动脉粥样硬化的发病机制
动脉粥样硬化是一种慢性动脉疾病，可引起冠心病和脑梗塞。对动脉粥样硬化的病因和发病机制的了解，进展仍然较慢。其主要原因是动脉粥样硬化的病因复杂，病变发展缓慢且在早期无症状。故研究中所能得到的人体数据多是横断面的，难以肯定其因果关系；多种动物模型的动脉粥样硬化病变又都是“速成”的。尽管近年来有了遗传性高脂血兔的模型，但在动物模型中，仍难观察到类似人的多年来自然形成病变时那种细微而重要的变化。近年来，虽然很多实验室用了细胞培养等技术，但也与在体的情况有一定差距。临床和流行病学多年来随访观察所用的指标为急性心肌梗塞或猝死发生率，这类指标的影响因素极为复杂，不易确切地推测到动脉粥样硬化的程度。目前尚缺乏无创地、能比较准确地重复测量动脉壁(特别是冠状动脉及脑动脉)粥样硬化病变程度的可靠方法，因而对诸多危险因子的确定也是根据其并发病的症状或体征，而不是根据粥样硬化的程度。在动脉粥样硬化的研究中，过去多是对危险因子(特别是高脂血症、高血压)、人体尸检材料或动物模型动脉粥样硬化的形态以及生物化学等进行研究，后来才逐渐转向对动脉壁的有关细胞成分(内皮、平滑肌及单核／巨噬细胞)和细胞因子、生长因子及其受体的细胞和分子生物学方面的研究。近年来这方面的研究发展迅速。
为便于理解，下面简要复习一下正常动脉壁的基本结构、功能、动脉粥样硬化病变分类，然后简述动脉粥样硬化的病因学说和病变形成的机制。
一、正常动脉壁的主要结构与功能
正常动脉 (肌型和弹力型)壁从形态上可清楚地分为三层，即内膜、中膜及外膜。
(一)内膜
内膜位于动脉腔面，包括一连续的单层内皮细胞(EC)与其下一层断续的弹力纤维称内弹力膜。在内皮与内弹力膜之间，有结缔组织(胶原、弹性蛋白、细胞外基质)和平滑肌细胞(SMC，小儿偶有)。随着年龄的增长，其基质和SMC渐增，内膜变厚。内膜并非仅为循环血液与动脉壁之间的屏障。EC的代谢十分活跃，它参与血液-血管壁的许多重要生理功能，包括凝血、纤溶、血小板粘附和聚集、白细胞粘附和迁移，以及通过其合成与分泌的多肽、糖蛋白或直接的细胞间信息交流，调控动脉壁平滑肌细胞的功能(如增殖，舒张和收缩)。现将其与动脉粥样硬化密切有关者简述如下。
1．在动脉腔面形成“非血栓表面”。已知主要由于内膜上的硫酸乙酰肝素蛋白聚糖(HSPG)和前列环素(PGI 2 )能抑制血小板的粘附和聚集。前者还能加速抗凝血酶Ⅲ对凝血酶的灭活作用以及EC表面的thrombospondin与凝血酶结合后，激活C蛋白；后者再与EC合成的S 蛋白，形成复合物，灭活血液中某些凝血因子，从而防止血小板、单核细胞等在血管腔面粘附和血栓的形成；
2．合成和分泌与凝血有关的因子。如Ⅷ因子复合物，介导血小板粘附于内膜损伤处，参与止血作用。
3.合成和分泌纤溶酶激活剂如组织型纤溶酶激活剂（t-PA）。可与纤溶酶特异地结合，产生纤溶酶激活剂的抑制剂(PAI)。
4．调节血液和组织间物质的运转或交换。
5．对某些血管活性物质的激活与灭活。
6．合成与分泌血管舒张因子如前列环素(PGI 2 )、血管舒张因子(EDRF)以及收缩因子如内皮素(ET)、血管紧张素(Ang)等，以调节SMC的舒缩功能从而维持动脉的张力。
7．合成细胞生长的刺激因子如血小板源生长因子(PDGF)样物质和抑制因子如HSPG等。
8．有多种物质的受体可介导多种血管活性物质的作用。
某些血管活性物质的作用，有赖于内皮的完整性。物理的、化学的以及激素刺激，可使EC活化而分泌血管活性物质。EC参与凝血-抗凝血、纤溶-抗纤溶、促生长-抑制生长以及血管收缩-舒张的多种作用。在机体的生理情况下，这些介质的作用平衡，并偏向于抑制因子占优势，EDRF和PGI 2 对血管有重要的保护作用，即抑制SMC的收缩和增殖、抑制血小板聚集以及血小板和单核细胞粘附于内膜表面，从而防止血小板脱颗粒和释放强力的生长因子如 PDGF、中和有细胞毒性的自由基。在动脉粥样硬化好发部位的EC，其保护作用下降。大量研究指出，在人和其他动物早期动脉粥样硬化处，EC的EDRF释放功能低，并伴有内皮源性收缩因子(EDCF)以及生长因子释放增加，从而引起血管痉挛、局部血栓及动脉粥样硬化。
因此，内膜既为靶器官，又为某些激素、血管活性物质、止血物质以及氧自由基的来源。故EC在动脉粥样硬化的发生、发展中有重要作用。
(二)中膜
中膜位于动脉壁中层。肌型动脉由 SMC和结缔组织以及与外膜分界的断续弹力纤维形成的外弹力膜所组成；弹力型动脉则除SMC外，尚有大量弹性蛋白和胶原。中膜的形态随年龄增长的变化较小。SMC通过其中收缩蛋白(主要为肌动蛋白和肌球蛋白)的舒缩以维持动脉的张力。除神经体液的调节外，动脉的收缩性也受控于局部因素，包括PGI 2 、心房肽（ANF）等舒张因子以及ET、AngⅡ等收缩因子，合成结缔组织以维持动脉壁的完整性。动脉壁SMC 有收缩和合成两种表型，前者为成年人正常动脉壁SMC的主要表型，含有较多肌丝和较少的细胞器，主要功能为控制血压；后者则存在于胚胎的正在生长或受损后的动脉，主要功能为增殖和合成细胞外基质。SMC增殖时需先由收缩转变为合成表型，促细胞分裂因子仅能作用于后者。这两种表型在众多因子(来自血液、粘附血小板及单核细胞以至SMC本身)的作用下可互相转变。巨噬细胞能促使培养的血管SMC由收缩表型转变为合成表型，可能由于巨噬细胞(m ? )分泌的内切糖苷酶降解SMC基底膜中HSPG而促进这一转变。血小板和T淋巴细胞也能分泌这种酶。SMC在人的受损动脉可合成PDGF样因子及其受体，并通过自分泌作用而刺激其自身的增殖而合成大量细胞外基质。在冠状动脉移植术患者的主动脉曾分离出单纯疱疹病毒的mRNA，提示SMC的增殖可能与病毒感染有关。
(三)外膜
外膜为动脉壁的最外层。有成纤维细胞和SMC疏松地散存于胶原与基质中。
(四)结缔组织
动脉壁的结缔组织包括弹性蛋白、胶原及基质 (蛋白聚糖及其他糖蛋白)。动脉壁SMC 和 EC都可合成其基底膜部分。蛋白聚糖(PG)和其他糖蛋白如纤粘连蛋白(FN)，层粘连蛋白（LN）等均有重要的生物活性，如HSPG带有较多负电荷能控制离子的通透性，低密度脂蛋白(LDL)与动脉壁某些PG结合后，可影响其结构，从而促进m ? 及 SMC摄取以至脂质沉积，另外还可使LDL对过氧化的敏感性增高。过氧化LDL易为m ? 摄取。细胞外基质通过复杂的相互作用能调控以及受控于血管修复过程中的一些重要细胞反应，如在增殖方面， HSPG 的核心蛋白和LN中，均有上皮生长因子(EGF)样的重复片断、HSPG与碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)结合以储存bFGF。另外，HSPG还可调控细胞粘附。动脉粥样硬化病变时，蛋白聚糖的合成与正常不同，如病变中硫酸皮肤素蛋白聚糖(DSPG)含量增加。
二、动脉粥样硬化病变简介
动脉粥样硬化可发生于弹力型动脉和大、中等肌型动脉如冠状和脑动脉。患者多因并发冠心病或脑卒中而发病或致死。动脉粥样硬化病变特点主要为以下几项。
1．局灶性病变常发生于动脉分叉处。
2．病变始发于内皮细胞功能性的改变。
3．病变的最重要细胞为SMC。SMC由中膜迁移到内膜并增殖及合成较多的细胞外结缔组织。
4．病灶随严重程度不同在细胞内外有不同脂质，其中主要为胆固醇。细胞内有大量脂质的称泡沫细胞，后者主要来自m ? ，可来自 SMC。
动脉粥样硬化的经典分型为脂纹，纤维斑块及复合病变3种。这种分型未包括脂纹前期的病变，因而有的作者又增加了弥漫性内膜增厚和局灶性内膜水肿(胶样病变)两种。胎儿期主动脉EC紧贴在内弹力膜上，几乎无内皮下间隙，出生前后，中膜的SMC通过内弹力膜上的小孔或断裂口进入内膜并增生，同时合成并分泌结缔组织，细胞内偶有脂质。此种增生虽呈弥漫性，但邻近动脉分叉处增厚更明显，该处为动脉粥样硬化好发部位，故有作者认为内膜增厚为动脉粥样硬化病变发生的早期过程之一，也有人认为属年龄性改变，即随年龄增长，血压渐升等导致动脉内膜损伤所引起的。局灶性内膜水肿仅波及内膜表面或深至内弹力膜，细胞外及SMC中可有脂滴。有作者认为此种病变为纤维斑块的前身。脂纹多见于内膜腔面，内膜中有少量SMC或m ? ，胞内外可有脂质。脂纹可消退、维持不变或发展为纤维斑块。一般认为脂纹为纤维斑块的前身，但也发现在主动脉二者的发生部位不同，少年脂纹多在升主动脉，随年龄增长可消失，而斑块则多见于腹主动脉。纤维斑块已涉及动脉壁的三层，除内膜增厚外，紧挨斑块的中膜变薄，可能由于较硬斑块的“夹板作用”以及其中SMC迁移到内膜有关。在外膜有新生血管形成和淋巴细胞浸润，后者可能由于斑块中脂质过氧化物的免疫刺激作用。纤维斑块可发展为不同程度钙化的复合病变，如出血、栓塞、溃疡。中膜可全部纤维化。
上述病变中的脂质主要来自血浆，为胆固醇及其酯(以油酸酯为多)，血浆脂质进入细胞后，先水解然后再酯化而堆积．
此外，随着对EC在动脉粥样硬化发生中重要作用的认识，有作者将动脉粥样硬化分为3型。I型为EC，仅有功能性而无形态上的改变；Ⅱ型有内膜剥脱和损伤．但未损及内弹力膜；Ⅲ型则内膜剥脱，损伤波及中膜。近来Stary又将动脉粥样硬化分为5型，着重早期病变。
三、动脉粥样硬化的病因与发病机制
动脉粥样硬化为动脉壁的细胞、细胞外基质、血液成分 (特别是单核细胞、血小板及LDL)、局部血液动力学、环境及遗传诸因素间一系列复杂作用的结果，因而不可能有单一的病因。主动脉、冠状动脉及脑动脉动脉粥样硬化的严重程度并不平行，病变所在动脉及其位置与临床发病密切相关。
血栓形成、脂质浸润等假说曾在特定时间内成为动脉粥样硬化的“病因”，但它们都各自强调病因的某一侧面。目前认为病因是多种复杂因素相互作用的结果。近年来的损伤反应假说已为人们所公认，亦即动脉粥样硬化病变始于内皮损伤。但有实验指出损伤如仅限于内膜，即使面积较大，也不会引起SMC增殖及随后一系列变化。故有作者认为开始时EC为功能性(如通透性及分泌功能等)的改变，继而形态的改变(以至脱失)以及血液中某些细胞的粘附。单核细胞可粘附于形态上完整的EC表面或通过EC间隙进入内皮下，而血小板仅能粘附于 EC受损内皮下组织裸露处。单核细胞粘附后和血小板粘附及聚集后均可释放多种细胞因子(如PDGF，EDGF等)。m ? 吞噬大量脂质而转变为泡沫细胞，中层 SMC迁移至内膜并增殖，同时合成和分泌结缔组织中的多种成分，还有淋巴细胞浸润。最终结果为内膜增厚、脂质沉积而形成动脉粥样硬化病变。以下将发病过程中的不同阶段加以说明。
(一)始动因素
有作者将内膜损伤分为三级，一级仅有轻度功能损伤(如由于长期高胆固醇血症、高血压或病毒感染等)；二级有内皮脱失及EC形态学的改变，但未损及内弹力膜(如球囊导管损伤、免疫介导的损伤等)；三级则损伤已波及内弹力膜及中膜(如血管球囊成形术，冠状动脉旋切等，也可自然发生于复合动脉粥样硬化病变)。在实验动物根据对伊文兰的摄取，可确定其主动脉有自发性或膳食诱发动脉粥样硬化的好发部位(为血流的低应力区伴有摆动应力)，该处EC的铺路石子样形态更明显，表面糖萼变薄(约为非好发处的1/3)，较多血液单核细胞进入内皮下间隙，膳食诱导的高脂血症可促进此种粘附增加。好发部位至少有两种变化，即①内皮局限性的血浆蛋白(包括LDL)的穿胞作用(transcytosis)增加，导致LDL在变厚的富含蛋白聚糖的内皮下间隙中堆积。在正常家兔动脉内膜慢性损伤处，可见到类似人的病变，脂质沉积好发于再内皮化区，因而脂质沉积可能继发于动脉壁的损伤及修复。修复过程中细胞外基质的改变可“捕获”脂质；②血液单核细胞在貌似正常但功能异常的EC上粘附并进入内皮下间隙，会始动动脉粥样硬化发生过程。
至于LDL如何进入内皮下间隙，可能是通过EC的泡吞小泡(endocytic vesicle)的活化，而穿过泡浆，LDL(B／E)受体是否起作用尚不清楚。对于单核细胞的进入，可能由于化学趋化物质(chemoattractants)的作用。轻度修饰(氧化)的LDL(Ox-LDL)除能刺激EC和 SMC分
泌单核细胞化学趋化因子(SMC-CF或称单核细胞趋化因子。MCP-1，为一种带阳离子的多肽)外，其本身也有化学趋化作用。m ? ， EC及SMC均可产生氧自由基使LDL氧化，首先LDL 中的多双键不饱和脂肪酸被氧化。在动脉粥样硬化病变中发现有Ox-LDL。体外实验发现
Ox-LDL有强的细胞毒性，可能会改变EC功能及导致内膜损伤。也有作者认为病毒感染能诱导某些癌基因突变或激活，可能是动脉粥样硬化始动因素之一。在膳食性动脉粥样硬化兔主动脉的脂纹出现前。即有局部LDL增加，高脂或胆固醇血症可加速上述两种变化。近来还有作者认为动脉营养血管(vasa vasorum)的血液供应与免疫-炎性反应也与动脉粥样硬化病变形成有关。
(二)泡沫细胞
在动脉粥样硬化病变好发部位，血中单核细胞粘附于“活化”的EC后，可产生若干种细胞粘附因子如选择素(selectins)，整合素(integrin)，白细胞介素-I(IL-1)等，内皮下间隙中最重要的化学趋化物质为对单核细胞特异的MCP-1，可导致单核细胞进入内皮下间隙后，即活化为m ? 。 m ? 很少穿过内弹力膜进入中膜。 Ox-LDL还有迁移抑制因子(MIF)的作用，即使m ? 在内膜中停留时间增加， m ? 的胞饮 (pinocytosis)和饱吞作用(endocytosis)以及分泌酶的能力均增强，能产生超氧阴离子及表达清道夫受体。众多物质，如细菌，免疫复合物，淋巴细胞因子(如干扰素)及补体(如C 5 a)等，均可使单核细胞活化为m ? ，因而这些物质可能参与泡沫细胞的形成。目前已克隆出牛肺的两种类型 (Ⅰ及Ⅱ型)清道夫受体的 cDNA，并在m ? (体内及体外)已能表达。据此推导出Ⅰ、Ⅱ型受体分别为含453与349个氨基酸残基的跨膜蛋白，其胞外C末端富含半胱氨酸的区域，可能在与配基结合时起作用。清道夫受体与LDL(B／E)受体不同，当摄取修饰LDL后细胞内胆固醇堆积时，无反馈性下调，因而造成胆固醇在m ? 中堆积，形成泡沫细胞。培养的动脉 m ? ， EC 与SMC上均有此种受体。m ? 的功能可能是清除循环中一些有毒的阴性大分子如 Ox-LDL。清道夫受体在泡沫细胞形成中有重要作用。泡沫细胞主要来源于m ? (早期动脉粥样硬化病变)，也有来自SMC(中、晚期动脉粥样硬化病变)。
(三)脂纹
脂纹中脂质主要在细胞内。由于内膜中的化学趋化物质使中膜的 SMC迁移到内膜，由收缩表型转变为合成表型并增殖，合成胶原和弹力蛋白以及蛋白聚糖等，后者与LDL结合后易为m ? 所摄取。此外 SMC可通过LDL受体摄取天然LDL和β-VLDL。脂纹中有时尚有少量T淋巴细胞。脂纹可看作内膜m ? 系统为保护动脉不受 Ox-LDL阴离子等毒性物质的一种生理反应。如血浆LDL(以及其他某些脂蛋白)增高，则泡沫细胞无下行调节地通过清道夫受体摄取Ox-LDL，则脂质不断堆积而使脂纹发展。反之，如血脂下降则可消退。脂纹是消退抑或发展有赖于血浆与内膜中胆固醇(或LDL)的动态平衡；内膜中氧自由基的产生，单核细胞的粘附，HDL对胆固醇的逆转运等均有不同程度的影响。
(四)纤维斑块
脂纹可发展为过渡性病变。由于Ox-LDL的毒性作用会引起泡沫细胞坏死和(或)Ox-LDL 量超过m ? 摄取能力，则细胞外可出现富含胆固醇酯的脂质核心和胆固醇结晶， m ? 崩解可释放出多种溶酶体酶。细胞外脂质为代谢不活跃的、其清除靠 m ? 的吞噬而转变为代谢活跃的非酯化胆固醇，由 HDL逆向运走。因此m ? 在动脉粥样硬化病变形成和消退中均有
重要作用。此时 LDL可继续进入内皮下，单核细胞可继续粘附，SMC进一步增殖合成大量结缔组织。其调节因素不清楚，但PDGF，转化生长因子(TGF-β、TGF-α)及肿瘤坏死因子(TNF)等均有重要作用。斑块周围的胶原相当于伤口愈合时的纤维化，但内膜中胶原等主要来自SMC而不是成纤维细胞。斑块“肩部”有大量泡沫细胞，可能为斑块的活跃发展处。此处由于应力关系易破裂造成斑块出血及附壁血栓。斑块的胶原“帽”或脂质心可有钙化，严重钙化可引起斑块破裂。有的纤维斑块中极少或无脂质。可能属消退的斑块，即其中脂质已通过逆向转运而移走。
以上仅以内皮、平滑肌及单核或巨噬细胞和某些细胞因子以及生长因子在病变形成中的作用等，简述其发病机制。据此已不难看出，动脉粥样硬化病变形成的复杂过程。不少结果来自体外实验，且许多细节尚待探讨。近年来随着分子生物学的发展和对癌基因(oncogene)认识的深入，发现原来局限于肿瘤学研究热点的瘤基因对正常细胞的生长、分化、信息传递等均有重要作用。在正常细胞中，癌基因以无活性的原癌基因(proto-oncogene)存在，只有经某些因素作用后使其结构或调控异常而被激活。实际上，原癌基因为一类编码关键性调控蛋白的正常细胞基因。目前已知的人癌基因有90余种。基因必须通过其表达产物(蛋白质)来体现其生物学功能。现已发现癌基因所表达的蛋白质可位于细胞膜上、细胞质及细胞核内，其功能与细胞增殖、调控(生长因子与其受体)、信息传递等密切相关；另外尚有抗癌基因对正常细胞的增殖与调节分化中有重要作用。如与动脉粥样硬化病变形成关系密切的PDGF即为sis癌基因的表达产物，正常EC表达甚少，但受损EC，sis基因大量表达，其表达也受促进(如IL-1等)和抑制(如干扰素等)因子的调节。
目前，对动脉粥样硬化的研究热点，在于 EC损伤因素如何使动脉失衡以及各种细胞因子对病变发生发展的影响或调控，特别是在基因水平上阐明其发病机制，将对其预防或治疗产生重大的突破。
动脉粥样硬化病理变化 动脉粥样硬化（atherosclerosis）是严重危害人类健康的常见病，近年来发病逐年上升，发达国家发病率高于落后国家。 动脉硬化一般是指一组动脉的硬化性疾病，包括：动脉粥样硬化，主要累及大中动脉，危害较大：动脉中层钙化，老年人常见，危害较小；细动脉硬化，见于高血压病。 一、动脉粥样硬化的危险因素 1．高脂血症（hyperlipemia）： 高脂血症是动脉粥样硬化的重要危险因素，研究表明，血浆低密度脂蛋白（LDL），极低密度脂蛋白（VLDL）水平升高与动脉粥样硬化的发病率呈正相关。高甘油三酯亦是本病的独立危险因素。相反，高密度脂蛋白（HDL）有抗动脉粥样硬化作用。 2．高血压： 高血压可引起血管内皮细胞损伤和（或）功能障碍，促使动脉粥样硬化发生。另一方面，高血压时有脂质和胰岛素代谢异常，这些均可促进动脉粥样硬化发生。 3．吸烟： 大量吸烟可使血液中LDL易于氧化；烟内含有一种糖蛋白，可引起SMC增生；吸烟可使血小板聚集功能增强，儿苯酚胺浓度升高，但使不饱和脂肪酸及HDL水平下降，这些均有助于动脉粥样硬化的发生。 4．性别： 女性的血浆HDL水平高于男性，而LDL水平却较男性为低，这是由于雌激素可降低血浆胆固醇水平的缘故。 5．糖尿病及高胰岛素血症： 糖尿病患者血液中HDL水平较低，且高血糖可致LDL糖基化。高胰岛素血症可促进SMC 增生，而且胰岛素水平与血HDL含量呈负相关。 6．遗传因素： 冠心病的家族聚集现象提示遗传因素是本病的危险因素。遗传性高脂蛋白性疾病可导致动脉粥样硬化的发生。 二、动脉粥样硬化发生机制学说： 动脉粥样硬化的发病机制至今尚不明确，主要学说有： 1. 脂源性学说： 高脂血症可使血管内皮细胞损伤及脱落，管壁透性增高，脂蛋白进入内膜引起巨噬C反应，SMC增生并形成斑块。 2. 致突变学说： 认为动脉粥样硬化斑块内的平滑肌细胞为单克隆性，即由一个突变的SMC子代细胞迁入内膜，分裂增殖形成斑块，犹如平滑肌瘤一般。 3. 损伤应答学说： 各种原因引起内皮损伤，使之分泌生长因子，吸引单核C附着于内皮，并移入内膜下刺激SMC增生，并分泌各种因子相互作用形成纤维斑块。 4．受体缺失学说： 若血浆中LDL受体数目过少，则导致细胞从循环血中清除LDL减少，从而使血浆LDL升高。 三、病理变化 动脉粥样硬化病变的发生与年龄的关系十分密切，动脉杈、分支开口，血管弯曲的凸面为病变的发生部位。病变过程由轻至重，分为四期： 1．脂纹（fatty streak）：
中医中药治疗颈动脉粥样硬化斑块 缺血性脑血管病是严重危害人类健康和生命的疾病之一，颈动脉粥样硬化(carotidatherosclerosis;CAS) 是缺血性脑卒中的重要发病因素，国内外报道缺血性脑卒中 患者70%由颈动脉病变引起。采取积极有效的措施防治颈动脉粥样硬化，对降低缺血性脑血管病发病率具有重要意义。近几年来随着中医治疗颈动脉粥样硬化的实验和临床研究逐步深入，并取得了明显的成果。兹就近年来中医噬斑通管ASP治疗颈动脉粥样硬化的研究进展综述如下。 单味药及有效成分： 在中医理论的指导下，结合现代技术和研究方法，对中药单药及其有效成分治疗颈动脉粥样硬化的机理研究有较大的成绩。 余甘子 余甘子是大戟科下珠属落叶灌木或小乔木，含有丰富的维生素C维生素E、多种氨基酸， 富含鞣质、有机酸、酚类等，还含有相当数量的能清除自由基的超氧化物歧化酶。《本草纲目》中记载余甘子“久服轻身，延年生长”。研究表明，余甘子对血管的保护作用与其所含有的多酚类抗氧化物质有关。其可减少脂质过氧化物、Ox-LDL的生成，抑制内皮素表达， 从而减少内皮损伤及泡沫细胞形成，延缓AS的发生发展过程。余甘子可以减少动脉粥样硬 化斑块面积的39%降低动脉粥样硬化斑块级别的28%减少动脉粥样硬化斑块内弹力纤维含量的33%减少动脉粥样硬化斑块内泡漠细胞层数47%余甘子的抗动脉粥样硬化作用的可能 机制是通过其保护细胞、抗菌及抗氧化的机制来发挥作用。能显著抑制血清TC LDL-C水平 的上升，增加血清HDL-C;并具有调整血浆脂质代谢，保护血管内皮等作用。 绞股蓝 绞股蓝为葫芦科绞股蓝属植物绞股蓝的全草，《救荒本草》、《植物名实图考》均描述绞股蓝“性苦寒，清热解毒，止咳祛痰”为清热解毒药之一。中原五行中医研究院研究绞股蓝总苷对颈动脉粥样硬化的干预作用，同时应用超声颈动脉成像技术，选用IMT及斑块面积指标，结合血脂变化，观察绞股蓝对消退和稳定颈动脉粥样硬化斑块，调节血脂的治疗作用。以40个临床病例治疗前后比较，显示绞股蓝能明显降低颈动脉MIT和减轻颈动脉粥样硬化斑块面积， 降低血清中TC LDL-C含量，升高HDL-C水平。通过研究绞股蓝对食饵兔AS内皮素-1(ET-1) 和C 反应蛋白(CRP)、血脂的影响，研究证明中药绞股蓝能降低高血脂和调节脂蛋白代谢，抗氧化损伤，纠正紊乱的血管舒缩功能，逆转ETmRNAi表达，降低ET-1，保护内皮，与辛 伐他汀有相似的调节保护内皮细胞抑制炎症反应、调节血脂代谢的作用。 银杏叶 银杏叶为银杏科植物银杏的叶，性味苦、涩、平，主要功能为活血化瘀、通络活络。银杏叶提取物主要成分为黄酮苷和萜内酯，具有改善细胞代谢，清除自由基以及促进微循环等药理 作用。我院观察银杏叶片对老年颈动脉粥样硬化斑块的疗效，选择老年颈动脉粥样硬化斑块 合并脑梗死68例，该观察证实较长时间口服银杏叶片，有助于缩小或稳定颈动脉粥样硬化斑块,减轻颈动脉粥样硬化的进展，从而降低脑梗死的发病率。 川芎
动脉粥样硬化易损斑块研究进展 作者：彭道泉（中南大学湘雅二医院）尽管目前药物、导管介入、外科手术等冠心病治疗手段发展迅猛，但冠心病仍是全球发病率及死亡率高的主要原因。而急性冠脉综合征（ACS）作为冠心病患者中最主要的急性心血管事件，其发病率呈明显增长趋势。如何减少ACS的发生已成为近年来心血管领域研究的热点之一。从目前临床观察中发现，许多ACS患者冠状动脉造影仅提示轻到中度狭窄，甚至有不少冠心病患者在积极药物治疗的情况下冠脉管腔仍呈进行性狭窄。由此而引发了对其发病机制更深入的探讨研究，尤其是作为ACS病理基础的不稳定动脉粥样斑块，又称易损斑块。对心血管专科医师而言，深层次了解易损斑块，早期识别易损斑块并给予积极的干预措施对ACS的转归相当重要。本文主要从三方面来介绍易损斑块，主要包括病理特点、早期识别手段及其形成发展的可能机制。 一、易损斑块病理特点 所谓易损斑块，简单而言即为促发血栓形成的斑块，是ACS 治疗最重要的环节。2003年发表的一份国际共识性文件将其定义为：所有具有破裂倾向、易于发生血栓形成和（或）进展迅速的危险斑块[1]。其病理学主要分为三大类，包括斑块破裂、斑块糜烂及钙化结节。
1. 斑块破裂 根据相关文献回顾，包括22项尸检研究在内，均显示斑块 破裂是引起血栓形成最常见的原因（约占73％），尤其在男性患者及亚洲人群中。斑块破裂主要是指薄纤维帽纤维斑块（图1）破裂。其病理组织特点可形象概括为“薄皮大馅的烂饺子”。“薄皮”指其薄纤维帽（＜65 μm），“大馅”指其大面积坏死的脂质核心（占斑块面积30％以上），其中还含有大量巨噬细胞等炎症细胞及少量的平滑肌细胞。此种易于破裂的斑块还具有通过扩张性重构保证血管腔正常，来自滋养血管的新生血管形成导致斑块内出血以及浆膜层/血管周围炎性 和斑点状钙化的特点[2]。这些特点均增加了易损斑块的隐匿性及不稳定性。2. 斑块糜烂 斑块糜烂是另一种易于形成血栓的易损斑块，其在形成血栓时斑块并不发生破裂，血栓与脂质湖并无直接接触，多见于女性（图2）。与斑块破裂不同，斑块糜烂主要以内皮缺失，富含平滑肌细胞及糖蛋白基质为特点，其炎症及钙化均较少，存在血管负性重构，并与血栓及凝血状态相关[2]。此种斑块在影像学中甚至难以与稳定斑块相鉴别,但实际上其导致的 冠脉血栓事件并不比斑块破裂少。3. 钙化结节 至于钙化结节，作为较为罕见的易损斑块，2000年由Virmani 等首次介绍，其冠脉血栓不是由斑块破裂引起，而是由突入管腔分裂状钙化结节所导致（图3），多见于老年患者以及扭
动脉粥样硬化健康指导 1、定义 动脉就是将氧气与营养物质从心脏输送到身体其她部分得血管。健康得动脉柔软而坚固,同时还富有弹性。然而,随着年龄得增长,动脉中过大 得压力会使得血管壁变得肥厚而坚硬,有时甚至会阻碍血液 向身体中其她得器官与组织流动。这个过程就被称为动脉硬 化。 动脉粥样硬化就是动脉硬化得一种特殊得类型,但在实际应 用中,这两个概念往往会被混淆。动脉粥样硬化指得就是脂肪 在动脉壁上聚积,形成粥样硬化斑块,这会阻碍血液在动脉中得流动,如果斑块破裂,则可能造成血液栓塞。它往往被认为就是一种心脏疾病,但事实上,它可能会影响到身体得每个部分。值得庆幸得就是,动脉粥样硬化就是一种可以预防与治疗得疾病。 2、症状 动脉粥样硬化就是一种逐步发展得疾病,在发病前 往往没有什么症状。直到动脉变得狭窄甚至阻塞,不 再能够为组织与器官提供足够得血液。有时,血液栓 塞会将血流完全得阻断,从而诱发心脏病或中风。 动脉粥样硬化得症状往往取决于就是哪条动脉受到了影响,例如: 如果您得心脏动脉中存在动脉粥样硬化得现象,那么您会表现出类似于心脏病发作得症状,比如胸部疼痛(心绞痛)。
如果您得脑动脉中存在动脉粥样硬化得现象,那么您将会表现出突发性麻木、四肢无力、讲话困难、口齿不清或就是面部肌肉下垂等症状。 如果您得四肢动脉中存在动脉粥样硬化得现象,那么您将 表现为外周动脉疾病,例如行走时会有腿痛得症状(间歇性 跛行)。 有时,动脉粥样硬化还可能造成男性得勃起功能障碍。 ●何时去瞧医生 如果您认为您有动脉粥样硬化得症状,或者就是有动脉硬化得危险因素,请告诉您得医生。同时还要注意一些早期得血流量不足所导致得症状,例如心绞痛、腿痛或者就是四肢麻木。早期诊断与治疗可以有效得阻止动脉粥样硬化得进一步恶化,防止紧急医疗事件得发生。 3、病因 动脉粥样硬化就是一种慢性得、进行性得疾病,可能在童年时期就已经开始了。虽然我们现在还不知道疾病确切得原因,但研究人员推测,动脉粥样硬化就是始于动脉内膜得损伤得。这种损伤可能就是由于: ?高血压 ?高胆固醇 ?一些刺激性得因素,例如尼古丁 ?某些疾病,例如糖尿病 动脉内壁一旦受损,一种被称为血小板得血液细胞将聚集在受损得部位以试图修复血管,从而导致炎症反应。随着时间得推移,血管中由胆固醇与其她废物而造成得脂肪沉积也将逐步堆积在受损得部位,造成动脉得硬化与狭窄。与阻塞得动脉相连得器官与组织也将无法得到足够得血液来维持其正常得功能。 最终,这些脂肪沉积造成得斑块可能会破裂开来并进入血液循环系统,这会造成血液栓塞并损害您得器官,例如诱发心脏病。同时,这些血液栓塞也可能随着血液
动脉粥样硬化的形成的机制 随着社会的发展和生活水平的提高，感染性疾病所导致的死亡不断减少，而动脉粥样硬化疾病导致的死亡迅速增多，目前已成为全球人口死亡的首位原因。 动脉粥样硬化是心肌梗死和脑梗死等心血管事件发病的共同基础。从生物化学的角度推测，动脉粥样硬化的发病机制可能是由于动脉粥样硬化脂质浸润学说，动脉粥样硬化脂质浸润学说的提出是因为研究者看到斑块中的脂质沉积,认为这是血液中脂质水平增高而渗透到血管壁内所致。其包含以下3个过程： ①脉内皮下脂质颗粒的蓄积与修饰：动脉粥样硬化的起始步骤目前还存在争议。 动物实验显示，给与富含胆固醇和饱和脂肪酸的饮食，动脉内皮下很快就会出现以LDL为主的脂质颗粒的蓄积，这些脂质颗粒与内膜下蛋白多糖结合并有聚集的倾向，易发生脂质颗粒蓄积的部位与随后发生动脉粥样硬化的部位是一致的。许多因素可导致内皮损伤而使其对脂质颗粒的通透性增加，可明显加LDL 颗粒的沉积速度。而影响LDL颗粒沉积速度更重要的因素是血浆LDL的浓度，浓度越高沉积速度越快，就越容易发生动脉粥样硬化,而动物实验显示如LDL-C ＜80mg/mL，则较难诱导动脉粥样硬化的产生。动脉内皮下LDL等脂质颗粒蓄积是动脉粥样硬化发生的必备条件。 过多沉积的LDL等脂质颗粒需要依赖巨噬细胞的吞噬而清除，内皮下LDL首先需要进行化学修饰以区别于血液中正常运行的LDL，方便巨噬细胞的识别。脂质颗粒与蛋白多糖的结合使其更容易被氧化或其它化学修饰，而LDL的氧化修饰被认为是动脉粥样硬化发生的重要步骤。早期内皮细胞产生的还原型辅酶II 氧化酶等参与LDL的氧化，随病变进展迁移至内膜下的巨噬细胞和平滑肌细胞产生的脂质加氧酶(LOs)、髓过氧化物酶(MPO)等也参与脂质颗粒的氧化。
动脉粥样硬化发病机制 动脉粥样硬化的发生发展机制目前仍不能全面解释,但经过多年的研究和探索主要形成了以下几种学说，脂代谢紊乱学说、内皮损伤学说、炎症反应学说、壁面切应力以及肠道微生物菌群失调等，这些学说从不同角度阐述了动脉粥样硬化的发生过程。 1、脂质代谢紊乱学说 高血脂作为AS的始动因素一直是相关研究的热点。流行病学资料提示，血清胆固醇水平的升高与AS的发生呈正相关。在高血脂状态下血浆低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）浓度升高，携带大量胆固醇的LDL-C 在血管内膜沉积，并通过巨噬细胞膜上的低密度脂蛋白受体（LDL-Ｒ）携带胆固醇进入细胞内。同时血液中及血管内膜下低密度脂蛋白（LDL）经过氧化修饰后形成氧化型低密度脂蛋白（Ox-LDL），其对单核巨噬细胞表面的清道夫受体（如: CD36，SＲ-A，LOX1）具有极强的亲和力，导致Ox-LDL 被迅速捕捉并被吞噬。然而Ox-LDL 对巨噬细胞具有极强的毒害作用，可以刺激单核巨噬细胞的快速激活增殖聚集退化，然后凋亡为泡沫细胞，这些泡沫细胞的大量聚集便形成了As 的脂质斑块。此外，Ox-LDL 通过与血管内皮细胞LOX1 结合导致细胞内信号紊乱并引起内皮细胞功能障碍。Ox-LDL还能促进血管平滑肌细胞不断增殖并向外迁移在血管内壁形成斑块。从脂代谢紊乱学说的病变过程中可以看出，血管内皮功能受损和氧化应激是动脉粥样硬化发生的重要环节。同时对于AS 动物模型的诱导当前国内外使用最多的方法是饲喂高脂高胆固醇饲料促使脂代谢紊乱。 2、内皮损伤学说 在正常情况下动脉血管内膜是调节组织与血液进行物质交换的重要屏障。由于多种因素（如: 机械性，免疫性，LDL，病毒等）刺激内皮细胞使其受到严重损伤导致其发生功能紊乱与剥落，进而改变内膜的完整性与通透性。血液中的脂质会大量沉积于受损内膜处，促使平滑肌细胞和单核细胞进入内膜并大量吞噬脂质形成泡沫细胞，泡沫细胞的不断累积便形成脂肪斑块。同时内皮细胞的凋亡与脱落促使血液中血小板大量粘附与聚集，功能紊乱的内皮细胞、巨噬细胞、血小板分泌产生大量生长因子和多种血管活性物质刺激中膜平滑肌细胞不断增生并进入内膜，同时导致血管壁产生收缩。其结果是脂肪斑块不断增大，同时管腔在不断缩小，进而导致AS 病变的形成。 3、炎症反应学说 As 并不是单纯的脂质在血管壁沉积性疾病，而是一个慢性低度炎症反应的过程，氧化应激过程贯穿于动脉粥样硬化的整个过程。某些脂类如溶血磷脂、氧固醇等作为信号分子与细胞的受体结合后可激活特定基因表达，生成许多促进炎性反应的细胞因子。在动脉粥样硬化病变过程中，血管内膜功能受损，导致ICAM1、M-CSF、MCP1、VCAM1、MMP 等细胞因子和炎性因子的表达明显增加，促进单核细胞与内皮细胞粘附、迁移进入内膜并吞噬Ox-LDL 形成泡沫细胞，促使中层平滑肌细胞增殖并向内膜方向迁移摄取脂质形成泡沫细胞。随着动脉粥样硬化的进展，炎性细胞和吞噬了Ox-LDL 的巨噬细胞增多，并产生肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素8（IL-8）、白介素1（IL-1）等多种重要的炎性因子进一步加剧动脉粥样硬化的发生与发展。C 反应蛋白（CＲP）是一种急性炎症反应物质，在临床研究中常作为全身炎症反应的敏感指标，同时研究证明CＲP 是动脉硬化心血管事件的独立危险因子，对于心血管疾病预测的价值超过LDL-C 及一些传统的心血管预测因子。而CＲP 不仅是炎症标志物也是一种炎症促进因子，直接参与动脉硬化斑块的形成与聚集，促使炎症反应放大。综上所述，炎症反应可能是众多危险因素致Ａｓ的共同通路，这为Ａｓ新的防治策略——以炎症机制的不同环节为靶向研发新的抗炎药物、用于Ａｓ性疾病的治疗提供了理论基础。 4、壁面切应力
动脉粥样硬化 【病因和发病情况】2 【发病机制】3 【病理解剖和病理生理】4 【诊断和鉴别诊断】8 【预后】8 【防治】9 动脉粥样硬化（atherosclerosis）是一组称为动脉硬化的血管病中最常见、最重要的一种。各种动脉硬化的共同特点是动脉管壁增厚变硬、失去弹性和管腔缩小。动脉粥样硬化的特点是受累动脉的病变从膜开始，先后有多种病变合并存在，包括局部有脂质和复合糖类积聚、纤维组织增生和钙质沉着形成斑块，并有动脉中层的逐渐退变，继发性病变尚有斑块出血、斑块破裂及局部血栓形成（称为粥样硬化一血栓形成，atherosclerosis-thrombosis）。现代细胞和分子生物学技术显示动脉粥样硬化病变具有巨噬细胞游移、平滑肌细胞增生；大量胶原纤维、弹力纤维和蛋白多糖等结缔组织基质形成；以及细胞、外脂质积聚的特点。由于在动脉膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。 其他常见的动脉硬化类型还有小动脉硬化（arteriolosclerosis）和动脉中层硬化（Monckeberg arteriosclerosis）。前者是小型动脉弥漫性增生性病变，主要发生在高血压患者。后者多累及中型动脉，常见于四肢动脉，尤其是下肢动脉，在管壁中层有广泛钙沉积，除非合并粥样硬化，多不产生明显症状，其临床意义不大。 鉴于动脉粥样硬化虽仅是动脉硬化的一种类型，但因临床上多见且意义重大，因此习惯上简称之“动脉硬化”多指动脉粥样硬化。
【病因和发病情况】 本病病因尚未完全确定，对常见的冠状动脉粥样硬化所进行的广泛而深入的研究表明，本病是多病因的疾病，即多种因素作用于不同环节所致，这些因素称为危险因素（risk factor）。主要的危险因素为： （一）年龄、性别 本病临床上多见于40岁以上的中、老年人，49岁以后进展较快，但在一些青壮年人甚至儿童的尸检中，也曾发现他们的动脉有早期的粥样硬化病变，提示这时病变已开始。近年来，临床发病年龄有年轻化趋势。男性与女性相比，女性发病率较低，但在更年期后发病率增加。年龄和性别属于不可改变的危险因素。 （二）血脂异常 脂质代异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL，特别是氧化的低密度脂蛋白）或极低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL）增高，相应的载脂蛋白B（ApoB）增高；高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）减低，载脂蛋白A（apoprotein A，ApoA）降低都被认为是危险因素。此外脂蛋白（a）[Lp（a）]增高也可能是独立的危险因素。在临床实践中，以TC及LDL增高最受关注。 （三）高血压 血压增高与本病关系密切。60％～70％的冠状动脉粥样硬化患者有高血压，高血压患者患本病较血压正常者高3～4倍。收缩压和舒压增高都与本病密切相关。 （四）吸烟 吸烟者与不吸烟者比较，本病的发病率和病死率增高2～6倍，且与每日吸烟的支
健康饮食指南 一、主要问题 血管硬化,这是由于血液中胆固醇、血小板附着在血管内壁，血管内腔变窄,使得血液循环不顺畅，继续恶化容易导致血管完全堵塞,引发危险。 二、致病原因 造成血管硬化的主要原因有高血压、糖尿病、发、高血脂等，同时,肥胖、吸烟、过度饮酒、内分泌紊乱、压力大、精神刺激、不良饮食与生活习惯、运动量不足以及年龄都与动脉硬化有关。 三、防治方法 血管硬化是老年人常见疾病，大多数老年人都存在不同程度的血管硬化，不必过度忧虑。合理饮食,适当进行体育锻炼，保持良好的精神状态，是目前治疗动脉硬化的最好方法。 四、合理饮食的要点 饮食应保证低盐、低糖、低油、低胆固醇! 1.适当控制总热量：糖和含糖量较高的糖果、糕点应尽量少吃。 2.少吃高胆固醇食物:高胆固醇食物如动物内脏、皮蛋等应尽量少 吃，特别是血浆胆固醇升高者,更应严格控制,但要保证足够的蛋白质摄入量。蛋黄虽然含胆醇较高，但其中含有卵磷脂，对动脉硬化有防治作用,可以适当食用,但每天不宜超过2个。 3.少吃动物油(猪油)：防治动脉硬化应多吃不饱和脂肪酸,要以植物 油为主。因为动物油中主要为饱和脂肪酸，所以应尽量少吃,但也
不能完全不吃动物油,否则会给全身带来一些其他的不良影响，一般应使动物油和植物油的比例在1:３左右为宜。 4.多食含维生素和纤维素较丰富的食物:多种维生素都具有降低胆 固醇、防止动脉硬化的作用，在饮食中可多吃些含维生素和纤维素较丰富的食物,如新鲜水果、豆类、蔬菜，主食不要吃得太精，因为谷类的胚芽中含有较丰富的维生素E等有益成分。 5.多吃富含钾、碘、铬的食物:钾盐可保护心血管，而钠盐会增加心 脏负担，因此动脉硬化病人，食物不宜太咸,同时要多食含钾丰富的食物，如蘑菇、豆类(黄豆、绿豆、赤豆、蚕豆)、菠菜、紫菜、莲子、苋菜等。碘能降低血中胆固醇，对防治动脉硬化有好处，所以，含碘丰富的食物,如海鱼、海参、海虾、海带、海菜等应多吃。经常食用含铬较高的食物,如豆类、鸡肉、贝类等，也有防治动脉硬化的作用。 6.少吃多餐、禁烟酒、常喝茶:进食次数多些有利于降低机体的低密 度脂蛋白,在保证每天进食总量不变的情况,可安排一天４~5餐。 此外由于烟酒会影响心血管系统功能，故动脉硬化患者应戒除烟酒,但适量饮用红葡萄酒能防治动脉硬化。经常喝茶是可以预防血管硬化的，因为茶叶中含有的儿茶酸,能减轻血清胆固醇浓度和胆固醇与磷脂的比值,有增加血管柔韧性、弹性和渗透性的作用，能预防血管硬化。
动脉粥样硬化（atherosclerosis） 定义：广泛累及大、中动脉，以脂质（主要是胆固醇）在大、中血管的内膜沉积、平滑肌细胞和胶原纤维增生，继发坏死，形成粥样斑块，常造成血管腔不同程度的狭窄及血管壁硬化的疾病，相应器官可出现缺血性改变。 一、病因及发病机制：考试用书 （一）致病因素： 1、血脂异常：AS的严重程度随胆固醇的水平的升高而升高。特别是血浆LDL、VLDL水平的持续升高和HDL水平的降低与AS发病率呈正相关。 氧化LDL是最重要的致粥样硬化因子。HDL具有保护作用。 2、高血压 3、吸烟 4、相关疾病：糖尿病，甲减，肾病综合症； 5、年龄 6、其它：性别，感染，肥胖等 （二）发病机制：脂源性学说、致突变学说、损伤应答学说及受体缺失学说等。 二、基本病变： （一）脂纹（期）：脂纹（fatty streak）是AS早期病变。动脉内膜上出现帽针头大小斑点及宽约1～2mm、长短不一的黄色条纹，不隆起或稍微隆起于内膜表面。镜下为泡沫细胞聚集。泡沫细胞来源：血中单核细胞→巨噬细胞；中膜平滑肌细胞。（二）纤维斑块（fibrous plaque）（期）：肉眼观，为隆起于内膜表面的灰黄色斑块。随着斑块表层的胶原纤维不断增加及玻璃样变，脂质被埋于深层，斑块乃逐渐变为瓷白色。镜检下，斑块表面为一层纤维帽，纤维帽之下有不等量的增生的SMC、巨噬细胞及两种泡沫细胞，以及细胞外脂质及基质。（三）粥样斑块（期）：粥样斑块（atheromatous plaque）亦称粥瘤（atheroma）。肉眼观为明显隆起于内膜表面的灰黄色斑块。切面，表层的纤维帽为瓷白色，深部为多量黄色粥糜样物质（由脂质和坏死崩解物质混合而成）镜下，纤维帽玻璃样变，深部为大量无定形坏死物质，其内见胆固醇结晶（石蜡切片上为针状空隙）、钙化等。底部和边缘可有肉芽组织增生，外周可见少许泡沫细胞和淋巴细胞浸润。病变严重者中膜SMC呈不同程度萎缩，中膜变薄。外膜可见新生毛细血管、不同程度的结缔组织增生及淋巴细胞、浆细胞浸润。三、复合性病变（complicated lesion）： （一）斑块内出血：形成血肿（二）斑块破裂：形成溃疡；栓塞（三）血栓形成：引起梗死（四）钙化 （五）动脉瘤（aneurysm）形成：真性动脉瘤——血管壁局部扩张，向外膨胀；夹层动脉瘤——中膜撕裂，血液进入血管中膜。 四、主要动脉的病变： （一）主动脉粥样硬化：好发于主动脉后壁及其分支开口处，以腹主动脉病变最为严重，依次为胸主动脉、主动脉弓和升主动脉。易形成动脉瘤。 （二）脑动脉粥样硬化：最常见于颈内动脉起始部、基底动脉、大脑中动脉和Willis环。脑萎缩、脑梗死。 （三）肾动脉粥样硬化：最常见于肾动脉开口处及主干近侧端。导致AS性固缩肾。 （四）四肢动脉粥样硬化：常发生在下肢动脉—髂动脉、股动脉及前后胫动脉。导致肌萎缩、跛行，坏疽。 （五）冠状动脉粥样硬化（症）
1.动脉粥样硬化是动脉硬化的血管病中常见而最重要的一种。各种动脉硬化的共同特点是动脉发生了非炎症性、退行性和增生性的病变，导致管壁增厚变硬，失云弹性和管腔缩小。动脉粥样硬化的特点是在上述病变过程中，受累动脉的病变从内膜开始，先后有多种病变合并存在，包括局部有脂质和复合糖类积聚，纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层的还渐退化和钙化。现代细胞和分子生物学技术显示动脉粥样硬化病变是具有平滑肌细胞增生，大量胶原纤维、弹力纤维和蛋白多糖等结缔组织基质形成，以及经细胞内、外脂质积聚的特点。由于动脉内膜积聚的脂质外观黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。动肪硬化会导致血液循环不畅、血流受阻，甚至会导致血管破裂，继而导致各种心脑血管疾病，如冠心病、脑血栓、脑溢血等。 2.动脉硬化发生的原因，主要是现在人们过食（过量饮食）、饱食、美食以及饮食了环境污染中的有害物质所造成的。由于现在人们饮食不当，血液中存在着大量脂肪、糖、蛋白质、重金属等物质，也正是由于血液中存在着这些过多的物质，过多脂质、粘多糖、重金属等物质沉淀于血管壁，形成了动脉硬化病。 3.对于早期的动脉硬化病患者，大多数患者几乎都没有任何临床症状，都处在隐匿状态下潜伏发展。 4.对于中期的动脉硬化的病患者，大多数患者都或多或少有心悸、心慌、胸痛、胸闷、头痛、头晕、四肢凉麻、四肢酸懒、跛行、视力降低、记忆力下降、失眠、多梦等临床症状，不同的患者会有不同的症状。此时，做许多常规的医学检查如心电图、血脂、血流变、脑电图、脑血量等，都查不出什么病变。临床医师大都让患者不以为然、无大妨碍，不了了之。这让患者又继续病入膏盲。 5.对于晚期的动肪硬化病患者，大多数患者都已发展成了心绞痛、心肌醒塞、脑卒中、肾动脉硬化等病症，常规的医学检查就很容易检查出了。这时，临床医师再为患者开了许多降脂、降压增加心肌供氧功能等药物，进行对症治疗，比如让高血压患者终年服用降压药、高血脂患者张年服用降脂药等，这些对逆转病情已无能为力了，着时光的流逝而病这终究会一天天加重，直至病入膏盲而死亡于高血压、冠心病等心血管疾病，以及其它的疾病，同时也包括其它的许多种常见的多发病、慢性病，采用西医西药，十有八九都是治不好的，只是对症治疗，病因治疗十分困难，主样病魔无情地夺走了许多患者的宝贵生命。 二、防治要点 1.控制热量：摄入的热量必须与消耗的热量相平衡，要通过合理平衡膳食和加强体力活动，把这种平衡保持在标准体重范围内。 2.低脂饮食：少食动物油，代之以植物油，如豆油、花生油、玉米油等，用量为每人每日25号，每月在750克以内为宜。要限制食物中的胆固醇量，每日每人应在300毫克以内。蛋黄以及肝、肾等动物内脏中脂肪含量较高，应少信用。 3.低糖饮食：限制精制糖和含糖类的甜食，包括点心、糖果和饮料的摄入。随着饮料工业的发展，各种含糖类饮料不断增加，当过多饮用含糖饮料时，体内的糖会黑心化成脂肪，并在体内蓄积，不公会增加体重，而且会增设血粮、血脂及血液粘稠度，对动脉硬化的恢复极为不利，所以也要控制饮料的应用。现在一些厂家生产的保健型饮料，用一些甜味物质来声价十倍代蔗糖，既满足了喜好甜食者的口感，又不会给机体增加负担，受到了人们的普遍欢迎。 4.低盐饮食：动脉硬化病人往往合并高血压，因而要采用低盐饮食，每日食盐不要超过5克，在烹调后加入盐拌匀即可。如果在烹调中放入盐，烹调出来的菜仍然很淡，难以入口，为了增加食欲，可以在炒菜时
易损斑块的识别与处理 12010115 高先余 材料科学与工程学院 摘要：易损斑块（Vulnerable Plaque）是指那些不稳定和有血栓形成倾向的斑块，主要包括破裂斑块、侵蚀性斑块和部分钙化结节性病变。大量的研究表明，约70%－80%的动脉硬化血栓形成是由于轻、中度狭窄的动脉斑块的破裂、继发血栓形成所致。然而，斑块破裂并不是易损斑块的惟一内容，那些有血栓形成倾向、可能快速进展成为罪犯斑块的粥样病变都属于易损斑块的范畴。Naghavi等给出了易损斑块的组织学定义和标准。主要的标准包括活动性炎症、薄的纤维帽和大的脂质核心、内皮剥脱伴表面血小板聚集、斑块有裂隙或损伤以及严重的狭窄。次要的标准包括表面钙化斑、黄色有光泽的斑块、斑块内出血和正性重构。导致斑块不稳定和易损性的因素是全身性的，并可能广泛影响动脉系统，未来的治疗重点不但要针对易损斑块，而且要治疗“易损的血液”（指血液高凝状态，易导致血栓形成）、易损的病人；因此，基于易损斑块、易损血液的综合评估更具有临床实践意义。 关键词：易损斑块；冠心病；致病机制；检测与预防。 冠心病是目前中国成人心脏病住院和死亡的第一位杀手，近年尸检研究结果表明，15～39岁年轻人主动脉和冠状动脉粥样硬化病变斑块的发生率已高达31%。急性冠脉综合征（ACS）患者心梗前冠脉造影显示：68%的患者冠脉狭窄＜50%，18%的患者在50%～70%，只有14%的患者冠脉狭窄＞70%。大量基础与临床研究证实，易损斑块的进展和破裂导致的血小板聚集和血栓形成是急性冠心病事件（急性冠脉综合症、冠心病猝死）的病理学基础。动脉粥样硬化病变并不仅仅是脂类在动脉壁沉积导致管腔狭窄最终闭塞，而且是炎症介导和免疫反应的过程。导致临床急性事件发生的主要为易损斑块，其病理特征主要为：含有丰富的细胞外脂质和细胞碎片组成的大的粥样核（大于斑块总体积的40%，称为软斑块），其外部纤维帽较薄（通常小于65%），特别是病灶与邻近正常内膜交界处（肩区）区最为薄弱，有大量的巨噬细胞和T细胞浸润。值得注意的是，这些易损斑块在破裂前往往并没有导致冠状动脉管腔严重狭窄。这些研究的结果对目前临床采用的冠心病诊断标准提出了挑战，因为目前临床采用的冠心病诊断标准仅适合冠状动脉严重狭窄和相对晚期的病人，从而使大部分发病前缺少症状或不符合目前诊断标准的病人未得到早期诊断和早期治疗。而易损斑块一旦破裂，病人或者因猝死失去救治的机会，或者发生急性心肌梗死对心肌造成严重的损害，并因此付出高额的治疗费用。对于发生急性冠脉综合症的病人，因目前缺少易损斑块诊断的可靠方法，医生往往只关注“罪犯”血管的干预，对其他冠状动脉的尚未导致严重狭窄的斑块是否为易损斑块不能给予恰当的重视和有效干预，对于急性冠脉综合征患者，无论接受常规介入还是选择性介入治疗，仍然有大约13%的患者在随访的17个月内发生急性ST段抬高性心肌梗死或猝死。因此，介入治疗时代冠心病事件仍不能得到有效控制。如何在现有的基础上进一步改善冠心病的预后，减少冠心病事件的发生，关键在于如何建立易损斑块早期识别、早期诊断的方法。并在此基础上，建立科学的早期的综合治疗干预方案。 易损斑块的识别包括介入和非介入影像技术。介入影像技术中目前用于易损斑块检测证据较多的是血管内超声（IVUS）和光学相干断层显像（OCT）。 IVUS具有良好的血管穿透性，能够提供血管壁的详细结构图像，区分内膜、中膜和外膜，检测脂质池容积，敏感性达到80%～90%。近来出现的集成反向散射和子波分析技术，特别是虚拟组织学技术将超声波的频谱信号转换为能够显示斑块内部特征的彩色信号，使精确区分斑块内部特征成为
中医中药治疗颈动脉粥样硬化斑块
中医中药治疗颈动脉粥样硬化斑块 缺血性脑血管病是严重危害人类健康和生命的疾病之一，颈动脉粥样硬化(carotidatherosclerosis;CAS)是缺血性脑卒中的重要发病因素，国内外报道缺血性脑卒中患者70%由颈动脉病变引起。采取积极有效的措施防治颈动脉粥样硬化，对降低缺血性脑血管病发病率具有重要意义。近几年来随着中医治疗颈动脉粥样硬化的实验和临床研究逐步深入，并取得了明显的成果。兹就近年来中医噬斑通管ASP治疗颈动脉粥样硬化的研究进展综述如下。 单味药及有效成分： 在中医理论的指导下，结合现代技术和研究方法，对中药单药及其有效成分治疗颈动脉粥样硬化的机理研究有较大的成绩。 余甘子 余甘子是大戟科下珠属落叶灌木或小乔木，含有丰富的维生素C、维生素E、多种氨基 酸，富含鞣质、有机酸、酚类等，还含有相当数量的能清除自由基的超氧化物歧化酶。《本草纲目》中记载余甘子“久服轻身，延年生长”。研究表明，余甘子对血管的保护作用与其所含有的多酚类抗氧化物质有关。其可减少脂质过氧化物、Ox-LDL的生成，抑制 内皮素表达，从而减少内皮损伤及泡沫细胞形成，延缓AS的发生发展过程。余甘子可以减少动脉粥样硬化斑块面积的39%，降低动脉粥样硬化斑块级别的28%，减少动脉粥样硬化斑块内弹力纤维含量的33%，减少动脉粥样硬化斑块内泡漠细胞层数47%。余甘子的抗动脉粥样硬化作用的可能机制是通过其保护细胞、抗菌及抗氧化的机制来发挥作用。能显著抑制血清TC、LDL-C水平的上升，增加血清HDL-C;并具有调整血浆脂质代谢，保护血 管内皮等作用。 绞股蓝 绞股蓝为葫芦科绞股蓝属植物绞股蓝的全草，《救荒本草》、《植物名实图考》均描述绞股蓝“性苦寒,清热解毒,止咳祛痰”为清热解毒药之一。中原五行中医研究院研究绞股蓝总苷对颈动脉粥样硬化的干预作用，同时应用超声颈动脉成像技术，选用IMT及斑块面积指标,结合血脂变化,观察绞股蓝对消退和稳定颈动脉粥样硬化斑块,调节血脂的治疗作用。以
动脉粥样硬化的形成和心血管事件发生的机制安徽理工大学附属医院李枫动脉粥样硬化是一种古老的疾病，500年前埃及木乃伊的动脉中就已发现粥样硬化性病变。而人类认识动脉粥样是一种疾病并对其发病机制进行相关研究也有100余年的历史。随着社会的发展和生活水平的提高，感染性疾病所导致的死亡不断减少，而动脉粥样硬化疾病导致的死亡迅速增多，目前已成为全球人口死亡的首位原因。 血管不只是一个简单的解剖学管道，而是有着复杂功能的器官。早在100年 前，Virchow等就认识到血管内皮细胞参与了动脉粥样硬化的发生，并认为动脉粥 样硬化是一种增生性疾病，而Rokitanshy等学者认为粥样斑块是血栓吸收和修复的结果。后来人们用髙脂饮食喂养动物诱发出动脉粥样硬化，并认识到胆固醇尤其 是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)参与了动脉粥样硬化的形成。近来人们发现有诸多炎症因子参与其疾病过程，并认为动脉粥样硬化实质上是一种慢性炎症性疾病。对动脉粥样硬化病变认识上的进步可能带来防治上的突破。 动脉粥样硬化是心肌梗死和脑梗死等心血管事件发病的共同基础。其发病机制的研究上有几个重要学说，从不同层面反映了动脉粥样硬化的发病基础。 1动脉粥样硬化的发病机制 1.1 动脉粥样硬化脂质浸润学说 动脉粥样硬化脂质浸润学说的提出是因为研究者看到斑块中的脂质沉积，认为 这是血液中脂质水平增高而渗透到血管壁内所致。其包含以下3个过程： ①动脉内皮下脂质颗粒的蓄积与修饰 动脉粥样硬化的起始步骤目前还存在争议。动物实验显示，给与富含胆固醇和饱和脂肪酸的饮食，动脉内皮下很快就会出现以LDL为主的脂质颗粒的蓄积，这些 脂质颗粒与内膜下蛋白多糖结合并有聚集的倾向，易发生脂质颗粒蓄积的部位与随后发生动脉粥样硬化的部位是一致的。许多因素可导致内皮损伤而使其对脂质颗粒的通透性增加，可明显加快LDL颗粒的沉积速度。而影响LDL颗粒沉积速度更重要的因素是血浆LDL 的浓度，浓度越高沉积速度越快，就越容易发生动脉粥样硬化,而动物实验显示如果LDL-C v 80mg/mL则较难诱导动脉粥样硬化的产生。动脉内皮下LDL等脂质颗粒的蓄积是动脉粥样硬化发生的必备条件。 过多沉积的LDL等脂质颗粒需要依赖巨噬细胞的吞噬而清除，内皮下LDL首先需 要进行化学修饰以区别于血液中正常运行的LDL方便巨噬细胞的识别。脂质颗粒 与蛋白多糖的结合使其更容易被氧化或其它化学修饰，而LDL的氧化修饰被认为是 动脉粥样硬化发生的重要步骤。早期内皮细胞产生的还原型辅酶II氧化酶 (NADPH oxidases)等参与LDL的氧化，随病变进展迁移至内膜下的巨噬细胞和平滑肌细胞产生的脂质加氧酶(LOs)、髓过氧化物酶(MPO)等也参与脂质颗粒的氧化。 ②单核细胞的粘附与迁移 正常的内皮细胞有抑制血液细胞粘附的能力。但LDL颗粒蓄积部位的内皮细胞 却需要吸引血液中巨噬细胞迁移至病灶部位吞噬和清除沉积的LDL^ 病变部位的内皮细胞等表达P-选择素等促使血液中的单核细胞贴近血管壁以跳跃和滚动的形式行进，随后被内皮细胞等表达的血管细胞粘附分子-1 (VCAM- 1 ) 和细胞间粘附分子-1 (ICAM-1)等固定在病变部位的内皮细胞上。固定在内皮细胞的单核细胞需要接受新的信号以便准确迁移至病灶部位。研究显示，内皮细胞在 氧化LDL等刺激因素的作用下可产生单核细胞趋化蛋白-1 ( MCP-1，而MCP-1能够选择性吸引单核细胞穿越内皮细胞间隙进入内皮下并游至病灶部位。干扰素诱导 蛋白10 (IP-10 )等则参与T-淋巴细胞向病灶部位的趋化和迁移。 ③泡沫细胞的形成 迁移至内皮下的单核细胞随后分化为巨噬细胞，修饰的LDL颗粒在该过程中起
冠状动脉粥样硬化性心脏病的健康教育 冠心病又称冠状动脉硬化性心脏病。是由于供应心肌血液的冠状动脉发生粥样硬化，使冠状动脉变窄，心肌供血不足造成的。由于冠状动脉病变引起管腔狭窄或闭塞经过的时间长短、程度轻重不同，可表现为隐性心脏病、心绞痛、心肌梗塞、心肌硬化和心源性猝死等形式。【心理指导】 1.保持良好的心态，因精神紧张、情绪激动、焦虑不安等不良心理状态，可使体内茶酚胺 释放增多，心率加快，心脏负荷加重，诱发和加重病情。 2.对心肌梗塞病人，克服焦虑、恐惧等情绪更为重要，改变这不良的心理状态，是病人心 情放松，安心治疗，以最佳心理状态，度过危险期。 【饮食指导】 1.心绞痛病人饮食宜以清淡、易消化、低盐、低脂、低胆固醇饮食，避免暴饮暴食。 2.心肌梗塞病人前三天进食流食，特症状减轻后改为半流食、软食、普食，进食不易过饱， 因为进食不易消化的食物或进食过多可增加胃肠血流量而使心脏负担加重。 3.戒烟、酒。 【休息、活动指导】 严格按医务人员指导和活动。 1.心绞痛发作时立即休息、发作频繁者卧床休息。 2.心肌梗塞病人必须保持环境绝对安静，严格限制探视和不良刺激。 3.心肌梗塞一周内绝对卧床休息，一切日常活动由他人护理。以降低心脏耗氧，防梗塞面 积扩大；无严重并发症者，第二周可在床上做肢体被动活动，第三周在床边活动，第四周可在室内活动。 【用药指导】 1.硝酸甘油是缓解心绞痛的首选药，正确的用药方法：如心绞痛发作时可用短效制剂1-2 片含化，勿吞服，如药物不易被溶解，可轻轻嚼碎继续含化。 2.应用硝酸脂类药物时可能出现头昏、头胀痛、面红、心悸，继续用药数日后可自行消失。 3.急性心梗溶栓治疗，可有出血倾向，如皮肤出血点、鼻紐等，及时报告医护人员。 4.输液过程中如低右、利多卡因等应严格由医护人员控制滴数，其他人员不可自行调整。【出院指导】 1.日常生活中避免过度劳累，冬天避免寒冷刺激。洗澡时水温与体温相当，时间不宜过长。
动脉粥样硬化的病理改变 首都医科大学陈瑞芬 一、概述 心血管系统疾病是当今严重威胁人类健康常见的重要疾病。在我国和欧美等一些发达 国家，心血管系统疾病的发病率和死亡率均居第一位。 动脉硬化症是一组动脉疾病的统称，指动脉壁增厚、硬化、弹性减退，这些疾病包括: 动脉粥样硬化症、动脉中膜钙化以及细动脉硬化症。动脉粥样硬化是指管壁表面的内膜柱出 现大小不等的动脉粥样硬化斑块细动脉硬化，化在我国较少见，病变主要发生在肌型动脉，化症常见于高血压。 动脉粥样硬化（atherosclerosis AS） 及大、中动脉。我国AS发病率呈上升趋势最快。 二、动脉粥样硬化病因发病 主要表现在细动脉出现玻璃样变。动脉中层钙以中层钙化为特征，常见于老年人。细动脉硬 是心血管系统疾病中最常见的疾病，主要累,多见于中、老年人，以40?50岁发展 动脉粥样硬化病因发病危险因素包括以下方面： （一）高脂血症 高脂血症是指血浆总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）的异常增高。胆固醇在血浆中主 要表现为血浆低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）以及高密度脂蛋白（HDL、好胆固醇），LDL、VLD（坏胆固醇）的水平持续升高与AS的发病率呈正相关，高密度脂蛋白（HDL、好胆固醇）水平的降低与AS的发病率呈正相关，LDL和VLDL是判断AS和冠心病的最重要指标。 研究发现：LDL被动脉壁细胞氧化修饰后具有促进动脉斑块形成的作用，氧化的LDL 是最重要的致动脉粥样硬化因子，是损伤内皮细胞和平滑肌细胞的主要因子，氧化的LDL 不能被正常LDL受体识别，而易被巨噬细胞的清道夫受体识别，而快速被吞噬、摄取，促进巨噬细胞形成泡沫细胞。HDL可运载血中胆固醇到肝脏，因而可以防止胆固醇在血管壁的沉
陈家桥社区卫生服务中心公卫科 三季度业务学习测试题 姓名：得分： 一、多选题24分 1．在临床实践中，引起动脉粥样硬化危险因素中，（AC ）增高最受关注。A．TC B.TG C.LDL-C D.HDL-C 2．吸烟可导致（ABCD ）。 A．血小板易在动脉壁黏附聚集 B．降低血中HDL-C原蛋白量C．血清TC 升高 D．冠状动脉痉挛和心肌受损 3. 动脉粥样硬化的危险因素有（ABC ） A.A型性格 B.口服避孕药 C.高热量、高脂饮食 D.过度运动 4.动脉粥样硬化的病理变化主要累及（BCD ） A肺动脉B主动脉 C 冠状动脉D脑动脉 5.颅脑动脉粥样硬化可导致（ABCD ） A脑供血不足B脑栓塞C脑萎缩D血管性痴呆 6.下肢动脉粥样硬化可引起（ABCD） A下肢发凉B下肢麻木C足背动脉搏动消失D下肢坏疽 7.为防治动脉粥样硬化，可进行适当体力活动，活动应遵循以下原则（ABCD ）。A根据身体情况定活动量B根据体力活动习惯定活动方式C不过多增加心脏负担D以不引起不适感觉为宜 8.心绞痛发作的诱因有（ACD ） A情绪激动B劳累之后C寒冷D吸烟 9.心绞痛疼痛的部位主要是（BCD ） A心脏B胸骨后C左肩D左臂内侧 10.心绞痛缓解方式有（BD ） A降血脂B含服硝酸甘油C补充血容量D消除诱因 11.不稳定型心绞痛较稳定型心绞痛（ABD ） A疼痛持续时间更长B诱发疼痛的体力活动阈值降低C含服硝酸甘油缓解D放射至新的部位
12.冠心病分为两大类，其中慢性冠脉病，也称慢性心肌缺血综合征，包括（ABC ）A稳定型心绞痛B缺血性心肌病C隐匿性冠心病D冠心病猝死 13.急性冠脉综合征，包括（ABCD ） A.不稳定型心绞痛 B.非ST段抬高型心肌梗死 C.ST段抬高型心肌梗死 D.静息型心绞痛 二、填空题60分 1.动脉粥样硬化时，在动脉内膜积聚的（脂质）外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。 2. 动脉粥样硬化女性发病率较低，因为（雌激素）有抗动脉粥样硬化的作用，故女性在（绝经期）后该病发病率迅速增加。 3. （脂质代谢异常）是动脉粥样硬化最重要的危险因素。 4．家族中有在年龄（<50 ）岁时患动脉粥样硬化者，其近亲得病的机会可5倍于无这种情况的家族。 5. 正常动脉壁由（内膜）、（中膜）、（外膜）三层构成。 6.在冠心病的辅助检查中，（冠状动脉造影）能提供详细的血管相关信息，帮助指导治疗并评价预后。 7. 当冠脉血流量不能满足心肌代谢需要，就可引起心肌缺血缺氧，急剧的、暂时的缺血缺氧引起（心绞痛），持续的、严重的心肌缺血可引起（心肌梗死）。 8.富含维生素C的食物有（）、（）、（）等。 9.含动物脂肪和胆固醇较高的食物有（）（）、（）、（）（）（）、（）、（）等。 10.低动物性脂肪的食物有（）（）（）、（）、（）等。 11.血脂异常患者，经饮食调节和体力活动（3）个月后，未达到目标水平者，应选用降脂药物。 12.阿斯匹林是抗血小板黏附和聚集的药物，能防止（血栓）形成。 13..稳定性心绞痛持续时间很少超过（30）分钟。 三、判断题16分 1.动脉粥样硬化是一组称为动脉硬化的血管病中最常见、最重要的一种，习惯上简称之“动