食管癌淋巴结分区解剖及CＴ定义(修订版)
(山东省肿瘤医院内部资料)
黄伟李宝生黄勇
颈部淋巴结
100组Sｕpｅｒfｉ cial lymph nodｅs oｆthe necｋ颈部表浅淋巴结
100spf(颈浅淋巴结):位于颈浅筋膜下方得颈外静脉与颈前静脉周围100ｓｍ(下颌下淋巴结):位于下颌下与腮腺周围,在下颌舌骨肌前缘上界为颌下腺上缘,下界为舌骨体,前界为颈阔肌,后界为颌下腺后缘,外界为皮肤、颈阔肌,内界为二腹肌前腹(ⅠB区)。
10０tr(颈气管前淋巴结):位于气管前脂肪组织,从舌根表面往外延伸至左侧头臂静脉下缘,包括甲状腺前淋巴结与喉前淋巴结;上界甲状软骨,下界胸锁关节上2ｃm,前界为皮肤、颈阔肌,后界为气管食管间,外界为甲状腺内侧、皮肤(Ⅵ区)。
1０0ａｃ(副神经淋巴结):沿副神经分布,在斜方肌前方;上界为Ｃ1下缘,下界为胸锁乳突肌起点,前界为胸锁乳突肌前缘,后界斜方肌前缘,内界为颈内动脉内缘、肩胛提肌、夹肌,外界为胸锁乳突肌内缘、颈阔肌、皮肤(Ⅱ区)。
１０1组颈段食管旁淋巴结
颈段食管旁得淋巴结,在颈深淋巴结之内,沿颈部食管及气管分布得淋巴结,上界从环状软骨下缘,下界至胸骨上切迹、
1０2组颈深淋巴结
位于颈内静脉与颈总动脉周围,分为:
102up:上界在二腹肌尾部,下界在颈总动脉分叉处
１02miｄ:上界在颈总动脉分叉处,下界在环状软骨下缘
10３组Peｒｉphaｒyngeal lｙｍph nodｅs咽周(后)淋巴结外界在颈动脉鞘,上界从二腹肌得尾部,下界至环状软骨下缘,包括咽后与咽旁淋巴结在内。前以咽缩肌为界,后以椎前筋膜为界。
1０4锁骨上淋巴结
位于锁骨上窝,上界从环状软骨下缘,下界至锁骨,内界在胸锁乳突肌后缘,外界在斜方肌前缘,前界就是颈阔肌及皮肤,后界就是棘旁肌(肩胛提肌),包括下颈深淋巴结(Ⅳ区)。
胸部淋巴结
上纵隔淋巴结
1０５组Uｐｐer thoraciｃ paraeｓｏphageal lymph nodes 胸上段食管旁淋巴结
位于胸上段食管旁,上界从锁骨下动脉头端延伸至胸骨上切迹,下界至气管隆突,前界为气管,后界为椎前筋膜、右侧界为右肺、右迷走神
经(１０6reｃR/prｅ)及奇静脉弓分布,左侧界为左肺、头臂干、左颈总动脉与左锁骨下动脉/106ｒｅcＬ,
１06组Ｔhoｒaｃiｃｐaｒatrａcｈeaｌｌyｍpｈｎｏｄｅs 胸气管旁淋巴结
沿气管壁得前壁与侧壁分布。
106rｅc(Rｅcurrent nerve ｌymph nodｅs喉返神经淋巴结):上界在上界从锁骨下动脉头端延伸至胸骨上切迹,下界在喉返神经得尾端反折向上得曲面。内界为１05组淋巴结,前、侧界分别为左右颈总动脉、左右锁骨下动脉及左右肺,后界为椎前筋膜;
10６rｅｃR(Rigｈt ｒecurｒeｎｔｎerve lymph nodes右喉返神经淋巴结):位于气管右侧,沿着右侧喉返神经周围分布,下界在右锁骨下动脉下壁;
1０6recＬ(Ｌeｆt rｅcuｒｒenｔ nerve lympｈ nodes左喉返神经淋巴结):位于气管左侧,沿着左侧喉返神经周围分布,下界在主动脉弓下壁;
１06prｅ(Ｐretrａcheaｌlyｍph ｎodｅs 气管前淋巴结):位于胸段气管前壁前面,前界为114组淋巴结,后界至右侧迷走神经,上界在气管与头臂静脉得交叉部,下界气管隆突正上方,右侧界为肺,左侧界为头臂动脉、左颈总动脉及主动脉弓;
１06tｂ(Tracheobronｃhｉaｌ lymph nodes气管支气管淋巴结):亦位于气管侧壁,气管支气管角;前界为１０6prｅ组淋巴结,后界就是10５组淋巴结,右侧界为右肺,左侧界为肺动脉、动脉韧带及１13组淋巴结;
106tbL(Lefｔ tｒachｅobronchial lｙmph noｄes 左侧气管支气管淋巴结):上界就是主动脉弓得下界,被主动脉弓得内侧壁所包绕,下界为隆突;
１0６tbR(Ｒight trachｅobｒonchial lymｐｈｎoｄeｓ右侧气管支气管淋巴结):上界就是奇静脉弓得下壁,下界就是隆突。
中纵隔淋巴结
107组Subcarｉnaｌ lymｐh nodｅs气管隆突部(隆突下)淋巴结
上界气管隆突下方,下界至右肺动脉底部,侧界位于双侧主支气管内界,前方就是肺动脉干及左心房(至上而下),后方就是１08组淋巴结及食管。
108组Mｉddｌe thorａcic paraesｏphａgｅaｌｌymｐｈｎodes胸中段食管旁淋巴结
位于胸中段食管旁,位于后纵隔,上界气管隆突下方,下界至下肺静脉根部,两侧界为10９组淋巴结及肺,前面就是1０7组淋巴结、右肺动脉及左心房,后面就是椎前筋膜。
109组Main ｂroｎｃhus lympｈｎｏdes主支气管(肺门)淋巴结
主支气管周围及肺门部为中心所分布得淋巴结,内界就是107、１08组淋巴结,外界就是支气管及肺;在右侧自奇静脉弓下缘至叶间区域,左侧自肺动脉上缘/主动脉弓下缘至叶间区域、
下纵隔淋巴结
110组Lower thoraciｃ pａraesophageal lympｈ nodes胸下段食管旁淋巴结
位于胸下段食管旁,属后纵隔淋巴结,上界下肺静脉根部,下界至食管胃交界,前面就是左心房及左心室,后面就是椎前筋膜;右侧界就是肺及112pｕlR,左侧界就是１12pulL、112aｏ、胸主动脉及食管。
111组Supｒadｉａphragmａｔic ｌｙmph nodｅs横隔旁(膈顶)淋巴结
位于膈肌上面得淋巴结,被膈肌、心包、食管包绕、
112 Pｏstｅrｉor meｄｉaｓtinａｌ lｙmph ｎoｄｅｓ后纵隔淋巴结
上界气管隆突,下界至食管胃交界,在气管隆突下得后纵隔淋巴结之内,但需除外沿食管分布得淋巴结及横隔淋巴结(１0８、11０、111),即紧靠降主动脉、肺下肺静脉下缘及心包分布得淋巴结;
112aｏ (Tｈoracｉc paｒaaortic lｙmph nodeｓ胸主动脉周淋巴结):环绕在降主动脉与胸导管周围得淋巴结;
１12pul(Pulｍｏｎary ｌｉgａment ｌympｈ nodeｓ肺韧带
淋巴结):位于肺韧带,包括毗邻心包膜与下肺静脉得淋巴结;
113 组Ｌｉgaｍｅｎtｕm aｒtｅriｏｓum ｌymph nodes (Bo ｔallo lympｈ nｏｄes)动脉韧带淋巴结
动脉韧带(连于主动脉弓下缘及左肺动脉起始部得纤维结缔组织)左侧得淋巴结、上界为主动脉弓下缘,下界左肺动脉起始部,左界就是左肺,右界就是左肺动脉与105,１０6tｂL与1０6prｅ,前界11４组,后界降主动脉、
114组Anterior meｄiastiｎａl lyｍpｈ nｏdes前纵隔淋巴结
上界为胸骨角,下界膈肌,前界为胸骨内面,后界为心包前壁,与上腔静脉与升主动脉等大血管前缘,左右界为肺,包括胸腺旁淋巴结与头臂静脉角得淋巴结。
腹腔淋巴结(胃癌淋巴结分组-日本胃癌学会JGCＡ)
１组贲门右淋巴结
位于胃左动脉上行支贲门右侧得淋巴结。与3组小弯淋巴结得界限(下界)就是胃左动脉上行支进入胃壁第一支(贲门支),在贲门侧为第
1 组,幽门侧为第3 组,恰好位于第一支得淋巴结属第1 组、
2组贲门左淋巴结
位于贲门左侧及后侧得淋巴结,沿左膈下动脉分出贲门食管支位于贲门左侧及后侧得淋巴结。
3组胃小弯淋巴结
位于胃小弯,沿胃左动脉与胃右动脉走行得淋巴结,在１组与５组之间得淋巴结,与5组淋巴结得界限就是胃右动脉向胃小弯分出第一支,在贲门侧者为3组,幽门侧者为5组。(胃前壁与肝下方之间,除1组之外均为3组)。
4组胃大弯淋巴结
沿胃网膜左、右动脉走行得大弯淋巴结,分为以下2 组,即沿胃网膜右动脉走行得就是右组(4d),靠近胃短动脉与胃网膜左动脉得淋巴结就是左组(4ｓ)。4d 组与第6组得界限就是胃网膜右动脉得胃大弯第一支,恰好位于第一支得淋巴结属于第6 组;４ｓ与第10组脾门淋巴结得界限就是胃网膜左动脉向大弯分出得第一支,恰好位于第一支得淋巴结属于4sb,沿胃短动脉走行得淋巴结属于4ｓａ。(胃体上部位于胃后侧壁,胃体下部位于胃与腹壁/脾之间)、
５组幽门上淋巴结
胃右动脉根部得淋巴结,与3组淋巴结得界限就是胃右动脉向胃小弯分出第一支,位于此支之上者为5组。
6组幽门下淋巴结
在幽门下大网膜内,位于十二指肠左侧、胰腺前方,胃网膜右动脉起始
处。
７组胃左动脉干淋巴结
胃左动脉走行区,从胃左动脉根部至上行支得分支部、
8组肝总动脉淋巴结
肝总动脉走行区,肝总动脉前面、后面及上面得淋巴结,位于胰腺上缘及腹腔动脉右侧。
9组腹腔干周围淋巴结
位于腹腔干周围,胃左动脉根部、肝总动脉根部、脾动脉根部得淋巴结,其中任何一条动脉根部得淋巴结均列入本组。
腹腔各组淋巴结区域具体CT界限如下:
淋巴结组上界下界中间左右(侧
界)
前界后界
1 贲门右贲门上边缘层
面(T9－T10) 贲门下边缘层
面(T10—T１1)
贲门肝(上);左
膈肌(下)
肝贲门或腹主
动脉
2 贲门左贲门上边缘层
面(T９-T10) 贲门下边缘层
面(Ｔ10－T11)
贲门胃肝贲门或腹主
动脉
3 胃小弯胃底、胃体最高
点层面胃底、胃体最低
点层面
肝左叶胃小弯脂肪组织胃
7胃左动脉胃底、胃体最高
点层面
胃底、胃体最低
点层面
肝左叶胃小弯脂肪组织胃
4 胃大弯胃底、胃体最高
点层面胃体最低点层
面
胃大弯肠与脾曲
左侧
肠第10站淋巴
结前界
５幽门上胃幽门区上边
缘层面
肝门下界层面脂肪组织降结肠或
肝(胆囊床
附近)
肠幽门
6幽门下十二指肠最高
点层面
幽门下1—
1.5cm
脂肪组织降结肠肝
曲或肝(胆
囊床附近)
肠十二指肠
8 肝总动脉旁腹腔干起始部
水平面
T１1—T１2椎
间隙
腹腔干(上)、
胰腺(下)
肝肝左叶
(上)、幽门
窦区(下)
下腔静脉
１2肝十二指肠韧带腹腔干起始部
水平面
T１１-T12椎间
隙
腹腔干(上)、
胰腺(下)
肝肝左叶
(上)、幽门
窦区(下)
下腔静脉
9 腹腔干腹腔干起始部
水平面肠系膜起始部
上平面
肝(右)、胃
(左)
胃腹主动脉
1０脾门脾门血管上界脾门血管下界胃体(上)、胰
尾(下) 脾4站淋巴结
后界
脾
１1脾动
脉
脾动脉上界脾动脉下界腹腔大动脉脂肪胰体脾门
山东省肿瘤医院
胸段食管癌预防性照射淋巴引流区域靶区勾画(试行稿) ＰTV:以大体肿瘤范围定义为GTV,左右前后方向(四周)均外放1。０ｃm(平面),外放后将解剖屏障包括在内时需做调整,病变上下(在GTV上下方向)各外放３cm。同时包括淋巴结转移率较高得相应淋巴引流区域(CTVn):
胸上段:101,10４,1０５,106组淋巴结
跨段病变:101,10４,10５,106,１07,部分108组淋巴结
胸中段:106,１0７,１08,部分1１0,腹部1,2,3,7组淋巴结跨段病变:106recＲ,１07,1０8,1１0,腹部1,２,３,7组淋巴结
胸下段:107,１08,110,腹部1,2,３,７,９组淋巴结
女性盆腔、腹主动脉旁及腹股沟淋巴结解剖与生理功能淋巴结主要功能是滤过淋巴液，产生淋巴细胞和浆细胞，参与机体的免疫反应。当局部感染时，细菌、病毒或癌细胞等可沿淋巴管侵入，引起局部淋巴结肿大。如该淋巴结不能阻止和消灭它们，则病变可沿淋巴管的流注方向扩散和转移。妇科多种恶性肿瘤易在早期发生盆腔、腹主动脉旁及腹股沟淋巴结转移，所以探讨女性盆腔、腹主动脉旁及腹股沟淋巴结解剖、淋巴转移的常见途径及常见恶性肿瘤的淋巴结转移规律具有重要的临床意义。 1 女性盆腔、腹主动脉旁及腹股沟淋巴结解剖 1.1 盆腔淋巴结的解剖为了便于定位，盆腔淋巴结区域可划分为5个具体解剖部位。 1.1.1 髂外区域髂外区域淋巴结的内侧界限是由膀胱侧窝的开放间隙形成的，这一间隙以侧脐韧带为界，外侧界为腰肌，腹侧界限通常定义为旋髂深静脉起始处，但这个血管的起始处有很大变异，此区域部分淋巴结的位置更靠近腹侧，所以有学者认为，腹侧界限应为耻骨升支或股管入口。但是另外一些学者提出：对于髂外远端的淋巴结，肿瘤转移风险低，并且切除这些淋巴结后，下肢淋巴水肿发生率高，所以建议保留旋髂深静脉远端的脂肪和淋巴组织。髂外区域背侧界限为髂总动脉分叉水平。尾部界限为髂外静脉尾侧边缘。 1.1.2 闭孔区域闭孔区域头侧界限为髂外静脉的尾侧边缘；背侧界限为髂总血管分叉水平；内侧为膀胱侧间隙，由膀胱侧壁形成。腹侧界限由耻骨、肛提肌及闭孔肌组成，闭孔神经由此穿过闭孔管离开骨盆。外侧界限由闭孔内肌形成；尾侧解剖标志为闭孔血管。 1.1.3 髂内区域髂内区域腹侧界限是子宫静脉起始水平；内侧为输尿管系膜（由输尿管向骶骨走行的一层菲薄组织，形成内侧的直肠侧窝与外侧的淋巴脂肪组织及大血管之
7.3 淋巴系统 淋巴系统是脉管系统的一个组成部分，由淋巴管道、淋巴组织和淋巴器官组成。淋巴管道内流动着的液体称淋巴。 淋巴为无色透明的液体，当血液流动到毛细血管时，部分液体经毛细血管滤出，进入组织间隙，形成组织液。组织液与细胞进行物质换后，大部分在毛细血管静脉端被重吸收入静脉血流；小部分渗入毛淋巴管，成为淋巴。淋巴在淋巴管内向心流动，最后注入静脉。 淋巴系统不仅能协助静脉进行体液回流，而且淋巴器官和淋巴组织还具有产生淋巴细胞，过滤淋巴液和参与免疫反应等功能。 一、淋巴管道 淋巴管道包括毛细淋巴管、淋巴管、淋巴干和淋巴导管。 （一）毛细淋巴管 毛细淋巴管是淋巴管道的起始部分，它以膨大的盲端起于组织间隙，彼此吻合成毛细淋巴管网。其管壁由单层内皮细胞构成，基膜不完整，通透性大于毛细血管，组织液中一些不易透过毛细血管壁的大分子物质，如蛋白质、细菌、癌细胞、异物等易进入毛细淋巴管内。毛细淋巴管分布较广，几乎遍及全身。 （二）淋巴管 由毛细淋巴管合成，管径较细，管壁内面有丰富的瓣膜，以保证淋巴向心流动。淋巴管分浅、深两组：浅淋巴管位于皮下，深淋巴管与深部的神经、血管伴行，两者间借小支广泛交通。淋巴管在向心的行程中常穿过一个或多个淋巴结。
淋巴系统概观 （三）淋巴干 全身各部的浅、深淋巴管通过一系列的淋巴结后，其最后一群淋巴结的输出管汇合成较大的淋巴干。全身共有9条淋巴干：即左、右颈干，左、右支气管纵隔干，左、右锁骨下干，左、右腰干和1条肠干。 （四）淋巴导管 全身9条淋巴干最后汇成2条淋巴导管，即胸导管和右淋巴导管，分别注入左、右静脉角。 1．胸导管
是一条长而粗、全身最大的淋巴管道，由左、右腰干和肠干在第一腰椎前方汇合而成。其汇合起始处较膨大，称乳糜池。胸导管起始后，向上经膈的主动脉裂孔入胸腔，在食管的后方，沿脊柱的前面上行，到颈根部呈弓形弯向左，注入左静脉角。胸导管的末端接受左颈干、左锁骨下干和左支气管纵隔干。它通过上述6条淋巴干汇集左头颈、左上肢、左半胸、腹、盆和两下肢的淋巴。 2．右淋巴导管 为一短干，在右颈根部由右颈干、右锁骨下干和右支气管纵隔干汇合而成，注入右静脉角。它收集右头颈部，右上肢和右半胸的淋巴。 淋巴干与淋巴导管的行程 第三节淋巴系统 二、淋巴器官
腹股沟淋巴结清扫术
10．置引流、缝合皮下、皮肤。 手术方法：腹股沟淋巴结清扫从髂前上棘开始，向内切开脂肪及筋膜，将需要切除的脂肪等组织由腹外斜肌腱膜表面锐性分离直达腹股沟韧带下缘，切开附着于阔筋膜的腹壁浅筋膜。向内分离时应注意勿损伤精索，但女性可将圆韧带用力向外牵拉后切断结扎。沿股内侧向下，将来自阴囊的淋巴脂肪组织作集束结扎，并沿阔筋膜表面分离至股三角内缘，向下找到大隐静脉后切断结扎，大隐静脉两旁的脂肪组织内有较多的淋巴管，应多做集束结扎以减少术后渗液。牵开外缘皮瓣。将需切除的组织由外向内从阔筋膜表面做锐性分离。股外侧皮神经在腹股沟下缘缝匠肌起端的内下方穿出，应避免损伤。将已分离的组织向上内侧牵开，继续分离缝匠肌内侧并切开阔筋膜，于股三角的内下方切开股动、静脉鞘，将血管向上游离至大隐静脉汇入股静脉处，切断大隐静脉根部后结扎加缝扎。继续向股静脉内侧分离，剥出Cloquet's淋巴结，即完成腹股沟淋巴结清扫术。锐性分离皮瓣时皮瓣厚薄视患者胖瘦而定，肥胖者甚至可保留2cm厚的皮下脂肪，瘦者及淋巴结已有明显转移或侵犯周围组织时， 皮瓣可稍薄，甚至需要将腹股沟区的皮肤切除。 结果
腹股沟淋巴结清扫术常造成皮肤坏死、切口感染、淋巴管瘘等并发症，导致切口延迟愈合。还可有淋巴溢液与血清瘤、感染、疝形seroma形成、出血等并发症，甚至有皮肤坏死感染腐蚀股血管引起致死性出血者，但最常见问题为皮肤坏死，阴囊、下肢水肿及感染。 手术适应证：腹股沟淋巴结清扫是治疗恶性黑色素瘤及其他恶性肿瘤的主要手段。手术清扫方式包括浅组淋巴清扫(腹股沟区)及深组(髂窝)两种方式，深组清扫淋巴结手术稍为复杂，应根据手术指征决定是否进行。腹股沟淋巴结清扫术多用于治疗下肢皮肤恶性黑色素瘤，以往认为根据病情需要确定预防性清扫，同样对于Ⅳ期有远处转移的病例也不需行淋巴结清扫术，实际上对于Ⅱ期患者可试行预防性腹股沟淋巴结清扫，而Ⅲ期患者已存在淋巴结转移，则必须行淋巴结清扫术。可采用前哨淋巴结活检决定是否淋巴结清扫术，有较好的效果。如无条件行淋巴定位及前哨淋巴结活检，对某些下肢恶性黑色素瘤仍主张行预防性淋巴结清扫术。许多Ⅱ期病例，实际上存在未检出的淋巴结转移，因此对某些Ⅱ期病例仍应行预防性淋巴结清扫术。临床上常见原发灶不明的恶性黑色素瘤，可发现腹股沟区的转移淋巴结，此种情况下常难以制定治疗措施，美国安德逊肿瘤中心报道，在收治的804例中有71例(8.8%)属于此种情况，均采取了积极的淋巴结清扫术，其5、10年生存率分别为55%及44%，分别高
仰卧，分腿或低膀胱截石位，大腿微外旋，暴露腹股沟及股三角部位，消毒、铺盖。 2．沿髂前上棘内侧作8~10cm切口（纵切口或沿腹股沟横弧形切口均可。纵切口：髂前上棘内侧2cm向下经腹股沟勒带内侧1/3达股三角。横切口：沿腹股沟向内达内收肌腱）。切开皮肤皮下3~4mm深。 3．沿腹外斜肌腱膜，由外向内，由上向下清除腹股沟部脂肪肌淋巴组织，集中于股三角处。 4．于股三角顶端（内下方）深筋膜上方切断及双重结扎大隐静脉；切断及结扎股三角淋巴脂肪垫周围各浅静脉分支。 5．切开缝匠肌内侧腱膜，由外向内分离股血管及股三角淋巴、脂肪组织。若需清扫股深部淋巴结可剪开股鞘。 6．切断，双重结扎阴部外动静脉，切断、双重结扎大隐静脉进入股静脉端。 7．游离股血管周围全部淋巴脂肪组织，沿股静脉内侧，腹股沟勒带等下方，切除腹股沟深淋巴结(cloguet’s)并送冰冻病理检查。 8．清除全部腹股沟淋巴脂肪垫并向阴阜集中，切除或留待外阴广泛切除时作整块切除。 9．止血、冲洗、缝合股三角处筋膜缺损以覆盖股血管；或游离缝匠肌，固定于腹股沟勒带上覆盖股三角处股血管。
10．置引流、缝合皮下、皮肤。 腹股沟淋巴结清扫术及术后并发症防治体会 潘东升宋建民 730050甘肃省肿瘤医院骨软科 【摘要】目的：探讨腹股沟淋巴结清扫术的适应证、手术技巧以及术后并发症的防治。方法：回顾性分析141例腹股沟淋巴结清扫术患者临床资料。结果：全部患者均行腹股沟淋巴结清扫术，极少病例发生炎症，淋巴管炎及下肢水肿，141例中共有60例证实为淋巴结转移，共清扫728枚淋巴结，其中215枚(29.5%)为转移。60例有淋巴结转移组随访，18例健在，42例死亡。结论：腹股沟淋巴结清扫术是多种恶性肿瘤的一种常规治疗手段，在治疗中通过提高手术技巧以及注意手术适应证，能明显降低多种术后并发症的发生率，提高了患者的生活质量。 【关键词】腹股沟淋巴结清扫术恶性黑色素瘤淋巴结转移 资料与方法 1999年1月～2008年9月收治恶性黑色素瘤、外阴癌软组织肉瘤等患者141例，均行腹股沟淋巴结清扫术，其中男85例，女56例，临床诊断恶性黑色素瘤70例，软组织肉瘤36例，皮肤鳞癌35例。肿瘤原发部位：足部65例，