营养风险概念分析及营养风险筛查（于康）
中国医学科学院北京协和医院于康
“营养风险”的概念分析
尽管多年来的文献中常提及“营养风险”这个名词，但直到2002年，欧洲肠内肠外营养学会（Europ ean Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）以Kondrup为首的专家组才在128个随机对照临床研究（randomized controlled clinical trials，RCT）的基础上，明确“营养风险”的定义为“现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险”。
应特别强调的是，所谓“营养风险（nutritional risk）”并不是指“发生营养不良的风险（the risk of malnutrition）”。营养风险概念的一个重要特征是“营养风险与临床结局（outcome）密切相关”。只有改善临床结局才能使患者真正受益，即改善临床结局是临床营养支持的终点（endpoint）。
对营养风险与临床结局的关系可从两方面理解：即有营养风险的患者由于营养因素导致不良临床结局的可能性较无营养风险的患者大；同时，有营养风险患者有更多的机会从合理的营养支持中受益。已有随机对照研究表明有营养风险的患者可能通过营养支持改善临床结局。以蒋朱明为首的协作组于200 6～2009年的队列研究的结果显示：有营养风险的患者，给予手术前或手术后的营养支持是改善结局的“保护”因素，体现在感染有关并发症减少的结局指标的改善，为下一步扩大到东、中、西部城市医院的大范围的队列研究提供了基础。
理解和应用“营养风险”概念的临床意义
上世纪70～80年代，接受营养支持的病例几乎全是重度蛋白质能量营养不良（protein energy mal nutrition，PEM）的患者。在1986年前，我国每年接受规范的肠外肠内营养的患者仅以千例计。故当年应用营养支持的适应证较严格，适应证问题并不突出。但目前肠外肠内营养支持的病例每年以数百万计，客观上必然需要重新判定肠外肠内营养的适应证。这就需要判定患者是否存在“营养风险”。存在营养风险的患者，应结合临床具体情况，制定和实施营养支持计划。有营养风险患者在接受营养支持后，大部分患者有改善结局的效应，包括减少并发症发生率，缩短住院时间等。有营养风险的患者若不能获得合理的营养支持，存在发生不利于患者临床结局的风险，影响患者的康复。如果不存在营养不足或/和营养风险，营养支持可能不改善结局。
因此，有必要对每一个入院患者进行营养风险筛查，评估其是否存在营养风险，并根据筛查结果，结合临床，采取相应措施，即给或不给肠外肠内营养支持。承担此项工作的应当是病区主管医生、经过培训的护士、营养医师和营养师。
2004年12月4日中华医学会肠外肠内营养学分会第一届常委会决定成立“营养风险、营养不良、营养支持、结局与费用”协作组。并先后进行了第一阶段（大医院，13个中心，15098例住院患者）和第二阶段（中、小医院，13个中心，13000例住院患者）的营养风险发生率、营养不良发生率和营养支持应用状况的描述性研究工作。协作组的第一阶段调查结果显示：15098例三甲医院住院患者营养不良（不足）总发生率为12.0%，远远低于前几年传说的有70%患者营养不良（不足）。而营养风险总发生率达到35.5%。在第二阶段调查结果显示（期中小结5690例资料）：中小医院营养不足和营养风险总发生率分别为10.4%和33.8%。上述调查中显示，在有营养风险的患者中，仅有32.8%的患者接受了营养支持（即：应该用营养支持的患者仅有1/3使用）；而同时却有10.0%的不存在营养风险的患者，也接受了营养支持（即：不该用营养支持的患者也有1/10使用了营养支持）。
分析上述问题产生的可能原因有：①有的患者或家属要求医师给予营养支持，认为营养支持用得“越多越好”；②有的患者没有医疗保险，虽然需要用营养支持，但患者无经济条件来支付营养支持的费用；
③也有的医生受药厂的“驱动”，给不需要营养支持的患者用营养支持；④有的医师根据个人有限的经验或“拍脑袋”来定是否给患者用营养支持，难免发生偏差。当然还可能有其他不确定因素的参与。在此背景下，“营养风险、营养不良、营养支持、结局与费用”协作组第三阶段的“有营养风险患者接受营养支持改善结局”队列研究才可能进行。
营养风险筛查工具：NRS2002
目前常用的营养筛查工具包括（按照发表时间顺序）：主观全面评定（Subjective Globe Assessme nt，SGA）（注：实为筛查性。1987年发表）、微型营养评定（Mini Nutritional Assessment，MNA）（注：适用于老年患者/社区人群。1999年发表）、营养不良通用筛查工具（Malnutrition Universal Sc reening Tools，MUST）（注：适用于社区。2000年发表）及营养风险筛查（Nutritional Risk Screeni ng，NRS2002）（注：用于住院患者，基于128个RCT。2003发表）。
中华医学会肠外肠内营养学分会根据：①以住院患者为对象；②具有循证基础；③相对简单易用的原则，选择和推荐使用营养风险筛查（NRS2002）作为判断患者是否需要营养支持的筛查工具。NRS20 02在国内应用有很好的适应性。梁晓坤等验证了NRS2002在中国和美国的2所教学医院患者的适应性，分别为94.0%和99.5%。我们对肺癌非手术患者的研究也显示NRS2002可以作为营养风险筛查的首选工具。
NRS2002内容包括3个方面：①营养状况受损评分（0～3分）；②疾病的严重程度评分（0～3分）；
③年龄评分；在以上评分基础上年龄≥70岁者加1分；总分为0～7分。根据对128个关于营养支持与临床结局的随机对照实验（RCT）的分析发现，在NRS评分≥3分的情况下，大部分研究显示营养支持有效（能够改善临床结局），而在NRS评分<3分的情况下，大部分研究显示营养支持无效。因此将是否具有营养风险的评分切割点定为3分，即NRS评分≥3分为具有营养风险，需要根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预。而NRS<3分者虽然没有营养风险，但应在其住院期间每周筛查1次。