质量监督现场检查表
工程名称：
项目法人：
设计单位：
监理单位：
施工单位：
质量监督检查人员：
年月日
项目法人质量管理体系质量监督现场检查表
监理单位质量控制体系质量监督现场检查表
工程项目法人管理人员抽查登记表
工程名称：项目法人：（盖章）
注：本表一式贰份，由项目法人填写、监督机构检查并签署意见，监督机构、项目法人各执壹份。
监理机构监理人员抽查登记表
工程名称：监理单位：（盖章）
注：1、总监理工程师注册岗位证号应填写总监岗位证书号及监理工程师注册证号；
2、监理员只需填写书号；
3、本表一式贰份，由监理单位填写、监督机构检查并签署意见，监督机构、监理单位各执壹份。
水利水电工程单位工程质量评定表(DOCX 46页)
水利水电工程 单位工程质量评定表 综表1 工程项目名称施工单位 单位工程名称施工日期自年月日至年月日单位工程量评定日期年月日 序号分部工程名称 质量等级序 号 分部工程名称 质量等级 合格优良合格优良 1 8 2 9 3 10 4 11 5 12 6 13 7 14 分部工程共个，全部合格，其中优良个，优良率%，主要分部工程优良率% 外观质量应得分，实得分，得分率% 施工质量检验资料 质量事故处理情况 施工单位自评等级： 评定人： 项目经理 （盖公章） 年月日监理单位复核等级： 复核人： 总监或副总监： （盖公章） 年月日 项目法人认定等级： 复核人： 单位负责人： （盖公章） 年月日 工程质量监督机构核定 等级： 核定人 机构负责人： （盖公章） 年月日 注: 将表中主要分部工程用“△”符合标注
水利水电工程 分部工程施工质量评定表 综表2 单位工程名称施工单位 分部工程名称施工 日期 自年月日 至年月日 分部工程量评定 日期 年月 日 项次单元工 程类型 工 程 量 单元工 程个数 合格 个数 其中优 良个数 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合计 重要隐蔽单元工程、关键部位单元工程
施工单位自评意见监理单位复核 意见 项目法人认定 意见
本分部工程的单元工程质量全部合格。优良率 %，重要隐蔽单元及关键部位单元工程个，优良率 %。原材料质量，中间产品质量，金属结构及启闭机制造质量。质量事故及质量缺陷处理情况： 分部工程质量等级： 评定人： 项目技术负责人：（盖公章) 年月日复核意见： 分部工程质量 等级： 监理工程师： 年 月日 总监或副总监 （ 盖公章) 年月日 审查意见： 分部工程质量 等级： 现场代表： 年 月日 技术负责人： （ 盖公章) 年月日
附件8 公路工程质量监督报告 一、工程监督机构及依据 （一）监督单位名称 （二）监督负责人（职务、职称、监督资格） （三）监督人员（职务、职称、监督资格） （四）监督依据 二、工程基本情况 （一）工程规模、主要技术指标 （二）开工、完工日期 （三）建设、设计、监理、施工单位 建设单位名称、负责人 各设计单位名称、负责人 各施工单位名称和资质等级、项目经理名单和资格证书及编号各分包单位名称和资质等级、项目经理名单和资格证书及编号
各监理单位名称和资质等级、总监理工程师、总监理工程师代表、高级驻地监理工程师名单和资格证书及编号 三、基本建设程序执行情况 基本建设程序审批机关、批准文号和批准设计（可用表格方式） （一）工程可行性研究报告 （二）初步设计 （三）施工图设计 （四）土地征用 （五）施工监理招标投标（重点是程序性监督的内容、评标专家名单） （六）施工招标投标（视质监机构工作权限编写） （七）开工报告 四、施工过程监督工作完成情况
（一）监督工作程序（监督登记、落实监督人员、编制工作计划、监督通知书等） （二）监督工作方法（监督检查人员、检查仪器设备、检查频率、历时、检查工作重点） （三）监督工作效果（检查次数、各次检查中的质量情况及结果简述、发现的主要问题及处理情况） （四）历次监督抽查质量情况及抽检结果汇总（表格方式） 五、对工程建设各行为主体质量行为（工作）评价要点 （一）建设单位（项目法人）质量行为要点性评价
（二）设计单位质量行为要点性评价（主要针对现场） （三）监理单位质量行为要点性评价 （四）施工单位质量行为要点性评价 （以上内容重点放在质量保证体系、从业人员资格和素质、设备配置、执行国家法律法规标准规范、企业内部管理等方面） 六、交工验收质量检验评定及质量缺陷处理 （一）交工验收质量检验工作（检验依据、检验方法、检验项目及完成成果）（二）交工验收中提出的主要缺陷及要求 （三）缺陷维修期内对质量缺陷的处理完成情况
公路工程质量检验评定表 (土建工程) 绵阳市交通建设工程质量监督站 绵阳市公路学会
1 总则 1．0．1 目的 为了加强公路工程质量管理，统一公路工程质量检验标准和评定标准，保证工程质量，制定本标准。 1．0．2 适用范围 本标准适用于四级及四级以上公路新建、改建工程的质量检验评定，其环保、机电工程部分按相应具体规定执行。 本标准适用于公路工程施工单位、工程监理单位、建设单位、质量检测机构和质量监督部门对公路工程质量的管理、监控和检验评定。 1．0．3 与相关规范关系 公路工程质量检验评定应以本标准为准。质量标准与其他规范不一致时，宜以颁布年份最新者为准。 在公路施工、质量管理和工程质量检验评定中，除应符合本标准外，尚应符合现行国家、交通部颁布的相关规范的规定。 1．0．4 特殊工程 对特大桥梁、特长隧道、特殊地区，或采用新材料、新结构、新工艺的工程，在本标准中缺乏适宜的技术规定时，在确保工程质量的前提下，可参照相关标准或按照实际情况制定相应的技术标准，并按规定报主管部门批准。
3 工程质量评定 3．1 一般规定 3．1．1 根据建设任务、施工管理和质量检验评定的需要，应在施工准备阶段按本标准附录A将建设项目划分为单位工程、分部工程和分项工程。施工单位、工程监理单位和建设单位应按相同的工程项目划分进行工程质量的监控和管理。 1单位工程 在建设项目中，根据签订的合同，具有独立施工条件的工程。 2 分部工程 在单位工程中，应按结构部位、路段长度及施工特点或施工任务划分为若干个分部工程。 3 分项工程 在分部工程中，应按不同的施工方法、材料、工序及路段长度等划分为若干个分项工程。 3．1．2 工程质量检验评分以分项工程为单元,采用100分制进行.在分项工程评分的基础上,逐级计算各相应分部工程、单位工程、合同段和建设项目评分值。 3．1．3 工程质量评定等级分为合格与不合格，应按分项、分部、单位工程、合同段和建设项目逐级评定。 3．1．4 施工单位应对各分项工程按本标准所列基本要求、实测项目和外观鉴定进行自检，按附录J中“分项工程质量检验评定表”及相关施工技术规范提交真实、完整的自检资料，对工程质量进行自我评定。 工程监理单位应按规定要求对工程质量进行独立抽检，对施工单位检评资料进行签认，对工程质量进行评定。 建设单位根据对工程质量的检查及平时掌握的情况，对工程监理单位所做的
道路工程质量评定表 道路工程质量评定表 道路 9-1 水泥混凝土面层分项工程质量检验评定表 道路 9-2 土方路基分项工程质量检验评定表 道路 9-3 沥青混凝土面层和沥青碎 (砾 )石面层分项工程质量检验评定表 道路 9-4 级配碎 (砾 )石基层和底基层分项工程质量检验评定表 道路 9-5 水泥稳定粒料 (碎石、砂砾或矿渣等 )分项工程质量检验评定表 道路 9-6 路肩分项工程质量检验评定表 道路 9-7 石灰土基层和底基层分项工程质量检验评定表 道路 9-8 乳化沥青下封层分项工程质量检验评定表 道路 9-9 桥梁总体分项工程质量评定表 道路 9-10 拱桥组合桥台分项工程质量评定表 道路 9-11 拱的安装分项工程质量评定表 道路 9-12 桥面铺装分项工程质量评定表 道路 9-13 伸缩缝安装分项工程质量评定表 道路 9-14 人行道铺设分项工程质量评定表 道路 9-15 栏杆分项工程质量评定表 水利水电工程JTJ071–98
水泥混凝土面层分项工程质量评定表道路9–1 单位工程名称分项工程类别 分部工程名称检验日期 分项工程名称、部位评定日期项 内容检查结次年月日年月日果 1 基层检测符合要求，验算的基层整体模量应满足设计要求 基 2采用的水泥，其物理性能和化学成分应符合国家有关标准的规定 本 3 粗细骨料、水及接缝填缝料应符合施工规范要求 4施工配合比需经试验室试验，选择采用最佳配合比要 接缝的位置、规格、尺寸及传力杆、拉力杆的设置 5 应符合设计文件的要求 求 6 路面横向采取的拉毛或机具压槽等抗滑措施，其构 造深度应符合施工规范要求 7 面层与其他构造物相接应平顺等 8 混凝土铺筑后按施工规范要求养护 项规定值或 次 检查项目 允许偏差 (mm) 1 1弯拉强度（ MPa）在合格标准内 实 2 板厚代表值-5 度极值-10 测 3 平整度 4 0.6 抗滑构造深度 项 5 相邻板高差 3 6 纵横缝顺直度10 目7 中线平面偏位20 8 路面宽度±20 9 纵断高程±15 10 横坡(%) ±0.25 合计 施工单位自评意见外观鉴定 质量保证资料 得分 施工单位名称 初检复检 实测值或实测偏差值质量评定 2345678 9 10 平均合格率规定分实得分 代表值 (%) 30 20 15 8 8 3 3 5 3 5 100 质量 监理单位复核意见 核定质 等级量等级减分 减分 监理单位 终检 名称 核定人 水利水电工程JTJ07 1-98
公路工程质量评定表 令狐采学 说明 1、本套表格适用于公路工程建设上使用，包括试验、检测、评定及施工原始记录。 2、本套表格包含评定标准(JTG F80/1-2004)要求评分的部分项目。实际上本套表格是工程质量检验报告单所对应项目的评分表。目的是对工程进行最终评定结论，作为交竣工验收的重要资料。评定标准未规定的项目不列入此表。 3、总评表是评表的汇总。权重依据评定标准附录A的规定，因此总评表的数据来源于评表的结果。总评表结果即得出工程项目的评定结果。 4、由于评表的规定分有部分项目可能有增减，有的评表未填写规定分。填表人根据实际情况填写。 5、对于路线工程可分段评定,在桩号及部位栏填上起止桩号，并在表头填上“第×段共×段”，标段评定时以路线长度加权平均。 6、数据应真实可靠，不能与施工检查数据有矛盾。甲方代表、监理工程师应认真审核把关，并对照评定标准的外观检查项目进行评定，最后签名认可。 7、路基、柔性基层、沥青路面弯沉值评定参见附录I 8、喷射混凝土抗压强度评定参见附录E 9、水泥混凝土弯拉强度评定参见附录C 10、路面结构层厚度评定参见附录H 11、路基、路面压实评定参见附录B 12、水泥混凝土抗压强度评定参见附录D 13、水泥砂浆强度评定参见附录F 14、单位、分部及分项工程的划分参见附录A 15、分项工程质量评分，其检验内容包括基本要求、实测项目、外观鉴定和质量保证资料四个部分。只有在其使用的原材料、半成品、成品及施工工艺符合基本要求的规定，且无严重外观缺陷和质量保证资料真实并基本齐全时，才能对分项工程质量进行检验评定。
16、分项工程的评分值满分为100分，按实测项目采用加权平均法计算。存在外观缺陷或资料不全时，须予减分。 Σ[检查项目得分×权值] 分项工程得分=---------------------------- Σ检查项目权值 分项工程评分值=分项工程得分—外观缺陷减分—资料不全减分 （1）基本要求检查 分项工程所列基本要求，对施工质量优劣具有关键作用，应按基本要求对工程进行认真检查。经检查不符合基本要求规定时，不得进行工程质量的检验和评定。 （2）实测项目计分 对规定检查项目采用现场抽样方法，按照规定频率和下列计分方法对分项工程的施工质量直接进行检测计分。 检查项目除按数理统计方法评定的项目以外，均应按单点(组)测定值是否符合标准要求进行评定，并按合格率计分。 检查合格的点（组）数 检查项目合格率=--------------------------------------------×100% 该检查项目的全问检查点（组）数 检查项目得分=检查项目合格率×100% 3) 外观缺陷减分 对工程外表状况应逐项进行全面检查，如发现外观缺陷，应进行减分。对于较严重的外观缺陷，施工单位须采取措施进行
单位工程质量评定表 〔验—1〕工程名称：结构类型：开工日期：年月日 施工单位：建筑面积：竣工日期：年月日
（备注：在新的验评标准颁布前暂用此表） 工程竣工验收申请 〔验—2〕 监督站： 我单位建设的工程已经全面完成，具备《建设工程质量管理条例》及《青岛市建设工程竣工验收备案管理实施细则》规定的竣工验收条件。拟定于年月日进行竣工验收，特申请验收监督。 附：工程竣工验收人员组成名称： 验收主办人： 姓名；专业；职称；证号； 验收组成员： 姓名；专业；职称；证号； 姓名；专业；职称；证号； 姓名；专业；职称；证号；
姓名；专业；职称；证号；姓名；专业；职称；证号；姓名；专业；职称；证号；姓名；专业；职称；证号；（注：勘察、设计单位验收人员不填写资格证号） 建设单位（项目）负责人（电话） 年月日（公章） 工程竣工前检查申报表 〔监—3〕
青岛市建设工程竣工验收备案表 〔备—1〕 青建竣备字第号 青岛市建设委员会制 备案说明 1、工程竣工验收备案不免除参与各方的质量责任。 2、竣工工程保修期限按国务院《建设工程质量管理条例》的有关规定执行 3、开发建设单位、物业管理部门是工程保修期内管理的第一责任人，用户对工程质量发现问题应向上述单位投诉。凡不接受投诉货不做处理的，建设行政主管部门或其委托的质监机构有权依据有关法律、法规对责任单位进行处罚，并责令限期改正。 4、工程竣工验收备案表竣工验收意见栏内填写说明（参考）：勘察单位：工程地质勘察符合国家有关技术标准，第几承载力符合设计要求。
设计单位：工程符合设计要求，同意验收。 施工单位：工程质量符合设计及国家质量验收标准规定，评定为 等级。 监理单位：工程质量经验收评定为等级。 建设单位：符合设计要求，工程质量经验收评定为等级。 5、住宅工程，建设单位应出具《住宅工程质量保证书》和《住宅工程使用说明书》。 6、本备案表由青岛市建设委员会统一印制，不加盖备案专用章或复印的备案表无效。 青岛市建设工程竣工验收备案表
公路工程质量评定表 说明 1、本套表格适用于公路工程建设上使用，包括试验、检测、评定及施工 原始记录。 2、本套表格包含评定标准(JTG F80/1-2004)要求评分的部分项目。实际 上本套表格是工程质量检验报告单所对应项目的评分表。目的是对工程进行最终评定结论，作为交竣工验收的重要资料。评定标准未规定的项目不列入此表。 3、总评表是评表的汇总。权重依据评定标准附录A的规定，因此总评表 的数据来源于评表的结果。总评表结果即得出工程项目的评定结果。 4、由于评表的规定分有部分项目可能有增减，有的评表未填写规定分。 填表人根据实际情况填写。 5、对于路线工程可分段评定,在桩号及部位栏填上起止桩号，并在表头填 上“第×段共×段”，标段评定时以路线长度加权平均。 6、数据应真实可靠，不能与施工检查数据有矛盾。甲方代表、监理工程 师应认真审核把关，并对照评定标准的外观检查项目进行评定，最后签名认可。 7、路基、柔性基层、沥青路面弯沉值评定参见附录I 8、喷射混凝土抗压强度评定参见附录E 9、水泥混凝土弯拉强度评定参见附录C 10、路面结构层厚度评定参见附录H 11、路基、路面压实评定参见附录B 12、水泥混凝土抗压强度评定参见附录D 13、水泥砂浆强度评定参见附录F 14、单位、分部及分项工程的划分参见附录A 15、分项工程质量评分，其检验容包括基本要求、实测项目、外观鉴定和 质量保证资料四个部分。只有在其使用的原材料、半成品、成品及施工工艺符合基本要求的规定，且无严重外观缺陷和质量保证资料真实并基本齐全时，才能对分项工程质量进行检验评定。 16、分项工程的评分值满分为100分，按实测项目采用加权平均法计算。
银河日间照料中心维修工程 工程质量评估报告 建设单位项目负责人： 外围物业管理公司工程管理中心 2014年11月6日 工程质量评估报告银河日间照料中心维修工程 工程简介 本工程位于大庆市银浪新城。本工程主要是对银河日间照料中心进行维修 2，从头1570.4m改造。主要工程内容为：银河日间照料中心维修设施建筑面积对建筑布局进行合理布置，增加240转隔墙，更换塑钢窗、木门，室内产出涂料面层后刷白色涂料、室内地面拆除地砖面层后铺设地砖，室内吊顶，卫生间整体从头改造，并新建对外食堂，配套水暖电系统等。 本工程合同开工日期为2013年12月10日，合同竣工日期为2014年1月15日。 一、工程质量评估依据 1、工程合同文件 2、工程建设招投标文件及中标通知书 3、设计文件 4、国家及政府有关部门颁布的有关质量管理方面的法律和法规 5、有关质量检验与控制的专门技术法规性文件，包括： （1）工程项目施工质量验收标准 （2）有关工程材料、半成品和构配件质量控制方面的专门技术法规性依据
（3）控制施工作业活动质量的技术规程 （4）新材料、新工艺、新技术的权威性技术鉴定书及有关数据和指标，以及相关的质量标准和施工工艺规程。 检测部门出具的质量检验报告、6． 7、工程质量验收资料 二.工程质量验收标准 本工程施工质量验收标准执行黑龙江省建筑工程施工质量验收地方标准，主要包括： 统一标准 建筑装饰装修工程 建筑给水排水及采暖工程 混凝土结构工程 砌体工程 建筑地面工程 建筑地基基础工程 屋面工程 建筑电气工程 三.质量验收资料 重点检查分项工程质量验收资料，经检查，构成分项工程的各检验批的验收资料文件统统，并且均已验收合格。 四.工程结构安全和使用功能评估 1、给排水与采暖
单位工程施工质量评定表
单位工程施工质量评定表
第一标段吉林市碧水源工程有限公司 自评等级：评定人：项目经理：第二标段科左后旗腾阳水利水电工程建设有限公司 自评等级：评定人：项目经理：第三标段内蒙古沐伦水利水电有限公司 自评等级：评定人：项目经理：第四标段科左中旗江河水利工程有限公司 自评等级：评定人：项目经理：第五标段内蒙古龙泽节水灌溉科技公司 自评等级：评定人：项目经理：第六标段内蒙古禹成水利水电工程有限公司 自评等级：评定人：项目经理：第七标段包头市弘禹水利水电有限公司 自评等级：评定人：项目经理：第八标段吉林省富祥路桥建筑工程有限公司 自评等级：评定人：项目经理：
第九标段开鲁县西辽河水利工程有限责任公司 自评等级：评定人：项目经理： 第十标段内蒙古寅岗建设有限责任公司 自评等级：评定人：项目经理： 第十一标段巴彦淖尔市锦源建设有限公司 自评等级：评定人：项目经理： 第十二标段长春市江河水利水电工程建设开发有限责任公司自评等级：评定人：项目经理： 第十三标段鄂尔多斯市远雄水利水电公司 自评等级：评定人：项目经理： 第十四标段鄂尔多斯市远光水利公司 自评等级：评定人：项目经理： 第十五标段内蒙古盛泰工程建设有限公司 自评等级：评定人：项目经理： 第十六标段林州八建集团工程有限公司 自评等级：评定人：项目经理： 第十七标段吉林省禹舜水利水电有限公司 自评等级：评定人：项目经理： 第十八标段鄄城江河水利工程有限公司 自评等级：评定人：项目经理： 第十九标段内蒙古哈达建设集团有限公司 自评等级：评定人：项目经理： 第二十标段金光道环境建设集团有限公司 自评等级：评定人：项目经理： 第二十一标段内蒙古金浪水利工程有限公司 自评等级：评定人：项目经理： 第二十二标段通辽市鑫海工程有限公司 自评等级：评定人：项目经理： 第二十三标段翁牛特旗隆运水利水电工程公司
报监手续 监督注册 一、建设单位在完成开工前各项准备工作之后，应当在办理施工许可证前三十日，按照交通部的有关规定到质监站办理公路工程质量监督手续。 (一)建设单位办理质量监督手续时，应提交以下材料: 1、公路工程质量申请书、注册表(公质监表01); 2、项目立项的批复文件; 3、项目规划的批复文件; 4、初步设计批复文件; 5、施工图设计批复文件; 6、项目法人资格登记表(公质监表03) 7、监理单位及人员登记表(公质监表04) 8、施工单位及人员登记表(公质监表05) 9、监理合同协议书 10、施工合同协议书 11、设计合同协议书 12、各标投标书 (二)质监站自收到质量监督申请资料之日起二十日内，签署受理意见，对不符合基本建设程序的项目，书面通知申请人不予受理质量监督申请并告知原因，同时向市路政局报告。 公路工程项目符合基本建设程序后，建设单位应当重新提出工 程质量监督申请。 二、建设单位在工程取得施工许可证后，并在工程开工前须提交以下资料:
1、施工组织设计的审批单 2、工程划分审批单(含工程划分表) 、监理规划 3 4、见证取样试验计划和送检人备案书(公质监表14) 5、安全生产保障体系和措施的审批文件 三、质监站在工程项目取得施工许可证、开工后十五日内，出具《公路工程质量监督通知书》，确定项目监督人员，明确监督内容、监督重点、监督方式、监督检查计划等。 四、建设单位未办理工程质量监督手续，质监站以书面形式责令限期补办，并上报交通行政主管部门。 后附相关表格及填表说明 公质监表01 公路工程质量监督申请书 北京市道路工程质量监督站: 工程项目业已申请开工报告。按照交通部《公路工程质量监督规定》、北京市路政局《北京市公路工程质量监督规定》和《北京市公路新改建及养护工程质量监督办法》的要求，现提供该工程概况和有关资料(见附件)，申请办理工程质量监督手续，请予以办理。附件一:北京市公路工程质量监督注册登记表附件二:有关资料 申请单位: (公章) 年月日 注: 1、本申请书由工程项目建设单位填写，一式两份送当地公路工程质量监督站办理监督手续。
河北省邢汾高速公路邢台至冀晋界段 分项工程质量检验评定表 分项工程名称：土方路基实测项目所属分部工程名称：路基土石方工程所属建设项目：河北省邢汾高速公路邢台至冀晋界段 检验负责人：检测：记录：复核：年月日 河北省邢汾高速公路邢台至冀晋界段
分项工程质量检验评定表 分项工程名称：石方路基实测项目所属分部工程名称：路基土石方工程所属建设项目：河北省邢汾高速公路邢台至冀晋界段 检验负责人：检测：记录：复核：年月日 河北省邢汾高速公路邢台至冀晋界段 分项工程质量检验评定表
分项工程名称：土沟实测项目所属分部工程名称：排水工程所属建设项目：河北省邢汾高速公路邢台至冀晋界段 检验负责人：检测：记录：复核：年月日 河北省邢汾高速公路邢台至冀晋界段 分项工程质量检验评定表 分项工程名称：浆砌排水沟实测项目所属分部工程名称：排水工程所属建设项目：河北省邢汾高速公路邢台至冀晋界段 工程部位：施工单位：安通建设有限公司监理单位：山西振兴公路监理有限公司
检验负责人：检测：记录：复核：年月日 河北省邢汾高速公路邢台至冀晋界段 分项工程质量检验评定表 分项工程名称：盲沟实测项目所属分部工程名称：排水工程所属建设项目：河北省邢汾高速公路邢台至冀晋界段工程部位：施工单位：安通建设有限公司监理单位：山西振兴公路监理有限公
检验负责人：检测：记录：复核：年月日 河北省邢汾高速公路邢台至冀晋界段 分项工程质量检验评定表 分项工程名称：砌体挡土墙实测项目所属分部工程名称：砌筑防护工程所属建设项目：河北省邢汾高速公路邢台至冀晋界段工程部位：施工单位：安通建设有限公司监理单位：山西振兴公路监理有限公
（项目名称） 公路工程质量安全监督 申请书 申请单位：（盖章） 申请时间：年月日
填写说明 1．本申请书由工程项目建设单位在办理施工许可前填报，一式两份送大同市交通建设工程质量监督站办理工程质量、安全监督手续； 2．本申请书由申请单位统一使用A4号纸按规定的格式打印填写，要有目录及页码，装订要整齐； 3．申请单位必须填报申请书中全部内容，如果必要可增加附页，内容要真实、可靠。
公路工程质量安全监督申请书 XX工程质量监督站： 工程项目开工前各项准备工作已完成。按照交通部《公路工程质量监督规定》、《公路工程质量管理办法》和《公路水运工程安全生产监督管理办法》的要求，现提供该工程项目相关资料（见附件），申请对工程质量、安全进行监督，请予以办理有关手续。 附件一：建设依据，工程概况，主要结构及构造物情况，项目法人、设计单位概况，监理单位和施工单位一览表，监理单位情况，施工合同段划分及主要工程数量及安全生产监控重点，施工单位现场主要人员备案登记表。 附件二：其它资料 申请单位：（全称、盖章） 年月日 注：附件二的其它资料为：①初步设计批复文件、施工图设计批复文件复印件；②设计文件（阅后退还）、施工及监理合同副本；③建设、设计、施工、监理单位质量、安全保证体系组织机构框架及工作流程图；④设计、施工、监理单位资质证明材料。⑤公路建设从业单位质量责任登记汇总表。⑥施工单位安全生产许可证复印件。⑦建设、监理、施工单位安全生产领导机构设立文件及机构主要人员身份证、毕业证、职称证复印件。⑧施工单位三类人员安全生产考核合格证复印件及汇总表；监理单位安全环保监理工程师培训证复印件。⑨施工单位意外伤害保险合同等资料复印件。
工程质量评定的要求 一、工程评定资料编制依据 1、《公路工程质量检验评定标准(JTGF80/1-2004)》 2、《湖南省高速公路竣工文件编制范本》（2008年版） 3、公路工程竣（交）工验收办法 4、相关规范和法律 二、工程质量评定表格
二、工程质量评定表格 分项工程及子分项 JY1 JY2 JY7 分部工程 JY3 JY8 单位工程 JY4 JY9 合同段 JY5 项目 JY6 1、一个涵洞分部工程有X座管涵，Y座通道，Z座倒虹吸等，则这个分部 工程中的有 X+Y+Z等个分项工程，而不是X座管涵合作一个分项工程。 2、凡分项工程可以直接从JTGF80标准中查表打分的用JY1表评定。无法 直接查表打分的分项工程，可以先用JY7表评分，然后用JY2表评定。 三、单位、分部分项工程划分 1、按JTGF80《标准》附录A将建设项目，划分为单位工程、分部工 程和分项工程，尤其是特大桥需要内定单位、分部、分项工程 2、大型挡土墙按JTGF80《标准》中6.1.1条判定 3、划分时根据实际的结构部位划分，增加子单位工程、子分部工程。 （建议桥梁工程及涵洞工程划分子分部） 4、施工单位、工程监理单位和建设单位应按相同的工程项目划分进 行工程质量的监控和管理 5、进行评定前应充分做好“单位、分部、分项工程划分”工作，划 分表应根据变更进行修正，防止工程量的遗漏。（根据变更情况校改 台账） 四、工程质量评定 A 工程评定程序 1、工程质量检验评分以分项工程（子分项）为单元，采用100分制 进行。 2、在分项工程评分的基础上，逐级计算各相应分部工程、单位工程、
合同段和建设项目评分值。 3、工程质量评定等级分为合格与不合格,应按分项、分部、单位工程、 合同段和建设项目逐级评定。 4、施工单位应对各分项工程按本标准所列基本要求、实测项目和外 观鉴定进行自检，按“分项工程质量检验评定表”及相关施工技 术规范提交真实、完整的自检资料，对工程质量进行自我评定。 5、监理单位对施工单位提交的工程质量自我评定进行审查和签字确 认。 6、监理单位根据独立抽检资料对工程质量进行评定，当监理按规定 完成的独立抽检资料不能满足评定要求时，可以采用经监理确认 的施工自检资料。 7、建设单位根据对工程质量的检查及平时掌握的情况，对工程监理 单位所做的工程质量评分及等级进行审定。 B 工程质量评分 分项工程评分 1、质量检验内容包括基本要求、实测项目、外观鉴定和质量保证资 料四个部分 2、实测项目的规定极值是指任一单个检测值都不能突破的极限值， 不符合要求时该实测项目为不合格。 3、采用附录B至附录I所列方法进行评定的关键项目，不符合要求 时则该分项工程评为不合格。 4、分项工程的评分值满分为100分，按实测项目采用加权平均法计 算。存在外观缺陷或资料不全时，应予减分。 5、分项工程评分值=分项工程得分-外观缺陷减分-资料不全减分 分项工程评分 基本要求 经检查不符合基本要求规定时，不得进行工程质量的检验和评定。 实测项目计分
公路工程施工安全检查表受检项目名称：受检单位名称： 项目 序 号检查细目评分标准 评分 数 得分 数 （一）安全生产机构与目标1 安全生产 管理机构 按规定设置安全生产管理机构并配备足够数量的专职 安全生产管理人员。 10 按规定设置安全生产管理机构，配备一定的专职安全 生产管理人员。 6 未按规定设置安全生产管理机构，无专职安全生产管 理人员。 0 2 伤亡事故 控制情况 未发生伤亡事故，没有经济损失。10 未发生重大伤亡事故，事故造成经济损失较小。 6 发生重大伤亡事故，事故造成重大经济损失。0 （二）安全生产制度及执行3 企业资质 与持证上 岗情况 企业资质符合国家规定；三类人员和特种作业人员持 证上岗并按要求进行严格审核，台账齐全。 5 企业资质符合国家规定；三类人员和特种作业人员基 本持证上岗。 3 企业资质不符合国家规定；三类人员和特种作业人员 未持证上岗。 0 4 安全培训 教育制度 建立完善的安全教育培训制度；对企业所有人员实施 严格的年度安全教育培训。 5 建立安全教育培训制度；对企业部分人员实施年度安 全教育培训。 3 没有按规定建立安全教育培训制度；未对特种作业人 员进行培训。
5 安全生产 责任制、奖 惩制度及 资金投入 建立严格的安全生产责任制和安全生产奖惩制，责任 明确落实到人，奖惩分明，安全生产资金投入到位。 5 建立安全生产责任制，安全生产资金投入基本到位。 3 未建立安全生产责任制，安全生产资金投入严重不足。0 6 安全检查 与危险源 监控制度 定期开展严格的安全检查，对施工重大隐患和危险源 严格监控，对发现的隐患及时整改。 5 开展安全检查，对施工重大隐患和危险源进行监控， 对发现的隐患进行整改。 3 未对施工重大隐患和危险源进行有效监控或发现重大 隐患未进行整改。 7 安全技术 措施、技术 交底制度 建立安全技术措施、技术交底制度，落实到位。 5 有安全技术措施、技术交底制度，并基本落实。 3 未建立安全技术措施、技术交底制度。0 8 安全操作 规程制定了各类安全操作规程，内容全面，措施到位。 5 制定了基本的安全操作规程。 3 未制定安全操作规程0 9 安全会议 制度建立安全会议制度并严格执行，会议记录齐全，安全 作为工地例会重要内容。 5 建立安全会议制度，会议记录较全。 3 未建立安全会议制度，无会议记录。0 （三） 施工现场安全管理10 施工组织 设计与质 量控制 编制完善的施工组织设计，针对项目特点，确定质量 控制点，并严格控制施工过程，制定有针对性的安全 措施。 5 编制施工组织设计中有质量控制点和安全措施。 3 编制施工组织设计中无质量控制点和安全措施。0 11 隐蔽工程按规定进行严格隐蔽工程的检查，确保质量和安全。 5
附件公1（001）： 工程质量监督申请书 ： 工程项目即将申请开工，按照《建设工程质量管理条例》、《公路工程质量监督规定》等规定，特申请办理工程质量监督手续。现提供该工程概况和有关资料（见附表），请审核并给予办理。 附表1：质量监督申请资料表 申请单位（公章） 年月日
附表1：质量监督申请资料表（001）工程名称： 序号项目份数 1 工程 概况 一览 表基本情况一览表(002) 2 主要结构物工程一览表(003) 3 施工合同段一览表(004) 4 监理合同段一览表(005) 5 建设单位（项目法人）组织机构情况表(006) 6 监理单位人员情况表(007) 7 施工单位人员情况表(008) 8 建设 程序 审批 文件工可批复文件 9 初步设计批复文件 10 施工图设计批复文件 11 工程实体进度计划 12 监理 单位 有关 文件监理合同 13 监理单位资质证书 14 监理工作计划 15 监理人员资格证书 16 施工 单位施工承包合同 17 施工单位资质证书
有关 18 主要人员资格证书文件
附表2 项目基本情况一览表(002) 项目名称项目类型 建设单位设计单位 审批单位批准文号批准时间项目立项 工可批复 初步设计审查 施工图设计批复 建设里程（）设计时速（）路基宽度（m）桥隧比例（%）工程概算（万元）建安费（万元）合同价（万元） 批准工期（月）合同工期（月）（拟）开工时间（拟）交工时间 桥梁工程隧道工程特大桥（座）累计长度（m）特长隧道（座）累计长度（m） 4 / 15
大桥（座）累计长度（m）长隧道（座）累计长度（m）中桥（座）累计长度（m）中隧道（座）累计长度（m） 短隧道（座）累计长度（m） 合同段、施工、监理单位数量 施工合同段（个）施工单位（家）监理合同段（个）监理单位（家）联系人：联系电话：填报日期： 5 / 15
公质监表01 公路工程质量监督申请书 北京市道路工程质量监督站： 南山环线（一期）第01标段道路工程项目业已申请开工报告。按照交通部《公路工程质量监督规定》、北京市路政局《北京市公路工程质量监督规定》和《北京市公路新改建及养护工程质量监督办法》和施工合同、安全生产合同的要求，现提供该工程概况和有关资料（见附件），申请办理工程质量监督手续，请予以办理。 附件一：北京市公路工程质量监督注册登记表 附件二：有关资料 申请单位：北京市延庆区住房和城乡建设委员会（公章） 年月日 注：1、本申请书由工程项目建设单位填写，一式两份送当地公路工程质量监督站办理监督手续。 2、附件二的有关资料为交通部《公路工程质量监督规定》和北京市路政局《北京市公路新改建及养护工程质量监督办法》要求提供的资料文件。
附件一： 北京市公路工程质量监督注册登记表 日期：年月日 质监站经办人(签字)：年月日
公质监表填表说明 一、公质监表01：公路工程质量监督申请书 填写《公路工程质量监督申请书》、向监督站报监是项目开工必须履行的基建手续。《公路工程质量监督申请书》涵盖了工程基本情况，由建设单位填写、盖章并上报。 本表包含内容共三部分，第一部分是监督申请书，工程项目名称应与设计批复一致；第二部分为注册表，“工程名称”、“工程位置”、“等级标准”与设计批复一致，“工程数量”中的道路部分填道路里程、路基方量和路面面积，桥梁部分填写座数和面积；“计划工期”填写具体起止日期；“工程性质”填写高速新建、改建和大修；第三部分为报监所附的资料文件，包括报监材料目录和电子版文件的格式，特别注意“工程概况”有WORD版和Excel版，两种均要上报，在WORD版“工程概况”中应写明工程名称、坐落地点、等级标准、桩号起止点、路基及路面设计宽度、路面设计结构、工程划分等情况。 监督申请书、注册表一式二份，监督人员接受报监后，在“经办人”栏签字盖监督站章，表示接受，并将其中一份返回报监单位存档。报监日期以报监资料齐全正确之日为准。
公路工程质量检验评定表格 （全套） E表公路分项工程质量检验评定表格 （评定表E1～E114） 目录 一、路基土石方 1、路基土石方 1）土方路基┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-1 2）石方路基┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-2 3）砂垫层┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-3 4）袋装砂井、塑料排水板┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-4 5）碎石桩（砂桩）┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-5 6）粉喷桩┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-6 7）CFG桩┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-6-1 8）加筋工程土工合成材料┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-7 9）隔离工程土工合成材料┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-8 10）过滤排水工程土工合成材料┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-9 11）防裂工程土工合成材料┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-10 2、排水工程 1）管节预制┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-11 2）管道基础及管节安装┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-12 3）检查（雨水）井砌筑┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-13 4）土沟┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-14 5）浆砌排水沟┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-15
6）盲沟┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-16 7）排水泵站（沉井）┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-17 3、挡土墙、防护及其他砌筑工程 1）砌体挡土墙┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-18 2）干砌挡土墙┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-19 3）悬臂式和扶臂式挡土墙┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-20 4）筋带┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-21 5、锚杆、拉杆┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-22 6）面板预制┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-23 7）面板安装┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-24 8）锚杆、锚碇板和加筋土挡土墙总体┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-25 9）锚杆、锚碇板和加筋土挡土墙墙背回填┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-26 10）抗滑桩┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-27 11）锚喷防护┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-28 12）锥坡┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-29 13）骨架防护┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-30 14）护坡┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-31 15）浆砌砌体┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-32 16）干砌片石┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-33 17）导流工程┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-34 18）石笼防护┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-35 4、涵洞工程 1）涵洞总体┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-36 2）涵台┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-37 3）管座及管节安装┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-38 4）盖板制作┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-39 5）盖板安装┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-40 6）箱涵浇筑┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-41 7）拱涵浇（砌）筑┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-42 8）倒虹吸竖井砌筑┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-43 9）一字墙和八字墙┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-44 10）顶入法施工的桥、涵┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-45 11）台背回填┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-46二、路面工程 1）水泥土底基层┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-47 2）水泥稳定粒料底基层┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-48 3）水泥稳定粒料基层┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉E-49
公路工程质量评定表格全套标准表格 集团标准化工作小组 [Q8QX9QT-X8QQB8Q8-NQ8QJ8-M8QMN]
公路工程质量评定表 说明 1、本套表格适用于公路工程建设上使用，包括试验、检测、评定及施工 原始记录。 2、本套表格包含评定标准(JTG F80/1-2004)要求评分的部分项目。实际 上本套表格是工程质量检验报告单所对应项目的评分表。目的是对工程进行最终评定结论，作为交竣工验收的重要资料。评定标准未规定的项目不列入此表。 3、总评表是评表的汇总。权重依据评定标准附录A的规定，因此总评表 的数据来源于评表的结果。总评表结果即得出工程项目的评定结果。 4、由于评表的规定分有部分项目可能有增减，有的评表未填写规定分。 填表人根据实际情况填写。 5、对于路线工程可分段评定,在桩号及部位栏填上起止桩号，并在表头 填上“第×段共×段”，标段评定时以路线长度加权平均。 6、数据应真实可靠，不能与施工检查数据有矛盾。甲方代表、监理工程 师应认真审核把关，并对照评定标准的外观检查项目进行评定，最后签名认可。 7、路基、柔性基层、沥青路面弯沉值评定参见附录I 8、喷射混凝土抗压强度评定参见附录E 9、水泥混凝土弯拉强度评定参见附录C 10、路面结构层厚度评定参见附录H 11、路基、路面压实评定参见附录B 12、水泥混凝土抗压强度评定参见附录D 13、水泥砂浆强度评定参见附录F 14、单位、分部及分项工程的划分参见附录A 15、分项工程质量评分，其检验内容包括基本要求、实测项目、外观鉴 定和质量保证资料四个部分。只有在其使用的原材料、半成品、成品及施工工艺符合基本要求的规定，且无严重外观缺陷和质量保证资料真实并基本齐全时，才能对分项工程质量进行检验评定。 16、分项工程的评分值满分为100分，按实测项目采用加权平均法计
单位工程质量验收及评定制度 1 范围 单位工程的质量验评是工程验收的主体，它是以分部工程、分项工程的验收为前提，抓紧、抓好单位工程的竣工验收这一环节十分重要，为此，特制定此制度。 本制度适用于xx能源有限公司火电工程项目单位工程质量验收及评定工作。 2 规范性引用文件 电厂的《施工验收技术规范》和《施工质量检验及评定标准》，各施工安装单位所属标段范围内的建筑和安装工程一律执行电力部部颁“电力建设施工及验收技术规范”和“火电施工质量检验及评定标准”（以下简称验标）。 3 管理内容 3.1 单位工程竣工验收的目的，是为了使已经形成生产能力和使用条件的土建、安装工程，交付电厂生产部门代保管和使用，为工程整体形成生产能力奠定基础。 3.2 根据“验标”的规定并结合工程具体特点，各专业的单位工程划分参考电力部的标本。 3.3 验收单位工程质量的前提是必须按“验标”规定，事先签定和验收组成该单位工程的分项工程和分部工程的质量。 3.4 单位工程验收时必须具备下列三个条件： 3.4.1 主体工程的工程量已全部完成，原则上不存在交付后仍需施工的情况； 3.4.2 必须移交的文件、记录资料要完整、齐全； 3.4.3 单位工程的分部、分项验评工作已完成，并已通过。 3.5 单位工程验收文件，一般应包括下列内容： 3.6 单位工程竣工验收登记表及移交签证书，内容包括验收时间、保管责任、未完工项目、处理意见及完成日期。 3.7 单位工程竣工图纸。 3.8 建筑工程按电力部部颁验评标准中规定的“单位工程技术资料核查表”中有关技术资料。 3.9 制造厂家设备图和说明书。 3.10 设备开箱及缺陷处理记录（见“工程设备、材料质检制度”附表）。 3.11 隐蔽工程验收记录。 3.12 安装试验及记录。 3.13 单位工程分部试运或分系统启动记录。 3.14 主要建筑及设备基础沉降观测记录（包括永久性水准标石）。