距骨颈骨折的分型和治疗要点
距骨是连接下肢和足部的枢纽，肩负重力传递和运动的耦联，是足部重要的功能单位。距骨骨折按部位分为距骨头骨折、距骨颈骨折、距骨体骨折和距骨周围突骨折。距骨颈骨折占距骨骨折的50％~80％，是临床最常见的距骨骨折类型，多发生于20~35岁的男性，且因处于主要滋养血管进入部分，易损伤血供，发生距骨缺血坏死的几率主要受移位和脱位程度的影响。
Hawkins分型
HawkinsⅠ型：距骨颈骨折无移位
HawkinsⅡ型：距骨颈骨折移位伴距下关节脱位或半脱位
HawkinsⅢ型：距骨颈骨折移位伴胫距关节和距下关节脱位或半脱位
HawkinsⅣ型：距骨颈骨折移位伴距舟关节胫距关节和距下关节脱位或半脱位
距骨颈骨折的治疗
HawkinsⅠ型
距骨缺血坏死率小于8%
足中立位小腿石膏托固定8－12周
——CAMPBELL
注意：须经过CT检查仔细确定关节面平整，移位超过3mm即会严重影响治疗效果。复位不满意，尽早切开复位内固定。陈旧或者严重骨折脱位，行关节融合术。
HawkinsⅡ型
距骨缺血坏死率可达50%
及时闭合复位：膝关节屈曲，足跖屈并牵引
——骨与关节损伤
——骨折治疗的AO原则
HawkinsⅢ、Ⅳ型
坏死率达到90－100%
距骨体脱出后可能造成对皮肤和血管神经的压迫以及导致三角动脉扭转或闭塞，故须急症处理
距骨的血运主要来自环绕距骨颈的动脉环,尽量减少对距骨血运的破坏。距骨颈骨折的手术入路选择非常重要，术中注意保护距骨血运，防止发生距骨无菌性坏死
前内侧入路
胫前肌肌腱与胫后肌肌腱间进入
如距骨背侧、内侧粉碎严重，复位情况难以判断，可增加前外侧切口—跗骨窦上方延至第4跖骨基底能充分显露距下关节，仔细清除全部碎骨快并精确复位.
前内入路＋内踝截骨
前外入路
后外侧入路
长屈肌腱和腓骨肌肌腱间显露
后外侧入路的固定
后内入路
距骨颈骨折的临床治疗及其疗效分析 发表时间：2011-11-24T09:03:54.330Z 来源：《中外健康文摘》2011年第31期供稿作者：岑智聪蔡颖黄辉春[导读] 目的探讨距骨颈骨折的临床手术治疗方案及其疗效。 岑智聪蔡颖黄辉春（广州市花都区狮岭医院 510850）【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）31-0109-02 【摘要】目的探讨距骨颈骨折的临床手术治疗方案及其疗效。方法对我院2007～2011年收治的46骨颈骨折患者采取可吸收拉力螺钉治疗。结果术后按Howkins疗效标准进行疗效评价，优16例，良16例，中6例，差2例，优良率达80.0%。结论距骨解剖形态特殊，骨折后继发距骨缺血性坏死和创伤性关节炎等严重并发症的概率也高，所以应当选择适当的手术时机、手术方法，尽量保护软组织，早期进行功能康复训练，会获得比较好的临床疗效。【关键词】骨折距骨固定【Abstract】 Objective: To investigate the talar neck fractures surgical treatment and its efficacy. Methods: The hospital treated 2007 to 2011 patients taking 46 neck fracture treatment can be absorbable screw. Results: After treatment by Howkins efficacy evaluation criteria, were excellent in 16 cases, good in 16 cases, 6 cases and poor in 2 cases, good rate of 80.0%. . Conclusion: The special anatomy of talus fracture secondary to avascular necrosis of the talus and traumatic arthritis and other serious complications, the probability is high, it should select the appropriate timing of surgery, surgical methods, try to protect the soft tissue, early functional rehabilitation, will be to obtain better clinical efficacy. 【Key words】fracture talus fixed 距骨解剖形态特殊，骨折后继发距骨缺血性坏死和创伤性关节炎等严重并发症的概率也高，所以应当选择适当的手术时机、手术方法，尽量保护软组织，早期进行功能康复训练。我院2007年到2011年收治46例距骨颈骨折患者，均采用可吸收拉力螺钉治疗，40例获得随访，现对其进行回顾性分析，具体如下。 一、临床资料 本组患者46例，其中男30例，女16例，均采用可吸收拉力螺钉治疗移位距骨颈骨折，患者平均年龄为38岁。车祸导致距骨颈骨折22例，高处坠落伤18例，重物砸伤4例，扭伤2例。根据改良HawkinS分型：II型28例；III型14例；IV型4例。合并胸腹外伤及其他骨折28例；开放性骨折12例。所有患者均在骨折24h内进行手术。 二、方法 1．手术方法硬膜外阻滞麻醉后，患者取仰卧位，采取前内侧入路或前内侧、前外侧联合切口，以显露骨折并便于脱位距骨体的复位。复位骨折之后，用细克氏针加以固定，并用C臂机对其进行监测，以确保骨折复位情况，然后自距舟关节面由前向后平行旋入2枚4mm可吸收螺钉。手术时要注意用埋头器对钉尾进行埋头处理。最后再次透视确保骨折复位满意，并逐层关闭切口。 2．术后处理术后2～3周后患者即可拆线，并改为管型石膏继续固定。患者要定期复查摄片，根据患者恢复情况，数月之后即可去除石膏下地进行适当活动，待骨折骨性愈合后，患肢完全负重。 三、结果 本组46例患者，平均手术时间为1h；手术过程中平均出血120ml。术后获得随访40例，平均随访时间为2年。术后发生伤口皮缘部分坏死4例，2例合并表浅感染，经加强换药、应用抗生素后愈合。38例骨折一期愈合，时间为7～11个月。2例骨折不愈合，二期行关节融合术。6例患者发生距骨缺血性坏死，其中4例因距骨疼痛性创伤性关节炎保守治疗无效行关节融合术。此外，4例出现单纯距下关节炎，2例出现胫距关节炎，均行保守治疗。术后按Howkins疗效标准进行疗效评价，优16例，良16例，中6例，差2例，优良率达80.0%。 四、讨论 距骨颈是由距骨体向前内下方突出而形成，向内侧成角为15～20°，由于距骨颈相对较细，而承受的力量教重且集中，所以使得距骨颈成为距骨最容易骨折的部位。距骨表面大部分为关节面，所以其运血主要通过关节囊和滑膜等进入距骨。跗骨窦动脉来自颈前动脉和腓动脉分支，分别对距骨颈和距骨体远侧部分给予供应，跗骨窦动脉提供距骨体内1/3血供，来自胫后动脉分支并经三角韧带分支进入距骨。因此，移位骨折子的及时复位，会对血运起到最大限度的保护，距骨骨折治疗的关键在于有效稳定的固定。伤后及时入院的患者我们通常会采取急症切开复位可吸收拉力螺钉内固定，这样能及时解除尚存血管的扭转及紧张状态。 距骨骨折脱位是临床较为难治的骨折，目前医学界也存在很大争议。移位的距骨颈骨折治疗存在很大争议。据研究表明，一期进行Blair融合的疗效优良率可达80%，因此比较对移位距骨颈骨折的患者推荐一期融合，特别是对于W型骨折。在手术过程在，利用足前内侧途径显露骨折，适当的时候用前外侧途径可完成骨折的解剖复位。 可吸收拉力螺钉的主要成分为聚左旋丙交酷(PLLA)，故其具有较好的组织相容性，伴随患者骨折的逐渐愈合PLLA也会逐渐被人体所吸收，最终降解产物为水合二氧化碳。可吸收钉在患者骨折初期会对维持复位起到很好的作用，伴随患者骨折的不断恢复，逐渐降解，作用也随之减少。通常骨折的愈合时间为6～10个月，而可吸收钉的吸收时间会维持一年，可见采用4mm的可吸收钉，作用完全能够维持到患者的骨折复位及其愈合。可吸收钉良好的生物相容性也减少了金属内置物对骨头产生的刺激反应，从而有利于骨折愈合。 距骨颈骨折进行手术时应注意一下几点：（1）为了避免出现内翻或外翻畸形，故骨折应采取解剖复位。（2）手术过程中应注意减少手术带来的床上，做到细致操作，防止破坏距骨仅存的血液供应。（3）为了帮助骨折愈合及其血运重建，应对骨折进行加压固定。（4）为了防止旋入螺钉时发生旋转移位，应先以细克氏针固定骨折。（5）为了防止螺钉折断，手术时应严格进行钻孔和攻丝。（6）患者在手术之后应严格遵循“早活动、晚负重”的原则。综上所述，可吸收拉力螺钉治疗移位距骨颈骨折疗效可靠，并发症少，无需二次手术取出内固定物，是临床治疗距骨颈骨折理想的选择之一。参考文献
西医治疗距骨骨折 摘要】目的讨论西医治疗距骨骨折。方法根据患者临床表现结合检查结果进 行诊断并治疗。结论距骨颈骨折合并移位或骨折脱位，手法复位不稳定或失败者，行切开复位内固定术。大骨折片复位后可行克氏针、螺钉固定，较小的骨片可利 用关节镜或切开摘除。切口一般根据骨折片所在位置处选择前内侧或前外侧。陈 旧性骨折伴有创伤性骨关节炎者要进行胫距关节融合术。 【关键词】西医治疗距骨骨折 1 距骨颈骨折 距骨骨折以颈部最常见。Hawkin，1970年提出将距骨颈骨折分为3型： I型：距骨颈骨折不合并移位，骨折线在中后关节之间进入距下关节。距骨体与踝关节和距下关节保持正常关系，体部发生缺血坏死率低于10%。 Ⅱ型：距骨颈骨折合并距下关节脱位或半脱位。骨折线经常进入一部分体部 及距下后关节面，体部发生缺血坏死率低于40%。 Ⅲ型：距骨颈骨折合并距骨体在踝关节和距下关节完全脱位。骨折线常常进 入一部分体部。体部经常向后内方突出，位于胫骨后面和跟腱之间，体部发生缺 血坏死率大于90%； Canale和Kelly，1978增加了Ⅳ型：距骨颈骨折合并距骨体 在踝关节和距下关节完全脱位的基础上，另外合并距骨头在距舟关节的脱位或半 脱位。体部发生缺血坏死率接近100%。 (1)指征：距骨颈骨折合并移位或骨折脱位，手法复位不稳定或失败者，行切 开复位内固定术。 (2)麻醉与体位：硬脊膜外麻醉。病人仰卧位，于大腿中1/3置气性止血带。 (3)操作步骤：踝前内侧切口：以距舟关节为中心，与胫前肌肌腱外缘平行作 皮肤切口，长约7～10cm。切开皮肤，认清小腿横韧带及十字韧带，切开两韧带。 显露距骨：切口内侧可见胫前肌腱，外侧可见拇伸肌腱。沿皮肤切口方向切 开筋膜及脂肪软组织，找到距舟关节，切开关节囊。沿距骨头向踝部切开距骨颈 和体上的组织，显露距骨颈骨折处。 复位：将足向跖侧屈曲并向后推，使其复位。如果骨折端压缩或缺损较大时 用骨凿将压缩部撬起，缺损过多者应植骨，然后予以复位。复位困难时可使用骨 膜剥离器插入距骨下方撬动，帮助复位，但要注意勿损伤下方关节面。 内固定：用巾钳夹住复位后骨折断端，白头部非关节面近端内侧通过颈部及 体部向外侧钻孔，用适宜长度松质骨螺钉固定，也可复位后用交叉克氏针与体部 固定。固定后摄X线片检查。如距骨颈骨折合并距骨体后脱位，显露困难时，可 将切口延向内踝后方，或将内踝于基部凿断向下翻转，进行骨折复位，用前法固定。内踝亦用螺钉固定。 (4)术后处理：短腿石膏靴固定6～8周，肢体适当抬高，经常锻炼足趾活动 或带石膏不负重下床活动。拆除石膏后摄X线片观察骨折愈合情况。如骨折尚未 愈合，可继续固定4～8直至愈合后方能承重行走。 2 距骨体骨折 距骨体骨折发生率低于距骨颈骨折，常见横行、纵行和严重的粉碎性骨折。 可以伴有骨折移位或距骨脱位、距下关节脱位。由足剧烈的背屈和挤压暴力引起。摄X线正侧位片可以发现骨折线。没有移位的距骨体骨折可用膝下石膏靴固定 6～8周，早期进行不负重活动。若发生距下关节炎和踝关节炎，后期须作关节固 定术。有移位的距骨体骨折经闭合复位失败后要作切开复位内固定，尽可能达到
塞来昔布用于距骨颈骨折的疗效分析 发表时间：2014-01-15T16:04:07.640Z 来源：《医药前沿》2013年12月第34期供稿作者：薛松涛汤建林林秀来 [导读] 所有患者在术前均进行临床和影像学确诊，全面评估骨折程度和损伤情况。 薛松涛汤建林林秀来 (西藏军区总医院骨一科西藏拉萨 850007) 【摘要】目的探讨塞来昔布用于距骨颈骨折围手术期镇痛的疗效及安全性。方法将2011年6月-2013年10月收治的需行距骨颈骨折手术患者30例，随机分为实验组和对照组各15例。实验组应用塞来昔布，对照组应用安慰剂。观察指标为术后静息和活动时的VAS评分和出院时的最大步行距离。结果实验组与观察组比较，其术后静息及活动时VAS评分和出院最大步行距离均明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。结论塞来昔布用于距骨颈骨折围手术期镇痛具有满意的疗效和安全性，适合临床使用。 【关键词】塞来昔布距骨颈骨折手术围手术期镇痛疗效 【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）34-0174-01 距骨颈骨折在临床较为少见，由于距骨形状的特殊性以及距骨颈血供的分布特点，手术治疗距骨颈骨折并发症较多，预后较差，疼痛时间长。我院自2011年6月～2013年10月对30例行距骨颈骨折手术的患者围手术期应用塞来昔布，止痛效果满意，现报告如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 回顾性分析我院2011年6月至2013年10月期间30例行距骨颈骨折手术治疗的患者资料，其中，男20例，女10例；年龄在16～55岁之间，平均（36.5±4.2）岁；车祸伤18例，坠落伤6例，重物砸伤4例，扭伤2例。 1.2 治疗方法 所有患者在术前均进行临床和影像学确诊，全面评估骨折程度和损伤情况。予以硬膜外阻滞麻醉后，患者取仰卧位，根据患者骨折类型制定不同的治疗方案。所有患者均由同一麻醉医师麻醉，手术由同一组骨科医师实施。其中，实验组：术前3d 应用塞来昔布胶囊，2次/d，100mg/次，待术后6h 麻醉清醒进食后继续应用，1 次/d，200mg/次，至术后7d；联合术后常规应用硬膜外自控镇痛泵，3d 后拔出。对照组：术前3d 应用安慰剂，2 次/d，待术后6h 麻醉清醒进食后应用安慰剂，1 次/d，至术后7d。联合术后常规应用硬膜外自控镇痛泵，3d后拔出。 1.3 观察方法： 采用疼痛视觉模拟评分法(visual analoguescale，VAS)对患者进行术前3d VAS 评分及术后第1-7d 静息状态和活动状态的VAS评分。同时记录患者出院时的最大步行距离。 2 结果 患者在术前术后不同时间段的VAS评分结果显示，实验组分数明显低于对照组，出院时的最大步行距离明显大于实验组，两组差异均具有显著性统计学意义（P＜0.01）。 3 讨论 距骨颈部分相对较细，承重较为集中，距骨颈骨折严重影响距骨甚至足部的血液供应，进而导致严重的并发症和长时间疼痛，在所有距骨骨折中约占一半左右[1]。因疼痛导致的术后功能锻炼受阻继而引起术后关节活动度小、关节功能不良等越来越受到重视，人们已将疼痛作为第五个生命体征[2]。塞来昔布属于COX-2抑制剂，消化系统和神经系统的不良反应少，不影响血小板，能降低了出血风险[3-5]。我们发现，术前3d应用塞来昔布，可维持血药浓度，充分发挥其镇痛效果；同时，提前用药，可提高痛阈，在脊髓发生痛觉敏化以前，防止外周疼痛冲动的中枢传递，减轻了术后疼痛。两组患者在术后不同时间段的VAS评分结果和出院时的最大步行距离，实验组均优于对照组，说明早期应用塞来昔布能有效的发挥超前镇痛的疗效，对于后期康复训练有显著作用，值得在临床推广。 参考文献 [1] 富荣.松质骨螺钉内固定治疗距骨骨折19例临床分析[J].广西医学,2006,8(28):1261-1262. [2] Marni Jackson. Pain: The Fifth Vital Sign[M].Random HouseCanada,2002. [3] 林炎斌,李仁斌,张怡元,等.全膝关节置换术围手术期塞来昔布镇痛疗效评估[J].国际骨科学杂志,2009,30(1):61-63. [4] Reuben SS,Buvenandran A,Katz B,et al.A prospective randomized trial on the role of perioperative celecoxib administration for total knee arthroplasty: improving clinicaloutcomes[J].Anesth Analg,2008,106(4):1258-1264. [5] Meunier A,Aspenberg P,Good L.Celecoxib does not appear to affect prosthesis fixation in total knee replacement:A randomized study using radiostereometry in 50 patients[J].ActaOrthop,2009,80(1):46-50.
距骨骨折患者的临床治疗与分析 发表时间：2011-07-06T11:55:58.497Z 来源：《中外健康文摘》2011年第14期供稿作者：刘庆山[导读] 固定期间不宜过早负重，以防距骨塌陷变形，继发创伤性关节炎，应以X线片为标准，待新骨爬行代替后方可负重。 刘庆山（黑龙江省依兰县人民医院 154800）【中图分类号】R683.42【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)14-0167-02 【摘要】目的探讨距骨骨折的临床分析与治疗。方法采用手法复位、药物治疗和练功活动进行综合治疗。结果本组58例患者经过综合治疗优38例，良12例，尚可8例。结论结论距骨骨折需要早期积极治疗,良好复位和可靠固定,可减少距骨缺血性坏死和创伤性关节炎发生。 【关键词】距骨骨折临床治疗距骨骨折较少见，约占临床骨折的0.6％，患者多为男性青壮年。距骨表面的75％被覆软骨，分头、颈、体三部，有6个面，其表面无肌肉附着。距骨是足弓的顶，上接胫骨下端，下连跟骨与舟状骨。其血液供应主要来自从距骨颈前外侧进入的足背动脉关节支；从胫距关节和距骨间韧带所供血运有限，当距骨骨折有移位或距骨脱位后容易发生缺血性坏死。自2005年4月～2010年4月,笔者收治58例距骨骨折,经采用中西结合方法治疗,取得了满意疗效。现总结报告如下。 1 临床资料 1.1一般资料本组患者58例,其中男性38例,女性20例。年龄最大者43岁,最小者16岁,平均26岁。车祸伤13例,高处坠落伤26例,跌倒扭伤19例。所有病例均经X线结合临床症状诊断,均为闭合性骨折。按Hawkins分型,Ⅰ型18例,Ⅱ型24例,Ⅲ型16例。伤后至就医时间1～6天,平均3天。结果58例患者优38例，良12例，尚可8例。 1.2临床表现有明显的外伤史，踝下部位肿胀甚剧，有青紫色瘀斑，踝部畸形，不能站立和行走，可于踝前侧或后侧触及向后移位的骨折块，并有功能障碍。X线片可明确骨折的移位、类型以及有无合并其他骨折脱位。 2 治疗 无移位的距骨颈骨折、距骨体骨折用超踝关节夹板固定5～6周，有移位的距骨骨折必须予以整复石膏托固定。若手法复位不满意或骨折畸形愈合并创伤性关节炎及缺血坏死者，宜手术治疗。 2.1手法复位 2.1.1单纯距骨颈骨折患肢屈髋90°，助手把住小腿，术者一手握前足使之完全跖屈，另一手握小腿下段后侧向前推，继而使跖屈之足轻度外翻，并再向下、向后推压，另一手之拇指则下移于距骨头前上向后压迫而复位，这样，可使跖骨头与跖骨体两骨折块对合并同时整复距下关节脱位。 2.1.2合并距骨体后脱位应先增加畸形，即将踝关节极度背伸，稍向外翻，以解除载距突与距骨体的交锁，并将距骨体向前上方推压，使之复入踝穴，然后用拇指向前顶住距骨体，稍跖屈踝关节，使两骨折块对合。 2.1.3距骨后唇骨折伴距骨前脱位先将踝关节跖屈内翻，用拇指压住距骨体的前外上方用力向内后方将其推入踝穴。距骨脱位复位后，往往其后唇骨折亦随之复位。新鲜骨折手法复位失败，行切开复位内固定加植骨术。 2.2固定方法距骨颈骨折整复后，应用石膏固定踝关节在跖屈外翻位8周；距骨后唇骨折伴有距骨前脱位者，应固定在功能位4～6周；若施行切开复位内固定或关节融合术，应固定3个月。距骨骨折，一般应在骨折完全愈合后才可负重行走。 2.3药物治疗距骨颈骨折后，距骨体易发生缺血性坏死，故中、后期应重用补气血、养肝肾、壮筋骨药物，以促进骨折愈合，解除外固定后，应加强中药熏洗，促进踝关节功能恢复。 2.4练功活动固定期间，应作足、膝关节屈伸锻炼，因骨折一般需3～4个月才能愈合，故在固定期间不宜早期负重。解除固定后应施行局部按摩，配合踝关节屈伸、内翻、外翻活动锻炼，并开始扶拐不负重步行锻炼。如施行关节融合术，则扶拐锻炼时间要长些。 3 讨论 距骨骨折多由足部突然强力跖屈或由高处跌下时，踝关节强力背伸外翻或汽车驾驶员刹车时用力过度所致。前者多为距骨后突被跟骨冲击而折断，骨折多为小块骨折，骨折片向后、向上，一般移位不多。后者较常见，按骨折线分为颈部、体部或颈体间骨折。当踝关节强力背伸、外翻时，胫骨下端前缘像凿子一样插入距骨颈、体之间，将距骨劈成前后两段，引起垂直的颈、体骨折。其中尤以颈部骨折多见。远侧骨折块连同跟骨和其他足骨有轻度内翻。体部骨折段可向下、后旋转移位，以致产生轻度跟距关节半脱位，当暴力继续作用，头侧骨段向下旋转，同时向足内侧移位，体侧骨段亦向下旋转，向后移位。如继续背伸，暴力即经距骨向后传达至距骨下后方的韧带。韧带可断裂，断裂后，距骨体乃向后半脱，而跟骨、距骨颈连同足向前上方移位。暴力继续作用，距骨体更向后移，由于跟骨的后关节面斜向后内，距骨体向后移位时发生旋转，其骨折面转向外踝。暴力消失后，因跟腱与周围肌腱的弹性使足跖屈而后缩，跟骨的载距突常钩住距骨体下面之内侧结节，使整个距骨体向外旋转，骨折面朝向外上方，甚至还合并内踝骨折，此时，整个距骨体随之向后移位，脱出踝穴，踝关节受跖屈、内翻暴力还可引起距骨前脱位。 4 预后 因距骨骨折后期血液供应常破坏，易致距骨缺血坏死。固定期间不宜过早负重，以防距骨塌陷变形，继发创伤性关节炎，应以X线片为标准，待新骨爬行代替后方可负重。参考文献
《足踝外科电子杂志》 2019年9月 第6卷 第3期37 距骨颈骨折的治疗进展 洪凯峰，王雪，赵之颢，梁振，李瑞（新疆乌鲁木齐市友谊医院骨一科，新疆 乌鲁木齐 830049） [摘要]距骨颈骨折在临床工作中并不常见，常规X线片检查手段往往容易漏诊，需进一步完善CT检查及三维重建扫描明确诊断。 由于距骨颈骨折特有的解剖结构及血液供应，若处理不当，极易发生创伤性关节炎、距骨缺血性坏死、骨折畸形愈合等不良并发症，给患者伤后生活及工作带来极大影响。正因如此，距骨颈骨折的手术治疗对于骨科医生存在一定挑战。特别是距骨体与周围软组织完全分离的Ⅲ或Ⅳ型骨折，需急诊彻底清创，复位骨折脱位，结合外固定或克氏针临时固定骨折脱位，待局部软组织条件可耐受手术时，二期行内固定手术。 [关键词]距骨；骨折；缺血坏死 [中图分类号]683.42 [文献标识码]A 距骨颈骨折较少见。典型的距骨骨折是高能量损伤的结果，常常影响踝和后足功能。距骨复杂的解剖关系和特有的血运特点，使距骨颈骨折处理不当，易造成创伤性关节炎、缺血性骨坏死等并发症。而且骨折的局部会被相邻的骨结构所掩盖，手术显露困难，切开复位内固定往往不能达到满意的复位固定效果。所以对于骨科医生，距骨颈骨折是手术治疗的难点。本文通过查阅、总结、归纳国内外文献，系统性阐述距骨颈骨折的治疗进展。 1 临床分型 Hawkins分型[1]是目前最为常用的距骨颈骨折分型，在此基础上Canale和Kelly[2]又增加了第Ⅳ型。具体分型为：I型，距骨颈骨折无移位；Ⅱ型，距骨颈骨折合并距下关节半脱位或脱位，踝关节仍保持正常；Ⅲ型，距骨颈骨折合并距下关节、踝关节脱位；Ⅳ型，在Ⅲ型的基础上合并距舟关节脱位[3]。 2 解剖特点 距骨独特的解剖和血供决定其固定困难，伤后易出现并发症。距骨表面被软骨所包绕，与胫骨、腓骨、跟骨和舟骨相互形成关节。腓动脉、胫前动脉和胫后动脉相互形成复杂的吻合支[4，5]供应距骨血运。距骨的滋养血管主要包括来自腓动脉和胫前动脉的跗骨窦动脉、胫后动脉的三角韧带支以及来自胫后动脉的跗骨管动脉。设计手术入路和进行深部分离时应注意这些血管的位置和邻近骨折的影响[4，5]。 3 临床评估 大多数距骨颈骨折发生在年轻人群中，男女比例为3:1。距骨颈骨折常合并多发损伤，Hawkins[1]和Pennal[6]报道其合并损伤的比例分别为64%和45%；相当多的患者合并对侧和同侧足部损伤，而最常见的合并伤是内踝和腰椎损伤[2，7]。此类损伤由于下方骨折块移位，对皮肤产生较大的压力和张力，从而导致皮肤软组织广泛的渗透性出血和血栓形成[8]，这样可能造成凸起骨块上方的皮肤出现坏死。因此，任何骨折脱位的患者都应行急诊处理。如果发现局部有血液循环障碍，应尽快复位脱位及移位的骨块，此处理将降低局部皮肤软组织的张力。 常规足踝部正位、侧位、斜位X线片可用于骨折的评估，正位和斜位（Mortise）X线片可用于显示踝关节和距骨的关系，踝关节侧位片可清晰显示距骨颈骨折。临床医师应仔细阅读X线片，观察有无合并其他骨折，如内踝骨折、跟骨骨折、舟骨骨折、骰骨骨折等[2，9，10]。CT检查能更好地显示骨折，评估移位情况。以每层1～2 mm进行多平面CT扫描，并通过三维重建，更能确切地了解骨折移位情况。另外，CT扫描还有助于显示距 综述 ?? [基金项目]新疆维吾尔自治区卫生健康青年医学科技人才专项科研项目（WJWY-201915）[通讯作者]赵之颢，E-mail：2663148299@https://www.doczj.com/doc/b62247716.html,
距骨颈骨折的分型和治疗要点 距骨是连接下肢和足部的枢纽，肩负重力传递和运动的耦联，是足部重要的功能单位。距骨骨折按部位分为距骨头骨折、距骨颈骨折、距骨体骨折和距骨周围突骨折。距骨颈骨折占距骨骨折的50％~80％，是临床最常见的距骨骨折类型，多发生于20~35岁的男性，且因处于主要滋养血管进入部分，易损伤血供，发生距骨缺血坏死的几率主要受移位和脱位程度的影响。 Hawkins分型 HawkinsⅠ型：距骨颈骨折无移位 HawkinsⅡ型：距骨颈骨折移位伴距下关节脱位或半脱位 HawkinsⅢ型：距骨颈骨折移位伴胫距关节和距下关节脱位或半脱位
HawkinsⅣ型：距骨颈骨折移位伴距舟关节胫距关节和距下关节脱位或半脱位 距骨颈骨折的治疗 HawkinsⅠ型 距骨缺血坏死率小于8% 足中立位小腿石膏托固定8－12周 ——CAMPBELL 注意：须经过CT检查仔细确定关节面平整，移位超过3mm即会严重影响治疗效果。复位不满意，尽早切开复位内固定。陈旧或者严重骨折脱位，行关节融合术。 HawkinsⅡ型 距骨缺血坏死率可达50% 及时闭合复位：膝关节屈曲，足跖屈并牵引 ——骨与关节损伤 ——骨折治疗的AO原则 HawkinsⅢ、Ⅳ型 坏死率达到90－100% 距骨体脱出后可能造成对皮肤和血管神经的压迫以及导致三角动脉扭转或闭塞，故须急症处理
距骨的血运主要来自环绕距骨颈的动脉环,尽量减少对距骨血运的破坏。距骨颈骨折的手术入路选择非常重要，术中注意保护距骨血运，防止发生距骨无菌性坏死 前内侧入路 胫前肌肌腱与胫后肌肌腱间进入 如距骨背侧、内侧粉碎严重，复位情况难以判断，可增加前外侧切口—跗骨窦上方延至第4跖骨基底能充分显露距下关节，仔细清除全部碎骨快并精确复位.
距骨骨折的手术治疗进展 发表时间：2012-03-16T15:04:20.740Z 来源：《中外健康文摘》2012年第1期供稿作者：宋留红刘彬史艳光 [导读] 距骨骨折由于解剖和血供特殊，手术显露困难，术后距骨坏死、骨关节炎发生率高。 宋留红刘彬史艳光（四川省彭州市人民医院骨科四川彭州 611900） 【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）1-0095-04 【摘要】距骨骨折由于解剖和血供特殊，手术显露困难，术后距骨坏死、骨关节炎发生率高。现代交通、建筑等高能量损伤多发，距骨骨折逐渐增多。许多学者对手术方式进行深入研究。本文就血供特点、临床分型、手术入路、手术方式上作出综述。 【关键词】距骨骨折分型手术治疗 距骨骨折临床上多见于交通、建筑等高能量损伤。由于距骨结构及特殊的血供系统，术后距骨坏死、骨关节炎发生率高。本文结合解剖与血供、分型提出治疗综述如下。 1 解剖与血供 距骨分头、颈、体三部分，体部有外侧突、后突。后突有内外侧结节，外侧结节也叫距骨尾[1]。有6个关节面，表面60％为软骨覆盖，距骨的血管孔位于距骨颈的上、外、下面及距骨体的内面。血供主要来自胫前动脉或足背动脉、胫后动脉和腓动脉的一些分支。其中跗骨窦动脉和跗骨管动脉起最大作用。跗骨窦位于距骨外侧，距骨颈下方，距骨体之前，距骨头之后，向内与内侧的跗骨管相通。跗骨窦动脉可来自足背动脉、外踝动脉或腓动脉穿支，经跗骨窦至跗骨管发出分支到距骨体；跗骨管动脉多在踝关节下面2cm处恒定起自胫后动脉，向前经三角韧带，分支至距骨的内侧面进入跗骨管，发出分支到距骨体。，而这些动脉并非独立存在，而是互相吻合形成一个不定形距骨动脉环[2]。 2 骨折分型 2.1 距骨头骨折占全部距骨骨折的5％，分为二型： 一型；压缩骨折：最为常见，主要是足背伸时胫骨远段前缘挤压距骨头或踝跖屈位时轴向压力造成距骨头内侧压缩骨折，后者常合并舟骨骨折及距舟关节脱位。 二型；剪力骨折：相对少见。 2.2 距骨颈骨折占距骨骨折的50％-80％[2]，是最常见的距骨骨折。距骨颈骨折分类目前多用Hawkin分型，Cannle补充Ⅳ型[4]。 I型：距骨颈无移位骨折，骨折坏死率0％～ l3％； II型：距骨颈移位骨折，骨折坏死率20％～50％； Ⅲ型：距骨颈移位骨折，伴有距下关节及胫距关节半脱位或全脱位，骨折坏死率可达80％～100％； Ⅳ型：距骨颈移位骨折，合并胫距、距下及距舟关节的半脱位或全脱位，骨折坏死发生率几乎100％。 2.3 距骨体骨折 Sneppen[5]将距骨体骨折分为五型， I型：距骨滑车关节面的经软骨骨折； II型：距骨体冠状面、矢状面或水平面的骨折，距骨体无脱位者坏死率在25％左右，合并脱位则可高达50％； Ⅲ型：距骨后突骨折，占距骨体骨折的20％； Ⅳ型：距骨体外侧突骨折，占距骨体骨折的24％； V型：即距骨体压缩、粉碎性骨折，粉碎较重者缺血性坏死及创伤性关节炎发生率很高。 2.4 距骨突骨折 2.4.1 外侧突骨折 Hawkin分型 I型：距腓关节向下至跟距关节； II型：包括腓骨和跟骨后方关节面的粉碎性骨折。 Ⅲ型：距骨后关节突的前下方撕脱骨折。 2.4.2 后突骨折损伤机制：踝关节过度跖屈或外侧结节过度背屈时内侧结节旋前造成撕脱。 3 诊断方法 距骨骨折后局部肿胀、瘀血、压痛、踝关节活动受限，X线检查应摄踝部正、侧位片和足部正、斜位片。足内旋15°，X线与水平夹角75度的Canale[6]位拍摄能较好地观察距骨颈骨折的情况。距骨不规则形状，x线片重叠作用，较难准确评估骨折及坏死情况。CT检查可显示距骨的立体结构及骨折移位变化、粉碎程度。螺旋CT软件技术克服了X线片的重叠，有诸多优势。三维重建的表面遮盖技术对微小骨碎片的显示、对骨碎片移位的空间信息和显示复杂的窦腔结构诸方面非常好，用于指导手术入路、术中复位及评估预后。二维冠状、斜位、矢状断面及轴位上用骨窗动态观察，显示骨内部情况，对关节面和关节间隙、骨折线显示有极大的优势。螺旋CT及其后处理功能有很大的临床应用价值，适当选用二维重建、三维重建软件，结合应用，相互补充为临床提供准确信息，以便选择手术入路，内固定方式。 4 治疗方法 4.1 非手术治疗距骨头骨折无移位者，石膏固定4～6周。移位小的距骨体骨折、距骨颈骨折采用闭合性复位，石膏固定6～12周，石膏固定4～6周内不可负重。传统闭合复位标准是移位<5mm及内翻<5。目前要求达到完全解剖复位，满意的标准是移位<2mm。荣国威等[7]推荐距骨颈骨折在腰麻下复位短腿石膏托固定8—12周，愈合后不负重关节功能锻炼1～2个月后再负重行走。距骨尾骨折，胥少汀等[8]主张用短腿石膏固定踝关节。庞施义等[1]指出距骨尾骨折块几乎无血供，在切开复位内固定或取内固定时将距骨尾骨折块切除，单纯骨折无需石膏固定。 4.2 手术时机 关于距骨骨折的最佳手术时机，仍存在一些争议。早期手术可减少骨折断端对距骨周围血供的损伤时间。可能保存重要的，甚至是唯一的三角动脉[10]。同时骨折脱位可能压迫皮肤、神经、血管至皮肤坏死、血管、神经损伤。早期周围组织尚未挛缩而易于复位，对周围血运损伤较轻，因而对距骨血运的破坏也较少。所以建议早期手术治疗，尤其是6h以内手术治疗[11]。Vallier等指出手术时间和术后并发症没