“三甲”合理用药监测指标
（一）抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）即为：门诊患者抗
菌药物处方比例(%) 指标名称：抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）
对象选择：全部门诊处方
指标类型：结果指标
指标改善：比率降低
分子：单位时间内含有抗菌药物的门诊处方数。
分母：单位时间内门诊处方总数。
计算公式：
1. 门诊患者抗菌药物处方包括抗生素类和合成抗菌药物类，不
含植物成分的抗菌药。
2. 抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中
不列为抗菌药。
（二）注射剂处方数/每百张门诊处方（%）即为：门诊患者注
射剂处方比例（%）
指标名称：注射剂处方数/每百张门诊处方（%）
对象选择：全部门诊处方
指标类型：结果指标
指标改善：比率降低
分子：单位时间内含有注射剂的门诊处方数
分母：单位时间内门诊处方总数
计算公式：
备注：
1. “监测网”界定的注射药物范围:
⑴疫苗、溶媒、局麻、封闭、结膜下、球后注射药等，不列入
使用注射药物的统计范围;
⑵不包括皮试液。
【关键字】工作计划 三甲复审产科工作计划 篇一：XX年度妇产科护理工作计划 XX年度妇产科护理工作计划 XX年是非常充实的一年，在院党委领导及各级领导带领下，圆满完成三级中医医院复审工作和年初的科室护理计划。通过一年的工作，虽然取得了不错的成绩但是也有很多不足之处，也明确了XX年的工作方向，现将XX年工作计划汇报如下： 一、加强政治学习，提高职业道德：加强政治学习，坚持参加医院的各项政治学习，做到与医院的发展要求保持高度一致，才能不犯错误，科室才能更好的发展。坚决执行医院的各项决定，继续加强细节管理及护理人员的层级管理，保证护理安全。XX年将严格执行绩效考核制度，把各项质量控制工作分工到人，责任到人，充分发挥高年资护士、责任组长及责任护士的作用，在日常工作中加强检查，增强科室各班人员的自我管理能力，规范科室管理。 二、加强业务学习，更新知识，提高全科护士的整体素质。制定科室护士培训计划，加强病区护士中医药知识的、中医技能规范化培训、产后术后康复知识的培训；助产士着重培训护士对产程的观察及对难产的判断，规范护理记录，以详细记录整个产程的进展，从而提高护士对产程异常的观察及处理能力。充分利用宣教室功能，每月业务学习制成幻灯片，集中时间在宣教室讲课共同学习提高。同时将针对科室优势病及危重病的护理组织全体护士进行业务学习，对危重患者及时组织护理查房；对新业务、新技术加强培训，严格准入制度，以提高全科室的理论及操作能力。加强专科应急能力培训考核。 三、严格消毒隔离，预防医院感染 1、产房及新生儿室管理：产房及新生儿室是预防医院感染的重中之重。责任组长负责制及护士长总负责的方式做好全面质控工作。严格消毒隔离及物品交接管理，加强院内感染控制及监测工作。通过检查与督导，全面提高产房、新生儿室的管理，预防接种室管理，完成各项护理质量控制与管理工作。 2、规范处置医疗废物，严格消毒灭菌，并做好医疗废物处理及各项登记工作。 3、加强病房管理，严格执行消毒隔离制度，对发热患者的、传染病人的病室每日行空气消毒，患者出院当日做好终末消毒处理，防止发生交叉感染。 四、加强护理安全管理，责任组长及质检员充分发挥作用，每周2次护理质量检查，发现问题，规范行为，督促改正。同时及时查找科室的不安全隐患，及时 分析改进工作和流程，杜绝不安全事件发生。严格带教，将对实习生实行一对一的带教模式，放手不放眼，加强劳动纪律的管理，制定学习计划。 五、继续开展优质护理服务工作，不断拓展服务内涵，增加优质服务内容，提高服务质量。继续做好产后乳房护理及母乳喂养的健康教育工作，尽可能的满足患者的合理需求，定期征求患者意见，改进服务质量，为患者家属提供一个满意的医疗环境。 六、加强医疗设备、急救药械的管理，责任到人，将各区域放置的设备分给专人负责管理、保养，定期检查维修，确保每台设备都处于良好的备用状态；加强急救药械的管理，
临床合理用药培训试题 科别 __________ 姓名 _____________ 分数 、A 型题 1、临床上用药的主体是 A 单个的病人 B 医药卫生人员 C 医疗机构 D 社区甚至国家 E 以上都 是 2、以下说法不正确的是 A 用药时应力求应用得当，趋利避害 B 用药是指病人服用药物的过程 C 合理用药的含义包括安全、有效、经济、适当地用药 D 病人的依从性与药物使用是否方便、不良反应轻重等因素有关 E 合理用药的意义和目的就是要充分发挥药物的作用 3、合理用药应当包括的要素是 A 科学性、有效性、安全性、适当性 性 C 安全性、经济性、适当性、规律性 E 科学性、安全性、经济性、适当性 4、用药安全性的确切含义是 D 成本/效果尽可能小 E 不良反应发生率低 5、以下哪个不是判断药物治疗有效性的指标B 安全性、有效性、经济性、方便 D 安全性、有效性、经济性、适当 A 无毒副作用 B 不良反轻微 C 风险/效果尽可能小
造成药品供需矛盾的主要原因是 A药品的产量不足B社会支付能力有限C经常使用昂贵药品D药价上涨太快E医疗卫生资源稀缺 合理用药最基本的要求是 A保证用药的安全性B保证用药的有效性C保证用药的经济性D保证用药的适当性E保证药品的质量 8、不合理用药的表现之一为 A收受药品回扣B使用过期药品C选用药物不当 D发生药物不良反应E审查处方不严格 疾病诊断和治疗的主要责任者是 A医师B药师C护师D病人E医院 10、以下哪项不是不合理用药的药师因素 A审查处方不严B未正确执行医嘱C调剂配发错误 D用药指导不力E协作交流不够 11、影响合理用药的因素包括 A医师、药师和护师因素B医师、药物和环境因素 C药师、药物和病人因素D人员、药物和环境因素 E人员、药物和政策因素12、药物不良反应与药源性疾病的差别在于 A造成的后果和危害程度不同B引起反应的药品不同 C用药的方式不同D用药的剂量不同
附录X 安徽省儿童医院医院日常统计学评价 表1 医院运行基本检测指标（资源配置） 表2 医院运行基本检测指标（工作负荷） 表3 医院运行基本检测指标（治疗质量） 表4 医院运行基本检测指标（工作效率） 表5 医院运行基本检测指标（患者负担） 表6 医院运行基本检测指标（资产运营） 表7 医院运行基本检测指标（科研成果） 表8 2013年15种住院重点疾病质量检测统计表 表9 2014年上半年15种住院重点疾病质量检测统计表表10 2013年住院重点手术质量检测统计表 表11 2014年上半年住院重点手术质量检测统计表 表12 2013年麻醉总例数 表13 2014年上半年麻醉总例数 表14 2013年麻醉科实施镇痛治疗例数 表15 2014年上半年麻醉科实施镇痛治疗例数 表16 2013年麻醉科医师实施心肺复苏治疗例数 表17 2014年上半年麻醉科医师实施心肺复苏治疗例数表18 2013年麻醉复苏管理例数 表19 2014上半年年麻醉复苏管理例数 表20 2013年麻醉非预期相关事件例数 表21 2014年上半年麻醉非预期相关事件例数
表22 2012年麻醉分级（ASA病情分级）管理例数表23 2013年麻醉分级（ASA病情分级）管理例数表24 择期手术后并发症统计一览表 表25 重症医学（ICU）质量检测指标 表26 合理用药监测指标 表27 医院感染控制质量检测指标
表1 医院运行基本检测指标（资源配置） 表2 医院运行基本检测指标（工作负荷）
表3 医院运行基本检测指标（治疗质量）
表4 医院运行基本检测指标（工作效率） 表5 医院运行基本检测指标（患者负担）
三甲复审工作的心得体会 自我院召开迎接三甲医院复审工作动员大会，就迎接医院复审工作做了全面动员和部署，在医院领导的动员下关节、创伤骨科正式开始投入三甲复审的各项工作，在科室人员的努力下，努力按照三甲评审细则的各项要求开展工作，医院要求立足三甲，群策群力，确保以优异的成绩顺利通过，要以评促改、以评促建，通过等级医院评审使医院医疗质量、管理水平，服务能力更上一个台阶，我科也更想借助三甲复审的东风彻底改变以前的工作态度和工作作风，使科室的整体医疗质量、服务能力都得到提升。 在我院三甲复审准备工作期间，我科室干部职工上下一心，紧张有序地忙碌着，面对纷繁复杂的事务，如何合理安排工作，既要保证医疗及护理工作的安全运行，又要着手保质保量做好三甲复审的各项工作，这将是对我们每位医护人员而言都是一次严峻的挑战。挑战带来压力，也带来动力。 我科作为重点学科是本次的必检科室，为了更好的完成三甲复评相关工作，使各项工作能落实到位，根据“三甲”复核标准，进行了逐条疏理，对照标准,寻找差距,制定方案并作了详细分工，大家各司其职，对台帐资料进行不断完善。此间准备工作的重点集中在对照标准、完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。具体的做法是： 1、统一思想：要求科室全员重视并认真对待三甲复审工作，三甲
复审是对我们过去工作的总结，在准备工作阶段，要善于发现实际工作中存在的缺点与不足，对照三甲医院的标准来提高并完善。 2、认真组织并完善台账工作：对照三甲医院的要求，逐条完善必须的工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加完美，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化。 ⒊、应三甲医院的要求，认真组织实践：在实际工作中，严格按照二甲医院要求，全体医护人员进行自检自查，结合自身存在的不足，及时想方设法弥补，不断改善硬件条件。 通过这段时间的准备工作，我科的工作更有目标了，制度更加规范了，管理水平也得到了一定的提高；这次迎“三甲”复审的准备过程，我们深深体会到“不积硅步，无以致千里”，在日常工作过程中踏踏实实，严格要求自己，对每一项规定都按高标准、严要求地去落实，从小事做起，从点滴养成习惯那么对任何检查都能应负自如。 三甲复审工作是我们2014年的工作重心，我科将全力以赴完成各项任务，争取取得优异的成绩，我们相信：医院的明天也就是我们的未来，医院与我们的前途已紧密联系在一起。通过我们大家的努力，用我们的双手一定会创造医院更辉煌的明天。 北院关节、创伤骨科叶明 2014年2月6日
江油市人民医院 合理用药监测指标 （一）医院抗菌药物品种原则上不超过35种（增补） ①同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。 ②头霉素类抗菌药物不超过2个品规； ③三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规； ④碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规； ⑤氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规； ⑥深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。 本监测指标所指抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。 不包括抗结核病药、抗病毒药、抗寄生虫药；不含植物成分的抗菌药、不包括抗皮肤感染药、眼科抗感染药等外用品规 （二）接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率（增补） 指标名称：接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率（%）。对象选择：接受抗菌药物治疗住院患者 指标类型：结果指标。 指标改善：
①接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50% ②接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80% 分子：接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检例数 分母：同期接受抗菌药物治疗住院患者总例数 计算公式： 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检例数 微生物检验样本送检率（%）=------------------------------------------×100% 同期接受抗菌药物治疗住院患者总例数 （三）住院患者抗菌药物使用率（增补） 指标名称：住院患者抗菌药物使用率（%） 对象选择：全部住院患者 指标类型：结果指标 指标改善：比率降低（＜60%）。 分子：出院患者使用抗菌药物例数※ 分母：同期出院患者总例数 计算公式： 出院患者使用抗菌药物例数例数 住院患者抗菌药物使用率（%）=-------------------------------×100% 同期出院患者总例数 1.以病人使用抗菌药物例数计算，一个病例中无论其使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只计为1例使用抗菌药物例数
2014年三甲复评工作计划 为配合医院做好迎接国家卫生部对三级综合医院开展的医院等级评审工作，根据荆州市第一人民医院三级甲等医院复审工作方案，结合科室实际情况，做出以下工作计划： 一、动员学习 1.组织全科护士召开三甲复评2014年动员大会，全面学习并再次传达 三甲复评文件精神，进一步提高对评审三级医院重要性的认识，鉴定创 建三甲工作胜利的信心，确保创建工作有条不紊的进行； 2.组织护士参加医院三甲复评培训； 3.组织全科护士认真学习三甲复评实施方案。 二、加强护士的增训 1.培训护士礼仪的内容； 2.熟练掌握核心制度并落实到工作中； 3.将急救流程，应急程序等流程的学习安排在每个月的护士例会当中， 让每个护士掌握急救及应急流程； 4.加强专科知识及操作技能的培训，让护士能更好地落实优质护理服 务； 三、自查自纠 1.再次对照三甲复评评审标准要细节的要求，逐项检查科室护理工作， 对不达标的内容及时改进，完善； 2.对医院模拟评审时发现的问题，不达标的项目，认真整改，完善直 到全面达标为止； 四、以病人为中心，强化人性化服务，加强护患沟通，提高患者满意度， 避免医疗纠纷。 五、护理质控小组按医院要求，突出执行力，加强监管考核及整改，责 任追究，确切落实每一条每一项工作符合评审细则。全面把控科室护理 质量，提高病人满意度，保证护理安全； 六、认真学习三甲复评文件，领悟其中重点：对照三甲医院的要求，逐 条完善必须的工作制度后，同时合理安排时间组织全员认真学习，梳理 消化，并在模拟评审过程中实际操作演练，发现其中不足，继续持续改 进，使科室在迎接三甲复评专家组时更加完美，争取能按标准100%通 过模拟评审及三甲复评工作。
备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》 第一节基础及环节医疗质量（公共部分） 一、医疗质量管理与持续改进 1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进， 手术科室需要定期分析手术质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任）------------4.1.1.3 2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作 等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新 生儿病房等）医疗质量管理标准与措施--------4.2.1.2 3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊 疗）-------4.2.2.1；4.2.2.2 4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。----4.2.2.3 5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）---------预案、培训、八大防范措施，不良事 件报告、处理；（加分项）-------4.2.4.3（针对科室） 6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）------3.6.1；3.9.3.1 二、住院质量管理 1、入院评估、住院期间评估、出院评估-------4.5.1.1 2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------4.5.2.2 3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组 长审核--------4.5.3.2,4.5.3.1 4、随访制度落实情况。--------4.5.6.1；4.5.6.2 5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.4 6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》--------4.5.7.5 三、手术医疗质量管理 1、手术医师授权、执行情况------4.6.1.1 2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。----4.6.2 3、术前知情同意-----4.6.3 4、重大手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全）------4.6.4 5、手术记录及术后首次病程及时、完整----4.6.6.1 6、离体组织必须病理检查--------4.6.6.2 7、合理术后医疗、护理、病情评估-------4.6.7.1 8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位-----4.6.7.2 9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体 系。-----------4.6.8.3
医院评审的提问情况 消防、心肺复苏必查，会让现场灭火，会让一个人立马躺下做心肺复苏产房 查看锐器伤上报表， 血气分析仪旁边不能放医疗垃圾桶，要方锐器盒， 查看胎盘交接登记本 查看职业暴露登记表和医疗废物交接登记本 公共卫生科：传染病培训情况、传染病上报情况 康复科 查看康复科病房 康复出院后社区继续治疗？ 看康复科运行病历 询问康复科主任二级残疾的风险 平均住院日 科室内病人的来源，其他科室转入的多吗？ 查看科室质控小组和质控活动的开展情况， 提问康复制定的预期目标，一定要具体，可量化、可达到的 康复计划是否有具体的治疗方案 康复科，评价无效如何调整方案 询问是否有快出院的病人 计划是否具体、明晰 查看康复造成的二次残疾应急预案 提问康复包含的质量监控指标有哪些？ 有哪些指标到不到医院的要求 查看质量管理小组活动 目标管理数值原始材料？如何得出的数据？
新生儿 查看新生儿科备用设备 新生儿暖箱如何设定温度 询问床号 询问责任护士管床数 询问2床患儿情况 询问隔离间收治患儿病种 查看输液泵设备维修保养登记本 患儿饥饿的情况下是否有低血糖发生？如何监测 是否有具体的预案 液体是否静配中心配置 使用PDA扫码吗 查看治疗室输液卡 美洛西林钠如何做皮试？ 皮试标准来源？ 查看皮试仪 还有哪些科室在用皮试仪，皮试仪是医院进的吗，假阳性非常多，依据？ 如何规避风险 查看配奶杯，奶瓶奶嘴 询问一次配奶量多少？ 详细查看一次性配奶杯说明 建议观察与不锈钢配奶杯的区别 一次性奶瓶多少钱一个，塑料奶瓶加热是否安全，一次性奶瓶安全性 查看护士绩效考核方案 提问儿科护士数 查看奖金明细，提问绩效考核参考因素，测算原始数据 护士知道自己的奖金是怎么算出来的吗？对自己的奖金满意吗 手术室
附录X 省儿童医院医院日常统计学评价 表1 医院运行基本检测指标（资源配置） 表2 医院运行基本检测指标（工作负荷） 表3 医院运行基本检测指标（治疗质量） 表4 医院运行基本检测指标（工作效率） 表5 医院运行基本检测指标（患者负担） 表6 医院运行基本检测指标（资产运营） 表7 医院运行基本检测指标（科研成果） 表8 2013年15种住院重点疾病质量检测统计表 表9 2014年上半年15种住院重点疾病质量检测统计表表102013年住院重点手术质量检测统计表 表112014年上半年住院重点手术质量检测统计表 表12 2013年麻醉总例数 表13 2014年上半年麻醉总例数 表14 2013年麻醉科实施镇痛治疗例数 表15 2014年上半年麻醉科实施镇痛治疗例数 表16 2013年麻醉科医师实施心肺复治疗例数 表17 2014年上半年麻醉科医师实施心肺复治疗例数 表18 2013年麻醉复管理例数 表19 2014上半年年麻醉复管理例数 表20 2013年麻醉非预期相关事件例数
表21 2014年上半年麻醉非预期相关事件例数 表22 2012年麻醉分级（ASA病情分级）管理例数表23 2013年麻醉分级（ASA病情分级）管理例数表24 择期手术后并发症统计一览表 表25 重症医学（ICU）质量检测指标 表26 合理用药监测指标 表27 医院感染控制质量检测指标
表1 医院运行基本检测指标（资源配置） 表2 医院运行基本检测指标（工作负荷）
表3 医院运行基本检测指标（治疗质量）
表4 医院运行基本检测指标（工作效率） 表5 医院运行基本检测指标（患者负担）
三甲复审临床科室资料清单 一、科室基本情况 1、科室简介 2、人员清单 3、科室大型仪器设备清单 4、专业技术 5、科室荣誉及获奖（医疗）情况 二、人力资源管理 1、科室人员名单 2、各级人员资质（各类证件）管理 三、制度建设 1、相关法律、法规 2、医疗核心制度 3、医院制度汇编 4、院发文件汇编 5、科室制度汇编 6、行业标准 四、医德医风建设 1、医德医风学习记录 2、医德医风登记 五、医疗质量与安全管理
1、质量与安全管理小组 2、科室质量与安全记录 3、医疗不良事件记录 4、手术分级管理 5、临床用药安全管理（特殊、高危药品、激素、抗肿瘤药物） 六、医疗质量持续改进 1、超30天住院患者监测表 2、非计划再入院/再手术监测表 3、临床路径管理 4、单病种管理 5、医疗质量持续改进记录 七、病例讨论记录 1、疑难危重病例讨论记录 2、死亡病例讨论记录 3、术前讨论记录 八、临床诊疗规范 1、常见病专科诊疗规范 2、临床技术操作规范（SOP） 3、外科手术操作技术规范 4、常见病诊疗流程（前五种） 九、应急预案 1、医疗应急事件抢救流程：公共常见（心肺复苏、休克、大出血
等）和各自专业 2、非医疗突发事件应急预案与流程 十、医院感染管理 1、院内感染控制文件 2、院感知识培训记录 3、院感报表 4、职业防护及暴露报告 5、特殊专业感染控制（手术、消毒、新生儿、手术室、重症监护 等） 十一、抗菌药物管理 1、抗菌药物管理文件（含抗菌药物合理应用责任状） 2、科室抗菌药物应用分析 十二、临床用血管理 1、临床用血管理文件 2、临床用血应用分析 十三、医疗技术管理 1、医疗技术目录 2、各类技术操作分级管理 3、医疗新技术、新业务管理 4、高风险诊疗技术目录 十四、业务学习 1、业务学习记录本
合理用药监测指标 一、二甲评审标准要求：(七项) （一）接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检 指标名称：接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率（%）。 对象选择：接受抗菌药物治疗住院患者 指标类型：过程指标。 指标改善： ①接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50% ②接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80% 分子：接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检例数 分母：同期接受抗菌药物治疗住院患者总例数 计算公式： 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检例数 微生物检验样本送检率（%）=----------------------------------------------------------------------------------×100 同期接受抗菌药物治疗住院患者总例数 （二）住院患者抗菌药物使用率 指标名称：住院患者抗菌药物使用率（%） 对象选择：全部住院患者。 指标类型：过程指标。 指标改善：比率降低（＜60%）。 分子：出院患者使用抗菌药物例数。※ 分母：同期出院患者总例数 计算公式： 出院患者使用抗菌药物例数 住院患者抗菌药物使用率（%）=-------------------------------------------------------------×100 同期出院患者总例数 ※ 1.以病人使用抗菌药物例数计算，一个病例中无论其使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只计为1例使用抗菌药物例数。 2.出院患者使用抗菌药物（住院医嘱）包括全身作用的抗生素类和合成抗抗菌药物类，不包括抗结核病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药、抗皮肤感染药、眼科抗感染药等外用品规；不含植物成分的抗菌药。 （三）门诊患者抗菌药物处方比例 指标名称：抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）。
贵阳市口腔医院 关于开展三甲复评工作的安排 建一所符合国家标准的三级甲等口腔医院，是全院职工的希望，也是患者对我们的期望。我院通过三甲医院评审已三年多，经过三年多的努力，我们对当初在检查中存在的问题，尤其是新的三甲评审标准颁布后发现的新问题进行了进一步的整改和完善，但与国家标准仍存在不小的差距，为保证医院顺利通过三甲医院评审工作，将三甲要求贯穿到日常工作中，并形成常态，经反复酝酿，院办公会讨论通过，现对复评工作作出如下安排: 一、加强和完善院科两级质量管理工作的建设和督导 二、强化资料的完善 （一）院级资料 在原评审资料的基础上恢复即可，不作大的增减，由三甲复评办负责。 （二）科级资料 1、临床、医技科室：按三甲评审时“科室文档规范”（附件1）要求执行，各科室可根据目前实际情况作适当增减，其中表格如医院有新的要求以新要求为准。 2、职能科室：由“三甲复评办”重新制定职能科室文档管理规范（附件2），请各科室按要求执行。 3、各科室要对本科室各项业务产生的各类原始支撑资料进行归类整理、汇总，尽量用表格和数据说话。 三、复审检查工作安排 （一）初查 1、11月17日～28日,按《医院绩效考核方案（试行）》对全院各职能、医技、临床各科室进行一次初查。 2、初查结束后各科用10天时间进行整改，重点确保60条核心制度达标。 （二）第二次检查 1、12月13日～22日,用8个工作日，对全院按“绩效考核方案”进行第二次检查，严格按照考核方案要求进行检查，如被检科室出现非不可抗拒原因，对上次检查出现的问题未进行整
改，将追究科室责任。 2、对各科室的科级文档是否规范合格进行一次实查，不合格者应尽快补齐各类资料，如因此影响复审，责任科室将受严肃处理。 四、三甲复审执行力检查 （一）第一次检查： 1、1月4日～15日，以医院制定的科主任、护士长手册为标准，按照流程对各科室进行一次全方位的执行力检查。 典型案例如下：门诊、住院病历书写质量；口腔颌面外科门诊三级医生负责制；科主任手册的填写；氧气管理；设备档案管理。 2、对临床、医技科室进行一次单病种、临床路径管理个案追踪。根据各科室单病种、临床路径管理病种进行1～2例个案追踪。 五、邀请同级外单位互查（冲刺前检查） 1、重点检查内容为知晓率、应知应会等指标内容。 2、由三甲办设计出追踪检查路线图，并进行一次全方位抽查和自查。 3、通过冲刺前检查，努力提高各项指标的指标等级。 六、缺项处理 1、急诊科及绿色通道尽快组织完善。 2、修复工艺中心质控问题。 由医务科制订义齿加工质控方案，报医院质量与安全管理委员会审批后组织实施。 七、递交复审报告 春节前或春节后根据复审自查情况，提交申请复审报告。 贵阳市口腔医院三甲办 2015年11月19日附件1：
监测指标 医院医疗质量和安全管理信息库 ? 合理使用抗生素和其他药品； ? 合理使用血液和血制品； ? 围手术期管理与手术分级管理； ? 各类手术与介入操作及并发症； ? 麻醉； ? 医院感染； ? 病历质量； ? 急危重症管理； ? 医疗护理缺陷与纠纷； ? 患者满意度等。 临床科室质量与安全指标 ? 住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月再住院、非预期手术例数； ? 患者安全类指标； ? 单病种监测指标； ? 合理用药监测指标； ? 医院感染控制质量监测指标； ? 甲级病案率≥90％，无丙级病案； ? 出院患者平均住院日要求； 手术科室质量与安全指标 ? 住院重点手术例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 ? 手术后并发症例数。 ? 手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。 ? 围术期预防性抗菌药的使用。 ? 单病种过程（核心）质量管理的病种。 临床科室质量与安全监控指标 ? 月出院人数。月门诊人数。月危重比例。月疑难病例数。患者月平均住院日、术前平均住院日。 ? 月用血登记。 ? 每月抗菌药物考核指标（抗菌药物使用强度、Ⅰ类切口抗菌药物使用比例、住院患者抗菌药物使用率、使用抗菌药物微生物送检率、门诊处方抗菌药物使用率） ? 住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月再住院、非预
期手术例数；（按照第七章要求的18个重点监测疾病） ? 患者安全类指标；(住院患者压疮发生率及严重程度、医院内跌 倒/坠床发生率及伤害严重程度、择期手术后并发症发生率、因 用药错误导致患者死亡发生率、输血/输液反应发生率、手术过 程中异物遗留发生率、医源性气胸发生率、医源性意外穿刺或撕裂伤发生率。) ? 单病种质量监测指标。（第七章规定的6个病种） ? 合理用药监测指标。（增加急诊患者抗菌药物处方比例、药费占医疗总收入比重。） ? 医院感染控制质量监测指标； ? 甲级病案率≥90％，无丙级病案； ? 出院患者平均住院日要求。 手术科室特殊质量与安全监控指标 ? 住院重点手术例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 ? 手术后并发症例数。 ? 手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。 ? 围术期预防性抗菌药的使用。（Ⅰ类切口抗菌药物使用比例 ≤30％、住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟 至2小时、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小 时）。 麻醉科质量与安全监控指标 ? 麻醉工作量：各种麻醉（全身麻醉、脊髓麻醉、其他类麻醉）例数、心肺复苏例数（由麻醉师实施心肺复苏治疗例数）。麻醉复苏室例数（出麻醉复苏室全麻患者Steward评分大于4分的例数） 等。 ? 麻醉非预期的相关事件例数。（严重麻醉并发症：麻醉意外死 亡、误咽、误吸引发梗阻等第七章要求） ? 各类术后患者自控镇痛例数（由麻醉师实施镇痛治疗例数。）? 麻醉分级（ASA病情分级）管理例数。 重症医学科质量与安全监控指标 ? 抗菌药物临床应用相关指标； ? 非预期的24/48小时重返重症医学科率； ? 呼吸机相关性肺炎的发病率、呼吸机相关性肺炎的预防率 ? 中心静脉导管相关性血行性感染发生率； ? 导尿管相关的泌尿系感染发病率； ? 重症患者预期死亡率与实际死亡率；
合理用药监测指标(制 作)
合理用药监测指标 一、二甲评审标准要求：(七项) （一）接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检 指标名称：接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率（%）。 对象选择：接受抗菌药物治疗住院患者 指标类型：过程指标。 指标改善： ①接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50% ②接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80% 分子：接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检例数 分母：同期接受抗菌药物治疗住院患者总例数 计算公式： 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检例数 微生物检验样本送检率（%）=----------------------------------------------------------------------------------×100 同期接受抗菌药物治疗住院患者总例数 （二）住院患者抗菌药物使用率 指标名称：住院患者抗菌药物使用率（%） 对象选择：全部住院患者。 指标类型：过程指标。 指标改善：比率降低（＜60%）。 分子：出院患者使用抗菌药物例数。※ 分母：同期出院患者总例数 计算公式： 出院患者使用抗菌药物例数 住院患者抗菌药物使用率（%）=-------------------------------------------------------------×100 同期出院患者总例数 ※ 1.以病人使用抗菌药物例数计算，一个病例中无论其使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只计为1例使用抗菌药物例数。 2.出院患者使用抗菌药物（住院医嘱）包括全身作用的抗生素类和合成抗抗菌药物类，不包括抗结核病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药、抗皮肤感染药、眼科抗感染药等外用品规；不含植物成分的抗菌药。
三甲办工作计划 三甲办将紧紧围绕医院创建三级甲等医院的总目标，全力做好全院创建工作部署和实施安排。主要工作思路是：以“人人都是评审对象，事事都是评审重点”为工作方针，在我院两年半的创建工作基础上，进一步借鉴兄弟医院“创三甲”的经验，并借助外部专家团队的力量，靠全院职工的共同努力，扎扎实实打好“创三甲”这一仗，努力实现三甲医院的目标。 一、工作分四个阶段进行： 初次辅导（理论培训+现场评价辅导）及整改阶段，时间：2015年12月～2016年2月； 再次辅导及整改阶段，时间：2016年3月～5月； 填报资料及申报阶段，时间2016年6月； 迎检冲刺阶段，时间7～8月。 二、具体工作内容如下： （一）培训工作 1.院级培训：评审标准及评审检查方法等管理知识的培训，主要以“请进来”的方式进行；业务知识的培训由各相关职能部门制订月培训、考核计划，并组织实施。 （1）请国家级内审员来院，进行评审标准的深度解读和评审相关知识培训。 （2）请省级专家来院进行专题培训和辅导。
2.科级培训：各科室严格按照职能部门的要求，制订科室培训和考核计划，科主任负责实施，达到人人过关。 （二）现场评价辅导及督导工作 1.请国家级内审员来院进行现场评价辅导，查找差距，并现场带教院级内审员运用追踪检查法查找问题的能力。 2.各职能部门除了做好自身达标工作外，还要负责分管职能范围内科室的专业达标情况，加强指导和解决实际困难。 3.三甲办确定每月重点检查内容，并与相关职能科室共同进行督导检查及考核，检查结果全院公示。 4.各临床、医技及门急诊科室在科主任的带领下，每月进行科内自查自纠。 （三）资料规范化管理 1.院级资料：三甲办负责院级层面创建资料的收集、整理，按照17项基本标准和637项条款，一项条款一个资料盒，由各职能、医技科室配合提供资料。 2.科级资料：科室级资料由科室主任负责，内审员具体整理归档。三甲办督导。 （四）宣传工作 1.加大医院“创三甲”的宣传力度，采取各科室院周会报告的方式进行科室间的交流和沟通，将好的做法和经验与大家分享；对完成不好的要分析原因，达到互帮互促。
闻喜博雅医院 处方点评及临床合理用药工作自查报告 为全面贯彻落实卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》、《医疗机构药事管理规定》的精神，规范医疗行为，降低医疗成本，提高药学服务质量，保证药品使用的安全和有效控制药品质量和价格，我们在上级领导的大力支持下，认真组织学习上级文件精神，在临床合理用药方面取得了一定的成绩。现将自查结果汇报如下： 一、开展处方和医嘱点评，认真做好处方点评总结。 为了认真做好此项工作，我院成立了处方点评专家组，专为处方点评工作提供专业技术咨询，同时药剂科成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作，定期对门诊及病区医嘱进行点评并公布处方点评结果，通报不合理处方。处方点评工作小组每月抽查100张门诊处方和30份住院病历，根据《处方管理办法》进行相关规定和参数指标的点评，并结合药品说明书和药典等有关书籍对不合理用药处方进行统计分析，对其中存在问题的处方和病历医嘱要在全院进行通报公示。 通过坚持不懈对处方和病历进行点评、总结、通报批评等措施，我院主要存在的“临床诊断不全”、“书写不规范”等问题得到了明显改善，最近几个月的处方合格率比去年同期有了明显的提高。全院基本不存在不合理处方现象。 二、药事管理制度健全，工作到位。 1、设有由院领导、医务科、院感科、药剂科和临床科室主任组成的医院药事管理与药物治疗学委员会，组成人员以中高级技术任职资格为主。
2、医院药剂科现有专业技术人员2名，占本院卫技人员总数比例未达标，包括主管药师1名，药士1名；药剂科负责人为主管药师职称。大学专科学历。 3、我院执行国家有关药品管理的法律法规，建立了药剂科管理相关制度。 4、医院成立了ADR领导小组，设有ADR工作小组，制定了工作制度，并做好工作记录。 5、医务科有专职人员负责参与本院药物治疗相关的行政事务管理工作。 6、严格执行山西省药品集中招标采购管理的有关规定，按中标目录购进招标药品。本院所需药品统一由药学部门采购，严禁从非法渠道采购药品,保证临床用药安全。 三、规范临床合理用药，尽量做到合理、有效、经济、适宜。 1、制定了药物临床应用管理工作制度、合理用药实施办法及本院《基本用药目录》。 2、制定了本院《抗菌药物临床应用规范或实施细则》，并进行了抗菌药物临床监测，采取了干预措施。 3、认真落实用药总量监控公示，医师用药情况通报和医师合理用药评价等工作。 4、从严监管临床用药，执行设定的临床用药“红线”（科室药占比），不违规，不突破，促进临床药物的合理使用。 抗菌药物临床应用管理： 在抗菌药物临床应用管理方面，我院成立了抗菌药物临床应用管理领导
唐山市人民医院 三甲评审存在问题整改方案 为保证我院创“三甲”医院工作科学、规范、有序进行，根据三甲标准，结合我院实际，特制定本整改方案。 一、指导思想 深入贯彻十七大精神，全面落实科学发展观，继续深化落实三甲标准，认真对待卫生厅评审评价反馈的存在问题，以提高医疗质量、安全、服务质量为核心，加强医院能力建设和医院管理，逐步健全完善医院管理制度，强化内涵建设，规范医院运行机制，从而走上可持续发展道路。 二、整改目标 通过医院评审，引导我院科学发展，重视内涵建设，严格依法准入，重视规范落实、坚持日常监管，重视动态考核，建立长效机制，按照三级医院评审标准的要求，积极创建“三甲”医院，确保“三甲”复审成功。 三、方法步骤 （一）组织领导 1. “三级”复审领导小组 组长：胡万宁 副组长：幺文博、王希柱、张景华、韩瑞清 责任：负责全面协调三甲复审各项工作，研究解决复审工作中的问题，落实奖惩。
2. “三级”复审办公室 主任：陈淑媛 成员：周清宝、王敬瑄、汪洪江、孙桂玲、李金丰、周会云、韩素桂、王小革、董桂兰、戴玉良、宋月霞、李瑞国、赵亚婷、阎立君、张冰、马跃原、张翔 职责：1、分解并组织学习三甲反馈意见2、编写整改文件（必查病历、必查文字资料3、整理应知应会的材料4、营造创建气氛5、督促、检查、指导6、准备检查资料7、安排检查接待。 （二）动员部署 1.三甲办召开整改专题会议，由院长部署“三甲”复审工作，提出部署三甲工作，加大管理力度，提高整体水平。 2.召开“三甲”复审动员大会，使全院干部职工深刻认识到，反馈存在问题的整改对提高医院管理水平、确保医疗安全具有重要意义。 3.“三甲办”将评审存在问题分类，针对卫生厅评审评价反馈的存在问题共132项，逐项梳理，分类汇总为六大类：一是记录方面涉及37项；二是应熟悉知晓的内容涉及到16项；三是操作不到位涉及5项；四是需要整改的文件18项；五是制度、措施、职责落实不到位23项；六是硬件不达标34项。按照河北省三级综合医院评审标准以及评审评价路径的要求进行整改，相关科室制定整改方案和措施，必须认真对待，集中精力，扎扎实实地投入到整改各项工作之中，医院统一进行督导检查整改效果，各位主管院长关注整改落实情况。 4.9月15日前，涉及到的相关部门将本科室整改情况以整改报告的
关于印发医疗质量与安全监测指标（2016 年修订） 得通知 各科室： 按照原卫生部《三级综合医院评审标准及实施细则（2011 年版）》、《卫生部办公厅关于印发<三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011 年版）>得通知》（卫办医政函〔2011〕54 号）、国家卫计委《三级医院医疗服务能力标准（2015 年版）》及《国家卫计委<关于印发麻醉等6 个专业质控指标（2015 年版）>得通知》（国卫办医函〔2015〕252 号）得要求，现结合医院实际，对我院得医疗质量与安全监测指标进行了修订与完善。现印发给各科室，请各科室组织学习并严格执行。 该指标有九部分，第一部分医院运行基本监测指标；第 二部分住院患者医疗质量与安全监测指标；第三部分单病种质量指标；第四部分重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标；第五部分急诊科监测指标；第六部分临床检验监测指标；第七部分病 理科监测指标；第八部分合理用药监测指标；第九节医院感染控制质量监测指标。以上指标由信息科牵头负责进行数据得收集，分析由相关科室负责。各科室必须按照监测指标开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进医疗管理工作（有显示持续改进效果得记录）。医院将不定期得对科室执行情 况进行监督检查，并将检查结果纳入综合目标考核。
附件：医疗质量与安全监测指标（2016 年修订）附件 第一部分医院运行基本监测指标 二、工作负荷
三、治疗质量 四、工作效率
五、患者负担（项目及数据引自医院财务报表） 六、资产运营（项目及数据引自医院财务报表） 一、住院重点疾病(监测指标包含总例数、死亡例数、2 周与1 月再住院例数、平均住院日与平均住院费用)
2015年第四季度临床合理用药监测结果及整改建议为提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据等级医院验收标准、《医院处方点评管理规范（试行）》和《医疗机构药事管理规定》的要求，我院对2015年第四季度门急诊处方和归档病历医嘱进行处方点评和不合理用药分析，现将工作开展情况、取得成绩及存在问题总结如下：? 一、门急诊处方点评情况 从2015年10-12月份各门诊处方中，随机抽取100张进行分析评价，以了解处方的合格情况，处方合理用药、抗生素使用等情况。?? 本季度共抽查门、急诊处方300张，不合格处方共6张，其中不规范处方6张。本次抽查处方合格率:98%，门急诊抗菌药物处方使用比例是22.49%。 不规范处方主要存在问题和分析: 1、处方诊断书写不规范； 2、抗菌药物使用不符合规定； 3、处方超7日用量为注明理由。 检查中发现，个别医生对需做皮试的药物未标明皮试结果。 门、急诊处方在正常情况下，处方不超过7日量和3日量，超过须注明理由，本季检查中医生超日程使用药物不注明理由的情况始终依然存在。 处方点评中处方书写不规范不完整的情况依然存在，希望医院加强对医院不合格处方的
监管，信息科完善信息系统，提高我院的处方质量。 二、出院病历点评情况 根据《处方点评管理规范（试行）》规定的每月点评出院病历绝对数不应少于30份，结合我院实际情况，2015年10-12月，我科从适应症、用药疗程、药物选择、单次剂量、给药频次等方面共点评出院病历90份，存在不合理用药为26份，占26.67%。其中不合理用药病历主要存在问题及原因分析如下 主要存在问题为 1、时间依赖性抗生素使用不合理，每日给药次数不足； 2、某些药物的用量超说明书用量或不足； 3、给药途径不适宜； 4、开具的药物与诊断不符； 主要原因为 1、医生在输入时缺乏责任心，对系统中的错误用量未进行及时修改； 2、对药品的用法用量不熟悉； 3、根据自己的经验，用药情况与说明书不符。 三、全院抗菌药物使用及基药使用情况
三级中医医院评审细则 总体说明： 一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。 二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。 三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。 第一部分中医药服务功能（650分） 第一章发挥中医药特色优势的措施（40分） 说明： 1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。 课件
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第二章队伍建设（90分） 说明： 1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。 2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。（下同） 3.访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。被访谈人不能拿着文件等材料翻看。 4.对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。 5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。 6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。 7.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。 课件