年月院内感染管理工作督查及整改记录
督导人员：院长：
医院感染管理质量检查记录单 科室医院感染管理质量检查存在问题扣分得分外一1静脉留置针使用时间过长29床未标记使用时 间。2医疗废物交接本未交接已签名。3洗手步骤 不熟练。4提问院内感染内容不熟练。 外二1治疗盘放置位置不对静脉留置针使用无日期时 间34床。2医疗垃圾交班本未签名，皮肤消毒液 未注明开启时间。3换药室使用的NS、碘伏无开 启日期，心电图机不清洁。 外三1换药室碘伏无开启日期，医疗废物、锐气分类 不清楚。2锐气盒使用不规范，使用后的仪器有 家属送回治疗。3洗手不熟练提问院内感染知识 回答不全。4小组活动记录，会议记录内容不完 善，自查记录不全。 内五1浸泡压脉带、抹布的消毒液浓度过高，输液贴 无开启时间。2感染手册5月份无评价、自查记 录，科室管理小组活动记录不全，手卫生依从性 未统计。3提问医院感染知识回答错误，洗手步 骤不全。 内七1浸泡压脉带的消毒液浓度不合格。2感染手册自 查记录不全面，5月份手卫生依从性未统计，科 内管理小组活动记录不完善。 内八1浸泡抹布的消毒液浓度不合适。2输液贴无开启 日期。3感染手册小组活动记录、会议记录不全 面。4科室的风险因素知晓不全。 产科1使用中的碘伏无开启日期。2感染风险评估掌握 不全面。3感染手册自查记录不全面，手卫生依 从性统计无4月5月。病房1医疗废物厨子锁坏。 2感染手册培训记录参加人员未签名，手卫生依 从性统计无4月5月。 五官科1治疗车下层未清洁，治疗室通风差。2医疗废物交接本6.6未签名。3皮肤消毒液、输液贴未注明开启时间。4感染手册手卫生依从性正确率未统计，自查记录小组活动记录不全。5感染风险评估高危因素不掌握。 血液透析科1浸泡抹布无消毒液，医疗废物交接班记录不全。2病历车脏。3感染手册科室感染管理小组成员名单未填。自查记录、管理小组活动记录不规范。5月份无培训，手卫生依从性4月5月未统计。
附件 医院感染管理情况自查表 市(直辖市) 县(区县) 医疗机构名称: 检查时间: 年月日检查人: 注:检查结果填写说明:“就是、有"在方框内填1;“否、无"在方框内填。 检查项目 类别 检查内容 存在问题 １.医疗机构基本情况 １、1医疗机构性质 公立□非公立□ 1。2在岗人数 共计人,其中医生人,护士人,其她人、 1。3床位设置 编制床位数: 张实院开放床位数: 张 医院感染管理工作情况 ２.1医院感染管理组织 ２.1。1医院感染管理部门 设置独立得医院感染管理部门□ 由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□ 由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□ 专职人员持有安徽省医院感染专职人员培训上岗证□
专职人员每年接受市级以上感染知识培训至少16学时□其她□ １、2 如果设置医院感染管理委员会 定期召开会议□如就是:每年次 会议记录□ ２、１。3成立临床科室医院感染领导小组□ 2。１、４医院感染管理部门人 ２。1、５按床位比配备人数符合要求□ ２.2工作制度与岗位职责 2。２。１消毒隔离□ ２。2、2医院感染监测□ 2、2、3无菌操作□ ２.４安全注射□ 2。2、5手卫生□ 2。6医院感染暴发报告□ 2。2。７职业安全防护□ ２。2。8一次性医疗用品使用□ 2、2。９医疗废物□ ２.2、1医院感染管理委员会职责□ 2。２、11医院感染管理科及科主任职责□ ２。2。12临床科室医院感染管理小组职责□ 2、1３专(兼)职医院感染监控医师、护师职责□
2、3医院感染督导检查 2、3。1按照制度与流程实施监督检查、有检查记录□ 2。３.２督导检查整改措施□ 2、4医院感染培训 2、4。１开展医院感染知识全员培训,并且制定培训计划□ 如就是,一年次 2。４、２培训相关材料齐全□ ３。医院感染监测 ３.１医院感染病例监测 ３.1、1每年至少开展一次医院感染现患率调查□ 3、1。2开展目标性监测(手术部位、ＩCＵ导管、新生儿) □ 3、1、3发病率监测□ 3、2消毒灭菌与环境卫生学监测 ３.２、1紫外线灯管照射强度每半年监测一次□ ３、2。2每季度开展重点部门环境卫生学(空气、物面、医务人员手)监测□４。医院感染重点部门 4。1手术室 4、1分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生□ １.２手术器械必须一用一灭菌,清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定□ ３耐湿、耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌□ 4、4物品灭菌后存放于清洁干燥得存放柜内。无菌物品无过期□ 4、1。5连台手术之间、当天手术全部完毕后,应及时进行清洁消毒处理□
附件1 二级医院医院感染管理督导检查表 省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0 检查项目类别检查内容存在问题 1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质 政府举办□非政府举办非营利性□民营□国有企事业单 位主办□营利性□ 1.2医疗机构类别综合□专科□（请注明） 1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。 1.4床位设置编制床位数：张实院开放床位数：张 2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理 组织 2.1.1医院感染管理部门 设置独立的医院感染管理部门□ 由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□ 由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□
其他□ 2.1.2 如果设置医院感染管理委员会 定期召开会议□如是：每年次 会议记录□ 2.1.3医院感染管理部门人 2.1.4按床位比配备人数应为人，符合要求□2.1.5成立临床科室医院感染管理小组□ 2.2工作制度与岗位职责2.2.1消毒隔离制度□ 2.2.2医院感染管理制度□ 2.2.3医院感染监测制度□ 2.2.4无菌操作制度□ 2.2.5安全注射措施□ 2.2.6手卫生制度□ 2.2.7抗菌药物使用管理制度□
2.2.8医院感染暴发报告制度□ 2.2.9职业安全防护制度□ 2.2.10一次性医疗用品使用管理制度□ 2.2.11医疗废物管理制度□ 2.2.12医院感染管理委员会职责□ 2.2.13医院感染管理科及科主任职责□ 2.2.14临床科室医院感染管理小组职责□ 2.2.15专（兼）职医院感染监控医师、护师职责□ 2.3医院感染督导检查2. 3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录□ 2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。有问题、原因分析、整改措施、整改结果□ 2.4医院感染培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□如是，一年次 2.4.2培训相关材料齐全□ 2.4.2院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训□
年月院内感染管理工作督查及整改记录 项目被查科室存在问题整改措施整改结果组织管理：1、输液室 1. 感染管理规章制度落实。2、换药室 2. 医院感染监控小组履行职责。3、预防接种室 3. 科室感染管理自查。4、门诊室 4. 人员参加培训5、检验室 环境管理：1. 布局合理，洁、污明确1、输液室 标清。2、换药室 3. 仪器设备清洁、消毒。3、预防接种室 4. 湿式清扫、环境整洁。4、门诊室 5. 定期开窗，空气情新。5、检验室 6. 动态消毒清洗每年1-2 次（紫外线 灯管每周 1 次）。 标准预防：1. 按规定要求防护（戴帽1、输液室 子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围2、换药室 裙等）。3、预防接种室 2. 诊疗不同病人前后应洗手或手消4、门诊室 毒，接触病人血液、体液等应戴手套，5、检验室 脱手套后应洗手。 消毒隔离： 1. 严格消毒隔离制度。1、输液室 2. 感染与非感染分室，特殊感染采取2、换药室 隔离，诊疗先非感染后感染。3、预防接种室 3. 拟诊传染病据传染途径隔离。4、门诊室 4. 进入体内用品一人一用一灭菌。5、检验室 感染病例监测： 1. 发现感染病例，24 1、输液室 小时内报告、登记。2、换药室 2. 感染暴发立即报告并采取防控措3、预防接种室 施，做好登记。4、门诊室 3. 传染病报告率100% 。5、检验室 抗菌药物管理： 1. 有用药指征。1、输液室 2. 种类选择合理，用量、用法恰当。2、换药室 3. 联合用药有指征。3、预防接种室 4. 围手术期用药方法正确。4、门诊室5、检验室 医疗废物管理： 1. 按规定分类、密封1、输液室 保存、运送。2、换药室 2. 包装物与容器符合规定要求。3、预防接种室 3. 交接登记内容完整、资料齐全。4、门诊室 5、检验室 手卫生规范执行情况：1、输液室 1、无菌操作前后洗手或手消毒 2、换药室 2、操作每个病人之间手卫生 3、预防接种室 3、熟悉七步洗手法 4、门诊室 4、熟悉手卫生相关感念 5、检验室 督导人员：院长：
医院感染管理科质量检查表—普通病区（100 分） 检查科室：检查人：检查时间：年月日总得分： 检查项目检查内容检查结果及扣分判定方法得分一、文档资料1、医院感染管理相关法律汇编、医院感染管理各项工作制度、医院感染相关工作流程、标准操作规程、文档资料缺一项扣 （5分）工作职责、医院感染相关应急预案、医院感染监控信息保存齐全。分，扣完为止 2 、临床科室医院感染管理监控小组会议记录真实，规范并有照片 3 、科室医院感染质量自查记录齐全 4 、医疗仪器设备及用品清洁与消毒登记，消毒液浓度监测记录规范。 5 、科内有针对本专业特点的不同专业类别的医院感染知识年度培训计划，并且切实可行 6 、每次科内培训有签名、课件、效果评价追踪、照片、考核有记录。 二、手卫生管1、手卫生设施及手卫生用品配置齐全；治疗车、换药车、护理车等配置速干手消毒剂。一人或一处不符合要 理（ 20 分）2、随机抽查工作人员各1-2 名，手卫生依从性、正确率（要点：严格按照手卫生指征进行手卫生，并求扣 1 分，扣完为止且方法规范，按照标准卫生洗手流程。 3、随机访谈工作人员各1-2 名，是否知晓手卫生知识： 5 大指征（进入清洁区域前、接触清洁、消毒、 无菌物品前、摘手套后、接触污染物品后、环境卫生整理后）、医务人员手卫生规范的颁布时间，手卫 生相关名词等相关知识。 4、戴医用手套符合医用手套的应用指征，禁止在非操作区域戴医用防护手套，并且一用一更换。 5、手卫生依从性监测记录真实规范，每月汇总并上报至医院感染管理科，每季统计分析手卫生监测结 果并在本科室内发布。 三、多重耐药1、科室的《多重耐药菌检测报告登记表》上有接收医院感染管理科对多重耐药菌的通知的信息及处置一人或一处不符合要
医院感染预防与控制 单位：泽普县医院 科室：血液透析室 年度：2014年 （资料请保存3年）临床科室医院感染管理小组职责 临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是： 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测登记本上，并组织实施。 2、本科感染管理小组每季度要召开一次会议，汇总消毒隔离落实情况，并有会议记录。 3、要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。 4、医院感染散发病例24小时之内报感染管理科并由经治医生及时填写医院感染登记表，监测 护士填写医院感染监测记录本，按时交感染管理科。 5、发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积 极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。 6、监测人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 7、监测人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。 8、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。 9、监测人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理，要有督检记录。 10．监测护士每周对使用中的消毒液浓度、每半年的紫外线强度监测和每月的空气培养按规定时间进行监测并记录在监测本上。 11．为预防传染性疾病反弹，感染管理小组人员要熟悉本院应急预案，掌握接触、飞沫和空气不同传播途径的隔离方法 临床兼职感染管理监控医师职责 1、随时掌握本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其及时填写医院感染登记表，24小时之内报感染管理科。 2．积极预防本科内因诊治不当引起的医院感染，经常督促、检查医生的无菌操作技术及消毒隔离制度执行情况。 3．发现医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。 4．在科主任领导下，负责监控资料的收集积累和调研工作。
基层医院感染管理督导检查表（社区服务中心/乡镇卫生院） 医疗机构名称：检查时间：年月日检查人： 注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0 检测项目类别检查内容存在问题 1.医疗机构基本情况1.医疗机构性 质 公立□非公立□营利□非营利□ 2.医疗机构类 别 社区服务中心□乡镇卫生院□ 3.在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。 4.床位设置编制床位数：张实院开放床位数：张 2.医院感染管理工作情况1.医院感染管 理组织 1.医院感染管理部门负责人有□无□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护 理、质量管理部门兼职人员负责□其他□ 2. 成立临床科室医院感染领导小组□ 3.医院感染管理部门人 2.工作制度与 岗位职责 1.消毒隔离制度□ 2.清洁制度□ 3.无菌操作制度□ 4.安全注射制度□ 5.手卫生制度□ 6.抗菌药物使用管理制度□ 7.医源性感染登记、暴发报告制度□ 8.职业安全防护制度□ 9.一次性医疗用品安全使用制度□ 10.医疗废物管理制度□
11.医院感染管理小组职责□ 12.医院管理专（兼）职人员职责□ 13.医院感染监测制度□ 3.医院感染督导检查1.按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录□ 2.督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。有问题、原因分析、整改措施、整改结果□ 3.医院感染培训1.医院感染培 训 1.开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□如是，一年次 2.培训相关材料齐全□ 3. 院感专兼职人员接受过医院感染知识培训□哪一级培训 4.消毒原则 1.消毒原则1. 进入患者体腔的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌□ 2.耐湿、耐高温器械与物品的灭菌应首选压力蒸汽灭菌，不宜使用化学灭菌剂灭菌□ 3.浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名□ 4.浸泡用消毒剂应有浓度监测、有记录□ 5.配有防护用品：口罩、帽子、手套，喷溅戴护目镜□ 5.基础项目1.手卫生管理 1.有合格的手卫生设施，如流动水洗手池□、洗手液（用肥皂应保持干燥）□、干手用品□洗 手图□ 2.重点部门配备非手触式水龙头□ 3.手卫生设施数量符合操作需要□ 4.配备速干手消毒剂，标注启用时间，在有效期内使用□ 5.开展手卫生知识与技能的培训，并且有相关材料□ 6.医务人员掌握手卫生知识和洗手方法，现场提问□ 7.现场观察手卫生执行情况□ 8.现场抽查医务人员洗手□ 2.环境物表 1.布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合 理，标识清楚，通风良好□ 2.各诊室整洁，空气新鲜或定时通风、消毒、有记录□ 3.环境与物体表面一般先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料 去除污染物，再清洁与消毒□ 4.清洁用具分区使用，标志清楚，定位放置□
医院感染管理质量检查及持续改进记录本 （临床科室部分） 科室: 二 一三年度
目录 一、临床科室医院感染管理小组组织管理 1 医院感染管理监控小组名单 (2) 2 医院感染管理小组质量控制要求 (2) 3 医院感染管理小组职责 (3) 4 医院感染监控医师、护士职责 (3) 二、医院感染管理质量科室自查记录 1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分） (5) 2 科室医院感染管理自查记录(护理部分) (29) 三、医院感染管理知识培训考核计划 1 科室医院感染知识培训记录 (53) 2 医院感染知识考试成绩表 (55) 5 多重耐药菌的控制措施 (68) 6 多重耐药菌感染病例登记 (71) 7科室监控小组会议 (73) 8 医院感染事件记录 (76) 9 职业暴露锐器伤登记表 (79) 10 科室医院感染管理年度工作总结 (83) 医院感染管理小组质量控制要求
一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。 二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医院感染率。 三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整改措施，持续质量改进。
————科室医院感染管理小组名单 根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下： 组长：科主任—— 副组长：护士长—— 成员：监控医师—— 监控护士—— 临床科室医院感染管理小组职责 一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。 二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、高危因素进行监测，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低医院感染率。 三、制定本科室抗菌药物合理应用计划，落实本科室抗菌药物专项整治目标。 四、按照制度要求及时上报医院感染病例，及时送检病原标本，
贵定县中医院消毒供应室医院感染管理质量检查表 年月日实得分： 项目考核内容分值检查方法评分细则评分记录得分 组织管理（20分）1、依照国家法律法规建立健全符合科室特点医院感染管理的各项 制度、措施。 2、有健全的科室医院感染监控小组并知晓各自职责。有开展工作 的登记或记录。 3、本科室每月组织医院感染知识学习不少于1次，有学习记录。 5 10 5 1.现场查看资料 2.现场考核两名医务人员。 各科室无医院感染管理的各项制度、措施的不得分， 制度不完善每缺一项扣1分，扣完为止；未建立健全 科室医院感染监控小组不得分，无开展的工作记录不 得分，对各自职责掌握不完善扣0.5分；院感小组未 按要求建登记或记录本每少一个5分，未及时记录或 记录欠缺每本扣1分，扣完为止；提问两名医务人员， 不知晓相关知识不得分，回答不准确每一处扣1分。 环境管理（20分）1、清洁区，潜在污染区，污染区划分明确，标志清楚。 2、保持环境整洁无尘，遇污染时及时清洁消毒；拖把分区使用， 清洁消毒挂晾，并有明确标志。 3、相关区域室内空气定时消毒并记录。 4、使用中消毒剂监测：含氯消毒剂等有效浓度监测每日一次，记 录监测结果并保存。 5、手卫生措施齐备：洗手池、水龙头、流动水，清洁剂，干手用 品，手消毒剂。 6、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录符合规定要求。 3 3 4 2 4 4 1.现场查看环境布局和手卫 生设施 2.测试使用中消毒剂浓度 3.查看管理记录 清洁区，潜在污染区，污染区各个区域一处不合格1 分，扣完为止；一处环境不整洁扣1分，拖把未分区 使用或标示不明确扣1分：相关区域室内空气未定时 消毒扣2分，记录不完善扣1分；使用中消毒剂有效 浓度不符合要求扣1分，监测记录未妥善保存扣1分； 手卫生设备不完善每项扣1分；环境卫生学及消毒灭 菌效果监测记录不符合符合规定要求扣2分 标准预防（10分）1、工作人员工作时穿工作服，根据预期可能的暴露选用防护用品 （护目镜，防护面罩，口罩，手套，隔离衣，防水围裙，防护服）、 安全注射。 2、严格手卫生。 3、知晓不同传播途径的隔离措施（空气、飞沫、接触）。 4、知晓职业暴露的防护，和暴露后的处置措施。 3 3 2 2 1.观察医护人员标准预防措 施执行情况，查看职业暴露登 记本 2. 查看两名医务人员手卫生 3. 现场考核两名医生。 工作时未穿工作服及选用防护用品扣1分；每名医务 人员未严格执行手卫生扣1分；提问两名医务人员， 不知晓相关知识不得分，回答不准确每一处扣1分。 消毒隔离 10分1、物品回收、清洗消毒、敷料制作、组装、灭菌、储存、发送全 过程科学有序。 2、各种物品车洁、污分开，有标记，专车专用，密闭运送，用后 按要求清洗消毒。 3、运送无菌物品的器具使用后，应清洁处理，干燥存放。 3 3 4 现场查看物品回收到发送未按照科学有序进行扣3分。各种车 辆有无标记扣2分。运送无菌物品的器具使用后，未 按要求进行清洁处理，干燥存放扣3分。
枣庄市中医医院感染管理检查表科室名称：检查时间：检查者： 检查 项目 检查主要内容扣分存在的问题持续改进措施 院感管理组织机构医院感染管理小组组长由科室主任或护士长担任，临床科室有临床医院感染管理小组，制定有本科室院感管理制度并组织实施医院感染管理小组每月召开一次会议并解决实际问题（遇有特殊情况随时召开） 将医院感染管理指标纳入医院质控内容 医院感染管理科（办公室）配备具有医院感染管理实际能力的专职人员，持有上岗证，人数能满足工作需要 兼职人员每年接受医院感染管理专业知识学习与更新 有科室的医院感染管理工作总结和工作计划 对医院感染突发事件有应急管理程序和措施。有畅通迅捷的医院感染报告制度和网络 门诊急诊科、传染病门诊、儿科门诊与普通门诊分开 实行传染病预检分诊制度，分诊台配备必须的检查设备和防护用品 传染科门诊、肝炎、肠道门诊的诊室、人员、时间、器械固定。各诊室有流动水洗手设施，或有手消毒设备，肠道门诊设立专用厕所，专用观察室、有日常清洁、消毒制度及工作记录 急诊科（ICU）布局合理，分治疗室（区）和监护区，治疗室（区）设流动水洗手设施 感染病人和非感染病人分开，特殊感染病人单独安置 医护人员进入ICU必须戴帽子、口罩、穿专用工作衣、鞋，接触每一个病人前后均洗手严格探视制度，限制探视人数，进入时有防护措施 每月对医护人员的手、消毒液、空气、物体表面消毒效果进行卫生学监测并有监测记录 治疗室、处置室、换药室、注射室布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。有流动水洗手设施。 医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程 无菌物品必须做到一人一用一灭菌，无菌物品在有效期内使用 抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用
临床科室院感管理工作检查表 科室：时间：得分： 分 值 1.科室医院感染管理小组 2.科室感控人员熟悉医院感染管理小组职责 3.科室医院感染管理制度 4. 医院相关部门发布的与院感相关的文件 5.消毒效果检测报告整洁、齐全 6、定期进行院感管理质量自查、分析，有持续质量改进措施。 按时完成医院感染手册中的各项内容（包括管理组织及活 动情况、 年度计划总结） 1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐； 2.无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚无菌包干燥 、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期 2.无菌纱布、棉球（罐）等一经打开在24小时内（棉签打开 4小时内） 使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配 3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明 开启时间。 4.药物现用现配，静脉输注的无菌药液不得超过2小时；
无菌溶媒开启 24小时内使用，注明开启时间 5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间（小包装1周大包装1月） ，瓶盖严密 6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽、戴口罩 7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套 8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌 9.一次性物品不得重复使用 10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物 品需入橱内 1.工作人员了解标准防护的主要内容 2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品 3.手卫生设施规范使用洗手液、干手指巾、七步洗手标志牌 工作人员掌握洗手指征，手卫生依从性，（检查或治疗护理每位病 人前后应洗手或手消毒），手卫生正确率 4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒（3/4满后封盖更换， 不得重复使用） 5.工作人员掌握预防利器伤的方法；利器伤的应急处理；上报流程
基层医疗机构医院感染管理工作督导检查标准与评分细则（2016.02制订） 被考核医院时间：评价人：实得分： 考核项目 分值 考核标准 判定方法 扣分原因 得分 组 织 管 理 （20分） 一、医院感染管理的组织建设 10 1、床位100张以上的医疗机构成立医院感染管理委员会和独立扥医院感染管理部门，100张以下有分管医院感染管理工作的部门 2、医院感染委员会成员符合《医院感染管理办法》要求 3、医院感染委员会建立例会制度，主任委员参加会议 4、定期研究、协调解决本院医院感染管理工作的具体问题（2次/年） 5、核查医院正式文件 6、落实医院感染管理目标责任制，与科室签订目标责任书。 7、有医院感染管理专（兼）职人员，经省级以上医院感染管理专业岗位培训，持证上岗 8、每个临床科室成立科室医院感染管理小组，履行小组职责。 无组织扣3分，一项做不到扣0.5分 二、医院感染管理的规章制度及工作计划 5 1、每个医院有符合本院具体实际的规章制度，至少有"医院感染管理制度"、"消毒隔离制度"、"手卫生制度"、"医院感染暴发报告及处置制度"、"医院感染监测与报告制度"、"职业防护制度"、"医疗废物管理制度"、"医院感染管理知识培训制度"、"一次性医疗卫生用品和消毒药械管理制度"。各重点科室和重点部门有自己的管理制度。并及时修订完善 2、医院感染管理工作有年度工作计划，依据计划开展各项工作，有实施、有评价。 缺一项制度扣0.5分，无计划及评价扣0.5分 三、医院感染知识培训 5 1 、有全院各级各类人员医院感染管理知识的培训计划。 2、根据专业特点，分期、分批进行培训（有讲义、课件），有考核及记录 3、随机提问医、护、技及工勤人员相关知识掌握情况。 无计划扣1分，一项不详实扣0.5分，一人回答不正确扣1分。 基
医院感染预防与控制 单位: 科室: 年度: （资料请保存3年）临床科室医院感染管理小组职责 临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主
任领导下开展工作。其主要职责是： 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录 在监测登记本上，并组织实施。 2、本科感染管理小组每季度要召开一次会议，汇总消毒隔离落实情况，并有会议记录。 3、要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送 细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。 4、医院感染散发病例24小时之内报感染管理科并由经治医生及时填写医院感染登记表，监测护士填写 医院感染监测记录本，按时交感染管理科。 5、发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查 发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。 6、监测人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 7、监测人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。 8、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。 9、监测人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理，要有督检记录。 10 ?监测护士每周对使用中的消毒液浓度、每半年的紫外线强度监测和每月的空气培养按规定时间进行监测并记录在监测本上。 11 ?为预防传染性疾病反弹，感染管理小组人员要熟悉本院应急预案，掌握接触、飞沫和空气不同传播途径的隔离方法 临床兼职感染管理监控医师职责 1、随时掌握本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其及时填写医院感染登记表，24小时之内报感染管理科。 5. ?积极预防本科内因诊治不当引起的医院感染，经常督促、检查医生的无菌操作技术及消毒隔 离制度执行情况。 6. ?发现医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协 助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。 7. ?在科主任领导下，负责监控资料的收集积累和调研工作。 对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。 临床兼职感染管理监控护士职责 ?每日监测本科患者有无医院感染，并将感染病例与大夫协商登记填表，上报感染管理科。 ?对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，降低本科医院感染发生率，发现流 行趋势及时报告感染管理科，并协助调查。 ?发现或可疑医院感染病例，遵医嘱正确留取标本，及时送病原学检查，寻找感染源和途径，控制蔓延。 ?对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。 5、督促本科室人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 6、做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理。
2015 年 1 月东莞曙光医院感染管理工作督查及整改记录 项目被查科室存在问题整改措施整改结果组织管理：1、急诊科1、急诊科人员培训不 1. 感染管理规章制度落实。2、妇产科足1、加强人员培训得到整改 2. 医院感染监控小组履行职责。3、综合科2、产房科室感染管理2、科室加强管理和督查， 3. 科室感染管理自查。4、产房自查落实不好护理部监督 4. 人员参加培训5、手术室 环境管理： 1. 布局合理，洁、污明确标清。1、急诊科1、急诊科仪器设备清1、督导及时进行仪器设备 3. 仪器设备清洁、消毒。2、妇产科洁、消毒不及时的清洁、消毒 4. 湿式清扫、环境整洁。3、综合科2、妇产科紫外线灯管2、督导每周擦拭紫外线灯 5. 定期开窗，空气情新。4、产房有灰尘管，科室加强管理和自查，得到整改 6. 动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每5、手术室护理部跟踪 周 1 次）。 标准预防： 1. 按规定要求防护（戴帽子、口1、急诊科 罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2、妇产科 2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触 3、综合科 病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗4、产房督查良好持续改进 手。5、手术室 消毒隔离： 1. 严格消毒隔离制度。1、急诊科 2. 感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，2、妇产科 诊疗先非感染后感染。3、综合科督查良好 3. 拟诊传染病据传染途径隔离。4、产房、持续改进 4. 进入体内用品一人一用一灭菌。5、手术室 感染病例监测： 1. 发现感染病例， 24 小时1、急诊科 内报告、登记。2、妇产科 2. 感染暴发立即报告并采取防控措施，做好3、综合科综合科传染病报告不及时上报传染病报告得到整改登记。4、产房及时 3. 传染病报告率 100% 。5、手术室 卫生学监测： 1. 含氯消毒剂等监测每日 1 1、急诊科 次， 2%戊二醛每周 1 次，监测结果保存。2、妇产科 2. 空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。3、综合科综合科含氯消毒剂未督导每天监测得到整改 4、产房做到每天监测 5、手术室 抗菌药物管理： 1. 有用药指征。1、急诊科 2. 种类选择合理，用量、用法恰当。2、妇产科 3. 联合用药有指征。3、综合科督查良好持续改进 4. 围手术期用药方法正确。4、产房 5、手术室 医疗废物管理： 1. 按规定分类、密封保存、1、急诊科 运送。2、妇产科 2. 包装物与容器符合规定要求。3、综合科1、锐器盒里混有棉签督导严格分类得到整改 3. 交接登记内容完整、资料齐全。4、产房 5、手术室 手卫生规范执行情况：1、急诊科手术科室手卫生规范院感办加强手卫生依从性得到整改 1、无菌操作前后洗手或手消毒 2、妇产科执行较好，病房医生查培训，并加强监督检查 2、操作每个病人之间手卫生 3、综合科房时未做到一查一洗 3、熟悉七步洗手法 4、产房手货手消毒 4、熟悉手卫生相关感念 5、手术室
医院感染月检查反馈 检查时间：2015年1月3日 抽查 存在问题： 一、医护人员进行护理治疗时未带口罩帽子 二、医疗垃圾与生活垃圾分类不清，利器盒、垃圾袋使用不合理。 三、消毒液、无菌物品使用未注明开启日期，无菌包布不清洁。 整改措施： 一、医护人员进行护理治疗操作时，戴口罩帽子。 二、医疗垃圾与生活垃圾分类清楚，合理使用利器盒与垃圾袋。 三、消毒液、无菌物品使用时及时注明开启日期，保持无菌包布清洁。 持续改进措施：督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。医院的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的购入、储存保管、使用及用后处理进行监督检查。 签字:李雪妮 医院感染月检查反馈 查检时间：2013年2月2日 抽查 存在问题： 一、消毒液、无菌溶媒、无菌容器未注明开启日期。 二、利器盒及一巾一带使用不规范，护士操作时未戴口罩。 整改措施： 一、消毒液、无菌溶媒、无菌容器使用时注明开启日期。 二、利器盒密封使用，严格执行无菌操作制度。
持续改进措施：有关医院感染的培训和学习，不断提高管理水平。组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。严格监督执行无菌操作技术 签字：李雪妮 医院感染月检查反馈 时间：2013年3月18日 抽查 存在问题： 一、无菌包布未见本色，无菌持物钳有锈迹。 二、院感记录不全、无自查记录。 三、医疗垃圾与生活垃圾混淆。 整改措施： 一、更换新的无菌包布与无菌持物钳 三、院感记录及自查记录及时补齐。 三、定期对全体职工进行《医疗废物管理物权条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关知识的培训。 持续改进措施：监督、检查医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。 签字：李雪妮 医院感染月检查反馈 时间：2013年4月14日 科室：妇产科1 负责人：卢晓雯 存在问题： 一、无菌区域不明确。无菌区域没做到清洁，无菌物品消毒时间严重过期，甚至无消毒日期。 二、产房器械没有做到打包灭菌，器械有锈迹。
附件 2 医院感染管理专项督导检查表(基层医疗机构) 医疗机构名称：督导人员：陪查人员：检查时间：年月日注：检查结果填写说明：“是、有”在方框处填1；“否、无”在方框处填0。 检查项目类别检查内容存在问题 1.医疗机构基本情况1.1在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。 1.2床位设置编制床位数：张实院开放床位数：张 2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织 2.1.1医院感染管理部门 设置独立的医院感染管理部门□ 由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□ 由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□ 其他□ 2.1.3成立临床科室医院感染领导小组□ 2.1.4医院感染管理部门人 2.1.5按床位比配备人数符合要求□ 2.2工作制度与岗位职 责 2.2.1消毒隔离□ 2.2.2医院感染监测□ 2.2.3无菌操作□ 2.2.4安全注射□ 2.2.5手卫生□ 2.2.6医院感染暴发报告□ 2.2.7职业安全防护□ 2.2.8一次性医疗用品使用□ 2.2.9医疗废物□ 2.2.10医院感染管理委员会职责□ 2.2.11医院感染管理科及科主任职责□
2.2.12临床科室医院感染管理小组职责□ 2.2.13专（兼）职医院感染监控医师、护师职责□ 2.3医院感染督导检查2. 3.1按照制度和流程实施监督检查、有检查记录□2.3.2督导检查整改措施□ 2.4医院感染培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□ 如是，一年次 2.4.2培训相关材料齐全□ 2.4.3按照昌卫医〔2016〕1号制定本单位及辖区村卫生室督导计划□2.4.4 本单位及辖区村卫生室督导材料规范、齐全□ 3.消毒灭菌和环境卫生学监测3.1紫外线灯管监测 3.1.1紫外线灯管照射强度每半年监测一次□ 3.2环境卫生学监测 3.2.1每季度开展重点部门环境卫生学(空气、物面、医务人员手)监测□ 4.医院感染重点部门4.1手术室 4.1.1分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生□ 4.1.2手术器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定□ 4.1.3耐湿、耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌□ 4.1.4物品灭菌后存放于清洁干燥的存放柜内。无菌物品无过期□ 4.1.5连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理□ 4.1.6 清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域宜有明确标识、 分开使用，用后清洗消毒并干燥存放□ 4.1.7麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用 一消毒”，清洁、干燥、密闭保存□ 4.1.8感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手 术，再安排感染手术□ 4.2产房、人流室 4.2.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用面积不少于20m2□ 4.2.2物品严格定位放置，标识明确；无菌物品无过期□ 4.2.3盛装消毒液、无菌物品的容器应无菌□ 4.2.4无菌物品开启后注明开启日期和时间□ 4.2.5严格无菌技术操作，接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或 灭菌”□ 4.2.6产床上的所有织物均应一人一换□
附件1 县级医院医院感染管理督导检查表 省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：检查结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0 检查项目类别检查内容存在问题 1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质 政府举办□非政府举办非营利性□民营□国有企事业单位主办□ 营利性□ 1.2医疗机构类别综合□专科□（请注明） 1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。 1.4床位设置编制床位数：张实际开放床位数：张 2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织 2.1.1医院感染管理部门 设置独立的医院感染管理部门□ 由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□ 由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□ 其他□ 2.1.2 如果设置医院感染管理委员会 定期召开会议□如是：每年次 会议记录□ 2.1.3医院感染管理部门人 2.1.4按床位比配备人数应为人，符合要求□ 2.1.5成立临床科室医院感染管理小组□ 2.2工作制度与岗位职 责 2.2.1消毒隔离制度□ 2.2.2医院感染管理制度□ 2.2.3医院感染监测制度□
2.2.4无菌操作制度□ 2.2.5安全注射制度□ 2.2.6手卫生制度□ 2.2.7抗菌药物使用管理制度□ 2.2.8医院感染暴发报告制度□ 2.2.9职业安全防护制度□ 2.2.10一次性医疗用品使用管理制度□ 2.2.11医疗废物管理制度□ 2.2.12医院感染管理委员会职责□ 2.2.13医院感染管理科及科主任职责□ 2.2.14临床科室医院感染管理小组职责□ 2.2.15专（兼）职医院感染监控医师、护士职责□ 2.3医院感染管理督导检查2. 3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区 每季度一次实施监督检查、有检查记录□ 2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。有问题、原因分析、整改措施、整改结果□ 2.4医院感染知识培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制订培训计划□ 如是，一年次 2.4.2培训相关材料齐全□ 2.4.2院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训□2.4.3院感专职人员接受过医院感染知识培训□ 3.医院感染监测 3.1医院感染病例监测3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查□ 3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU三导管、新生儿）□ 3.1.3发病率监测□ 3.1.4 危险因素监测□ 3.1.5医院感染病例使用抗菌药物前微生物检验样本送检率监测□ 3.1.6医院感染多重耐药菌监测□ 3.1.7落实医院感染管理质量控制指标：医院感染发病（例次）率□、医
科室外一 外二外三内五内七内八产科 医院感染管理质量检查存在问题扣分得分1 静脉留置针使用时间过长29 床未标记使用时 间。2 医疗废物交接本未交接已签名。 3 洗手步骤 不熟练。 4 提问院内感染内容不熟练。 1治疗盘放置位置不对静脉留置针使用无日期时间 34 床。2 医疗垃圾交班本未签名，皮肤消毒液未注 明开启时间。 3 换药室使用的 NS、碘伏无开启日 期，心电图机不清洁。 1换药室碘伏无开启日期，医疗废物、锐气分类 不清楚。2 锐气盒使用不规范，使用后的仪器有 家属送回治疗。3 洗手不熟练提问院内感染知识 回答不全。4 小组活动记录，会议记录内容不完 善，自查记录不全。 1浸泡压脉带、抹布的消毒液浓度过高，输液贴 无开启时间。 2 感染手册 5 月份无评价、自查记 录，科室管理小组活动记录不全，手卫生依从性未 统计。 3 提问医院感染知识回答错误，洗手步骤 不全。 1 浸泡压脉带的消毒液浓度不合格。 2 感染手册自 查记录不全面， 5 月份手卫生依从性未统计，科 内管理小组活动记录不完善。 1 浸泡抹布的消毒液浓度不合适。 2 输液贴无开启 日期。 3 感染手册小组活动记录、会议记录不全 面。 4 科室的风险因素知晓不全。 1 使用中的碘伏无开启日期。 2 感染风险评估掌握 不全面。 3 感染手册自查记录不全面，手卫生依
五官科 血液透析科心电图室脑电图室放射科急诊科 病理科从性统计无 4 月 5 月。病房 1 医疗废物厨子锁坏。 2感染手册培训记录参加人员未签名，手卫生依 从性统计无 4 月 5 月。 1 治疗车下层未清洁，治疗室通风差。 2 医疗废物 交接本未签名。 3 皮肤消毒液、输液贴未注明开 启时间。 4 感染手册手卫生依从性正确率未统计， 自查记录小组活动记录不全。 5 感染风险评估高危因素不掌握。 1浸泡抹布无消毒液，医疗废物交接班记录不全。 2病历车脏。3 感染手册科室感染管理小组成员名单未填。自查记录、管理小组活动记录不规范。 5 月份无培训，手卫生依从性 4 月 5 月未统计。 1 使用的棉球未执行一人一用。 2 操作时未做到一人一执行。 3 免洗手消毒液无开启日期。 1做完操作后为及时洗手。 1 治疗车下层欠清洁。 2 感染管理手册填写不全， 自查无问题。 1输液贴无开启日期，输液室护士戴口罩不规范。 2医疗废物垃圾箱无锁，医疗废物交接本未记录 时间。3 科室感染风险评估不完善与科室实际情 况不符。4 感染手册自查记录、管理小组活动记 录不全。 1医疗垃圾、生活垃圾混放，医疗废物交接本为 记录时间。 2 配置消毒液未测试。 3 医院感染相关