胸段食管癌喉返神经旁淋巴结转移特点及临床意义
任光国;邓建华;肖波;方强
【期刊名称】《中华胸心血管外科杂志》
【年(卷),期】2011(027)004
【摘要】Objective T o investigate the clinical significance and characteristics of recurrent laryngeal nerve lymph node metastasis of thoracic esophageal cancer.Methods One hundred and twenty-four patients who had undergone thoracic esophageal resection with recurrent laryngeal nerve lymph node dissection in our hospital from March 2007 to February 2010.All clinical data were retrospectively analysed.Results Recurrent laryngeal nerve lymph node metastasis was found in 34 of 124 cases,with the metastatic rate of 27.41% (34/124).The left recurrent laryngeal nerve lymph node metastasis was 16.13% and the right was 8.06% .The recurrent laryngeal nerve lymph node metastasis was found in 9 patients with the upper segment esophageal cancer,20 with middle third esophageal cancer and 5 with lower segment esophageal cancer,6 patients with T2 disease had recurrent laryngeal nerve lymph node metastasis,while 27 with,T3 disease.Also there were 4,13,17 cases with metastasis in well-differentiated,moderately differentiated,poorly differentiated respectively.Poorly differentiated esophageal carcinoma was more susceptible to recurrent laryngeal lymph node metastasis than well-
肺癌肺内转移左肺门淋巴结转移 见频先生55岁; 【1】2013年3月确诊；左肺癌、肺内转移、左肺门淋巴结转移、纵隔有多处小节节，侵犯喉返神经、双肺上叶肺大泡、左声带麻痹。 【2】病灶靠近主动脉无法穿剌，也不能手术。 具体治疗方法;控制纵隔小节节瘤体，恢复喉返神经. 病症表现;平时口里总有血腥味。 【3】由于无法穿剌，不能手术,只有保守治疗,结合中药配方补肾,养肺,润喉。 【4】2012年9月15日,说话失声。 【5】到2014年7月,发音和以前一样是哑. 【6】并发症;关节处痛,修改中药配方,通经活血,补肾,补骨滋养关节. 【7】腰椎增生. 右关节曾经骨折过,经络循环受阻。 旧伤导致经络循环受阻,形成血栓引起疼痛. 修改中药配方,调整补肾,补骨力度,通经活血,补骨滋养关节. 见频先生 【8】2014年7月20日第4次修改中药配方，控制肿瘤是主
导. 补肾,养肺,润喉,开音，解毒，散瘤，降脂，滋养关节是辅助。【9】2014-4-12日停止服靶向药。 2014年7月经过4次修改中药方；； 去医院做血常规、肝功能和CEA这三项检查。 前两项都正常。 按照时间排列； 癌胚抗原CEA不稳定. 2013年3月01日癌胚抗原CEA 40.11 参考值：0-10.00 ng/ml 化疗前。 2013年7月1日癌胚抗原CEA 15.48 参考值：0-10.00 ng/ml 化疗后下降。 2013年7月9日癌胚抗原CEA 9.67 参考值：0-10.00 ng/ml 化疗后下降正常。 2013年8月12日癌胚抗原CEA 24.73 参考值：0-10.00 ng/ml 化疗后反弹，比化疗前好。 2013年9月2日癌胚抗原CEA 41.93 参考值：0-10.00 ng/ml 化疗后反弹，超3月化疗前。 2013年9月26日癌胚抗原CEA 26.59 参考值：0-10.00 ng/ml 化疗后下降。接近8月12日。 2013-10-18 CEA 38.91。又上升到接近化疗前程度.继续化疗,
食管癌淋巴结清扫的共识上海市胸科医院胸外科方文涛
清扫的价值 与其他实体肿瘤的治疗原则一样，食管癌的外科治疗应通过根治性手术切除达到准确分期、减少局部复发、延长患者生存、提高其生活质量的目的，故在考虑手术方式时，除肿瘤本身的切除可能性外，更重要的是结合目前外科治疗的现状进行合理选择，以达到治疗目的。 大量临床研究表明，食管癌淋巴结清扫的价值体现在以下方面。 1. 手术病理分期准确性提高。尤其是2009 年第7版国际抗癌联盟（UICC）食管癌分期提出按转移淋巴结数目进行N分级，故须清扫12枚以上淋巴结方能保证分期准确性。 2. 对食管癌的淋巴转移方式有了更深入认识。胸段食管癌的转移高发淋巴结组群为颈胸交界部 喉返神经链，上、中、下段食管旁及贲门-胃左动脉-腹腔动脉链，从分期和根治两方面来讲，均要求对上述区域淋巴结行系统性清扫。
3. 手术根治性提高，术后局部复发减少，患者远期生存率获得改善。比较行淋巴结清扫和常规食管癌切除术的结果不难发现，二野或三野淋巴结清扫术后的局部复发率一般低于20%，而常规术式后可高达30%~40%；三野清扫术后患者5年生存率可达40%~50%水平，而常规术式鲜有高于30%者。 清扫重点 食管黏膜下层内的淋巴管为纵向走行，而横向引流至食管旁淋巴结的淋巴管则起源于固有肌层，两者之间很少交通。 侵及黏膜下层的早期食管癌的淋巴结转移很少位于肿瘤病灶近旁，相反更易出现在颈胸交界部的喉返神经链淋巴结和胃食管交界部的贲门胃左动脉旁淋巴结，因此无论食管癌T分期如何，上述两部位均为淋巴结清扫重点。 清扫径路 左胸径路由于主动脉弓及左侧颈总动脉、锁骨下动脉的遮挡，无法对上段食管旁及颈胸交界部的
食管癌术后淋巴结转移规律CT特征分析 【摘要】目的：研究探讨食管癌患者术后淋巴结转移的规律及其CT表现特点。方法:对我院158例经CT确诊或者胃镜活检病理确诊为食管癌术后出现淋巴结转移患者的临床资料进行回顾性分析，并将术后淋巴结转移时间、主要分布、CT表现特点等资料总结报道。结果：126例患者中共出现179个转移淋巴结，直径在13~37mm之间，平均直径为（26.17±7.01）mm，主要呈圆形或者浅分叶，密度均匀或者不均匀，有明显的强化或者出现融合、坏死；淋巴结的转移分布大体情况如下：膈上食管旁淋巴结组(8区)共有7个（3.91%），右上段气管旁淋巴结组(2R区)共有46个（25.70%），隆突下淋巴结组(7区)共有55个（30.73%），左上段气管旁淋巴结组(2L区)共有42个（23.46%），左下段气管旁淋巴结组(4L 区)共有15个（8.37%），右下段气管 食管癌是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，早中期有治愈可能、晚期难度较大，其死亡率较高，预后差。食管癌的复发和转移是影响预后的重要因素[1]，而淋巴结是食管癌转移的主要部位，浸润的肿瘤细胞穿过淋巴管壁，脱落后随淋巴液被带到汇流区淋巴结，并且以此为中心生长出同样肿瘤，其淋巴引流区域主要涉及颈部、胸部和腹部[2]。虽然食管癌淋巴转移范围比较广泛，但是却有一定的转移规律[3]。回顾分析我院自2009年11月~2011年11月收诊食管癌术后有淋巴转移现象的患者126例，所有患者均利用多层螺旋CT进行扫描，现将其具体的CT资料总结分析并报道如下，以期为今后的临床治疗提供参考依据。 1临床资料 1.1一般资料选择自2009年11月~2011年11月我院收诊的食管癌术后有淋巴转移现象的126例患者为研究对象，其中男性71例，占患者总数的56.35%，女性患者为55例，占总患者数的43.65%；年龄在19~67岁之间，平均年龄为（46.33±10.02）岁；手术前肿瘤处于食管胸中段61例，下段13例，上段37例，腺癌10例，鳞癌5例；所有患者均经颈部、胸部及腹部的CT扫描。 1.2淋巴结转移的标准淋巴结直径不小于15mm，或者与手术前相比有新的直径不小于10mm的淋巴结。 1.3淋巴结转移时间手术后至第一次出现临床症状、病理或CT证实发生淋巴结转移的时间，并排除其它恶性肿瘤者。 1.4淋巴结的分区标准采用国际抗癌联盟(uICC)和抗癌协会(AJCC)1997年淋巴结分组标准。 2研究方法 所有患者均使用GE hispeed dual 双排螺旋CT扫描机行CT扫描检查，并且行CT检查前的10min肌注15ml左右山莨菪碱，以抑制肠蠕动，肠腔扩张良好；
胸段食管癌喉返神经旁淋巴结清扫研究进展 食管癌是我国常见癌肿之一，手术切除是胸段食管癌治疗的主要手段，但淋巴结清扫的范围始终存在争议。日本学者倾向于扩大淋巴结清扫，目前大部分医院将喉返神经旁淋巴结作为胸食管癌常规清扫部位。国内学者习惯左胸入路行食管癌手术，相关报道较少。本文就其研究进展作一综述。 1 解剖学基础 左右迷走神经在不同位置发出喉返支：右迷走神经穿出颈血管鞘进入胸部前发出右喉返神经，后者绕右锁骨下动脉第一段返转上行于右侧食管气管沟；左迷走神经在主动脉弓下缘发出左喉返神经，后者绕过主动脉弓后沿左食管气管沟垂直上行［1］。分组上，右喉返神经旁淋巴结属于106Top组淋巴结，左喉返神经旁淋巴结属于106L组淋巴结［2］。喉返神经支配声带的运动，术中损伤或淋巴结侵犯喉返神经常引起声音嘶哑。 2 胸段食管癌淋巴引流特点及淋巴结转移规律 食管淋巴引流具有特殊的解剖结构。食管黏膜下层的淋巴管除横向穿越食管壁引流至附近的淋巴结外，还存在垂直的纵向交通，纵向的淋巴引流量甚至比横向更丰富［3］。食管癌在气管分叉平面形成不同淋巴引流系统：位于该平面以上者主要向上胸区转移，反之则向下转移。癌位于该平面者则呈双向转移。癌堵塞淋巴管可出现不规则转移［4］。癌细胞还可经黏膜下层侧支淋巴管斜穿肌层与外膜形成远隔主灶的跳跃性淋巴结转移［5］。因此，食管癌一旦侵及黏膜下层，即可在颈胸腹三野形成广泛乃至跳跃性的淋巴结转移。胸段食管癌淋巴结转移有其规律性：挂川晖夫［6］总结日本一组三区清扫资料（1226例）表明，胸上段食管癌右喉返神经旁淋巴结转移率最高，其次为左气管旁、中上段食管旁；胸中段食管癌贲门右淋巴结转移率最高，其次为中段食管、上纵隔淋巴结；胸下段食管癌以贲门旁淋巴结转移率最高，其次为胃左、胃小弯及上纵隔淋巴结。喉返神经旁淋巴结是各胸段食管癌常见的转移部位。 3 胸段食管癌喉返神经旁淋巴结清扫的手术方式 目前胸段食管癌喉返神经旁淋巴结清扫方式主要包括传统二野淋巴结清扫术、现代二野淋巴结清扫术和三野淋巴结清扫术。传统二野淋巴结清扫术清扫范围是上腹部和中下纵隔淋巴结；现代二野淋巴结清扫术则附加上纵隔淋巴结；三野淋巴结清扫术在现代二野基础上加上下颈部淋巴结清扫。其中现代二野和三野淋巴结清扫术常规清扫喉返神经旁淋巴结。胸段食管癌现代二野淋巴结清扫包括腹部和全纵隔淋巴结的清扫。腹部：下至胰腺上缘，上至膈裂孔，左至脾门，右至肝十二指肠韧带和胃右动脉根部，后至腹主动脉前方。胸部：左右喉返神经旁、气管支气管旁、隆突下、食管旁及膈肌淋巴结。颈部包括颈段食管旁、颈静脉内角和锁骨上淋巴结清扫［7］。 4 胸段食管癌喉返神经旁淋巴结清扫的临床意义
甲状腺手术中喉返神经和喉上神经的保护 发表时间：2016-02-26T16:50:33.483Z 来源：《中国综合临床》2015年12月供稿作者：李圆杨方亮通讯作者周海华胡玉霆朱春 富 [导读] 南京医科大学附属常州市第二人民医院在进行甲状腺手术的过程当中,若由于操作不当等因素致使患者的喉返神经和喉上神经遭受 损伤。 李圆杨方亮通讯作者周海华胡玉霆朱春富南京医科大学附属常州市第二人民医院江苏常州２１３０００ 【摘要】目的:探讨甲状腺手术中对喉返神经和喉上神经的保护.方法:加强各级医生对于喉神经变异的识别、保护方法的选择,提升其 运用显露技术的经验,并给予其相应的规范与指导.结果:通过上述方法的实施与应用,能够对传统手术方式的不足之处加以改进,使医生在临床 治疗过程中改变甲状腺囊内切除等一系列盲目的操作方法,显著提升了医生对患者甲状腺手术中喉返神经和喉上神经的保护意识.结论:临床 上在进行甲状腺手术操作时,手术医师若能全面掌握患者喉神经的解剖特征,提高手术的操作理念及技巧,通过常规显露喉神经,并辅以相应的 神经监测手段,能够有效的减少患者术后的喉神经损伤发生率, 增强手术的安全性,从而取得更加理想的治疗效果,值得在临床上大力推广. 【关键词】甲状腺手术;喉返神经;喉上神经【Abstract】 objective:tostudyoflaryngealrecurrentnerveinthyroidsurgeryandlaryngealnerveprotection．Methods:strengtheningdoctorsatalllevelsforlaＧryngealnervevariationoftheprotectmethodsofidentification,selection,increaseitsuseshowtechnologyexperience,andgivethecorrespondingspecificationandguid Results:throughtheimplementationandapplicationoftheabovemethods,toimproveonthedeficiencyoftraditionaloperationmethod,makethedoctorintheclinicaltreat Conclusions:inclinicalthyroidsurgery,surgerydoctorifcanfullygrasptheanatomicalcharacteristicsofthepatientswithlaryngealnerveandimprovesurgicaloperationco Ｇ tedbythecorrespondingneuralmonitoringmethod,caneffectivelyreducetheincidenceofpostoperativelaryngealnerveinjurypatients,enhancetheoperationsafe Ｇty,so【aKseytowaocrhdise】vebettertreatmenteffect,isworthpromotinginclinic． thyroidsurgery;Laryngealrecurrentnerve;Laryngealnerveon 【中图分类号】R５８１【文献标识码】B 【文章编 号】１００８－６３１５(２０１５)１２－００２８－０２ 在进行甲状腺手术的过程当中,若由于操作不当等因素致使患者的喉返神经和喉上神经遭受损伤,则将直接导致患者术后的声音发生变 化,一般单侧喉返神经损伤,会致使患者出现短时间内或永久性的声带麻痹,而双侧受损的情况则更为严重,往往会引发患者出现窒息等情况并 同时存在生命危险[１]. 因而在甲状腺手术的操作过程当中避免出现喉神经的损伤,是其整个手术过程当中的重中之重.目前最为主流的保护措 施即为神经监测仪,其主要通过电的生理性刺激过程来掌握患者术中的喉神经损伤情况.伴随着近些年来相应监测设备的不断优化,监测的步 骤过程也得到了明确的标准确立,此种手段已成为在甲状腺手术当中评判喉神经损伤及其程度的主要辅佐方式. １术中喉神经保护在甲状腺手术当中对于喉镜进行前后频闪,并采用分析声音等措施,能够使患者的喉部神经受损率降低为６％~２ ７％[２].同时伴随着对于相关喉返神经的探究程度不断深入,喉上的功能性及其临床表征也同时变得清晰起来,其损伤情况通常有声音会出现 一定程度的嘶哑状况,并同时有可能会出现程度不一的喘息声,患者需要经常性的清嗓,患者只要发出声音就会出现不同程度上的声带劳累,同 时声音的波段频率也会较低并直接导致音色发生改变.人体当中的喉部神经结构往往较为复杂,若不采取解剖显露措施难以进行有效辨别,因 而应当在甲状腺全切手术的操作过程中全程保持喉部神经的显露. 而行甲状腺部分切除的手术时应当依据可能会牵涉到的喉神经位置选择相 应的显露区域,从而规避不必要的损伤. ２方法 ２．１喉返神经保护要点首先一般采用纯肉眼进行相应的喉部神经识别,同时因喉返神经的位置、分布状况以及形态等各方面的变 化情况,肉眼识别应当辅以相应的解剖措施进行甄别,仔细观察喉神经的变化情况,解剖时要理清各神经间的层级,确保手术过程当中所见视野 之内的清洁,对于喉返神经有可能存在后期并发的变化趋势进行个体化的考量,例如常出现的因肿瘤体积较大而导致神经因压迫而发生偏移的 情况,患者在腺外受到侵害,胸骨后的肿大以及二次手术过程中的解剖层级发生转变所导致的喉返神经位置移动等. ２．２喉上神经保护要 点在临床治疗过程中,大多甲状腺外科医师对于喉返神经已经具有广泛的保护意识,而对于喉上神经却重视不足,喉上神经通常可划分为内 部与外部两部分,内部神经主要为感觉纤维,主要为入喉之后主喉管当中的粘膜触感;而外部神经为运用纤维往往较为纤细,其直径一般为０． ８mm[３],处于甲状腺的上侧动脉处,倾斜穿插于胸骨甲状肌的止点深面,主要负责主管环甲肌的运动.喉上神经的外侧部位通常位于胸骨处的 甲状腺体基部上侧,其侧面一般存在由下缩肌与环甲肌共同构成,从而形成了胸骨处的甲状肌同喉部的三角形态.在位于甲状腺体的主动脉及 其上侧静脉的前端位置的内侧及背部,能够清晰可见喉上神经的大致走向趋势,期通常与甲状腺的最顶端处相距４~１４mm,同时也可能存在 紧密贴合于甲状腺的顶端处或相对应的较低位置.在对于一部分病人的临床观察中发现,其喉上神经由于内部的走向趋势较为高耸因而难以有 效的观察到其具体的形态特征.可采用蚊式制钳向其上部分离出喉上神经,对喉上神经的外侧支亦或深层肌肉进行确切的位置确定,进而紧密 贴合甲状腺体使其上端位置的骨骼化处于游散分离的状态,从而实施对于甲状腺体上端血管位置的切除.在此过程当中应当尽量规避因牵拉过 度或相应的监测器械对于患者所造成的神经损伤. ３讨论 对于甲状腺手术过程当中的喉返神经采取显露措施,一直在医学界存在争议.鼓励不显露喉返神经的一部分医生及学者认为,应采取甲状 腺囊内切除,从而达到对于喉返神经的保护目的,在对于良性甲状腺体进行切除时,应当尽可能的为患者保留其背部的完整性;在采取全切手术 时,尽可能的留存甲状腺体的背部包膜.此类内切手术在对较为良性的病症情况进行手术操作时才能收到良好的效果.在术后的缝合过程中采 用止血钳止血的方式是出于对其内部情况的不能准确预测,具有一定的不确定性.通常较难避免因误缝操作而对喉返神经所造成的损伤;在对 于阳性的肿瘤实行不暴露的内切除时往往不够彻底,对于患者气、食管的淋巴组织无法进行有效清洁,极易导致手术过程中的切除不够彻底, 增加了再次手术的风险. 对于喉上神经的保护方面,大部分的甲状腺外科医师都不具备一般的辨别能力,通常会采取规避选择.但是,在应对较为 肿大的甲状腺时亦或由于其它因素所导致的甲状腺体上部抬升时,甲状腺体的解剖因无法有效识别喉上神经出现损伤情况在所难免.因而在喉 上神经的手术过程当中实行相应的神经监测能够达到一定的辅佐作用,从而提高了手术医师对于喉上神经的准确判断,缩小解剖的范围以及降 低神经损伤情况的发生概率.根据相关的研究表明,在甲状腺手术过程当中采用神经监测,能够有效辅助超过８６％的初次手术学习者[４]准确 找到相应的喉部神经,再通过给予甲状腺外科医师以一定的神经功能量化评价指标,用以辅佐医生在进行手术时应对喉部位置的复杂结构解 剖,有效规避了对神经区域造成的损伤. 综上所述,临床上在进行甲状腺手术操作时,手术医师若能全面掌握患者喉神经的解剖特征,提高手术的 操作理念及技巧.通过常规显露喉神经,并辅以相应的神经监测手段,能够有效减少患者术后的喉神经损伤发生率,增强手术的安全性,从而取得 更加理想的治疗效果,值得在临床上大力推广. 参考文献[１] 郑志强．甲状腺术中使用超声刀对神经甲状旁腺的保护作用[J]．延边医学,２０ １４,(３６):２００－２０１． [２] 佘永华,张志栋,吴俊学等．喉上神经和喉返神经的应用解剖[J]．川北医学院学报,２０１３,２０(１):１ －３． [３] 艾可为,刘茂希,马翔等．改进法甲状腺次全切除治疗甲状腺机能亢进症: 附８６例报告[J]．中国普通外科杂志,２０１２,２１ (１１):１４６８－１４７０． [４] 程若川,刁畅,张建明等．甲状腺腺叶切除规范化操作及关键性技术[C]．//全国第四届甲状腺肿瘤学术大 会论文集．２０１２:２０３－２１３．
胸中段食管癌淋巴结转移特点及术后放疗探讨 发表时间：2016-02-29T12:35:18.473Z 来源：《中国综合临床》2015年9月供稿作者：曹霞杨雯娟罗凌嶸吴雯琼赵琪刘珈[导读] 中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院湖南４１００００胸中段食管癌在胸段食管癌中所占比例大,淋巴结转移早而广泛.胸中段食管癌淋巴结不同清扫术式及术后放疗选择仍存在不少争议,曹霞杨雯娟罗凌嶸吴雯琼赵琪刘珈中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院湖南４１００００【摘要】目的根据胸中段食道癌淋巴结转移特点,探讨术后放疗适应症与放疗范围.方法收集本院胸中段食道癌根治手术病例２０４例做淋巴结转移的多因素分析,找寻传统二野与现代二野及三野淋巴清扫术式的淋巴转移特点,为术后放疗靶区勾画提供依据.结果传统 二野清扫术淋巴结转移率３２．１％(２７/８４),淋巴结清扫个数均值１０．４(８７４/８４),现代二野三野清扫术淋巴结转移率５６．７％(６８/１２０),淋巴结清扫个数均值１６．９３(２０３１/１２０),分别P＝０．０１,P＜０．０１.Logistic多因素分析发现浸润深度为淋巴结转移的高危因素(P＜０．０５),浸润深度达肌层以上患者的淋巴结转移相对危险度大近４倍.现代二野及三野淋巴结清扫术双向与跳跃转移分别占２５％(１７/６８),２９．４％(２０/６８)．现代二野及三野淋巴结清扫术患者颈部、上纵隔、中下纵隔、腹部淋巴结转移率分别为２７．８％(１０/３６)、２９．１７％(３５/１２０)、２８．３３％(３４/１２０)、２１．６％(２６/１２０).结论胸中段食管癌淋巴结转移广泛,适宜采用现代二野或三野淋巴清扫术,对T２以上及有淋巴结转移的II、III期患者,术后放疗靶区建议包括瘤床、吻合口、双锁骨上区及上中纵隔淋巴结区域. 【关键词】食管癌; 胸中段; 淋巴清扫术; 淋巴结转移; 术后放疗【中图分类号】R７３５．１【文献标识码】B 【文章编号】１００１－５３０２(２０１５)０９－０６９２－０２胸中段食管癌在胸段食管癌中所占比例大,淋巴结转移早而广泛.胸中段食管癌淋巴结不同清扫术式及术后放疗选择仍存在不少争议,但目前单独研究胸中段食管癌淋巴结转移特点及探讨术后放疗适应症与放疗范围的报道不多,本研究予以相关探讨为胸中段食道癌术后放射治疗靶区设计提供更多临床依据. 表１２０４例胸中段食管鳞癌淋巴结转移率与临床病理因素相关性单因素结果 １资料与方法１．１病例选择及临床资料收集中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院２０１０年１月—２０１４年１２月胸中段可手术食管鳞癌I－III期病例２０４例,(AJCC/UICC２００９年食管癌分期标准);男１９０例,女１４例.年龄３８－７７岁,中位年龄５７岁.病理鳞癌高中分化１７９例,低分化２９例.传统二野清扫８４例,现代二野清扫８４例,三野清扫３６例. １．２统计学方法采用SPSS１７．０进行统计分析,计数资料单因素分析及其他率的比较用χ２检验,多因素分析用Logistic回归分析,均数比较用独立样本T 检验,以P＜０．０５为差异有统计学意义. ２结果２．１淋巴结清除情况全组共清除淋巴结２９０５个,平均每例清扫１４．２４个,阳性个数２７１个,全组淋巴结转移率４７．６％(９６/２０４),淋巴结转移度９．３３％(２７１/２９０５).２．２胸中段食管癌手术病例淋巴结转移的相关临床病理因素:２．２．１Logistic回归分析单因素结果χ２检验显示肿瘤长度、浸润深度与淋巴结转移具有相关性,而性别、年龄、分化程度与病程长短与淋巴结转移无显著相关性.淋巴结转移率与临床病理因素相关性单因素结果见表１．２．２．２Logistic多因素回归分析将χ２检验有统计学意义的病变长度、浸润深度进一步做二元Logistic多因素分析,结果发现浸润深度为淋巴结转移的高危因素,浸润深度达肌层以上患者的淋巴结转移相对危险度大近４倍. 表２２０４例胸中段食管鳞癌淋巴结转移危险因素的Logistic回归分析 ２．３不同清扫术式淋巴结转移规律２．３．１淋巴结转移方向现代二野及三野淋巴结清扫的１２０例中６８例有淋巴结转移,以转移方向统计,其中局部转移、上行转移(其中７例有局部转移)、下行转移(其中８例同时有局部转移)、双向转移、跳跃转移分别占３６．８％(２５/６８)、６１．８％(４２/６８)、１３．２％(９/６８)、２５％(１７/６８)、２９．４％(２０/６８).２．３．２将传统二野清扫术组与现代二野三野清扫术组临床基线特征进行比较,两组患者在性别、年龄、病变长度、浸润深度、分化程度方面均无差异,P＞０．０５２．３．２不同清扫术式淋巴结清扫个数与转移率传统二野清扫术与现代二野三野清扫术淋巴结清扫个数分别为８７４枚,均值１０．４:２０３１枚,均值１６．９３,独立样本T 检验t值７．１００,P＜０．０１.淋巴结转移率分别３２．１％(２７/８４),５６．７％(６８/１２０),χ２＝１１．９４３,P＝０．０１２．３．３１２０例胸中段食管鳞癌现代二野及三野清扫术各区域淋巴结转移率及浸润深度的比较见表３.
食道癌对于人们并不陌生，是临床高发的肿瘤疾病，由于其恶性程度高、病情发展快，很多患者在确诊时，病情多已恶化到晚期，此时癌细胞常会出现扩散转移。那么，食道癌晚期转移都有哪些死前征兆呢？ 众所周知，食道癌与其它肿瘤疾病一样，当病情恶化到晚期时，患者体内的癌细胞，会通过直接浸润、血液或淋巴液等方式，向机体其它组织器官扩散转移，在给患者身心带去诸多痛苦之时，更会增加治疗难度，危及病人生命。此时，也常被人们视为危险期的到来，下面我们就来具体了解一下，食道癌晚期死前会出现的征兆有哪些？ 征兆一：声音嘶哑。当癌组织侵及或压迫喉返神经，发生声带麻痹，患者出现声音嘶哑、甚至失音，多见于食管上段癌累、左侧喉返神经，有时肿大的转移性淋巴结，压迫喉返神经，病人有声嘶哑症状，进食时常因误吸而有呛咳，有时引起吸入性肺炎。 征兆二：病情转移。全身广泛转移引起的相应症状，如黄疸，腹水，气管压迫致呼吸困难、声带麻痹。身体各部位的持续性疼痛，应想到转移的可能。这些能导致病人出现恶病质、脱水，全身衰竭症状。这是因为食管癌梗阻，患者滴水不进和全身消耗所致。 征兆三：出血、肿块。出血：癌组织坏死、溃破，侵及大血管引起呕血或黑便，肿瘤侵、主动脉时可引起大出血死亡。颈部、锁骨上肿块：是晚期食管癌常见体征，肿块为无痛性，进行性增大，质硬，多为左侧，也可是双侧。 征兆四：吐粘液。食管变引起的食管不全、完全梗阻，使分泌物引流不畅，积于食管狭窄上部，刺激食管逆蠕动后吐出。这也是食道癌患者死前，比较明显的的症状。 临床上，当很多食道癌晚期患者出现以上症状时，部分患者家属认为，病人即将去世，就轻易地放弃继续治疗，导致病人最终在痛苦中死去。那么，此时病人仍有康复希望吗？我们通过一位病人的治疗案例，来详细了解一下： 孙均龙，男，52岁，南阳市淅川县人，食道癌患者，食管双源癌纵膈淋巴结转移，后放疗30次，2013年12月6日找到袁希福初诊时患者精神一般，面色萎黄，消瘦，体重94斤，吞咽不畅，声音嘶哑严重，以流食为主，几乎不能说话，服药30天后，2014年1月8日患者复诊，患者不适症状显善，精神、体力明显好转，声音洪亮，体重增加10斤，跟以前判若两人，家属对治疗效果非常满意，拿了两个疗法的药总共花费六千多元。 通过食道癌晚期转移患者孙均龙的真实治疗案例，我们发现病情恶化到晚期，虽然不可避免的会给患者身心带去诸多痛苦，但并不意味着死亡，在西医治疗二次伤害大，治疗效果不佳的情况下，中医保守治疗却是不错的选择，不仅治疗效果好，治疗费用更是低廉，完全不会压得整个家庭无法喘息。
解剖论坛讲稿 尊敬的评委老师，亲爱的同学，大家晚上好！下面由我为大家介绍喉的运动与神经支配。 首先，我们来了解一下喉的基本结构。 喉位于颈前正中部，在成人相当于第3~6颈椎部 由一组软骨、韧带、喉肌及粘膜构成的锥形管状器官 功能：喉上通喉咽，下接气管，为呼吸与发音的重要器官喉软骨：喉的支架由三个单一软骨–甲状软骨、环状软骨和会厌软骨；三对成对软骨–杓状软骨、小角软骨和楔状软骨构成。 我们再来看一下喉的肌肉：喉的肌肉分为喉内肌与喉外肌喉内肌:环杓后肌使声门张开，环杓侧肌和杓肌使声门关闭，环甲肌和甲杓肌改变声带张力，杓会厌肌和甲状会厌肌为会厌活动肌 喉外肌:将喉与周围结构相连，可使喉体上升或下降，亦可使喉固定。 了解完喉的基本构成后我们来看看喉的神经支配 喉的神经由起源于疑核的特殊内脏运动神经（副神经脑根）
和起源于孤束核的一般内脏感觉神经共同构成
。 这两种神经包含在迷走神经内，临近喉时又分支称为喉上神经和喉返神经 喉上神经分内外两支，内支为感觉神经，在喉上动脉穿入甲状舌骨膜处后上方入喉，分布于声带以上区域的粘膜。外支属运动神经，支配环甲肌。 喉返神经在颈部行于气管食管沟内，其终末支为喉下神经，是喉的主要运动神经 喉下神经前支行于喉侧襞，支配环杓侧肌，甲杓肌，声带肌，杓会厌肌，甲会厌肌。后支分布于环杓后肌，杓斜肌并发分支分面布于喉后襞的粘膜。 我们了解了喉的神经支配，下面请看它的临床应用 ----喉麻痹的诊断与治疗 当喉的运动神经（喉返喉上）受到损害时，即可出现声带外展、内收或肌张力松驰三种类型的麻痹。因左侧喉返神经行程较长，故左侧声带麻痹多见。 按神经遭受损害的部位不同，可分为中枢性和周围性两种，其中以周围性多见。 根据神经受害程度不同，可出现4型麻痹：
食管癌术后淋巴结转移的危险因素分析 发表时间：2016-07-19T14:17:13.953Z 来源：《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期作者：许建华黄涛刘伟良[导读] 食管癌是我国高发的一种消化道恶性肿瘤，特别河南省北部地区，发病率尤其较高。 许建华黄涛刘伟良 【摘要】目的分析食管癌术后淋巴结转移的特点，探讨引起术后淋巴结转移的危险因素。方法回顾性分析陕西汉中市3201医院胸外科2008年7月-2015年7月行食管癌手术治疗的临床及病理资料234例，对可能与淋巴结转移有相关的因素如年龄、性别、发病部位，病理分级、浸润深度、病变长度等进行单因素分析及Logistic分析。结果在本组患者中，术后病理发现淋巴结转移患者121例，阳性率为 51.7%。年龄、性别和发病部位对淋巴结转移无明显统计学意义。单因素病理分级、浸润深度及病变长度与淋巴结转移有明显统计学意义。Logistic分析提示病理分级、浸润深度是淋巴结转移的独立危险因素。结论病理分级和浸润深度是影响食管淋巴结转移的危险因素，术后应根据病变病理分级及浸润深度来及时行进一步的综合治疗。 【关键词】食管癌；淋巴结转移；危险因素Risk factors of lymph node metastasis in esophageal carcinoma. Xu Jianhua Huang Tao Liu Weiliang 【Abstract】 Objective To analyze the characteristics of lymph node metastasis in esophageal carcinoma, and explore the risk factors of postoperative lymph node metastasis. Methods The clinical and pathological data of 234 cases of esophageal cancer treated by surgical treatment of esophageal cancer in Hanzhong3201 Hospital of Shanxi from July 2008 to July 2015 were retrospectively analyzed. The factors such as age, gender, location, pathological grade, depth of invasion, and Logistic analysis of were analyzed retrospectively. Results In this group of patients, 121cases of patients with lymph node metastasis were found, the positive rate was 51.7%. The age, gender and location of the disease had no obvious statistical differences. The pathological grade, depth of invasion, length of the lesion and lymph node metastasis were statistically significant. Logistic analysis indicated that the pathological grade and depth of invasion were the independent risk factors for lymph node metastasis. Conclusion The risk factors of esophageal lymph node metastasis were affected by the pathological grade and depth of invasion,and the combined treatment should be performed according to the pathological grade and depth of invasion. 【Keywords】 Esophageal carcinoma; Lymph node metastasis; Risk factors 食管癌是我国高发的一种消化道恶性肿瘤，特别河南省北部地区，发病率尤其较高。其治疗仍是以手术为首选；由于食管粘膜下有广泛的淋巴管，可与纵隔，锁骨上及腹腔淋巴管相交通，因此是很容易造成淋巴结的转移，而淋巴结的转移已经被认为是食管癌术后重要的预后影响因素[1]，所以术中淋巴结的清扫范围直接影响患者的预后。食管癌患者术后生存率较低，大多与术后淋巴结的转移和复发相关，所以寻找易造成淋巴结转移的危险因素，对评估患者的预后及术后采取合适的综合治疗至关重要。本文对2008年7月-2015年7月312例行食管癌手术治疗的完整临床及病理资料进行分析，对其淋巴结转移的可能危险因素进行分析。 资料与方法 1．临床资料 选取陕西汉中市3201医院胸外科2008年7月-2015年7月行食管癌根治术的患者234例，其中男性162例，女性72例（男女比例2.25：1）；年龄44-82岁，中位年龄为62.31岁；平均年龄61.52±8.24岁。据2009年新版UICC食管癌分期[2]及分段标准，将发病部位分为胸上段、中段和下段，胸上段癌20例，胸中段癌141例，胸下段癌73例；病变长度以术后测量病变侵犯食管纵轴的长度为准分为≤5cm和>5cm，平均为4.1cm；浸润深度为：T1、T2、T3（未及外膜）和T4（侵及外膜）；肿瘤分化类别为高分化、中分化和低分化，其中高分化及中分化归为分化良好组，低分化归为分化不良组。所有病例术前检查未发现远处脏器转移，术前未接受放疗或化疗等针对肿瘤的治疗。 2．淋巴结清扫范围 其中156例患者接受左胸食管胃部分切除食管胃左颈部吻合术，25例接受左胸食管胃部分切除食管胃主动脉弓上吻合术，53例接受右胸三切口食管胃部分起床食管胃左颈部吻合术。清扫范围包括上纵膈、气管及支气管旁、隆突下、食管旁、贲门周围，胃大小弯处，胃左动脉旁、脾动脉旁、脾门及肝总动脉旁淋巴结。每个患者淋巴结清扫数目均大于12个，所清扫淋巴结送病理检查。 3．统计学方法 所有数据采用SPSS13.0统计学软件进行分析。对所选因素进行单因素及多因素Logistic分析。以P<0.05为差异有统计学意义。 1.4结果 234例食管癌患者术后共检出有121例淋巴结转移，共清扫淋巴结4012枚，平均17.1枚(12-34枚),淋巴结转移率为51.7%。将与食管癌淋巴结转移的可能相关的因素年龄、性别、发病部位，病理分级、浸润深度、病变长度进行单因素分析,其中年龄、性别、发病部位与淋巴结转移无关, 病理分级、浸润深度、病变长度与食管癌术后淋巴结转移有明显相关。将有明显相关的因素进行多因素Logistic分析，结果表明病理分级、浸润深度为危险因素。
食管癌 A1型题 1.下列哪项不是食管癌的手术禁忌证？A（6. 2.1） A．严重吞咽困难 B．声音嘶哑 C．气管食管瘘 D．左锁骨上淋巴结转移 E．严重恶病质者 2.下列哪项不是我国食管癌病理分级标准？D（5.2.2） A．病变长度 B．病变范围 C．有无转移 D．消瘦和贫血程度 E．病理形态和病理切片 3.下列哪项不是早期食管癌的临床表现？C（3.2.1） A．食管内异物感 B．食物停滞感 C．进行性吞咽困难 D．进食时胸骨后不适或疼痛 E．进食时胸骨后烧灼感 4.下列哪项不是晚期食管癌的临床表现？C（3.2.1） A．声音嘶哑 B．进食时呛咳 C．胸骨后烧灼感 D．持续性胸背痛 E．进行性吞咽困难 5.下列哪项不是早期食管癌的X线表现？E（4.2.1） A．局限性粘膜皱襞增粗和断裂 B．局限性管壁僵硬 C．局限小的充盈缺损 D．小龛影 E．管腔狭窄和梗阻 6.下列哪项不是食管癌切除、食管胃重建的常用手术方法？C（6.3.3） A．结肠代食管术 B．空肠代食管术 C．食管胃转流吻合术 D．主动脉弓上食管胃吻合术 E．主动脉弓下食管胃吻合术 7.食管癌多发生在 C（2.2.1） A.食管上段 B.食管下段 C.食管中段 D.食管肌肉 E.食管软骨
8.食管癌主要发生于：A（2.3.1） A．食管粘膜上皮细胞 B．食管旁淋巴组织 C．食管粘膜下腺体 D．食管粘膜下结缔组织 E．食管肌层 9.食管癌病人出现持续性胸背痛多表示：B(3.2.1) A．癌肿部位有炎症 B．癌肿已侵犯食管外组织 C．有远处血行转移 D．有食管气管瘘 E．癌肿较大 10.进行性吞咽困难患者，突然出现吞咽困难改善或消失，上述情况多提示：B(3.2.1) A．水肿及炎症消退 B．部分癌肿组织脱落 C．食管痉挛缓解 D．食管癌穿孔 E．癌肿组织细胞坏死 A2型题 11.男，30岁，进食后胸骨后疼痛及间歇吞咽困难约1年。食管吞钡X线片示食 管下段半月状压迹，粘膜尚完整，并可见“瀑布征”。该病人最可能的诊断是：A（5.1.1） A．食管平滑肌瘤 B．贲门失弛缓症 C．食管癌 D．食管裂孔疝 E．食管腐蚀性灼伤后狭窄 12.男，62岁，进食后吞咽梗噎感2个月，人渐消瘦，临床高度怀疑食管癌。确 诊的方法是： E （5.1.1） A．CT B．食管吞钡X线检查 C．食管脱落细胞检查 D．锁骨上淋巴结活检 E．食管镜检查及组织活检 13.男，63岁，渐进性吞咽困难3个月，近1周来出现声音嘶哑。下列哪项检查 对病人最适合？D（5.2.1） A．胸部X线片+心电图+胸部CT B．腹部B超+痰细胞学检查+间接喉镜 C．食管镜+胸部MRI+支纤镜 D．食道吞钡+食管镜+间接喉镜 E．癌胚抗原+同位素32磷扫描+胃液分析 14.男，56岁，已确诊为食管癌，食管吞钡X线片示中段食管7cm长之充盈缺损， 病人尚可进半流质饮食，白细胞总数为9×109/L。其治疗选择是： E （6.2.2） A．手术治疗
甲状腺手术中喉返神经和喉上神经的保护研究 发表时间：2018-12-03T11:33:48.640Z 来源：《心理医生》2018年31期作者：易守勤 [导读] 分析甲状腺手术中保护喉返神经及喉上神经的要点。 易守勤 （四川省宣汉县人民医院普外科四川达州 636150） 【摘要】目的：分析甲状腺手术中保护喉返神经及喉上神经的要点。方法：回归分析2015年6月—2018年3月期间我院耳鼻喉头颈外科采取精细化手术治疗的78例甲状腺疾病患者资料。结果：78例患者中25例行甲状腺全切术，34例行甲状腺叶切除术，甲状腺叶切除+对侧部分切除19例，术中暴露喉返神经64例，不暴露14例。患者均顺利完成手术，3例患者短暂性喉返神经损伤，1例患者短暂性喉上神经损伤，经过激素以及营养药物等治疗3个月后均可以正常发音。无一例患者出现永久性喉返神经或（及）喉上神经损伤。结论：熟悉甲状腺中喉返神经以及喉上神经的生理解剖结构，掌握新技术操作要点是降低神经损伤的重点。 【关键词】甲状腺手术；喉返神经；喉上神经 【中图分类号】R653 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）31-0163-01 随着B超以及针穿刺细胞检测技术的发展使得甲状腺结节尤其是甲状腺癌的检出率提高，因此甲状腺手术临床应用也增加。甲状腺手术容易引发并发症，其中最为突出并发症为喉返神经（recurrent laryngeslnerve，RLN）及喉上神经（superior laryngeslnerve，SLN)的损伤以及甲状腺功能减退。临床研究显示，甲状腺手术后RLN损伤发生率为1%～4%，SLN损伤发生率为0.5%～3%[1]，因此探讨甲状腺手术中对于以上两种神经的保护，对于手术意义重大。 1.资料来源及方法 1.1 基础资料 2015年6月—2018年3月期间我院耳鼻喉头颈外科采取精细化手术治疗的78例甲状腺疾病患者。男性患者46例，女性患者32例，年龄21～76岁，平均（45.4±3.2）岁，疾病类型：甲状腺乳头状癌18例，结节性甲状腺瘤43例，甲状腺囊性病变3例，甲状腺髓样癌14例。样本纳入标准：无声带固定以及声带松弛；患者同意本次手术方法；排除标准：术前频闪喉镜检查显示拟手术侧杓状软骨固定，不同意本次手术方法。 1.2 方法 患者仰卧位，气管插管全身麻醉，沿着甲膜水平在第二颈纹处做一长度约为4～5cm的切口。从颈阔肌深面上下翻皮瓣。沿着白线将两侧的胸骨舌骨肌分离，并分离胸骨甲状肌。甲状腺钩肌弯钳暴露甲状腺腺叶。甲状腺被膜解剖技术以及双击电凝、超声刀等进行精密操作。首先处理外缘的甲状腺中静脉，将其结扎，然后将被膜结扎甲状腺上极血管。甲状腺叶向内翻继续处理甲状腺下极，将甲状腺下动脉结扎，避开旁边的RLN。辨认Zuckerkandl结节以及Berry韧带，并分离。电凝止血，生理盐水冲洗手术腔，完成甲状腺叶切除。对于需要二次手术的患者，腺暴露分离RLN，然后再进行肿瘤切除以及淋巴结清扫。 2.结果 78例患者中25例行甲状腺全切术，34例行甲状腺叶切除术，甲状腺叶切除+对侧部分切除19例，术中暴露喉返神经64例，不暴露14例。术后第一天进场常规复查频闪喉镜显示，短暂性RLN损伤3例，损伤率为（3.8%），患者均为PTC，其中2例为RLN显露，1例为未显露RLN。1例患者短暂性SLN损伤，损伤率为1.3%（1/78），无患者同时出现RLN以及SLN的损伤。损伤的患者经过激素、神经营养药物以及发音训练后在3个月内均恢复发音。 3.讨论 3.1 RLN及SLN生理解剖特点 首先应该熟悉甲状腺手术中RLN的位置，其一般走行于ZT的深面和气管外侧的浅面，也有少部分在ZT外侧、RNL通常在Berry韧带的外侧3mm之内，此外RLN在ITA分支的后方，叶可能在ITA深面、表面以及终末分支之间。SLN相当一部分在舌骨大角水平分为内支和外支，内支在进入甲状腺过程中与甲状腺上极血管伴行。 3.2 手术中RLN及SLN的辨认和保护 对于RLN保护主要为RLN的显露与不显露。主张不显露学者认为良性的病变可以进行囊内切除，保护RLN；主张显露学者认为，显露RLN后可以更加完整的将甲状腺叶切除，可以彻底切除病变部位。在本次的研究中3例RLN暂时性损伤患者中，2例为RLN显露，1例为RLN 不显露，差别不显著。因此笔者认为，在甲状腺手术中不需要刻意将RLN显露，但建议完整切除甲状腺叶，对于需要二次手术以及Ⅵ淋巴结清扫的甲状腺癌患者，可以部分或者完全暴露RNL。 手术之前需要进行频闪喉镜的检查，从而准确分析双侧杓状软骨活动情况，在气管插管麻醉时需要在可视下进行。因SLN外支与甲状腺上极解剖关系密切，术中显露比较少，操作时需要紧密贴着被膜逐根处理甲状腺极上的血管才能有效避免SLN的损伤。 4.小结 本次笔者回归分析78例甲状腺手术的患者资料，发现3例患者发生短暂性RLN损伤，1例患者发生短暂性SLN，无患者发生永久性损伤。经过资料的回顾分析以及结合前人的资料报道我们认为：熟悉甲状腺中喉返神经以及喉上神经的生理解剖结构，掌握新技术操作要点是降低神经损伤的重点。 【参考文献】 [1]孙辉，孙晓丽.甲状腺手术中喉返神经和喉上神经动脉保护[J].中国实用外科杂志，2012，32（5）：356-358.