姓名：XXX 性别：男年龄：46 籍贯：天津
民族：汉族职业：XX
入院日期：20XX-XX-XX
主诉：胸痛五天，加重一天
入院诊断：高血压急症,高血压原因待查。
现病史:患者于5天前开车期间出现胸痛，位于心前区及剑突下，呈压榨样，不
伴恶心、呕吐、黑朦、头晕、大汗等，不伴肩背部、左臂放射痛，症状持续不缓解，未予特殊重视及诊治，患者于入院前4天清晨起床后仍有胸痛，程度较前加重，并放射至肩背部、左颈部及左臂，遂与入院前3天就诊于"XXXX附属，考虑"颈椎病?”，予对症治疗后未见缓解，遂再次就诊于XX，完善胸部CT、腹B 超、心电图相关检查未见明显异常，患者于入院前1天胸痛症状加重，活动或静息状态下均可出现上述症状，共出现4次，毎次持续约5-10分钟，休息后有所缓解，患者就诊于南开医院，予对症治疗后未见缓解，遂来我院急诊，查心电图提示avL导联T波倒置，查心肌酶CKMB 21U/L,肌钙蛋白0.282ng/mL，入院后予扩冠、抑酸治疗后症状较前缓解，现拟诊急性心梗收治入院。患者自本次发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠尚可，大便如常，小便如常，体重未见明显下降。
既往史：平素健康状况良好。否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病
病史。否认肝炎结核等传染病史，预防接种史按规定。否认手术史。否认输血史。否认药物过敏史，否认食物过敏史。
个人史：出生于XX，久居于XX。有吸烟史20年，平均20支/日。有饮酒史20年。否认疫水疫区接触史。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游史。
家族史：父健在母健在兄弟姐妹有1弟弟。家族中否认类似患者。否认家族遗传性病史。
入院查体：体温36℃，脉搏90次/分，呼吸17次/分，血压117/88mmHg。
一般情况：发育正常，营养良好，意识清晰，自主体位，无急慢性病面容，
皮肤粘膜：色正常，弹性正常，无皮疹，无皮肤溃疡。
全身浅表淋巴结：未触及肿大。
阳性指证：入院心电图：I，avF，v4-v6导联T波双向倒置。
生化检验报告（2019/3/13）：肌钙蛋白T 0.282ng/ml ↑，肌酸激酶83U/L↑，肌酸激酶同工酶21U/L，肌酐83umol/L。
入院诊断：1.冠状动脉性心脏病，急性心肌梗死（非ST段抬高型）心功能I
级（killips）。
诊疗计划：
一级护理QD重症监护24小时QD呼吸监护一天QD
低盐低脂饮食QD 无创血压监测24小时QD病危QD
心电监护24小时QD
1.抗血小板（阿司匹林，氯吡格雷），抗凝（低分子肝素）调脂稳定斑块，减轻心脏负荷。
2.对症支持治疗，监测心电图，心肌酶变化
3.若查无禁忌，考虑择期行冠状动脉造影术，必要时血运重建
护理问题及措施：
与护理问题相对应的护理措施：
1.一般护理：
为病人提供安静，温暖，舒适的环境。避免劳累，情绪激动，精神紧张，环境嘈杂等不良因素。嘱病人卧床休息，避免迅速改变体位。急性心肌梗死后1～3天内绝对卧床休息，采取平卧位或半卧位，病人进食、排便、洗漱、翻身等都由护士协助完成。限制探视。4～6天可在床上做上、下肢的主动与被动运动。周后，可逐渐过渡到床边活动。1～2周后，可由床边、室内活动过渡到室外活动。活动过程中注意监测生命体征。
2．症状护理：
(1)疼痛a、遵医嘱予止痛药。b、保持病室内环境安静，避免不良刺激，守护在病人身边。c.持续吸氧。d、溶栓治疗时应积极配合医生做好各项准备工作。(2)心律失常：持续监测心电示波情况，出现异常及时报告并随时做好急救准备，溶栓后警惕再灌注心律失常。
(3)心力衰竭: 监测心衰的指征。评估心功能分级、观察呼吸、水肿及尿量情况.
3.健康教育;
向病人及家属解释急性期卧床休息可减少心肌耗氧量，减轻心肌负荷，防止病情加重。对于心肌梗死发作时疼痛并不剧烈的病人更应强调卧床休息的重要性。病情稳定后逐渐增加活动量可促进侧支循环的建立。提高病人的活动耐力，防止并发症的发生。
4生活护理：
饮食上要营养丰富、低脂、清淡软食，如鸡蛋、豆制品等。喂食速度慢，避免交谈，防呛咳、窒息。保持大便通畅，可食用香蕉、蜂蜜，多进水，加强适度翻身，按摩腹部，减少便秘发生。病人数天未解便或排便不畅，可使用缓泄剂，诱导排便。
5.用药护理
常用的有肝素，低分子肝素，阿司匹林，华法林等。用药期间需要观察病人的出血情况。
6.心理护理
心肌梗死的病人病情危重，疼痛剧烈，伴有濒死感，常常有恐惧心理。在护理工作中要注意观察病人情绪，做好安抚工作。
诊疗经过：
X月XX日心脏彩超提示：左心房前后径35mm，左心室舒末径50mm，右
房径35mm右室径30mm，室间隔厚度10mm，后壁厚度10mm，射血分数60%，三尖瓣返流轻度。左室舒张功能减退。
患者于2019-03-15局麻下经右侧桡动脉行CAG术，术中造影示：左
主干未见狭窄，前降支近中段狭窄约40%，D1开口近端狭窄约70%，
回旋支未见狭窄。
患者最终诊断：急性心肌梗死（非ST段抬高型）、冠状动脉性心脏
病、心功能I级
出院计划：
1疾病知识指导:让病人了解病情，了解疾病的危险因素。了解规律养成健康
生活的必要性，向病人解释改变生活方式的重要性。使之理解其治疗意义，自觉地付诸实践并长期坚持。
2生活方式的指导：告诫病人改变不良生活习惯，注意休息，避免劳累
1）饮食指导：减少钠盐摄入，营养均衡，适量补充蛋白质，增加新鲜蔬菜和水果，增加膳食中钙的摄入。
2）控制体重：避免肥胖。
3）运动指导：建议每周进行三到五次，每次30分钟的有氧运动，如步行，慢跑，骑车，游泳和跳舞等。
4）用药指导：强调长期药物治疗的重要性。遵医嘱按时按量服药，告知有关
降压药物的名称，剂量，用法，作用及不良反应。不能擅自停药，经治疗血压得到满意控制后可根据医嘱逐渐减少剂量。
3.心理指导：应采取各种措施帮助病人缓解精神压力以及纠正和治疗病态心
理，必要时建议病人寻求专业心理辅导和治疗。
4.定期随访：一月后冠心病门诊复查，复查前完善肝功能，血常规，血脂，CK，
CKMB，电解质，超声心动等。
是否向患者宣教：是回访电话：xxXXXxxX
责任护士:XXX 20XX年X月XX日