二甲评审护理方面访谈
内容
Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】
护理方面访谈内容
一．确立护理管理组织体系
（1）实地访视至少2个护理单元。
1.医院内部机构设置、部门职责与护理组织管理架构。
2.医院与科室签定的目标管理责任书或现执行目标管理体系中有关护理管理工作的目标。
3.院长办公会/院务会/院行政会议记录、纪要及相关证明资料。
4.护理管理岗位人员配置/选拔程序、岗位职责、以及现职人员名册、人力资源档案与任职文件。
（2）访谈至少1名科护士长
工作制度中有关各层次护理管理人员考核的规定、执行记录、考核结果与绩效工资发放。
（3）至少2名护士，观察或模拟5项护理基础操作。
1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。
2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。
3.有统一管理的护士分级管理档案。
（4）查2个病区排班，落实能级护士与工作对应情况。
（5）访谈2名病人家属、2名医生工作满意情况。
提供落实护士岗位责任制与责任制整体护理工作取得成效的实例。
（6）访谈科护士长、不同层次护士至少各3名，实地访视至少5个护理单元
1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。
2.相关人员知晓上述内容并履行职责。
（7）观摩/模拟至少3名不同层次护士相关操作，（护士操作后）科护士长进行质量控制点评，（科护士长点评后）护理部及质量管理部门负责人提出主管部门意见。
（8）至少访谈3名不同护理单元、不同层次的护士，至少实地访视2个护理单元。
1.对护理核心制度：分级护理、查对、交接班、安全输血等制度和岗位职责有培训、考核。
2.相关护士掌握上述内容并执行。
（9）调查访谈至少2名不同护理单元、不同层级的护士。1.各护理单元有能体现专业性和适应性的专科护理常规；
2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行；
3.有专科护理质控措施。
（10）现场调查访视3名护士追踪至少3个新技术/新项目。
对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训
（11）抽查考核不同层级的护理管理者与护士至少管各3名，至少访视3个护理单元。
1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。
2.修订后的文件，有试行-修改-批准-培训-执行的程序，有修订标识。（12）现场调查访谈不同层级护理管理人员与护士至少各3名。
1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。
2.护士知晓修订后的相关制度。
（13）门（急）诊和病区的至少3个护理单元。（访视内容：规定时间内主管检查和督促，以及针对检查、督促反馈意见予以有效落实、持续改进的记录证明文件。）
二．护理人力资源管理
（1）访谈不同部门不同层级护理人员与护士至少各3名。
1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。
2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。
（2）访谈至少5个护理单元
1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。
2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。
（3）个案追踪新上岗人员（包括入职不满1年各种用工形式人员）、特殊岗位护理人员、入职10年或以上护理人员至少3名。
1.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。
2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。
3.聘用护士知晓本岗位资质与履职要求。（调查访谈）
（4）实地访视至少2个护理单元
1.有相关职能部门（人事科、护理部等）及用人科室共同管理的用人机制。
2.聘用护士符合相关聘用的要求。
（5）匿名问卷调查不同级别护理管理人员与临床护士各10名（其中任职／入职不满3年和超过6年的各不少于3人）
医院护理人员薪酬发放表；聘用护士对薪酬制度满意程度较高。
（6）个案追踪—医院从事不同岗位性质护理工作的在编与合同护士至少各5名；解释同工同酬；护士满意度调查。
有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。
（7）1.实地访视至少6个护理单元。（职业暴露高风险科室为必检点位，包括但不局限于手术室、ICU、急诊、透析室、放射科）2.个案追踪观察或模拟针刺伤、汞外泄等的处理。3.解释护理职业防护。
(8)实地访视5个护理单元。主要内容：特殊岗位（影像科、手术室、供应室、肝病科、肿瘤科等）的护理人员的职业防护措施与设施。
（9）调查访谈：1.至少5名住院病人；2.问卷调查20位住院患者对护理工作满意程度；3.实地访视至少3个护理单元；4.个案追踪至少6名住院患者。（按照医院的规模合理配置护士，护士分管患者护理级别符合护士能级水平）（10）1.调查访谈至少2名储备护理人员；2.抽查考试：观摩／模拟护理人员储备库人员紧急调配情况。
（11）个案追踪—6份护理人员专业技术职称晋升与聘用档案
（12）调查访谈至少3名不同层级护士
1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。
2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。
（13）实地访视至少3个实行护理弹性人力资源调配科室或专业护理单元
1.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。
2.护士由护理部门统一调配，效果良好。
（14）调查访谈不同护理单元不同层级护理管理人员和护士至少3名；实地访视：至少3个护理单元；解释：绩效考核
1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。
2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见。
（15）个案追踪6名不同岗位、不同层级护士（须包括获评先进、职称晋升或加薪的护士）在规定时间内绩效考核档案
1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80%。
2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。
（16）个案追踪6名不同科室不同岗位护士（至少需包括5名在高风险岗位、重劳岗位工作护士）在规定时间内的薪酬发放凭证
绩效方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。
（17）实地访视至少3个护理单元
1.有护理人员在职继续教育培训与考评的规定。
2.护理人员在职继续教育培训及考评计划与执行文件。
（18）实地访视医院内培训场地及相关设备设施配置
有开展培训的经费、设备设施等资源保障
（19）抽查考核—至少3名不同护理单元、不同层级护士；解释：在职继续教育培训。
培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。
（20）调查访谈--至少5名在岗专科护理人员；实地访视--（依据专科护士岗位分布选取）至少3个护理单元；实地访视—至少3个专科护士培训基地／临床技能中心；个案追踪—至少3名现职专科护理人员、培养流程；解释专科护理人员、专科护理人员培训基地。
1.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备实施等资源保障。（师资：各科业务骨干，外出进修学习回来的人员。教材：《专科护士培训大纲》。经费：外出进修有报销，护理讲课有奖励，主管护师30元、副高40元。场地：有示教室、学术报告厅。设备设施：各科室有仪器设备；示教室有模拟人。
2.有专科护士培训方案和培训计划
三．临床护理质量管理改进
（1）调查访谈、访视至少3名不同护理单元、不同层级护理人员3名医生；观摩／模拟4个护理级别病例护理操作；问卷考核提供病例的护理级别确定
1.医院分级护理制度。
2.护士掌握分级护理的内容。
3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。
（2）访谈其他相关职能科室负责人至少3名；不同层级护理人员5名.（满意度在这体现，考核护士对各个科室的满意度，在这地方要问询的。）
1.医院优质护理服务工作领导小组、规划、年度计划与实施方案，包括推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
2.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%
（3）实地访视至少3个护理单元
1.制定整体护理的实施方案。
2.护理分工方式、岗位职责、患者评估要求：责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。
3.科室排班情况：每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。
4.医院鼓励推进优质护理服务工作的考评激励规定、措施和程序，结果作为薪酬分配、晋升、评优重要依据
5.优质护理服务病房覆盖率50%：内一科、内三科、外三科、外二科、内二科、内五科、产科、ICU。
（4）调查访谈医护人员与患者各6名
规定时间内医患对优质护理服务工作的满意度调查资料(可以是第三方)、改进措施的落实与记录。
（5）1.调查访谈不同层级护理管理人员与护士各3名。2.调查访谈至少3名在不同护理单元住院的患者。3.实地访视至少3个护理单元整体护理工作实施情况。4.抽查考试：观摩／抽查不同护理单元3名责任制护士每日工作内容、流程。
工作制度与规范中有关实施“以病人为中心”的整体护理工作模式的规定，包括实施方案、岗位职责、工作要求及量化考核。
（6）实地访视至少5个护理单元整体护理工作实施情况
1．依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护士掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并帮助患者及其家属、授权委托人了解患者病情及护理的重点内容。
2. 科室对落实情况进行定期检查，对存在的问题有改进措施。
3.职能科室对落实情况进行定期检查，评价、分析、对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。
（7）实地访视至少3个护理单元（包括门、急诊护理单元）3名危重患者护理实施情况；抽查考试--ICU、急诊科及至少2个其他护理危重患者护理技能操作。
1.护士具备的技术能力包括：危重患者理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。
2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。
3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。
4.护士掌握上述相关的理论与技能。
（8）1.调查访谈、访视3个手术相关护理单元至少3名护理管理人员与护士。2.个案追踪2例住院手术病例。3.抽查考试：观摩模拟3例护理人员对围手术期患者实例评估，与其本人及家属进行解释、教育等有效的情况。4.名称解释：围手术期。
工作制度与规范中有关患者围手术期护理常规、评估、处置流程，以及与患者／家属有效沟通的规定与记录。
（9）1.调查访谈—不同护理实地单元不同层级护理管理人员和护士至少3
名。2.访视访视—门（急）诊（包括医技部门）与住院护理单元至少3个。3.个案追踪：10份出院病例。4.抽查考核--观摩／模拟3例门诊就诊及住院患者接受护理服务过程。
1.有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。
2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。
3.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。
4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容。
5.科室有分析、改进措施，相关记录完整。
6.对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在问题，及时反馈，并提整改建议。
（10）调查访谈至少3名护士。2.个案追踪6份输血反应不良事件上报病例。
3.抽查考核--观摩／模拟3个接受输血治疗患者的护理过程。
1.工作制度与规范中有关做好接受输血治疗患者护理服务的规定，包括执行双人查对签名；规范操作与观察；以及输血反应报告、处理等的规定与流程。
2.有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。
（11）实地访视至少3个护理单元；抽查考核2名护理人员相关仪器设备和药品使用操作。
1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。
（12）抽查考核--观摩／模拟护理人员输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器的操作至少各1例。
对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。
(13)1.调查访谈至少3名护士。2.实地访视门诊与病区至少共3个护理单元.3.抽查考核门诊与病区各观摩/模拟2例护理人员对就诊者或住院病人的实施健
康指导、教育与促进工作。4.个案追踪---电话回访10名出院患者。
1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用。
2、护士知晓主要内容。
3、通过多种方式将上述内容传提供给患者。
（14）1.调查访谈至少3名护士。2.名词解释---病历书写基本规范。3.实地
访视至少3个病区护理单元。
1.有护理文件书写标准及质量考核标准。
2.护理记录按照有关规定由相关护士审核签字。
3.护士知晓并掌握《病历书写基本规范》。
（15）1.实地访视---至少3个病区护理单元。2.抽查考核---观摩/模拟1个护理查房。3.名词解释---护理会诊。
1.有定期护理查房、病例讨论制度。
2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。
3.落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。
四．护理安全管理
（1）1.实地访视至少3个护理单元。
1.护理质量与安全管理委员会定期召开会议。
2.护理质量工作计划落实到位。
（2）调查访谈护理质量管理专职人员。
1.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。
（3）1.调查访谈不同层级护理管理人员与护士至少各3名。2.实地访视门急诊、病区至少共3个护理单元。3。实地访视---不良事件报告单。
1.有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。
2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。
3.有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件。
（4）实地访视医院网络报告系统。
1.护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。
2.护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。（5）实地访视门急诊和病区至少共3个护理单元。
1.护理不良事件有成因分析和讨论。
2.定期对护士进行安全警示教育。
3、护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告。
（6）1.实地访视---不同护理单元不同层级护理管理人员与护士至少各3名。
2.抽查考试---观摩/模拟3名护理人员口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。
1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
2.有护理技术操作培训计划并落实到位。
3、护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。
（7）1.实地访视---门急诊和病区至少共3个护理单元。2.抽查考试---至少5名护士。
1.将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员。
2.职能部门定期进行临床常见护理技术操作考核。
（8）1.实地访视—至少3个病区护理单元。2.抽查考核---不同护理单元3名护士。
1.有重点环节应急管理制度。
2.对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）有应急预案。
3.相关岗位护士均知晓。
（9）调查访谈---不同护理单元不同层级3名护士。
1.应急预案有培训或演练。
2.护士配制化疗药，锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。五．特殊护理单元质量管理与监测
（一）手术室
（1）1.实地访视---医院各手术室/区域。2.解释手术室布局合理。3.个案追踪---至少2例手术患者从进入手术区域到手术开台的全过程。
1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。
2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。
3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。
（2）调查访谈---至少3名手术室护士（其中至少1名新入职）。
相关护士知晓手术室工作制度和岗位职责。
（3）1.个案追踪---10份出院手术病历。2.名词解释---手术安全核查。
有手术患者交接制度并执行。
（4）抽查考核至少2名手术室护士。
1.有突发事件的应急预案、有演练记录。
2.护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。
（5）1.实地访视---手术室洗消区.2.抽查考核---观摩/考核至少3名手术室工作人员手卫生操作。
1.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。
2. 手术室工作区域，每2小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。（手术间清洁消毒制度）
3.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。
4.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。
（6）调查访谈—至少3名手术室护士
护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求
（二）供应室
（1）1.调查访谈—消毒供应中心护士长、护士、灭菌员、物品包装、取送个人。2.实地访视—医院消毒供应中心。3.抽查考核—职业防护。4.解释—职业防护。实际屏障。缓冲间。
1.消毒供应中心／室相对独立，周围环境清洁，无污染源。
2.内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。
3.有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。
4.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污染通道，清洁物品有清洁物品通道。
5.护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。
（2）调查访谈—CSSD护士长及不同岗位3名工作人员；解释—消毒供应集中管理
1.医院CSSD岗位设置、人力资源配备及护士长资质材料。
2. CSSD现实工作量统计。
（3）个案追踪—至少3个护理单元（其中手术、导管、内镜、透析及至少1个省级以上临床重点专科必查。
1.应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。
3．开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求。
4.相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理。
（3）名词解释—可追溯。（对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备查，实现可追踪。）
清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程的记录符合追溯要求。
（4）调查访谈-- CSSD护士长及不同岗位3名工作人员
工作制度与规范中有关CSSD工作人员在职继续教育与岗位培训计划与执行文件。（体现消毒供应工作特点）
（5）抽查考核—至少2名消毒供应中心工作人员（至少包括1名护士）。
1.对岗位培训有考核及效果评价。
2.对培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续改进，有记录。
（三）新生儿室
（1）调查访谈—至少2名新生儿室护理人员
1. 新生儿室有工作制度、岗位职责，护理常规及专业技术规范。
2.有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。
3.护士知晓制度、规范、岗位职责、突发事件应急预案或流程与履职要求。（2）抽查考试--新生儿室1名护理人员
1.护士岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核记录。
2.工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。
（3）实地访视--新生儿室
1.新生儿室护士通过专业理论与技术培训，考核合格。
2.实施责任制护理。1名护士负责≤6名普通患者≤3名重症患者。
3.护士按工作年限或分层培训，考核合格。
（4）抽查考试--观摩/模拟1例新生儿护理与安全管理。
（5）抽查考试—至少2名新生儿室护理人员洗手操作。
有医务人员手卫生规范的培训
患者安全
一．确立查对制度，识别患者身份。
（1）1.实地访视：门诊挂号、收费、诊室、检验、放射、超声、药房和3个住院单元，查看检查单、治疗卡、给药卡及病历资料等。
2.抽查考核：使用有效就医标识凭证或号码查询就医信息。
对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。（2）实地访视：3个住院单元10份住院病历。
对就诊患者住院病历施行统一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份号码等。
（3）1.调查访谈：访谈急诊、分娩室、手术室、新生儿及ICU等科室的5名医护人员（特别是对有意识不清、有语言交流障碍的产妇或对新生儿如何识别其身份）
2.实地访视：急诊、分娩室、手术室、新生儿及ICU条码使用条码。
1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。
2.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、ICU、产房、手术室）
可使用条码管理。
（4）1.实地访视：随机访视至少3个相关部门和住院单元。2.调查访谈门诊就诊及住院患者（或家属）（或患者家属）【询问人员实施操作时是否让你陈述患者的名字】。
3.个案追踪：2例标本采集核对过程。
有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。
（5）医护人员及配餐【询问相关操作，如订、送餐过程】
1.实地访视：随机访视至少3个住院单元。
2.个案追踪：相关人员识别患者身份操作。
至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
（6）1.实地访视:随机访视至少5个相关部门和住院单元。
2.调查访谈：预设问题调查访谈相关人员。
相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
（7）1.实地访视：随机访视至少3个相关部门和住院单元。
2.个案追踪：追踪至少3个病例在治疗、检查等过程中的查对制度执行。
有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。
（8）个案追踪：随机追踪5份转科住院病例（其中需包括急诊、手术室、ICU、产房和新生儿室与病房之间转诊病例）。
患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿之间的转接。
（9）1.实地访视：急诊、分娩、新生儿、ICU和手术室，实地查看或抽查患者转交接记录、流程。
2.调查访谈：急诊室、产科、新生儿、手术室和ICU等部门的医务人员。
3.个案追踪：随机追踪重点患者（如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者等），无法进行身份识别的患者和对无法向医务人员陈述自己姓名患者病历各3份。
2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交流流程有明确的制度规定。(10)实地访视：随机访视住院单元，尤其收拾有无名患者的科室、小儿外科、神经内科等存在语言交流障碍病房的护士对该类病人的身份标识方法与核对流程。
调查访谈：随机访谈至少3名医护人员对无法进行身份识别的患者和无法向医务人员陈述自己姓名的患者进行身份标识的方法和核对流程。
1.对无法进行患者身份确定的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。
2.对新生儿、意识不清、语言交流障碍灯原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。
(11)实地访谈：1.重症监护病房、新生儿科（室）、手术室、急诊。2.急诊（抢救室、留观室）及收治的接受有创治疗、输液、输血、内镜诊治等诊疗措施，或具有意识不清、语言交流障碍灯情况患者的住院单元。
范本展示：1.“腕带”条形码图示。
1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。
3.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍灯患者推广使用“腕带”识别患者身份。
二．防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
（1）实地访视：至少3个病区。调查访谈：1.至少4名病区医护人员。
个案追踪：例具有跌倒、坠床风险高危因素住院患者病历。2.（从不良事件报告中抽取）2例发生跌倒、坠床等意外事件的病例。
抽查考核：观察2名跌倒、坠床高危患者评估/再评估过程。
名词解释：1.高危患者。2.住院患者风险评估。
1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。
2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化在评估，并在病历中记录。
3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床档、等。
6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。
（2）实地访视：1个病区内所有高危患者病历及评估表/记录。
1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。
2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。
（3）调查访谈；实地访视：至少3个病区；至少4名病区医护人员。
1.有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。
2..患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%。
3..采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损失和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥80%。
（4）调查访谈：3名病区护士。
实地访视：至少3个病区。
个案追踪：1. 6例具有压疮风险高危因素住院患者病历。2.（从不良事件报告中抽取）2例发生压疮的病例。
抽查考核：观察2名压疮高危患者评估/在评估，考查/模拟预防压疮操作。
名词释义：压疮。
1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。
2.有压疮诊疗与护理规范。
3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。
通知 各科室： 现将《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》涉及的制度、流程、访谈、督导、监管、分析评价、培训考核等内容的条款汇编印发给你们，请结合科室和岗位要求，比照检查，查漏补缺。 美姑县人民医院达标办 2013年11月12日
《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》 涉及制度的条款 1、1.2.1.1 有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 2、1.2.2.1 有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 3、1.3.2.1 有传染病预检、分诊制度。 4、1.3.2.1 有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 5、1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程 6、1.4.2.1 有信息报告和发布相关制度。 7、1.4.2.1 有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 8、1.4.5.1 有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 9、1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案， 10、1.5.3.1 有继续医学教育管理组织，管理制度
11、1.5.4.1 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。 12、1.6.2.1 医院有相关的工作制度与程序予以保障（建立与完善卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络）。 13、1.6.2.1 有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。 14、2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。 15、2.1.2.1 检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。 16、2.2.1.1 有门诊管理制度并落实。 17、2.2.1.1 有急危重症患者优先处置的相关制度与程序 18、2.2.4.1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。重点是人力资源应急调配的制度与程序。 19、2.3.2.1 .有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。 20、2.3.3.1 有急诊检诊、分诊制度并落实。 21、2.3.3.2 有急诊留观患者的管理制度与流程。 22、2.3.3.2 对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序。 23、2.3.4.1 医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。 24、2.3.4.3 医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。
二甲医院评审护理台帐 5.1.1.1 护理组织管理体系 5.1.1.2 有护理工作中长期规划、年度计划 与医院总体规划和护理发展方向一致。 5.1.2.1 有建立护理垂直管理体系的工作方案 执行二级 护理部-护士长 护理管理。 5.1.2.2 制定相关制度 实施护理管理工作。 5.1.2.2 护理管理职能部门根据医院总体目标 制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。 5.1.3.1 建立护士岗位责任制 推行责任制整体护理工作模式 有工作方案与具体措施 5.1.4.1 有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 5.1.4.2 有护理常规和操作规范并及时修订。 5.1.4.2 对护理核心制度 分级护理、查对、交接班、安全输血等制度 和岗位职责有培训、考核。 5.1.4.4 有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序5.1.4.5 有护理管理制度培训计划并落实。 5.2.1.1 有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。 5.2.1.2 有各级护士资质审核规定与程序 5.2.1.3 有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。
5.2.1.3 有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。 5.2.1.4 有保障护士实行同工同酬 并享有相同的福利待遇和社会保险 医疗、养老、失业保险 的制度。 5.2.1.5 有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。 5.2.1.5 对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。 5.2.2.2 护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定 有执行方案。 5.2.2.2 相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。 5.2.4.1 有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。 5.2.4.1 绩效考核方案制定应充分征求护士意见。 5.2.5.1 有护士在职培训与考评制度 5.3.1.1 依据《综合医院分级护理指导原则》 制定符合医院实际的分级护理制度。 5.3.3.1 医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组 医院各部门分工明确 有具体的工作职责或措施。 5.3.3.1 有可操作性的工作方案 有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。 5.3.3.1 医院有各级关于护理管理人员和护理骨干 重点
XXX医院评审现场访谈问题汇总 1.请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。 2. 作为领导，请你解释审批医院运作的制度和规划的流程。 注：1.党委制度、流程的审批按党委会的要求执行。 2.分委会：指各专业委员会
3. 医院是否有总体发展规划？年度计划？所有规划、计划的依据是什么？是否符合医院的宗旨与愿景？查看总结与实施情况的资料。 4.如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致？ 5.请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改进成果。 6.医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查看相关文件，如： （1）院领导班子是否召开"医疗质量与患者安全管理"方面的专题会议？ （2）医院层面是否召开质量讲评？有哪些人员参与？ （3）医院领导如何接受质量改进方面的培训？ 答： 1.召开了"医疗质量与患者安全管理"方面的专题会议。 2.院务会，质量、安全、院感、护理管理例会，各专业管理委员会分别召开了质量讲评，院领导和全院中层干部全体参与。 3.医院领导利用院务会、院办公会、各专业管理委员会、各种管理培训、创建讲座和民主生活会的形式接受质量改进方面的培训。 7.医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程？什么形式？如何知道这些形式是有效的？ 8.如何以书面形式规定每个部门服务范围？你如何了解这些文件是否与实际情况保持一致？ 9.安全不良事件。 （1）如何处理出现的意外事件（包括死亡）、不良趋势和偏差？ （2）作为医院领导是如何管理、控制这些安全不良事件的？ （3）如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的根本原因分析？请说明医院如何开展根本原因分析过程。 （4）医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率？ （5）医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员？
二甲评审各科室需准备 材料 Revised at 2 pm on December 25, 2020.
二甲评审各科室需准备材料 目标、时间安排。 急诊科管理 1、急诊科排班（无三年以下独立执业）、护士长需要主管护师。护士有岗前质量与安全工作培训与教育的记录。独立值班前必须有理论和操作考核成绩与准入申请表。 各科转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接（病情记录与交接登记本），保障患者得到连贯抢救。 1、重大突发事件要有演练记录 2、重大突发事件医疗抢救记录（建立本） 2.3． 3.1检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。 流程 住院、转诊、转科服务流程管理 工作有登记、检查、总结、反馈，有改进措施。加强对出院患者的健康教育制度与落实。 护理投诉登记本，14年开始。 第三章患者安全 执行情况自查、总结，(PDCA) 督查记录（质控总结中反映对转科病人工作的监管）。 室医嘱执行制度的执行情况有监管和评价 危急值登记本，并且与检验科各项登记数据符合（处理医嘱时间）。定期自查。 手术患者术前准备、手术安全核查制度的监管与评价（质控会议记录中有体现） 手术部位标识：由医生标识、手术室护士核对。（每月护士长总结标识的正确率，质控会议记录中有体现） 跌倒、坠床制度有培训考核总结记录，人员知晓；2、落实安全制度；3、随时上报，不隐瞒不良事件； 跌倒、坠床制度制度内容并有考核总结记录；
护理核心制度、三基的培训、考核、总结、分析、整改。 术后的常见并发症及护理并发症的预防，预防措施落实到位。 手术安全核查，相关科室质控人员定期检查、反馈有痕迹可寻。 手术室质量控制小组要有工作职责、计划和记录。包括麻药的管理。 手术室护理质控：对质量与安全管理的培训重点内容进行考核，制定计划并实施。（PDCA） 4.11．2.2 中医康复科有中医培训资料和考核。对落实情况有自查、评估、分析、反馈、整改。 所有急救物品及药品设专人管理，统一标识。（统一安排） 护士转抄医嘱严格执行查对制度、落实好双签名。加药签字、时间字迹清晰、规范。保持治疗卡整洁。护士长执行好查对制度，并签名。 第五章护理管理与质量持续改进 一、护理管理组织体系 ； 近三年的工作计划，护理人员知晓。 科室查看各项制度是否完善：1.换药室工作制度；2.治疗室工作制度；3.执行医嘱制度；4.病房物品保管制度；5.病房药品管理制度；6.护理文件书写管理制度；7.患者出院、入院、转院、转科护理工作制度；8.住院陪护探视制度；9.重要操作前后告知制度；10.危重病人护理安全措施；11.护理风险评估制度；12.误用风险药品管理制度；13.护士意外伤害管理制度；14.患者外出检查的安全管理制度；15.围手术期护理质量管理制度；16.预防输血反应与输血错误管理制度；17.急、危、重症病人报告制度；18.健康教育制度；19.实习生管理制度；20.急诊科工作制度；21.手术室工作制度。 1、护士执业证书是否完善； 2、护士业务学习笔记本； 3、独立上班申请表。 每月对责任制护理工作有自查、分析、整改记录。 5.1．4.1 1、科室护理管理目标完成指标；2、护理人员知晓科室
等级医院评审中应注意 的问题 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT
二甲评审中应注意的问题 一、如何应对检查者的提问： 1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。 2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。 3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。 4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。 5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。 6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊词语，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。 7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或工作方式。 8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。 9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导医务人员向正确的方向回答问题，这样有机会使他们有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。 二、模拟案例的检查应对： 1.要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。
2.模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。 3.模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。 4.被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。 5.被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查出“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。 6.时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。 7.案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。 8.会诊医务人员到场，要大声说“我是ⅹⅹ科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。 9.案例可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。 10.口头医嘱要复述，操作完成要报告“ⅹⅹ医生，护士ⅹⅹ已完成”。 11.各个后勤保障部门包括设备科、总务科、数建办等相关部门都要在检查的当天做好准备，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。
《二甲医院评审标准与评价细则》项目内容评审标准分值检查方法按卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》、判定结果扣分得分扣分原因1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。1《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》要求检查科室布局、流程，人员结构是否合理，是否符合要求。有开展病理诊断服务项目的目录。对不具备而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务。查阅有关资料，检查病理质量管理制度、病2理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况。1抽查10份病理申请单并询问病理医生，检查申请单相关的记录及资料。抽查10份病理报告单，检查报告单相关记2录及书写是否规范。报告是否及时、准确、1项不达到要求每例扣0.5分。规范。有无执行审核制度。1项不达到要求每例扣0.5分。1项不达到要求扣1分。1项不达到要求扣1分。 2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价并改进工作，严格执行标本核对制度。 （四）3.病理申请单填写规范，整洁。病4.病理报告及时、准确、规范，具有严格理审核制度。病理组织诊断报告≤5个工作质日。术中冰冻快速病理自接收标本到出具量报告时间≤30分钟。管理5.提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊断（10分）符合率。冰冻快速切片与石蜡切片的诊断符合率不少于95%。病理he切片永久保存、蜡块保存期限为xx年，阳性涂片保存1年，阴性涂片保存2周，大体组
织标本保存期限为发出报告后2周。 6.标本的处理、环境保护及人员防护符合规定。 7.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度≥90％。 检查诊断符合率是否达标。查阅相关资料，了解病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标。1项不达到要求扣0.5分。11检查环境保护及人员防护是否符合规定。1项不达到要求扣1分。2发问卷调查。不达到要求扣2分。45 项目内容评审标准分值检查方法医院落实和执行《献血法》、《医疗机构临判定结果扣分得分扣分原因1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试用）、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。1床用血管理办法（试用）》《临床输血技术规范》《医院感染管理办法》等法规的措施是否到位，查有关的管理制度、规范和资料。随机抽查2名医护人员对有关知识的了解情况。检查有关资料和记录：查阅输血科为临床提供的服务项目：①为临床提供24小时用血的服务。考核医护人员对法规等有关知识的了解，一人考核不合格扣0.25分。 （五）临床用血管理（10分）2.设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。开展成分输血比例≥90％。2①无24小时值班记录扣1分。②成分输血小于85%扣1分。②提供成分输血服务。③提供患者治疗性血液成分去除、血浆置换，骨髓移植等服务、有条件开展脏器移植的医院，提供配型服务③缺1项扣0.2分。④检查医院有无非法擅自采血。④医院有非法擅自采血扣2分。检查输血管理委员会会议记录、输血质
医院评审访谈院长访谈内容
院长访谈内容: 1 .请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。 2 .作为领导，请你解释审批医院运作的制定和规划的流程。 3.医院是否有总体发展规划？年度计划？所有规划、计划的依据是什么？是否符合医院的宗旨与愿景？查看总结与实施情况的资料。 4.如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致? 5.请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有 效性及改进成果。 6.医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查 看相关文件，如: (I)院领导班子是否召开“医疗质量与患者安全管理”方面的专题 会议? (2)医院层面是否召开质量讲评？有哪些人员参与? ⑶医院领导如何接受质量改进方面的培训? 7.医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程？如何 知道这些形式是有效的? 8.如何以书面形式规定每个部门服务范围？你如何了解这些文件是否与 实际情况保持一致? 9.安全不良事件。 (1)如何处理出现的意外 事件(包括死亡) 、不良趋势和偏差? (2)作为医院领导是如何管理、控制这些安全不艮事件的？ (3)如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进
行一个全面的根本原因分析？请说明医院如何开展根本原因分析过 (4)医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率? (5)医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员？ 10.作为医院领导您是如何了解医院的整体经济运营情况？ 11.医院如何确保正确、合理的预算管理工作？所有预算是由谁负责管 理/决策的？可跟踪至财务部门查看： (I)近几年预算与事业发展计划及本单位业务规划、工作目标的符 合性。 (2)近几年预算执行资料和预算调整报批资料。 12.医院如何正确的分配奖金？依据是什么？查看分配资料。 13.医院如何确保对患者的合理收费？可以继续追踪抽查出院患者的 收费情况，以及抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。14.医院对重大经济项目的决策管理和工作流程如何？并有哪些人员参与？抽查重大经济事项的立项论证报告。 15.医院每年投入信息化建设、运行及维护的经费是否有预算？是否达 到有关部门的要求？查看专职技术人员及培训经费配置情况，培训资 料。 16.医院目前的信息化系统包括哪些？这些信息系统的建立是由谁决 定的？现场查看： (1)信息系统的工作、运作情况，是否能确保所有信息的连贯性、 及时性及有效性？ (2)查看医疗质量管理部门是否能及时查询相关信息、医疗业务动
现场访谈要点提示 ⑵、临床科室现场访谈要 主要医疗核心制度有哪些？ 全院医技人员熟记各自的岗位职责。 何谓首诊医师？ 三级医师负责制中分别是指哪三级医师？ 对三级医师查房的时间要求？ 科主任负责制的主要内容是什么？ 一线值班人员须提前多少分钟到岗进行交接班？ 医师如何进行交接班？ 根据会诊涉及范围将会诊分为几类？ 根据患者病情缓解程度将会诊分为几类？ 一般科间会诊的时限及会诊医师要求？ 急会诊的时限及会诊医师要求？ 院内多科联合会诊适用于什么情况？ 手术安全核查包括哪些内容？ 患者知情同意是指什么？ 知情同意制度中告知的主体如何？ 什么情况下可由患者的授权委托人代为行使知情同意权？ 临床医师应向患者及家属主要告知哪些内容？ 哪些检查、治疗必须履行书面知情同意手续后方可实施？ 急重症患者拟行抢救性手术，患者本人无法履行知情同意又无法与家属联系时如何处理？ 危重患者的抢救工作由谁主持？ 抢救过程如何进行记录？ 急诊绿色通道的定义如何？ 急诊绿色通道主要涉及的病种包括哪些？ 患者需要开通“急诊绿色通道”时应如何报告？ 什么情况下可以先诊疗后付费？ 病例讨论制度包括哪些？
疑难、危重病例讨论适用于哪些情况？ 术前讨论适用于哪些情况？ 死亡病例讨论时限如何？ 什么是医疗技术？ 医疗技术分为哪几类？ 如何对医疗技术进行分类准入管理？ 手术分为几级？ 各级医师的手术权限如何？ 什么患者应进行手术风险评估？ 手术风险评估表的内容包括哪些？ 手术安全核查的内容及流程如何？ 手术后管理的内容包括哪些？ 什么是非计划再次手术？ 为什么要对非计划再次手术进行上报和管理？ 非计划再次手术管理有哪些要求？ 非计划再次手术的管理报告流程如何？ 危急值的定义如何？ 危急值报告与接收遵循什么原则？ 住院病历的内容包括哪些？ 医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 入院记录的完成时限如何？ 危急值报告、登记、处置的流程如何？ 决定输血治疗前，应申请做哪些输血前检查？ 无家属签字的无自主意识患者的紧急输血应如何处理？ 科室业务学习都有哪些内容？ 麻醉医师分级授权是什么时候开始的？分几级？ 麻醉医生的资质授权是如何进行的？ 本科室医疗质量与安全管理指标有哪些？ 作为科室管理者如何开展科室医疗质量与安全管理工作？ 科室目前存在的质量与安全管理突出问题是什么？怎么解决？
医院评审须知 (包含但不限于） 医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。 医院评审标准要求：围绕“三个转变”三个提高”进行策划。“三个转变”：⑴发展方式转变：要由规模扩张型转向质量效益型；⑵管理模式转变：要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；⑶投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高”：⑴提高效率；⑵提高质量；⑶提高待遇。 医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 评审依据：印发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》以下简称“评审标准”）。其内容分为七章，包括：医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。 创评目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务。 创评要求：全员参与、全程落实、全面提升。 创评意义：医院建设和发展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心的体现。 医院评审的中心内容：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为中心。 评审标准的项目分类：标准条款、核心条款和可选条款。 学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解，各专业专题讨论，各人
员参与培训。 医院管理常用方法：PDCA 循环、质量持续改进（CQI）、根本原因分析（RCA）、潜在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HVA），品管圈（QCC）、5S 等。 现代管理常用的工具：鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各种统计图表。 评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度进行检查评价。 常见缩略词含义： ADR 药品不良反应、CIS 临床信息系统、DDD 限定日剂量、DRGs 疾病诊断相关分组、HIS 医院信息系统、HMIS 管理信息系统、HQMS 医院医疗质量监 测系统、ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10 次修订本）、QAP 质量保证体系、SOP 标准操作规程。 现场评价时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析。 追踪检查法有两种：1、“个案追踪”体现以患者为中心的理念；2、“系统追踪”体现系统管理的思想。 现场检查全面关注：人（人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力）；机（设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修）；料（物资：供应商的资质、经营范围、产品的合格证书、有效期、入库、出库的手续、流程管理）；法（法规：管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作记录）；环（环境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否
Xxx 第三人民医院 临床科室登记本、记录本容规要求（护理）
二甲评审办公室 Xxx 第三人民医院 专业技术人员档案管理容要求 一、根据《中华人民国执业医师法》、《中华人民国护士管理办法》、医务人员继续医学教育和等级医院评审等有关的要求，医务人员必须建立健全个人专业技术档案。 二、医务科对全院执业医师建立健全专业技术档案，护理部对全院护理人员建立健全专业技术档案，科室对本科室人员建立健全专业技术档案。 三、专业技术档案的主要容： 1、医院（科室）专业技术人员基本情况表，其主要容：专业技术人员的、性别、出生年月、民族、籍贯、毕业院校、参加工作时间、专业技术职务，现任专业技术职称或职务等； 2、个人资料： ⑴、各种证件复印件：、毕业证、、执业证、职称证、结业证等； ⑵、科研、论文、获奖证书复印件； ⑶、年度继续医学教育完成情况等； ⑷、特殊岗位护理人员资质。
Xxx第三人民医院 科室会议记录规要求 科室会议记录是指护士长召集全体护理人员传达上级部门的指示精神、各职能部门的具体规定和要求以及科室部召开各种例会、每周晨会重点要求的容。主要记录如下： 1、召开会议的时间、地点、参加人员的及专业技术职务，主持人的、职务或专业技术职务。 2、召开会议的具体容： ⑴、主要传达上级部门的指示精神、重大决定、会议纪要及有关规定； ⑵、各职能科室的相关规定和具体要求； ⑶、科室贯彻落实的具体措施和执行情况； ⑷、科室部各种例会、晨会的具体要求和规定； 3、科室会议记录由科室指定专人记录并签名。 4、科室会议记录由各职能科室检查落实。 XXX 第三人民医院
科室会议记录 护士长签名：年月日
院长访谈内容： 1 ．请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。 2．作为领导，请你解释审批医院运作的制定和规划的流程。 3 ．医院是否有总体发展规划？年度计划？所有规划、计划的依据是什么？是否符合医院的宗旨与愿景？查看总结与实施情况的资料。 4 ．如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致？ 5．请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改进成果。 6．医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查看相关文件，如： (1) 院领导班子是否召开“医疗质量与患者安全管理”方面的专题会议？ (2) 医院层面是否召开质量讲评？有哪些人员参与？ (3) 医院领导如何接受质量改进方面的培训？ 7．医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程？如何知道这些形式是有效的？ 8．如何以书面形式规定每个部门服务范围？你如何了解这些文件是否与实际情况保持一致？ 9．安全不良事件。 (1) 如何处理出现的意外事件(包括死亡) 、不良趋势和偏差？ (2) 作为医院领导是如何管理、控制这些安全不艮事件的？ (3) 如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进
医疗业务动 行一个全面的根本原因分析？请说明医院如何开展根本原因分析过 程。 (4) 医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率？ (5) 医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员？ 10. 作为医院领导您是如何了解医院的整体经济运营情况？ 11. 医院如何确保正确、 合理的预算管理工作？所有预算是由谁负责管 理／决策的？可跟踪至财务部门查看： (l) 近几年预算与事业发展计划及本单位业务规划、工作目标的符 合性。 (2) 近几年预算执行资料和预算调整报批资料。 12. 医院如何正确的分配奖金？依据是什么？查看分配资料。 13. 医院如何确保对患者的合理收费？可以继续追踪抽查出院患者的 收费情况，以及抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。 14. 医院对重大经济项目的决策管理和工作流程如何？并有哪些人员 参与？抽查重大经济事项的立项论证报告。 15. 医院每年投入信息化建设、 运行及维护的经费是否有预算？是否达 到有关部门的要求？查看专职技术人员及培训经费配置情况，培训资 料。 16. 医院目前的信息化系统包括哪些？这些信息系统的建立是由谁决 定的？现场查看： (1) 信息系统的工作、运作情况，是否能确保所有信息的连贯性、 及时性及有效性？ (2) 查看医疗质量管理部门是否能及时查询相关信息、 态以及质量控制信息。 17. 若发生自然灾害或其他不可抗因素导致医院无法正常运作， 病人应
二级中医医院评审标准 ----概述 一、评审细则总体框架和基本要求 ●评审细则总分1000分 ●分为两大部分： ●（一）中医药服务功能（650分） ●（二）综合服务能力（350分） 第一部分中医药服务功能（650分） ?说明：临床与重点专科总计270分，成为重中之重！ 第二部分综合服务能力（350分） 医疗质量为重点 二级中医医院分等标准 ?根据《中医医院评审暂行办法》，二级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。 二级中医医院分等标准---二甲甲等 ?（一）二级甲等中医医院应满足以下条件： ?1．总分≥900分； ?2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%； ?3．第二部分得分≥300分； ?4．核心指标全部符合要求。 第一部分的总分可以低于600分 二级中医医院分等标准---二级乙等 ?（二）二级乙等中医医院应满足以下条件： ?1．总分≥750分； ?2．第二部分得分≥245分； ?3．中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10； ?综合服务功能部分核心指标符合要求数≥5。 同样第一部分可以低于600分 二级中医医院分等标准---不合格 ?（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格： ?1．总分＜750分； ?2．第二部分得分＜245分； ?3．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜5。 二、《二级中医医院评审标准（2012年版）》核心指标 ?《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具备否决作用。 ?（一）中医药服务功能部分核心指标12项 ?（二）综合服务功能部分核心指标7项 （一）中医药服务功能部分核心指标 ?核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 ?核心指标二：能发挥基层中医药工作龙头作用，所在区县基层中医药工作达到《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）明确提出的4项中医药工作指标要求。 （一）中医药服务功能部分核心指标 ?核心指标三：中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医
二甲医院的等级评审标准 本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。 一、医院规模 应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。 二、医院功能与任务 （一）医疗卫生服务 对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。 1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。 2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。
3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。 （二）与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。 （三）指导基层 与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。 三、医院管理 医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。 （一）组织管理 必备的有： 1.行政管理组织 2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织 4.财务管理组织
医院二甲评审护理部必备资料二 目录 ?护士值班制度 ?护理工作制度 ?卫生宣教制度 ?护理健康教育制度 ?手术室安全管理制度 ?新业务新技术准入管理制度 ?供应室人健康检查制度 ?消毒供应室保洁制度 ?供应室消毒灭菌室工作制度 ?无菌物品存放室工作制度 ?器械、敷料室制度 ?传染病人所用物品处理制度 ?尸体料理制度 ?医院等级评审中护理检查的要点 ?护理部必备资料目录
护士值班制度 1、病房护士实行三班轮流值班，值班人员应严格遵照医嘱和护士长 安排。 2、值班人员坚守岗位，履行职责，保证诊疗、护理工作准确、及时、安全不间断。 3、值班人员要做好病区管理工作，加强安全管理，遇有重大问题及时向上级请示报告。 4、值班人员要掌握患者的病情变化，按时完成各项治疗、护理工作；要严密观察危重患者；负责接收新入院患者。 5、值班人员必须在交班前完成本班的各项护理和记录，整理好用过的物品。 护理工作制度 1、新病人入院每天测体温、脉搏、呼吸三次，连测三天，体温在37.5℃以上及危重病人每日测四次。一般病人每天测体温、脉搏、呼吸一次。每天问大便一次。新入院病人测血压及体重一次。其他按常规和医嘱执行。 2、病人入院后，应根据病情决定护理分级，并做出标记。 （1）特别护理：病情危重，需随时进行抢救的病人。
（2）一级护理：重症病人，大手术后及需严格卧床休息的病人。 （3）二级护理：病情较重，生活又不能完全自理的病人。 （4）三级护理：一般病人。 3、按分级护理制度对病人实施护理。 卫生宣教制度 （一）卫生宣教内容 1、一般卫生知识、个人卫生、公共卫生、饮食卫生等。 2、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识。 3、急救知识、推广院内新医新药及新型仪器检查项目。 （二）卫生宣教方法 1、病房设科普袋，门诊部负责门诊宣教内容，护士长负责病区宣教内容，定期更换。 2、利用工休座谈会，进行宣教。 3、病人住院和出院时，根据病人病情进行宣教。 4、巡回病房或护理病人时，随时宣教。 护理健康教育制度 【制度】
. 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.1.1医院的功能，任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。 主办科室：医务科 自评等级： 条款 支撑材料 编号 【Ｃ】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2．人员编制至少达到：（1）医院床位与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员不少于卫技人员总数的50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比大2.5～3.1，手术室护士与手术台之比≥3:1。 5.至少有3名具有高级职称的医师。 6.各专业科室至少有1 万州区第五人民医院 医务科二甲复评资料目录
名具有主治医师以上职称的医师。 【B】符合“Ｃ”，并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历＞20%。 4.平均住院日≤10天。 5. 保持适宜的床位使用率≤93%。 6. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【A】符合“Ｂ”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
护理1、护理组织管理体系2、有护理工作中长期规划、年度计划 与医院总体规划和护理 、有建立护理垂直管理体系的工作方案3执行二发展方向一致。
护士长护级护理部- 、制定相关制度实施护理管理工作。5理管理。4、护理管理 职能部门根据医院总体目标 制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。6、建 立护士岗位责任制推行 责任制整体护理工作模式有工作方案与具体措施7、.有全院护理管理目标及各项护理标 准并实施。8、有护理常规和操作规范并及时修订。9、对护理
核 心制度分级护理、查对、 交接班、安全输血等制度和岗位职责有培训、考核。10、有修订制度、职责、常规等相 关文件的规定与程序11、有护理管理制度培训计划并落实。12、有适合医院实际情况的护 士管理规定、岗位职责和工作标准。13、有各级护士资质审核 规定与程序、有聘用护 士的资质、岗位技术能力及要求。15、有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。16、有
并享有相同的福利待遇和社会保险医保障护士实行同工同酬 疗、养老、失业保险的制 度。17、有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。18、对在岗位上的意 外伤害有处理的相关规定。19、护理人力资源调配方案或编制 中 有机动人员的规定有执 行方案。20、相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。21、 有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。22、绩效考 核方案制定应充分征求护士意见。23、有护士在职培训与考评
制度24、依据《综合医院分 1 / 5 、医25级护理指导原则》制定符合医院实际的分级护理制度。” 院长“院成立由一把手 有具体医院各部门分工明确任组长的优质护理服务领导小组 26、的工作职责或措施。 有明确的工作目标、进度安排、重点任有可操作性的工作方案 务、相关政策、保障措施。 重点是新护士和、医院有各级关于护理管理人员和护理骨干27
中医护理 6.1.1护理部及科室计划及总结资料盒1个（①《指南》 ②护理部及科室的年度工作计划、具体措施、工作总结） 6.1.3科室人员数量与床护比资料盒1个（近3个月的排班表） 6.1.4中医药知识、技能培训计划资料盒4个（①护理部、科室的中医药知识与技能的不同层次人员的培训计划 ②2016年的中医药知识与技能的考核记录，学习笔记，讲稿 ③2017年的中医药知识与技能的考核记录，学习笔记，讲稿 ④2018年的中医药知识与技能的考核记录，学习笔记，讲稿） 6.1.5中医护理技术操作项目（≥2项）资料盒1个（①中医护理技术操作登记 ②中医护理技术评价） 6.1.6中医特色护理质量评价资料盒1个（中医护理质量检查表） 6.2.1中医护理常规及实施资料盒1个（①护理部中医护理常规 ②本科室中医护理常规 ③2个优势病种的护理常规） 6.2.2中医特色护理资料盒1个（中医药特色的康复和健康指导、宣教指导照片）
6.2.3入院评估等资料资料盒1个6.3.2中医护理技术操作标准资料盒1个 护理质量管理 5.1.1护理组织管理体系资料盒1个（①医院管理组织体系（医院护理质量管理委员） ②科室管理组织体系科室质量小组） 5.1.3护理人员分级管理及岗位职责资料盒1个5.2.1护理人力资源配置依据和原则资料盒1个（①护理部护理人力资源配置依据和原则 ②科室护理人力资源配置依据和原则） 5.3.1分级护理制度资料盒1个5.3.2分级护理落实情况资料盒5个（2016年、2017年、2018年特级一级二级三级护理质量检查）5.4.1优质护理服务实施方案及激励机制资料盒1个（①护理部优质护理服务规划、目标及实施方案 ②开展优质护理服务的保障制度、措施及考评激励机制） 5.4.3责任制整体护理方案资料盒1个5.4.4危重患者护理常规资料盒1个（①危重患者护理常规 ②专科危重患者护理常规
关于医院二甲评审护理工作中 存在问题的整改措施 问题一：护理人力资源配置不合理。 整改措施：院领导积极采取措施，千方百计招聘护理人员，补充临床护士的不足。充分利用大屏幕滚动宣传及有线电视招聘广告等方式。尽量能达到临床1:0.4，ICU1:2.5-3，手术室1:2.5-3，统筹护理人力资源护理人力资源配备不合理，护士配置不达标问题。护理部积极向院领导申请，在社会上招聘护士，以扩充护理队伍的人员配置，扩大护理部的专业技术力量，以保证临床护理安全。 问题二：全院无省级专科护士 整改措施：为了提高专科护理质量，加强专科护士培训，积极向院领导建议，抽调有一定工作能力、好学上进的护士到省城相关机构培训，并制定护士分层培训方案。 问题三：护理不良事件定义及分类不太明确 整改措施：护理不良事件定义及分类不太明确，主要原因是护理管理者与外界交流机会太少，知识老化所致。从现在开始，加强护理管理知识学习，不断更新护理管理知识，开阔视野，跟上护理事业发展的步伐，加强理论知识的学习，不断提高护理管理水平。 问题四：护士分层次培训不完善
整改措施：加强对护士的分层次培训，有计划、有重点，结合临床护理工作的需要，并且争取得到领导在经济方面的必要的支持，奖勤罚懒，以调动护士的学习积极性。我院近90%都是90后的年青护士，精力旺盛，但临床经验相对不足，专业思想不稳定。我们将制定一套符合我院实际情况及未来护理事业发展方向相一致的培训计划，对他们进行分层次培训。 问题五：护士绩效考核方案不完善 整改措施：护士绩效考核方案不完善。积极要求院领导制定护士绩效考核方案，以巩固护士的专业思想，使护士安心工作，调动护士的积极性，稳定护理队伍，达到不断完善，提高各方面的护理工作质量，改进服务态度，提高患者满意度。
院长访谈提高医疗质量加强医疗安全 推动医院可持续发展 XXＸＸ人民医院院长ＸＸXＸ (２012年9月13日） 尊敬的各位领导、各位专家: 大家好！ 首先,我谨代表XXＸX人民医院向等级医院评审各位专家表示热烈的欢迎！向您们莅临我院检查指导等级医院评审工作表示衷心的感谢! 下面，我就医院医疗质量、患者安全、医院信息化建设及绩效管理等三个方面作简要汇报,并诚挚的希望各位专家批评指正。 一、医疗质量与患者安全 医疗质量与患者安全是医院管理工作的核心和永恒主题。我院从质控方案的制定实施到信息反馈改进，从全员认识提高到培训深化，始终保持对医疗质量的持续改进。 （一）完善制度严抓医疗质量 我院先后建立并完善了首诊负责制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、新技术准入制度、病历书写基本规范与管理制度、手术分级管理制度(含审批制度）、临床用血审核制度、医患沟通制度、重大（疑难）手术审批制度、手术安全核查及部位识别标示制度、“危急值”报告制度、医疗安全(不良)事件上报制度等150余项医疗规章制度;并制定临床、医技科室主任工作手册，内容涵盖各科室排名前十名的病种登记、工作计划、每月质量考核结果分析、教学科研管理等内容,使临床医疗质量管理更加规范。 我院于20０8年实施《临床科室质量目标考核体系标准》
《医技科室质量目标考核体系标准》（即千分质控体系），集多个行政职能科室对临床科室的考核于一体，将医疗指标、医疗质量、医德医风等各项考核指标量化，每月进行一次考核,并将考核成绩与科室绩效挂钩。目前，我院基本形成了以“医疗质量管理委员会-医务部质控科-院级质控专家组－科室质控小组"为模式的四级质控体系. 我院依托信息网络技术实施了手术分级制度,对临床医师的手术操作实现了分级管理。严格执行《医疗技术临床应用管理办法》,对一类医疗技术进行了梳理，同时从《新技术、新业务准入制度》入手，从伦理、技术能力、社会效益、经济效益等多个维度进行审核，截至目前，已有30个新技术通过资格审核，临床效果显著。 (二）抗菌药物专项整治活动 我院不断完善抗菌药物各项工作制度，健全工作机制,制定出台了一系列抗菌药物管理制度。严格医师、药师资质管理，组织全院医师进行“抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训”,严格重点品种监控，狠抓点评制度落实。引进国内先进的抗菌药物使用监测系统软件,实行安全用药、药品咨询、抗菌药物合理使用的自动化管理，对用药情况进行有效监控,使抗菌药物应用管理更加规范。抗菌药物使用率同比下降30%以上，医院抗菌药物使用量由2011年的月均金额10９２万元到今年月均86０万元;抗菌药物金额占全部使用药物的比例下降到15。4％；医院抗菌药物使用强度下降到40DDD以下。2０1１年我院荣获“第二届全国医院药事管理优秀奖”。 （三)强化医院感染管理及监测 为进一步规范我院医院感染管理,医院建立了医院感染管理委员会,科室设立院感质控员，根据卫生部医院感染管理相关要求，不断完善医院感染管理制度和三级网络监控体系.