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 （六）化疗前准备1-2天。 一.必需的检查项目：
1、确诊检查 (1)病理检查：肿块切除，切开活检或穿刺活检；(2)骨髓涂片或活检、基于GD2免疫细胞学检 测；(3)24 h尿VMA或HVA定量(必要时留置导尿)；(4)影像学依据； (5)血NSE。 2、分期检查(1)胸部CT增强；(2)腹部及盆腔增强CT，B型超声；(3)眼球B型超声(选择性)；(4)ECT全身骨扫描；(5)髂后骨髓涂片+MD 检测；(6)MRI；(7)PET-CT(选择性)。 3、基因分子检测(1)N—MYC扩增倍数；(2)DNA倍性；(3)lp缺失(选择性)；(4)1lq缺失(选择性)。 4、各脏器功能检查(1)全血象；(2)肝肾功能，电解质；(3)血清LDH； (4)EEG，EKG；(5)流病检测；(6)听力检查。 二、危险度分级 低危：①所有1期；②<1岁所有2期；③>1岁MYCN未扩增2期；④>1岁，MYCN虽扩增但INPC为预后良好型2期；⑤MYCN未扩增，INPC 为预后良好型且DNA为多倍体4S期。 中危：0<1岁，MYCN未扩增3期；②>1岁，MYCN未扩增且INPC为预后良好型3期；③<1岁半，MYCN未扩增4期；④MYCN未扩增，DNA 为二倍体4S期；⑤MYCN未扩增且INPC为预后良好型4S期。 高危：①>1岁，MYCN扩增INPC为预后不良型2期；Q
肾母细胞瘤的影像学诊断 （附8例分析） 兰州军区乌鲁木齐总医院医学影像科830000 刘建军臧建华付明花白玲 摘要目的探讨肾母细胞瘤的B超、CT、MRI 的影像学综合表现。方法：对8例患者分别进行上述检查，观察病灶大小，边缘、内部结构及增强情况。 结果：各项检查结果有相同之处，但显示程度和细微结构有所差异。结论：上述各项检查均能对此病作出诊断，MR最具诊断价值。综合各项资料能明显提高诊断正确率。 关键词肾母细胞瘤CT MR I 肾母细胞瘤（nep hrob las to ms简称NB）又称Wilm’s瘤，是一种复杂的胚胎性肾肿瘤，占所有肾肿瘤的6%，约占儿童恶性肿瘤的20%。本病的诊断一般来讲不难，在检查手段不断发展的今天，确诊率明显提高。但综合影像资料很少，尤其是MR报道更少。本文就该病的CT、MR I、超声表现及诊断要点作一探讨。 1一般材料 本文8例患儿于98年12月至2003年5月收治入院，均经C T、B超及MR I检查，后经手术、穿刺或尸解病理予以证实。年龄8月—11岁，男5例、女3例，肿瘤发生在左侧6例，右侧2例。
2 方法 C T检查用机为西门子公司P IUS4C型螺旋C T机，采用自膈顶向下连续扫描至双肾或肿块下方，层厚/层距10/10mm或10/5mm，静脉注射碘造影剂（2ML/Kg），B超使用日立EUB—4型。MR I采用P HILIP S GYR OS C AN NT1.0。TS E 序列，压脂（SP IR）层厚/层距8/0.8 mm。 3结果 3．1 C T扫描肿块密度多不均匀，C T值10—30HU，略低于正常肾密度，肿瘤内可见不规则低密度影，还可见高密度钙化影及脂肪密度影。注射造影剂后肿瘤边缘及残肾强化明显，肿瘤实质强化较轻。2例见肿瘤侵犯肾门血管，肾周围脂肪间隙消失，后腹淋巴结肿大。 3．2 B超检查因肿瘤内部结构不同，而出现高低不同回声，回声不均匀。钙化病灶出现高回声光斑，后部出现声影。又可见肾积水、腹水、瘤栓及肝转移。 3．3 MR I 检查，肿瘤信号明显不均匀，T2WI以高信号为主，囊变部分呈更高信号，T1WI以低信号为主，囊变信号更低，出血灶为较高信号，MR I显示正常肾与受累肾组织界限分辨较清，对肾肿瘤的邻近关系显示强于CT及B超，淋巴结肿大、瘤栓、脂肪侵润均得到满意图像。 4 讨论 肾母细胞瘤系恶性胚胎性混合瘤，可发生于肾的任何部位，
附件 9 儿童肾母细胞瘤诊疗规范 （2019 年版） 一、概述 肾母细胞瘤是儿童时期最常见的肾脏恶性肿瘤，在所有儿童恶性肿瘤中约占 6；15 岁以下儿童中，发病率约为7.1/100,000（美国），但亚洲人群中发病率略低；单侧肾母细胞瘤患儿中，男：女=0.92:1，平均诊断年龄为 44 个月，大约10的肾母细胞瘤伴有先天发育畸形。随着化疗、手术、放疗等多种治疗手段的综合应用，总体生存率已经达到 85 以上。 目前，世界范围内肾母细胞瘤的治疗可分为两个类别，一是以北美地区为首的 COG，推荐直接手术治疗，根据术后病理和分期采取进一步治疗；二是以欧洲地区为首的 SIOP，推荐术前化疗，待肿瘤缩小后再行手术切除，根据不同危险度来治疗；此两种治疗方式同样普遍存在于国内，故本规范将两者分别予以罗列，根据采用的初始治疗方式不同，各自选择使用治疗方案。 二、适用范围 根据病史、体格检查、影像学检查和/或组织病理学检查确定的肾脏占位，考虑为肾母细胞瘤（不包含中胚叶肾瘤，
肾脏透明细胞肉瘤，恶性横纹肌样瘤）。 三、诊断 （一）临床表现 常见临床表现为无症状的腹部包块、腹痛和腹胀，约40 患儿伴有腹痛表现；肾母细胞瘤患儿中，约有18 表现为肉眼血尿，24为镜下血尿；大约有25 患儿有高血压表现。在10 的患儿中可能会伴有发热、厌食、体重减轻；肺转移患儿可出现呼吸系统症状、肝转移可引起上腹部疼痛，下腔静脉梗阻可表现为腹壁静脉曲张或精索静脉曲张。肺栓塞罕见。 （二）辅助检查。 1.血、尿常规、生化检查：包括肝肾功、电解质、乳酸脱氢酶等。 2.肿瘤标记物肾母细胞瘤目前缺乏特异性瘤标，一些指标如NSE可以用于鉴别肿瘤破裂/肾脏神经母细胞瘤。 AFP可予以鉴别畸胎瘤型肾母。 3.腹部影像学检查 （1）腹部超声：初步判断肿瘤位置，大小，与周围组织关系，血管内有无瘤栓等； （2）腹部增强CT（有肾功能不全时禁用造影剂）或MRI：。肾母细胞瘤中大约4 的患儿伴有下腔静脉或心房瘤栓，11 患儿伴有肾静脉瘤栓，肺栓塞十分罕见，但常常是致命的；因此，术前增强CT和MRI不仅可以确定肾脏肿瘤的起源，确定对侧肾脏有无病变，观察腹部脏器有无转移，同样可以确
附件6 儿童神经母细胞瘤诊疗规范 （2019年版） 一、概述 神经母细胞瘤（neuroblastoma，NB）是婴幼儿最常见的颅外实体肿瘤，占儿童恶性肿瘤的8%～10%。NB是一组临床表现及预后差异很大的疾病，从肿瘤播散、转移、患儿死亡，到肿瘤发展成熟为良性的节细胞神经瘤或自发消退等不同临床转归。NB来源于未分化的交感神经节细胞，故凡有胚胎性交感神经节细胞的部位，都可发生肿瘤。肾上腺是最常见的原发部位，其次是腹部交感神经节、胸部交感神经节、颈部交感神经节和盆腔交感神经节，约1%的病人未能发现原发肿瘤。NB可转移至淋巴结、骨髓、骨骼、硬脑膜、眼眶、肝脏和皮肤，少数情况下也会转移至肺部和颅内。 儿童NB治疗难度大、单一的治疗预后差，临床需要包括外科、内科、放疗科、移植科以及影像科、病理科、营养科、心理科、疼痛科等多学科的联合诊疗模式，才能规范NB 的诊治。 二、适用范围 经肿瘤组织病理学确诊，或经影像、骨髓、尿儿茶酚胺代谢产物等检查确诊的儿童NB。 三、NB诊断
（一）临床表现 根据原发肿瘤和转移瘤灶的部位及范围，临床表现有所不同。局限性肿瘤患者可无症状，肿瘤晚期的儿童在就诊时一般状况差，通常有全身症状。 1.一般症状：不规则发热、乏力、消瘦、纳差、贫血、骨痛、头痛、恶心、呕吐、腹泻等； 2.肿瘤压迫的症状：腹部肿瘤可表现为腹部疼痛或胀满感，腹部肿块，甚至肠梗阻、便秘、排尿困难等；胸部肿瘤可表现咳嗽、喘憋、呼吸困难等；颈部肿瘤可出现Horner 综合征（病灶同侧上睑下垂、瞳孔缩小和无汗症）、一侧上肢疼痛、活动及感觉异常等；椎旁肿瘤经神经孔侵犯椎管，引起硬膜外脊髓压迫从而出现疼痛、运动或感觉障碍、大便失禁和（或）尿潴留； 3.肿瘤浸润、转移瘤的症状：NB常见的转移部位为骨髓、骨骼、肝、皮肤和淋巴结。肿瘤转移至骨和骨髓可表现肢体疼痛、跛行。肿瘤浸润眶周骨可引起特征性的眶周瘀斑(浣熊眼)、眼球突出。肿瘤扩散至皮肤表现为可触及的无痛性皮下结节，可遍及全身； 4.儿茶酚胺代谢率增高的症状：包括发作性多汗、兴奋、心悸、面部潮红、苍白、头痛、高血压及心动过速等； 5.其他原因不能解释的分泌性腹泻：是一种副肿瘤综合征，肿瘤分泌血管活性肠肽（vasoactive intestinal polypeptide,VIP）而表现顽固腹泻；
附件9 儿童肾母细胞瘤诊疗规范 （2019年版） 一、概述 肾母细胞瘤是儿童时期最常见的肾脏恶性肿瘤，在所有儿童恶性肿瘤中约占6%；15岁以下儿童中，发病率约为7.1/100,000（美国），但亚洲人群中发病率略低；单侧肾母细胞瘤患儿中，男：女=0.92:1，平均诊断年龄为44个月，大约10%的肾母细胞瘤伴有先天发育畸形。随着化疗、手术、放疗等多种治疗手段的综合应用，总体生存率已经达到85%以上。 目前，世界范围内肾母细胞瘤的治疗可分为两个类别，一是以北美地区为首的COG，推荐直接手术治疗，根据术后病理和分期采取进一步治疗；二是以欧洲地区为首的SIOP，推荐术前化疗，待肿瘤缩小后再行手术切除，根据不同危险度来治疗；此两种治疗方式同样普遍存在于国内，故本规范将两者分别予以罗列，根据采用的初始治疗方式不同，各自选择使用治疗方案。 二、适用范围 根据病史、体格检查、影像学检查和/或组织病理学检查确定的肾脏占位，考虑为肾母细胞瘤（不包含中胚叶肾瘤，
肾脏透明细胞肉瘤，恶性横纹肌样瘤）。 三、诊断 （一）临床表现 常见临床表现为无症状的腹部包块、腹痛和腹胀，约40%患儿伴有腹痛表现；肾母细胞瘤患儿中，约有18%表现为肉眼血尿，24%为镜下血尿；大约有25%患儿有高血压表现。在10%的患儿中可能会伴有发热、厌食、体重减轻；肺转移患儿可出现呼吸系统症状、肝转移可引起上腹部疼痛，下腔静脉梗阻可表现为腹壁静脉曲张或精索静脉曲张。肺栓塞罕见。 （二）辅助检查。 1.血、尿常规、生化检查：包括肝肾功、电解质、乳酸脱氢酶等。 2.肿瘤标记物肾母细胞瘤目前缺乏特异性瘤标，一些指标如NSE可以用于鉴别肿瘤破裂/肾脏神经母细胞瘤。AFP可予以鉴别畸胎瘤型肾母。 3.腹部影像学检查 （1）腹部超声：初步判断肿瘤位置，大小，与周围组织关系，血管内有无瘤栓等； （2）腹部增强CT（有肾功能不全时禁用造影剂）或MRI：。肾母细胞瘤中大约4%的患儿伴有下腔静脉或心房瘤栓，11%患儿伴有肾静脉瘤栓，肺栓塞十分罕见，但常常是致命的；因此，术前增强CT和MRI不仅可以确定肾脏肿瘤的起源，确定对侧肾脏有无病变，观察腹部脏器有无转移，同样可以确