双胎早产诊治及保健指南（2020年版）
1 背景
随着辅助生殖技术的不断发展，全球各个国家的双胎妊娠率均明显增加。美国基于人群的报道双胎妊娠率从1980年的1.89%增加到2009年的3.33%［1］，2018年为3.26%［2］。2019年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）双胎及多胎妊娠指南中基于人群的报道双胎妊娠率为1.60%［3］。我国基于人群的双胎妊娠率尚不清楚，中国妇幼保健协会双胎妊娠专业委员会根据对2019年全国不同地区、不同层次的64家医疗单位的最新统计表明，分娩量556 298例、双胎妊娠20 547例，双胎妊娠率为3.69%。
早产是双胎妊娠最主要的并发症［4］。2018年美国基于人群的双胎早产的发生率高达60.32%［2］，是单胎的6倍。李洋洋等［5］回顾性分析2016年1—12月参加我国国家卫生和计划生育委员会公益性行业科研专项项目的三甲医院2825例双胎妊娠患者数据，发现早产率为60.78％。中国妇幼保健协会双胎妊娠专业委员会根据对2019年全国不同地区、不同层次的48家医疗单位的最新统计表明，双胎早产约占双胎妊娠的58.71%。
双胎早产给社会及家庭带来巨大的经济和精神负担。中国妇幼保
健协会双胎妊娠专业委员会结合国内外研究进展制定的“双胎早产诊治及保健指南（2020年版）”，旨在降低双胎早产风险，改善妊娠结局。本指南循证证据等级和推荐等级分类标准参考英国皇家妇产科学院（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）2017年发布的单绒毛膜（monochorionic，MC）双胎管理指南［6］。本指南标出的循证证据等级见2020年本刊第7期《选择性胎儿宫内生长受限诊治及保健指南（2020）》。
2 发病原因及病理生理
双胎早产的病因是多因素的，除了与单胎早产一致的病因外，宫腔压力大、胎盘面积大、遗传等因素也增加早产风险，复杂性双胎治疗性早产也是双胎早产的重要原因（推荐等级：D）。
2.1 宫腔压力大由于双胎的子宫容积增加，宫腔压力大，子宫平滑肌细胞过度扩张，子宫肌层应力增加促进前列腺素与缩宫素产生，容易诱发宫缩或导致胎膜早破，导致早产发生［7］（循证证据等级：4）。
2.2 胎盘面积大双胎妊娠的胎盘面积较大，分泌的促肾上腺皮质激素释放激素和胎儿肺部分泌的表面活性蛋白A也较多，也会刺激子宫收缩，诱发早产［8］（循证证据等级：4）。
2.3 双胎妊娠治疗性早产双胎妊娠治疗性早产在双胎妊娠早产中比例很高，约为1/3［9］。主要因为双胎妊娠的合并症和并发症，如子痫前期等，需提前终止妊娠。
复杂性双胎如选择性胎儿生长受限（sIUGR）［10］、双胎输血综合征（TTTS）［11］，尤其是宫内治疗后早产发生率较高（循证证据等级：3）。
2.4 遗传因素来自双胎和家族的早产研究证明，基因遗传因素与早产之间存在联系，其遗传率约为15%～35%［12］（循证证据等级：4）。针对单胎早产的研究中，来自辛辛那提儿童医院医学中心早产研究中心的一项研究对43 568例孕妇采用全基因组关联研究（GWAS）方法分析发现，早期B-细胞因子1（EBF1）、真核硒代半胱氨酸tRNA特异性延伸因子（EEFSEC）和血管紧张素Ⅱ受体2（AGTR2）等基因变异与早产显著相关［13］。
3 诊断及鉴别诊断
3.1 双胎早产诊断标准参照2014年中华医学会妇产科学分会产科学组的《早产临床诊断与治疗指南》，本指南双胎早产定义为妊娠满28周至不足37周分娩的双胎妊娠（推荐等级：D）。
早产的上限全球统一，即妊娠不满37周分娩。由于各国新生儿诊治水平不同，早产下限设置也不相同。不少发达国家采用妊娠满20周，也有一些采用妊娠满22周、24周，包括中国在内的大多数发展中国家沿用世界卫生组织（WHO）20世纪60年代的定义，即妊娠满28周或新生儿出生体重≥1000 g。
早产临产指妊娠满28周至不足37周，出现规则宫缩（20 min ≥4次，或60 min≥8次）；内诊检查提示宫颈管进行性缩短（宫颈缩短≥80%），伴有宫口扩张［14］（循证证据等级：4）。
3.2 鉴别诊断应与妊娠晚期出现的生理性子宫收缩相鉴别，后者多为不规则、无痛感，且不伴有宫颈管缩短和宫口扩张等改变。
4 双胎早产的治疗
推荐双胎孕妇同单胎一样，对于有早产症状者应用宫缩抑制剂延长孕周，为胎儿宫内转运及促胎肺成熟赢得时机（推荐等级：C）。推荐对于孕周小于32周双胎早产患者在无其他用药禁忌情况下常规使用硫酸镁进行胎儿神经保护（推荐等级：C）。推荐对1周内早产风险较高的双胎妊娠34周前可按单胎妊娠的处理方式进行糖皮质激
素促胎肺成熟治疗（推荐等级：C）。对于早产胎膜早破及有绒毛膜羊膜炎症状的双胎早产孕妇应用抗生素是有益的（推荐等级：A）。
4.1 宫缩抑制剂抑制宫缩药物主要有钙离子通道阻断剂、β肾上腺素能受体激动剂、缩宫素受体拮抗剂等，这些药物用于预防与治疗单胎妊娠早产的研究较多，但对双胎妊娠早产的临床研究较少。无论单胎还是多胎妊娠，宫缩抑制剂只是为了尽量延长孕周，为促胎肺成熟及宫内转运争取时机。在胎死宫内、致死性胎儿畸形、胎儿窘迫、母体出血伴血流动力学不稳定者、重度子痫前期、胎盘早剥、绒毛膜羊膜炎等情况禁用宫缩抑制剂［15］（循证证据等级：4）。
4.1.1 钙通道拮抗剂 2011年Derbent等［16］观察了硝苯地平用于自发性早产治疗的妊娠结局，其中单胎58例、双胎32例，研究提示两组均能明显延长孕周，两组间并发症无明显差异，均未出现严重的心血管副反应。硝苯地平用于双胎自发性早产的治疗是安全有效的，但仍需大样本的研究证明（循证证据等级：2+）。
关于硝苯地平的具体剂量及用法，目前的研究均参照单胎妊娠。起始剂量20 mg口服，若30 min后宫缩持续存在，再次口服20 mg；可再次观察30 min，若宫缩仍不明显缓解，仍可给予20mg口服。持续剂量：若血压稳定，硝苯地平20 mg/6 h，持续48 h，最大剂量160 mg/d15］。硝苯地平对于双胎妊娠，更需注意低血压等风险（循
证证据等级：4）。
4.1.2 β肾上腺素能受体激动剂β肾上腺素能受体激动剂可与子宫平滑肌上受体结合，达到抑制宫缩效果，但同时也会兴奋心血管受体，使母胎心率增快、血糖升高、水钠潴留、血钾降低［14］（循证证据等级：4）。双胎妊娠的血容量较单胎大，且胶体渗透压更低，β肾上腺素能受体激动剂应用于双胎孕妇时，需要更加警惕母体发生心衰或肺水肿的风险。日本的一项回顾性队列研究纳入了从2009—2016年的226例双胎早产病例，结果提示静脉应用β肾上腺素能受体激动剂能明显延长孕周，但同时母体肺水肿发生率高达13.6%，且与总剂量相关，提示β肾上腺素能受体激动剂应用于双胎早产时更需谨慎［17］（循证证据等级：2+）。
2015年的一项Meta分析纳入了5项随机对照研究，共344例双胎患者，均比较了安慰剂及β肾上腺素能受体激动剂预防无症状双胎早产的效果，结果提示β肾上腺素能受体激动剂虽能减少双胎自发性早产发生率，但不能降低早产胎膜早破的发生率［18］（循证证据等级：1+）。
目前关于β肾上腺素能受体激动剂在双胎中的应用剂量仍然参照于单胎剂量，起始剂量50～100μg/min静脉滴注，每10 min增加剂量50 μg/min，至宫缩停止，最大剂量不超过350 μg/min，共
48 h，因为双胎应用中发生肺水肿的可能性明显高于单胎，因此在具体应用中需适当减量［14］（循证证据等级：4）。
4.1.3 前列腺素合成酶抑制剂 2016年的一项多中心回顾性队列研究提示，在24孕周前宫颈扩张≥1 cm的无症状双胎妊娠中应用吲哚美辛可显著延长从诊断到分娩时间，降低自发性早产发生率并改善围产期结局［19］（循证证据等级：1+）。2020年昆士兰卫生组织（QLD）指南指出，由于吲哚美辛对胎儿及新生儿可能有不利影响，包括动脉导管早闭、胎儿血流改变、肾功受损、坏死性小肠炎等，药物需在28孕周前，且其他宫缩抑制剂无效或存在禁忌时使用。使用时需密切监测胎儿状态［15］。我国2014年早产指南推荐32孕周前使用，起始剂量50～100 mg经阴道或直肠给药，或口服，之后25 mg/6 h，持续48 h。禁忌证包括：孕妇血小板功能不良、出血性疾病、肝功能不良、胃溃疡、有对阿司匹林过敏的哮喘病史［14］（循证证据等级：4）。
4.1.4 缩宫素受体拮抗剂 2016年一项针对60例24～33孕周双胎妊娠的随机对照研究，比较了阿托西班18 h短方案与45 h 长方案治疗晚期流产及早产的疗效与安全性，结果提示阿托西班能明显延长双胎妊娠孕周，且副反应少见［20］（循证证据等级：2+）。目前临床上对于缩宫素受体拮抗剂的应用剂量仍然是参照单胎，具体剂量用法为起始剂量6.75 mg 静脉滴注1 min，继之18 mg/h维持3
h，接着6 mg/h持续45 h［14］（循证证据等级：4）。
4.2 双胎早产中糖皮质激素的应用 2014年美国妇产科医师学会（ACOG）指南指出，1周内早产风险高的双胎妊娠可按照单胎妊娠方式进行促胎肺成熟处理［21］。2018年加拿大妇产科医生协会（SOGC）指南指出［22］，不推荐常规重复或多次（≥2次）给予糖皮质激素，但对于小于34孕周、并在未来1周内极有可能发生早产的孕妇，如果前次应用糖皮质激素的时间至少超过14 d，可以重复应用1个疗程的糖皮质激素。对于明确绒毛膜羊膜炎者，不建议应用糖皮质激素促胎肺成熟。具体剂量：倍他米松12 mg肌内注射，24 h重复1次，共2次。地塞米松6 mg肌内注射，12 h重复1次，共4次（循证证据等级：4）。
4.3 硫酸镁的神经保护作用 2017年的Mete分析表明，产前应用硫酸镁能够预防脑瘫，降低胎儿/婴儿死亡或脑瘫风险［23］（循证证据等级：1-）。2019年SOGC指南推荐对于即将早产者（＜34孕周），应考虑产前使用硫酸镁进行胎儿神经保护。“即将早产”至少包含以下1种情况：（1）宫颈扩张≥4 cm，伴或不伴未足月临产前胎膜早破。（2）胎儿或母体指征所致的计划性早产。对于因胎儿或母体因素导致的计划性早产，推荐尽可能在接近分娩前4 h使用硫酸镁。对于早产不再进展或已使用24 h最大剂量的患者应停用硫酸镁，同时已进入第二产程时也应停用硫酸镁。目前没有足够证据表
明产前硫酸镁用于胎儿神经保护需重复疗程，但根据硫酸镁的母体血清半衰期为4 h及抑制母体细胞因子产生是一种重要的神经保护机制，如果最后1次使用硫酸镁在 12～24 h之前，那么对即将早产的妇女进行再次治疗是合理的［24］。2020年QLD指南推荐首剂4 g 静脉推注（大于20 min），然后1g/h持续24 h或至分娩［15］（循证证据等级：4）。
硫酸镁用于双胎早产的临床研究报道较少，鉴于硫酸镁作用的药理机制，对于双胎妊娠早产儿神经系统可能也具有一定的保护作用［25-26］（循证证据等级2+）。
4.4 抗生素对于胎膜完整无感染征象的孕妇不推荐预防性应用抗生素。双胎早产胎膜早破病例中，应用青霉素或头孢菌素和（或）大环内酯类广谱抗生素已显示可改善新生儿结局，降低绒毛膜羊膜炎的风险［27］（循证证据等级：1+）。在有绒毛膜羊膜炎症状的双胎早产孕妇中应用抗生素，能有效减少感染带来的风险，尽力延长胎儿宫内发育时间，为促胎肺成熟、营养胎儿神经治疗赢得时间；同时也能减少母胎发生感染造成不良结局的可能性［28］（循证证据等级：1+）。
5 保健
5.1 分级保健（推荐等级：D）
5.1.1 筛查机构与诊断机构有能力进行孕期产检以及超声检查的各级医院及孕妇保健机构。
5.1.2 治疗机构与分娩机构具有新生儿抢救能力的三甲医院
5.1.3 随访机构应由分娩机构及各级妇幼保健单位进行［29］（循证证据等级：4）。
5.2 转诊机制（推荐等级：D）根据双胎妊娠孕妇的孕周、胎儿宫内情况、母体产科并发症以及是否存在双胎妊娠特有的并发症等情况，结合当地基层医院的产科及儿科等医疗诊治水平综合考虑。不具备早产儿抢救及治疗能力的机构，一旦出现先兆早产，应当尽快转诊至上级能够进行治疗的单位进行进一步治疗及评估，以免延误新生儿抢救［30-31］（循证证据等级：4）。
5.3 筛查与预测
5.3.1 早产分娩史是双胎早产的独立危险因素。双胎早产风险与孕妇年龄、肥胖及种族等有关（推荐等级：B）。宫颈锥切术能
够增加双胎早产的风险（推荐等级：C）。
Berveiller等［32］进行一项回顾性分析提出，自发性单胎早产史是双胎妊娠早产的独立危险因素。Easter等［33］通过一项多中心随机对照研究发现，有早产分娩史的孕妇发生早产的概率是无早产史孕妇的2倍（循证证据等级：1+）。
Noehr等［34］研究中纳入9868例双胎妊娠孕妇，分析得出宫颈锥切明显增加双胎早产率（循证证据等级：2-）。
2018年一项涉及2 930 958例双胎妊娠的系统研究，研究对象为单绒毛膜和双绒毛膜双胎妊娠妇女，目的是评估临床早产的预测因素，研究结果显示：胎膜早破、子痫前期、糖尿病、妊娠合并内科疾病、前置胎盘、瘢痕子宫等、年龄＜20岁、肥胖（BMI＞35）、非白人种族、黑人种族等因素均与早产风险显著增加有关［35］（循证证据等级：1+）。McLennan等［36］在一项纳入955 882例双胎妊娠的大型人群队列研究中发现，早产风险在孕妇年龄为15～17岁时最高，随着年龄的增长逐渐降低，后续当孕妇年龄达到40岁及以上时风险会逐渐上升（循证证据等级：2+）。对于双胎早产高危人群，临床需要重点筛查监测。
5.3.2 经阴道超声宫颈长度测量预测双胎早产应从14孕周
开始，截断值为25 mm（推荐等级：D）
Melamed等［37］研究了441名双胎孕妇，总共进行了2826次超声宫颈测量，从14～18孕周开始，直到28～32孕周，每2～3周测量1次。提示宫颈缩短孕周越早或短期内进行性缩短与早产发生密切相关（循证证据等级2+）。2020年QLD指南建议，宫颈长度测量应从14孕周到24孕周，每2周监测1次［15］（循证证据等级4）。
2016年一项Meta分析包括了4409例双胎，研究认为在18孕周之前测量宫颈长度＜30 mm对于预测 28孕周前分娩最有意义，而22孕周以后测量宫颈长度则是预测28+1～36孕周分娩的最佳孕周，该研究建议在18孕周以前进行宫颈长度测量以预测双胎妊娠早产［38］（循证证据等级：1+）。
2010年一项Meta分析包括3523例双胎，研究认为无症状妇女中，在20～24孕周时宫颈长度≤20 mm是32孕周和34孕周前早产最准确的预测因子。在20～24孕周时宫颈长度≤25 mm，可以预测28孕周前早产，其阳性似然比为9.6［39］（循证证据等级：1+）。2016年ISUOG指南中建议宫颈长度测量是预测双胎妊娠早产的首选方法，孕中期最常用的宫颈长度截断值为25 mm［40］（循证证据等级：4）。
5.3.3 胎儿纤连蛋白（fetal fibronectin，fFN）可预测双胎早产，结合宫颈长度能增强预测价值（推荐等级：C）
2020年一篇来自英国伦敦玛丽女王大学WHO妇女健康合作中心的Meta分析，包括了6077例双胎，该研究认为无论是对于有早产症状还是无症状的双胎孕妇，若fFN呈阳性，早产发生的可能性会增加，14 d内分娩的可能性也会增加［41］（循证证据等级：1+）。Matthews 等［42］研究了155例22～28孕周超声提示宫颈长度≤25 mm的双胎，在宫颈缩短的无症状双胎中，fFN阳性与自发性早产显著相关。如果对双胎孕妇进行宫颈长度筛查，fFN检测可同时进行（循证证据等级：2+）。Kuhrt等［43］在一项纳入130例双胎妊娠的前瞻性研究中同样指出在22～27+6孕周进行fFN定量检测能准确预测＜30孕周的自发性早产，结合宫颈长度或早产史能明显增强预测价值（循证证据等级：2+）。
5.4 孕期监测
2020年QLD指南建议对有早产症状的患者除了fFN检测及超声测量宫颈长度以外，还应行腹部触诊评估宫缩情况、阴道窥器检查、宫颈扩张程度评估、细菌性阴道病检查、B族链球菌检查、中段尿的细菌学检查［15］（推荐等级：D，循证证据等级：4）。
2020年QLD指南建议当孕妇出现以下情况时，应考虑进一步评
（1） fFN阳性并且大于50 ng/mL。估及住院监测及治疗（推荐等级：D）。
（2）经阴道超声监测宫颈长度≤25 mm。（3）2～4 h内宫颈发生变化。（4）规律宫缩和腹痛。（5）宫颈扩张，伴或不伴有腹痛。（6）需要进一步观察。（7）其他母儿因素［15］（循证证据等级：4）。
6 预防
6.1 对于16～24孕周阴式超声显示宫颈长度≤25 mm的双胎孕妇推荐每日阴道使用黄体酮400 mg预防自发性早产（推荐等级：D）。
2020年SOGC指南提出，对于16～24周阴式超声显示宫颈长度≤25 mm的双胎孕妇，阴道孕酮预防自发性早产是安全有效的，从16～24孕周开始，持续用到34～36孕周。双胎妊娠推荐每日阴道使用黄体酮400 mg预防自发性早产［44］（循证证据等级：4）。
6.2 预防性宫颈环扎不能预防双胎早产宫颈长度＜15 mm或宫颈扩张＞10 mm的双胎孕妇进行宫颈环扎术能获得较大收益（推荐等级：B）。
目前国际上对于宫颈环扎术预防双胎早产的研究结论仍不一致。
Métairie等［45］为明确预防性宫颈环扎在预防双胎早产中的作用，纳入2002—2017年间共69例伴34孕周前晚期流产或早产的双胎妊娠孕妇，发现预防性宫颈环扎并不能降低34孕周前双胎早产发生率（循证证据等级：1+）。2015年，Saccone等［46］的研究发现，在49例于24孕周前宫颈长度＜25 mm的双胎患者中，环扎组与非环扎组＜34孕周的早产率差异无统计学意义，而极低出生体重儿与新生儿呼吸窘迫综合征的发生率环扎组反而更高（循证证据等级：2-）。Li等［47］对16项随机对照研究进行Meta分析发现，伴宫颈长度＜15 mm或宫颈扩张＞10 mm的双胎孕妇进行宫颈环扎能明显降低早产发生率并延长妊娠周数（循证证据等级：2-）。2019年SOGC临床实践指南指出，对于双胎妊娠宫颈长度＜15 mm者，环扎手术可能是有利的，仍需进一步研究证实。当宫颈扩张＞1 cm时与单胎妊娠一样，可考虑实施紧急宫颈环扎术，可获得较大收益［48］（循证证据等级：4）。
6.3 不推荐单纯使用宫颈托预防双胎早产（推荐等级：D）
2019年NICE指南中指出，在双胎妊娠中不建议常规使用宫颈托预防自发性早产［3］（循证证据等级：4）。
7 分娩方式
双胎妊娠分娩方式取决于双胎的绒毛膜性、胎先露、孕龄和临床
医生的经验。双胎妊娠本身并不是剖宫产指征。
7.1 单羊膜囊双胎应在妊娠32～34周剖宫产终止妊娠（推荐等级：C）单绒毛膜单羊膜囊易发生脐带缠绕，妊娠期及围产期都有可能因为脐带因素发生胎死宫内。因此，单绒毛膜单羊膜囊双胎，建议选择剖宫产术终止妊娠［49］（循证证据等级：2+）。
7.2 双羊膜囊双胎中，第一胎为非头位的双胎终止妊娠时建议剖宫产（推荐等级：D） 2019年NICE指南中建议，双胎的第一胎为非头位时，因阴道分娩风险较高，例如会发生脐带脱垂等情况，应选择剖宫产终止妊娠［3］（循证证据等级：4）。
7.3 双羊膜囊双胎中，在32孕周及以后的孕周，若第一胎为头先露，无论第二胎是什么胎位，都可考虑阴道分娩（推荐等级：B）2019年的一项随机对照研究将2804例自然发动分娩双胎孕妇分为剖宫产组和阴式分娩组进行研究。这些双胎的分娩时间为32～38+6孕周，并且第一胎为头位，研究发现两组在新生儿和母体结局方面无明显差异［50］（循证证据等级1+）。2014年发表的包括1424例大于32孕周双胎的多中心研究表明，第一胎为头位、第二胎为非头位的双胎在阴道分娩后转为剖宫产的比例为 6.2%，而双头位的孕妇阴道分娩后转剖宫产的比例为0.9%，两组有显著差异，但两组的死产率、新生儿死亡率、新生儿监护病房入住率均无显著差异［51］（循
证证据等级2+）。
7.4 小于32孕周的早产双胎分娩方式需根据患者具体情况决定（推荐等级：C）对于小于 32孕周、或估计胎儿体重＜1500 g的早产儿，剖宫产和阴道分娩仍存在争议。Barzilay等［52］研究发现，对于双胎中第二胎体重较低（＜1500 g）的双胎，无论是头位-头位，还是头位-非头位，阴式分娩会增加新生儿脑出血的风险。但该研究样本数仅193例，需要进一步大样本量的随机对照试验来进一步验证（循证证据等级：2-）。Hunter 等［53］对6636例24～32+6孕周的双胎进行回顾性分析研究发现，剖宫产组的新生儿神经系统损伤的发生小于阴道分娩组，但呼吸窘迫综合征的发生率增高（循证证据等级：2+）。2020年Mol等［54］对于26～32孕周的早产双胎进行回顾性研究，研究包括1 655例双胎，其中剖宫产212例、阴道分娩1443例，结果提示剖宫产的围产儿死亡率高于阴式分娩（10% vs.
6.5%）。该研究认为对与小于32孕周双胎早产，阴式分娩是更好的选择（循证证据等级：2+）。因此，对于小于32孕周的双胎早产，还需要根据患者具体情况决定分娩方式。
8 产时及产后管理
8.1 产时管理
8.1.1 阴道试产需配备经验丰富的产科医生、助产士及新生儿科医生产程中持续同时监测双胎胎心，并配备床旁超声（推荐等级：D）。
双胎阴道试产分娩中影响因素多并且极易出现突然的病情变化，应与患者及家属充分沟通，试产时需持续、同时监测双胎胎心，配备床旁超声设备，以便能随时评估胎产式和先露［55］（循证证据等级：2-）。
8.1.2 双胎阴道试产除医生要掌握阴道手术助娩技术外，还需同时具备急诊剖宫产条件（推荐等级：D）双胎行阴道试产，除了需要接产人员能够施行阴道手术助娩，可以行内倒转术及臀位助产外，第一胎娩出后，第二胎有发生胎儿窘迫、脐带脱垂以及胎盘早剥等可能，需要具备急诊剖宫产条件［56］（循证证据等级：2-）。
8.1.3 延迟结扎脐带应用于双胎的安全性及有效性研究证据不足（推荐等级：D） 2017年ACOG建议对单胎早产儿进行延迟结扎脐带，延迟夹闭时间至少推迟30～60 s。单胎早产儿延迟结扎脐带能够增加新生儿血容量，改善血液循环，减少输血并且降低坏死性小肠结肠炎和脑室出血的发生率。并且未发现会增加新生儿红细胞增多症、黄疸以及母体产后出血的风险。由于证据不足且理论上存在不利于血流动力学变化的风险，该指南不反对也不推荐双胎妊娠延迟
结扎脐带［57］（循证证据等级：4）。
8.1.4 延迟分娩可提高双胎第二胎生存率，潜在感染风险应充分告知并注意防治（推荐等级：B）延迟分娩指双胎妊娠第一胎娩出后可将第二胎保留在子宫内维持妊娠以增加第二胎生存机会。2015国内双胎指南认为延迟分娩条件为：第一胎阴道分娩；延迟分娩的胎儿胎膜完整，胎儿宫内状况良好；无胎儿窘迫、胎盘早剥、羊膜腔感染或其他不利于继续妊娠的母体因素［54］（循证证据等级：4）。
2009年Arabin等［58］进行的一项回顾性研究，研究对象包括延迟分娩的双胎38例（第一胎分娩25孕周前18例，25～31孕周20例），双胎第一胎在25孕周前分娩第一胎无存活，第二胎存活率为60%。双胎第一胎分娩在25孕周后，第一胎及第二胎存活率分别为50%及94%，差异显著。25孕周后延迟分娩也给第二胎赢得了糖皮质类固醇激素治疗的机会。该研究中包含4例单绒毛膜双羊膜囊双胎，延迟分娩平均天数为9 d，明显少于双绒毛膜双羊膜囊双胎的19 d （循证证据等级：2-）。
2020年Cheung等［59］对16篇关于延迟分娩的文献进行荟萃分析，共纳入432例双胎孕妇。结果提示延迟分娩能显著改善第二胎儿的存活率，但39%的母体出现严重并发症，如局部感染/败血症、
绒毛膜羊膜炎、出血、胎盘早剥和子宫切除术（循证证据等级：2-）。执行延迟分娩治疗前应向患者及家属充分告知并取得知情同意［54］（循证证据等级：4）。
8.2 产后管理产后应积极防治产后出血，加强第三产程管理（推荐等级：C）。
双胎妊娠为产后出血高危因素，研究表明第三产程预防性使用宫缩剂可有效降低出血风险［60］。一旦发生产后出血，应组织一个包括妇产科、麻醉科以及血液科的多学科小组进行抢救。给予宫缩药物，宫腔填塞或双腔球囊压迫，子宫动脉栓塞甚至开腹手术干预，持续监测保障心血管功能的稳定并且执行有效的大量输血方案［61］（循证证据等级：2-）。
9 心理支持
对孕妇进行心理护理，给予心理安慰及支持，同时还需要让患者得到家属的理解和帮助（推荐等级：D）。
双胎妊娠的孕妇及丈夫可能会面临精神压力加大、经济负担加重及婴儿照顾等诸多问题，有发生抑郁症或焦虑障碍的风险［62-64］，双胎早产常与各种并发症相关，也会使他们产生压力［65］。此外，
1.采购部查询库存信息及用户需求，若商品的库存量不能满足用户的需要，则编制相应的采购订货单，并交送给供应商提出订货请求。供应商按订单要求发货给该公司采购部，并附上采购收货单。公司检验人员在验货后，发现货物不合格，将货物退回供应商，如果合格则送交库房。库房管理员再进一步审核货物是否合格，如果合格则登记流水帐和库存帐目，如果不合格则交由主管审核后退回供应商。 画出物资订货的业务流程图。 2．在盘点管理流程中，库管员首先编制盘存报表并提交给仓库主管，仓库主管查询库存清单和盘点流水账，然后根据盘点规定进行审核，如果合格则提交合格盘存报表递交给库管员，由库管员更新库存清单和盘点流水账。如果不合格则由仓库主观返回不合格盘存报表给库管员重新查询数据进行盘点。 根据以上情况画出业务流程图和数据流程图。 3.“进书”主要指新书的验收、分类编号、填写、审核、入库。主要过程：书商将采购单和
新书送采购员；采购员验收，如果不合格就退回，合格就送编目员；编目员按照国家标准进行的分类编号，填写包括书名，书号，作者、出版社等基本信息的入库单；库管员验收入库单和新书，如果合格就入库，并更新入库台帐；如果不合格就退回。“售书”的流程：顾客选定书籍后，收银员进行收费和开收费单，并更新销售台帐。顾客凭收费单可以将图书带离书店，书店保安审核合格后，放行，否则将让顾客到收银员处缴费。 画出“进书”和“售书”的数据流程图。 进书业务流程： 进书数据流程： F3.2不合格采购单 售书业务流程：
售书数据流程： 4.背景：若库房里的货品由于自然或其他原因而破损，且不可用的，需进行报损处理，即这些货品清除出库房。具体报损流程如下： 由库房相关人员定期按库存计划编制需要对货物进行报损处理的报损清单，交给主管确认、审核。主管审核后确定清单上的货品必须报损，则进行报损处理，并根据报损清单登记流水帐，同时修改库存台帐；若报损单上的货品不符合报损要求，则将报损单退回库房。 试根据上述背景提供的信息，绘制出“报损”的业务流程图、数据流程图。 报损业务流程图： 业务流程图：
唐山市妇幼保健院围产门诊双胎妊娠诊疗规范 一、双胎分类 1、双卵双胎：两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称为双卵双胎，约占双胎妊娠的70%，与应用促排卵药物、多胚胎宫腔内移植及遗传因素有关。两个受精卵的遗传基因不完全相同。 2、单卵双胎：一个受精卵分裂形成的双胎妊娠称为单卵双胎，约占双胎妊娠的30%.形成的原因不明，不受种族、遗传、年龄、胎次、医源的影响。一个受精卵分裂形成两个胎儿，具有相同的遗传基因。受精卵发生分裂的时间不同，形成4种类型：（1）双绒毛膜双羊膜囊单卵双胎：分裂发生在桑葚期（早期胚泡），相当于受精后3日内，形成两个独立的受精卵、两个羊膜囊，胎盘为两个或一个。约占单卵双胎的30%。（2）单绒毛膜双羊膜囊单卵双胎：分裂发生在胚泡期，相当于受精后第4～8日，胎盘为一个，两个羊膜囊之间仅隔有两层羊膜。约占单卵双胎的68%。（3）单绒毛膜单羊膜囊单卵双胎：分裂发生在受精卵受精后第9～13天，两个胎儿共存于一个羊膜腔内，共有一个胎盘。约占单卵双胎的1～2%。（4）联体双胎：受精卵在受精第13日后分裂，机体不能完全分裂成两个，形成不同形式联体儿，极罕见。 二、双胎妊娠在孕早期要确认绒毛膜性
如果是双胎妊娠，应该在孕6-14周进行绒毛膜性的诊断，因为围产儿的预后主要取决于双胎的绒毛膜性，而不是合子（卵）性，并建议保存相关的超声图像，如诊断绒毛膜性有困难，需及时转诊至区域性产前诊断中心。单绒毛膜双胎羊膜分隔与胎盘呈“T”字征，而双绒毛膜双胎表现为“双胎峰”（或“λ”征）。单绒毛膜双胎可能会发生一系列的特殊并发症，如TTTS，sIUGR，TRAPS ，TAPS等。而且由于胎盘存在血管交通吻合的特点，如果其中之一发生胎死宫内的话，会造成存活胎儿的脑损伤，造成脑瘫等严重后遗症。因此诊断绒毛膜性对于双胎的评估及孕期管理至关重要。单绒毛膜双胎妊娠胎死宫内的风险是双绒毛膜双胎的3-4倍，在妊娠24周之前发生流产的相对风险系数是后者的9-10倍。 三、双胎妊娠产前染色体异常筛查及双胎结构筛查 不建议单独使用生化血清学方法对双胎妊娠进行唐氏综合征发生风险的筛查，因为这种方法对唐氏综合征的检出率较低，而且假阳性率较高。建议在孕11～13+6周用超声检测胎儿颈项透明层厚度（NT）和其他超声软标志物来评估胎儿发生唐氏综合征的风险，这种方法对于唐氏综合征的检出率可以达到80%。建议在18～24周，最晚不要超过26周对双胎妊娠进行大结构筛查。双胎妊娠容易因胎儿体位的关系影响结构筛查的质量，筛查较为困难，有条件的医疗机构可根据孕周分次进行包括胎儿心脏在内的结构筛查。 四、双胎细胞遗传学诊断
早产临床诊断与治疗指南（完整版） 中华医学会妇产科学分会产科学组制定了《早产的临床诊断与治疗推荐指南（草案）》，这是我国第一次提出较为完整与系统的早产诊疗规范，其对指导我国早产临床诊疗工作起到了积极作用。 7 年过去了，早产防治的循证研究有了快速进展，产科学组决定在《早产的临床诊断与治疗推荐指南（草案）》基础上，参考欧洲、美国、英国、加拿大、澳大利亚最新发布的相关指南以及Cochrane 图书馆、PubMed 数据库收录的相关循证医学证据，并结合我国国情和临床经验更新指南。 本指南经有关专家反复讨论产生，仅适用于单胎、胎膜完整的自发性早产的诊治。 本指南标出的循证证据等级为： Ⅰ级：证据来自至少1 个高质量随机对照研究或说服力强的系统综述，或基于同质性很好的随机对照研究进行的荟萃分析。 Ⅱ级1：证据来自设计良好的非随机对照试验；Ⅱ级2：证据来自设计良好的队列或病例对照研究；Ⅱ级3：证据来自不同时间或地点，有干预或无干预的研究，或没有对照的研究。 Ⅲ级：基于临床经验、描述性研究、病例报告或专家委员会报告。 本指南标出的推荐强度分级为：A 级：适合推荐临床应用（基于良好的、一致的科学证据）。B 级: 较适合推荐临床应用(基于有限的、不一致的科学证据)。C 级：临床可以参考(基于专家意见或共识)。
一、早产的定义及分类 早产的定义上限全球统一，即妊娠不满37 周分娩；而下限设置各国不同，与其新生儿治疗水平有关。很多发达国家与地区采用妊娠满20 周，也有一些采用满24 周。本指南仍然采用妊娠满28 周或新生儿出生体质量≥1 000 g 的标准。根据原因不同，早产分为自发性早产和治疗性早产。 前者包括早产和胎膜早破后早产；后者是因妊娠合并症或并发症，为母儿安全需要提前终止妊娠者。美国的资料表明，约5% 的妊娠在孕20-28 周前自然终止，12% 的早产发生在孕28-31 周，13%在孕32-33 周，70% 在孕34-36 周。 二、早产高危人群 1. 有晚期流产及（或）早产史者：有早产史孕妇其早产的再发风险是普通孕妇的 2 倍，前次早产孕周越小，再次早产风险越高。如果早产后有过足月分娩，再次单胎妊娠者不属于高危人群。对于前次双胎妊娠，在30 周前早产，即使此次是单胎妊娠，也有较高的早产风险（Ⅲ级）。 2. 阴道超声检查：孕中期阴道超声检查发现子宫颈长度（cervical length，CL）<25 mm 的孕妇（Ⅱ级1）。 3. 有子宫颈手术史者：如宫颈锥切术、环形电极切除术（LEEP）治疗后发生早产的风险增加（Ⅱ级2），子宫发育异常者早产风险也会增加。 4. 孕妇年龄过小或过大者：孕妇≤17 岁或>35 岁。
精心整理 1.采购部查询库存信息及用户需求，若商品的库存量不能满足用户的需要，则编制相应的采购订货单，并交送给供应商提出订货请求。供应商按订单要求发货给该公司采购部，并附上采购收货单。公司检验人员在验货后，发现货物不合格，将货物退回供应商，如果合格则送交库房。库房管理员再进一步审核货物是否合格，如果合格则登记流水帐和库存帐目，如果不合格则交由主管审核后退回供应商。 画出物资订货的业务流程图。（共10分） 2．在盘点管理流程中，库管员首先编制盘存报表并提交给仓库主管，仓库主管查询库存清单和 盘点流水账，然后根据盘点规定进行审核，如果合格则提交合格盘存报表递交给库管员，由库管 员更新库存清单和盘点流水账。如果不合格则由仓库主观返回不合格盘存报表给库管员重新查询 数据进行盘点。 根据以上情况画出业务流程图和数据流程图。（共15分） 3.“进书”主要指新书的验收、分类编号、填写、审核、入库。主要过程：书商将采购单和新书送采购员；采购员验收，如果不合格就退回，合格就送编目员；编目员按照国家标准进行的分类编号，填写包括书名，书号，作者、出版社等基本信息的入库单；库管员验收入库单和新书，如果合格就入库，并更新入库台帐；如果不合格就退回。“售书”的流程：顾客选定书籍后，收银员进行收费和开收费单，并更新销售台帐。顾客凭收费单可以将图书带离书店，书店保安审核合格后，放行，否则将让顾客到收银员处缴费。 画出“进书”和“售书”的数据流程图。 进书业务流程： 进书数据流程： 售书业务流程： 售书数据流程： 4.背景：若库房里的货品由于自然或其他原因而破损，且不可用的，需进行报损处理，即这些货品清除出库房。具体报损流程如下： 由库房相关人员定期按库存计划编制需要对货物进行报损处理的报损清单，交给主管确认、审核。主管审核后确定清单上的货品必须报损，则进行报损处理，并根据报损清单登记流水帐，同时修改库存台帐；若报损单上的货品不符合报损要求，则将报损单退回库房。 试根据上述背景提供的信息，绘制出“报损”的业务流程图、数据流程图。 报损业务流程图：（10分） 业务流程图： 数据流程图： 5.“生产资料出库”主要指生产部门员工到仓库中领取生产原料和各种生产工具等产品，其流程描述如下： 首先由生产部门员工向仓库主任提交原料提货单，然后仓库主任根据当前库存情况和用料计划对提货单进行审核，将不合格的提货单返回给生产部门员工，并将合格原料提货单交给库管员，库管员根据合格原料提货单更新库存台账并记录出库流水账。 （1）根据以上描述，绘出生产资料“出库”的业务流程图。（10分） （2）根据上题的业务流程绘出生产资料“出库”的数据流程图（5分） 6.采购员从库房收到缺货通知单以后，查阅订货合同单，若已订货，向供货单位发出催货请求，否则，填写订货单交供货单位。供货单位发出货物后，立即向采购员发出取货通知单。采购员取货后，发出入库单给库房。库房进行验货入库处理，如发现有不合格货品，发出验收不合格通知单给采购员，采购员据此填写退货单给供货单位。 画出物资订货的业务流程图和数据流程图。（共14分）
流程图阅读指南 流程图是以简单的图标符号来表达问题解决步骤示意图。流程图的作用就在于建立统一的流程标准，可视化流程设计工具可以将复杂的流程用清晰、简单、直观的图示方式展现出来，使业务人员、管理人员、技术人员拥有一套共同的流程语言。本指南旨在介绍阅读理解流程图时所遵循的规范，以便于流程使用者更好的读懂流程图，理解其中蕴含的管理思路，从而为流程的规范化、可执行及不断积累改进奠定基础。 2012年10月14日
目录 一流程图的主要构件 (2) 二流程图的形式 (3) （1）基本流程图 (3) （2）跨职能流程图 (3) 三流程图的区域划分 (4) 四流程图的阅读规范 (4) （1）活动编号及放置 (4) 1. 活动编号 (4) 2. 活动框的放置 (5) （2）连线的规则 (5) （3）模板及放置的参考文件 (6) （4）逻辑关系符号 (6)
一流程图的主要构件 流程图是一种工具，可用来了解、分析和归档公司的流程和活动，帮助确定改善机会，一张流程图显示了将特定输入转化为所需输出结果的一系列步骤，它主要由以下的构件绘制而成：
二流程图的形式 流程图常用的形式有两种：基本流程图和跨职能流程图。 （1）基本流程图 基本流程图是最常见的一种流程图，它仅表示上一步与下一步的顺序关系，连线方向无严格限制。如下图： （2）跨职能流程图 跨职能流程图显示进程中各活动之间的关系以及执行它们的职能单位。可以使用跨职能流程图显示一个进程在各部门之间的流程，或者显示一个进程是如何影响公司中的不同职能单位的。 跨职能流程图有垂直和水平两种布局，垂直布局偏重于职能单位或岗位，而水平布局则更强调活动进程本身。在水平布局中，代表职能单位或岗位的带区以水平方式在图表上放置，从而强调活动进程。在垂直布局中，代表职能单位或岗位的带区在图表中自上而下以垂直方式放置，从而强调职能单位或岗位。职能单位或岗位所对应带区内的活动就是该定义角色需要完成的任务。如下图：
双胎妊娠临床处理指南（第一部分）：双胎妊娠的孕期监护及处理前言 随着辅助生殖技术的发展及高龄孕妇的增多，双胎妊娠的发 生率逐年上升。双胎妊娠已成为导致流产、早产、出生缺陷及 围产儿病率和死亡率增加的重要原因。但目前我国尚无确切的 关于双胎妊娠的流行病学资料，且缺乏基于循证医学并结合我 国国情的诊治指南。为此，中华医学会围产医学分会胎儿医学 学组和中华医学会妇产科学分会产科学组组织了全国的专家讨 论并编写了本指南。指南主要通过对国外有关双胎妊娠的重要 文献进行综述，结合我国临床实践现状，并参考2011年英国皇 家妇产科学会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）[1]、2011年法国妇产科学会[2]、2014年美国妇产科医师协会[3]和2006年香港妇产科学院[4-5]的双胎妊娠诊治指南编撰而成。本指南对一些目前学术界已经 公认或者接近公认的意见进行总结，并给出推荐等级供参考。 本指南标出的循证医学证据的等级：Ⅰa级证据：来自随机 对照的荟萃分析文献；Ⅰb级证据：至少来自1个随机对照研究；Ⅱa级证据：至少来自1个设计严谨的非随机对照研究；Ⅱb级 证据：至少来自1个设计严谨的试验性研究；Ⅲ级证据：至少 来自1个设计良好的、非试验性描述研究，如相关性分析研究、
比较性分析研究或病例报告；Ⅳ级证据：来自专家委员会的报告或权威专家的经验。 本指南标出的推荐等级分类：A级：有良好和连贯的科学证据支持（有随机对照研究支持，如Ⅰ级的证据）；B级：有限的或不连贯的文献的支持（缺乏随机性的研究，如Ⅱ或Ⅲ级证据）；C级：主要根据专家共识（如Ⅳ级证据）；E级：经验性结论，为临床实践的经验推荐，缺乏科学文献支持。 本指南分为3部分：第一部分主要内容为双胎妊娠的妊娠期产前检查规范、妊娠期监护、早产预防及分娩方式的选择；第二部分主要内容为双胎妊娠特殊问题的处理；第三部分主要内容是针对诊治尚存争议的复杂性多胎妊娠问题的一系列专家共识。 希望通过本指南，对今后在国内开展多中心的双胎妊娠流行病学研究，规范双胎乃至多胎妊娠的诊治及转诊流程，以及规范地开展复杂性多胎的宫内治疗起到一定的指导作用。本指南并非强制性标准，也不可能包括并解决双胎妊娠中的所有问题。随着新的循证医学证据出现，本指南将不断完善和更新。 一、双胎绒毛膜性的判断 问题1：如何判断双胎妊娠的绒毛膜性？
孕产妇死亡调查报告 孕妇23岁，初中文化，孕1产0。既往健康，无高血压、糖尿病、血液病史，无肝、肾疾病、心脏病，无遗传病及传染病，无药物过敏史及手术外伤史。否认烟酒嗜好。 妊娠情况及产疗经过： 末次月经2014年7月5日，预产期为2015年4月12日。 于2014年9月26日孕11+6周时，建立《孕册》。初诊检查未发现明显异常，血常规化验：血红蛋白111g/L，血小板131×109/L。 2014年12月23日，无明显诱因出现鼻出血，前往市中心医院就诊，化验血常规：血小板12×109/L，转上级医院进一步诊治。2014年12月30日，患者于某省级医院行骨穿检查，骨穿结果不详。 抢救经过： 2015年1月2日下午，患者活动后出现胸闷气短，休息后未见缓解。夜间出现呼吸困难，端坐呼吸，不能平卧。3日凌晨2点就诊到某省级医院。血常规：白细胞10×109/L，中性粒64.0%，血红蛋白105g/L，红细胞3.0×1012/L，血小板10×109/L。白蛋白24.5g/L，ALT50U/L，AST113/L，尿素7.01mmol/L，肌酐67.5umol/L，肌钙蛋白I0.053ng/ml,NT-proBNP 10900ng/L。凝血APTT40S， D-dimer1456ug/L。心脏彩超：肺动高压（重度），三尖瓣返流（中度），右心系统增大，心包积液（弥漫少量），下腔静脉增宽伴体静脉回流受阻，左室舒张功能减低，左室容积减小，射血分数减低（45%）。心电图：窦性心动过速，心率140次/分，I导联深S波。11点30分转入心血管内科，轮椅推入，下肢胀痛，轻度水肿。查体：T36.4℃，BP178/120mmhg，P140次/分，R20次/分，四肢冰冷，皮肤花纹。初步诊断：急性肺栓塞？急性右心衰，I型呼吸衰竭，高血压三级（极高危），血小板减少症（原因待查）。立即予硝酸甘油静脉泵入降压，改善肺动脉高压，予凯时改善循环，雅河润抗炎。13:00患者突发双侧肾区疼痛，查体有叩击痛，自诉疼痛不能忍受，予吗啡0.005g肌肉注射。继而出现昏迷，抢救无效，临床死亡。 市级报告死亡诊断：1、心原性猝死 2、急性肺栓塞？ 3、急性右心衰 4、I 型呼吸衰竭 5、高血压三级 6、血小板减少症 7、孕26周。
生产流程图和作业指导书 一、SMT、THT装配焊接生产流程如下： 二、整个生产实训分成三个班组作业，分 组情况及实训容如下：
1、 元器件准备班组（9个工位） 1 元器件检测2 3 SMT 元器件分类、配送1 SMT 元器件分类、配送2 THT 元器件分类、配送1 THT 元器件分类、配送2 THT 元器件成型1 THT 元器件成型2
2、SMT装配班组（15个工位） 丝印焊锡膏 贴片1（U1、C4、C1、R1）贴片2(U3、U4) 贴片3(C7、C8、C9) 贴片4(R35~R42) 贴片5 (R43~R50) 贴片6 (R11、R15、Q4、Q8、 R19~R26 ) 贴片7 (Q1~Q3、R16~R18) 贴片8(R12~R14、Q5~Q7)
贴片9(R51~R59、C17、C19)贴片10(U5、C5、C6、R2、Q9) 贴片11（R3~R10） 检验 回流焊 检验、补焊
3、THT 装配焊接（15人） J11、J12、J13、SW2、D2~D10 S1~S20 C20、J10、SW4、TLP1~TLP4 SW5、C3、JP3、JP4、JP5、JP6 RPACK2、SW3、JP2、JP1 D1、J3、SD2~SD17 J8、U7、C12~C15 SW1、SD1、C2、U2 C16、U8、C18 U6、RPACK1、J4、J5、J6、J7
J1、DS1、DS2 Y1、C10、C11、BELL1、J9、JP9 JP7、JP8、JP10 THT 大板检验、补焊1 THT 大板检验、补焊2 三、 编制工位作业指导书 第十二工位 第十三工位 第十四工位 第十五工位
《中国产前诊断杂志（电子版）》 ２ ０１５年第７卷第３期·临床指南· 双胎妊娠临床处理指南（第一部分） ———双胎妊娠的孕期监护及处理 中华医学会妇产科学分会产科学组 中华医学会围产医学分会胎儿医学学组 前 言 随着辅助生殖技术的发展及高龄孕妇的增多，双胎妊娠的发生率逐年上升。双胎妊娠已成为导致流产、早产、出生缺陷及围产儿病率和死亡率增加的重要原因。但目前我国尚无确切的关于双胎妊娠的流行病学资料，且缺乏基于循证医学并结合我国国情的诊治指南。为此，中华医学会围产医学分会胎儿医学学组和中华医学会妇产科学分会产科学组组织了全国的专家讨论并编写了本指南。 指南主要通过对国外有关双胎妊娠的重要文献进行综述，结合我国临床实践现状，并参考２０１１年英国皇家妇产科学会 （Ｒｏｙａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｉａｎｓ ａｎｄ Ｇｙｎａｅｃｏｌｏｇｉｓｔｓ，ＲＣＯＧ）［１］、２０１１年法国妇产科学会［２］、２０１４年美国妇产科医师协会［３］和２００６年香港妇产科学院［４，５］的双胎妊娠诊治指南编撰而成。本指南对一些目前学术界已经公认或者接近公认的意见进行总 结，并给出推荐等级供参考。本指南指出的循证医学证据等级及推荐等级分类见表１。 本指南分为３部分：第一部分主要内容为双胎妊娠的妊娠期产前检查规范、妊娠期监护、早产预防及分娩方式的选择（已完成）；第二部分主要内容为双胎妊娠特殊问题的处理（已完成）；第三部分主要内容是针对诊治尚存争议的复杂性多胎妊娠问题的一系列专家共识（ 今后逐步推出）。希望通过本指南，对今后在国内开展多中心的双胎妊娠流行病学研究，规范双胎乃至多胎妊娠的诊治及转诊流程，以及规范地开展复杂性多胎的宫内治疗起到一定的指导作用。本指南并非强制性标准，也不可能包括并解决双胎妊娠中的所有问题。随着新的循证医学证据出现，本指南将不断完善和更新。 ＤＯＩ：１０．１３４７０／ｊ．ｃｎｋｉ．ｃｊｐ ｄ．２０１５．０３．００１参与本指南编写的主笔专家：孙路明（同济大学附属第一妇婴保健院），赵扬玉（北京大学第三医院），段涛（同济大学附属第一妇婴保健院）参与本指南编写的专家：邹刚（同济大学附属第一妇婴保健院），杨颖俊（同济大学附属第一妇婴保健院），周奋翮（同济大学附属第一妇婴保健院），魏瑗（北京大学第三医院），王颖（北京大学第三医院），原鹏波（北京大学第三医院），赵文秋（北京大学第三医院） 参与本指南讨论的专家：边旭明（北京协和医院），杨慧霞（北京大学第一医院），孙瑜（北京大学第一医院），陈超（复旦大学附属儿科医院），陈欣林（湖北省妇幼保健院），陈敏（广州医科大学附属第三医院） ，方群（中山大学附属第一医院），谢红宁（中山大学附属第一医院），周祎（中山大学附属第一医院），胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院），廖灿（广州市妇女儿童医疗中心），刘兴会（四川大学华西第二医院） ，刘彩霞（中国医科大学附属盛京医院），卢彦平（解放军总医院），王谢桐（山东大学医学院附属省立医院），邹丽（华中科技大学同济医学院附属协和医院），余海燕（四川大学华西第二医院），刘俊涛（北京协和医院） 一、双胎绒毛膜性的判断 问题１：如何判断双胎妊娠的绒毛膜性？ 【专家观点或推荐】①妊娠早、中期（妊娠６～１４周）超声检查发现为双胎妊娠时，应该进行绒毛膜性的判断， 保存相关的超声图像（推荐等级Ｂ）。②如果判断绒毛膜性有困难时，需要及时转诊至区域性产前诊断中心或胎儿医学中心（推荐等级Ｅ） 。绝大多数双卵双胎为双绒毛膜双羊膜囊双胎；而单卵双胎则根据发生分裂时间的不同，分别演变成为双绒毛膜双羊膜囊双胎或单绒毛膜双羊膜囊双胎； 若分裂发生的更晚，则形成单绒毛膜单羊膜囊双胎， 甚至联体双胎。故单绒毛膜双胎均为单卵双胎，而双绒毛膜双胎不一定是双卵双胎。单绒毛膜双胎可能会发生一系列并发症，如双胎输血综合征（ｔｗｉｎ－ｔｗｉｎ ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＴＴＴＳ）、双胎动脉反向灌注序列征（ｔｗｉｎ ｒｅｖｅｒｓｅｄ ａｒｔｅｒｉａｌ ｐｅｒｆｕｓｉｏｎｓｅｑ ｕｅｎｃｅ，ＴＲＡＰＳ）及双胎选择性生长不一致等，且由于胎盘存在血管交通吻合支的特点，如果其中之 １
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 早产临床诊断与治疗指南(2019) 早产临床诊断与治疗指南（2019） 2019-08-19 15:36 来源：中华妇产科杂志作者： 中华医学会妇产科学分会产科学组 2007 年中华医学会妇产科学分会产科学组制定了《早产的临床诊断与治疗推荐指南（草案）》，这是我国第一次提出较为完整与系统的早产诊疗规范，其对指导我国早产临床诊疗工作起到了积极作用。 7 年过去了，早产防治的循证研究有了快速进展，产科学组决定在《早产的临床诊断与治疗推荐指南（草案）》基础上，参考欧洲、美国、英国、加拿大、澳大利亚最新发布的相关指南以及 Cochrane 图书馆、 PubMed 数据库收录的相关循证医学证据，并结合我国国情和临床经验更新指南。 本指南经有关专家反复讨论产生，仅适用于单胎、胎膜完整的自发性早产的诊治。 本指南标出的循证证据等级为： Ⅰ 级： 证据来自至少 1 个高质量随机对照研究或说服力强的系统综述，或基于同质性很好的随机对照研究进行的荟萃分析。 Ⅱ 级 1： 证据来自设计良好的非随机对照试验；Ⅱ 级 2： 证据来自设计良好的队列或病例对照研究；Ⅱ 级 3： 1 / 14
证据来自不同时间或地点，有干预或无干预的研究，或没有对照的研究。 Ⅲ级： 基于临床经验、描述性研究、病例报告或专家委员会报告。 本指南标出的推荐强度分级为： A 级： 适合推荐临床应用（基于良好的、一致的科学证据）。 B 级: 较适合推荐临床应用（基于有限的、不一致的科学证据）。 C 级： 临床可以参考（基于专家意见或共识）。 一、早产的定义及分类早产的定义上限全球统一，即妊娠不满 37 周分娩；而下限设置各国不同，与其新生儿治疗水平有关。 很多发达国家与地区采用妊娠满 20 周，也有一些采用满 24 周。 本指南仍然采用妊娠满 28 周或新生儿出生体质量1 000 g 的标准。 根据原因不同，早产分为自发性早产和治疗性早产。 前者包括早产和胎膜早破后早产；后者是因妊娠合并症或并发症，为母儿安全需要提前终止妊娠者。 美国的资料表明，约 5% 的妊娠在孕 20~28 周前自然终止，12% 的早产发生在孕 28~31 周， 13% 在孕 32~33 周， 70% 在孕
专题六流程与设计 探考情悟真题【考情探究】 考点考向考试要求考题示例关联考点预测热度 生活和生产中的流程①流程的含义 ②流程对生产、生活和工 作的意义 ③时序和环节 ④常见的流程表达方式 ⑤简单的流程图 ⑥流程分析 a b a c c c 2017浙江11月选考,8,2分 ★★☆ 2016浙江10月选考,5,2分 流程的设计①流程设计应考虑的基本 因素 ②流程设计的基本步骤 ③简单流程设计 c a c 2019浙江4月选考14(1),4分 ★★★ 2018浙江11月选考,8,2分 2018浙江11月选 考,14(1)(2)(3),4分 流程图的识读 2018浙江4月选考,7,2分 2017浙江11月选考,14(1),2分 2017浙江4月选考,8,2分金工工艺 2017浙江4月选考,14(1),2分 2016浙江4月选考,5,2分金工工艺 流程的优化①流程优化的意义及主要 内容 ②流程优化与设备、材料 之间的关系 ③流程优化过程所应考 的主要问题 b b c 2017浙江11月选考,9,2分★☆☆ 分析解读本专题主要涉及流程的基本概念,流程图的识读和流程的优化,要求学生能识读流程图,区分串行与并行工序,能选择合适的金工加工流程(与专题四结合),知道流程优化的条件和方法。预计选考考查流程图的识读和金工工艺的选择,备选内容还包括流程的优化,考题形式多为选择题,所占分值为4分左右。 破考点练考向 【考点集训】
考点一生活和生产中的流程 1.(2019浙江湖州期末,8)如图所示是某垃圾焚烧发电厂的生产工艺流程图。下列关于该垃圾焚烧发电生产流程的分析中不正确 ．．．的是() A.烟气净化处理与飞灰稳定化处理属于并行环节 B.余热锅炉产生蒸汽与汽轮机发电的时序不能颠倒 C.余热锅炉产生的烟气通过净化处理,可以减少对大气的污染 D.该流程设计时,首先要明确设计的目标和任务,其次还须考虑对环境的影响 答案 A 2.(2019浙江浙南名校联盟联考,8)如图所示是粉末涂料的生产流程图,与优化前相比,引进了引风装置和除尘装置等设备,在生产 的是() 合格成品的同时,还能获得一定量的超细粉。以下关于该流程的说法不恰当 ．．． A.粗粉重新研磨是为了提高材料的利用率 B.冷却和除尘是串行工序 C.旋风分离器和筛分两个环节功能类似,应合并为一个环节 D.引风装置和除尘装置的使用是该流程优化的条件 答案 C 的是() 3.(2018浙江名校新高考联盟联考,8)如图是某淘宝商店的换货流程图,下列关于该流程的说法不正确 ．．． A.如果是质量问题,换货前需要拍照取证 B.如果是非质量问题,不可以换货
双胎妊娠一胎死亡一胎足月分娩1例 目的探究双胎妊娠一胎死亡一胎足月分娩。方法回顾性分析我院收治的1例双胎妊娠的分娩诊疗过程。结果该双胎妊娠患者一胎因脐带打结宫内死亡，人工破膜后取出一纸样胎儿；另一胎成功足月分娩，胎儿体重重3600g，产后及时观察子宫复旧良好，阴道出血不多，新生儿一般情况好。结论对于双胎妊娠患者，在分娩时临床既要防止死胎对活胎及母体凝血功能的影响，又要兼顾活胎的成熟度，选择合适的分娩时机及方式，才可获得最佳的妊娠结局。 标签：双胎妊娠；死亡；足月分娩 双胎妊娠在妇产科较为多见，但一胎存活，一胎死亡的病例较为少见。双胎妊娠分娩风险性明显高于单胎妊娠，临床中双胎妊娠患者分娩时除了要保证患者的生命安全，还应确保胎儿安全与健康，保证其成功分娩。本文对1例双胎妊娠患者分娩诊疗过程展开回顾性分析。现报告如下： 1 资料与方法 1.1一般资料患者王佳，女，28岁，G2P1。因”停经40-1w，发现血压升高2d”为主诉于2014年10月8日入院。末次月经：2014年1月1日，预产期：2014年10月9日。停经30多天自测尿HCG（+），停经2个月时在当地卫生院做B 超提示双胎，孕4个多月时做B超提示两胎儿正常，孕6个月时B超提示一胎儿停止发育，另一胎儿正常。此后妊娠期无腹痛、发热、阴道异常排液等伴随症状，2天前在当地诊所测血压150/85mmHg，无头痛、头晕、眼花、恶心、呕吐等伴随症状，未服用降压药物。与家人逛街后出现双下肢明显浮肿，自觉下腹下坠不适入院。以”宫内孕40-1d、妊娠期高血压”收入院。既往患者体健，平素月经规律，6～7d/28～30d，6年前顺产一足月女活婴，现体健。家族中无双胎及多胎史。入院时体格检查：体温：36.8°C，脉搏：81次/分，呼吸：20次/分，血压：135/85mmHg。神清，精神好，心肺听诊无异常。腹膨隆如足月孕状，腹壁松弛，布满银白色妊娠纹。双侧大阴唇及双下肢水肿。产科检查：宫高：32cm，腹围96cm，胎心：145次/分，内诊：宫口2cm，颈管1cm，软，先露为头，将入盆。辅助检查：血常规：Hb：96g/L，WBC：4.99×109/L，中性：4.99×109/L，Plt：320×109/L；尿常规：尿蛋白（+）；肝功、肾功、血脂、血糖均正常。血凝4项：PT：11.93秒，APTT：3 2.4s，TT：1 3.2s，FIB： 4.19g/L。心电图示：窦性心律，心率81次/min；B超提示：抬头双顶径：94mm，股骨长度：70mm，羊水指数：85mm，胎盘成熟度I+。 1.2方法入院后密切监测血压及产程进展，血压波动在140/90mmHg左右，给予定时口服硝苯地平。10月9日08：20内诊宫口5cm，宫缩强度弱，20～30s/8～10min，给予密切监测血压及口服降压药物情况下静滴缩宫素加强宫缩。静滴缩宫素30min后调至有效宫缩。10：30宫口开全，于宫颈上方羊膜囊外侧可触及一异物，行人工破膜后顺势取出该异物为纸样胎儿，长约20cm左右，呈土黄色。羊水色正常，10：50在直切下自娩一足月男活婴，外观无畸形，发现脐带打一
系统总体业务流程图图1-1: 系统初始化流程说明 1-1: 相关内容见表2-2:
目标实现凭证的生成、审核、过账和修改所有的操作 业务背景用户在实现初始化之后，系统已成功启用。财务人员需要以凭证的方式记录公司发生的实际经济业务。同时，按照实际的工作要求，对凭证进行审核、过账，发现错误进行修改。 适用范围1.1、各种方式产生的凭证，包括手工凭证、系统生成凭证、模式凭证、 自动转账凭证、外部引入凭证、凭证冲销等6种方式产生的凭证。 2.2、凭证的所有处理业务，凭证的生成、审核、过账、修改和删除。 序号责任部门责任人1新增凭证——手工录入、引入或者系统产生的凭证。财务部会计 2凭证查询——查询符合条件的凭证财务部财务人员3凭证审核——会计主管审核系统内的凭证财务部总账会计4凭证反审核——发现已审核的凭证错误，将其反审核， 进入可修改状态 财务部主管会计5凭证过账——将符合条件的凭证登记到账薄财务部主管会计6凭证反过账——发现已过账的凭证错误，将其反过账， 进入可修改状态 财务部主管会计 凭证录入与审核 业务流程图 流程说明 相关内容见表2-3： 规程 目标 确保原始数据以凭证形式变为软件数据，并通过审核得以确认。 业务背景1.已建立会计制度； 2.原始凭据真实、合法、完整；
规程适用范围1.直接由普通原始凭据制作凭证； 2.由软件的业务数据生成凭证或由手工录入此类凭证； 序号处理说明责任部门责任人1根据已审核过的原始凭据，在K/3系统\总账系统\凭 证录入中录入凭证并自检，或检查由系统自动生成凭 证的准确性。 财务部总账会计 2要求当天的业务凭据，当天生成或录入总账凭证。财务部总账会计3原始凭据真实、合法、有效。财务部总账会计4会计记账凭证的编制期不能早于实际业务的发生期。财务部总账会计5审核录入凭证是否信息完整准确。财务部主管会计6如凭证录入有问题，则通知制单人依据原始凭据检查 和修改凭证，此工作要求在1个工作日内完成。 财务部主管会计 7如凭证录入无问题，则在K/3系统\凭证查询功能中对 已录入凭证进行审核，此工作要求在凭证检查无误后 1个工作日内完成。 财务部主管会计 表 2-3 凭证反审核业务 凭证反审核业务流程图 流程说明 相关内容见表2-4： 规程 目标 对发现问题的已审核凭证进行反审核，使之返回至未审核状态以便于改正。 业务已审核的凭证在账簿生成或报表生成等后续处理过程中发现有误；
赵扬玉教授解读《双胎妊娠指南(草稿 )》 (上) 本指南由中华医学会围产医学分会胎儿医学协作 组共同讨论，上海市第一妇婴保健院和北京大学第三医院负 责主笔。 在 7 月 13 日刚刚结束的第四届中国胎儿医学大会上， 中华医学会围产医学分会胎儿医学协作组对中国首部《双胎 妊娠指南（草稿）》进行了激烈的讨论和交流，并拟定了 初步内容，该指南预计今年年底发布。北京大学第三医院产 科赵扬玉教授和上海市第一妇婴保健院胎儿医学中心孙路明 教授对指南（草稿）的前两部分进行了详细解读。中国妇产 科网将分上、下两期将指南相关精彩内容呈现给大家，供学 习和讨论。 双胎妊娠指南编写背景双胎妊娠的发生率逐年上升，是导致出生缺陷及围产儿不良结局增加的重要原因；国 内缺乏基于我国循证医学的诊治指南。 结合我国妇幼保健工作和临床实践现状；参考 CRT 研究及相关文献；参考2000 年版加拿大妇产科协会（SOGC）、2008 年英国皇家妇产科协会（RCOG ）和 2006 年香港妇产科学院指南（ HKCOG ）；本指南将对目前学术界已公认或者接近公认的意见进行总结，并给出推荐强度条款，根据循证 医学的强度分为 4 级。
本指南分为三个部分：第一部分，双胎妊娠孕期监护及 处理；第二部分，双胎妊娠特殊问题的处理；第三部分，针 对诊治尚存争议的复杂性多胎妊娠问题的一系列专家共识。 《双胎妊娠指南（草稿）》第一部分：孕期监护及处理 一、双胎绒毛膜性的诊断问题 1：如何判断双胎妊娠的绒 毛膜性？推荐：早中孕期（6-14 周）超声发现为双胎妊娠时， 应该进行绒毛膜性的诊断并建议保存相关的超声图像（B）推荐：如诊断绒毛膜性有困难，需及时转诊至区域性产前诊断中心（√）二、双胎妊娠产前筛查及产前诊断问题 2：如何对双胎妊娠进 行产前非整倍体及结构筛查？推荐：有条件的医疗机构 于孕 11-13W 6 通过超声监测胎儿颈项透明层厚度评估胎儿发 生唐氏综合征的风险（ B ）推荐：不建议单独使用生化血清 学方法对双胎妊娠进行唐氏综合征发生风险的筛查（√）推荐： 建议在 18-24 周进行超声结构筛查（ C） 问题3：如何对双胎进行细胞遗传学诊断？推荐：对于有 指征行细胞遗传学检查孕妇给予及时产前诊断咨询（√）推 荐：有创性产前诊断操作应转诊至有能力进行后续治疗的产 前诊断中心（B）推荐：双绒毛膜双胎应对两个胎儿进行取 样。单绒毛膜双胎可对其中任一胎儿进行取样。但如出现一 胎结构异常或大小发育严重不一致等，应对两个胎儿分别进 行取样（ B）
双胎妊娠引起你的重视了吗？ 随着辅助生殖技术的发展，临床上双胎及双胎以上妊娠日益增多。双胎妊娠围生期的死亡率是单胎妊娠的３～６倍。双胎妊娠围生期合并症的发生与胎盘绒毛膜性密切相关。如何区别及处理不同类型的双胎妊娠是临床工作者需要掌握的基本功，什么是单卵双胎及双卵双胎？什么是绒毛膜性？双胎的孕期监测有何不同？双胎有何风险？ 一、单卵双胎的类型 单卵双胎根据受精卵分裂的时期不同，会发展出几种不同的类型： １．如在１～３天的时候分裂，这时受精卵还处于桑椹胚阶段，桑椹胚完全分裂成两个，会发展出两个独立的胎盘。同时，根据受精卵着床的位置，可以是两个胎盘融合或两个胎盘完全分开，但都是属于双绒毛膜双羊膜囊双胎（ＤＣＤＡ）。 ２．如在４～８天的时候分裂，这时受精卵处于胚泡阶段，内细胞群完全分裂成两组，会发展出两个卵黄囊，但共用一个胎盘，这就是单卵双胎最常见的单绒毛膜双羊膜囊双胎（ＭＣＤＡ）。 ３．如在８～１３天的时候分裂，这时卵黄囊、羊膜腔和胚盘已经出现，胚盘完全分裂成两组，发展为两个独立的胎儿共用一个羊膜腔和一个胎盘，这就是单卵双胎比较罕见的单绒毛膜单羊膜囊双胎（ＭＣＭＡ）。 ４．如＞１３天后分裂，这时胚盘进一步发育，胚盘不完全分裂，会发展为部分相连的两个胎儿，这就是联体双胎。 双卵双胎就比较简单了，看受精卵着床的位置，两个胎盘可以是融合的，也可以是分开的。在临床中，单绒毛膜双胎较双绒毛膜双胎具有更高的围生期发病率及和病死率，易发生双胎输血综合征、双胎反向动脉灌注等严重并发症。因此明确双胎的绒毛膜性对于产前咨询及临床干预有重要的指导作用。 二、超声诊断绒毛膜性 孕囊是超声首先观察到的妊娠标志，即早期的绒毛膜囊。最初，羊膜囊比卵黄囊小，以后超过卵黄囊，所以，≤７孕周可通过孕囊记数的方法判断绒毛膜性，此时的羊膜囊还显示不清。声像图上，越早期的孕囊越能清楚显示出分开的两个孕囊。即使两者种植部位较靠近，但仍能见到两个孕囊，但难以确定羊膜囊性。 ８～１０孕周，羊膜分层，羊膜囊和胚外体腔（亦称绒毛膜腔）能清楚显示，此时可通过记数的方法来判断绒毛膜性和羊膜囊性。声像图上两个孕囊且各自有单个胚芽提示双绒毛膜双羊膜囊双胎（ＤＣＤＡ），见下图；
早产临床诊断与治疗指南(2019) 早产临床诊断与治疗指南（2019） 2019-08-19 15:36 来源：中华妇产科杂志作者： 中华医学会妇产科学分会产科学组 2007 年中华医学会妇产科学分会产科学组制定了《早产的临床诊断与治疗推荐指南（草案）》，这是我国第一次提出较为完整与系统的早产诊疗规范，其对指导我国早产临床诊疗工作起到了积极作用。 7 年过去了，早产防治的循证研究有了快速进展，产科学组决定在《早产的临床诊断与治疗推荐指南（草案）》基础上，参考欧洲、美国、英国、加拿大、澳大利亚最新发布的相关指南以及 Cochrane 图书馆、 PubMed 数据库收录的相关循证医学证据，并结合我国国情和临床经验更新指南。 本指南经有关专家反复讨论产生，仅适用于单胎、胎膜完整的自发性早产的诊治。 本指南标出的循证证据等级为： Ⅰ 级： 证据来自至少 1 个高质量随机对照研究或说服力强的系统综述，或基于同质性很好的随机对照研究进行的荟萃分析。 Ⅱ 级 1： 证据来自设计良好的非随机对照试验；Ⅱ 级 2： 证据来自设计良好的队列或病例对照研究；Ⅱ 级 3： 证据来自不同时间或地点，有干预或无干预的研究，或没有对
照的研究。 Ⅲ级： 基于临床经验、描述性研究、病例报告或专家委员会报告。 本指南标出的推荐强度分级为： A 级： 适合推荐临床应用（基于良好的、一致的科学证据）。 B 级: 较适合推荐临床应用（基于有限的、不一致的科学证据）。 C 级： 临床可以参考（基于专家意见或共识）。 一、早产的定义及分类早产的定义上限全球统一，即妊娠不满 37 周分娩；而下限设置各国不同，与其新生儿治疗水平有关。 很多发达国家与地区采用妊娠满 20 周，也有一些采用满 24 周。 本指南仍然采用妊娠满 28 周或新生儿出生体质量1 000 g 的标准。 根据原因不同，早产分为自发性早产和治疗性早产。 前者包括早产和胎膜早破后早产；后者是因妊娠合并症或并发症，为母儿安全需要提前终止妊娠者。 美国的资料表明，约 5% 的妊娠在孕 20~28 周前自然终止，12% 的早产发生在孕 28~31 周， 13% 在孕 32~33 周， 70% 在孕34~36 周。
ERP系统业务操作流程 一、目的 通过ERP系统实施，规范日常业务操作流程，提升企业管理水平，保障ERP系统正常运行。 二、基础档案设置和录入 1、项目档案：《销售立项审批表》批准后，市场部在项目档案中添加“销售项目号”,计划部在确定生产令号后，修改项目号中的生产令号与实际的生产令号一致。 2、客户名称档案：销售合同成立，销售部按合同签订单位名称（合同章名称）在往来单位项下的客户档案下添加客户名称。 3、产成品编码：工艺技术在图纸定型后，录入产品结构前给产成品命名、并按《物料编码规则》在存货档案中加入产成品编码档案。 4、材料清单：工艺技术部在图纸定型后，下达《设计通知单》时，将《材料清单》录入产品结构 5、材料编码：增加新的原材料品种和规格时，采购部根据《物料编码规则》加入材料编码档案。 6、半成品编码：产品定型后，工艺技术部对主机产品通用部件命名、并按《物料编码规则》加入半成品编码档案。 7、供应商名称档案：增加新的供应商时，由采购部增加录入供应商档案。 三、采购业务系统操作流程 根据公司的经营生产模式，生产用与办公用物资（食堂生活物资除外）一律需先有计划、申请，经总经理或主管副总批准后方可采购。主要流程如下： 1、采购计划或申请：分工艺技术部主机材料清单、工程技术部发货清单与临时申请（请购单）两类。由需用部门根据采购要求提前书面提出计划或申请，批准后交采购部。 2、采购订单：采购部根据计划或申请寻找确定供应商，签订购货合同，录入“采购订单”，通知财务部审核，并及时将采购任务交给采购员采购。 3、到货：供应商必须提供两联送货单，到货后，仓库保管员验收数量和外观质量后根据“订单”生成“采购到货单”，并打印交质量部作为“物资检验单”（为保证工作的流畅性，当日的业务应当日完成，各仓管员在收货物时，请提醒供应商随货带来送货单，如只有一联的请复印，可给我们以后的工作带来方便）。