营养风险筛查
2002年欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）推出新了营养评价工具—营养风险筛查。
营养风险筛查是指，结合疾病和创伤等应激状态对机体营养代谢的影响，或（和）在营养不良的状态下等因素所造成营养功能障碍的风险所共同定义的。能够动态地评估患者有无营养风险其方法简单易行、实用；从4方面问题来评定住院患者是否处于营养风险及程度如何，是否是营养支持的适应证以及预后如何。采用评分的方法对营养风险加以量度；对于总评分≥3分的住院患者要求制定营养支持计划，最高分是7分；对评分暂时<3分者,暂不进行临床营养支持,但需定时再次进行NRS。
营养风险筛查临床应用的价值：1、以评分是否达到或大于3分作为有无营养风险的标准，评定出的有营养风险的患者，在接受营养支持后，其良性临床转归比例较高。2、《NRS 2002》在预测营养不良风险和患者对营养治疗的反应方面，具有其他工具所不可比拟的优势。3、《NRS 2002》被欧洲推荐为住院患者营养风险评估的首选工具。4、对于不能确切测量身高体重的一小部分患者（如严重水肿等患者）,无法得到可靠的体质指数(BMI)数据,欧洲也考虑应用白蛋白水平(< 30 g/L)来评估这一小部分患者是否存在营养不良。5、NRS的核心指标来源于128个临床进行系统评价随机对照研究的结论。
营养风险筛查的核心问题：1、原发疾病对营养状态影响的严重程度。2、近期内(1～3个月)体重的变化。3、近1周饮食摄入量的变化。4、体质指数(身高、体重)。通过床旁问诊和简便人体测量即可评定。5、将年龄作为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分。
营养风险筛查方法是：
第一步：首次营养筛查。
1、是否BMI<20.5？
2、患者在过去3个月有体重下降吗？
3、患者在过去的1周内有摄食减少吗？
4、患者有严重疾病吗（如ICU治疗）？
营养筛查结果：
1、是：如果以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测。
2、否：如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。
比如患者计划接受腹部大手术治疗，可以进行预防性的营养支持计划，能够减少发生营养风险。
第二步：最终筛查项目
1、疾病严重程度
2、营养状态受损评分
3、年龄评分
筛查结果：
1、三项评分相加：疾病严重程度＋营养状态受损评分＋年龄评分
2、结论：总分值?3分：患者处于营养风险，开始制定营养治疗计划。总分值<3分：每周复查营养风险筛查。
NRS 2002疾病严重程度评分中对于疾病严重程度的定义：
一、1分：
1、慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。
2、病人虚弱但不需卧床。
3、蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补。
二、2分：
1、患者需要卧床，如腹部大手术后
2、蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。
三、3分：
1.患者在加强病房中靠机械通气支持，
2.蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，
3.通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。
营养状态受损评分：
1、0分，正常营养状态
2、1分（轻度），3个月内体重丢失>5%或食物摄入量比正常需要量减少25%?50%。
3、2分（中度），一般情况差或2个月内体重丢失>5%，或食物摄入量比正常需要量减少25%?50%。
4、3分（重度），①BMI<18.5，且一般情况差，②或1个月内体重丢失>5%（或3个月体重下降15％)，③或者前1周食物摄入比正常需要量减少75％～100％。
营养风险程度的营养支持：
年龄超过70岁，风险加1分。≥3分，具有营养风险，开始营养治疗计划。＜3分，每周复查营养风险筛查。
对于下列所有NRS评分＞3分的患者应设定营养支持计划：
1、严重营养状态受损（≥3分）
2、严重疾病（≥3分）
3、中度营养状态受损＋轻度疾病（2＋1分）
4、轻度营养状态受损＋中度疾病（1＋2分）
NRS 2002的优点：
1、营养状态与疾病引起的代谢紊乱共同评价；
2、简单易行，病床边问诊和简单测量即可基本评价是否有营养风险存在；
3、医生和病人直接沟通，了解病情真实，患者知情，易配合营养治疗；
4、将年龄作为风险指数之一；
5、可以多学科应用、医护均可操作。
营养风险筛查的理解：
1、对可能发生营养不良并影响疾病转归的风险性进行量度；
2、营养风险度大者营养支持(治疗)计划应属于营养治疗的适应证；
3、最初应用于外科病人的手术耐受性、并发症可能性的评估；
4、目前在其他学科进行探讨性应用；
5、不能客观地区分营养不良的类型；
6、不能决定营养支持的具体方案（营养需要量、途径、胃肠、肾功能承受力、营养支持的过渡方法等）
7、营养治疗计划的具体方案仍要依据相应项目的营养评价。
营养评价临床应用的思考：
1、病人(门诊和住院)的营养问题应是现代医疗的组成部分,诊疗的程序中的问、望、触应该包括营养风险筛查的内容；
2、利用营养风险筛查发现营养不良存在的可能程度以及对营养代谢脏器功能损伤的预测；
3、应用传统的和适宜的其他评价方法确定营养不良的类型、程度；
4、依据肝、肾、消化功能的承受力制订营养支持计划。（营养科）
1.2006-9中华医学会肠外肠内营养分会公布指南
2.指南定义:按照循征医学原则,以当前最佳证据为依据,按照系统和规范方法,在多学科专家、临床医师和护理人员合作下制定的共识。
3.指南为参考性的。
推荐意见分级
住院患者营养风险筛查指南-推荐意见
1 NRS 2002采用评分的方法的优点在于简便易行、医患有沟通，有临床RCT的支持。（A）
2 在临床上，医生/营养师/护士都可以进行操作，目前是有关肠外肠内营养支持适应证的有用工具。（A）
成人营养素需要量 -推荐意见
1 确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方。（B）
2 大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。（D）
3 在败血症或创伤的急性代谢期，不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡。（C）
4 允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。（A）
成人营养素需要量 -推荐意见
5 水、电解质生理需要量是维持生命所必需。（A）
6 无论肠内或肠外营养支持患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情，选择肠内或肠外途径补充。（A）
7 重症疾病状态下是否需要增加维生素与微量元素的供给量，目前无确定性结论。
在合理用药的前提下，可依据FDA推荐剂量，根据医生的判断，结合患者需求，调整部分维生素的应用剂量。（D）
肠外营养素
一、氨基酸-推荐意见
1 对于有重度营养风险，需要肠外营养支持的患者，如果没有特殊代谢限制的话，推荐选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液（C）。
2 对于需要PN支持的外科术后患者，推荐在PN配方中添加谷氨酰胺双肽（A）。接受PN支持的重症患者，PN配方中也应包括谷氨酰胺双肽（A）。
一、氨基酸-推荐意见
1 对于有重度营养风险，需要肠外营养支持的患者，如果没有特殊代谢限制的话，推荐选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液（C）。
2 对于需要PN支持的外科术后患者，推荐在PN配方中添加谷氨酰胺双肽（A）。接受PN支持的重症患者，PN配方中也应包括谷氨酰胺双肽（A）。
二、脂肪乳-推荐意见
1 应用肠外营养的成人患者其肠外营养配方中常规推荐使用脂肪乳。（A）。
但对于有严重高脂血症或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢状况决定是否应用脂肪乳，使用时应充分权衡其可能的风险与获益（D）
2 脂肪乳在肠外营养中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般为20%~50%。无脂代谢障碍的创伤和危重症患者应适当提高脂肪比例，其脂肪构成应使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分长链脂肪乳（D）
3 对于外科及危重症患者，推荐使用中长链脂肪乳以改善氮平衡，促进蛋白质合成（B级推荐），可能对临床结局有促进（D）。
4 鱼油脂肪乳适用于外科术后缓和，对临床结局有改善（A）。危重症患者也应将鱼油脂肪乳作为肠外营养脂肪乳配方的一部分加以考虑。（B）
5 目前缺乏结构脂肪乳对成人患者临床结局影响的大样本随机对照研究，应用可能有益（D）。
**营养支持输注系统
一、肠内营养管饲途径-推荐意见
1 鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于2w~3w的患者；管饲时，头部抬高30°~45°可以减少吸入性肺炎的发生。（C）
2 接受腹部手术，并且术后需要较长时间肠内营养的患者，建议术中放置空肠造瘘管。（C）
3 当施行了近端胃肠道的吻合后，通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行肠内营养。（B）
4 非腹部手术患者，若需要接受大于2w~3w的肠内营养，如严重的头部外伤患者，经皮内镜下胃造瘘（PEG）是首选的管饲途径。（C）
二、肠内营养输注泵-推荐意见
1 对危重症患者（如短肠综合征、IBD、部分肠梗阻、肠瘘、急性胰腺炎等）、重大手术后患者在刚开始接受肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵。（C）
2 对接受2~3周及以上肠内营养支持、或长期（6个月或更长）采用PEG进行肠内营养的患者推荐使用输注泵输注优于重力滴注。（A）
3 血糖波动较大的患者（高渗非酮症性昏迷或低血糖反应及其他严重的代谢性并发症）推荐使用肠内营养输注泵。（A）
4 对老年卧床患者进行肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵。（D）
5 对输入肠内营养液的“速度”较为敏感的患者。（D）
6 下述情况均推荐使用肠内营养输注泵：肠内营养液粘度较高（如高能量密度的肠内营养液），进行直接的十二指肠或空肠喂养时，需要严格控制输注速度时，输注大剂量、高渗透压的营养液时，家庭肠内营养支持。（D）
三、肠外营养输注途径-推荐意见
1 经周围静脉缓慢均匀输注能够耐受常规能量与蛋白质密度的肠外营养配方全合一溶液，但不建议连续输注时间超过10~14天。（C）
2 如果经周围静脉输入出现三次以上静脉炎，考虑系药物所致，应采用CVC 或PICC置管。（D）
3 PN支持时间预计>10~14天，建议采用CVC 或PICC置管。（B）
4 成人患者中，需要综合考虑患者的病情、血管条件、可能需要的营养液输注天数、操作者资质与技术熟练程度，谨慎决定置管方式。（C）
5 儿科患者长期输液推荐选用PICC置管。（A）
6 若单纯以肠外营养输注为目的，通常不采用输液港输注。（D）
7 成人患者周围静脉穿刺常规首选上肢远端部位。（C）
8 PICC穿刺常规首选肘窝区，对接受乳房切除术和/或掖窝淋巴结清扫、接受放射治疗的患侧上肢，应尽可能避免。（C）
9 CVC穿刺部位首选锁骨下静脉。（B）
10 超声引导颈内静脉置管成功率显著高于体表标志法，而行锁骨下静脉置管体表标志法成功率高于超声引导置管法。（A）
11 中心静脉置管后（包括PICC）应常规行影象学检查，确定导管尖端部位，并排除气胸。超声导引穿刺例外。（A）
12 PICC导管尖端必须位于腔静脉内。（A）
13 中心静脉置管须严格按无菌操作规范进行。（B）
14 穿刺局部消毒2%洗必泰优于10%聚维酮碘。（A）
15 纱布敷料和亚聚氨酯透明敷料均可用于穿刺部位。（A）
16 如果穿刺部位有出血或渗出，纱布敷料较亚聚氨酯敷料为佳。（C）
17 敷料一旦发生潮湿、松脱，需要及时更换。（C）
18 不推荐穿刺部位使用抗菌素药膏，这样做反而增加真菌感染和耐药的发生，并可能破坏亚聚氨酯敷料。（B）
19 小剂量肝素可能有效预防导管堵塞。（A）
20 头端剪口与侧向瓣膜PICC导管相比，对预防血栓发生无影响。（A）
21 PICC置管及置管后护理应由经专门培训，具有资质的护理人员进行。（B）
22 长期PN建议选用硅胶、亚聚氨酯材料。（C）
23 CVC和PICC的体内最长保留时间尚无明确规定。但应当经常对穿刺部位进行检测，怀疑导管感染或其他相关并发症时，应立即拔除导管。（C）
**疾病营养支持
一、术后糖电解质输液-推荐意见
1 根据ESPEN NRS 2002方法对住院患者进行营养风险筛查，积分<3的患者术后给予全肠外营养支持弊大于利。推荐对所有外科住院患者在入院后，采用NRS 工具进行营养风险筛查，无营养风险的患者术后无需给予营养支持治疗。
2 术后应给予满足成年患者维持生理基本需要的水和电解质。（A）
3 糖电解质输液治疗的推荐方案：肝肾功能基本正常的患者，水必需量为2000~2500ml，电解质Na+为50 mmol，K+为20~50mmol(A)。配方合理、输注安全和使用方便的产业化的复方糖电解质输液产品进行维持输液是国际上广为接受的方案。推荐根据患者的水电解质平衡状况及需要量，给以复方维持输液。（D）
二、围手术期肠外营养-推荐意见
1 围手术期有无营养不良风险的评估：NRS2002(ESPEN)作为评估是否存在营养不良风险的工具，围手术期患者按照NRS2002评分大于或等于3分即有营养不良风险，给予进行营养支持（A）。
2 围手术期有营养不良或有营养不良风险的患者，由于各种原因导致连续5~10天无法经口摄食达到营养需要量的患者，给予肠外营养支持（A）。
3 中、重度营养不良患者，术前给予7~10天的营养支持。术后TPN支持：术前接受 TPN支持者；有显著营养不良的大手术病人，术前未给予营养支持者；任何手术或发生手术并发症估计1周或1周以上不能正常进食者（A）。
4 围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者，可添加特殊营养素：谷氨酰胺（Gln）(A)。
5围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者，尤其是危重症患者可添加特殊营养素：ω-3脂肪酸（A）。
6 大多数无营养不良风险的患者，术后接受单纯的糖电解质输液治疗已经足够。无需给予营养支持。（A）
7 营养支持非急诊处理措施，应该在病人生命体征平稳后按适应证规范和使用规范进行（A）。
8 有不可逆肠道功能衰竭的短肠综合征患者应该使用肠外营养支持（A）。
围手术期肠内营养
1 不常规推荐在无胃瘫的择期手术患者进行术前12小时禁食。（A）
2 严重营养不良风险患者，大手术前应给予10~14天的营养支持。严重营养不良风险是指至少有以下一项（A）：
6个月内体重下降>10%~15%；
体重指数(BMI)<18.5Kg/m2；
主观全面评定法（Subjective Global Assessment ,SGA）为C级；
血清白蛋白<30g/L(没有肝肾功能障碍的证据)。
3 以下患者应尽早开始营养支持（尽可能通过肠内途径）：预计围手术期禁食时间大于7天；预计10天以上经口摄入量无法达到推荐摄入量的60%以上。（D）
4 对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足能量需要（<60%的热量需要）时，可考虑联合应用肠外营养。（D）
5 围手术期肠内营养禁忌症：肠梗阻，血流动力学不稳定，肠缺血。（A）
6 术前鼓励那些不能从正常饮食中满足能量需要的患者接受口服营养支持，在住院之前就可以开始肠内营养支持。没有特殊的误吸风险及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉前2小时禁水，6小时禁食。（A）
7 手术后应尽早开始正常食物摄入或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清淡流食，包括清水。（A）
8 对不能早期进行口服营养支持的患者，应用管饲喂养，特别是以下患者：·因为肿瘤接受了大型的头颈部和胃肠道手术。（A）
·严重创伤。（A）
·手术时就有明显的营养不良。（A）
·大于10天不能经口摄入足够的（>60%）营养。（D）
在术后24小时内对需要的患者进行管饲营养。（A）
由于肠道耐受力有限，管饲肠内营养推荐采用输注泵以较低的滴速（10~20ml/h）开始，可能需要5~7天才能达到目标摄入量。（D）
9 对围手术期接受了营养支持的患者，在住院期间常规进行营养状态的再评估，如果需要的话，出院后继续营养支持。（D）
10 在所有接受腹部手术的患者的管饲营养装置中，推荐放置较细的空肠造瘘管或鼻空肠管。（A）近端胃肠道吻合术后患者，可通过顶端位于吻合口远端的营养管进行肠内营养。（B）长期（大于4周）管饲营养患者（如严重头部外伤），可考虑放置经皮内镜下胃造瘘（如PEG）。(D)
11 标准的整蛋白配方适用于大部分患者。（D）
12 对以下患者可考虑在围手术期应用含有免疫调节成分（精氨酸，ω-3脂肪酸和核苷酸）的肠内营养：（A）
·因为肿瘤接受大型的颈部手术（喉切除术，咽部分切除术）；
·接受大型的腹部肿瘤手术（食管切除术，胃切除术和胰十二指肠切除术）
13 不推荐将含有精氨酸的“免疫肠内营养”用于合并重度创伤、全身感染和危重症患者。（A）
四、危重病
1 危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定--包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行。（A）
2 危重病患者APACHE II>10存在重度营养不良风险，需要营养支持。（A）
（A）危重病患者在入ICU后24~72 3 早期营养支持有助于改善危重病患者的结局。
小时开始。（C）
4 只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。(A)
5 经胃肠道不能到达营养需要量的危重病患者，应考虑PN支持，或肠内外营养联合应用。（A）
6 存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅助胃动力药物（胃复安等）改善胃肠道动力。（C）
7 危重病患者急性应激期营养支持原则（20kc al/kg·d~25 kcal/kg·d）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当增加（25 kcal/kg·d~30 kcal/kg·d）。（D）
五、胰腺炎
1 轻至中度胰腺炎患者不常规推荐使用临床营养支持（不常规使用肠内与肠外营养支持）。（B）
2 在起病初2d~5d应禁食并给予糖电解质输液以维持水电解质平衡，第3d~7d 起尝试给予含碳水化合物不含脂肪的膳食，并给予一定量蛋白质。（C）
3 但对于患病前已经存在营养不良/营养风险的患者，则上述意见尚缺乏足够的证据支持。（D）
4 急性重症胰腺炎患者，应给以营养支持。（A）
5急性重症胰腺炎患者，先考虑经肠内营养。（A）推荐选用要素型肠内营养经空肠置管行肠内营养。（A）只有在患者无法耐受肠内营养支持时，才考虑给肠外营养支持。（C）
六、短肠综合征与胃肠道瘘
1 急性期肠瘘及短肠综合征患者（经口或经肠内营养支持无法达到营养需要量时），应予肠外营养支持（B）。
2 有肠道功能衰竭的短肠综合征患者应该用家庭肠外营养。（A）
*炎性肠病（IBD）炎症性肠病
1 炎性肠病患者存在营养方面的危险因素，需要进行营养筛查以确定是否需要按
照营养护理计划来接受正规的营养评估。（B）
2 炎性肠病及生长延迟患儿应采用肠内营养，以帮助患儿正常生长发育。（A）
3 需要SNS的克罗恩病患者应该使用肠内营养。（B）
4 不适合使用激素治疗的急性期成年克罗恩病患者，应采用EN治疗。（A）
5 对于长期临床缓解（>1年）且无营养缺乏的克罗恩病，没有证据显示EN（口服营养补充或管饲）或者维生素及微量元素等营养素补充剂有益。（B）
6 不耐受肠内营养的炎性肠病患者，应采用肠外营养支持。（B）
7 合并瘘的克罗恩病患者应该尝试短期肠道休息联合胃肠外营养支持治疗。（B）
8 严重营养不良炎性肠病患者是围手术期SNS的适应证。（B）
9 SNS（特殊营养支持）和肠道休息不应该作为溃疡性结肠炎或克罗恩病的基础治疗。（A）
10 活动期克罗恩病患者不推荐常规使用氨基酸或者短肽型配方。（A）
11 活动期克罗恩病患者使用特殊肠内营养配方（LCT/MCT混合脂肪酸或者添加ω-3脂肪酸、谷氨酰胺、TGF-β）与普通配方肠内营养相比，对结局无显著影响。不推荐常规使用特殊肠内营养配方。（A）
NRS2002
2002年ESPEN大会上推出用于成年住院患者营养风险筛查(NRS,Nutritional Risk Screening).
BMI (Body mass index)体质指数
BMI= 体重(Kg)÷ 身高(m)÷身高(m)
18.5～23正常
23—26为轻度肥胖
26—30为中度肥胖
30以上为重度肥胖
NRS
静脉输液港
静脉输液港是一种较新的输液管路技术，简称输液港，是一种全植入的、埋植于人体内的闭合输液系统。
该系统包括一条中央静脉导管，导管末端连接一种装置称为穿刺座。
利用小手术方法将导管经皮下穿刺置于人体大静脉中，如锁骨下静脉、上腔静脉，部分导管埋藏在皮下组织，将另一端的穿刺座留置在胸壁皮下组织中并缝合固
定，手术后皮肤外观只看到一个小的缝合伤口，愈合拆线后病人体表可触摸到一突出圆球。
治疗时从此定位下针，将针经皮穿刺垂直进入到穿刺座的储液槽，既可以方便地进行注射，也可以长时间连续输液和采血，而且适用于高浓度的化疗药物、完全胃肠外营养、血液制品的输注。
因为导管末端在大静脉中，能够迅速稀释药物浓度，避免对血管壁的刺激和损伤，比一般静脉输液减少血管硬化的机会，也减少了因为找不到血管反复扎针之苦。输液港植入后病人的日常生活不受限制，接受药物治疗方便又轻松，大大提高生活质量，这种专门为需要长期及重复输液的病人设置的输液港，可在人体内存留使用5年甚至更长的时间。
1 选择性手术患者不存在能量代谢显著增高，败血症患者的能量代谢仅轻度增高，只有重大创伤或非常严重败血症能量消耗（一定时间内）增加20-40%。
2 即使肠瘘、烧伤等患者每天能量摄入通常不超过2000kcl
3 大量葡萄糖负荷可能导致过度喂养，在体内转化为脂肪，在肝脏堆积——郁胆、脂肪肝、肝功损害。
谷氨酰胺是人体内最丰富的氨基酸，约占全身游离氨基酸的60%，是蛋白质、核苷合成的前体物质，肝糖异生的底物。
谷氨酰胺是一种条件必需氨基酸，在分解代谢疾病过程中是一种营养必需氨基酸。
含脂肪乳的ＰＮ，患者术后并发症发生率显著降低。
碳水化合物和脂肪乳作为肠外营养的两个能量来源，其节氮效应在不同疾病条件下是不同的，中长链脂肪乳有更好的节氮效应。
中链脂肪酸由于分子量池水溶性高，在进入线粒体氧化过程无需载体且不需额外耗能。
有证据证明：对于有全身性感染、危重症患者，含有精氨酸的“免疫肠内营养”可能反而导致死亡率增加。
营养风险筛查评分简表（NRS2002）
临床诊疗指南肠外肠内营养学分册（2008版）推荐意见 1、NRS2002采用评分的优点在于有临床RCT的基础、简便、医患有沟通。（A） 2、在临床上，医生/营养师/护士都可以进行操作。结合临床后，是决定是否进行肠外肠内营养支持的依据。（A）[1] 营养风险筛查方法： ◎第一步：首次营养筛查。 1、是否BMI<20.5？ 2、患者在过去3个月有体重下降吗？ 3、患者在过去的1周内有摄食减少吗？ 4、患者有严重疾病吗（如ICU治疗）？ 营养筛查结果： 1、是：如果以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测。 2、否：如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。 比如患者计划接受腹部大手术治疗，可以进行预防性的营养支持计划，能够减少发生营养风险。 ◎第二步：最终筛查项目 1、疾病严重程度 2、营养状态受损评分 3、年龄评分 ◎第三步：评分方法及判断： 1、三项评分相加：疾病严重程度＋营养状态受损评分＋年龄评分 2、结论：总分值>3分：患者处于营养风险，需要营养支持，结合临床，制定营养治疗计划。总分值<3分：每周复查营养风险筛查。 注：★ NRS评分由三个部分构成：疾病严重程度、营养状态受损评分、年龄评分相关之和，总评分为0-7分。[2]★疾病严重程度评分： 患者患有多种疾病，参照表评分后取最大值，例如肝硬化的患者，如果因为严重感染入住重症监护室，则该患者应该判为3分，而不是1分。 对于表中没有明确列出诊断的疾病参考以下标准，依照调查者的理解进行评分。 1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充来弥补； 2分：患者需要卧床，如腹部大手术后。蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复； 3分：患者在加强病房中靠机械通气支持。蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补。但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。[3] ★营养状态受损评分： 0分：正常营养状态 1分（轻度）：3个月内体重丢失>5%或食物摄入量比正常需要量减少25%-50%。 2分（中度）：一般情况差或2个月内体重丢失>5%，或食物摄入量比正常需要量减少25%-50%。 3分（重度）：①BMI<18.5，且一般情况差，②或1个月内体重丢失>5%（或3个月体重下降15％)，③或者前1周食物摄入比正常需要量减少75％～100％。 ★年龄评分：年龄超过70岁，风险加1分。不超过，为0分。 参考文献： 1.中华医学会.临床诊疗指南肠外肠内营养学分册（2008版）[M]. 2.杜小亮,陈冬利,王为忠.常用的营养风险筛查方法[J].2010,17(5):310. 3.Kondrup J,Allison SP,Elia M,el.ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002.Clinical Nutrition,2003,22(4):415-442.
营养风险筛查 2002年欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）推出新了营养评价工具—营养风险筛查。 营养风险筛查是指，结合疾病和创伤等应激状态对机体营养代谢的影响，或（和）在营养不良的状态下等因素所造成营养功能障碍的风险所共同定义的。能够动态地评估患者有无营养风险其方法简单易行、实用；从4方面问题来评定住院患者是否处于营养风险及程度如何，是否是营养支持的适应证以及预后如何。采用评分的方法对营养风险加以量度；对于总评分≥3分的住院患者要求制定营养支持计划，最高分是7分；对评分暂时<3分者,暂不进行临床营养支持,但需定时再次进行NRS。 营养风险筛查临床应用的价值：1、以评分是否达到或大于3分作为有无营养风险的标准，评定出的有营养风险的患者，在接受营养支持后，其良性临床转归比例较高。2、《NRS 2002》在预测营养不良风险和患者对营养治疗的反应方面，具有其他工具所不可比拟的优势。3、《NRS 2002》被欧洲推荐为住院患者营养风险评估的首选工具。4、对于不能确切测量身高体重的一小部分患者（如严重水肿等患者）,无法得到可靠的体质指数(BMI)数据,欧洲也考虑应用白蛋白水平(< 30 g/L)来评估这一小部分患者是否存在营养不良。5、NRS的核心指标来源于128个临床进行系统评价随机对照研究的结论。 营养风险筛查的核心问题：1、原发疾病对营养状态影响的严重程度。2、近期内(1～3个月)体重的变化。3、近1周饮食摄入量的变化。4、体质指数(身高、体重)。通过床旁问诊和简便人体测量即可评定。5、将年龄作为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分。 营养风险筛查方法是： 第一步：首次营养筛查。 1、是否BMI<20.5？ 2、患者在过去3个月有体重下降吗？ 3、患者在过去的1周内有摄食减少吗？ 4、患者有严重疾病吗（如ICU治疗）？ 营养筛查结果： 1、是：如果以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测。 2、否：如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。 比如患者计划接受腹部大手术治疗，可以进行预防性的营养支持计划，能够减少发生营养风险。 第二步：最终筛查项目 1、疾病严重程度 2、营养状态受损评分 3、年龄评分 筛查结果： 1、三项评分相加：疾病严重程度＋营养状态受损评分＋年龄评分 2、结论：总分值?3分：患者处于营养风险，开始制定营养治疗计划。总分值<3分：每周复查营养风险筛查。 NRS 2002疾病严重程度评分中对于疾病严重程度的定义：
营养风险筛查 姓名：韩曼漪 学部：生物医药 专业：食品营养与安全班级：10食品本1 学号:10110907006 时间:2013年8月22日
摘要 尽管多年来的文献中常提及“营养风险”这个名词，但直到2002年，欧洲肠内肠外营养学会(European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)以Kondrup为首的专家组在128个随机对照临床研究(randomized controlled clinical trials，RCT)的基础上，明确“营养风险”的定义为“现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险。应特别强调的是，所谓“营养风险(nutritional risk)”并不是指“发生营养不良的风险(the risk of malnutrition)”。营养风险概念的一个重要特征是“营养风险与临床结局(outcome)密切相关”。只有改善临床结局才能使患者真正受益，即改善临床结局是临床营养支持的终点(endpoint)。 营养风险筛查（nutrition risk screening，NRS）是由临床医护人员、营养师等实施的快速、简便的筛查方法，用以决定是否需要制定和实施肠外或肠内营养支持计划。 关键词：营养风险；筛查；评估
1 常用营养风险筛查工具及其评价 1.1 常用营养风险筛查工具 目前，在临床工作中应用的营养评定工具有10余种之多，包括使用单一指标和复合指标两类。单一指标如体质指数(BMI)、血清清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)、血红蛋白(Hb)等，但都有一定的局限性。近年来主要研究集中在探讨复合指标的筛查工具，以提高筛查的敏感性和特异性。目前有多个筛选工具，如主观全面评估(SGA)、营养不良通用筛选工具(MUST)、简易营养评估(MNA)、营养风险指数(NRI)以及营养风险筛查2002(NRS2002)等。 1.2 评价 1.2.1主观全面评定法(SGA) 主观全面评定法(SGA)是美国肠外肠内营养学会(ASPEN)推荐的临床营养状况评估工具。其特点是以详细的病史与临床检查为基础，省略人体测量和生化检查。其理论基础是机体组成改变与进食改变，消化吸收功能的改变与肌肉的消耗，身体功能与活动能力的改变等相关。有研究显示，通过SGA评估发现的营养不足病人，并发症的发生率是营养良好病人的3～4倍。但SGA作为营养风险筛查工具有一定局限性，如SGA更多反映的是疾病状况，而非营养状况；SGA不适用于区分轻度营养不足，侧重反映慢性或已存在的营养不足，不能及时反映病人营养状况的变化。目前，该筛查工具缺乏筛查结果与临床结局的证据支持，同时因其未把观察指标和如何将病人进行分类直接联系起来，使该工具不能满足临床快速筛查的目的。因该工具是一个主观评估工具，使用者要接受专门培训，作为常规营养筛查工具并不实用。 1.2.2营养不良通用筛查(MUST) 营养不良通用筛查工具是由英国肠外肠内营养协会多学科营养不良咨询小组开发的，适用于不同医疗机构的营养风险筛查工具，适合不同专业人员使用，如护士、医师、营养师、社会工作者和学生等。该工具主要用于蛋白质热量营养不良及其风险的筛查，包括三方面评估内容：1.BMI；2.体重减轻者；3.疾病导致进食量减少的病人。通过三部分评分得出总分，分为低风险、中等风险和高风险。Stratton等研究显示，MUST可预测老年住院病人的病死率和住院时间，即使是无法测量体重的卧床老年病人，MUST也可进行筛查，并预测临床结局。将MUST 与其他7个目前被使用的营养风险筛查工具进行比较的研究显示，MUST与SGA和NRS有较高的一致性。MUST在不同使用者间也具有较高的一致性。该工具的优点在于容易使用和快速。一般可在3-5min内完成，并适用于所有的住院病人。总之，MUST是新近发展的营养风险筛查工具，需进一步的研究证明其预测性和有效性。
营养风险筛查评分简表（NRS 2002） 适用对象：18岁以上，住院1天以上，次日8时前未行手术者，神志清者 单位名称：科室名称： 病例号：入院日期： 病房：病床： 姓名：性别：年龄： 疾病诊断： 患者知情同意参加：（是□否□） 营养风险定义：描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局 营养风险总评分□ = 疾病有关评分□+营养状态有关评分□+年龄评分□ >3分：<3分： （一）疾病有关评分：□0分□1分□2分□3分 如果患者有以下疾病请在□打√，并参照营养需要量标准进行评分（无下列疾病为0） 评分1分，营养需要量轻度增加：髋骨折□慢性疾病有并发症□COPD□血液透析□ 肝硬化□一般恶性肿瘤患者□ 评分2分，营养需要量中度增加：腹部大手术□脑卒中□重度肺炎□血液恶性肿瘤□ 评分3分，营养需要量重度增加：颅脑损伤□骨髓移植□大于APACHE10分的ICU患者□ （二）营养状态有关评分（下面3项取最高分）：□0分□1分□2分□3分 1．人体测量：□0分□1分□2分□3分 身高（M，精度到0.5cm）( 免鞋) 实际体重（Kg，精度到0.5Kg）( 空腹，病房衣服，免鞋) BMI Kg/M2( ≤18.5,3分 ) 注：因严重胸，腹水，水肿等得不到准确的BMI值时用白蛋白来替代（ESPEN2006）： 白蛋白g/L （≤30g/L,3分） 2．近期（3-1个月）体重是否下降？（是□否□），若是体重下降（Kg） 体重下降≥5%，是在□3个月内（1分）□2个月内（2分）□1个月内（3分） 3．一周内进食量是否减少？（是□否□） 如果是，较之前减少□25-50%（1分）□50-75%（2分）□75-100%（3分） （三）年龄评分：□0分□1分 超过70岁为1分，否则为0分。
营养风险筛查与营养评估 营养风险筛查与营养评估 营养不良营养不良风险与筛查营养不良是指能量、蛋白质和其他营养素失衡引起的,概念:营养风险指疾病或治疗导致的营养不良发生一种的营养状况，可对组织机体的形态(体型、体格的风险大小和人体组成)、机体功能和临床结局产生可观察,营养风险筛查:发现有风险的患者,当给予这些患者营到的不良影响。养支持时临床结局将明显得到改善 ,原因:营养不良增加并发症是不能接受的蛋白质-能量营养不良 没有普遍被接受的营养不良的筛查系统营养过剩什么患者可以从营养支持中获益营养不足,工具:50余种 微量营养素失衡(老年人和急、慢性疾病患者中较为美国ASPEN指南推荐主观 全面评定-SGA普遍，营养状况良好及肥胖者也可发生)欧洲ESPEN指南推荐营养风险评分NRS2002 第一步:首次营养筛查第二步:第二次营养筛查 营养状态受损疾病的严重程度筛查项目是否正常营养需要量没有0分没有0分正常营养状态3个月内体重丢失>5%或需要量轻度提高:髋关节骨折，慢 1BMI<20.5?,性疾病有急性并发症者:肝硬化，食物摄入比正常需要量轻度1分轻度1分,低25%,50,。COPD，血液透析，糖尿病，一般2患者在过去3个月有体重下降吗,肿瘤患者,一般情况差或2个月内需要量中度增加:腹部大手术，,体重丢失>5%或者食物卒中，重度肺炎，血液恶性肿瘤中度2分中度2分3患者在过去的1周内有摄食减少吗,摄入比正常需要量低50%,75,。,BMI<18.5且一般情况差需要量明显
增加:颅脑损伤，骨4患者有严重疾病吗(如ICU治疗),或1个月内体重丢失>5%髓移植，大于APACHE10分的ICU重度3分重度3分(或3个月体重下降15患者,)或者前一周食物摄是:如果以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测。入比正常需要量低75%,100,。否:如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。比如患者计划接受腹部大分值，分值,总分手术治疗，可以进行预防性的营养支持计划，能够减少发生营养风险。年龄超过70岁者总分加1分(即年龄调整后总分值),总评分计算方法:疾病严重程度评分+营养状态受损评分，年龄评分。 NRS营养风险筛查结果通过评分中对于疾病严重程度的定义 ,1分:慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚,结论:弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口,总分值,3分:患者处于营养风险，开始制定营服和补充来弥补。养治疗计划。,2分:患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量 ,总分值<3分:每周复查营养风险筛查。相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。 ,3分:患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要 量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工 营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。
晋中市第一人民医院 住院患者营养风险筛查评估表(NRS2002)
营养风险筛查NRS（2002） 营养风险筛查（nutrition risk screening,NRS2002）是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。 NRS（2002）总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态低减评分+年龄评分（若70岁以上加1分）。 1.NRS（2002）对于营养状况降低的评分及其定义： （1）0分：定义——正常营养状态 （2）轻度（1分）：定义——3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%~75%。 （3）中度（2分）：定义——2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%~50%。 （4）重度（3分）：定义——1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15%）或BMI＜18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的0%~25%。 （注：3项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为准） 2.NRS（2002）对于疾病严重程度的评分及其定义： （1）1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需要卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补； （2）2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复； （3）3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。 3.评分结果与营养风险的关系： （1）总评分≥3分：表明患者有营养风险，即应该使用营养支持。 （2）总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。 （3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。
常用的营养风险筛查方法 第四军医大学西京消化病医院杜小亮、陈冬利、王为忠 摘要：营养缺乏和营养不良是临床实践中一个非常重要的问题，了解所有病人的营养状况十分重要。评估病人其是否存在营养风险的筛查工具有多种。本文作者对这些营养风险筛查方法作一综述，并重点综述欧洲营养风险筛查2002（NRS2002）。 2002年，欧洲学者提出营养风险的概念，认为营养风险是指因营养因素对病人结局，如感染相关并发症和住院日等发生负面影响的风险，不仅仅是发生营养不良的风险。欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）对营养风险的定义是指“现存的或潜在的营养和代谢状况所导致的疾病或手术后出现相关的临床结局的可能性”，并建议应常规进行营养风险筛查。 ESPEN认为，营养风险筛查是“一个快速而简单的过程，通过筛查，若发现病人存在营养风险，即可制订营养支持计划。若病人存在营养风险但不能实施营养计划和不能确定病人是否存在营养风险时，需进一步进行营养评估，营养风险筛查是发现病人是否存在营养问题和是否需要进一步进行全面营养评估的过程”。ESPEN认为，对存在营养风险或可能发生营养不良的病人进行临床营养支持可能改善临床结局、缩短住院时间等，而不恰当应用营养支持，可导致不良后果。近10年国外有研究显示，住院病人营养不足发生率为9%～48.1%，营养风险的发生率为l3%～48.6%。1991年，VAgroup发表的随机对照研究发现，术前无营养不良的手术病人接受肠外营养，其临床结局并无改善，甚至感染并发症的发生率更高。但目前营养风险筛查的现状并不令人满意，对怎样确定病人有营养风险，以及应使用何种评价工具，长期以来一直缺乏共识。ESPEN于2002年推出了用于成年住院病人的营养风险筛查的工具（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）。我们比较了常用的复合指标营养风险筛查工具，以下重点介绍NRS2002及其在我国的应用现状。 1常用营养风险筛查工具 目前，在临床工作中应用的营养评定工具有10余种之多，包括使用单一指标和复合指标两类。单一指标如体质指数（BMI）、血清清蛋白（ALB）、前清蛋白（PA）、血红蛋白（Hb）等，但都有一定的局限性。近年来主要研究集中在探讨复合指标的筛查工具，以提高筛查的敏感性和特异性。目前有多个筛选工具，如主观全面评估（SGA）、营养不良通用筛选工具（MUST）、简易营养评估（MNA）、营养风险指数（NRI）以及营养风险筛查2002（NRS2002）等。
住院患者营养风险筛查评估表(NRS2002) 营养风险筛查NRS（2002） 营养风险筛查（nutrition risk screening,NRS2002）是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。 NRS（2002）总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态低减评分
+年龄评分（若70岁以上加1分）。 1.NRS（2002）对于营养状况降低的评分及其定义： （1）0分：定义——正常营养状态 （2）轻度（1分）：定义——3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%~75%。 （3）中度（2分）：定义——2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%~50%。 （4）重度（3分）：定义——1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15%）或BMI ＜18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的0%~25%。 （注：3项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为准） 2.NRS（2002）对于疾病严重程度的评分及其定义： （1）1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需要卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补； （2）2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复； （3）3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。 3.评分结果与营养风险的关系： （1）总评分≥3分：表明患者有营养风险，即应该使用营养支持。 （2）总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。 （3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。
营养风险概念分析及营养风险筛查（于康） 中国医学科学院北京协和医院于康 “营养风险”的概念分析 尽管多年来的文献中常提及“营养风险”这个名词，但直到2002年，欧洲肠内肠外营养学会（Europ ean Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）以Kondrup为首的专家组才在128个随机对照临床研究（randomized controlled clinical trials，RCT）的基础上，明确“营养风险”的定义为“现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险”。 应特别强调的是，所谓“营养风险（nutritional risk）”并不是指“发生营养不良的风险（the risk of malnutrition）”。营养风险概念的一个重要特征是“营养风险与临床结局（outcome）密切相关”。只有改善临床结局才能使患者真正受益，即改善临床结局是临床营养支持的终点（endpoint）。 对营养风险与临床结局的关系可从两方面理解：即有营养风险的患者由于营养因素导致不良临床结局的可能性较无营养风险的患者大；同时，有营养风险患者有更多的机会从合理的营养支持中受益。已有随机对照研究表明有营养风险的患者可能通过营养支持改善临床结局。以蒋朱明为首的协作组于200 6～2009年的队列研究的结果显示：有营养风险的患者，给予手术前或手术后的营养支持是改善结局的“保护”因素，体现在感染有关并发症减少的结局指标的改善，为下一步扩大到东、中、西部城市医院的大范围的队列研究提供了基础。 理解和应用“营养风险”概念的临床意义 上世纪70～80年代，接受营养支持的病例几乎全是重度蛋白质能量营养不良（protein energy mal nutrition，PEM）的患者。在1986年前，我国每年接受规范的肠外肠内营养的患者仅以千例计。故当年应用营养支持的适应证较严格，适应证问题并不突出。但目前肠外肠内营养支持的病例每年以数百万计，客观上必然需要重新判定肠外肠内营养的适应证。这就需要判定患者是否存在“营养风险”。存在营养风险的患者，应结合临床具体情况，制定和实施营养支持计划。有营养风险患者在接受营养支持后，大部分患者有改善结局的效应，包括减少并发症发生率，缩短住院时间等。有营养风险的患者若不能获得合理的营养支持，存在发生不利于患者临床结局的风险，影响患者的康复。如果不存在营养不足或/和营养风险，营养支持可能不改善结局。 因此，有必要对每一个入院患者进行营养风险筛查，评估其是否存在营养风险，并根据筛查结果，结合临床，采取相应措施，即给或不给肠外肠内营养支持。承担此项工作的应当是病区主管医生、经过培训的护士、营养医师和营养师。 2004年12月4日中华医学会肠外肠内营养学分会第一届常委会决定成立“营养风险、营养不良、营养支持、结局与费用”协作组。并先后进行了第一阶段（大医院，13个中心，15098例住院患者）和第二阶段（中、小医院，13个中心，13000例住院患者）的营养风险发生率、营养不良发生率和营养支持应用状况的描述性研究工作。协作组的第一阶段调查结果显示：15098例三甲医院住院患者营养不良（不足）总发生率为12.0%，远远低于前几年传说的有70%患者营养不良（不足）。而营养风险总发生率达到35.5%。在第二阶段调查结果显示（期中小结5690例资料）：中小医院营养不足和营养风险总发生率分别为10.4%和33.8%。上述调查中显示，在有营养风险的患者中，仅有32.8%的患者接受了营养支持（即：应该用营养支持的患者仅有1/3使用）；而同时却有10.0%的不存在营养风险的患者，也接受了营养支持（即：不该用营养支持的患者也有1/10使用了营养支持）。 分析上述问题产生的可能原因有：①有的患者或家属要求医师给予营养支持，认为营养支持用得“越多越好”；②有的患者没有医疗保险，虽然需要用营养支持，但患者无经济条件来支付营养支持的费用； ③也有的医生受药厂的“驱动”，给不需要营养支持的患者用营养支持；④有的医师根据个人有限的经验或“拍脑袋”来定是否给患者用营养支持，难免发生偏差。当然还可能有其他不确定因素的参与。在此背景下，“营养风险、营养不良、营养支持、结局与费用”协作组第三阶段的“有营养风险患者接受营养支持改善结局”队列研究才可能进行。 营养风险筛查工具：NRS2002
营养风险筛查与营养评估 营养不良 营养不良是指能量、蛋白质和其他营养素失衡引起的 一种的营养状况，可对组织机体的形态（体型、体格 大小和人体组成）、机体功能和临床结局产生可观察 到的不良影响。 蛋白质-能量营养不良 营养过剩 营养不足 微量营养素失衡（老年人和急、慢性疾病患者中较为 普遍，营养状况良好及肥胖者也可发生） ?概念：营养风险指疾病或治疗导致的营养不良发生 欧洲 营养不良风险与筛查 第一步：首次营养筛查 营养状态受损疾病的严重程度 总评分计算方法：疾病严重程度评分 第二步：第二次营养筛查通过评分中对于疾病严重程度的定义NRS营养风险筛查结果
NRS2002 风险筛查优点 根据150个临床对照研究分析的结果制定ESPEN2002指南前瞻临床干预研究证实简单易行(3个项目)快速(5分钟) 营养风险的评估 确定与肠外营养有关的并发症的出现 （如局部/系统感染，伤口愈合不好，吻合口开裂 住院时间变长） 不是评价病人的营养状态没有出现营养不良的指征，但有出现营养不良的预测指标 营养评估—临床检查病史采集营养评价—人体测量?体重：过度降低或增加可视为营养不良 ６个月１０％１个月 ５％ 理想体重的±20% ?体质指数（ＢＭＩ） ＝体重／［身高（米）］２ ?三头肌皮褶厚度（ＴＳＦ） 代表体内脂肪储备量 ?上臂肌围（AMC ） 上臂中点周径（cm ）—3.14*TSF(mm) 营养评估—人体测量 4 2 3 1 营养成分的血液浓度 营养代谢产物的测定 吸收代谢相关酶活性 头发指甲中营养素 临床应用较多的 是血清蛋白测定 营养评估—生化及实验室检查 ?白蛋白：半衰期14~21天，正常值：35~55g/L 28~34轻度不足；21~27中度不足；<21重度不足 ?转铁蛋白：半衰期8~10天，正常值2~4g/L 1.5~ 2.0轻度不足；1.0~1.5中度不足；<1.0重度不足 ?前白蛋白：半衰期2~3天，正常值0.2~0.4g/L 0.16~0.2轻度不足；0.1~0.15中度不足；<0.1重度不足 ?视黄醇结合蛋白：半衰期12小时，正常值0.027~0.076g/L 生化及实验室检查—血清蛋白 ?定义：连续保留3天24小时尿液，取肌酐平均值与相同年龄和身高的肌酐标准值比较。?CHI>90%为正常 80%~90%表示瘦组织群轻度消耗60%~80%表示瘦组织群中度消耗<60%表示瘦组织群轻度消耗?是衡量机体蛋白质水平较敏感的指标 生化及实验室检查—肌酐身高指数（CHI ） ?总淋巴细胞计数（TLC ）：是评价细胞免疫功能的简易方法。 正常值：（2.5~3.0）×109/L 轻度营养不良：（1.5~1.8）×109/L 中度营养不良：（0.9~1.5）×109/L 重度营养不良：<0.9×109/L ?迟发性皮肤过敏反应?补体水平测定 生化及实验室检查—免疫功能
营养风险筛查 ____ 年欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN推出新了营养评价工 具一营养风险筛查。 营养风险筛查是指，结合疾病和创伤等应激状态对机体营养代谢的影响，或（和）在营养不良的状态下等因素所造成营养功能障碍的风险所共同定义的。能够动态地评估患者有无营养风险其方法简单易行、实用；从4方面问题来评定住院患者是否处于营养风险及程度如何，是否是营养支持的适应证以及预后如何。采用评分的方法对营养风险加以量度；对于总评分＞3 分的住院患者要求制定营养支持计划，最高分是7分；对评分暂时＜3分者，暂不进行临床营养支持，但需定时再次进行NRS 营养风险筛查临床应用的价值：1、以评分是否达到或大于3分作为有无营养风险的标准，评定出的有营养风险的患者，在接受营养支持后，其良性临床转归比例较高。2、《NRS 2002＞在预测营养不良风险和患者对营养治疗的反应方面，具有其他工具所不可比拟的优势。3、《NRS 2002＞被欧洲推荐为住院患者营养风险评估的首选工具。4、对于不能确切测量身高体重的一小部分患者（如严重水肿等患者）,无法得到可靠的体质指数（BMI）数据,欧洲也考虑应用白蛋白水平（＜ 30 g/L来评估这一小部分患者是否存在营养不良。5、NRS的核心指标来源于128个临床进行系统评价随机对照研究的结论。 营养风险筛查的核心问题：1、原发疾病对营养状态影响的严重程度。2、近期内（1?3个月）体重的变化。3、近1周饮食摄入量的变化。4、体质指数（身高、体重）。通过床旁问诊和简便人体测量即可评定。5、将年龄作为营养风险因素之一，70 岁以上判定营养风险程度为1分。 营养风险筛查方法是： 第一步：首次营养筛查。
营养风险筛查（NRS 2002）各评分值不累加，以最高分为最终得分疾病严重程度评分 营养需要量轻度增加全不选0分，总1 分（多选不累加）。 髋关节骨折 一般肿瘤患者 COPD 肝硬化 糖尿病 血液透析 慢性疾病急性发作或有并发症者 其它疾病 营养需要量中度增加全不选0分，总2 分（多选不累加）。 腹部大手术 脑卒中 重度肺炎 血液恶性肿瘤 其它疾病 营养需要量重度增加全不选0分，总3 分（多选不累加）。 颅脑损伤 骨髓移植 ICU患者（ APACHE>10分） 其它疾病 营养状况受损评分
严重胸水、腹水、水肿者，卧床得不到BMI者，无严重肝、肾功能异常时用白蛋白值替代。白蛋白＜30g/L（此项非必选） 病人体重是否下降 没下降（0分） 3个月内体重下降>5%（1分） 2个月内体重下降>5%（2分） 1个月内体重下降>5%（3分） 一周内进食是否减少（单选） 没减少（0分） 进食量减少25%-50%（1分） 进食量减少50%-75%（2分） 进食量减少75%以上（3分） 年龄评分 70岁以上（1分） 70岁以下（0分） 营养风险总评分： 疾病严重程度评分+营养状况受损评分+年龄评分=（）分； 营养风险筛查评估方法 总分值≥3分：患者处于营养风险，需要营养支持，结合临床，制定营养治疗计划。 总分值<3分：每周复查营养风险筛查。
主观全面评价调查（SGA） SGA评分等级： A 营养良好 B轻中度营养不良 C重度营养不良 SGA评分标准： 选项数量A>B+C则评分等级是“A营养良好”， 选项数量B>A+C则评分等级是“B轻中度营养不良”， 选项数量C>A+B则评分等级是“C重度营养不良”； 如果出现选项A数量和选项B数量相同的情况，则评分等级是“B轻中度营养不良”，如果出现选项B数量和选项C数量相同的情况，则评分等级是“C重度营养不良”，如果出现选项A数量和选项C数量相同的情况，则评分等级是“C重度营养不良”。 老人微型营养评定法（MNA） 第一部分 既往三个月内，是否食欲下降、咀嚼或吞咽等消化问题导致食物困摄入减少（单选）严重食欲不振（0分） 中度食欲不振（1分） 轻度食欲不振（3分） 最近3个月内来体重是否减轻（单选） 体重减轻超过3kg（0分） 不清楚（1分） 体重减轻1-3kg（2分）
营养风险及营养风险筛查工具临床应用专家共识 1 背景 目前国内外指南推荐的规范化营养支持疗法步骤包括营养筛查、营养评定、营养干预及监测【1】。其中营养筛查是第一步【2】。营养筛查需要选择合适的筛查工具。2016年美国肠外肠内营养学会（ASPEN）重症患者营养支持指南和美国胃肠病协会成人营养支持指南均指出在众多的筛查工具中，营养风险筛查2002（NRS 2002）同时考虑到营养状态的改变和疾病的严重程度，是推荐的筛查工具【3-4】。NRS 2002也被中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）和欧洲肠外肠内营养学分会（ESPEN）多个指南及共识推荐【5-6】。 营养风险筛查工具NRS 2002在2002年ESPEN德国慕尼黑年会报告，2003年在ESPEN杂志《临床营养》发表【2】，被ESPEN指南推荐【6】。NRS 2002是基于10篇文献（9篇随机对照研究、1篇观察研究）制定，以12篇随机对照研究为基准，在128篇随机对照研究中进行了回顾验证，具有循证医学的基础。2004年CSPEN成立，次日常委会组建“营养风险-营养不足-支持-结局-成本/效果比（NUSOC）多中心数据共享协作组”。以工作坊（workshop）形式，在丹麦哥本哈根大学王国医院Kondrup和美国霍普金斯大学护理学院Nolan指导下，结合中国人数据进行修正，按三阶段计划开展前瞻调查研究。前后近20个城市大中型医院参加NUSOC工作坊。经“工作坊”互相学习、反复论
证、自我否定以及改进研究计划的漫长过程，对NRS 2002进行前瞻横断面调查研究（第一阶段）、前瞻队列研究（第二、三阶段），做了NRS 2002营养风险筛查工具在中国的临床有效性验证，结论显示，给予有营养风险（NRS 2002≥3分）患者营养支持，可以改善结局指标【7-13】。 2013年，国家卫生和计划生育委员会颁布了卫生行业标准《临床营养风险筛查》（WS/T427-2013）【14】。基于该工具在国内进行的前瞻临床有效性验证，2009年，“营养风险”的概念首次出现在国家医保药品目录上，2017年在国家人力资源与社会保障部印发的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年）》中，进一步明确地提出：参保人员使用西药部分第234～247号“胃肠外营养液”、第262号“丙氨酰谷氨酰胺注射液”、第1257号“肠内营养剂”，需经“营养风险筛查明确具有营养风险时方可按规定支付费用”【15】。 随着科研及临床工作的广泛开展，临床医护人员、医疗保险相关工作人员在落实和使用NRS 2002营养风险筛查工具方面仍然存在疑问。NUSOC协作组制定本共识，以进一步统一营养风险的相关概念及规范应用步骤，指导科研及临床工作，落实医疗保险政策，达到“规范应用，患者受益”的目的。 2 名词术语 本共识名词术语来源于2016年全国科学技术名词审定委员会《肠外与肠内营养学名词》预公布及结束公示后修正稿【16】。并参考2017
营养风险筛查(NRS 2002)各评分值不累加,以最高分为最终得分 疾病严重程度评分 营养需要量轻度增加全不选0分, 总1 分(多选不累加)。 髋关节骨折 一般肿瘤患者 COPD 肝硬化 糖尿病 血液透析 慢性疾病急性发作或有并发症者 其它疾病 营养需要量中度增加全不选0分, 总2 分(多选不累加)。 腹部大手术 脑卒中 重度肺炎 血液恶性肿瘤 其它疾病 营养需要量重度增加全不选0分, 总3 分(多选不累加)。 颅脑损伤 骨髓移植 ICU患者( APACHE>10分) 其它疾病 营养状况受损评分 严重胸水、腹水、水肿者,卧床得不到BMI者,无严重肝、肾功能异常时用白蛋白值替代。白蛋白＜30g/L(此项非必选) 病人体重就是否下降？ 没下降(0分) 3个月内体重下降>5%(1分)
2个月内体重下降>5%(2分) 1个月内体重下降>5%(3分) 一周内进食就是否减少？(单选) 没减少(0分) 进食量减少25%-50%(1分) 进食量减少50%-75%(2分) 进食量减少75%以上(3分) 年龄评分 70岁以上(1分) 70岁以下(0分) 营养风险总评分: 疾病严重程度评分+营养状况受损评分+年龄评分=(？)分; 营养风险筛查评估方法 总分值≥3分:患者处于营养风险,需要营养支持,结合临床,制定营养治疗计划。 总分值<3分:每周复查营养风险筛查。 主观全面评价调查(SGA) SGA评分等级: A 营养良好 B轻中度营养不良 C重度营养不良 SGA评分标准: 选项数量A>B+C则评分等级就是“A营养良好”, 选项数量B>A+C则评分等级就是“B轻中度营养不良”, 选项数量C>A+B则评分等级就是“C重度营养不良”; 如果出现选项A数量与选项B数量相同的情况,则评分等级就是“B轻中度营养不良”, 如果出现选项B数量与选项C数量相同的情况,则评分等级就是“C重度营养不良”, 如果出现选项A数量与选项C数量相同的情况,则评分等级就是“C重度营养不良”。
营养风险筛查评分简表（N R S2002）
◎第一步：首次营养筛查。 1、是否BMI<20.5？ 2、患者在过去3个月有体重下降吗？ 3、患者在过去的1周内有摄食减少吗？ 4、患者有严重疾病吗（如ICU治疗）？ 营养筛查结果： 1、是：如果以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步。 2、否：如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。 比如患者计划接受腹部大手术治疗，可以进行预防性的营养支持计划，能够减少 发生营养风险。 ◎第二步：最终筛查项目 1、疾病严重程度 2、营养状况受损评分 3、年龄评分 ◎第三步：评分方法及判断： 1、三项评分相加：疾病严重程度＋营养状态受损评分＋年龄评分 2、结论：总分值≥3分：患者处于营养风险，需要营养支持，结合临床，制定营 养治疗计划。总分值<3分：每周复查营养风险筛查。 注：★ NRS评分由三个部分构成：疾病严重程度、营养状态受损评分、年龄评分相关之和，总评分为0-7分。 ★疾病严重程度评分： 患者患有多种疾病，参照表评分后取最大值，例如肝硬化的患者，如果因为严重感染入住重
症监护室，则该患者应该判为 3分，而不是 1分。 对于表中没有明确列出诊断的疾病参考以下标准，依照调查者的理解进行评分。 1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充来弥补； 2分：患者需要卧床，如腹部大手术后。蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复； 3分：患者在加强病房中靠机械通气支持。蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补。但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。 ★营养状态受损评分： 0分：正常营养状态 1分（轻度）：3个月内体重丢失>5%，或食物摄入量比正常需要量减少25%-50%。 2分（中度）：一般情况差，或2个月内体重丢失>5%，或食物摄入量比正常需要量减少50%-75%。3分（重度）：BMI<18.5且一般情况差，或1个月内体重丢失>5%，或食物摄入量比正常需要量减少75%以上。 营养评估制度 一、为提高医疗服务质量，规范临床营养管理，有针对性的做 好住院患者个性化的营养治疗，医务人员必须对住院患者进行营养 评估。 二、新入院患者首先由临床科室经过临床营养专业培训的护士 进行营养风险筛查。 三、主管医生对筛查结果进行初步分析，制订营养治疗计划， 并根据病人进一步生化检验指标，调整营养医嘱。若患者病情特殊、
营养风险筛查评分表 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
沧州中西医结合医院脉管炎伤口治疗中心 营养风险筛查评分表 适用对象：18-90岁，神志清楚者 就诊日期:______________________联系电话（2个）： _________________________________ 通讯地址： _____________________________________________________________________ 姓名________________________性别_______________________年龄 ____________________ （一）疾病评分： 列出主要诊断（3个以内） 1________________________2__________________________3_ _________________如果患者有以下疾病请在□打“√”并参照标准进行评分（如果无下列疾病名称，□则相类似的情况靠拢） 小结：疾病评分□0分□1分□2分□3分
（二）营养状态评分： 1.人体测量：要求空腹、单衣、免鞋，身高和体重分别精确 至、 身高_______m 实际体重______kg BMI_____kg/㎡ (<,3分) 注：因严重胸水、腹水、水肿者，得不到准确BMI值时， 无严重肝肾功能异常时，用白蛋白代替 _________________g/L(<30g/L,3分) 2.体重下降：近期（1-3个月）体重是否下降（是□，否 □）；若是，体重下降 __________kg_________% 体重下降>5%在□3个月之内（1分）□2个月之内（2 分）□1个月内（3分） 小结：______________分 3.摄食下降：一周内进食量是否减少（是□，否） 如果减少，较从前减少□25%-50%（1分）□50%-75%（2 分） 75%-100%（3分） 小结：_____________分 综合：营养状态受损评分□0分□1分□2分□ 3分 （注：上述3个指标评分中取1个最高值） （三）年龄评分：≥70岁□1分 <70岁□0分
住院患者营养风险筛查评估表 姓名性别年龄岁科室床号ID 入院日期：年月日；评分日期年月日 (一)临床诊断： 评分0分--营养需要无需增加：脑供血不足□；脑意外饮食正常□；糖尿病无并发症□；冠心病□；感染性疾病无发热□；轻症癫痫□；痛风症□；老年前列腺病□；急性肾炎□；高血压/高血脂□；评分1分--营养需要量轻度增加：脑血管意外后遗症□；帕金森综合征□；病毒脑炎□，脑出血□；慢阻肺COPD□；慢性充血性心衰□；脑意外并肺部感染□;慢性胃肠炎□；消化性溃疡/出血□； 糖尿病有并发症□;活动性乙型肝炎□；肝硬化代偿期□；感染并发热□；慢性肾炎□；胰腺炎□ 尿毒症肾功代偿/不全□；一般恶性肿瘤□；甲亢□；结核病□ 评分2分--营养需要量中度增加：脑出血/脑梗塞/颅内感染/癫痫/慢阻肺昏迷□；重症胰腺炎□; 脑意外/肝硬化并消化道出血□；重症肝炎□；肝硬化失代偿期□；长期血液透析□；肾病综合症□；尿毒症失代/终末期□；充血性心衰并昏迷□；糖尿病酮症昏迷/肾功衰竭□;血液恶性肿瘤□； 评分3分--营养需要量重度增加：重症肺炎(上呼吸机)□；肝性脑病并昏迷□；肿瘤恶液质期□； 多器官功能衰竭□;脑血管意外/感染/肾衰竭/糖尿病并多器官功能衰竭(上机)□； **疾病评分：□0分□1分□2分□3分 (二) 营养受损评分 1、人体测量：体质指数（BMI =体重kg/身高m2）____ kg/m2 (BMI<18.5 kg/m2；卧床或水肿者如果白蛋白＜30g/L，评3分，否则0分) **小结：分 2、近期(1－3个月)体重是否下降？(是□,否□)；若是体重下降______Kg, 体重下降>5%是在 □3个月内（1分）□2个月内（2分）□1个月内（3分）**小结：分 3、一周内进食量是否减少？(是□，否□); 如果减少，较从前减少