山东医药2019年第59卷第13期
脑小血管病发病机制及影像学表现的
研究进展
胡朗1，刘宁2
(1兰州大学第一临床医学院，兰州730000；2兰州大学第一医院)
摘要:脑小血管病(CSVD)是一类多病因导致的脑小动脉、小静脉、毛细血管受累的疾病。其病理分型主要分为病理性和遗传性，其中病理性CSVD分为脑淀粉样血管病和非脑淀粉样血管病;遗传性CSVD则包括伴皮质下梗死及白质病变的常染色体显性遗传性脑动脉病贝半皮质下梗死及白质病变的常染色体隐性遗传性脑动脉病、色素失禁症、视网膜血管病变、胶原蛋白N相关CSVD、Farby病等。其发病机制主要与血-脑脊液屏障功能障碍、内皮功能障碍有关。主要造成皮质下脑实质受损，影像学表现为近期皮层下小梗死、脑白质高信号、血管周围间隙、脑。
关键词：脑小血管病;近期皮层下小梗死;脑白质高信号;血管周围间隙;脑微出血
doi：10.3969/j.issn.I002-266X.2019.13.029
中图分类号:R743文献标志码:A文章编号：I002-266X(20I9)I3-0I02-04
脑小血管病(CSVD)是一类多病因导致的脑小动脉贝小静脉、毛细血管受累的疾病,主要造成皮质下脑实质受损，包括近期皮层下小梗死(RSSI)、脑白质高信号(WMH，、血管周围间隙(PVS),脑微出血(CMB)。CSVD病理类型主要分为病理性和遗传性，其中病理性CSVD分为脑淀粉样血管病(CAA)和非脑淀粉样血管病。CAA是CSVD的常见形式,其发病率与年龄相关，是0淀粉样蛋白在皮层小动
通信作者：刘宁(E-mail：Lnning1957@https://www.doczj.com/doc/b517965341.html,)脉贝#膜小动脉血管壁上沉积导致的血管功能障碍及脑实质损伤，被认为与血管闭塞及破裂有关［］。非脑淀粉样血管病又称为动脉硬化性、与年龄相关或与高血压、糖尿病等血管危险因素相关的CSVD,亦或是其他研究中报道的退行性微血管病变⑵。遗传性CSVD则包括伴皮质下梗死及白质病变的常染色体显性遗传性脑动脉病、伴皮质下梗死及白质病变的常染色体隐性遗传性脑动脉病、色素失禁症、视网膜血管病变、胶原蛋白W相关CSVD、Farby病等。越来越多的研究表明CSVD与脑卒中、认知功
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(收稿日期：2018-11-28)
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脑血管病影像诊断新进展 脑血管病（cerebrovascular disease, CVD）是一类由各种脑血管源性病因所致的脑部疾病的总称。出血性脑血管病的发病时间规律性不强，多数患者起病急、症状明显，由于CT的广泛应用，能得到及时的诊治。缺血性脑血管病多数凌晨发病，起病缓慢，症状逐渐加重，所以往往延误诊治时机。要提高缺血性脑血管病诊治水平，就要做到早期发现、及时干预脑缺血进程和防止严重后果的发生，现代影像诊断学在此方面发挥着重要作用。 第一部分缺血性脑血管病CT和MRI诊断新进展 一、头颈动脉血管狭窄影像诊断 （一）头颈动脉CTA 1．基本原理和方法 CT血管造影（CT angiography, CTA）是螺旋CT 的一项特殊应用，是指静脉注射对比剂后，在循环血中及靶血管内对比剂浓度达到最高峰的时间内，进行螺旋CT容积扫描，经计算机最终重建成靶血管数字化的立体影像。 扫描方式为横断面螺旋扫描，根据需要头颈CTA扫描范围可从主动脉弓到颅底或全脑；经肘静脉以 3.5ml/s的流速注入非离子型对比剂50～60ml；选主动脉层面，使用智能触发技术，CT值设为150HU～200HU。图像后处理技术包括MPR，曲面重组（curved planar reformation, CPR），最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）和容积重组（volume rendering，VR）。应用机器配有高级血管成像功能与计算机辅助诊断相结合的病变发现和诊断软件，全面显
示血管。 2．头颈CTA应用现状临床实践表明，合理应用CTA能提供与常规血管造影相近似的诊断信息，且具有扫描时间短，并发症少等优势。报道显示颈动脉CTA和常规血管造影评价颈动脉狭窄的相关系数达82％～92％。颅内动脉的CTA能清晰显示Willis环及其分支血管。可以用于诊断动脉瘤、血管畸形及烟雾病或血管狭窄。应用螺旋CT 重建显示脑静脉系统，称脑CT静脉血管造影（CT venography, CTV）。目前，此技术在脑静脉系统病变的诊断上已显示出重要价值。 3．头颈CTA新进展-64排螺旋 64排螺旋CT扫描速度很快，可完成3期以上外周静脉注入对比剂的增强扫描和大范围血管增强扫描成像，如脑、颈部、肺动脉、主动脉及四肢血管等，可采集纯粹的动脉或静脉时相数据，这些都有助于对血管的观察和分析。而且它配有高级血管成像功能与计算机辅助诊断相结合的病变发现和诊断软件，使其在血管成像方面的优势更加突出。总结其在头颈、脊柱CTA上的主要优点有以下几个方面： （1）血管成像范围广，能很容易完成头颈部联合或长段脊柱、脊髓CTA； （2）可同时显示血管及其相邻骨结构及其关系，如钩椎关节增生对椎动脉压迫，根据程度可分为级：I级，椎动脉平直，无压迫；II级，椎动脉受压迂曲，管腔无狭窄；III级，椎动脉受压，管腔狭窄。（3）可同时显示血管内硬化斑块，特别是在颈动脉CTA；0.6mm～0.625mm层厚的原始图像可以清晰显示血管壁硬化斑块，并根据CT
【指南-脑血管】中国脑小血管病诊治共识 2016-05-19 中华神经科杂志首都医科大学宣武医院神经内科 点击标题下「蓝色微信名」可快速关注 作者：中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组 脑小血管病是临床常见的脑部血管疾病，隐匿起病、缓慢发展、部分可急性发作。临床表现复杂，诊断比较困难，容易造成诊断和治疗上的混乱。近年来，随着神经影像学的快速发展，人们对脑小血管病临床、诊断和治疗等方面的认识有了显著提高，脑小血管病的诊断率也明显增加。为了进行规范化的诊断和治疗，经中华医学会神经病学分会脑血管病学组相关专家的多次讨论，达成此共识。 脑小血管病定义 脑小血管病是指由于各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。主要表现为腔隙性脑梗死、脑出血、皮质下白质病变、脑微出血和微梗死[1]。 脑小血管病病因 按照脑小血管病的病因可将其分为6大类：①小动脉硬化也称为年龄和血管危险因素相关性小血管病，其最常见的危险因素是年龄、糖尿病以及高血压，其中，高血压的相关性最为明显；②散发性或遗传性脑淀粉样血管病；③其他遗传性小血管病；④炎性或免疫介导性小血管病；⑤静脉胶原化疾病；⑥其他脑小血管病[2]。 值得注意的是，大血管动脉粥样硬化造成的颈部脑血管和颅内大的血管狭窄也可以合并年龄相关或高血压相关的脑小血管病[3,4]。本文主要阐述第一和第二类脑小血管病，其他类型的脑小血管病可参照相关的指南或共识建议。 流行病学资料 在我国，脑小血管病变所引起的腔隙性梗死占缺血性脑卒中的25%～50%，而脑出血占所有类型脑卒中的25%，显著高于西方国家[5]。脑小血管病的发病率与年龄呈正相关。研究表明，在60～70岁的人群中，87%存在皮质下白质改变，68%存在脑室周围白质改变；
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/b517965341.html, 脑小血管病的研究进展 作者：初敏王道胜孙玉霞 来源：《健康必读·下旬刊》2020年第05期 【摘要】近年来，脑小血管病（cerebral vessel disease，CSVD）发病率及检出率呈逐渐升高趋势。CSVD是导致痴呆、认知能力下降、步态障碍、情绪障碍及中风的的主要血管因素，严重影响患者生活质量。本文就CSVD的流行病学、发病机制、影像学特征及临床表现作一综述，以期为临床工作提供一定帮助。 【关键词】脑小血管病;发病机制;临床表现 CSVD是指由一系列病因引起的大脑小动脉，微动脉，小静脈和毛细血管的病变所导致的临床、认知、病理及神经影像学综合征。CSVD主要以认知和情感障碍、卒中及总体功能下降为主要临床表现，影像学特征主要包括腔隙性梗死（lacunar infarction，LI）、微出血（cerebral microbleed，CMB）、脑白质损害（white matter lesion，WML）、扩大的周围血管间隙（enlarged perivascular spaces，EPVS）等，因其与神经系统退行性病变密切相关，目前已引起国内外学者的广泛关注。 流行病学 到目前为止，国际上并无精确的CSVD流行病学数字资料，对于CSVD的流行病学数据，主要来自社区人群调查及队列研究。西方研究者发现在缺血性卒中中，CSVD的发病率在25%，在痴呆中CSVD发生率高达45%，其中约20%具有致残性，在≥65岁的老年人中，2/3 的人存在CSVD[1]。国内相关研究表明CSVD约占所有缺血性脑卒中的46%，远高于西方国家水平，需引起我们国内临床工作者足够的重视。 发病机制 CSVD发病机制并未明确，国内外学者认为CSVD是由多种机制共同作用导致的脑实质病变。 1 血流动力学损害 高血压、老龄等使血管平滑肌减少，僵硬度增加，影响了脑血管搏动性，从而导致类淋巴循环障碍[2]，影响了血流动力学稳定，加重低灌注，这与EPVS的发生密切相关。 2 神经血管单位结构破坏
中国脑血管疾病分类（2015） 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 一、缺血性脑血管病 （一）短暂性脑缺血发作 1、颈动脉系统（包括一过性黑矇） 2、椎-基底动脉系统 （二）脑梗死 包括：脑动脉和入脑前动脉闭塞或狭窄引起的脑梗死 1、大动脉粥样硬化性脑梗死 （1）颈内动脉闭塞综合征 （2）大脑前动脉闭塞综合征 （3）大脑中动脉闭塞综合征 （4）大脑后动脉闭塞综合征 （5）椎-基底动脉闭塞综合征 （6）小脑后下动脉闭塞综合征 （7）其他 2、脑栓塞 （1）心源性 （2）动脉源性 （3）脂肪性 （4）其他（反常栓塞、空气栓塞） 3、小动脉闭塞性脑梗死 4、脑分水岭梗死 5、出血性脑梗死 6、其他原因（真性红细胞增多症、高凝状态、moyamoya病，动脉夹层 等） 7、原因未明
（三）脑动脉盗血综合征 1、锁骨下动脉盗血综合征 2、颈动脉盗血综合征 3、椎-基底动脉盗血综合征 （四）慢性脑缺血 二、出血性脑血管病 不包括：外伤性颅内出血 （一）蛛网膜下腔出血 1、动脉瘤破裂 （1）先天性动脉瘤 （2）动脉硬化性动脉瘤 （3）感染性动脉瘤 （4）其他 2、脑血管畸形 3、中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血 4、其他原因：（moyamoya病、夹层动脉瘤、颅内静脉系统血栓形成、血液病、抗凝治疗并发症等） 5、原因未明 （二）脑出血 1、高血压脑出血 （1）壳核出血 （2）丘脑出血 （3）尾状核出血 （4）脑叶出血 （5）脑干出血 （6）小脑出血 （7）脑室出血（无脑实质出血） （8）多灶性脑出血 （9）其他
2、脑血管畸形或动脉瘤 3、淀粉样脑血管病 4、药物性（溶栓、抗凝、抗血小板治疗及应用可卡因等） 5、瘤卒中 6、脑动脉炎 7、其他原因：（moyamoya病、夹层动脉瘤、颅内静脉系统血栓形成、血液病等） 8、原因未明 （三）其他颅内出血 1、硬膜下出血 2、硬膜外出血 三、头颈部动脉粥样硬化、狭窄或闭塞（未形成脑梗死） （一）头颈部动脉粥样硬化 （二）颈总动脉狭窄或闭塞 （三）颈内动脉狭窄或闭塞 （四）大脑前动脉狭窄或闭塞 （五）大脑中动脉狭窄或闭塞 （六）椎动脉狭窄或闭塞 （七）基底动脉狭窄或闭塞 （八）大脑后动脉狭窄或闭塞 （九）多发性脑动脉狭窄或闭塞 （十）其他头颈部动脉狭窄或闭塞 四、高血压脑病 五、颅内动脉瘤 （一）先天性动脉瘤 （二）动脉粥样硬化性动脉瘤 （三）感染性动脉瘤 （四）外伤性假性动脉瘤
脑血管病影像诊断新进展 高勇安 首都医科大学宣武医院放射科 100053 脑血管病（ cerebrovascular disease, CVD ）是一类由各种脑血管源性病因所致的脑部 疾病的总称。出血性脑血管病的发病时间规律性不强，多数患者起病急、症状明显，由于 CT 的广泛应用，能得到及时的诊治。缺血性脑血管病多数凌晨发病，起病缓慢，症状逐渐加重， 所以往往延误诊治时机。要提高缺血性脑血管病诊治水平，就要做到早期发现、及时干预脑 缺血进程和防止严重后果的发生，现代影像诊断学在此方面发挥着重要作用。 第一部分缺血性脑血管病 CT 和MRI 诊断新进展 CTA 扫描范围可从主动脉弓到颅底或全脑； 50?60ml ;选主动脉层面，使用智能触发技 MPR 曲面重组（curved planar reformation, CPR ,最大密度投影（maximumintensity projection , MIP ） 和容积重组（volume rendering , VR 。应用机器配有高级血管成像功能与计算机辅助诊断相结合的病变发现和诊断软件，全 面显示血管。 2. 头颈CTA 应用现状临床实践表 明，合理应用CTA 能提供与常规血管造影相近似的诊 断信息，且具有扫描时间短，并发症少等优势。报道显示颈动脉 CTA 和常规血管造影评价颈 动脉狭窄的相关系数达 82%?92%。颅内动脉的 CTA 能清晰显示Willis 环及其分支血管。 可以用于诊断动脉瘤、血管畸形及烟雾病或血管狭窄（图 1）。应用螺旋CT 重建显示脑静脉 系统，称脑CT 静脉血管造影（CT venography, CTV 。目前，此技术在脑静脉系统病变的诊 断上已显示出重要价值。 3. 头颈CTA 新进展-64排螺旋64排螺旋CT 扫描速度很快，可完成 3期以上外周静脉 注入对比剂的增强扫描和大范围血管增强扫描成像，如脑、颈部、肺动脉、主动脉及四肢血 管等，可采集纯粹的动脉或静脉时相数据，这些都有助于对血管的观察和分析。而且它配有 高级血管成像功能与计算机辅助诊断相结合的病变发现和诊断软件，使其在血管成像方面的 优势更加突出。总结其在头颈、脊柱 CTA 上的主要优点有以下几个方面： （1） 血管成像范围广，能很容易完成头颈部联合或长段脊柱、脊髓 CTA （图 （2） 可同时显示血管及其相邻骨结构及其关系， 如钩椎关节增生对椎动脉压迫， II 级，椎动脉受压迂曲，管腔无狭窄； 特别是在颈动脉 CTA 0.6mm ?0.625mm 层厚的 原始图 CT 值分为，富脂软板块（CT 值V 50HU ）、纤维化 一、头颈动脉血管狭窄影像诊断 （一）头颈动脉 CTA 1.基本原理和方法 CT 血管造影（CT angiography, CTA ）是螺旋CT 的一项特殊应用, 是指静脉注射对 比剂后，在循环血中及靶血管内对比剂浓度达到最高峰的时间内，进行螺旋 CT 容积扫描，经计算机最终重建成靶血管数字化的立体影像。 扫描方式为横断面螺旋扫描，根据需要头颈 经肘静脉以 3.5ml/s 的流速注入非离子型对比剂 术，CT 值设为 150HL ?200HU 图像后处理技术包括 2）； 根据 程 III 级，椎 度可分为级： I 级，椎动脉平直，无压迫； 动脉受压，管腔狭窄（图 （ 3）可同时显示血管内硬化斑块， 像可 以清晰显示血管壁硬化斑块，并根据 3）。
脑小血管病的研究进展 脑小血管病是一类严重危及人类生命健康的疾病，痴呆、卒中以及高龄等均是该病的高危因素，目前基础及临床均已加大了对脑小血管病的研究力度，本文根据脑小血管病的研究概况作如下综述。 标签：脑小血管病；综述；研究 从神经解剖学角度分析，脑小血管病（CSVD）主要是指细动脉、小动脉、毛细血管等疾病，可导致患者出现出血性卒中或缺血性卒中。近些年来，大量文献纷纷指出中风、情感障碍、认知障碍等均与CSVD有直接关系，而总结分析CSVD，对该病的认识和临床治疗水平的提高有着重要意义。 1 CSVD的分类 脑小动脉主要来源于供应脑深部组织的深穿支和蛛网膜下腔软脑膜分支，这两套血管分别负责大脑深部髓质和脑皮质，其与颅内大血管相比不同的是，当前影像技术无法在活体组织中查看到颅内小血管。因CSVD可导致血管壁出现损伤，致使血浆蛋白溢出对脑室周围造成污染，导致血脑屏障障碍，使大脑表现出WML（脑白质疏松）、LI（腔隙性脑梗死）和CMB（脑微出血）等病理学变化。根据欧洲专家研究CSVD的结果，CSVD可分为6种，分别为：①小动脉硬化性； ②脑淀粉样血管病；③其他遗传性小血管病，如CADASIL、Fabry等；④炎症和免疫介导的小血管病，如干燥综合征等；⑤静脉胶原性疾病；⑥其他种类的小血管病，如放疗后脑病等[1]。 2 CSVD发病机制研究 2.1缺血假说软脑膜动脉的长穿支动脉起源于蛛网膜血管，并从大脑表面垂直穿过皮质，沿着有髓纤维进入白质，在供应脑白质时呈直角形态分布，在脑室周围的深部白质，即脑室壁周围3～10mm范围内，恰好处于动脉供血的分水岭区；因此，当发生大脑缺血/低灌注时，该区域极易发生缺血性改变[2]。脑血管的解剖研究支持缺血机制假说，脑白质易受到低灌注的影响，脑小血管的胶原蛋白或其他可引起血管壁增厚的物质沉积致血管狭窄闭塞，而脑组织缺血后可通过多种机制导致CSVD 变[3]。 2.2炎性机制脑缺血后可继发炎性机制的损害。脑缺血后缺血灶内及其周围存在明显的炎症细胞浸润，该炎性反应机制是一个级联放大过程，可以加重神经损害[4]；但也有研究表明炎症反应可能在某种程度上是脑缺血后的神经功能损害的保护机制。在脑缺血再灌注时，局部内皮细胞和神经元等被激活，并释放肿瘤坏死因子α和白细胞介素1β的这两种关键炎性因子触发炎症反应，与其他细胞因子、炎性代谢产物一起促使白细胞迁移至组织损伤区，从而导致血管再闭塞，引发”无再流”现象[5]。
《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南 （2019）》解读 脑小血管病是指各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像学和病理综合征。脑小血管病常见的病因类型包括：小动脉硬化性脑小血管病、脑淀粉样血管病、遗传性脑小血管病变、炎症和免疫介导的脑小血管病、静脉胶原病和其他脑小血管病。脑小血管病可呈现典型的磁共振成像（MRI）影像学改变，包括腔隙、新发皮质下小梗死、脑白质病变、扩大的血管周围间隙、脑微出血及脑萎缩。 认知功能障碍包括记忆力、执行功能、注意力、语言及视空间功能等认知域的损害。 脑小血管病相关认知功能障碍是临床中常见认知障碍的一种。为提高诊疗水平，减轻疾病负担，中华医学会老年医学分会老年神经病学组、脑小血管病认知功能障碍诊疗指南中国撰写专家组依据国内外科研成果及前沿资讯，结合中国实际情况，编写《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊治指南（2019）》（以下简称“指南”）。
据一篇发表在2010年Lancet Neurol杂志的研究显示，脑小血管病相关认知功能障碍患者认知功能的减退主要表现在执行功能、注意力、转移能力方面，而非记忆力，“就是给人反应慢慢的一种感觉”，执笔专家彭丹涛教授解释道。 除此之外，患者还可伴随焦虑、抑郁等情感障碍，括约肌功能减退、步态不稳或僵硬、假性球麻痹等运动障碍，最终发展为日常生活能力下降或完全丧失。2017年Clinical Science杂志发文指出，临床表现与损伤部位相关，如皮层下梗死导致认知功能障碍。 但多数脑小血管病患者起病隐匿，临床表现多样，为明确诊断，指南推荐采用适合中国居民的神经心理测验对患者进行全面的认知功能域评估，评估的认知功能域包括记忆功能、执行/注意功能、语言功能、视空间结构功能、日常生活能力及精神行为等，着重进行执行/注意功能的评估；并通过神经影像学方法辅助诊断，头颅MRI是检查脑小血管疾病最重要的手段。 此外，还应对所有首次就诊的患者进行血液学检测，以协助脑小血管病的病因诊断和鉴别诊断，包括血糖、血脂、血电解质、肝肾功能。有些患者还需要进行更多的检测，如：维生素B、
中国循证心血管医学杂志2017年12月第9卷第12期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med,December,2017,Vol.9,No.12? 1433 ?? 论著 ? 脑小血管病严重程度与头晕症状关系的临床研究 赵弘轶1，刘志新2，魏微1，黄勇华1 基金项目：国家自然科学基金(81571163) 作者单位：1 100700 北京,陆军总医院神经内科;2 100025 北京, 北京四环制药有限公司 通讯作者：黄勇华,E-mail:huangyh@https://www.doczj.com/doc/b517965341.html, doi：10.3969/j.issn.1674-4055.2017.12.05【摘要】目的 研究老年人群脑小血管病严重程度与头晕症状的相互关系。方法 依照年龄相关的 白质改变（ARWMC）量表，选取2017年1月~2017年9月于陆军总医院神经内科就诊的老年脑白质病变患者120例，通过病史采集、神经科查体、头颅核磁共振检查和前庭功能检查，分为头晕组和非头晕组。统计头晕患者比例，分析各组患者脑小血管病严重程度构成比，脑小血管病严重程度与头晕症状的相关性，分析各脑区损害与头晕分类关系。结果 两组患者在年龄、性别、受教育程度方面无显著差异。头晕占44.17%，各类型头晕的发生率依次为眩晕（33.33%），头昏（28.33%），失平衡患者（20.83%）。各组患者脑白质损害严重程度构成比存在显著性差异，脑小血管病严重程度与头晕症状的发生存在相关性。各类型头晕所累及的损害部位不同，眩晕者多见于额叶，头昏者见于顶-枕叶，失平衡者多见于幕下区、额叶部位。结论 老年人群头晕症状与脑小血管病损害关系密切，各种类型头晕在脑小血管病患者，尤其是重度脑白质损害患者中常见。 【关键词】脑小血管病；脑白质损害；头晕；眩晕 【中图分类号】R743 【文献标志码】 A 【文章编号】1674-4055(2017)12-1433-03 Relationship between severity of cerebral small vessel disease and dizziness Zhao Hongyi *, Liu Zhixin, Wei Wei, Huang Yonghua. *Department of Neurology, Chinese PLA Army General Hospital, Beijing 100700, China. Corresponding author: Huang Yonghua, E-mail: huangyh@https://www.doczj.com/doc/b517965341.html, [Abstract ] Objective To study the relationship between severity of cerebral small vessel disease (CSVD) and dizziness in elderly population. Methods The patients (n =120) with white matter lesions (WML) were chosen according to the scale of age-related white matter changes (ARWMC) from the Department of Neurology of Chinese PLA Army General Hospital from Jan. 2017 to Sept. 2017. All patients were divided into dizziness group and non-dizziness group after history-taking, neurophysical examination, examination of head nuclear magnetic resonance and vestibular function test. The percentage of dizziness patients was counted, constituent ratio of CSVD severity and correlated between CSVD severity and symptoms of dizziness were analyzed, and relationship between damage of different brain regions and dizziness classification was analyzed in 2 groups. Results There was no significant difference in age, sex and educational background between 2 groups. The patients with chief complaints of dizziness accounted for 44.17%, and incidence of vertigo was 33.33%, dizziness, 28.33% and imbalance, 20.83%. The constituent ratio of CSVD severity had significant difference between 2 groups, and CSVD severity was correlated to symptoms of dizziness. Different types of dizziness involved in different brain regions, and vertigo was related mainly to frontal lobe, dizziness, mainly parietal-occipital lobe, and imbalance, mainly infratentorial region and frontal lobe. Conclusion The symptoms of dizziness are close related to CSVD in elderly population. Different types of dizziness can be observed in patients with CSVD, especially with severe WML. [Key words ] Cerebral small vessel disease; White matter lesions; Dizziness; Vertigo 头晕是临床最常见症状，也是三甲综合医院 门、急诊就诊最多的疾患之一[1]。头晕概念可分 为眩晕、头昏、失平衡等[2]。国外研究发现，头晕 是老年人致残最常见的原因之一[3]，60岁以上老年 人达30%[4]，85岁以上老年人中超过50%[5]。脑小 血管病（CSVD）是由大脑的小动脉（直径40~200 μm）、穿支动脉、毛细血管及小静脉等小血管 的各种结构或功能性的病变所导致的临床、影像 学及病理表现的综合征，影像学上则突出表现为 腔隙性梗死、腔隙、脑白质病变、血管周围间隙扩大及脑微出血等[6,7]。近年来的研究发现将近80%的老年人存在不同程度的脑白质损害为特征的脑小血管病[8]，脑小血管病的严重程度与头晕症状的关系在国外研究中逐渐受到重视[9]，但目前在我国，还缺乏相关报道。 本研究利用老年脑小血管病门诊就诊人群探究脑小血管与头晕症状的相关性问题。1 资料和方法1.1 研究对象 选择2017年1月~2017年9月于陆总医院神经内科门诊就诊的脑白质损害的老年患者（年龄≥60岁）纳入共120例，男性53例，女性67例。诊断标准：行头颅核磁共振检查为头颅T2
2 AHA/ASA Guideline The American Heart Association makes every effort to avoid any actual or potential conflicts of interest that may arise as a result of an outside relationship or a personal, pro -fessional, or business interest of a member of the writing panel. Specifically, all members of the writing group are required to complete and submit a Disclosure Questionnaire showing all such relationships that might be perceived as real or potential conflicts of interest. This guideline was approved by the American Heart Association Science Advisory and Coordinating Committee on July 13, 2010. A copy of the guideline is available at https://www.doczj.com/doc/b517965341.html,/presenter.jhtml?identifier3003999 by selecting either the “topic list” link or the “chronological list” link (No. KB-0102). To purchase additional reprints, call 843-216-2533 or e-mail kelle.ramsay@https://www.doczj.com/doc/b517965341.html,. The American Heart Association requests that this document be cited as follows: Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, Albers GW, Bush RL, Fagan SC, Halperin JL, Johnston SC, Katzan I, Kernan WN, Mitchell PH, Ovbiagele B, Palesch YY , Sacco RL, Schwamm LH, Wassertheil-Smoller S, Turan TN, Wentworth D; on behalf of the American Heart Asso -ciation Stroke Council, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011;42:227–276. Expert peer review of AHA Scientific Statements is conducted at the AHA National Center. For more on AHA statements and guidelines development, visit http://www.ameri https://www.doczj.com/doc/b517965341.html,/presenter.jhtml?identifier3023366. Permissions: Multiple copies, modification, alteration, enhancement, and/or distribution of this document are not permitted without the express permission of the American Heart Association. Instructions for obtaining permission are located at https://www.doczj.com/doc/b517965341.html,/presenter.jhtml?identifier4431. A link to the “Permission Request Form” ap -pears on the right side of the page. ? 2010 American Heart Association, Inc. 缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者 卒中预防指南 美国心脏协会/美国卒中协会为医疗保健专业人员制定的指南 美国神经病学会认证本指南为神经科医生的教育工具 美国神经外科医师协会和神经外科医师大会评阅本指南并认证其教育内容 Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Karen L. Furie, MD, MPH, FAHA, Chair; Scott E. Kasner, MD, MSCE, FAHA, Vice Chair; Robert J. Adams, MD, MS, FAHA; Gregory W. Albers, MD; Ruth L. Bush, MD, MPH; Susan C. Fagan, PharmD, FAHA; Jonathan L. Halperin, MD, FAHA; S. Claiborne Johnston, MD, PhD; Irene Katzan, MD, MS, FAHA; Walter N. Kernan, MD; Pamela H. Mitchell, PhD, CNRN, RN, FAAN, FAHA; Bruce Ovbiagele, MD, MS, FAHA; Yuko Y . Palesch, PhD; Ralph L. Sacco, MD, MS, FAHA, FAAN; Lee H. Schwamm, MD, FAHA; Sylvia Wassertheil-Smoller, MD, PhD, FAHA; Tanya N. Turan, MD, FAHA; Deidre Wentworth, MSN, RN; on behalf of the American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research 摘要：这一更新的指南用于缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的幸存者，为他们提供有关预防缺血性卒中全面和及时的循证医学建议。循证医学建议包括对危险因素的控制、对动脉粥样硬化性疾病的干预、对心源性栓塞的抗血栓治疗、对非心源性卒中的抗血小板药物的使用等。进一步预防卒中复发的建议在其他一些特殊情况下列出，包括动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、镰状细胞病、脑静脉窦血栓形成、女性卒中（尤其是与妊娠和绝经后激素替代治疗相关的卒中）、脑出血后抗凝血剂的应用以及在其他高危人群中指南执行的特殊措施等。 关键词：美国心脏协会科学声明，短暂性脑缺血发作，卒中，卒中预防 (Stroke. 2011;42:227-276. 杜万良 栾煜 王春育 陈盼 李姝雅 译 刘丽萍 高山 校)
四综述四 脑小血管病导致运动障碍的研究进展 牛世芹,秦伟,杨淑娜,胡文立 关键词:脑出血;小动脉;运动障碍;高血压;糖尿病;高脂血症;高半胱氨酸;高尿酸血症D O I :10.3969/j .i s s n .1009-0126.2019.06.031基金项目:首都临床特色应用研究(Z 171100001017073)作者单位:100020首都医科大学附属北京朝阳医院神经内科 通信作者:胡文立,E m a i l :w e n l i h u 3366@126.c o m 脑小血管病是指各种病因影响脑内小血管所导致的一系列临床二影像二病理综合征三近年来脑小血管病导致的运动功能损伤备受关注,本研究旨在对脑小血管病相关运动障碍的评估工具二每种脑小血管病影像学标志物导致运动障碍的临床特征及其发生机制进行概述,以期广大研究者及临床医师对脑小血管病导致的运动障碍和研究过程中采用的评估工具有所认识,有利于今后的临床和科研工作三1 脑小血管病简介 脑小血管病是指各种病因影响脑内小动脉及其远端分 支二微动脉二毛细血管二微静脉和小静脉所导致的临床二影像学及病理表现的综合征,在临床上可表现为脑卒中二认知功能减退甚至痴呆二运动障碍及血管性帕金森综合征二尿便障 碍二情绪异常等,造成患者整体生活能力下降[ 1-2] 三脑小血管病有不同的分类方法,临床中较常用的是病因分型和影像学分型三病因分型包括小动脉硬化型二散发或遗传性淀粉样血管病二不同于淀粉样血管病的遗传性脑小血管病,比如伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑小动脉病二炎症或免疫介导的脑小血管病二静脉性胶原病二其他类型的脑小血管病,包括脑组织放射损伤和阿尔茨海默病中非淀粉样微血管变性病等三由于难以直接观察脑小血管病的病理表现,临床上多以影像学表现作为脑小血管病的观察指标三根据2013年国际血管改变神经影像标准报告小组发表的脑小血管病的影像学表现,脑小血管病影像学分型为:新发小的皮质下梗死二腔隙二脑白质高信号(w h i t e m a t t e r h y p e r i n -t e n s i t i e s ,WMH )二扩大的血管周围间隙(e n l a r g e d p e r i v a s c u -l a r s p a c e ,E P V S )二脑微出血和脑萎缩[3] 三脑小血管病的危 险因素被广泛研究,但是或许由于研究人群和研究方法的不同,结果不尽相同三不可干预危险因素主要包括高龄二女性二种族等三可干预危险因素包括高血压二血压变异性二糖尿病二高脂血症二同型半胱氨酸二高尿酸血症三有学者认为,吸烟二饮酒二C 反应蛋白升高二D -二聚体二大动脉粥样硬化二缺血性心脏病等可能为脑小血管病危险因素,但结论尚不统一 [1] 三 2 脑小血管病相关运动障碍的常用评估工具 2.1 计时行走测试 计时行走测试简便易行,要求受试者以平时步行状态在固定人行道上行走,记录行走时间,计算步行速度三其中5.6m 电子便携式人行道还可记录步长二 步频和步宽[ 4-6] 三由北京协和医院和中国科学院软件所共同研制开发的K i n e c t 运动功能评价系统是一种新型的运动评价系统,除了记录上述步态参数,还可以记录行走时的步高,有较好的应用前景三 2.2 计时起立行走测试 计时起立行走测试是一种快速定量评定功能性步行能力的方法,是在 起立-行走 测试基础上加以改进而形成,近年来被广泛应用于临床评定和科学研究三受试者从椅上站起?向前走3m?转身?走回椅子? 坐下,除了记录所用时间外,还对测试过程中步态及可能跌倒风险进行评分,增加附加认知任务和用手操作任务,并没有提高预测跌倒风险的有效性[ 7] 三2.3 T i n e t t i e 步态和平衡测试 T i n e t t i e 步态和平衡测试在临床研究中被广泛应用,包括步态和平衡测试2部分,总分 28分,其中步态测试侧重于评价步行质量,满分12分,平衡测试侧重评价受试者由坐?站?转身?坐下过程中的动态平衡能力,满分16分三总分在19~24分预示有跌倒风险,<19分则预示有高跌倒风险三 2.4 单腿平衡测试 单腿平衡测试记录受试者在没有帮助的情况下睁眼和闭眼时单腿站立时间三要求受试者睁眼/闭眼,赤足,两手叉腰,两腿并拢直立,脚尖朝前;站立支撑腿1/4屈曲,另一腿屈膝提足,脚离地15c m , 开始计时;当支撑腿移动二非支撑腿触地二非支撑腿与支撑腿接触二闭眼测试时睁眼二手离开腰时测试停止,记录睁眼(或闭眼)状态下的单脚站立时间三研究表明,单腿平衡测试与计时起立行走测试在预测有害跌倒时结果相似三 2.5 简明运动试验 简明运动试验由美国国立卫生研究院下属国家老龄问题研究所开发的一种躯体综合能力测量工具,主要用于对下肢功能的直接测量,包括站立平衡检查二3m 行走和5次重复坐位起立测评, 每部分0~4分,总分为各部分得分之和,最大12分, 得分越高,运动功能越好三2.6 B e r g 平衡量表 B e r g 平衡量表主要用于评估老年人平衡功能和跌倒风险,包括14项平衡测试, 每1项0~4分,0分为受试者不能完成指定任务,4分为受试者能完成指定任务,总分56分三 2.7 社区老年人跌倒风险评估工具 社区老年人跌倒风险评估工具由澳大利亚国家老龄化研究所和墨尔本延续护理及康复服务所开发,包含13个方面,共计28个问题,总分60分三0~20分为低二中度跌倒风险,?21分为高度跌倒风险三社区老年人跌倒风险评估工具在预测社区老年人跌倒方面优于计时起立行走测试,但仍然需要进一步验证研究三四 076四中华老年心脑血管病杂志2019年6月第21卷第6期 C h i n J G e r i a t r H e a r t B r a i n V e s s e l D i s ,J u n 2019,V o l 21,N o .6
[编辑本段] 内容简介 脑血管病是我国中老年人群的常见病、多发病，近年来呈上升和低龄化趋势，农村地区也日益突出。脑血管病的高发病率、高死亡率和高致残率不仅严重危害人民的健康和生活质量，同时也给国家及患者家庭带来沉重的医疗、经济和社会负担，是一个重要的公共卫生问题。 本“指南”从加强预防的角度出发，强调脑血管病的一级预防和二级预防，并涵盖了卒中单元、急诊诊断处理、急性期内外科治疗、并发症防治和早期康复等内容。编写过程始终以循证医学研究结果为依据，并借鉴了国内外近期公布的脑血管病及相关疾病防治指南的内容。本书适用于二、三级医院的神经科医师、内科医师、广大基层医务人员和预防保健工作者，同时对于脑血管病患者和关注自己健康的人们也具有指导意义。 [编辑本段] 目录 第一章脑血管病的一级预防 第一节我国脑血管病的流行现状与发展趋势 第二节脑血管病的危险因素及其干预管理 第三节健康教育的内容与方法 第二章脑卒中的二级预防 第一节脑卒中复发的危险因素 第二节脑卒中复发的二级预防措施 第三章卒中单元 第四章脑卒中的院前处理 第五章急诊诊断及处理 第六章常见脑血管病的诊断和治疗 第一节短暂性脑缺血发作（TIA） 第二节脑梗死 第三节脑出血 第四节蛛网膜下腔出血 第五节颅内静脉系统血栓形成 第七章脑血管病的外科治疗 第一节出血性脑血管病 第二节缺血性脑血管病 第八章脑血管病的血管内介入治疗 第一节颅内动脉瘤
第二节脑动静脉畸形 第三节动脉粥样硬化性脑血管病 第九章主要并发症的处理 第一节颅内压增高 第二节肺炎及肺水肿 第三节血糖改变 第四节吞咽困难 第五节上消化道出血 第六节尿失禁与尿路感染 第七节脑卒中后抑郁与焦虑状态 第八节心脏损害 第九节急性肾功能衰竭 第十节水、电解质紊乱 第十一节深部静脉血栓形成与肺栓塞 第十二节脑卒中继发癫痫 第十三节褥疮 第十四节体温异常 第十章脑血管病的康复 第一节脑卒中康复的基本条件 第二节主要神经功能障碍的康复 附录Ⅰ脑血管疾病分类（1995年） 附录Ⅱ常用脑卒中量表 附录Ⅲ相关疾病临床常用药物参考 [编辑本段] 第一章脑血管病的一级预防 第一节我国脑血管病的流行现状与发展趋势 目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位，农村地区在20世纪90年代初脑血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。全国每年新发脑卒中约200万人；每年死于脑血管病约150万人；存活的患患者数（包括已痊愈者）600～700万。目前，全国每年因本病支出接近200亿元人民币，给国家和众多家庭造成沉重的经济负担。 第二节脑血管病的危险因素及其干预管理 一、高血压 高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。国内有研究显示：在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46%.一项中国老年收缩期高血压临床随机对
脑淀粉样血管病(CAA)是一种以皮质和软脑膜血管壁内存在β淀粉样(Aβ)蛋白为特征的脑小血管病，可导致小血管壁损伤、微出血、梗死、脑皮质表浅铁沉积（cSS）、脑凸面蛛网膜下腔出血（cSAH）及脑叶出血。近几年磁敏感成像、正电子发射断层显像和脑脊液生物标志物分析领域的新技术发展促进了对CAA 的认识，CAA的临床意义也越来越受到重视。 临床表现： CAA多见于60岁以上老年人。CAA可以表现出急性症状及慢性症状。急性症状包括脑叶出血、短暂局灶性神经系统事件（TFNEs）等症状。少见情况下还可以因淀粉样血管炎或相关炎症引起快速进展认知和神经功能下降。慢性症状包括逐渐发生的痴呆、认知障碍、语言障碍和步态障碍等症状。 短暂局灶性神经系统事件又称为淀粉样蛋白发作。TFNEs是脑淀粉样血管病重要而特别的临床表现。在TFNEs的一系列症状中，又可以分成阴性症状和阳性症状两类表现，阴性症状与阳性症状发生的比例大致相同。 阴性症状表现为刻板发作性的运动无力、吞咽困难、失语或视野缺损。产生的原因可能是由于淀粉样蛋白沉积造成的血管闭塞、痉挛等引起。 阳性症状表现为扩散蔓延的麻木、刺痛感；头痛的先兆症状（如闪光，视物模糊，暗点）；抽搐等［1，2］。目前认为阳性症状与皮质浅表铁沉积/凸面蛛网膜下腔出血有关，皮质浅表铁沉积常出现在脑中央沟，进而刺激了手和面部皮质感觉
区而出现上述扩散性发作症状。阳性症状会被误认为是癫痫或者偏头痛。典型的阳性症状描述之一是：症状从手部（涉及几个手指）开始出现，呈刺痛麻木样，逐渐延伸到上臂，面部，持续数分钟到半小时。 CAA的慢性症状表现中，目前研究表明认知障碍在CAA患者中很常见，CAA 增加了患有痴呆的可能性，可能独立于其它因素而促进痴呆发生。中度和重度CAA与认知能力的加速下降、语言能力和情景记忆的下降有关［3］。CAA的认知障碍与血管源性的白质高信号负荷有关；另外CAA相关的微梗死破坏白质传导束等可引起皮质萎缩；CAA还可与其它疾病重叠作用而加重痴呆，例如阿尔茨海默病和CAA经常并存，最近的神经病理学研究表明CAA对阿尔茨海默病的痴呆有着独立影响。脑淀粉样血管病还可以出现行为和精神症状，包括精神错乱、抑郁和人格变化。 影像及脑电表现： 影像表现：脑淀粉样血管病的CT或磁共振表现可有：脑叶出血，脑叶微出血，凸面蛛网膜下腔出血，皮质浅表铁沉积，脑白质高信号等，一些患者在磁共振DWI上也可以出现高信号的梗死灶。T2﹡GRE序列或磁敏感（SWI）成像检查是诊断CAA的重要影像工具。T2﹡GRE序列或磁敏感（SWI）成像可以发现脑叶微出血，脑叶微出血呈现小圆形，边界清晰，均质性的信号缺失灶，直径通常小于5mm。T2﹡GRE序列或磁敏感（SWI）成像还可以发现脑皮质表浅铁沉积、脑凸面蛛网膜下腔出血等表现。而这些微出血及铁沉积影像表现在CT及常规磁