医院二甲评审护理部必备资料二
医院二甲评审护理部必备资料二
目录
, 护士值班制度
, 护理工作制度
, 卫生宣教制度
, 护理健康教育制度
, 手术室安全管理制度
, 新业务新技术准入管理制度 , 供应室人健康检查制度 , 消毒供应室保洁制度
, 供应室消毒灭菌室工作制度 , 无菌物品存放室工作制度 , 器械、敷料室制度
, 传染病人所用物品处理制度 , 尸体料理制度
, 医院等级评审中护理检查的要点 , 护理部必备资料目录
护士值班制度
1、病房护士实行三班轮流值班，值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排。
2、值班人员坚守岗位，履行职责，保证诊疗、护理工作准确、及时、安全不间断。
3、值班人员要做好病区管理工作，加强安全管理，遇有重大问题及时向上级请示报告。
4、值班人员要掌握患者的病情变化，按时完成各项治疗、护理工作;要严密观察危重患者;负责接收新入院患者。
5、值班人员必须在交班前完成本班的各项护理和记录，整理好用过的物品。
护理工作制度
、新病人入院每天测体温、脉搏、呼吸三次，连测三天，体温1
在37.5?以上及危重病人每日测四次。一般病人每天测体温、脉搏、呼吸一次。每天问大便一次。新入院病人测血压及体重一次。其他按常规和医嘱执行。
2、病人入院后，应根据病情决定护理分级，并做出标记。
(1)特别护理:病情危重，需随时进行抢救的病人。
(2)一级护理:重症病人，大手术后及需严格卧床休息的病人。
(3)二级护理:病情较重，生活又不能完全自理的病人。
(4)三级护理:一般病人。
3、按分级护理制度对病人实施护理。
卫生宣教制度
(一)卫生宣教内容
1、一般卫生知识、个人卫生、公共卫生、饮食卫生等。
2、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识。
3、急救知识、推广院内新医新药及新型仪器检查项目。 (二)卫生宣教方法
1、病房设科普袋，门诊部负责门诊宣教内容，护士长负责病区宣教内容，定期更换。
2、利用工休座谈会，进行宣教。
3、病人住院和出院时，根据病人病情进行宣教。
4、巡回病房或护理病人时，随时宣教。
护理健康教育制度
【制度】
1.病人教育:包括病人入院的健康教育和出院指导。 (1)在临床护理中，对患有各种疾病住院需要做某些诊断性检查或治疗以及手术病人，责任护士按护理程序的方法，评估病人健康状
况，系统地收集资料，根据病人及家属的需要和理解能力进行针对性教育，讲解有关疾病知识、饮食营养及服药指导，锻练与休息方面的知识，使之很好地配合医疗和护理，减少疾病复发和并发症。
(2)出院指导:护士提供给病人出院后防止疾病复发的预防和护理方法，以及一些辅助器械的使用注意事项，必要时交待随访时间。
2.集体教育:利用门诊候诊时间和病区工休会集体教育，讲解一般卫生常识、常见病、多发病、季节性传染病的预防以及计划生育、简单的急救知识，要作口头讲解或配合录像、幻灯、模型等进行宣教。
3.文字教育:利用黑板报、宣传栏、科普小册子、图片、健康教育处方等进行卫生宣传教育。
【监督检查】
1.责任护士在病人入院后72小时内完成健康教育，护理部每月一次检查各病区护士完成健康教育情况，抽查并了解病人对健康知识理解的反馈信息，作为对责任护士工作行为评估考核依据。
2.每月一次工休座谈会，有健康教育内容、记录于“工休座谈会记录本”中，作为每月质量检查项目。
手术室安全管理制度
一、严格执行查对制度，杜绝一切差错事故。
二、输血需经两人核对后方可给病输入。
三、经常注意病人卧位，定时观察受压部位。
四、接病人时注意安全，防止病人坠车、坠床。
五、加强各种物品、药品和器械的保管，并随时检查及时补
充。抢救用药要做到专放、专用、专人保管。
六、对采集的病理标本保存好并及时送检。
七、遇有抢救病人时，护士要妥善安排人力，明确分工。护
士长不在时应指定护士进行指挥。
八、严格执行交接班制度，做到每天安全检查。
九、手术室严禁留客住宿，节假日值班严禁会客，夜间及时
锁门。
十、对易燃易爆物品要定时检查，按要求进行使用和管理。
新业务新技术准入管理制度
1、拟开展的新技术、新项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。
2、拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。
3、拟开展的新技术、新业务必须资质证件齐全，并提供加盖本单位印章的复印件备查;使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。
护理文件管理制度
1、各项护理文件书写必须及时、准确、真实。
2、护理文件由病房护士长负责管理，护士长不在时，由办公室或值班护士负责管理。
3、病区护理文件摆放有序，病历中的各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处。
4、病人不得自行携带病历出科室，出院或死亡病历按规定顺序排列。
5、体温单、医嘱单、重症护理记录单、手术护理记录单与医疗病志同时归档由病案室统一保存。
6、交班本等其它护理记录按规定要求书写，并妥善保存一年，测体温本保存三个月，以备查阅。
供应室人健康检查制度
一、消毒供应室工作人员，每半年体检一次。有传染病者不
得从事供应室工作。
二、检查内容:
1、一般健康检查。
2、取血查乙型肝炎。
3、肝功能检查。
4、胸透(必要时拍胸片)
三、建立健康档案
四、建立卫生保健监督员制度，监督健康检查工作。
消毒供应室保洁制度
一、上班前须更换工作服、鞋，进入工作区先搞卫生再进行工作。
二、消毒室、无菌室要严格执行无菌操作制度，每晨用消毒液进行地面消毒，无菌物品柜门及门窗要洁净、无尘，定期作空气培养。
三、各洗涤间的洗涤池，每日刷洗，保持池内外干净无污垢，排水道通畅。地面每天用消毒液消毒一次，工作结束后用紫外线照射1—2小时。
四、其它房间每日进行清洁卫生，每周进行一次大扫除，保持室内洁净。
五、按照由污到洁的流水线或分置污染区、清洁区、无菌区，不能使洁污线逆行。
供应室消毒灭菌室工作制度
一、消毒员应经严格的训练，掌握消毒技术后，方可独立进行操作。
二、在进行消毒灭菌操作时，消毒员必须坚守岗位，不得擅离。
三、必须严格区分消毒区与未消毒区，各科送来的需要消毒的物品，应有明确标记，放入未能消毒区。
四、根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握灭菌程序、
压力、温度、时间确保灭菌效果。
五、采用高压蒸气灭菌法时，灭菌前检查包布是否舣层并无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。灭菌完毕后，必须待汽压表的指针下降至“0”处，方可打开锅门，以免发生危险。注意高压灭菌器的保养工作，每次(日)使用前要洗刷一次。定期签定高压锅灭菌效能。
六、灭菌时戴口罩、帽子、穿工作服，拿取无菌物品时，必须洗净双手。
七、已灭菌物品和未灭菌物品，应严格分开放置，发免混淆。
八、定期做消毒灭菌的效果测定。
无菌物品存放室工作制度
一、进入无菌室时要衣帽整齐、戴口罩、换工作鞋。
二、每日用消毒液擦拭室内桌柜、地面。紫外线消毒每日一次，并进行记录。
三、严格执行无菌技术操作常规。
四、浸泡持物钳的消毒液每日更换一次。
五、物品定位放置，标记清晰分明。
六、换取物品时要严肃认真，当面点清。
七、物品借出要认真登记在借物本上。
器械、敷料室制度
一、布类物品如包布、治疗巾、孔巾等、必须清洁无损，做到每次用后一律换洗。
二、金属器械，每次清洗后擦干、涂油，以免生锈损坏。
三、各种针头应做到清洁、通畅、锐利、斜面大小，针梗长度要符合要求。
四、玻璃类器皿应按规定冲洗清洁，严密灭菌。
五、刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。
六、橡皮用品应保存于较凉地方，冬天避免受冻，防止锐形折叠。手套应定期检查上粉，凡变软或有粘连，一律不得再用。
七、所有物品，必须挂牌标明品名、数量、成人或小儿使用，并注明灭菌日期，包扎人编号，以便检查。
八、敷料须轻松柔软、平滑而易于吸水。所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。
传染病人所用物品处理制度
一、传染病人所用物品，先做针对性消毒处理后，方可送供应室高压灭菌或更换。
二、特殊感染、(如破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌)病人所用敷料应立即焚烧，其他物品器材，做相应的消毒处理后或高压灭菌后，再进行清洗。
尸体料理制度
1、经医师检查、心电图证实死亡的病人可行尸体料理。
2、医师填写死亡通知单，送院住院处，由住院处通知死亡者家属及单位。
3、需有两人在场检查死亡者有无遗物，如钱、票证、衣服等各种物品，交给死者家属或单位，如家属不在，应交护士长保存。
4、当班护士要用棉球塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等，如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合、穿好衣服，用大单包裹系上死亡卡片，送太平间。
5、整理病室，撤走原单位用物，通风换气，床铺、床旁桌按常规消毒处理，传染病人，按传染病消毒隔离制度进行消毒处理。
6、整理病案，完成护理记录。
医院等级评审中护理检查的要点
目录
护理管理者应该深刻认识到，通过各级各类的质量检查能促进本单位护理管理者、管理水平及质量的提高。应正确对待各级各类检查指
导，树立积极的应检态度，在平时做好护理管理和对护士的综合素质以及“三基”水平的培训，熟练掌握各种护理规范和质量标准，了解应用最新的护理信息，真正承担起护理管理者的神圣使命，对所在医院的领导负责，对全院的护士负责。
第一部分:应检八要素
如何接待、应对专家，对映象分起很大作用
一、充实完善执业水平，随时有能力应检
对全院护士进行三基及综合素质的培训，使全院护士具备扎实的理论基础，熟练的操作技能，良好的职业素质。
二、掌握最新的质检信息
1、质量检查是借助外界的力量，提高本院护理质量的有效途径
2、护理管理者应具敏锐的信息能力，了解国内外信息、检查信息和安排(如最新卫生部文件的护理文件书写规范—表格化、简化)
3、培训本院的护士长及临床护士掌握标准，使之在了解掌握最新标准的状态下应检
三、端正应检的态度
1、通过检查发现问题，带来新信息，促进护理质量的持续改进
2、通过检查，防止在本单位对存在的问题视而不见，墨守成规的状态，通过检查起到催化、促进的作用
四、应检前的动员
院外的各级检查，时间短，质检内容多，节奏快
1、抽查一个护士的表现就代表了全院护士的整体水平所以要人人培训、人人过关
2、提前将检查的目的、意义、质量标准、需加强的薄弱环节，需巩固提高的项目及重点科室，告知临床护士长、护士，使之具备充分的心理准备，并能在理解、支持、自愿的心理状态下应对护理检查五、护理部主任的应检素质
1、护理部主任应以良好的素质及心理状态接待检查专家
2、按照检查专家的指令安排所到科室和应检项目，不要自行安排应检科室，支持检查人员顺利完成检查项目
3、在应检时，如果护士失误不要当面批评指责护士，不在现场过多地解释、理论，可事后与检查专家研讨，并虚心接受指导六、临床护士长的应检素质在迎检中，护士长要随身携带一工作小本，及时记录专家发现的问题、扣分点是什么,
1、培养护士以饱满的热情，将最好的质量和能力展示给检查专家
2、对检查专家的任何指令，能使得自己及临床护士尽快的清楚，将最好的一面展示给检查专家
3、如遇到有疑问或护士操作失误时，应冷静对待，在应检后将问题反馈给护理部主任，由其与专家沟通
七、如何与检查专家沟通督检结果
1、检查专家会在每项检查结束后，即刻将存在问题当面说明，应虚
心记录
2、检查结束，护理部主任可以向检查专家询问主要存在问题，如检查专家没有时间或要在会上一并说明，应尊重检查专家，不要耽误时间，影响检查进度
3、如有疑问在时间允许的情况下，可与之讨论，如时间不允许，可互留电话，以便事后指教
八、应检后的总结
1、应检的过程就是训练，也是提高护理质量的过程
2、应检结束后，应认真总结，及时总结优点及不足。将应检结果及时反馈传达给未受检人员和受检人员
3、以应检为契机，对成绩和问题进行梳理，以便总结经验，再次培训,避免同类问题不在下次应检出现,有利于医院的护理质量持续的改进
总结后，及时召开护士长会，书写整改措施
第二部分:考核项目
医院评审标准1000分制 (试行)
第一部分医院中医特色优势基本准入标准
第二部分医院管理运行评审标准
一、医院管理(200分)
二、医疗质量管理(380分)
(含护理质量管理(40分))
三、医疗安全(100分)
四、医院服务(50分)
五、医院绩效(70分)
六、技术水平(200分)
相关考核项目与护理有关(68分)
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章，诊疗、护理规范。(4分)
2、有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉岗位职责及相关规章制度。 (4分)
3、急诊质量管理,30分,
4、重症监护质量管理(30分)
护理质量管理(40分)
1、护理管理组织(3分)
2、护理人力资源管理(4分)
3、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案(8分)
4、临床护理管理(10分)
5、危重症患者护理管理(6分)
6、护理差错报告和管理制度(3分)
7、手术室与中心供应室的管理(6分)
一、护理管理组织。(3分)
考核内容
1、严格按照(护士条例)实施护理管理，健全护理工作制度，护理安全管理制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。
2、设置有护理质量管理委员会并开展工作，进行护理质量管理
3、护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确
考核方法
1、查工作制度、岗位职责、护理操作规程，查相关资料、相关文件和工作记录。查看护理部规划、年度计划、年度、半年工作总结(看各科室工作计划是否与护理部一致)
2、查看护理部各项护理质量检查、评价标准及质量检查标准执行情况，质量标准修订情况
3、查看护理部、科护士长、护士长、质量月检查、季检查、分析、改进记录
4、查看护理部、护理单元质控网络、职责分工、活动安排
5、查看实行护理目标管理责任制的资料。
6、护理质量管理委员文件
考核要点
1、护理工作制度、职责、标准、常规、规程、预案的建立及落实; 各级护理
管理人员有明确的岗位责任并落实到实处
2、护理部年度工作计划及实施方案
3、护理各项质量目标，达标率
4、成立了医院护理质量管理委员会，质控网络，实行院、科、病区三级(二级)质量管理体制，职责明确;护理部年、季、及科室月质控实施改进情况;护理部有定期、不定期质控活动，对质量标准有分
析、考核、实效性评价、持续改进
5、护理部、护理单元护理质控组织网络、组织落实情况，建立实施基础护理
评价标准，建立实施专科护理评价标准 6、护理管理部门工作制度，工作目标、岗位职责 7、护理质量管理委员相关文件(红头文件)及工作制度 8、护理管理部门有明确目标、职责并定期考核护理管理组织
护理部应备的文字资料
,1 国家省、市医院护理部下发的业务管理的文件通知。 ,2 护理工作制度
,3各级人员的岗位制度
,4 护理常规，操作规程。
,5护理质量管理委员会文件、护理质量管理委员会制度，有活动记录(有计划
有制度) 护理管理组织
护理单元的文字资料:
,1 国家省、市医院护理部下发的业务管理的文件通知。 ,2 护理工作制度
,3各级人员的岗位制度
,4 护理常规，操作规程。
护理管理组织
护理部主任的准备
,1能清楚本人岗位责任，
,2能清楚科护士长与护士长的目标管理资料 ,3护理部、护理质量管理领导组、护理质量监控组、护理质量活动
组年、季、月的检查项目及检查重点。护理管理组织
护士长的准备
,1清楚本人岗位责任
,2科护士长与护士长有科或者专项质控组成员的名单、职责及分工
资料
,3熟悉护理工作制度
,4行政、业务查房配合及实施
,5熟悉本科室护理目标
护理管理组织
临床护士的准备
,1 熟悉护理工作制度，护理安全安全管理制度，岗位制度。护理常
规，操作规程等了解本科室护理目标。 ,2 了解本月质控重点。
,3 配合参加行政，业务查房。
护理管理组织
检查中容易出现的问题
1、规章制度陈旧未及时修订
2、护士长、护士不能回答核心制度
3、护理制度文字资料欠规范
二、护理人力资源管理(4分)
考核内容
1、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。
2、制定并实施有各级各类护士的在职培训计划，护士的基础理论知识与技能满足岗位需要。
3、对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准。
4、有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。
5、实施对护士的绩效考核、评价。聘任制护士要与在编护士同工同酬，在晋升、晋级、培训等方面享有同等待遇。
考核方法
1、查阅护理部护理人员管理、配置标准，查病房实际病人数×0.4的相关床位与护士比的文件材料
2、在岗护理专业人员执业证书
3、查阅护理部继续教育和技能培训情况
4、查阅相关人员资质及配置情况;护理人员花名册，护士人力资源配置资料，近三个月护士排班表
5、各项护理应急预案、落实记录
6、护士技术档案、绩效考核档案
考核要点
1、各类人员岗位技术能力要求，各个护理单元护士人力配置原则及标准
2、护士在培训计划及实施情况，近三年护士的在职培训计划及实施记录，查基础知识与技能培训学习材料证明及评价资料(基础知识包括院外、院内、科室、自学)
3、病房护士与床位比不少于0.4:1,各护理单元护士人力的配置不能满足护理质量与病人安全需要
4、护士人员资格是否合法，特殊岗位的护理专业人员资质
5、重症监护室护
士与床位应达到2.5至3:1;若有加床，床位利用率?120%，应按实际床位与护士比配备;(医院护士总数至少占医技人员50%)
6、考试成绩应有试卷评价分析
7、护理部、科室绩效考核工作开展情况
护理人力资源管理
护理部应备的文字资料
, 1 护理人员的合法执业资料。
,2 全院护理人员基本情况一览表，名册。
,?全院护理单元、护士、护士长的职称、学历。
,?合同护士人数，分类，百分比(要求大中专、职称、自考、全日制分开)。
,?护士管理的有关规定，合同护士管理办法，新护士录用方法及实施措施。
,3护理人员技术档案。(基本资料，毕业学校，最终毕业学校，各个科室轮转
进修的情况，晋级，科研，论文，以及获奖情况，年三基成
绩。)
,4 重症监护、急诊、手术室、普通科室护士配置资源原则、标准，重点科室
护士配置、资格、床护比资料。
,5 护理部主任，护士长聘任条件，管理办法，考核资料。 ,6 护理人员分层
次培训计划以及培训记录。(学习时间，内容，签到数。主讲人、考试成绩等)重点科室护士培训计划及培训记录。 ,7 新护士录用原则、标准，转正考核记录(理论、技能、口试、面试)入职护士岗前培训计划，实施记录，一般应一周以上。 ,8 护士三基考核训练计划及训练，考核成绩记录，未达标者复考训练记录;职称晋升管理办法;护理人员奖惩制度，实施记录。 ,9 医护人员院内调动，实施记录。
护理单元应准备的文字资料
,1 科室护理人员花名册。
,2 护士合法职业的资质复印资料。
,3 科室有对各层次护士培训计划，培训记录人员学习的时间，内容，签到人数，主讲人，考试成绩等。
,4 重点科室护士又专科培训计划，培训记录，讲稿。 ,5护理单元护士三基考核计划，训练及考核成绩。未达到者重考训练及成绩。
,6 各项护理应急项目实施记录。
,7 各类人员的岗位技术能力要求，护士专科培训准入情况及相关资料。
护理人力资源管理
护理部主任的准备
,1 全院床护比的实际情况。
,2 聘用护士的管理办法，当年新护士情况。 ,3 继续教育相关管理情况
,4 护士院内调动管理原则及情况。 ,5 重点科室人员配备的标准。
,6 护理技术档案、理论、技术考核成绩，不合格者复考分数记录，
试卷评价等。
,7 对护士的绩效考核工作评价的情况。护理人力资源管理
护士长的准备
,1 本科室护理人员的基本情况。
,2弹性排班情况。
,3 紧急情况下人力调配方案及联系方式。 ,4 新入职护士科内培训计划及原始理论技能考核材料。
,5 科室有各级人员培训计划。
,6 对护士的绩效考核及工作评价情况。护理人力资源管理
临床护士的准备
,了解床护比的原则，独立值班，人员不够的解决方案，护士受专科
培训记录(自学，院内培训)
护理人力资源管理
检查中易出现的问题
1、护理人员紧急调配方案
2、科室人员培训计划
3、科室质控记录
4、护士技术档案
5、科室三基考核成绩无原始记录
6、三基培训考核扣分与标准不符
7、业务培训不真实
8、急诊、手术室、ICU人员配备不合理、全院护士配备比例低于1:0.4
9、护理部无护理人员执业证书复印件
三、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案(8分) 考核内容
1、建立并实施基础护理质量评价标准
2、建立并实施专科护理质量评价标准
3、建立并实施危重患者护理质量评价标准
4、建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并能体现在持续改进的过程中
5、按照《病历书写基本规范(试行)》进行护理文件书写，有定期的质量评价(护理部掌握最新书写规范并修改后实施)
6、重点护理环节的管理、应急预案与处理程序
7、护理工作流程符合医院感染控制要求(如先扫床后输液)
考核方法
1、查看各种质量检查标准及检查记录;查看相关资料及文件
2、检查记录、抽查运行病历份，查看体温单、医嘱单的准确、规范情况
3、查看基础护理、专科护理、分级护理质量标准及实施措施
4、查看危重病人护理质量管理制度，实施措施;检查级别护理落实情况
5、查危重病人转科交接本及落实情况
6、现场查看重点部门ICU、急诊(室)科、手术室、供应室等
7、查看护理工作流程资料，查看护士操作
考核要点
1、护理部、护理单元有基础护理，分级护理等质量标准及实施措施;并能体现在持续改进过程中
2、护理操作准确、及时、安全
3、护理部实行24小时全面监控，有持续质量改进;基础护理合格率?90%;危重病人合格率?90%;监护、抢救设备完好率100%
4、按部、省《病历书写基本规范》运行;护理部有按规定书写护理文件制度的保证措施;护理部、科室定期对各类护理文书进行质量考评;护理记录能及时、准确记录各项处置和护理措施实施时间;护理病历书写客观、真实、准确、及时、完整
5、开展重点护理环节管理应急预案与处理程序;查预案演练及落实情况
6、护理工作流程符合院感要求，应有白班病房工作流程、清污物品
交接流程、医疗废弃物的处置流程
护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案护理部的文字资料
1、标准
,护理单元护理考核标准
,基础护理质量考核标准
,分级护理质量考核标准
,消毒灭菌隔离质量考核标准
,急救物品药品质量考核标准
,护理文件质量考核标准
,危重病人护理质量考核标准
,专科护理质量考核标准
,中医特色护理质量考核标准
,特殊部门质量考核标准
护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案护理部的文字资料
2 全院护理单元工作量，危重病人报表
3 有上级制定关于护理文件书写规范
4 护理部年、季质量检查目标，时间安排，检查、分析、改进记录。
护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案
护理单元的文字资料
,1 各种质量检查标准(要与护理部标准一致) ,2 护理单元的质控小组分工、职责、质控安排。 ,3 各项检查的实施记录，质量信息反馈表 ,4 基础护理和分级质量标准，保证质量实施措施 ,5 特级病人，一级病人登记。
,6 交班报告、医嘱单、护理记录
,7 抢救物品药品登记及交接本
,8 翻身卡记录单
护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 ,护理部主任的准备
1、护理目标达标率情况
2、护理质控年季重点
3、本年度护理质量问题及改进措施
4、护理质量管理的最新消息
护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 ,临床护士的准备
1 危重病人的护理知识、用药、监护、抢救设备的正确应用的注意事
项，常有抢救操作设备，对病人情况掌握，护理记录的质量，三基知
识。
2分管病人的病情掌握
护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案
护士长的准备
,1 本科本月质控重点，科室质量检查安排及相关检查记录 ,2 护士长手册记录内容，质控记录
,3 本科室危重病人，一级护理病人、特殊病人当天情况及管理情况，抢救药品、设备用具管理情况、监护设备运转保养情况、危重病人基础护理，护理环境管理，重病人护理相关知识，
,护理记录的质量
护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案
检查中容易出现的问题
1、科室无质控记录
2、抢救车管理(抢救车药品存放、物品消毒处理无记录、电筒不亮、护士不会用开口器、舌钳、不熟悉抢救药物摆放位置、剂量、作用、用法等。)
3、病重病人无翻身护理记录
4、责任护士对病人情况掌握不全
5、危重病人护理不到位
6、病房药品不规范(如氯化钾未单独放置，异丙肾、去甲肾未分类放置)
四、临床护理管理(10分)
考核内容
1、执行《医院护理常规与护理技术操作规程》并加以执行
通知 各科室： 现将《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》涉及的制度、流程、访谈、督导、监管、分析评价、培训考核等内容的条款汇编印发给你们，请结合科室和岗位要求，比照检查，查漏补缺。 美姑县人民医院达标办 2013年11月12日
《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》 涉及制度的条款 1、1.2.1.1 有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 2、1.2.2.1 有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 3、1.3.2.1 有传染病预检、分诊制度。 4、1.3.2.1 有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 5、1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程 6、1.4.2.1 有信息报告和发布相关制度。 7、1.4.2.1 有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 8、1.4.5.1 有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 9、1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案， 10、1.5.3.1 有继续医学教育管理组织，管理制度
11、1.5.4.1 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。 12、1.6.2.1 医院有相关的工作制度与程序予以保障（建立与完善卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络）。 13、1.6.2.1 有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。 14、2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。 15、2.1.2.1 检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。 16、2.2.1.1 有门诊管理制度并落实。 17、2.2.1.1 有急危重症患者优先处置的相关制度与程序 18、2.2.4.1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。重点是人力资源应急调配的制度与程序。 19、2.3.2.1 .有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。 20、2.3.3.1 有急诊检诊、分诊制度并落实。 21、2.3.3.2 有急诊留观患者的管理制度与流程。 22、2.3.3.2 对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序。 23、2.3.4.1 医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。 24、2.3.4.3 医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。
XX县中医院 创建二级甲等中医医院评审汇报材料 一、深刻分析院情，制订医院发展规划 （一）、医院基本情况 我院始建于1986年，是由XX县城关镇卫生院发展而来，2009年达到国家二级乙等中医医院标准，是XX县医疗卫生服务的重要组成部分，承担着全县35万人民中医医疗、急救、康复、教学和科研任务；医院经历了几代医务人员的艰苦努力，现已成为技术人才密集、服务功能完备、临床学科集全、仪器设备先进的集医疗、急救、预防保健、教学、中医药科研开发为一体的综合性二级中医医院，是河南中医学院教学医院、河南中医学院一附院协作医院、河南科技大学一附院网络医院、河南推拿职业学院教学医院，同时也是我县新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险等定点医疗单位。目前占地20000M2，建筑面积19334M2,业务用房10272.5M2，固定资产1755万元，医院现编制床位400张，实际开放床位260张。 现有在岗职工260余人，专业技术人员190余人，高级职称8人，硕士研究生10人。占74%，行政后勤人员占15%，高级职称10人，占卫生技术人员6%，中级职称67人，占卫生技术人员的37%，初级职称82人；大学本科29人，大学专科104人。
现设10多个行政职能科室，30多个门诊及辅助检查科室，7个临床病区，现有螺旋CT、核磁共振、数字化X线成像系统（DR机）、彩超、全自动生化分析仪、多功能血液流变仪、血球计数仪、中药煎药机、微波理疗仪、多功能麻醉监护仪、三维腰椎牵引治疗机、多功能臭氧治疗仪、胃镜、脑电图、除颤仪、监护、等大中型诊疗设备40余件，为临床诊断提供了科学的检查依据和保障。医院全面启动了信息化系统，实现了HIS（医院信息系统）、LIS（检验室信息系统）和电子病历系统的数字化管理。 多年来我院坚持中医办院方向，重视中医特色专科建设，打造出的中医特色专科品牌——康复理疗科，已走上了良性发展轨道。目前我院主要中医专科有康复理疗科、脑病科、心病科、中医妇科、外科、骨科等，主要中医及非中药诊疗项目达80多种，非中药技术应用率达40%以上，这些专科在提高中医药及非中药中医诊疗技术在临床中的应用逐渐扩大，充分突出中医特色，其中心病科被河南省中医药管理局定为河南省首批中医特色专科重点建设单位。 近年来，XX县中医院在县委、县政府及卫生主管部门的领导下，各建设项目得到了快速发展，先后被省、市、县相关部门授予“中医管理先进单位”、“综合管理先进单位”、“行风建设先进单位”、“物价信得过单位”、“抽检无假药单位”、“质量信得过单位”、“药品和医疗器械管理先进单位”、“社
二甲医院评审资料之医务 科工作 Prepared on 22 November 2020
目录 医院功能定位 1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系 （1）科室 （2）人员 （3）管理体系 2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科 （1）24小时提供急症服务 （2）必须设有内、外科 1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准 （1）检查临床一、二级诊疗科目设置 （2）医技科室设置必须达到二级标准 2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准 （1）人员梯队配置必须达到二级水平 （2）临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准 1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责 （1）纳入院长目标计划 （2）相关实施方案 （3）专人负责 2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施（1）相关制度 （2）培训方案 （3）保障措施 3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗 4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实 1、有双向转诊制度 （1）需要医务科制定相关制度 2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务 （1）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作 临床医学教育与科研
1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员 （1）教学管理部门 （2）教学工作规章制度和工作规划 （3）专职管理人员 1、有承担医学院校教学实习条件和能力 （1）条件 （2）能力 1、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持 （1）培训规划 （2）实施方案 （3）培训条件 （4）资金支持 2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估 （1）方案组织落实 （2）质量监督评估 1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员 （1）参与农村医疗支援工作 （2）有计划选派医务人员 2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年 （1）培训规划 （2）实施方案 （3）培训条件 （4）下级医疗机构进修人员≥10人/年 1、有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果 （1）制度、经费 （2）开展本区域常见病、多发病的调研 （3）取得成果 二、医院服务 优化诊疗服务 1、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷 （1）入院与出院 （2）诊断与治疗
中医医院二甲评审工作汇报 中医医院二甲评审工作汇报 【内容摘要】 尊敬的各位领导、各位专家，首先，我代表****市中医医院全体医护人员热烈欢迎各位领导、专家来我院检查指导工作， 一、基本情况，****市中医医院成立于1981年，现占地面积 1、4万平方米，现有业务用房面积2万平方米，开放床位260张， 二、近年来所做的主要工作， （一）注重政策引导，积极建立发挥中医药特色优势的政策措施， （二）优化结构配置，中医人才建设力度不断加大， （三）强化中医理念，医务人员中医素养不断增强， （四）持续提升质量，积极防范医疗风险，(五)坚持特色兴院，强力推进重点专科建设， （六）规范药事管理，确保中药治疗效果， （七）丰富护理内涵，中医特色护理助推临床治疗， （八）严格落实制度，管理成效进一步凸显，（九）挖掘文化底蕴，积极打造富于传统精粹的国医文化， 三、存在的问题。
尊敬的各位领导、各位专家：首先，我代表****市中医医院全体医护人员热烈欢迎各位领导、专家来我院检查指导工作。根据会议安排，下面，我就****市中医医院近年来的工作情况汇报如下，如有不妥，请批评指正。 一、基本情况 ****市中医医院成立于1981年，现占地面积 1、4万平方米，现有业务用房面积2万平方米，开放床位260张。现有在职职工304人，其中专业技术人员272人，中医类别医师61人，高中级职称专业技术人员75人。现有固定资产近1亿元，其中医疗设备3420万元。医院设有疼痛、糖尿病、骨伤、针灸、心脑肾、脾胃肺、老年病、康复、肛肠、妇儿、外科、口腔、皮肤、眼科等14个临床科室和较完备的医技检查科室。疼痛科、糖尿病专科为省级重点中医药专科，骨伤科、针灸科为市级重点中医药专科。现配置有CT、彩超、CR影像诊断系统、数字胃肠X光机、C形臂X光机、全自动生化分析仪、射频疼痛治疗仪、臭氧治疗仪、高频热疗机、电子腹腔镜、康复诊疗设备等大中型医疗设备100余台件。近年来，医院坚持以创建“三级中医医院”为目标，坚持中医院姓“中”不动摇，持续落实“质量立院、专科兴院、人才强院、制度建院”的发展战略，以发挥中医药特色优势为核心，不断完善基础设施，加强人才队伍建设，健全完善管理制度，通过政策引导，经费扶持，每月督查等措施，医院管理水平大幅提升，业务能力不断增强，中医特色更趋明显，患者对医院的满意度保持在95%以上。
二甲医院评审工作安排通知 各科室： 医院等级评审活动现已启动，为了更好地做好这项工作，依据二级甲等医院评审标准，结合我院实际，现将4月份工作安排如下： 一、各科室必须尽快成立以“创立二甲医院为中心”的学习工作小组，科室主任为第一责任人，仔细学习和领悟评审标准，为评审工作打下坚实的基础。“二甲”医院创建是一项长期而艰巨的工作，而作为医院等级评审重要指标之一的二甲评审材料，是医院各项工作是否符合标准要求的基础性工作。为此，准备二甲评审材料在创建二甲中显得尤为重要，要求全院职工必须反复深入学习等级医院评审标准和要求，领会有关评审文件精神，查阅网上相关的资料。各科室每天下午组织两小时学习时间，学习要有记录，包括时间、地点、人员、主要内容和考勤等。要有考勤制度，对无故不参加学习者，与奖惩挂钩。二甲办将不定期进行抽查各科室工作进展情况，并记入年度科室综合考核中。四个工作小组成员必须参加所在科室学习，带头学习深刻领会实质精神，指导各科室开展工作。 二、各科室要将2009年至今的院内所有文件全部找出，并对照文件目录，将缺失文件日期和文号上报二甲办，以便统一补充。 三、各科室将2009年以来的科务会记录、健康教育、学习培训等原始记录归纳整理，没有的必须补全。 四、4月25日前，各科室对照评审标准进行自查，形成详实材料，以电子版和书面材料上报二甲办。 五、为方便各科室与达标办及时有效的联系交流，科室选派一名工作认真负责、责任心强、文字组织能力好，熟悉各种联系方式，如收发邮件，QQ等的联络员，并于4月9日（周一）前将科主任、护士长及联络员的姓名、手机号、邮箱QQ等相关信息上报二甲办。 六、为迎接医院等级评审工作，二甲办设专门联系电话，并建立QQ群和邮箱，方便大家交流学习。
竭诚为您提供优质文档/双击可除二甲医院评审院长汇报材料 篇一：一级医院评审汇报材料2 一级医院评审汇报材料 一、医院简介 新疆兵团第四师七十九团医院位于伊犁州尼勒克县东 部，属尼勒克唐布拉“百里画廊”风景区境内，环境优美，气候宜人，是国家AAAA级旅游圣地。西距伊宁市196公里，东距乌鲁木齐400公里，交通便利。 七十九团医院属一级甲等综合公立医院，始建于1957年，占地面积5000㎡，建筑面积2560㎡，注册资金：200万，是一所集预防、检测、治疗、康复于一体的综合性一级医院。下设服务12个农牧连队卫生室，团场总人口4856人。医院员工人数：现有44人、其中院长、支部书记各1人、副院长1人。（资质）全院国家级执业医师4人、国家级执业助理医师1人、自治区级执业助理医师3人、乡镇执业助理医师2人（其中一人是x线技师）药剂人员2人，乡村医2人。注册护士14人，其中主管护师2人、护师1人、护士
11人。检验士2人、b超技师1人，司机1人、财务人员4人。新来大学生4人、临时工4人。各类专业技术人员38人，其中副主任医师1人，中级职称4人，初级职称33人，卫生技术人员占全院职工总数的88%以上，后勤、财会等共5人，占12%，目前实际开放床位23张，医护人员比例及床位开放符合国家规定的总体框架。 全年平均收治住院患者260余人次，平均住院费用1036元。其中中药206元。门诊17000人次、平均门诊人次费用26元。其中中药8元。年急诊平均68人次、留观36人次、实际占用总床日2800天、危重抢救28人次。患者平均住院10天、床位使用率35%、平均每床122个工作日、床位周转30次、 包括医院综合大楼，疾控中心大楼。医院科室布局：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、口腔科、五官科、检验科、预防保健、感染科、影像科、疾控、卫生监督等。 医院现用主要医疗设备：DR-x光机、飞利浦彩超、远程心电图机、心电监护仪、胎心监护仪、肺功能检测仪、波姆光治疗仪、全自动生化分析仪、尿十一项分析仪、血球分析仪（三分类、五分类各一台）等。这一切为不同层次的患者营造了一个良好的就医环境。 近年来，在师卫生局、团党委的领导下，在师疾控中心和各级部门的指导下，我院紧紧围绕国务院《医疗机构管理
二甲医院的等级评审标准 本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。 一、医院规模 应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。 二、医院功能与任务 （一）医疗卫生服务 对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。 1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。 2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。
3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。 （二）与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。 （三）指导基层 与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。 三、医院管理 医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。 （一）组织管理 必备的有： 1.行政管理组织 2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织 4.财务管理组织
二级医院评审资料准备要求 〔一〕各种资料盒的要求 (资料盒的制作) 一、文件盒侧面标签、盒面标签为做好二甲迎评工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下： 1、侧面标签(全院统一为宽1.5cm X长5.5cm ) 标签填写说明： (1)目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理” M2 填写“医疗质量管理”。 M1 ——医院管理 M2 ——医疗质量管理 M3 ——医疗安全 M4 ——医疗服务 M5 ——教学、科研管理与水平 M6 ——临床科室管理与技术水平 M7 ——医技科室管理与技术水平 M8 ——医院绩效 (2)三级目录代码：第三级目录数字用小括号；如多个三级 目录资料装在同一 文件盒，代码标示如：M1-6-(4?5);如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4) ①。如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2 。 （3 ）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。
（4）科室名称：填写整理资料科室名称。 2、盒面标签（全院统一为宽12cm X长8cm ），贴在文件盒面正中央。盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。 文件盒目录 用大小宽13cm、长20cm的纸打印目录，以黑体三号字列出该文件盒名称，格式为“三级目录代码”+ “资料的名称”，然后用四号宋体分别用序号列出具体文件内容，例： 资料盒的制作 目录 文件夹封面 1 、资料盒内的文件夹需配封面，用A4 纸打印，封面格式 说明： ①题目二号黑体为“喀什市人民医院”+“一级目录内容 名称” + “资料”。 ②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。 ③项目：为“三级目录内容名称” ④文件名称：为“文件内容名称”。 ⑤目录编号：该文件在该资料盒目录中的序号。 ⑥科别：为资料整理的科室名称。 ⑦年度：为资料所在年度。 资料盒的制作
二甲评审工作总结 篇一：二甲医院评审的总结 将二甲评审标准转化为我们的工作习惯 关于二甲医院评审的总结 自从2021年7月周院长动员全院开始迎接二甲医院评审团以来，我们急诊科就开始积极应对，以万分饱满的热情投入到评审工作中，严格以二甲的要求来规范我们的日常工作，尽自己的最大力量投入到全院的建设中，加班加点，通过大家的努力，最终于今年10月二甲评审全面通过，在分享喜悦的同时，回想二甲评审工作的点滴，感触颇多。 通过二甲评审对于我们来说，既是机遇已是挑战，既激动又迷茫，创建二级甲等医院是我们几代人的梦想，是前辈们未完成的夙愿，已是我院跨域式发展的必然要求，已是全县40万人民对我们医疗人的最低要求，没有现成的模板，只有一本薄薄的评审标准指南，集智慧与胆识与一身的现任院领导，不顾连日工作的劳累，采取“走出去，请进来”的方式，到兄弟医院参观、学习、复制二甲资料，又多次请遵义医学院附院、地区医院的专家来院亲自指导、并提出宝贵的整改意见，正是这样一点点的积累，我们有了创建二甲的框架，使单纯的创建二甲标准指南丰富、充实起来，为我们每一位职工指明了创建资料的方向，从迷茫中解脱出来，晓得要什么、该做什么。 在这1年多的积极准备中，我们急诊科从点点滴滴开始坐起，比照评审标准，一点一点的做好，不学不知道，学了吓一跳，原来， 二甲标准是那么的细化与全面，要求大量详细而全面的资料，其实很多资料都没有，而这些工作平时都是做了的，只是没有规范的记录下来，认识到这点我们
从最基础的资料开始总结、归档，以前好的方面继续发扬，不好的方面我们积极改进。 在急诊科内部首先我们从每一位人员的思想意识开始抓起，在科内开二甲创等专题会，给大家宣传二甲的重要意义，让大家意识到上二甲不光是院方的事情，是我们每一个在院职工的事情，上不上二甲牵扯到我们每一个人的利益，上二甲是我们每一个人必要职责和荣誉，人人都是二甲的参与者，人人都是二甲的评审员，创建过程是一个不断超越自我、发展自我的过程，经过鼓动，我们急诊科的每一个人都把自己的热情释放了出来，创等热情空前高涨，大家恨不得一天有48小时，没有节假日、没有懈怠、没有抱怨，只有大家的努力、勤奋、没日没夜的玩命工作，在平时的工作中更加认真细心，深刻领会周院长的热爱自己就是热爱医院，热爱患者;对自己负责就是对医院负责，对患者负责，在困乏时想到领导那忙碌的背影、那催人上进的话语时，困意到了九霄云外去了。 其次我们从各项规章制度做起，制度是规范工作人员的最好措施，我们努力完善各项规章制度。以前有的再继续改进，没有的我们马上从头做起。经过我们的努力，创建、规范了病人检查陪护制度、120来电记录制度等一系列原来没有、不规范的制度，现急诊科各项规章制度、各项职责已完善。 制度有了，创建二甲的资料有了，可我们还是感觉差点什么，总觉得工作作风与工作态度与创等前没什么两样，我们又陷入了迷茫，在关键时刻，我们的李院长一语道破天机，把我们从迷茫中解脱出来，将二甲评审标准转化为我们的工作习惯，是啊，多么精辟的一句话啊，这句话导出了二甲评审工作的现实意义，已是二甲评审工作的精髓所在，你只要将标准形成一种习惯，潜移默化到骨子里，举手投足间尽显规范，还有什么创不过的，什么规范医疗行为，确保医疗质量和
. 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.1.1医院的功能，任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。 主办科室：医务科 自评等级： 条款 支撑材料 编号 【Ｃ】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2．人员编制至少达到：（1）医院床位与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员不少于卫技人员总数的50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比大2.5～3.1，手术室护士与手术台之比≥3:1。 5.至少有3名具有高级职称的医师。 6.各专业科室至少有1 万州区第五人民医院 医务科二甲复评资料目录
名具有主治医师以上职称的医师。 【B】符合“Ｃ”，并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历＞20%。 4.平均住院日≤10天。 5. 保持适宜的床位使用率≤93%。 6. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【A】符合“Ｂ”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
高青县人民医院 二级甲等综合医院评审创建工作开展情况汇报 为搞好“二级甲等综合医院”创建达标工作，我院成立了创建“二级甲等综合医院”领导小组，制订了《创建二甲医院实施方案》。领导小组对照《二级综合医院评审标准实施细则》，进行了认真学习、研究，并且确定指导思想为“全面提高、持续改进；核心条款、优先落实；规范管理、渐行做强”。现将我院开展二级综合医院等级评审情况汇报如下： 一、开展创建“二甲”，领导重视，稳步推进 为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。一是成立了以院长为第一责任人的“创二甲医院”领导小组，实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负其责的工作机制。二是制定了创二级甲等医院实施方案，将创建“二甲”主题、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化，明确分工，任务到科、到人。三是召开全院干部职工动员大会，统一思想，提高认识，开展广泛宣传，采取横幅、电视台、电子显示屏等多种形式进行宣传，扩大影响，做到领导带头，全员参与，人人知晓，提高每个职工参与的积极性，营造全院上下积极参与创二甲活动的热烈氛围。为确保创二甲活动稳步推进，院委会及各科室组织全体干部职工学习讨论创二级甲等医院评审标准，分解标准，对照标准
组织自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不断完善达标。 （一）健全质量管理及考核组织。健全院科两级质量管理组织；健全三级质量监督考核体系；建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。 （二）健全各项规章制度。认真执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度；认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规；认真落实各项核心制度。 （三）加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。实行执业资格准入制度。新进人员岗前教育。不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。建立医务人员医疗技术缺陷档案。 （四）建立完整的医疗质量管理监测体系。医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。职能科室定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。分管院长组织职能科室和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
二甲医院评审临床科室必备资料目录 一.依法执业管理 1.医疗卫生法律法规（医院下发） 2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科） 3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班） 4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？ 5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？ 二.医疗质量持续改进管理 1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》 3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料 4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度
1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等 四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、***科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、***科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事件报告制度及登记本。 五.医院感染管理1.医院感染管理规范2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）5.多重耐药菌医院感染控制登记本6.输血及不良反应登记本7.传染病登记本8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）9．科室医务人员执业暴露记录本
医院等级评审汇报材料 一、领导重视稳步推进 2006年5月，遂宁市中心医院定点帮扶县人民医院时，县人民政府就将县人民医院创建国家二级甲等医院列入了定点帮扶主要协议内容。省政协副主席、省卫生厅、市人民政府、市卫生局、县委、县府、县卫生局主要领导、分管领导亲自来院视察，就我院创建“二甲”工作作了重要指示和强调，并将我院申报“二甲”评审工作列入县人民政府、县卫生局年度目标考核的主要内容。 为确保我院申报评审工作顺利进行，医院成立了以党委书记、院长牵头的申报“二甲”评审工作领导小组，下设以业务副院长具体负责的申报评审办公室。为了使申报“二甲”评审工作做到有计划、有步骤、有检查、有落实地进行，我们将全院申报评审工作分为管理、医疗、护理、药剂、放射、临床检验、财务、执法、后勤保障九个专业管理小组，各专业组均在申报“二甲”评审领导小组及其办公室的统一指挥下，专人负责，全员行动，层层落实，分步实施。整个申报评审工作确定为四个阶段分步推进，即：成立组织机构，召开全院动员大会，统一思想，提高认识;学习、讨论、分解标准，明确责任科室和具体责任人;对照标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改;收集可靠性资料，申报“二甲”评审工作。在软件上我们建立和完善了医院管
理的规章制度、职责，修订了医院管理和持续改进实施办法、管理工作流程、各项操作规程及保证措施，医院在管理方面做到了规范化、标准化、制度化、科学化。 二、重视投入提供保证 根据《医疗机构基本标准(试行)》和《四川省综合医院评审标准(试行)》，在硬件上一是对内外科大楼重新进行了装饰装修，设置了不同层次的病房，护士站实行开放式办公，外科大楼新购置了电梯;二是新建了手术室，输血科，重症监护室，装修100级层流手术室1间，其他手术室7间;三是新购置了燃气锅炉，焚烧炉;四是修建了院内花园，加强了绿化管理;五是新购置了彩超、电子胃镜、全自动生化分析仪、螺旋CT、电视腹腔镜等较高档次的医疗设备，为临床医务工作者提供了权威可靠的诊疗手段。既完善了功能、美化了就医环境，又优化了便民利民服务流程。 三、专科建设专业打造 为确保医院向专而特的方向发展，医院高度重视专科建设、专业投入，定期开展了青年医务人员文化沙龙，出台了《临时人员管理办法》，设置了科主任助理、护士长助理，各专业组定期到遂宁市中心医院进行轮训和省人民医院、华西医科大学等医院进修。人才培植力度加大，专科人才梯队形成，高级专业技术人员形成优势，医院有15人在市级学术团体任职。学科建设不断深化，设置了三个内科，两个外
二甲医院评审资料之医务科工作
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目录 1.1医院功能定位 1.1.1医院有承担常见病、多发病的诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力，可提供２4小时急危症诊疗服务 1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系 (１)科室 (2）人员 (3）管理体系 2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科 （1）24小时提供急症服务 （２）必须设有内、外科 1.1．２临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设置达到二级标准 1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准 (1)检查临床一、二级诊疗科目设置 (2）医技科室设置必须达到二级标准 2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准 （1）人员梯队配置必须达到二级水平 (2)临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准 1.１．５承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作 1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责 (1）纳入院长目标计划 (2)相关实施方案 (3）专人负责 2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施 (1）相关制度 （2)培训方案 (3）保障措施
3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗 4、接受三甲医院对口支援工作,利用受援进一步提高管理与服务能力,制定长期受援计划并组织落实 １．1.６实施双向转诊制度 1、有双向转诊制度 （1）需要医务科制定相关制度 2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务 （1)需要医务科制定相关转诊流程,由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作 1．3临床医学教育与科研 １．３.1教学部门和人员配置满足教学要求 1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划,有专职管理人员 (1)教学管理部门 （2)教学工作规章制度和工作规划 （３)专职管理人员 1．3.２能够承担相应的临床医学教学任务 １、有承担医学院校教学实习条件和能力 (1）条件 （2）能力 1.３.3实施住院医师规范化培训 １、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持 (1）培训规划 (2）实施方案 （3)培训条件 （4）资金支持 ２、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估(１）方案组织落实 (2）质量监督评估 １.3．4指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平,推广适宜卫生技术 1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社
医院二甲评审(医务科) 医院评审医务处相关工作内容概要 1、1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理与单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。有专门部门与人员对诊疗规范、临床路径与单病种管理的执行情况定期检查分析,及时反馈,改进。 2、1.2.4.1提高工作效率,优化医疗服务流程,缩短患者诊疗等候时间与住院天数。有调研、有具体实施措施。 3、1.2.6.1控制公立医院特需服务规模。 4、2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度与标准,改进服务流程,方便患者。有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程,并告知患者原因与处理方案。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 5、2.4.3.1加强转诊、转科患者的交接,及时传递患者病历与相关信息,为患者提供连续医疗服务。有病情与病历等资料交接制度并落实,保障诊疗的连续性,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 6、有出院患者健康教育相关制度并落实。2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 7、2.6.1.1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施与医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。(★)职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 8、2.6.2.1向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置,并获得其同意,说明内容应有记录。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 9、2.6.3.1对医务人员进行知情同意与告知方面的培训,对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗(如化疗)或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。10、2.6.5.1保护患者的隐私权,尊重民族习惯与宗教信仰。有监管情况分析评价,有整改措施与持续改进。(精文办) 11、2.7.4.1对员工进行纠纷防范及的专门培训,有记录。有培训效果评价。12、3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。对模糊不清、有疑问的医嘱,有明确的澄清流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。13、3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。信息系统能自动识别、提示危急值,检查(验)科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有醒目的提示。 14、3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 15、3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 16、3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。(★)职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 17、3、4执行手卫生。职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 18、3、5、1执行特殊药品管理,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 19、3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄与执行时有严格的核对程序,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 20、3.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立并更新“危急值”管理制度与工作流程。职能部门定期(每年至少一次)对“危急值”报告制度的有效性进行评估。 21、3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。(★)
医院信息科二甲复审汇报材料二甲复审汇报材料 信息科
市人民医院 H O S P I T A L O F C I T Y 建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构。（A） 网址：***.****.** 电话：*********
【C】 市人民医院 H O S P I T A L O F C I T Y ? 1.有院级信息化领导机构，有明确的职责并定期召开专题会议。 ? 医院下发有成立信息化建设领导小组文件，并在文件中规定了各成员职责，以及每年召开专题会议的时间及次数。 ? 2.依据医院规模，设置信息管理专职机构和人员。 ? 医院按照现在规模，设置以副院长分管下的一级科室信息科，科室设有主任、副主任各一名，员工3人，负责全院的网络建设与维护。（组织结构图） 网址：***.****.** 电话：*********
H O S P I T A L O F C I T Y 【B】符合“C” ? 1.院信息化领导机构定期召开多部门的信息化建设专题会议，每年至少1次，有记录。 ? 医院根据《信息化建设领导小组的通知》规定，按照医院信息化建设规划，今年召开会议有 ? 2.建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制。 ? 根据医院信息化建设规划，以及科室反馈意见，为满足医疗需求，信息化领导小组会议制定了《信息使用与信息管理部分沟通协调机制》 网址：***.****.** 电话：*********
H O S P I T A L O F C I T Y 【A】符合“B” ? 不断完善信息使用和管理工作，运行良好，各部门对信息工作满意。 ? 信息科根据医院要求，以及科室工作安排，定期到一线调查信息工作需求，并征求对医院信息化工作意见和满意度。 网址：***.****.** 电话：*********
二甲医院评审资料一依法执业管理 1.医疗卫生法律法规（医院下发） 2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科） 3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）。 4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？二．医疗质量持续改进管理1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。 2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范 3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限） 4.医疗技术分级管理制度等四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案） 3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、科急危
重症应急预案及流程 3）、医疗技术分级管理制度及相关文件 4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件、科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事件报告制度及登记本。五.医院感染管理 1.医院感染管理规范 2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录 3.科院感管理小组组成及分工职责、活动记录 4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等） 5.多重耐药菌医院感染控制登记本 6.输血及不良反应登记本7.传染病登记本8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）9．科室医务人员执业暴露记录本六.科室医疗技术准入管理1．科室一、二类医疗技术目录 2.二类医疗技术相关审批资料3．成武县人民医院新技术、新项目管理资料4.科室临床新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等相关资料）5.科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治（不需经省卫生厅卫生部批准的技术项目）(2)新技术、新项目临床应用管理办法
庆云县人民医院二级医院评审标准汇报材料 尊敬的各位领导、各位专家： 在我院取得二甲医院三年之际，今天我们有幸迎来了二级综合医院等级评审组领导和专家来我院检查和指导工作。我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢。 庆云县人民医院始建于1965年，是庆云县规模最大、设施最齐全的集医疗、预防、保健、教学、科研为一体的国家二级甲等综合性医院。是全县32万人的医疗卫生中心、城镇职工医保定点医院、城乡居民合作医疗定点医院，是全县的业务指导和技术培训中心，。医院占地面积4万m2，建筑面积4.31万m2，业务用房4.2万平方米，固定资产2.3亿元。编制床位569张,实际开放床位569张。现有职工总人数825人。其中卫生专业技术人员 711人，占全院总人数的86%，高级职称32人、中级职称 80人。医院先后荣获全国首批爱婴医院、全省首批医疗救助定点医院、“全省卫生系统诚信建设先进单位”、“市级文明单位”、“市级卫生系统先进集体”等称号。 医院设院长1人、党支部书记1人（院长兼）、副书记（副院长）1人、副院长3人、工会主席1人、院长助理2人。党、团、工会、妇委会等组织健全。 医院共设置职能科室20个、临床科室23个、医技科室12个。职能科室设院办公室、财务科、审计科、绩效办、病案室、医务科、护理部、院感科、门诊部、医德医风办、人力资源科、设备科、总务
科、消防科、保卫科、网络信息科、药剂科、输血科、公共卫生科、预防保健科。 临床科室有内一科、内二科、内三科、内四科、内五科、内六科、急诊科、、新生儿科、普通儿科、妇产一科、妇产二科、骨外一科、骨外二科、普外一科、普外二科、脑外科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、康复理疗科。 医技科室有室、放射科、磁共振室、检验科、输血科、药剂科、手术麻醉科、B超室、高压氧科、胃镜室、心电图室、肺功能室。 医院经过近几年的快速发展，配备有德国西门子1.5T磁共振、日本东芝多排螺旋ＣＴ、意大利百胜彩超、美国贝克曼大生化、、数字胃肠机、五分类血球仪、德国关节镜系统，等离子消毒柜，奥林巴斯腹腔镜、宫腔镜、电子胃镜、结肠镜、电子阴道镜、纤支镜系统、C型臂等万元以上的大型现代化设备150余台（件）。美国16排螺旋、彩超、乳腺鉬靶等高端设备40余台套。同时还拥有设备先进的现代化智能洁净手术部、洁净消毒供应室及全市首家静脉用药集中调配科。目前我院医院规模、科室设置、人员结构、设备设施等相关指标均已达到二级甲等医院标准要求。 自2014年3月份至今，我院对照《二级综合医院评审标准（2012年版）》的要求，全方位地开展了二级甲等医院复审的各项工作，取得了较好的成绩。在这22个月的时间里，全院上下齐心协力，不断深入理解评审标准相关内容，深抓内涵，注重落实，依照管理模式，不断修正工作中存在的缺陷和不足，使全院各项工作得到了明显提