一文读懂：脑小血管病影像与临床七大要点
2016-04-07 08:00 来源：丁香园作者：冰竹
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脑小血管病（CSVD ）是一组不同病因引起的、临床症状与影像表现相似的、脑小血管异常导致的脑组织局部病
变。主要累及的血管为：小动脉（直径100?400^m ）远端分支（< 200⑴）、微动脉（直径< 100 ^m）、毛细血管和小静脉。脑小血管病/大血管病区别
脑小血管病的范畴
动脉硬化性（年龄和血管病危险因素相关的小血管病）；
脂肪玻璃样变、玻璃样变、纤维素样坏死、微粥瘤、微小动脉瘤；
散发或遗传性脑淀粉样变（CAA ）;
非淀粉样变的遗传性小血管病（CADASIL等）；
炎性或免疫介导的小血管病；
静脉胶原病；
其他小血管病。
脑小血管解剖
脑小血管来自脑表面蛛网膜下腔内由皮层动脉分支构成的软脑膜血管网、脑基底部大血管发出的穿支动脉，两组
不同来源的小动脉分别在穿过大脑皮层和深部灰质核团后在皮层下深部白质区汇合。
脑小血管分组
1.皮层软脑膜动脉组：ACA、MCA、PCA皮层动脉的分支遍布整个大脑半球表面，在蛛网膜下腔内相互吻合, 形成弥漫的软脑膜血管网。软脑膜血管网发出短皮质动脉和长髓质动脉。皮层下弓形纤维由短皮层动脉和长髓质动脉分支供血，双重血供使其不易受损，而脑深部白质的血流主要来源于长髓质动脉。
图1皮层软脑膜动脉组
2.颅底大动脉组：ACA1
段发出的Heubner回返动脉（100?200（im）; MCA1段发出的豆纹动脉（200?400（im）; PCA近端和PCoA 发出的穿丘动脉（100?400（im）;基底动脉发出的桥脑穿支动脉（50?500（im）传统理论认为侧脑室旁血供来源于两组动脉，即离心性和向心性动脉。前者为脉络膜前动脉或豆纹动脉分支（室管膜下动脉），后者为长髓质动脉。两者之间吻合支稀少，为分水岭区供血，此区域对全身或局部血流量的降低十分敏感。
图2颅底大动脉组
脑小血管功能
血液运输通道；脑灌注压调节；血-脑屏障；细胞间液生成与回流。
脑小血管病发病机制
腔隙性梗死灶一血液运输管道闭塞；脑实质出血一血液运输管道破裂；脑白质疏松一脑血流量调节功能障碍；脑微出血一血脑屏障破坏血管周围间隙扩张一组织液回流障碍。
脑小血管病影像表现
脑小血管病影像学特点包括：腔隙性梗死；脑白质病变；微出血；血管周围间隙异常扩张；脑萎缩。具体影像学表现如下所述。
1.腔隙（Lacune of presumed vascular origin ）
1838年法国住院医生Dechambre 首先使用该词描述深部脑实质内一种贮满液体的小腔隙，为病理学用语；目
前指脑内小梗死组织吸收后的空腔。影像所见为3?15 mm大小、由CSF样密度/信号填充的空腔（慢性晚
期的软化灶）。
2.腔隙性梗死（LI）
1965年Fisher发表文章称LI指发生在大脑半球深部和脑干的小梗死（直径< 15?20 mm ）;腔隙性梗死只有临床症状和影像学支持；静止性梗死指影像上发现病灶但无临床表现。
3.新发皮层下小梗死（Recent small subcortical infarct ）
该类病变是指影像发现的近期位于穿动脉分布区的小梗死，影像或临床提示病变发生于过去数周之内，直径< 20 mm。
注：其实建议可摈弃腔隙性卒中、腔隙性梗死等，仅保留腔隙和新发皮层下梗死。
图3左侧基底节区腔隙灶
图4新发皮层下梗死
4.脑白质病变
由多种不同病因引起的一组由影像学所表述的室旁、深部白质、皮层下白质高信号的病变，多见于中老年人群,
临床意义有待探讨，其是为了避免与Binswanger病（即皮质下动脉硬化性脑病）在病理病因上混淆而提出的概念，又称脑白质疏松。
发病机制包括：小动脉硬化导致管腔变窄；慢性低灌注，脑局部CBF下降；小血管自动调节能力障碍；BBB通
透性增高，血浆蛋白成分渗漏进入血管壁和周围脑实质。
脑白质病变Fazekas分级: 1级：斑点状；2级：斑块状；3级：斑片状（如图5?7所示）
图5脑白质病变一Fazekas 1 级：斑点样
图6脑白质病变一Fazekas 2 级：斑块样
图7脑白质病变一Fazekas 3 级：斑片样
5.脑微出血（Cerebral microbleed ）
脑微出血（CMBs ）是一种亚临床的中末微小血管病变导致的含铁血黄素沉积。磁共振GRE-T2*用于临床后1996年由Offenbacher 首次提出。MRI磁敏感序列显示 2 ~ 5 mm 圆形无信号病灶，好发于皮层、皮层下白质、基底节、丘脑、脑干和小脑。发病机制包括动脉粥样硬化和血管淀粉样变性等。
图8脑微出血
6.血管周围间隙
血管周围间隙（PVS ）为蛛网膜下腔内小血管周围软脑膜包绕，渗入脑实质形成间隙，与蛛网膜无关，不与蛛网膜下腔相通，内含组织液（不是脑脊液）。
图9血管周围间隙示意图
血管周围间隙典型部位：中脑、前穿质、岛叶皮层下级外囊；注意：大脑半球白质区皮层内没有。
血管周围间隙MR表现：与脑脊液信号相同的圆形、线样或点状影、Flair序列被完全抑制、
隙内的动脉血管。
增强扫描偶可见间
图10?13血管周围间隙扩张
颈内动脉分7个解剖段： C 1：颈段； C 2：岩段； C 3：破裂孔段； C 4：海绵窦段； C 5 ：床突段； C 6：眼段； C 7：交通段 C1段（颈段）：颈内动脉在C4平面分出，进入颞骨岩部的颈动脉管后C1段终止。 C2段（岩段）：全程均在颈动脉管内，分垂直段及水平段，如倒“L ”形（黑箭），圆圈代表颅外及颅内颈动脉管的开口，平行黑线代表岩舌韧带，白箭示破裂孔段。 C3段（破裂孔段）： C4段（海绵窦段）：始于岩舌韧带上缘，穿过硬膜环而出海绵窦。 C5段（床突段）：始于近侧硬膜环，止于ICA 进入蛛网膜下腔外的远侧硬膜环，为硬膜间结构。 C6段（眼段）：起自远侧硬膜环，止于PCoA 起点近侧。 C7段（交通段）：起自PCoA 起点近侧，止于ACA 及MCA 分叉处。 分支：①PCoA ；②AChA （脉络膜前动脉）：供应视束、内囊后肢、大脑脚、脉络丛及颞叶内侧；③ACA 及MCA 。 Willis 环 A1大脑前动脉水平段（交通前段） A2：大脑前动脉垂直段（交通后段） P1：大脑后动脉水平段（交通前段） P2：PCA 环池段 SCA ：小脑上动脉 OA ：眼动脉 ON ：视神经 CNIII ：动眼神经 CNIV ：滑车神经 大脑中动脉MCA 分段： M1水平段；M2脑岛段；M3岛盖段；M4皮层支 前后位图解：FPO 为额顶叶岛盖；TO 为颞叶岛盖；I 为脑岛。 1. 颈内动脉 2. 大脑前动脉 3. Heubner 返动脉 4. 颞前动脉 5. 外侧豆纹动脉 6. MCA 分叉处
7. MCA膝部 8. 侧裂顶部 1. M1分叉前段 2. M1分叉后段 3. MCA膝部 4. MCA穿支（外侧豆纹动脉） 5. M2段 6. M3段 7. M4段 8. 侧裂顶端（血管造影侧裂点） 9. 脉络膜前动脉 大脑前动脉ACA ACA前后位 1. ACA A2段； 2. 胼周动脉 3. 胼缘动脉； 4. 皮层支 ACA侧位（椎动脉造影） 1. ACA A2段 2. 眶额支 3. 额极动脉 4. 胼周动脉 5. 胼缘动脉 大脑后动脉PCA PCA分4段：P1交通前段；P2环池段；P3四叠体段；P4距裂段 PCA分出3种类型分支：中央支、脑室及脉络丛支及大脑支。
脑血管病影像诊断新进展 脑血管病（cerebrovascular disease, CVD）是一类由各种脑血管源性病因所致的脑部疾病的总称。出血性脑血管病的发病时间规律性不强，多数患者起病急、症状明显，由于CT的广泛应用，能得到及时的诊治。缺血性脑血管病多数凌晨发病，起病缓慢，症状逐渐加重，所以往往延误诊治时机。要提高缺血性脑血管病诊治水平，就要做到早期发现、及时干预脑缺血进程和防止严重后果的发生，现代影像诊断学在此方面发挥着重要作用。 第一部分缺血性脑血管病CT和MRI诊断新进展 一、头颈动脉血管狭窄影像诊断 （一）头颈动脉CTA 1．基本原理和方法 CT血管造影（CT angiography, CTA）是螺旋CT 的一项特殊应用，是指静脉注射对比剂后，在循环血中及靶血管内对比剂浓度达到最高峰的时间内，进行螺旋CT容积扫描，经计算机最终重建成靶血管数字化的立体影像。 扫描方式为横断面螺旋扫描，根据需要头颈CTA扫描范围可从主动脉弓到颅底或全脑；经肘静脉以 3.5ml/s的流速注入非离子型对比剂50～60ml；选主动脉层面，使用智能触发技术，CT值设为150HU～200HU。图像后处理技术包括MPR，曲面重组（curved planar reformation, CPR），最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）和容积重组（volume rendering，VR）。应用机器配有高级血管成像功能与计算机辅助诊断相结合的病变发现和诊断软件，全面显
示血管。 2．头颈CTA应用现状临床实践表明，合理应用CTA能提供与常规血管造影相近似的诊断信息，且具有扫描时间短，并发症少等优势。报道显示颈动脉CTA和常规血管造影评价颈动脉狭窄的相关系数达82％～92％。颅内动脉的CTA能清晰显示Willis环及其分支血管。可以用于诊断动脉瘤、血管畸形及烟雾病或血管狭窄。应用螺旋CT 重建显示脑静脉系统，称脑CT静脉血管造影（CT venography, CTV）。目前，此技术在脑静脉系统病变的诊断上已显示出重要价值。 3．头颈CTA新进展-64排螺旋 64排螺旋CT扫描速度很快，可完成3期以上外周静脉注入对比剂的增强扫描和大范围血管增强扫描成像，如脑、颈部、肺动脉、主动脉及四肢血管等，可采集纯粹的动脉或静脉时相数据，这些都有助于对血管的观察和分析。而且它配有高级血管成像功能与计算机辅助诊断相结合的病变发现和诊断软件，使其在血管成像方面的优势更加突出。总结其在头颈、脊柱CTA上的主要优点有以下几个方面： （1）血管成像范围广，能很容易完成头颈部联合或长段脊柱、脊髓CTA； （2）可同时显示血管及其相邻骨结构及其关系，如钩椎关节增生对椎动脉压迫，根据程度可分为级：I级，椎动脉平直，无压迫；II级，椎动脉受压迂曲，管腔无狭窄；III级，椎动脉受压，管腔狭窄。（3）可同时显示血管内硬化斑块，特别是在颈动脉CTA；0.6mm～0.625mm层厚的原始图像可以清晰显示血管壁硬化斑块，并根据CT
脑血管病影像诊断新进展 高勇安 首都医科大学宣武医院放射科 100053 脑血管病（ cerebrovascular disease, CVD ）是一类由各种脑血管源性病因所致的脑部 疾病的总称。出血性脑血管病的发病时间规律性不强，多数患者起病急、症状明显，由于 CT 的广泛应用，能得到及时的诊治。缺血性脑血管病多数凌晨发病，起病缓慢，症状逐渐加重， 所以往往延误诊治时机。要提高缺血性脑血管病诊治水平，就要做到早期发现、及时干预脑 缺血进程和防止严重后果的发生，现代影像诊断学在此方面发挥着重要作用。 第一部分缺血性脑血管病 CT 和MRI 诊断新进展 CTA 扫描范围可从主动脉弓到颅底或全脑； 50?60ml ;选主动脉层面，使用智能触发技 MPR 曲面重组（curved planar reformation, CPR ,最大密度投影（maximumintensity projection , MIP ） 和容积重组（volume rendering , VR 。应用机器配有高级血管成像功能与计算机辅助诊断相结合的病变发现和诊断软件，全 面显示血管。 2. 头颈CTA 应用现状临床实践表 明，合理应用CTA 能提供与常规血管造影相近似的诊 断信息，且具有扫描时间短，并发症少等优势。报道显示颈动脉 CTA 和常规血管造影评价颈 动脉狭窄的相关系数达 82%?92%。颅内动脉的 CTA 能清晰显示Willis 环及其分支血管。 可以用于诊断动脉瘤、血管畸形及烟雾病或血管狭窄（图 1）。应用螺旋CT 重建显示脑静脉 系统，称脑CT 静脉血管造影（CT venography, CTV 。目前，此技术在脑静脉系统病变的诊 断上已显示出重要价值。 3. 头颈CTA 新进展-64排螺旋64排螺旋CT 扫描速度很快，可完成 3期以上外周静脉 注入对比剂的增强扫描和大范围血管增强扫描成像，如脑、颈部、肺动脉、主动脉及四肢血 管等，可采集纯粹的动脉或静脉时相数据，这些都有助于对血管的观察和分析。而且它配有 高级血管成像功能与计算机辅助诊断相结合的病变发现和诊断软件，使其在血管成像方面的 优势更加突出。总结其在头颈、脊柱 CTA 上的主要优点有以下几个方面： （1） 血管成像范围广，能很容易完成头颈部联合或长段脊柱、脊髓 CTA （图 （2） 可同时显示血管及其相邻骨结构及其关系， 如钩椎关节增生对椎动脉压迫， II 级，椎动脉受压迂曲，管腔无狭窄； 特别是在颈动脉 CTA 0.6mm ?0.625mm 层厚的 原始图 CT 值分为，富脂软板块（CT 值V 50HU ）、纤维化 一、头颈动脉血管狭窄影像诊断 （一）头颈动脉 CTA 1.基本原理和方法 CT 血管造影（CT angiography, CTA ）是螺旋CT 的一项特殊应用, 是指静脉注射对 比剂后，在循环血中及靶血管内对比剂浓度达到最高峰的时间内，进行螺旋 CT 容积扫描，经计算机最终重建成靶血管数字化的立体影像。 扫描方式为横断面螺旋扫描，根据需要头颈 经肘静脉以 3.5ml/s 的流速注入非离子型对比剂 术，CT 值设为 150HL ?200HU 图像后处理技术包括 2）； 根据 程 III 级，椎 度可分为级： I 级，椎动脉平直，无压迫； 动脉受压，管腔狭窄（图 （ 3）可同时显示血管内硬化斑块， 像可 以清晰显示血管壁硬化斑块，并根据 3）。
脑小血管病的范畴 动脉硬化性（年龄和血管病危险因素相关的小血管病）； 脂肪玻璃样变、玻璃样变、纤维素样坏死、微粥瘤、微小动脉瘤；散发或遗传性脑淀粉样变（CAA）； 非淀粉样变的遗传性小血管病（CADASIL 等）； 炎性或免疫介导的小血管病； 静脉胶原病； 其他小血管病。 脑小血管解剖
脑小血管来自脑表面蛛网膜下腔内由皮层动脉分支构成的软脑膜血管网、脑基底部大血管发出的穿支动脉，两组不同来源的小动脉分别在穿过大脑皮层和深部灰质核团后在皮层下深部白质区汇合。 脑小血管分组 1. 皮层软脑膜动脉组：ACA、MCA、PCA 皮层动脉的分支遍布整个大脑半球表面，在蛛网膜下腔内相互吻合，形成弥漫的软脑膜血管网。软脑膜血管网发出短皮质动脉和长髓质动脉。皮层下弓形纤维由短皮层动脉和长髓质动脉分支供血，双重血供使其不易受损，而脑深部白质的血流主要来源于长髓质动脉。 图 1 皮层软脑膜动脉组 2. 颅底大动脉组：ACA1 段发出的 Heubner 回返动脉（100～200μm）；MCA1 段发出的豆纹动脉（200～400μm）；PCA 近端和 PCoA 发出的穿丘动脉（100～400μm）；基底动脉发出的桥脑穿支动脉（50～500μm）。 传统理论认为侧脑室旁血供来源于两组动脉，即离心性和向心性动脉。前者为脉络膜前动脉或豆纹动脉分支（室管膜下动脉），后者为长髓质动脉。两者之间吻合支稀少，为分水岭区供血，此区域对全身或局部血流量的降低十分敏感。 图 2 颅底大动脉组
脑小血管功能 血液运输通道；脑灌注压调节；血 - 脑屏障；细胞间液生成与回流。 脑小血管病发病机制 腔隙性梗死灶—血液运输管道闭塞； 脑实质出血—血液运输管道破裂； 脑白质疏松—脑血流量调节功能障碍； 脑微出血—血脑屏障破坏 血管周围间隙扩张—组织液回流障碍。 脑小血管病影像表现 脑小血管病影像学特点包括：腔隙性梗死；脑白质病变；微出血；血管周围间隙异常扩张；脑萎缩。具体影像学表现如下所述。 1. 腔隙（Lacune of presumed vascular origin） 1838 年法国住院医生 Dechambre 首先使用该词描述深部脑实质内一种贮满液体的小腔隙，为病理学用语；目前指脑内小梗死组织吸收后的空腔。影像所见为 3～15 mm 大小、由 CSF 样密度 / 信号填充的空腔（慢性晚期的软化灶）。 2. 腔隙性梗死（LI） 1965 年 Fisher 发表文章称 LI 指发生在大脑半球深部和脑干的小梗死（直径 < 15～20 mm）；腔隙性梗死只有临床症状和影像学支持；静止性梗死指影像上发现病灶但无临床表现。 3. 新发皮层下小梗死（Recent small subcortical infarct） 该类病变是指影像发现的近期位于穿动脉分布区的小梗死，影像或临床提示病变发生于过去数周之内，直径 < 20 mm。 注：其实建议可摈弃腔隙性卒中、腔隙性梗死等，仅保留腔隙和新发皮层下梗死。
脑供血及脑血管解剖(图/文) 人脑的血液供应非常丰富，在安静状 态下仅占体重２％的脑，大约需要全 身供血总量的20％左右，所以脑组 织对血液供应的依赖性很强，对缺氧 十分敏感。脑血管的特点：动脉壁较 薄；静脉壁缺乏平滑肌、无瓣膜，静 脉不与动脉伴行，形成独特的硬脑膜 窦，血液与神经元间有血脑屏障，此 屏障有重要的临床意义。 正常的脑功能依赖于通过致密的血管网不断的运输充足的氧气和营养。脑、脸和头皮的血液主要由二组血管来供应：即双侧的颈动脉系统和椎动脉系统。脑组织由四条大动脉供血，即左右两条颈内动脉构成的颈内动脉系统和左右两条椎动脉构成的椎-基底动脉系统。脑部血液供应量约80%-90%来自颈内动脉系统，10-20%来自椎-基底动脉系统。 下面一组图为不同方位和模式下所示负责脑部血液供应的几条大动脉。
颈总动脉于第四颈椎相当于甲状软骨上缘处分为颈内Ａ和颈外Ａ两个分支，其中颈外动脉负责脸部和头皮的血液供应，颈内动脉分出后沿颈部向上直至颅底，经颈动脉管进入海绵窦，紧靠海棉窦内侧壁，穿出海棉窦行至蝶骨的前床突内侧，开始分支（颈内Ａ按行程分为四段：即颈段、颈内动脉管段、海棉窦段和脑段，临床上将后两段合称为“虹吸部”），其颅外的颈段无任何分支，颈内动脉管段先后分出颈鼓Ａ和翼管Ａ两个小支，海棉窦段先后分出海棉窦支、垂体支和脑膜支，脑段在前床突内侧处分出眼动脉，在视交叉外侧正对前穿质处分成大脑前动脉（ACA）和最大终末支的大脑中动脉(MCA)两个主要终末支。供应除部分颞叶和枕叶之外的大脑前３/５的血液，即又称为前循环系统。
椎-基底动脉供应脊髓上部、大脑的后2/5(枕叶、颞叶的一部分、丘脑后大半部和丘脑下部的小部分)、脑干和小脑的血液，故又称为后循环系统。 两侧大脑前动脉通过前交通动脉相连，颈内动脉的末端通过后交通动脉和大脑后动脉相连，于是围绕脚间窝形成一完整的血管环即大脑动脉环（Ｗillis动脉环）。Ｗillis动脉环是一种代偿的潜在装置。如果一条动脉发育不良或阻断时，其他动脉就可以在一定程度上通过动脉环来使血液重新分配和代偿，以维持脑的血供，从而防止了严重损害的出现。
【指南解读】脑小血管病影像标志共识 New standard of neuroimaging markers of cerebral small vessel disease 徐群 上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科 摘要 脑小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）是老化的常见伴随疾病，并且常与神经退行性疾病并存，可加剧认知障碍和躯体残疾。由于在CSVD 影像学特征术语的命名、定义、影像采集和分析以及科学报告等方面均缺乏一致性，因此阻碍了相关研究的发展。2012 年，由全球相关领域的专家组成的神经影像研究专家组发布共识指南，确立了代表CSVD 6 种关键性损伤的神经影像标志的术语及其定义，并对影像采集及科学报告的一致性提出了指导意见。这6 种CSVD 神经影像标志包括近期皮质下小梗死、假定血管源性的腔隙灶、假定血管源性的白质高信号、血管周围间隙、脑微出血和脑萎缩。应在临床实践及相关研究中，充分应用这份共识指南，从而促进CSVD 的影像学诊断、影像采集和分析以及科学报告的标准化。 脑小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）是引发痴呆的最常见病因，亦是引发混合性痴呆的主要因素，且1/5 的卒中是由CSVD 引起的。临床上常见的神经退行性疾病，如阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD），在老年人群中通常与脑血管病并存。CSVD 与AD 有着共同的危险因素，且均可导致认知障碍和痴呆，临床上难以鉴别血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）与AD。CSVD 的传统磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）表现包括近期皮质下小梗死、MRI 白质高信号、腔隙灶、血管周围间隙（perivascular space，PVS）、脑微出血（cerebral microbleed，CMB）及脑萎缩[1]。然而，有关这些损伤的专业术语及其定义在不同的研究中存在显著差异，因此很难对不同的研究进行比较，同时也不利于对这些损伤的危险因素、病理生理及临床结局等进行深入探讨。同一种损伤在各项研究中因定义不同而导致分类不同，例如小空腔（small cavity）在不同研究中被分别定义为PVS 或腔隙灶[2]。急性CSVD 及其相关损伤的临床结局各不相同，且不同病因的病损发生融合后，在MRI 上可有相似的后期表现，这些均妨碍了对研究数据的解读。在多中心研究中，采用标准化的名词及其定义，并规范影像学检查及分析的方法，有助于在最大程度上消除上述因素对研究的不利影响。此外，将这些标准化措施应用于临床实践，可以进一步提高早期认知障碍患者的诊断及其病因的明确。2006 年，美国国立神经疾病和卒中研究所（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）和加拿大卒中网（Canadian Stroke Network，CSN）提出了CSVD 分型的神经影像共识，并将其作为VCI 研究标准化的一项进展[3] ；2011 年，
【指南-脑血管】中国脑小血管病诊治共识 2016-05-19 中华神经科杂志首都医科大学宣武医院神经内科 点击标题下「蓝色微信名」可快速关注 作者：中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组 脑小血管病是临床常见的脑部血管疾病，隐匿起病、缓慢发展、部分可急性发作。临床表现复杂，诊断比较困难，容易造成诊断和治疗上的混乱。近年来，随着神经影像学的快速发展，人们对脑小血管病临床、诊断和治疗等方面的认识有了显著提高，脑小血管病的诊断率也明显增加。为了进行规范化的诊断和治疗，经中华医学会神经病学分会脑血管病学组相关专家的多次讨论，达成此共识。 脑小血管病定义 脑小血管病是指由于各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。主要表现为腔隙性脑梗死、脑出血、皮质下白质病变、脑微出血和微梗死[1]。 脑小血管病病因 按照脑小血管病的病因可将其分为6大类：①小动脉硬化也称为年龄和血管危险因素相关性小血管病，其最常见的危险因素是年龄、糖尿病以及高血压，其中，高血压的相关性最为明显；②散发性或遗传性脑淀粉样血管病；③其他遗传性小血管病；④炎性或免疫介导性小血管病；⑤静脉胶原化疾病；⑥其他脑小血管病[2]。 值得注意的是，大血管动脉粥样硬化造成的颈部脑血管和颅内大的血管狭窄也可以合并年龄相关或高血压相关的脑小血管病[3,4]。本文主要阐述第一和第二类脑小血管病，其他类型的脑小血管病可参照相关的指南或共识建议。 流行病学资料 在我国，脑小血管病变所引起的腔隙性梗死占缺血性脑卒中的25%～50%，而脑出血占所有类型脑卒中的25%，显著高于西方国家[5]。脑小血管病的发病率与年龄呈正相关。研究表明，在60～70岁的人群中，87%存在皮质下白质改变，68%存在脑室周围白质改变；
一文读懂：脑小血管病影像与临床七大要点 2016-04-07 08:00 来源：丁香园作者：冰竹 字体大小 T+ 脑小血管病（CSVD ）是一组不同病因引起的、临床症状与影像表现相似的、脑小血管异常导致的脑组织局部病 变。主要累及的血管为：小动脉（直径100?400^m ）远端分支（< 200⑴）、微动脉（直径< 100 ^m）、毛细血管和小静脉。脑小血管病/大血管病区别 脑小血管病的范畴 动脉硬化性（年龄和血管病危险因素相关的小血管病）； 脂肪玻璃样变、玻璃样变、纤维素样坏死、微粥瘤、微小动脉瘤； 散发或遗传性脑淀粉样变（CAA ）; 非淀粉样变的遗传性小血管病（CADASIL等）； 炎性或免疫介导的小血管病； 静脉胶原病； 其他小血管病。 脑小血管解剖 脑小血管来自脑表面蛛网膜下腔内由皮层动脉分支构成的软脑膜血管网、脑基底部大血管发出的穿支动脉，两组 不同来源的小动脉分别在穿过大脑皮层和深部灰质核团后在皮层下深部白质区汇合。 脑小血管分组 1.皮层软脑膜动脉组：ACA、MCA、PCA皮层动脉的分支遍布整个大脑半球表面，在蛛网膜下腔内相互吻合, 形成弥漫的软脑膜血管网。软脑膜血管网发出短皮质动脉和长髓质动脉。皮层下弓形纤维由短皮层动脉和长髓质动脉分支供血，双重血供使其不易受损，而脑深部白质的血流主要来源于长髓质动脉。 图1皮层软脑膜动脉组 2.颅底大动脉组：ACA1
段发出的Heubner回返动脉（100?200（im）; MCA1段发出的豆纹动脉（200?400（im）; PCA近端和PCoA 发出的穿丘动脉（100?400（im）;基底动脉发出的桥脑穿支动脉（50?500（im）传统理论认为侧脑室旁血供来源于两组动脉，即离心性和向心性动脉。前者为脉络膜前动脉或豆纹动脉分支（室管膜下动脉），后者为长髓质动脉。两者之间吻合支稀少，为分水岭区供血，此区域对全身或局部血流量的降低十分敏感。 图2颅底大动脉组 脑小血管功能 血液运输通道；脑灌注压调节；血-脑屏障；细胞间液生成与回流。 脑小血管病发病机制 腔隙性梗死灶一血液运输管道闭塞；脑实质出血一血液运输管道破裂；脑白质疏松一脑血流量调节功能障碍；脑微出血一血脑屏障破坏血管周围间隙扩张一组织液回流障碍。 脑小血管病影像表现 脑小血管病影像学特点包括：腔隙性梗死；脑白质病变；微出血；血管周围间隙异常扩张；脑萎缩。具体影像学表现如下所述。 1.腔隙（Lacune of presumed vascular origin ） 1838年法国住院医生Dechambre 首先使用该词描述深部脑实质内一种贮满液体的小腔隙，为病理学用语；目 前指脑内小梗死组织吸收后的空腔。影像所见为3?15 mm大小、由CSF样密度/信号填充的空腔（慢性晚 期的软化灶）。 2.腔隙性梗死（LI） 1965年Fisher发表文章称LI指发生在大脑半球深部和脑干的小梗死（直径< 15?20 mm ）;腔隙性梗死只有临床症状和影像学支持；静止性梗死指影像上发现病灶但无临床表现。 3.新发皮层下小梗死（Recent small subcortical infarct ） 该类病变是指影像发现的近期位于穿动脉分布区的小梗死，影像或临床提示病变发生于过去数周之内，直径< 20 mm。 注：其实建议可摈弃腔隙性卒中、腔隙性梗死等，仅保留腔隙和新发皮层下梗死。