文件名称：文件管理制度
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文件编号：主管部门拟定1
文件类别：制度适用范围全院核稿1
修订原因：审订年限每年一次批准
1 i
发行日期：修订日期版本
1. 目的：为不断提升医院管理水平，有效规范全院各项文件化信息的管理，特制订本制度。
2. 范围：除医院公文和合同外，全院各部门、科室的文件化信息呈现均适用。
3. 定义
3.1文件：全院各部门、各科室业务相关的文件化信息及其承载的载体。
3.2文件管理制作（以下简称管制）人员：为确保文件与资料管制有效运作及管理，本院各
部门、科室应指派适任人员，负责文件管理，并负责文件的更新及修订。
3.3文件管理：当院级/部门级/科级SOP类文件遇有制定、修订时，各部门文件管制人员应
及时发布于知识库上，覆盖旧SOP类文件，以保持知识库内该文件为最新版本，同时及时修改本部门、科室《文件管理暨报废汇总表》（见表一），并通过
相应形式在各需要范围内予以公告。对非SOP类文件，应当按规范命名并分门别
类上传到知识库相应的文件夹予以长期保存。
3.4 SOP类文件：制度、办法、规范、预案、职责类文件。
3.5外部文件：各文件所依据之政令、政策、法规等。
3.6表单：因各阶层文件所产生的表单。
4. 职责
:
4.2评审办：负责文件管理制度的制定和修订，负责规范全院各部门各科室文件的制定发布作废和汇
总管理。
4.3各职能部门：负责制定本部门工作相关的管理制度、职责、流程、预案等SOP类文
件，并按照发布流程完成审签手续后发布。负责审签各科室自行制定的各类第三阶SOP类文
件。
4.4各科室：负责制定本科室特有的工作制度、职责、流程、预案等文件，并根据工作内容交相应职能
部门审签后执行。
5. 标准
5.1文件分级原则
5.1.1医院文件分为三级，代码从分别为ABC（见表二）。
5.1.2第一阶：院级文件，即根据医院发展状况及政策面所产生并发布或需要全院掌握或知晓的相
关文件化信息。
5.1.3第二阶：部门和跨部门文件，即依据政策所产生并发布，需本部门或相关部门、科室掌握或
知晓的相关文件化信息。
5.1.4第三阶：科室文件，即科室依据医院政策所产生并发布，需本科室掌握或知晓的
相关文件化信息，重点在教导基层人员如何完成一件工作及注意事项等。 5.2文件编号编码原则 凡制度、办法、规范、预案、职责等 SOP 类文件必须对文件进行编号管理，编号及命 名方法如下。
5.2.1文件编号由三部分组成，部分之间以“-”相隔，具体编码说明如下:
5.2.1.1第一部分为起草部门（各部门/科室/委员会）代码，一般为各部门/科室/委 员会名称声母
大写，为2-5位数，以本制度中所规定的编码为原则（见表三）。 5.2.1.2第二部分为类别代码，类别代码为2位数，第一位为字母（代表文件分级）， 第二位为
1位数，为文件类别顺序编号（参照表二文件分级分类编码）。 5.2.1.3 第三部分为流水号，流水号为3位数，按照部门、科室制定文件的顺序编订 （例:001、002、003…） 5.2.2
示范举例
第一阶文件
OOO - A O - 部门代码I 阶层
及编号
5.2.1.2第二阶文件
OOO - B O - OOO
5.2.1.3第三阶文件
OOO - C O - OOO
5.2.1.4 表单
5.2.1.4.11
例如：依据本制度产生的《文件管理暨报废汇总表》
YB-A1-001-01 《文件检查记录表》|YB
-AI -00I -04
5.2.1.7.2 无各阶层文件依据产生的表单，流水号为“
000”
5.3.1 SOP 类文件命名方法。以文件编号开头，后接文件发行日期（包括年、月、日） 最后写上文
名，即：文件编号-发文时间-文件名 5.3.2
其他文件化信息命名方法：科室代码-行文时间-文件名称
5.3.3 上述为一般的命名原则，若有行业内约定俗成的其他惯用名称，则适用之。 5.4其他文件编号原则 5.4.1
内部公文：以医院文号下发的公文由院办按公文编号原则进行管理
5.2.1.1 OOO
流水号
5.3电子文件命名方法
OO -
阶层及编号
000 -
OOO
表单流水号
542 会计系统：按照财经管理相关编码原则进行管理。
543 由院办向全院发布的会议纪要：院办文号+会议日期+会议纪要名称
544 外部公文
5.441 有文号的外部公文，命名原则为：文号+发文日期+发文部门+文件标题。
例如：川卫发〔2019〕31号20190711四川省卫健委关于印发《完善国家基本药物制
度的实施方案》的通知
5.4.4.2 无文号的外部公文，命名原则为：发文日期+发文部门+文件标题。
例如：20190901四川省卫健委关于推进5G智慧医疗融合发展的指导意见
5.4.4.3 如有相关国家标准要求的文件编码原则，按照国家标准执行。
5.5文件格式
5.5.1制度、办法、规范、预案、手册类文件推荐采用以下格式编写。
5.5.1.1 文件首页页眉包括：医院院徽、院名、文件名称、文件编号、主管部门、页码/页数、审
订年限、文件类别、适用范围、发行日期、最近修订日期、版次、拟定、审核、批准、
修订原因。
5.5.1.2 文件内容应包括：1.目的；2.范围；3.定义；4.职责；5.标准；
6.流程图；
7.表单及用物
设备；8.相关文件（见附件一）。
5.5.1.3 版面一律采用A4纸打印；页边距为：上：3.7cm,下2.4cm左2.8cm,右2.6cm
5.5.1.4字体一律采用宋体。一般设为“五号”，也可根据内容自行调整字号。
5.5.1.5编写文件的系统架构规定如下：
1.
1.1
1.1.1
5.5.1.6所有流程图可以直接制作在“
6.流程图中”，也可以作为附件附于文件后。
5.5.1.7 文件中所涉及的表单，应按部门表单编号，写于表单右下角，并作登记。
5.5.2内容不适合以上格式编排的文件，如：通知、简报、计划总结、申请、报告等，可采用国家公
文格式编写，但文件编号、文件首页页眉页脚要按此制度规定执行。
5.5.3党政机关公文格式（依据“党政机关公文格式”GB/T 9704—2012）
5.5.3.1 页边与版心尺寸。公文用纸天头（上白边）为37 mn± 1 mm公文用纸订口（左白
边）为28m± 1mm版心尺寸为156 mmx 225 mm 即页边距为：上3.7cm、下3.5
cm、左2.8 cm、右2.6 cm。
5.5.3.2 行距。28.9磅，特定情况可以作适当调整。
5.5.3.3 公文标题。一般用2号小标宋体字（推荐方正小标宋简体，不加粗），编排于红色分隔
线下空二行位置，分一行或多行居中排布；回行时，要做到词意完整，排列对称，长短
适宜，间距恰当，标题排列应当使用梯形或菱形。
5.5.3.4 主送机关。若需注明主送机关，编排于标题下空一行位置，居左顶格，回行时仍顶格，
最后一个机关名称后标全角冒号。
5.5.3.5 正文。一般用3号仿宋体字（推荐仿宋GB2312 ,编排于主送机关名称下一行，每个自
然段左空二字，回行顶格。文中结构层次序数依次可以用
“一、”“（一）”“ 1. ”“（1）”标注；一般第一层用黑体字、第二
层用楷体字（推荐楷体GB2312、第三层和第四层用仿宋体字（推荐仿宋
GB2312,字号均使用3号。
5.536附件说明。如有附件，在正文下空一行左空二字编排“附件”二字，后标全角冒号和附件名
称。如有多个附件，使用阿拉伯数字标注附件顺序号（如“附件：1.XXXX'）;附件名称后不加标点符号。附件名称较长需回行时，应当与上一行附件名称的首字对齐。
5.5.3.7 发文机关署名、成文日期和印章。在正文（或附件说明）下空一行右空二字编排发文机
关署名，在发文机关署名下一行编排成文日期，首字比发文机关署名首字右移二字，如
成文日期长于发文机关署名，应当使成文日期右空二字编排，并相应增加发文机关署名
右空字数。成文日期中的数字，用阿拉伯
数字将年、月、日标全，年份应全标，月、日不编虚位（即1不编外01）。
5.5.3.8 附注。如有附注，居左空二字加圆括号编排在成文日期下一行。
5.5.3.9附件。应当另面编排，与公文正文一起装订。“附件”二字及附件顺序号用3
号黑体字顶格编排在版心左上角第一行。附件标题居中编排在版心第三行。附件顺序号
和附件标题应当与附件说明的表述一致。附件格式要求同正文。如附件与正文不能一起
装订，应当在附件左上角第一行顶格编排公文的发文字号并在其后标注“附件”二字及
顺序号。
5.5.3.10 页码。一般用4号半角宋体阿拉伯数字，编排在公文版心下边缘之下，数字左右各放一条
一字线；一字线上距版心下边缘7 mm单页码居右空一字，双页码居左空一字。公文的
版记页前有空白页的，空白页和版记页均不编排页码。公文的附件与正文一起装订时，页
码应当连续编排。
5.6文件制定、审订和修订、废除
5.6.1 文件制定流程（见附件二）
各项文件依据本院组织任务与管理运作需求，由各部门、科室依规定使用标准格式拟订文件内容，并按程序报经相关部门/管理委员会和领导审核通过后，按照本制度文件编号原则进行编
号。凡需全院行文的文件，另拟发文通知，该文件作为附件，发文通知格式按照医院公文管理办法管理。
5.6.2 文件审订和修订流程（见附件二）
5.6.2.1各部门、各科室按照SOP类文件拟定时的审订期限定期审视文件，如需修
改、增订的应及时进行修订，报经审核通过后，在《文件管理暨报废汇总表》
（见表一）注记修订日期（以修订后的发行日期为准），修订后的文件以同
样的名称上传知识库，覆盖原有文件，如此知识库方可反映其修订内容。
5.622 除“岗位说明书”外，文件审订年限之上限为一年，也就是至少一年要审阅一次。如果此文
件规定内容有新变化，应随即作修订。
5.6.3文件废止流程（见附件三）
SOP 类文件因到期、业务变更或修订而废止时，由业务承办部门或科室提出申请，经审批后废止，并及时将废止情况登记在《文件管理暨报废汇总表》上，经废止的文件编码不再重复使
用。各部门科室文件管制人员应及时将旧版或已废止的文件从知识库中移除。
5.6.4文件公告
5.6.4.1 第一阶及第二阶文件经审核批准后，各部门、科室文件管制人员应将电子文
件按命名原则命名，并发布到知识库系统，根据需要印制成书面资料，供各部门执行。
5.642 第三阶文件有各部门或科室指定责任人制（修）订后，经审核，上传到知识
库系统，于部门或科室内公布、施行。
5.6.5各项因业务所生成的表单及资料应列入管制范围。
5.7 文件管理注意事项
5.7.1各职能部门对已发布的文件应建立《SOP类文件管理暨报废汇总一览表》并上传知识库，便
于医院管理文件发行及查阅。
5.7.2各科室对于己发布的文件应建立《SOP类文件管理暨报废汇总一览表》并上传知识库，便于
职能部门管理文件发行及查阅。
5.7.3各部门科室应每年下载上传知识库内的非SOP类文件，制作文件目录后上传到知识
库中,便于加强对文件的溯源管理。
5.7.4为确保文件管理正确运作，评审办文件管理人员应定期检查各部门、科室文件管
理状况，并根据检查结果填写《文件检查记录表》（见表四）上呈。
5.7.5因文件所生的表单可自行打印使用，但均应载明于相关之办法、流程、手册、细则内，不得
重复编号。
5.7.6己逾保存期限的资料应由各部门、科室文件管制人员请示相关领导后统一销毁。
5.8文件合规性审核管理
5.8.1各职能部门要及时收集、获取国家、省、市、区现行有效的法律法规和其他管理要求，
如法律法规和其他要求有信息更新，要通过各种形式如公告通知、培训、会议等及时
传达到各相关部门、科室，并及时上传维护到知识库中。
5.8.2各部门需根据相关的法律法规和其他要求，结合医院和本部门实际，将具体内容转化为
本部门内部的规章、制度，并贯彻到各项工作中。并通过各种形式如培训、品管活
动、公告通知等务求组织实施到位。
5.8.3建立文件合规性评价机制。各部门对本部门制定的文件合规性每年进行一次自查，（形
成合规性评价报告）同时评审办每年进行一次全院的文件管理评价。
5.9外来文件管理
5.9.1各部门在收到由本部门负责处理的具有存档价值的外来文件时，应及时上传到知识库，
同时按照文件要求落实工作；并在工作完成后将相应工作资料上传到知识库中，与任
务来源文件进行对接。
5.9.2各部门应按年度导出知识库内上传的外来文件目录进行整理，并将目录也上
传到知识库中，定期更新。
5.1 0 其他
5.10.1有关人员任免、奖惩、重要会议、预算、询价等重要文件或注明密级以上文件，均
应予以列管，签核过程亦应由承办人员亲送，或由科室指定人员亲送。
5.10.2契约书、工程图等资料因业务需要得由业务承办部门或科室自行建文件保管；一般公
文原件或函稿皆由收发人员统一归档保管。
5.10.3附件内的表单如为计算机报表可不予编订表单编号及保存年限，但可视需求自行保
存。
6. 流程
文件制定、修订流程（见附件二）
6.2 文件废止、移除流程（见附件三）
7. 表单
7.1 SOP类文件管理及报废汇总表（见表一），表单编号：YB-A1-001-01
7.2文件分级一览表（见表二）
7.3部门、科室编码一览表（见表三）
7.4文件检查记录表（见表四），表单编号：YB-A1-001-02
8. 相关文件
附件一：文件书写模板
1. 目的（关于该制度编写的目的，编号如下，其余各副标题编号以此类推）
1.1 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxx 。
1.2 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2. 范围（该制度适用的范围，例如：全院性或科室内部）
2.1 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxx .
2.1.1 Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2.1.2 Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2.1.3 Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2.2 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
3. 定义（对在制度中出现的一些特殊名词的定义，例如：危急值，Time-Out等）
4. 职责
5. 标准（制度中包括的具体内容及描述）
5.1 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
5.1.1 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
5.1.2 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
5.2 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
6. 流程图（与该制度相关的流程）
7. 表单及用物设备（与该制度相关的表单及使用物品、设备）
8. 相关文件（与该制度相关的文件）
附件二：文件制定、修订作业流程
因文件不适应需进疔废除
分阶
第一阶文幷、第二阶粵部门文件 R
组
R
"
部
人
室存第二阶部门文件
同 后论
理院
枇
关g
人民医院_____________ 部门/科室文件管理暨报废汇总表
探文件发行日期：是指文件公告之生效日期。
探记录保存期限：是指表单成为记录之后，此记录需保存多久之日期。
探部门、科室文件管理暨报废汇总表上传知识库，存档管理。
探文件修订依据和原因：只记录最近一次的依据和原因，文件详细变迁通过《览表》追溯。
团结、拼搏、求实、创新SOP类文件制定、修订依据及法律法规适用性审核一
表单编号：PSB-A1-001-01
文件资料分级
第一阶文件资料
第二阶文件资料
表三
医院各部门/科室/委员会代码一览表
表四:
医院文件会签单
注：1.文件自相关领导审核通过日期为该文件之生效日期，并自隔日起予以公告实施，并上传知识库。
2.审核并会签栏为与该文件或流程有相关之部门/科室意见。
表单编号：YB-A1-001-002
表五
医院文件检查记录表
表单编号：YB-A1-001-03
医院专业技术档案管理制度 1.目的:规范建立员工专业技术档案,明确员工专业技术档案的管理要求，真实全面地记载员工综合素质、工作表现、业务水平及成长历程，为医院员工资质和教育管理做好基础工作。 2.范围:全院员工。 3.定义:员工专业技术档案是全面反映员工资质、岗位职责、教育成长、业务水平、工作实绩等情况的综合档案，是聘用员工、指派授权等的重要参考依据和凭证。 4.权责 4.1人力资源部:统一全院员工专业技术档案的标准格式和管理要求;指导各科室员工专业技术档案建立和日常管理;及时备份原始核心档案。 4.2科室主管:本科室员工专业技术档案的第一责任人,负责或指定档案专员负责本科室员工专业技术档案的建立、更新、保管、使用;员工调科时，与对方科室主管或档案专员做好档案交接;员工离院时，与人力资源部做好档案交接。 4.3业务主管部门:协助、督促所辖业务人员的专业技术档案建立与更新。 4.4员工:负责按上级要求及时、主动地提供真实、有效、完整的归档资料。 5.制度内容
5.1员工专业技术档案的内容 5.1.1基本资料 5.1.1.1员工信息首页。 5.1.1.2员工十不准行为告知书。 5.1.2相关证书。 5.1.2.1学历(毕业）证书及查验结果。 5.1.2.2专业证照(上岗资格证、职称资格证)。 5.1.2.3执业证书及查验结果。 5.1.3岗位职责。 5.1.3.1岗位说明书。 5.1.3.2医师临床授权资料。 5.1.4考核评价。 5.1.4.1试用期考核。 5.1.4.2年度考核等。 5.1.5教育培训 5.1.5.1岗前培训。 5.1.5.1.1新入院院级岗前培训记录。 5.1.5.1.2新入院部门级.科级岗前培训记录。 5.1.5.1.3在职转/复岗岗前培训记录。 5.1.5.2在职培训 5.1.5.2.1全院综合(通识）课程培训记录。5.1.5.2.2院内(部门级)继教记录。
一、消毒隔离制度 医院工作人员着装整齐，不得穿工作服进入食堂、图书馆、会议室、行政办公室及其他公共场所。 严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。诊疗护理处置前后要洗手，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，晨间护理湿式扫床一刷，床旁桌做到一桌一巾，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。 常规器械消毒灭菌合格率100％，无菌持物镊浸泡符合要求，消毒液每周更换一次，无菌持物镊每周更换一次，注明更换日期、消毒液名称和浓度。 无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带灭菌有效期为7天。 消毒用碘酊及酒精注明浓度并每日更换，消毒瓶应加盖并每周消毒次，无菌溶液注明开瓶时间及用法。 消毒柜清洁干燥，柜内消毒液每周更换一次，要标明更换时间、消毒液名称及浓度。冰箱每周消毒保养次，物品放置有序，无过期物品。 治疗室、换药室区分有菌区和无菌区，无菌物品与污染物品分开放置，污物与垃圾分开。 病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监测次。紫外线消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采取相应措施，超过1000小时更换。 便器每次用后消毒，消毒池加盖，消毒液应保持有效浓度并有标牌。 厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。 凡一次性医疗卫生用品使用后，必须先浸泡、消毒后进行毁形和无害处理。 医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；凡出院、转院、死亡病人床单应进行终末处理。 放射科要求一律使用一次性漱口杯。
十堰市红十字医院 档案分类方案、归档X围及保管期限表 （一）党群类档案归档X围和保管期限表 DQ11党务综合 序号类目名称保管期限1 上级党组织有关党的建设的文件材料（如文件是针对本院 的，则永久保存） 永久/30年2 本院党代会文件 （1）大会计划、通知、工作报告、议程、总结、记录、发言稿、领导讲话稿、照片、录音、大会主席团、 秘书长和代表、列席代表；候选人登记表和情况介 绍；大会选举办法，选举结果和上级批复等。（2）提案及办理情况；会议简报、会议情况、反映记录、小组会议记录等。 （3）参考文件；工作人员；工作证、代表证、列席证及选票式样。永久 30年10年 3 本院党总支中心组会议记录、纪要、决议及会议讨论的文件永久 4 党总支工作计划、报告（包括调查报告）、总结（包括经验 总结） 永久 5 党总支发布的决定、办法、指示、批转、通报和通知永久 6 以党总支名义召开的工作会议材料永久 7 院党总支和上级党委调研、检查、巡视医院工作形成的文件 材料 永久8 党总支负责同志在院内的重要讲话稿和参加上级召开会议 发言稿 永久9 医院党务工作的重要文件（如《市红十字医院关于学习实践 科学发展观活动的实施方案》） 永久 10 党总支工作简报30年 11 党总支大事记30年 12 党总支、各支部报党总支的工作计划、总结、报告、请示及30年
批复 13 医院党务工作的一般性文件30年 DQ12纪检（医德医风、行风建设） 序号类目名称保管期限 1 上级纪委关于纪检工作的文件（针对我院的则永久保存）永久/30年 2 纪检监察工作计划、报告、总结、调查材料及重要统计永久 3 纪检监察工作规章制度30年 4 院纪检会议记录30年 5 党员处分、复查材料30年 6 患者、群众就医德医风问题的来信来访及处理意见10年 DQ13工会、团总支、妇女工作 序号类目名称保管期限1 上级有关工会、团总支工作的重要文件永久 永久 2 工会、团总支工作计划、报告、决定、重要通知、总结、统 计 3 工会委员会、团总支会议记录、纪要永久 4 工会、团总支工作简报30年 （二）行政类档案归档X围和保管期限表 XZ11行政综合 序号类目名称保管期限 1 上级有关医院行政管理的综合性文件（重要文件永久保存）永久/30年 2 全院性的工作会议、座谈会文件（重要文件永久保存）永久/30年 3 医院年度、半年度工作计划、报告、总结永久 4 院长办公会、科主任护士长周会会议记录、纪要永久 5 全院性的规章制度永久 6 院领导在会上的重要讲话和参加院外会议发言稿永久 7 本院发展规划、工作计划及上级批复永久 8 本院关于医院重要工作向上级的请示、报告及其批复永久
医院行政文件管理制度 1．政策 统一收发各类文件时所必须遵守的制度。 2．目的 保证文件／档案按正确程序及时处理。 3．标准 t 3．1医院所有上传下达的各类文件，由行政部按照统一收、发文程序办理登记、分类、 拟办、呈批、编号并存档。与各科室业务有关而经常使用的文件，科室可保留副本，由兼职 资料员统一管理。 3．2医院人员通过会议、讲座、邮件等途径获得的政策或相关机构给医院的文件资 料，必须将原件交行政部登记处理，科室可留副本存查或执行。 3．3格式要求：所有发文，要求使用标准MEMO、宋体、小四号字、1．5倍行距，并在页 面下端居中位置打印页码，双面打印。特殊情况可例外。 3．4管理要求 3．4．1行政部收文应盖收文日期印、登记、分类并签名。 3．4．2文件呈办时间规定：急件不超过24小时，一般文件原则上在2天内批出，不超 过3天。 3．4．3借阅文件，应由部门主管签署后，经行政部经理审核，必须履行借阅登记手续， 原则上3天内送还。未按时送还者，文件管理员应及时催还。未经允许，不得私自复印，如 工作需要，由行政部统一登记复印。秘密文档不得外借及复印。 3．4．4过时的、失效的文件由行政部秘书负责将每6个月清出行政部一次，以免被误 用。集中保存于医院主楼地下仓库，原则上每5年清理一次，经相关部门核准后销毁。 3．4．5正在使用中的文件的认定和跟踪：各部门的文件由各部门主管负责；JCI文件 由JCI办公室负责；医院最高管理层颁发的文件由行政部负责。 3．5拟文和呈批程序 3．5．1拟稿部门、科室和相关负责人签名一行政部登记一呈分管院领导审阅一必要 时总经理签批一行政部原件存档并将复印件送达指定部门。 3．5．1．1政府要求上报或对外工作的文件：总经理助理、行政副院长签批。行政部跟 进、督办。 3．5．1．2 JCI规范类文件：分管院领导签批，JCI办跟进、督办。
病房安全制度 1.物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。 2.病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用大功率电器、酒精灯及点燃明火，以防失火。人离开时关灯、关空调。 3.加强对陪护和探视人员的管理。 4.贵重物品不要放在病房内，做好贵重物品保管的宣教工作。 5.病房晚九点应及时清理病房内探视人员离开病区，并督促病人休息。 6.加强巡视，如发现可疑人员，及时通知保卫部门。 7.空病房要及时上锁。 8.按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。 9.消防设施完好、齐全，上无杂物。掌握病区内消防器材的正确使用方法。 10.病室、厕所应保持地面干燥，并设有防滑标志。 治疗室工作制度 1.保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒一次。每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。 2.器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。 3.各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。 4.毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。 5.高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。 6.严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。 7.干缸无菌持物钳，每4 小时更换。 8.已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。 9.使用后的完整无药液的玻璃瓶，装入黑色垃圾袋内，送入规定处处理，损伤的玻璃类应放入锐器盒内存放，并按损伤性废物处理。 10.无菌物品应注明灭菌日期、按日期先后顺序摆放，须在有效期内使用。 11.定期进行空气和无菌物品采样培养，每日使用臭氧消毒机消毒，并有登记签名。 12.打开后的无菌液体，需继续使用者，需注明打开日期与时分，仅限于当班时间内使用。 13.定期对全部药品和一次性用物进行有效期的清理，保证治疗室无过期药品。 抢救车管理制度 1、抢救车有抢救药品、物品一览卡，确保医护人员能够及时获取抢救药品和物品。 2、所备药品、液体、物品均建立账目，保持一定的基数，定位放置，专人管理，班班清点、检查有记录。 3、保持抢救车清洁，抢救物品、药品齐全适用，抢救车内药品、物品应在距失效日期前一个月更换。 4、抢救药品放入药品袋内，按作用机理分类放置，所有药品有效期标示；抢救物品按
医院档案管理制度
XXXX医院档案管理制度 为全面反映医院历年经营和管理工作内容，妥善完整地保存各类重要文件、资料，加强档案管理工作的规范化、标准化、程序化，根据《医药卫生档案管理暂行办法》《卫生档案管理暂行规定》，结合医院工作实际，特修订本制度。 一、适用范围 本制度适用于医院行政综合档案、人事档案、财会档案、医疗档案、科研档案、病历档案、设备档案、基建档案等各类档案的管理。 二、档案类型 （一）行政综合档案，包括：营业执照正、副本，复印件、事业单位法人证书、法定代表人证、母婴保健许可证、组织机构代码证、放射诊疗许可证等各类证件；房屋产权证、土地证等固定资产档案；各类文书档案；各项重要活动的组织流程、声像图片等相关资料；各部门（含医疗、护理、财务）现行的各项规章制度、规定、流程等；院级会议的会议纪要、决议；医院年度、季、月工作报表、医院年度工作计划、工作总结；对外签订的各类购买（租赁、服务）性质的合同文件；其它应归档保管的文件、资料。 （二）人事档案，包括：全院员工个人信息资料（花名册）；非在编人员劳动合同、工资、等薪酬相关资料；招聘表格、人才库等相关资料；员工个人行评、医德考核等相关资料；其它应归档保管的文件、资料。
（三）财务会计档案，包括：会计凭证、各类审计账册及报表；各类会计账册及报表；其它应保存的文档及资料。 （四）医疗档案，包括医疗技术的法令标准及各项规章制度；医疗计划、总结；处方章印模；各类报表和统计分析资料；医疗技术常规、操作规程、质量标准等文件；医疗质量调查和监督检查中形成的文件；突发事件、传染病暴发流行抢救工作记事、照片、录像、总结等文件材料；医疗事故或医疗纠纷的调查分析，医疗事故鉴定书和处理意见；新疗法、新技术的鉴定及实施中形成的文件材料；名、老中医的临床经验总结、医案原稿、中药炮制等；质量检验报告、药检证书等有关材料；开展医疗合作形成的协议书、合同、聘书等。 （五）科研档案，按国家科委、国家档案局《科学技术研究档案管理暂行规定》执行，主要包括： 1.科研准备阶段：科研课题审批文件、任务书、委托书，开题报告，调研报告，方案论证和协议书、合同等文件。 2.研究实验阶段：各种载体的重要原始记录，实验报告，计算材料，专利申请的有关文件材料，重要的来往技术文件等。 3.总结鉴定验收阶段：工作总结，科研报告，论文，专著，参加人员名单，技术鉴定材料，科研投资情况，决算材料等。 4.成果和奖励申报阶段：成果和奖励申报材料及审批材料,推广应用的经济效益和社会效益证明材料等。 （六）病历档案，包括住院及门诊病历和各种检查的申请单、报告单、登记本以及病理切片、照片、图纸、X光片等。
医院护理规章制度 文档编制序号：[KKSJJY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]
医院护理规章制度 【篇一：2015患者出院护理工作制度及流程】 患者出院护理工作制度一?根据国卫办医发(2015) 15号《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》，2014《四川省医院护理质量管理评价标准》，特制定本制度。 二. 医院病房实行责任护士对出院患者全面负责的工作责任制。 三. 根据出院医嘱，提前通知患者及家属，并详细指导其做好出院准备工作，告知出院日期、报账及出院流程、注意事项。 四?评估患者及其亲属的出院需求、出院知识知晓程度和出院患者的健康情况，做好出院指导和健康教育工作，健康教育主要内容包括：饮食、用药、休息指导，运动、康复锻炼的相关指导，复诊时间、联系方式、注意事项及流程，居家自我护理知识、技能及注意事项，必要时提供书面健康教育材料。 五?征求对医疗、护理等各方面的意见和建议。核査费用、返还用物。 六. 为出院患者提供必要的帮助和支持，协助无家属、不方便、有困难等情况的出院病人办理出院手续，确保患者安全离院。 七?停止一切医嘱、治疗护理卡单、警示标识，检査整理出院病历。 八?为出院患者提供延续性护理服务，通过电话、短信、上门服务等多种形式提供随访服务，住院患者出院访视率M90%、新生儿筛査短信回访率100%。 九?完成出院患者床单位的清洁消毒等工作。 患者出院护理服务流程 【篇二：2015年护理制度汇编】 护理管理 hlgl—001 护理部工作制度 (3) hlgl-002护理质量管理委员会工作制度................................. 4 hlgl-003护理执业人员准入制度....................................... 5 hlgl—004护理人员专业资质审核制度.................................. 7 hlgl-005护理人员技能定期评估制度................................... 8 hlgl—006护理专项技术操作资格准入制度.............................. 9 hlgl-007病区护理单元化管理制度..................................... 10
医院护理人员管理制度 一、目的 规范护理人员行为.确保护理质量。 二、依据 卫医政发[2012]30号:卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见。 三、适用范围 全院护理人员。 四、责任人 护理管理者制定要求:护理人员具体执行;各级护理管理人员监督执行情况。 五、内容 (一)护理人员行为规范 1.忠于职守、患者第一:热爱本职，尊重患者的生命价值和人格，尊重患者平等就医的权利。一视同仁，任何情况下。不以各种手段轻视和侮辱患者。 2.勤奋学习、精益求精:勤奋学习、对技术精益求精.及时更新知识结构.在不断开阔医护专业知识的基础上，积极应用心理学、社会学、美学、伦理学等相关学科知识，做好护理工作。 3.仪表端庄、慎独守密:服装整洁。主动热情;工作期间始终保持良好的职业状态，护士应尊重护理对象的个人信仰.价值观和风俗习
惯，尊重并保护其隐私。 4.互尊互助、团结协作:同事间相互尊重、互帮互助，主动与医、技、工等人员建立良好的职业关系.协调完成各项医疗任务。 5.护士履行职责时.应遵守国家法律、法规。并诚信、慎独、自觉遵循医务人员职业道德，一切以患者的健康为中心，充分利用现有资源，提供优质护理。 6.护士执行各项操作.实施护理措施时.应以指南、行业标准,护理常规、循证证据等作为依据。解决患者的健康问题。 7.护士应接受终身教育，刻苦钻研业务,精益求精.积极开展科研.为护理事业的发展做出贡献。 (二)护理人员技术规范 1.努力学习理论知识,熟练掌握专业护理操作技术，刻苦钻研新技术，新业务。 2.严格执行操作规程，做到护理技术操作标准化、程序化。 3.实施护理技术操作前必领评估患者的病情、心理。精神状况;技术操作熟练、规范，减少患者痛苦。 4.观察病情细致.判断病情准确。熟练掌握抢救程序及抢救器械的使用.抢救时动作娴熟敏捷,为患者贏得抢救时机。 5.认真执行三查七对严防差错事故发生要做到:上班时精神高度集中:人少事多要有条不素;单独值班思想不松懈:人多事少思想不麻痹:遇抢救患者沉着敏捷;业务不熟多请教不蛮干。在执行临时或口头医嘱时做到:①讲:要求医生要讲清楚:②重:护士听后要重述一遍;③
目录 一、医院护理部工作制度 (1) 二、工休座谈会制度 (2) 三、护理人员会议制度 (2) 四、护理考核制度 (3) 五、治疗室工作制度 (4) 六、换药室工作制度 (5) 七、护士站管理制度 (6) 八、护理人员着装管理制度 (6) 九、护理文件书写管理制度 (7) 十、护理人员“三基三严”培训制度 (7) 十一、新护士岗前培训制度 (8) 十二、护理风险防范措施 (9) 十三、病房护士长职责 (10) 十四、副主任护士职责 (11) 十五、主管护师职责 (12) 十六、护师工作职责 (13) 十七、病房护士职责 (14)
一、医院护理部工作制度 1、根据院长工作计划，结合临床医疗护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经院长批准后，具体组织实施。 2、经常督促检查护理工作制度和护理技术操作常规及护理工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。 3、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量基本平衡。加强对护士长工作具体指导，充分发挥护士长的作用，组织护士长查房和各科之间定期交叉检查。 4、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业余教育和短期学习班。加强护理工作的技术管理，定期进行护理业务技术考核和技术训练，统一常规技术操作流程。开展护理工作科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。 5、做好病房管理，达到整洁、肃静、安全、舒适的要求。对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规格化。 6、定期对各科（病房）常备药品、器械的清领、保管和使用情况进行检查。 7、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，预防护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。
医院护理质量管理制度 一、医院成立由分管院长、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 二、护理质量实行病区、科室、护理部三级控制和管理。 1、病区护理质量控制组（1级）：由2?3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全而控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、有记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表，报上一级质控组。 2、科护理质量控制组（2级）：由3-5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。填写检查登记表及护理质量月报表，报上一级质控组。 3、及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 三、建立专职护理文书终末质量控制督查小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表，上报护理部。 四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进。
五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内 容。
医院档案管理制度 档案室管理制度 1．档案是党和国家的宝贵财富、档案工作人员必须提高警惕，加强保密、保卫工作，严防破坏、严防丢失、泄密事件发生。 2．档案资料要按科学方法整理，按各类档案的性质、价值分类排列。存放分盒、柜存放。做到安全保管、利用方便。 3．档案管理人员要热爱本职工作，熟悉档案材料，缩短调卷时间，提高工作效率。档案员调动工作时，须得将保管的档案进行清点、造册、办理移交手续。 4．档案管理人员应做好“八防”工作，保持室内清洁卫生，注意通风干燥，避免阳光直射。 5．建立检查制度，定期清库查库，对新增加和借出的档案进行必要的加工整理和清点核对，及时存档。 6．档案资料要经常进行检查，破损和字迹模糊不清的文件要及时补充和复制。 档案安全保密制度 1．严格遵守和执行国家关于档案管理的有关规定，提高警惕，确保党和国家机密的绝对安全。 2．档案人员要模范遵守党和国家的保密制度，自觉保守党的机密，不该说的机密绝对不说，不该问的秘密绝对不问，不该看的机密绝对不看，不利用档案资料谋取私利。 3．档案室内严禁存放易燃、易炸物品及食物；严禁吸烟，做好防盗、防火、防潮、防尘、防虫、防污染等“八防”工作4．不得携带机密文件，如因工作需要，需经领导批准认可。 5．对密级文件和保密的档案材料，未经领导同意不得擅自翻印、复制、抄录。上级机关机密文件等一律不准对外泄漏。 6．档案室内配备消防器材，要经常检查保养，使其趋于良好状态。 7．档案室外人莫入，工作人员下班前要检查门窗是否关好及电源是否切断等
8．档案室钥匙要有专人保管，不得转借或丢失，如意外丢失钥匙，应及时向领导汇报并采取有力措施加以防范。 档案的收集整理制度 1．档案管理人员，应督促，检查各部门兼职档案员做好平时收集，定期收集，年终收集等工作。 2．各部门兼职档案员，应熟悉本类档案材料的归档范围，对所属的文件材料一旦处理完毕，按归档范围及时收集。 3．各级领导及办事员外出开会，产生的文件应及时交给所属的档案员存档。 4．科研成果，基建项目和专题性，或成套性档案，要做到及时收集，在项目完成通过鉴定验收后两个月内为档。 5．设备档案材料应做到购买后，立即通知档案人员，到现场开箱验收收集。 6．部门兼职档案员收集文件材料应齐全、宣传，原件、打印本一起收集；报告、批复一起收集。在收集过程中，如发现铅笔、圆珠笔、签发予续不全等等问题应及时处理解决。 档案借阅制度 1．档案管理人员要熟悉所藏档案情况，积极主动做好档案借阅利用工作，开展调阅、借阅、复制等档案利用工作。 2．凡外单位来院查阅档案，必须携带介绍信办理审批手续。查阅、抄录、复印档案须经分管领导审批后方可进行。 3．查阅档案只限在档案室内进行，抄录档案要原文抄录，不得修改、圈点、划线、涂改档案原件。抄好核实无误后加盖印章方可有效。 4．本室档案原则上不借出，确实需要借出，须经分管领导批准、办理借出登记。借出便用时间限于三天。利用者对借出的档案不得遗失、转借。归还时要认真核对。严格注销予续5．档案管理人员要做到调卷及时准确，借出的档案建立效果登记，定期做好档案的利用分析，以发挥医院档案的社会效益，经济效益。 档案保管统计制度 1．档案统计是了解和掌握档案形式，管理、利用和发展
姓名：XXX 部门： XX部YOUR LOGO Your company name 2 0 X X 医院护士管理制度
医院护士管理制度 1．本制度所称护士系指按本制度规定取得《中华人民共和国护士执业证书》并经过注册本院的护理专业技术人员。 2．凡在我院工作的护理人员，必须通过卫生部统一执业考试，取得《中华人民共和国护士执业证书》。未经护士执业注册者不得从事护士工作。 3．护理专业在校生或毕业生进行专业实习，必须按照《护理专业带教老师准入制度》、护士进修、实习生带教制度》的有关规定进行。 4．护理员只能在护士的指导下从事临床生活护理工作。 5．护士在执业中应当正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学的护理。遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。 6．护士有承担预防保健工作、宣传防病治病知识、进行康复指导、开展健康教育、提供卫生咨询的义务。 7．护士执业必须遵守职业道德和医疗护理工作的规章制度及技术规范。 8．护士在执业中得悉就医者的隐私，不得泄露，但法律另有规定的除外。 9．遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人群生命健康的紧急情况，护士必须服从卫生行政部门的调遣，参加医疗救护和预防保健工作。 第 2 页共 4 页
10．护士依法履行职责的权利受法律保护，任何单位和个人不得侵犯。 11．非法取得《中华人民共和国护士执业证书》的护理人员，由医院予以缴销。 12．护士执业违反医疗护理规章制度及技术规范的，由医院护理部门视情节予以警告、责令改正、中止在本院执业，并上报卫生行政部门中止其注册直至取消其注册。 第 3 页共 4 页
医院护理工作制度 护理部工作制度 一、护理工作有明确的管理目标、年工作计划、月工作重点、周工作安排，并有具体落实检查措施。 二、建立健全护理管理制度： 1、实行三级管理制，有各级护理人员职责及各班护理人员工作程序。 2、全院有统一的《疾病护理常规》及各项工作制度。 3、对各级护理人员有定期考核制度。 （1）护理部主任每月接受大小科室负责人、分管院长、院长考核。 （2）护士长每月接受护理部和科主任的考核。 （3）护士长每月按20%比例考核护士，有记录。 （4）根据《护士定期考核办法》组织对全院各级护理人员的考核，有记录。 三、加强护理质量管理，建立护理质量三级质控组织，实行每周科室自查、每月护理部组织抽样检查、每季度总检查一次的质控方式，有记录，量化评分，奖惩兑现。 四、每周有重点地到各科室进行业务和管理查房，不定期参加病区护理查房、质量检查、护理病历讨论、会诊，危重病人抢救等，有记录，并组织指导急、危重病人的抢救和护理工作。 五、组织全院性活动： 1、每季度进行一次信息交流，包括护理质控、查房、参加学术活动情况等。 2、每月组织全院护士进行业务学习，或参加全院业务活动一次。 六、对各级护理人员有培训计划： 1、新护士上岗前培训计划。 2、进院十年内的护士轮科培训计划。 3、有计划地培养储备护理人才。 4、护士长管理知识和能力的培养。 七、护理教学： 1、对实习、进修、新聘护理人员上岗前进行培训，学习医院规章制度及各项工作要求。 2、有专人负责制订计划，组织实施，并进行检查考核。 3、定期组织业务学习，实习、进修人员每月业务讲座一次。 4、不定期召开临床带教老师和实习生、轮转生会。 5、实习、进修及轮转人员出科考试、考核，并做好鉴定。 6、必要时对实习生进行技术操作补课。 八、支持科室开展“科研、三新”工作，必要时组织跨科协作，每年评审一次。 九、健全各项文档工作。建立健全护理人员技术档案及护士定期考核档案，定期办理护理人员注册申请及登记。 护理工作会议制度 一、护士长例会
****医院档案管理制度 一、归档范围 1、医院与有关单位签订的合同、协议书等相关法律文件及各类审批文件（合同、 工程的审批）。 2、重要的会议纪要，医院的管理委员会、各委员会的讨论决议。 3、医院与上级单位的交流文件，包括向上级单位的递交材料以及上级单位的批复 文件。 4、医院的医技人员及医疗辅助人员的任免决议、奖励以及相关的处分文件。 5、医院的年终总结、各类重要会议的报告性文件。 6 医院重大事迹的照片、音频影像材料等电子数据。 7、医院人事资料、各职工入职信息、身份信息、相关资质证书。 8、医院各项论文杂志、学术、科教资料。 9、医院的各项材料，包括但不限于医疗机构许可证、税务登记证、营业执照。 10、医院的患者病历、手术记录、会诊记录等相关医疗类记录。 二、归档时间 1、各科室于每个星期对档案进行分类、总结、按统一归档要求整理立卷。 2、每月最后一日为档案总结归类时间，各科室需要将已归纳好的档案材料统一交 于各档案管理人员处。 3、1月为总归档时间，各档案管理人员需要对全年档案汇总、梳理、排序、分类， 并向医院办公室上交统一的档案汇总报告。 三、归档条件 1、归档材料如无其他特殊情况则必须是原件。归档材料如有电子材料需要一并存 档。（电子材料应统一归档名称） 2、各科室的归档材料必须保证材料干净整洁无污染，书写规范，不能随意涂改、 添加与归档材料不相关的内容。 3、合同、协议类文件应符合医院关于合同、协议的签订标准，需要加盖公章的原 件，如合同内容有修改，应注明修改内容，并经承办人签字入档。
3.1、医院的单次付款（收款）金额在1000元以上的医疗材料、机器设备（产品）采购（销售）业务，均须以书面形式签订合同：； 3.2 、合同承办部门对经办的合同，经审查具备以下条件的，方可办理签约手 续。 ⑴所经办合同必须先经由法务部门审核，并经院长签字确认方可签约； ⑵依据合同性质确定合同类别，正确使用合同示范文本。 3.3、合同的保管： ⑴各类合同，医院至少保留两份原件。医院办公室一份，科室负责人一份， 如科室需额外保留原件，应在合同签订时明确规定份数（此项不包含劳动合 同）。 ⑵合同的实施进度由经办人督促，并保证医院方于约定合同期内完成相关义 务。 4、照片、音频影像等电子数据材料需要统一拷贝、并编排文件夹，拷贝份数为两 份，其中一份为母版，不提供任何人使用，另一份可供日常使用。 四、档案归档处 1、医疗类（即患者病历、手术记录等）档案统一交由病案室存储。 2、非医疗类（采购、营销、行政等）档案统一交由办公室档案管理处。 3、医院的影像资料等宣传资料由宣传部管理。 4、医院的人事材料、职工信息由人力资源部管理。 5、医院的医生资质证书由医务部管理，护士资质证书由护理部管理。 五、档案借阅 1、院内各部门人员需要借用档案，须在医院各总档案负责人员处进行借用登 记，如医疗类的需要找病案室档案负责人、非医疗类找办公室档案负责人，以此类推。 2、各部门人员需要借出档案时，必须出示由各部门负责人签字的《档案借出单》 （可参考附件1）。借出档案时必须保证档案不污染、不破损。严禁在借阅出的档案上增改、填划、圈写。
医院护理安全管理制度 一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保护理工作的正常进行。 二、科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患按程序及时报告，采取措施，及时改进。护士长为科室护理安全管理的责任人。 三、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度、分级护理制度、及时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。 四、严格执行查对制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安全。 五、对危重、昏迷、瘫痪老人、老年及小儿应加强护理，必要时加床档 、约束带，严防走失、坠床，定时翻身，防止褥疮的发生。 六、严格执行医院药品管理制度，确保用药安全。 ???、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，每班交接并登记。 ???、病房的贵重药物由专人保管，加锁，做到帐物相符。 ???、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误服。 七、抢救器材做到四定：定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理。三及时：及时检查、及时维修、及时补充。抢救器械保持性能良好，做好应急准备，定期清点交接。无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。 八、病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证病
人通行安全。加强科室水电管理，不漏水、漏电，发现有损坏及时报告总务科维修。工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。 九、做好安全防盗及消防工作，加强陪护和探视人员的管理，发现有可 疑人员立即报告保卫科。定期检查消防器械的有效期，保持备用状态。 十、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。 十一、制订并落实护理人员的职业暴露制度。 十二、对于所发生的护理过失，科室应及时组织讨论整改，并上报护理部。 附： （一）输液安全管理 、确保输液用具安全，输注药物前必须认真检查输液用具有效期、包装的完整性。如发现不符要求则不可使用。 、药物的安全使用，静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配置、查对、更换液体等步骤均存在安全隐患，必须确保每一个步骤安全才能保证输液的安全。 ?、医嘱查对，药物在使用前必须由 人以上核对医嘱并确认医嘱无误后才能执行。执行医嘱前需转抄好输液巡视卡及配液单，由专人负责摆各种针剂及液体。针剂查对，摆药者须检查每一袋 瓶溶液的质量，根据输液包装不同，采用以下不同检查方法： ??软包装溶液检查方法：一挤二照三倒转四复照： 一挤：双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包
医院护理安全管理制度 、严格执行各项规章制度及操作规程，确保护理工作的正常进行。 二、科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患按程序及时报告，采取措施，及时改进。护士长为科室护理安全管理的责任人。 三、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度、分级护理制度、及时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。 对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。 四、严格执行查对制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安全。 五、对危重、昏迷、瘫痪老人、老年及小儿应加强护理，必要时加床档、约束带，严防走失、坠床，定时翻身，防止褥疮的发生。 六、严格执行医院药品管理制度，确保用药安全。 (1)、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。 保持固定基数，每班交接并登记。 (2)、病房的贵重药物由专人保管，加锁，做到帐物相符。 (3)、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误服。 七、抢救器材做到四定：定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理。 三及时：及时检查、及时维修、及时补充。抢救器械保持性能良好，做好应急准备，定期清点交接。无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。 八、病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证病人通行安全。加强科室水电管理，不漏水、漏电，发现有损坏及时报告总务 科维修。工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。 九、做好安全防盗及消防工作，加强陪护和探视人员的管理，发现有可疑人员立即报告保卫科。定期检查消防器械的有效期，保持备用状态。 十、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。
永春县医院文件和文件和档案管理制度 文件和档案保管权限、期限与类型 1文件和档案保管权限 1.1 财务科文件和档案由财务科保存； 1.2 人事科文件和档案由人事科保存； 1.3 医院证、章、信由院长指定负责人保存； 1.4 其它各类文件和档案由办公室保存。 2文件和档案保管期限 2.1 财务文件和档案应严格遵照国家有关规定的保管期限执行。 2.2 医院证、章、信及相关文件资料属永久保存文件和档案。 2.3 政府职能部门授予、发放的各种许可证书、等级证书、资格证书、奖状、奖章、奖杯、锦旗等原件属永久保存文件和档案。 2.4 本医院的历史沿革、重要事项记载及反映本医院重要活动的剪报、照片、录音、录像等属永久保存文件和档案。 2.5 普通文档保管期限为 3 年至 5 年。 2.6 保密文档须于失效当日即刻销毁。 3文档的保存形式： 3.1 文字性普通文档分为文字与电子两种方式保存。 3.2 计算机存储的涉密文件应采取加密保护措施，文件密码由指定的文件保管人设定，并须将该文件路径及密码报院办公室备存，并保证其真实性。 3.3 机密文档以书面或实物形式保存。 4文件和档案类型 4.1 行政文件和档案，包括：营业执照正、副本，复印件；法定代表人身份证（护照）（复印件）；对内、对外收、发的《通知》、《决定》、《函》、《总结》、《报告》等各类正式公文；各项重要活动的组织流程、领导讲话稿、声像图片等相关资料；各部门（含财务、医务科室）现行的各项规章制度、规定、流程等；院级会议的会议纪要、决议；医院年度（季、月、周）工作计划汇总表；《办公房屋租赁合同》、或自置房屋产权证等固定资产文件和档案；购置车辆所有权证、购置税证、保险、行驶证（复印件）等车辆管理文件和档案；对外签订的各类购买（租赁、服务）性质的合同文件；其它应归档保管的文件、资料。 4.2 人事文件和档案，包括：全院员工个人信息资料（花名册）；劳动合同及保密协议；勤打卡数据；工资、社保等薪酬相关资料；招聘表格、人才库等相关资料；员工绩效考核相关资料；其它应归档保管的文件、资料。 4.3 财务会计文件和档案，包括：各类审计帐册及报表；各类会计帐册及报表；固定资产资料；其它须保存文档。 4.4 药械设备文件和档案，包括：设备台帐；设备出厂合格证、使用说明书；设备安装、调试、验收报告；设备保修卡、保修协议及维修联系方式； 设备运行维修、保养记录；设备更新改造记录；设备管理制度；其它应保存的设备资料。 4.5 医疗文件和档案，包括：文件和档案内容由医疗管理部门提供。 文件和档案查阅与复制
医院护理工作规章制度 一、护理质量管理制度 1．本院实施医务部、感染控制科、科室护士长三级护理质量监控管理。 2．医院质量科主要负责医院护理质量的日常组织和协调工作，以及制定护理质量控制方案、组织实施护理质量管理检查监督、标准制定和修改、资料汇总分析、质量体系维持等工作。 3. 科室护理质量管理工作由各科室护士长负责组织开展。 4．医院感染控制科应根据国家相关要求，结合本院工作实际和具体条件，制定护理质量控制方案，内容包括护理质量管理目标、计划、标准、措施、效果评价及信息反馈等，并组织实施。 5．医务部及各科室定期对护理人员进行质量管理教育，提高质量意识，使全体护理人员积极参加质量管理活动。 6. 医院感染控制科定期进行护理质量检查分析，针对问题，提出对策，改进工作。 7．建立、健全登记及统计制度。医务部和各科室建立护理质量检查分析登记本，医务部每月向各科室反馈通报科室质量管理情况。 8．护理质量的检查结果与评优和奖惩相结合，并作为医院管理的重要评审内容。 二、护理值班制度 根据医院管理规定及要求，确保护理质量管理，制定护士长值班制度。 1．为加强护理业务指导，及时处理护理疑难问题，设护理排班表。 2．值班员由医务部副主任及各科室护士长承担；每周轮流1次。 3．负责陪同院领导查房，了解护理工作存在问题或好人好事。 4．协助处理突发、紧急事件，并及时上报医务部。
5．现场指导危重病人抢救工作及疑难护理技术操作。 6. 负责处理值班期间护理投诉或纠纷。 7. 值班者负责每周组织各科室护士长内部交流会。 8．做好交接班及值班记录。 三、护理排班制度 1. 护士长负责科室护理人员的工作安排。按照每周工作五天、每天8小时的原则进行排班。 2. 排班应体现24小时连续、明确整体护理责任组划分、人员新老搭配、合理安排的特点。 3. 护士不得私自换班，特殊情况须经护士长同意后方可换班，且必须更换排班表。 4. 一天内事假由科主任批准，两天以上事假由院领导批准。 5. 妊娠及产后哺乳时间按医院相关规定执行。 6. 护士长应酌情参加节假日临床值班，特殊情况适当代班。 7. 护士长应按时按要求完成排班。 四、护士长离岗交接班制度 护士长休假、病假、参加应急任务离岗、离院时，与代护士长应认真交接工作。 1．交护士长离岗日期。 2．交休假期间的月计划及周安排。 3．交如何落实护士长一日工作程序。 4．交如何严格把关，保证安全。 5．交目前急需落实的工作。 6．交院周会、护士长例会的时间与地点。 7．交工作方法：⑴如何主持晨会；⑵如何组织标准自查自评； ⑶填写月报表的方法及送交日期；⑷填写护士长手册的方法；⑸整理护理弹性排班方法。 8. 交接完毕，填写交接登记表，双方签字后，上报医务部。
病房安全制度 1. 物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。 2. 病房禁止吸烟与饮酒，禁止使用大功率电器、酒精灯及点燃明火，以防失火。人离开时关灯、关空调。 3. 加强对陪护和探视人员的管理。 4. 贵重物品不要放在病房，做好贵重物品保管的宣教工作。 5. 病房晚九点应及时清理病房探视人员离开病区，并督促病人休息。 6. 加强巡视，如发现可疑人员，及时通知保卫部门。 7. 空病房要及时上锁。 8. 按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。 9. 消防设施完好、齐全，上无杂物。掌握病区消防器材的正确使用方法。 10. 病室、厕所应保持地面干燥，并设有防滑标志。 治疗室工作制度 1. 保持室清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒一次。每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不许在室逗留。 2. 器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。 3. 各种、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。 4. 毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。 5. 高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规管理。 6. 严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。 7. 干缸无菌持物钳，每4小时更换。 8. 已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋，按感染性废物处理，不得返回治疗室。 9.使用后的完整无药液的玻璃瓶，装入黑色垃圾袋，送入规定处处理，损伤的玻璃类应放入锐器盒存放，并按损伤性废物处理。
10. 无菌物品应注明灭菌日期、按日期先后顺序摆放，须在有效期使用。 11. 定期进行空气和无菌物品采样培养，每日使用臭氧消毒机消毒，并有登记签名。 12. 打开后的无菌液体，需继续使用者，需注明打开日期与时分，仅限于当班时间使用。 13.定期对全部药品和一次性用物进行有效期的清理，保证治疗室无过期药品。 抢救车管理制度 1、抢救车有抢救药品、物品一览卡，确保医护人员能够及时获取抢救药品和物品。 2、所备药品、液体、物品均建立账目，保持一定的基数，定位放置，专人管理，班班清点、检查有记录。 3、保持抢救车清洁，抢救物品、药品齐全适用，抢救车药品、物品应在距失效日期前一个月更换。 4、抢救药品放入药品袋，按作用机理分类放置，所有药品有效期标示；抢救物品按无菌物品、一般物品等分层放置。药品、物品有明显标记，不准任意挪用。高危药品、易混淆药品有警示标识。 5、抢救车必备常用急救药品：肾上腺素、异丙肾上腺素、2%利多卡因、阿托品、可拉明、洛贝林、多巴胺、兰、地塞米松、20%甘露醇、50%葡萄糖、10%葡萄糖、生理盐水、5%糖盐、5%碳酸氢钠。专科急救药品各科室根据科室情况自备。 6、抢救车必需物品：简易呼吸器、口咽通气管、开口器、压舌板、舌钳、吸氧管、吸痰装置、血压计、听诊器、输液器、棉签、注射器（不同型号）、多功能电插座、手电筒。其他物品各科室根据专科需要准备。 7、抢救药品、物品使用后，抢救结束后立即补充齐全，如因特殊原因无法补齐时，应及时交班，在交班登记本上注明并报告护士长协调解决，以保证抢救患者时能及时使用。 注： 抢救车检查容：药品：贮存条件是否合适，数量、规格等是否与抢救药品登记本上所列的相符，是否过期、变质、标签脱落或模糊不清；物品：名称、数量、规格、有效期，是否属于完好备用状态。应急灯、除颤仪是否处于充电状态，并进行测试检查性能完好状态 物资、器材管理制度