肝储备功能的评估
胆红素20～30μmol/L，可行双肝段切除。需要指出的是，不可将肝癌伴有黄疽均判为肝功能失代偿而放弃手术治疗，部分病例是由于肿瘤压迫、胆管癌栓等阻塞胆管而引起的黄疽，临床上须注意鉴别，此时胆红素升高以结合型为主，多伴有肝内胆管扩张、碱性磷酸酶(ALP)升高，这类病人需要手术治疗，也往往能耐受手术。
2.白蛋白和球蛋白：血清白蛋白>40g/L常表明肝储备功能良好，肝切除不受限制；白蛋白在正常值的低限(35g/L)，则表示肝储备功能有限，肝切除范围应限制在2个肝段以内；白蛋白在31～34g/L之间，经保肝、补充白蛋白治疗后能上升至35g/L以上，可行单肝段或肝楔形切除；白蛋白≤30g/L，则表明肝功能已失代偿，不宜作任何类型肝切除。在考察血清白蛋白水平高低时应结合球蛋白一并考虑，后者是反映肝硬化是否存在及严重程度的指标。血清球蛋白<25g/L，白/球蛋白比值>1.5，一般表示肝脏无硬化，肝切除不受限制；球蛋白>30g/L，白/球蛋白比值<1.5,表示可能有肝硬化存在，肝切除应限制在半肝以下；球蛋白>35g/L，一般表示有明显肝硬化存在，若白/球蛋白比值＞1.0，则可行单肝段或肝楔形切除，若白/球蛋白比值＜1.0，则应放弃肝切除。
3.ALT 和AST：ALT 和AST 不是反映肝储备功能的指标，但二者升高常表示肝硬化处于进展期(轻度升高)或肝炎活动期(明显升高)。术中可见这类病人的肝脏呈红色，质硬，组织脆，可无明显硬化结节，但不宜行大块肝切除，否则术后容易发生急性肝衰。
4.血清蛋白电泳：蛋白电泳可将血清蛋白分为白蛋白和α、β、γ球蛋白。肝功能试验中检测的球蛋白是α、β和γ球蛋白的总和，而肝硬
化时球蛋白升高主要是γ球蛋白的升高。因此，蛋白电泳中γ球蛋白比例的高低更能反映肝硬化的严重程度。如果γ球蛋白＜20%，表示肝脏无明显硬化，肝切除不受限制；γ球蛋白在20%～25%之间，表示肝脏存在不同程度的硬化，肝切除应限制在半肝以内；γ球蛋白＞28%，一般不宜行肝切除，或在不阻断入肝血流的情况下行肝楔形切除、肿瘤摘除；若γ球蛋白＞30%，则禁忌作任何类型的肝切除。
5.凝血酶原时间(prothrombin time,PT):该试验检测凝血因子Ⅶ、Ⅹ、Ⅱ、Ⅴ和Ⅰ的活性。这些凝血因子均由肝脏合成。肝硬化病人PT多在正常范围内，只有在肝功能严重受损时才出现PT 延长。如果PT 值较对照值延长3秒以上，经维生素K 补充治疗后仍不能纠正，则禁忌行肝切除。
(二)与肝切除有关的肝功能检测新方法
根据上述常规肝功能检查虽可对肝储备功能作出评估，但这种评估较为粗糙；由于缺乏与肝切除的量化关系，根据这些肝功能指标确定能否行肝切除以及切除范围，往往是建立在经验的基础上。因此，肝切除术前肝储备功能的评估需要更精确的肝功能量化指标。
1.吲哚青绿排泄试验：吲哚青绿(indocyanine green,ICG) 是一种色素，注入体内后与血清蛋白结合，流经肝脏几乎只为肝细胞所摄取，再以原形排入胆汁，随粪便排出体处，无肠肝循环，也不从肾排泄，几乎无毒副作用(偶有过敏反应)。ICG 最早被用来测定肝血流量，后被用于肝功能检测，70年代国外已将ICG排泄试验列为日常临床肝功能检查项目，国内开展这一检查项目也越来越普遍。作为单一方法，ICG 排泄试验被认为是目前肝切除术前评估肝储备
功能的最有价值的方法。
1)ICG15分种潴留率(ICGR
15
)：受试者禁食一夜，取ICG (0.5mg/kg体重)以注射用水稀释成5ml，经一侧肘静脉快速注入，15分种后经另一侧肘静脉采血3ml，加入肝素化试管内离心，以
分光光度剂(805nM)测定ICG 浓度(C
15
)，并按下
列公式计算ICGR
15
：
ICGR
15
( %)= C
15
(g/ L)
C
0 (g/ L)
上式中Co 为注射毕时血中ICG 浓度，设定为
1.0g/L。ICGR
15
主要反映肝血流量和肝细胞功能。
ICGR
15
＜10%为正常，表明肝储备功能良好，可行
各类肝切除；当ICGR
15
＞10%而＜20%，肝切除范
围应限制在2个肝段以内；当ICG R
15
＞20%而＜
30%仅可作亚肝段切除；而ICGR
15
＞30%，一般仅可作肝楔形切除。
2) ICG 血中清除率(KICG)和最大清除率(ICGRmax)：测试方法同上，仅采血次数增加，给药后每5分钟采血一次共20分钟，将各时间测得的ICG 浓度标于以时间为横轴的对数坐标
上，求得血中ICG 半寿期(T
1/2
)，按下列公式求KICG：
KIC G= 0.693 (0.693为2的
自然对数)
T
1/2
再按米氏方程求出ICGRmax。肝脏清除ICG是一可饱和过程，因而ICGRmax 可反映肝细胞的总量，作为定量肝功能指标，对肝切除的指导意义优于ICGR15和KICG。正常情况下ICGRmax＞0.8mg/kg.min，此时可行半肝或半肝以上的肝切除；当ICGRmax为0.4～0.8mg/kg.min,可行1～2肝段切除；当ICGRmax为0.2～0.4mg/kg.min，
仅可行肝楔形切除；若ICGRmax<0.2mg/kg.min，
则禁忌作任何类型肝切除。
2.口服糖耐量试验(oral glucose tolerance
test,OGTT):肝脏是糖代谢的中心。口服葡萄糖
经肠道吸收输送至肝脏后，肝细胞迅速将其摄取
并合成为肝糖原贮存，从而维持血糖在正常范围
内。肝病患者糖代谢功能受损，肝细胞产生胰岛
素抵抗，表现为胰岛素相对不足，因而糖耐量降
低。测试方法是口服75g葡萄糖，分别于口服前
及口服后30、60、90、120分钟采静脉血测定血
糖值。口服葡萄糖后血糖一般于60～90分钟升
至高峰，120分钟降至正常，血糖曲线呈抛物线
型(Parabolic type,P型)；口服葡萄糖后血糖
逐渐上升，120分钟仍不能回落至正常范围，血
糖曲线呈线型(Linear type, L型)。OGTT曲线
呈P型，表示肝细胞将葡萄糖转化为肝糖元的功
能良好，多可耐受肝切除，而呈L型者则肝脏这
一功能受到明显损害，一般不能耐受大块肝切
除。
3.动脉酮体比率(arterial ketone body
ratio, AKBR):酮体比率(KBR)是指乙酰乙酸与
β-羟丁酸的比。这两种酮体在肝细胞内产生但不被肝细胞所利用，故排出肝细胞进入肝静脉血
仍然维持原来的比率；由于肝静脉血不易采得，
而外周动脉血与肝静脉血酮体水平及比率存在
很好的相关性，故用动脉血中KBR来预测肝静脉
血、进而预测肝细胞内的KBR。乙酰乙酸与β-
羟丁酸在肝细胞线粒体内β-羟丁酸脱氢酶的作
用下可相互转化，该酶的辅酶为尼克酰胺腺嘌呤
二核苷酸(nicotinamide adenine dinucleotide,
NAD+ NADH)：
乙酰乙
酸β-羟丁酸
脱氢酶
β-羟
丁酸
NADH+H
NAD+
当线粒体内NADH聚积，使反应向右进行，β-羟丁酸生成增加，相应地［乙酰乙酸］/［β-羟丁酸］(KBR)比值下降，故AKBR可反映肝细胞线粒体内［NAD+］/［NADH］的比率，后者为线粒体氧化还原能力(mitochondrial redox potential)，与ATP生成密切相关。因此，AKBR 反映了肝细胞能量代谢水平。肝功能衰竭主要是能量代谢衰竭。研究表明，AKBR＞0.7，肝细胞线粒体功能正常，可产生足量ATP满足代谢的需要，肝切除术后肝衰发生少；AKBR为0.4～0.7，肝细胞线粒体功能受损，ATP产生不足，肝切除术后容易发生肝衰；AKBR＜0.4，肝细胞线粒体功能严重受损，氧化磷酸化停止而不能产生ATP，此时不能耐受任何类型肝切除。肝切除手术中阻断入肝血流等步骤可导致肝细胞缺血缺氧，从而影响线粒体氧化还原能力，使AKBR下降，如果术后AKBR持续＜0.4，则预示肝衰的发生，因此，AKBR还可作为肝切除术后监测肝衰的指标。
4.胰岛素生成指数(insulinogenic index, II)和氧化还原耐受指数(redox tolerance index, RTI)：在作OGTT 同时检测免疫反应性胰岛素(immunoreactive insulin, IRI)，计算II：
I I =
△
IRI
=
IRI(x分钟)-IRI
空腹值
△血
糖
血糖(x分钟)-血
糖空腹值
有研究表明，当II＜0.6，耐受大块肝切除的能力明显降低，手术死亡率高达24%。在作OGTT 同时检测AKBR，计算RTI：
RTI = △AKBR
×100
=
[RTI(x分钟)-RTI
空腹值]×100 △血糖
血糖(x分钟)-血
糖空腹值
RTI为AKBR对糖负荷的反应，反映了肝细胞线粒体的功能和糖代谢的速率。有研究表明，当RTI＞0.65，肝脏储备功能良好，可耐受各类肝切除；当RTI＜0.65，肝硬化较明显，肝储备功能不足，肝切除范围应限制在半肝以下；若RTI ＜0.5，肝储备功能明显受损，大块肝切除术后死亡率＞30%。有作者将II和RTI结合起来形成下列公式来预测肝癌肝切除的手术风险：Ζ=3.11×［II］+1.43×［RTI］-2.27。当Ζ＜-1.0，手术死亡率为66.7%；当Ζ为0～-1.0，手术死亡率为16.7%；当Ζ＞0，手术死亡率仅为3.3%。
5.MEGX生成试验：利多卡4因(Lidocaine)是一种局麻和抗心率失常药物，化学结构为二乙基甘氨酰二甲苯胺。该药绝大部分经肝脏代谢，约3%以原形从肾脏排泄。利多卡因经肝细胞微粒体P-450系统氧化脱乙基作用，去掉N位上一个乙基生成单乙基甘氨酰二甲苯胺(monoethylglycinexyline, MEGX)。MEGX是利多卡因的主要代谢产物，因此，测定MEGX可以反映肝细胞代谢利多卡因的能力，亦即反映肝细胞微粒体的功能。近年来，国外较多采用MEGX 生成试验检测肝储备功能。方法是静脉给予利多卡因1mg/kg体重，15分钟后采外周静脉血，以荧光偏振免疫分析法(FPIA)或高压液相色谱法(HPLC)测定MEGX浓度；也可取唾液检测MEGX浓度。MEGX生成试验评估肝储备功能较多用于肝移植供肝的选择及移植术后监测肝原发无功能的发生。在肝切除术前评估肝储备功能方面，有人认为MEGX试验较ICG试验更有价值，MEGX≥
60μg/L为肝储备功能良好的指标，可耐受大块肝切除。MEG X值与肝切除术后并发症的发生率有密切关系，当MEGX＞50ug/L，术后并发症发生率为6.5%，MEGX 25～50ug/L时为23.1%，当MEGX＜25ug/L，术后并发症高达76.9%。
6.氨基比林呼吸试验(aminopyrine breath test, ABT)：氨基比林为肝细胞低摄取药物，其清除率主要与肝细胞代谢功能有关。临床采用14C-氨基比林，口服(2uCi)后输送至肝脏，肝细
胞摄取后经微粒体P-450系统去甲基，释放出甲
醛，后者进一步氧化为甲酸，再生成14CO
2
，从呼气中排出。收集2小时呼气标本，测定其放射性，计算从呼气排出的放射性百分比，正常人2小时14C排出率为7%，低于此数值表明肝储备功能下降。ABT多用于评估肝硬化病人的预后，用于预测肝切除的手术风险较少，有研究显示，2小时14C排出率＜2.3%，手术死亡率极高，但也有报道无手术死亡。
7.受体结合性肝核素扫描：肝细胞膜上存在一种特异性受体——非唾液酰糖蛋白受体(asialoglycoprotein receptor, ASGP-R)，ASGP-R识别并结合半乳糖末端糖蛋白，介导细胞内噬作用(receptor mediated endocytosis)。人工合成的化合物二乙酰三胺五乙酸(diethylenetriamine pentaacetic acid, DTPA)-半乳糖血清白蛋白(galactosyl-human serum albumin, GSA)是ASGP-R的配基类似物，可与肝细胞膜上ASGP-R特异性结合。经同位素99m得(99m Tc)标记的GSA(TcGSA)可作为检测肝细胞功能的探针，通过肝核素扫描评估肝储备功能。方法是取3mg(5mCi)Tc GSA静脉注射，15分钟后用r计数器作胸腹动态扫描，根据肝区
(L
15)和心区(H
15
)放射活性计算肝脏摄取指数
(LHL
15
)：
LHL
1
5=
L
15
L
15
+
H
15
有报道LHL
15
预测肝癌伴有肝硬化肝切除术后发
生肝衰的准确性高于其他肝功能指标，30例肝切除病人，术前LHL15≤0.9的8例术后均发生
肝衰，其中3例死亡；而LHL
15
>0.9的22例，术后无一例发生肝衰。
注射TcGSA 后还可用单光子发射断层扫描(single photon emission computed tomography, SPECT)测量肝脏体积，该体积反映的是有功能的肝细胞数目，故称为肝功能性体积(functional volume of the liver)或肝实质细胞体积(parenchymal cell volume)，它对评估肝储备功能、确定肝切除术式具有重要指导意义。
(三)肝切除术前评估肝储备功能需注意的几个问题
1.联合运用多项肝功能指标：肝脏功能十分复杂和多样化，任何单一的肝功能指标，无论其敏感程度如何，充其量只能反映肝功能的某一侧面，而不是全貌。联合运用多项肝功能指标，可从不同侧面了解肝脏的功能，从而使对肝储备功能的评估更符合实际。临床上习用Child-Pugh 多指标的肝功能分级来指导肝切除，但近年来越来越多的学者认为该肝功能分级方法用于肝切除存在明显缺陷：①缺乏灵敏的肝功能能指标；
②未引入反映肝硬化程度的指标，临床上常遇到的情况是，肝功能分级属Child A级，但球蛋白特别是γ球蛋白显著升高，这样的病人并不表示肝储备功能良好，一般不能耐受大块肝切除；③白蛋白标准过低而胆红素标准偏高。因此，依据Child-Pugh肝功能分级标准选择肝切除术式应
慎重；在没有开展肝功能新项目检测的情况下，依据胆红素、白蛋白、白/球蛋白比值和γ球蛋白百分比等多项常规肝功能指标来确定肝切除的范围更可靠。近年来，不少学者对多项肝功能指标进行量化处理，从而更精确地指导肝切除。如日本学者Noguchi等人检测白蛋白、胆红素、PT、KICG、ICGRmax、OGTT等10个肝功能指标，通过多因素分析，对各项指标检测值的高低进行分级，再根据该指标预测手术风险的可靠性计算其加权数，然后根据各指标的分级和加权数计算总的手术风险(total risk, TR)，经过10年119例肝切除的应用(其中80例伴有肝硬化)，发现TR=1，可作2个肝段以上的切除；若TR=2，可作2个肝段切除；若TR=3，仅可作单肝段切除；若TR=4，仅可作亚肝段、肝楔形切除，或肝动脉结扎；若TR=5，则任何手术皆是危险的。Yamanaka等根据434例肝切除病人的肝实质切除率(parenchymal hepatic resection rate, PHRR)、ICGR15和年龄(age)建立了逐步回归方程：Y=-84.6+0.933PHRR+1.11 ICGR15+0.999age，Y为预测分(prediction score, PS)。PS＞55为危险区，病人的得分落在此区术后全部死亡，死因主要是切肝量过大而造成的肝衰，PS在45～55之间为临界区，此区病人手术死亡率为33%，PS＜45为安全区，手术死亡率为7%。临界区和安全区病人手术死亡的主要因素是腹部或肺部感染诱发的肝衰。根据PS的分区为术前制定手术方案提供了客观依据，若术前病人的PS＞55，应缩小肝切除的范围，使PS降至45以下，如果缩小肝切除范围仍不能使PS降至安全区，则应放弃手术而采用其他治疗措施。
2.实验室检查与影像学检查相结合：在评估
肝储备功能时，一般是依据实验室肝功能指标的检测结果。实际上，影像学检查对肝储备功能的评估也有很大帮助，有时甚至更重要。因为肝功能指标的检测受到的干扰环节较多，从血液标本的采集到检测的试剂、仪器等均可影响结果的正确性和可靠性；而影像学检查则无这些干扰因素，结果直观而可靠。影像学检查，包括B超、CT和MRI，主要从肝脏的形态以及伴随征像来判断有无肝硬化存在及其严重程度，进而帮助评估肝储备功能。依据肝脏本身以及脾脏、胆囊的形态改变和有无腹水，可大致将肝硬化分为三个阶段：①轻度或无肝硬化：肝脏形态基本正常，表面光整，B超上表现为中细光点，血管纹理清晰，胆囊壁不厚，CT或MRI显示各肝叶比例大致正常，肝裂不宽，脾脏不肿大(<7个肋单元)，胆囊形态清楚；这样的肝脏一般具有较大储备功能，可以耐受半肝及半肝以上的切除；②中等程度硬化：肝脏形态失常，表面不平，B超上表现为中粗光点，血管纹理欠清，CT或MRI显示各肝叶比便失调，肝裂明显增宽，脾脏肿大（>7个肿单元），胆囊壁可有水肿；这样的肝脏肝功能化验检查可能还在正常范围内，但肝储备功能明显降低，一般不能耐受半肝切除，切肝范围应限制在2个肝段以内；③严重肝硬化：肝脏明显萎缩，或右肝萎缩左肝肥大，可伴有腹水，肝表面呈波浪或锯齿状，B超见肝内粗大光点，血管纹理不清，胆囊壁高度水肿，CT或MRI显示肝脏明显变形，巨脾，胆囊结构显示不清；这样的肝脏肝功能往往处于失代偿边缘或已经失代偿，一般不能耐受肝切除，即使是肝局部切除，术后也容易发生肝衰。
3.正确估计切肝量：正常肝脏各叶切除量所占全肝的比率分别为：右后叶35%，右前叶30%，
左内叶20%，左外叶15%。当肝脏长有肿瘤后计算切肝量便不能只是简单的相加，如右半肝切除切肝量等于65%；实际上，在长有巨大肿瘤时切除右半肝可能只切除了很少一部分肝组织，但对小肿瘤施行右半肝切除则切肝量相当大。因此，估计实际切肝量时应使用肝实质切除率(PHRR)的概念。PHRR的计算方法为：
PHR R= 切除肝脏体积
-肿瘤体积×
100% 肝脏体积-肿
瘤体积
PHRR在大范围肝切除时估计切肝量更显得重要。在估计切肝量时还要注意健肝是否代偿肥大，一般在无肝硬化肝脏长有巨大良性肿瘤，健肝会明显代偿性肥大，而在肝硬化肝脏长有巨大恶性肿瘤，非肿瘤肝脏代偿可能不明显。因此，在估计切肝量时还要估计残肝量(remnant liver volume, RLV)。有时RLV较PHRR更能预测术后发生肝衰的可能性。当然，RLV也只是考察了量的问题，没有涉及到功能的问题，正常肝脏与肝硬化肝脏，同样体积的RLV，其功能则迥异。如结合检则ICGRmax，可以计算出残肝的ICGRmax，从而在术前预测肝切除术后残肝的功能。有研究表明，若残肝ICGRmax＞0.4mg/kg·min,可行各类肝切除；当残肝ICGRmax为0.2～0.4mg/kg·min，术后肝衰发生率达50%；而残肝ICGRmax＜0.2mg/kg·min，则禁忌作任何类型肝切除。
4.正确估计手术难易程度：同样的切肝量，由于部位不同，手术的难易程度存在很大差异，如Ⅷ段切除要比Ⅴ段切除困难得多。肝切除术后发生肝衰不仅与切肝量有关，还与失血量、入肝血流阻断时间有直接关系。而手术愈困难、失血
量可能就愈大，入肝血流阻断时间便愈长，因而对肝脏的打击大，术后发生肝衰的可能性也就愈大。
5.手术中的进一步判断：对于肝脏的实际情况，进腹探查后还可作进一步判断，这也是最后一步。多数病例术前有关肝储备功能的检查和判断与术中探查结果相吻合，但也有术前判断与术中所见大相径庭的时候。术前检查通常不如术中探查所见直接、真实反映肝脏的实际状况，因此，在与术前判断不一致时，应根据术中探查结果调整肝切除术式，甚至放弃手术。在手术探查中应注意术前不能发现的几个方面：①腹水：少量腹水术前常难以发现，进腹后如有少量腹水，一般提示肝功能不佳，应限制肝切除的范围，尤其当吸尽腹水后不断有腹液聚积，常说明肝功能处于失代偿边缘，手术应限制在肝楔形切除；②肝脏的颜色，这也是术前无法检查的，如果肝脏呈红色，多表示有慢活肝存在，或肝硬化处于活动期，这种肝脏一般不能耐受大块肝切除，也不能耐受长时间入肝血流阻断；③肝脏的硬度和硬化结节大小：这二者不一定呈平行关系，肝硬化结节是肝细胞再生的结果，病理上有大结节和小结节肝硬化之分，有时术中见到粗大的硬化结节，但肝质地尚软，有时硬化结节虽细小，甚至不明显，但肝质地硬，因此，不能以硬化结节的大小来判断肝硬化的程度、进而判断肝储备功能，肝质地的硬度则更能反映肝硬化的程度和肝储备功能，肝脏很硬，即使无明显硬化结节，也表示肝储备功能有限，不能耐受大块肝切除。
---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 肝脏储备功能护理 1临床资料1.1一般资料选择2006年7月～2007年12月我院收治的511例肝脏疾病的患者，年龄16～75岁。其中，肝癌患者387例（合并肝硬化93例），肝内外胆管结石97例，肝血管瘤27例。ICG排泄试验检测显示：493例顺利测出结果，17例二次检测才有结果，1例未出结果。1.2检测方法1.2.1检测准备正确连接DDG分析系统，打开分析仪和电脑，打开打印机，启动数据管理软件，正确安装鼻探头并予固定，正确输入患者资料（身高、体重、血红蛋白、ICG量、住院号码）。1.2.2检测嘱患者平卧，平静呼吸，身体放松，勿咳嗽，护士消毒留针后，将抽有ICG针筒妥善连接，并抽回血，在机器出现提示音后，快速（10s）推入ICG溶液，推液完毕后将准备好的10ml 生理盐水推入，以确保留置针管道内的ICG完全推入静脉，然后将留置针封管，观察DDG分析仪出现的ICG浓度趋势图，过6～7min后根据提示先后按下Stop键和Print键，取下鼻探头，数据管理软件接受信息，填写患者相关信息后将结果打印出来。2护理要点2.1心理护理向患者解释ICG排泄试验检测的重要性、检测的大致过程和需配合注意事项，以消除其紧张、不安的情绪。2.2患者准备检测血液血红蛋白；测量当日身高、体重；清理鼻腔，因检测采用的是鼻探头红外线感应装置，如鼻腔内有异物会影响表面的接触，从而导致检测失败；检测当日晨空腹、静卧；手臂预留留置针，因检测时要求推注药液的速度要快，留针部位最好选择较粗的血管，以确保药液通畅和避 1 / 3
肝功能检测与评估 肝脏的生理及生化功能复杂且受多种因素影响，目前检测肝功能的手段众多，但尚无十分有效的特异性试验，且肝脏贮备功能大，即使有明显的肝细胞损害，某些肝功能试验仍可正常或接近正常。因此，对肝功能的评估应从多方面进行综合评定，以便正确估计肝脏功能代偿能力及其能否耐受手术麻醉。临床对于肝功能的评估常从以下几个方面进行。 ㈠蛋白质代谢功能试验 1.血浆蛋白质的测定血浆总蛋白测定对评价肝功能有重要临床意义，血浆中白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原和其他凝血因子等均由肝脏合成。肝脏还将糖和脂肪转变为氨基酸，为进一步合成蛋白质提供原料。当肝脏发生病变时，肝脏合成蛋白质功能减退，血浆蛋白量和质均可发生改变。临床上常用检测血浆或血清蛋白含量及各种蛋白的比例来判断肝功能损害程度及判断预后。但由于白蛋白的半衰期为20~26天，且肝脏代偿能力强，只有当肝损害达到一定程度，且经过一定病程后，才有可能出现蛋白质量和质的改变。 血浆总蛋白正常值为60~84 g·L-1，白蛋白35~50g·L-1，球蛋白为25~34g·L-1，A/G比值为1.5~2.5：1。急性肝脏损害早期或病变范围较小时，血清总蛋白、白蛋白、球蛋白及A/G比值可在正常范围内。慢性肝病，肝功能损害严重时，白蛋白减少，而球蛋白可因炎症所致的免疫反应合成增多，含量反而增高。总蛋白含量可在正常范围内，但A/G比值下降，甚至倒置。白蛋白含量低于25 g·L-1时，说
明肝功能显著障碍或营养不良。另外，一些肝外疾病也可引起血清蛋白质质和量的改变，如肾病综合征、大面积烧伤、可因蛋白的丢失过多，而引起血清总蛋白或白蛋白减少。某些消耗性疾病如恶性肿瘤、甲亢、长期慢性发热等可因蛋白质消耗过多，营养不良时因蛋白质摄入不足或吸收障碍等均可引起白清总蛋白和白蛋白的减少。而血吸虫病、红班狼疮等免疫性疾病可致血清球蛋白含量增高。 2.血浆凝血因子及凝血酶原时间的测定凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ因子均在肝内合成，其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅹ因子的合成常需维生素K参与，当肝脏病变肝功能受损时，上述凝血因子合成减少，且其生理活性也有不同程度的减低，临床上可出现出血倾向。常用检测凝血酶原时间、血浆纤维蛋白原含量来了解肝功能损害程度。凝血酶原时间用Quick一步法正常值为12~14秒，如超出正常对照3秒有临床意义。时间延长可见于阻塞性黄疸及肝细胞病，前者用维生素K 治疗有效，后者维生素K治疗无效。血浆纤维蛋白原含量正常值为200~400mg/dl-1，慢性肝炎，肝硬化病人，肝功能严重受损时，血浆纤维蛋白原含量明显减少，凝血酶原时间显著延长。 （二）胆色素代谢功能测定 1.血清胆红素测定血清总胆红素由结合胆红素和非结合胆红素组成，正常值<1mg·dl-1（<17nmol·L-1），其中结合胆红素为0.1~0.8mg·dl-1（<3.4nmol·L-1）。总胆红素>3mg·dl-1（>51.3nmol·L-1）时，临床上出现黄疸，提示肝功能障碍。但对肝病性质的鉴别诊断意义不大。如总胆红素和非结合胆红素增高，常见于溶血性黄疸。总胆
肝脏的基本结构与功能 肝脏为脊椎动物的器官。肝脏是身体内以代谢功能为主的器官，并在身体里面扮演着去毒素，储存糖原，分泌性蛋白质合成等等。肝脏也制造消化系统中之胆汁 第一章肝的发生 1、肝原基的出现 2、肝的发育 3、肝的发育异常 第二章肝的组织结构 1、概念 2、肝的血管 3、肝的解剖学 成人肝脏约在1-2.5公斤。为红棕色 V 字形器官。肝脏位于人体腹部位置，在右侧横隔膜之下，位于胆囊之前端且于右边肾脏前方，胃上方。 两大血管通往肝脏：肝动脉和肝门静脉；肝动脉来自腹腔干；门静脉引消化道的静脉血，肝脏可以处理其中的营养物质和毒素；肝静脉直接注入下腔静脉。 微胆管（bile capillaries）收集胆汁聚集成胆道（bile duct）。接着由左、右肝管（left, right hepatic duct）回收到总肝管（common hepatic duct）。胆囊管和总肝管聚集合成总胆管（common bile duct）。总胆管在进入十二指肠前壶腹部位（ampulla）和胰管相连接，将肝脏分泌储存于胆囊内的胆汁直接的注入降十二指肠（descending duodenum）内帮助脂肪代谢消化。 肝脏是人类身体器官中唯一有再生功能器官，即使正常肝细胞低于25%，仍可再生成正常肝脏。 体表解剖学：肝脏位于腹腔右上区块，受肋骨组成的胸廓保护。正常的成人肝脏深度约于右侧七至十一根肋骨间，穿过中线延伸至左侧的乳头下方。总而言之，肝脏大约分布于右侧的季肋部、上腹部和左侧的季肋部间。当人站立时，肝脏因为重力的缘故而会位于较下方，并会随着呼吸而上下起伏。当人体仰卧时做一深呼吸，由于横隔的下降而可触诊到肝脏的存在。然而，一种肝脏的触诊方法为：将左手置于肋骨后侧下缘、右手置于腹部的右上区块(腹直肌的侧边和胸廓的下方)，当受试者做一深呼吸时将右手向后上方挤压、左手往下方推，即可触及肝脏。 功能性解剖学：肝脏位于身体的右上腹肋区，大部份被肋骨、肋软骨所遮，质地柔而脆，分为左叶和右叶，右叶则较左叶大，占全肝百分之六十以上。肝下面凹陷，与腹腔脏器接触。肝内包括Glisson系统和肝静脉系统，Glisson系统内有门静脉、肝固有动脉。 第三章肝脏的生物化学 1、肝脏的生理与病理 生理：《内经》之后的医学家在描述肝时，常会将其与情绪，尤其是其中的怒气连结。举例而言，《素问?脏气法时》写道：“肝病者，令人善怒。”《素问?阴阳应象大论》则说：“在志为怒，怒伤肝。” 肝主“藏血”及“疏泄”，是对肝生理作用的常见叙述，而此时所说的血也与精神活动有关，例如《灵枢?平人绝谷》所说的“血脉和利，精神乃居。”[2]肝主疏泄是朱丹溪所提出的想法，
肝切除术 二、肝储备功能的评估 肝切除术后一个严重的并发症是肝功能衰竭(简称肝衰)。它一旦发生往往导致病人死亡，是肝切除手术死亡的主要原因之一。肝衰的发生常常是由于对不能耐受肝切除的肝脏施行了肝切除或由于切肝量过大、超过了肝脏的代偿能力所致。正常肝脏具有强大的储备功能，可以耐受75%的切肝量。但在我国乃至亚洲，肝切除的主要适应证是肝细胞性肝癌(简称肝癌)，而80%左右的肝癌伴有不同程度的肝硬化。发生硬化的肝脏还有多少储备功能、还能耐受多大范围的肝切除?这是在施行每例肝癌肝切除术前所要回答的问题。事实上，人们一直在研究精确的肝储备功能检测方法，希望籍此在术前能够确定安全的切肝量。目前临床上，在肝切除前除了作常规的肝功能试验外，越来越多采用新的更加敏感的肝功能指标来评估肝储备功能，以指导肝切除手术适应证和切肝量的掌握。 (一)常规肝功能检查 常规肝功能检查项目包括胆红素、白蛋白、球蛋白、白/球蛋白比、丙氨酸转氨酶(ALT)和门冬氨酸转氨酶(AST)、蛋白电泳、凝血酶原时间等。 1.胆红素：肝脏处理胆红素的储备能力较大，因此，一旦血清胆红素水平明显升高，则表明肝功能受损较重。一般认为胆红素>50μmol /L，不宜行任何类型肝切除；胆红素40～50μmol/L，经保肝治疗后降至30μmol/L以下，而其他肝功能指标基本正常，可行肝楔形切除、单肝段切除；胆红素20～30μmol/L，可行双肝段切除。需要指出的是，不可将肝癌伴有黄疽均判为肝功能失代偿而放弃手术治疗，部分病例是由于肿瘤压迫、胆管癌栓等阻塞胆管而引起的黄疽，临床上须注意鉴别，此时胆红素升高以结合型为主，多伴有肝内胆管扩张、碱性磷酸酶(ALP)升高，这类病人需要手术治疗，也往往能耐受手术。 2.白蛋白和球蛋白：血清白蛋白>40g/L常表明肝储备功能良好，肝切除不受限制；白蛋白在正常值的低限(35g/L)，则表示肝储备功能有限，肝切除范围应限制在2个肝段以内；白蛋白在31～34g/L之间，经保肝、补充白蛋白治疗后能上升至35g/L以上，可行单肝段或肝楔形切除；白蛋白≤30g/L，则表明肝功能已失代偿，不宜作任何类型肝切除。在考察血清白蛋白水平高低时应结合球蛋白一并考虑，后者是反映肝硬化是否存在及严重程度的指标。血清球蛋白<25g/L，白/球蛋白比值>1.5，一般表示肝脏无硬化，肝切除不受限制；球蛋白>30g/L，白/球蛋白比值<1.5,表示可能有肝硬化存在，肝切除应限制在半肝以下；球蛋白>35g/L，一般表示有明显肝硬化存在，若白/球蛋白比值＞1.0，则可行单肝段或肝楔形切除，若白/球蛋白比值＜1.0，则应放弃肝切除。 3.ALT 和AST：ALT 和AST 不是反映肝储备功能的指标，但二者升高常表示肝硬化处
肝功能检测仪器生化分析仪 肝功能检测能够反映肝脏的生理功能，临床探测肝脏有无疾病、肝脏损害程度以及查明肝病原因、判断预后和鉴别发生黄疸的病因等方面问题时，都会需要检测肝功能，只不过在实际检测时，不同的需求生化分析仪的检测项目也不相同。下面是海力孚总结的一些检测项目 肝功检查项目： 1、肝细胞损伤检查： 包括血清酶类及血清铁等，以血清酶检测常用，如谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ACP)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)等等。 2、肝脏排泄功能检查： 检测肝脏对某些内源性(胆红素、胆汁酸等)或外源性(染料、药物等)高摄取物排泄清除能力。 3、肝脏贮备功能检查： 血浆的蛋白(ALb)和凝血酶原时间(PT)是通过检测肝脏合成功能以反映其贮备能力的。 4、肝脏间质变化检查： 血清蛋白电泳已基本取代了絮浊反应，γ-球蛋白增高的程度可评价慢性肝病的演变和预后，提示枯否氏细胞功能减退，不能清除血循环中内源性或肠源性抗原物质。 肝功能的检测尤为对肝脏疾病，如肝炎，肝硬化等疾病的判断极为敏感和重要。当这些病变时，首先影响到肝脏的代谢功能、免疫功能、合成功能等，使得这些及其敏感的指标在肝功能检查中体现出来。同时肝功能检查也有一定局限性，肝功能检查只能作为诊断肝胆系统疾病的一种辅助手段。在对肝功能试验的结果进行评价时，必须结合临床症状全面考虑肝功能，避免片面性及主观性。 对于生化分析仪肝功能检查的价格根据不同级别的医院、不同地区、不同的消费水平的不同而不同。一般情况下，肝功能检查的价格一般在几十元到几百元不等。检查肝功能最好的去正规的大型医院比较好，这样可以避免造成误诊。
第四章常用检查和治疗护理常规 第一节肝功能储备检查 一、概述 肝功能储备系指肝脏耐受手术、创伤以及打击的额外潜能，即除了机体所需的代谢、蛋白质合成或降解、解毒功能以外的创伤修复能力和肝脏再生能力。判断肝储备功能的主要目的是在术前能够了解患者是否可耐受肝切除以及可耐受切除的范围（肿瘤局部切除或解剖性肝切除），进而降低术后肝功能衰竭的机率，保障手术的安全。 吲哚菁绿(indocyanine green，ICG)是一种色素，静脉注入后选择性地被肝细胞摄取，再逐步排入胆汁中，不经肾脏排泄，不参与肠肝循环，也不能回流到肝淋巴系统，是反映肝功能储备的理想指标。ICG清除实验是目前最能反映有功能肝细胞量的评估方法，与单纯常规生化检验比较具有明显的优势。当ICG滞留率>10%时，大多说明肝功能受损，此时常规生化检验正常亦不能排除肝功能已经受到损伤。有学者认为，ICG-R15小于14%时，行三段以上的肝脏切除是安全的；而ICG-R15于14%至20%之间，肝脏切除要依据剩余肝脏体积和肝硬化程度小心谨慎制定手术方案。 二、适应症 需做手术的肝脏病患者：肝硬化，肝纤维化，韧性肝炎，职业和药物中毒性肝病等。了解肝脏的损害程度及其储备功能。 三、禁忌症 对ICG有过敏史及有碘过敏的患者。 四、检查前准备 1.病人告知：向患者解释ICG清除试验的重要性、检测的大致过程需配合注意事项，以消除其紧张、不安的情绪，积极配合、确保检测成功。 2.病人准备：测量实时体重、身高，近1周的Hb数值，计算好所用HCG量。 3.物品准备：10ml无菌注射器2个，三通1个，头皮针1个，止血带1根，消毒碘棉签1包，无菌棉签1包，正确连接DDG分析仪系统，打开分析仪的电脑，打开打印机，启动数据管理软件。用灭菌注射用水，将ICG稀释成5mg/ml，并按0.5mg/kg的比例配置ICG溶液。
肝脏的功能 D贮存血液 肝脏只有凝血的功能，而没有贮存血液的功能。 肝脏是人体最大的腺体，它在人的代谢、胆汁生成、解毒、凝血、免疫、热量产生及水与电解质的调节中均起着非常重要的作用，是人体内的一个巨大的“化工厂”。 一、代谢功能： ①糖代谢：饮食中的淀粉和糖类消化后变成葡萄糖经肠道吸收，肝脏将它合成肝糖原贮存起来；当机体需要时，肝细胞又能把肝糖原分解为葡萄糖供机体利用。 ②蛋白质代谢：肝脏是人体白蛋白唯一的合成器官；γ球蛋以外的球蛋白、酶蛋白及血浆蛋白的生成、维持及调节都要肝脏参与；氨基酸代谢如脱氨基反应、尿素合成及氨的处理均在肝脏内进行。 ③脂肪代谢：脂肪的合成和释放、脂肪酸分解、酮体生成与氧化、胆固醇与磷脂的合成、脂蛋白合成和运输等均在肝脏内进行。 ④维生素代谢：许多维生素如A B C D和K的合成与储存均与肝脏密切相关。 肝脏明显受损时会出现维生素代谢异常。 ⑤激素代谢：肝脏参与激素的灭活，当肝功长期损害时可出现性激素失调。 二、胆汁生成和排泄：胆红素的摄取、结合和排泄，胆汁酸的生成和排泄都由肝脏承担。肝细胞制造、分泌的胆汁，经胆管输送到胆囊，胆囊浓缩后排放入小肠，帮助脂肪的消化和吸收。 三、解毒作用：人体代谢过程中所产生的一些有害废物及外来的毒物、毒素、药物的代谢和分解产物，均在肝脏解毒。 四、免疫功能：肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统，它能通过吞噬、隔离和消除入侵和内生的各种抗原。 五、凝血功能：几乎所有的凝血因子都由肝脏制造，肝脏在人体凝血和抗凝两个系统的动态平衡中起着重要的调节作用。肝功破坏的严重程度常与凝血障碍的程度相平行，临床上常见有些肝硬化患者因肝功衰竭而致出血甚至死亡。 六、其它：肝脏参与人体血容量的调节、热量的产生和水、电解质的调节。如肝脏损害时对钠、钾、铁、磷、等电解质调节失衡，常见的是水钠在体内潴留，引 起水肿、腹水等。 肝脏的功能和作用 肝为人体最大的消化腺，也是最大的腺体，它不仅分泌胆汁参与消化活动，而且有营养物质代谢、贮存糖原、解毒、吞噬防御等重要机能，在胚胎期还有造血功能。 肝的重量约占体重的1/50~1/40，小儿肝相对比成人的大。据统计，成年男性肝为1230~1500克，女性肝为1100~1300克。
肝功能分级标准 目前采用的肝功能分级标准有三种，即：Child-Turcotte分级〔1〕、Child-Pugh分级〔2〕和武汉会议分级〔3〕。见表1、2、3。 表1 Child-Turcotte分级(1964年) 表2 Child-Pugh分级(1972年) A级 5～6分，B级 7～9分，C级 10～15分 表3 武汉会议分级(1983年) 上述三种肝功能分级方法一方面大致反映肝细胞群减少，肝脏微循环和代谢过程损害造成的肝脏储备功能低下，另一方面也反映了肝脏病变引起的全身变化，如营养不良、腹水及肝性脑病等。分别具有各自的特色，但也有不足之处。 1954年Child首先提出肝功能分级的概念〔1〕，在此基础上，
Child-Turcotte于1964年提出Child-Turcotte分级，即通常所称的 Child分级。它以血清胆红素、血浆白蛋白、腹水、肝性脑病和营养为 指标，估计肝功能状况，具有经典、简单、实用的优点，是目前国内外 肝功能分级最常用的方法。但是，在应用中，该方法具有以下缺陷：(1) 营养状况及腹水为非量化指标，评价较为困难，受主观因素影响较大； (2)将相关指标分别列出，独立对待，以一项指标确定整个肝功能分级不 够全面。白蛋白、腹水及营养状况是并存和相关的，不宜简单重复；(3) 未能针对不同病因予以考虑，胆汁性肝硬变、肝炎后肝硬变及酒精性肝 硬变在上述指标上有不同的反映，采用相同的标准不全面；(4)缺乏凝 血酶原时间这一影响手术预后的重要指标；(5)血浆白蛋白、血清胆红素 不敏感，白蛋白半寿期为2～3周，不能及时反映肝功能变化，同时， 血浆制品的广泛应用易造成临床上的假象，影响了肝功能的准确评价。 1973年，Pugh在Child-Turcotte分级的基础上，以凝血酶原时间 延长代替营养状况，并以综合评分的方式评价肝功能；同时将肝性脑病 的程度也予以分期；对病因予以重视，单列出胆汁性肝硬变血清胆红素， 部分克服了Child-Turcotte分级的缺点。Child-Pugh分级的最大优点 在于采用评分法估计肝功能的状况，使原来独立的指标得以全面考虑， 从而不至于受一个指标过大的影响。其缺点是不够简便。 参照国外肝功能分级标准，结合我国国情，1983年武汉全国首届门 静脉高压症研讨会制定了我国的肝功能分级标准。对Child-Turcotte 分级血清胆红素和血浆白蛋白加以改动。血清胆红素Ⅰ级由< 2.0mg%降 为< 1.2mg%，Ⅲ级将> 3.0mg%降为> 2.0mg%；血浆白蛋白Ⅰ级> 3.5g% 不变，Ⅲ级将< 3.0g%降为< 2.5g%；凝血酶原时间保持不变。腹水、脑 病的分级标准与Child-Turcotte分级相同。此外，考虑我国肝硬变多由 肝炎引起，对肝炎是否活动予以注意，增加了转氨酶一项〔4〕。武汉会 议分级标准试行至今已历14年，有一定的实用价值，但也有值得讨论的 问题：(1)与国际接轨问题，指标标准不同，分级不一致，与采用其它分 级标准的研究缺乏可比性；(2)肝功能Ⅲ级标准中血浆白蛋白< 2.5g% 过低；(3)丙氨酸转氨酶(ALT)(旧称谷丙转氨酶)主要反映肝细胞损害及 坏死的程度，但对于判定肝储备功能则意义不大，即使肝萎缩严重，功能 性肝细胞数下降，而无进一步肝坏死时，转氨酶仍可维持正常。因此， 丙氨酸转氨酶(ALT)(旧称谷丙转氨酶)是否列入肝功能分级标准值得讨 论。此外，该分级标准也有类似Child-Turcotte分级的不足，已于前 述。 （专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
中医中肝脏藏血,重要性不言而喻，中医讲肝肾同源，今天艾蓬轩给大家分享下中医中肝脏与其他脏器的关系。 肝脏的生理结构和功能 肝脏是我们人体非常重要的器官,那么肝脏究竟与其他器官有什么不一样？下面我们一起了解一下。肝脏是人体内最大的器官,平均重量可达到１.5公斤,成年男子的肝脏差不多有４2码的球鞋这么大。其实肝脏就是个傻大个，性情憨厚，天天干活都不知道累,因为肝脏是唯一没有痛感神经的器官,所以无论它累成怎么样，它也从不呻吟叫苦,也不会喊痛,这也是人们经常忽略它健康状况的根本原因。 除此之外,它还是一个能自我完善的好同志,曾经有一位年经的母亲就为了挽救自己两岁零三个月的女儿，而捐献出自己1/4的肝脏。 我们一直在为这种舍身救女的母爱所感动,也曾经为这位母亲的健康状况而担忧,其实肝脏是人体唯一可以再生的器官，即使切除一半,它也会不急不慢的长出来，另外，肝脏也是最愿意位移的器官，它会随人的呼吸能上下挪动，活动范围能达到二到三厘米，这也是为什么大夫在为我们检查肝脏的时候，让我们不断吸气呼气的原因了。 在西医的眼里，肝脏是一个代谢系统，一个重要脏器，就像是我们人体的一个化工厂,它掌管着糖、脂肪、蛋白质的解毒、代谢,人体大部分的新陈代谢和有毒物质的转化,所以它也是最易污染的部门。 在中医的眼里，肝脏是一个部位，它有两大功能，一是主疏泄和二是主藏血。肝主疏泄，所谓疏泄就是让你能够疏通、畅达，比如说人生气了,时间久了，肝气郁结,就影响脾胃的运化功能,也就是消化功能就差，所以人生气了就不想吃饭。
肝主藏血,肝脏不只管藏血,还管调节全身气血运行，管血液分配，比如说人在运动的时间，肝脏就把血液分配到四肢，女性朋友生理期前,肝脏就把血液分配到血海，即冲脉，那个时候肝脏的血液少了，柔韧性格就下降了,所以女性朋友总有那么几天会脾气不好。 肝脏负责着人体的代谢、合成、解毒、贮存、分解、排泄，您关注过它吗？它对健康影响您知道吗?肝脏是人体非常重要的器官，有多重要？曾有这么一句话：肝脏好,人生是彩色的，肝脏不好,人生是黑白的。 肝脏与人体健康 我们人体是世上最强大、最精密的“仪器”，每个脏器看似独立,其实是密切相关,脏与脏之间互相依存,又互相制约。肝脏与其他器官有什么关系呢?又与哪些疾病有关？ 肝与情绪的关系 中医讲，肝主怒,怒伤肝,肝血太重，就容易造成面红耳赤,头晕，头疼,这种就是肝火旺的表现，中医讲人卧血归肝,肝藏血,充足睡眠能养血的同时又可以充分的使肝气得到一个疏泄，长期睡眠不足，会造成肝火越来越旺,表现为情绪暴躁，爱发脾气,所以说人的充足睡眠可以养肝,可以使情绪能够达到非常好的境界。反过来调整好自己的情绪,也利于养肝。 肝与眼睛的关系 中医里有一句话就是说肝和眼睛的关系,叫“肝开窍于目”，眼睛也是肝脏的“窗口”。眼睛经常发花、眼角干涩、看不清东西,除了视力下降引起的问题,也可是肝脏功能衰弱的先兆。 凡非外伤引起的视力下降均与肝气血虚有关，如果肝脏湿热重，眼睛表现浑浊而黄，如果肝火很旺，眼睛表现红甚至发炎，如果肝气亏，看书稍久就容易疲劳,进一步亏下去，便成近视眼了。
肝切除术 二、肝储备功能的评估 肝切除术后一个严重的并发症是肝功能衰竭 (简称肝衰)。它一旦发生往往导致病人死 亡，是肝切除手术死亡的主要原因之一。 肝衰的发生常常是由于对不能耐受肝切除的肝脏施 行了肝切除或由于切肝量过大、超过了肝脏的代偿能力所致。正常肝脏具有强大的储备功能, 可以耐受75%勺切肝量。但在我国乃至亚洲，肝切除的主要适应证是肝细胞性肝癌 癌)，而80%左右的肝癌伴有不同程度的肝硬化。发生硬化的肝脏还有多少储备功能、还能 耐受多大范围的肝切除？这是在施行每例肝癌肝切除术前所要回答的问题。事实上，人们一 直在研究精确的肝储备功能检测方法， 希望籍此在术前能够确定安全的切肝量。 目前临床上, 在肝切除前除了作常规的肝功能试验外， 越来越多采用新的更加敏感的肝功能指标来评估肝 储备功能，以指导肝切除手术适应证和切肝量的掌握。 (一) 常规肝功能检查 和门冬氨酸转氨酶(AST)、蛋白电泳、凝血酶原时间等。 1.胆红素：肝脏处理胆红素的储备能力较大，因此，一旦血清胆红素水平明显升高, 则表明肝功能受损较重。 一般认为胆红素＞50卩mol /L ,不宜行任何类型肝切除； 胆红素40 50卩mol/L,经保肝治疗后降至 30卩mol/L 以下，而其他肝功能指标基本正常，可行肝楔形 切除、单肝段切除；胆红素 20?30卩mol/L ，可行双肝段切除。需要指出的是，不可将肝癌 胆管而引起的黄疽，临床上须注意鉴别， 此时胆红素升高以结合型为主， 多伴有肝内胆管扩 张、碱性磷酸酶(ALP)升高，这类病人需要手术治疗，也往往能耐受手术。 2.白蛋白和球蛋白：血清白蛋白 ＞40g/L 常表明肝储备功能良好，肝切除不受限制；白 蛋白在正常值的低限(35g/L)，则表示肝储备功能有限， 肝切除范围应限制在 2个肝段以内; 白蛋白在31?34g/L 之间，经保肝、补充白蛋白治疗后能上升至 35g/L 以上，可行单肝段或 肝楔形切除；白蛋白W 30g/L ，则表明肝功能已失代偿，不宜作任何类型肝切除。在考察血 清白蛋白水平高低时应结合球蛋白一并考虑，后者是反映肝硬化是否存在及严重程度的指 标。血清球蛋白＜25g/L ，白/球蛋白比值＞1.5，一般表示肝脏无硬化，肝切除不受限制；球 蛋白＞30g/L ,白/球蛋白比值＜1.5,表示可能有肝硬化存在， 肝切除应限制在半肝以下； 球蛋 白＞35g/L , 一般表示有明显肝硬化存在， 若白/球蛋白比值＞ 1.0，则可行单肝段或肝楔形切 除，若白 /球蛋白比值V 1.0，则应放弃肝切除。 3. ALT 和AST: ALT 和AST 不是反映肝储备功能的指标，但二者升高常表示肝硬化处 (简称肝 常规肝功能检查项目包括胆红素、白蛋白、球蛋白、 白/球蛋白比、丙氨酸转氨酶(ALT) 伴有黄疽均判为肝功能失代偿而放弃手术治疗, 部分病例是由于肿瘤压迫、胆管癌栓等阻塞
肝脏的生理结构和功能 肝脏是我们人体非常重要的器官，那么肝脏究竟与其他器官有什么不一样？下面我们一起了解一下。 肝脏是人体内最大的器官，平均重量可达到1.5公斤，成年男子的肝脏差不多有42码的球鞋这么大。其实肝脏就是个傻大个，性情憨厚，天天干活都不知道累，因为肝脏是唯一没有痛感神经的器官，所以无论它累成怎么样，它也从不呻吟叫苦，也不会喊痛，这也是人们经常忽略它健康状况的根本原因。除此之外，它还是一个能自我完善的好同志，曾经有一位年经的母亲就为了挽救自己两岁零三个月的女儿，而捐献出自己1/4的肝脏。我们一直在为这种舍身救女的母爱所感动，也曾经为这位母亲的健康状况而担忧，后来一打听才知道，原来肝脏是人体唯一可以再生的器官，即使切除一半，它也会不急不慢的长出来，另外，肝脏也是最愿意位移的器官，它会随人的吸引能上下挪动，活动范围能达到二到三厘米，这也是为什么大夫在为我们检查肝脏的时候，让我们不断吸气呼气的原因了。 在西医的眼里，肝脏是一个代谢系统，一个重要脏器，就像是我们人体的一个化工厂，它掌管着糖、脂肪、蛋白质的解毒、代谢，人体大部分的新陈代谢和有毒物质的转化，所以它也是最易污染的部门。在中医的眼里，肝脏是一个部位，它有两大功能，一是主疏泄和二是主藏血。肝主疏泄，所谓疏泄就是让你能够疏通、畅达，比如说人生气了，时间久了，肝气郁结，就影响脾胃的运化功能，也就是消化功能就差，所以人生气了就不想吃饭。肝主藏血，肝脏不只管藏血，还管调节全身气血运行，管血液分配，比如说人在运动的时间，肝脏就把血液分配到四肢，女性朋友生理期前，肝脏就把血液分配到血海，即冲脉，那个时候肝脏的血液少了，柔韧性格就下降了，所以女性朋友总有那么几天会脾气不好。 肝脏负责着人体的代谢、合成、解毒、贮存、分解、排泄，您关注过它吗？它对健康影响您知道吗？肝脏是人体非常重要的器官，有多重要？曾有这么一句话：
肝切除术患者肝储备功能的评估 肝切除术后一个严重的并发症是肝功能衰竭(简称肝衰)。它一旦发生往往导致病人死亡，是肝切除手术死亡的主要原因之一。肝衰的发生常常是由于对不能耐受肝切除的肝脏施行了肝切除或由于切肝量过大、超过了肝脏的代偿能力所致。正常肝脏具有强大的储备功能，可以耐受75%的切肝量。但在我国乃至亚洲，肝切除的主要适应证是肝细胞性肝癌(简称肝癌)，而80%左右的肝癌伴有不同程度的肝硬化。发生硬化的肝脏还有多少储备功能、还能耐受多大范围的肝切除?这是在施行每例肝癌肝切除术前所要回答的问题。事实上，人们一直在研究精确的肝储备功能检测方法，希望籍此在术前能够确定安全的切肝量。目前临床上，在肝切除前除了作常规的肝功能试验外，越来越多采用新的更加敏感的肝功能指标来评估肝储备功能，以指导肝切除手术适应证和切肝量的掌握。 (一)常规肝功能检查 常规肝功能检查项目包括胆红素、白蛋白、球蛋白、白/球蛋白比、丙氨酸转氨酶(ALT)和门冬氨酸转氨酶(AST)、蛋白电泳、凝血酶原时间等。 1.胆红素：肝脏处理胆红素的储备能力较大，因此，一旦血清胆红素水平明显升高，则表明肝功能受损较重。一般认为胆红素>50μmol /L，不宜行任何类型肝切除；胆红素40～50μmol/L，经保肝治疗后降至30μmol/L以下，而其他肝功能指标基本正常，可行肝楔形切除、单肝段切除；胆红素20～30μmol/L，可行双肝段切除。需要指出的是，不可将肝癌伴有黄疽均判为肝功能失代偿而放弃手术治疗，部分病例是由于肿瘤压迫、胆管癌栓等阻塞胆管而引起的黄疽，临床上须注意鉴别，此时胆红素升高以结合型为主，多伴有肝内胆管扩张、碱性磷酸酶(ALP)升高，这类病人需要手术治疗，也往往能耐受手术。 2.白蛋白和球蛋白：血清白蛋白>40g/L常表明肝储备功能良好，肝切除不受限制；白蛋白在正常值的低限(35g/L)，则表示肝储备功能有限，肝切除范围应限制在2个肝段以内；白蛋白在31～34g/L之间，经保肝、补充白蛋白治疗后能上升至35g/L以上，可行单肝段或肝楔形切除；白蛋白≤30g/L，则表明肝功能已失代偿，不宜作任何类型肝切除。在考察血清白蛋白水平高低时应结合球蛋白一并考虑，后者是反映肝硬化是否存在及严重程度的指标。血清球蛋白<25g/L，白/球蛋白比值>1.5，一般表示肝脏无硬化，肝切除不受限制；球蛋白>30g/L，白/球蛋白比值<1.5,表示可能有肝硬化存在，肝切除应限制在半肝以下；球蛋
肝的组织结构集团档案编码：[YTTR-YTPT28-YTNTL98-UYTYNN08]
肝的组织结构 1．肝小叶（hepatic lobule）肝小叶是肝的结构和功能单位。呈多面棱柱体，大小不均，平均长约2mm，宽约1mm，成人肝约有50—100万个肝小叶。每个肝小叶中央都贯穿一条静脉，称中央静脉（central vein），是肝静脉的属支。在小叶的横断面，可见肝细胞排列成索状，围绕中央静脉呈放射状排列。肝细胞索有分支，彼此吻合成网。从立体结构上看，肝细胞排列成不规则的、相互连接的板状结构，称肝板（hepatic plate），相邻肝板互相吻合连接，血窦位于肝板之间，并经肝板上的孔互相通连。肝细胞相对面的细胞膜局部凹陷，形成微细的小管，称胆小管。胆小管互相连接成网（图5-27）。 1）肝细胞（hepatocyte）肝细胞是构成肝小叶的主要成分。是多角形的腺细胞，直径约20—30μm。每个肝细胞有1—2个核，位于细胞中央，有核仁。细胞质丰富，含有各种细胞器。电镜观察，肝细胞内的线粒体很多，遍布细胞质内。许多研究指出，肝小叶内不同部位肝细胞内的线粒体数量、大小、形态、酶的含量和性质都不同，这说明各部肝细胞的功能和代谢有差异。线粒体是肝细胞进行功能活动的能量供应站，肝细胞内含有丰富的内质网和高尔基复合体。肝细胞的许多重要功能活动与内质网和高尔基复合体有密切关系。如粗面内质网对肝细胞蛋白质合成有关，滑面内质网对肝细胞的糖原合成及解毒作用有关。 每个肝细胞有三种不同接触面，即相邻肝细胞的接触，肝细胞与肝血窦的邻接，肝细胞与胆小管的邻接（图5-28）。肝细胞这三种接触面的表面结构有所不同，相邻肝细胞间有连接复合体，使接触比较紧密，而肝细胞的胆小管面和肝血窦面则有许多微绒毛，这些结构都有利于肝细胞功能的进行。 2）肝血窦（hepatic sinusoid）位于肝板与肝板之间，并通过肝板上的孔彼此沟通成网窦壁由一层内皮细胞构成。内皮细胞之间有间隙，宽—μm，内皮细胞膜上还有窗孔。此外，在肝血窦壁上还有一种具有吞噬功能的细胞，称枯否（Kupffer）氏细胞。这类细胞体积较大，呈不规则的星形，以其突起与窦壁相连，能作变形运动，具有很强的吞噬能力，可吞噬细菌及异物。电镜观察，肝细胞与肝血窦内皮细胞之间有间隙，称狄氏（Disse）间隙。肝细胞表面有许多微细绒毛伸入狄氏间隙内。在肝细胞与血液之间除内皮细胞外无其他屏障结构，因此，血浆内的各种物质（除血细胞与血小板外）都能自由通过内皮细胞间隙和窗孔进入狄氏间隙内，与肝细胞充分接触，有利于肝细胞与血液间进行物质交换（图5-29）。 3）胆小管（bile canaliculus）是两个相邻肝细胞之间细胞膜凹陷形成的微细小管。胆小管在肝板内互相吻合成网，肝细胞分泌的胆汁进入胆小管内。在胆小管附近相邻肝细胞之间的连接复合体使两个肝细胞紧密连接和严密封闭胆小管，防上胆汁流入肝血窦。但当胆道阻塞时，胆小管内胆汁淤积，腔内压力增大，迫使胆小管扩张，甚至使连接复合体破裂，胆汁可由肝细胞间隙流入肝血窦，即发生阻塞性黄疸。 2．门管区（portal area）出入肝门的三个主要管道（门静脉、肝动脉和肝管）外包结缔组织，总称肝门管。三个管道伴行在小叶间结缔组织内，所以在肝组织切片中，常见三者伴行管道的切面：门静脉的分支称小叶间静脉；肝动脉的分支称小叶间动脉；胆管的属支称小叶间胆管。这些管道连同所在部位的结缔组织合称门管或称汇管区（图5-30）。门管区位于相邻几个肝小叶的交角处，有较多的结缔组织。三种管道结构特征是： 1）小叶间静脉管径较大，管壁薄。由内皮细胞、薄层结缔组织和散在的平滑肌纤维构成。 2）小叶间动脉管径小，管壁厚。由内皮细胞和数层平滑肌构成。 3）小叶间胆管管径细。管壁由单层立方上皮构成。 3．肝的血液循环入肝的血管有门静脉和肝动脉。前者供应肝的血量约占肝内总血量的3／4，而后者只占1／4。门静脉和肝动脉入肝后反复分支，在小叶间结缔组织内形成小叶间静脉和小叶间动脉。它们沿途发出分支后，在肝小叶的周边流入肝血窦。两种血液在血窦内混合并缓慢地自肝小叶边缘流向中央，通入中央静脉。中央静脉再汇入小叶下静脉，小叶下静脉进而汇合成2—
肝脏的结构和功能 肝脏是最复杂的代谢器官。肝细胞（肝实质细胞）执行肝脏的代谢功能： ?在胆红素代谢过程中生成和分泌胆汁（见见胆红素代谢的概述） ?调节碳水化合物稳态 ?合成脂质和分泌脂蛋白 ?控制胆固醇代谢 ?生成尿素、血清白蛋白、凝血因子、酶和其他各种蛋白 ?代谢或解毒药物或其他外源性物质 肝脏的结构：在细胞水平，围绕肝细胞的邻近并平行的胆管、门静脉和肝动脉的 位于肝小叶的中央。因为来自门静脉三角的血流经过肝细胞并通过小叶中央的静脉分支回流，所以小叶中央是最容易发生缺血的区域。 胆红素代谢的概述 血红蛋白降解生成胆红素（非水溶性的代谢产物）和其他胆色素。胆红素必须转化成水溶性的才能被排泄。转化过程分五步：生成、血浆转运、肝脏摄取、结合和胆汁分泌。 生成：每天生成250～350mg的非结合胆红素；70％～80％来自衰老红细胞的降解，20％～30％（早期-标记的胆红素）主要来自于骨髓和肝脏内的其他血红素蛋白。 血红蛋白降解成铁和胆绿素，后者转化成胆红素。
血浆转运：非结合（间接反应的）胆红素是非水溶性的，所以在血浆中与白蛋白结合后被转运。它不能通过肾小球滤过膜进入尿液中。在某些情况下（如酸中毒），白蛋白结合能力减弱；此外，某些物质（如水杨酸盐、某些抗生素）能竞争结合位点。 肝脏摄取：肝脏快速摄取胆红素但不摄取结合的白蛋白。 结合：在肝脏内非结合胆红素结合葡萄糖醛酸主要生成胆红素二葡萄糖醛酸，或称为结合（直接反应的）胆红素。这个反应被微粒体的葡萄糖醛酸转移酶催化，使得胆红素转化成水溶性。 胆汁分泌：相邻的肝细胞形成毛细胆管，逐渐合并形成小胆管、小叶间胆管和更大的肝管。在肝门外，肝总管与来自胆囊的胆囊管合并形成胆总管，后者在Vater 壶腹部引流入十二指肠。 结合胆红素和胆汁的其他成分分泌至胆管。在肠道内，细菌代谢胆红素形成尿胆原，后者大部分进一步代谢成粪胆素使得粪便成棕色。胆道完全梗阻时，粪便失去正常颜色变成光亮的灰色（陶土色便）。一些尿胆原被重吸收，并被肝细胞摄取后再分泌到胆汁（肠肝循环）。一小部分的尿胆原被分泌到尿液。 因为结合胆红素能被分泌到尿液而非结合胆红素则不能，所以只有高结合胆红素血症（如由于肝细胞性或胆汁淤积性黄疸所致的）才能引起胆红素尿。
肝功能分级 1、现行的肝功能分级标准及比较 目前采用的肝功能分级标准有三种，即：Child-Turcotte分级（1）、Child-Pugh分级（2）和武汉会议分级（3）。见表1、2、3。 表1 Child-Turcotte分级（1964年） 项目A B C 血清胆红素（mg%）<2.0 2.0～3.0 >3.0 血浆白蛋白（g%） >3.5 3.0～3.5 <3.0 腹水无易控制难控制 脑病无轻度重度 营养好良好差 表2 Child-Pugh分级（1972年） 项目 1分 2分 3分 血清胆红素（mg%）<2.0 2.0～3.0 >3.0 胆汁性肝硬变<4.0 4.0～10.0 >10.0 血浆白蛋白（g%）>3.5 2.8～3.5 <2.8 凝血酶原时间延长（s） 1～4 4～6 >6 腹水无轻重 脑病无 1～2度 3～4度 表3 武汉会议分级（1983年） 项目ⅠⅡⅢ 血清胆红素（mg%）<1.2 1.2～2.0 >2.0 血浆白蛋白（g%）>3.5 2.6～3.4 <2.5 凝血酶原时间延长（s）1～3 4～6 >6 谷丙转氨酶（金/赖）（u）<100/40 100～200/40～80 >200 腹水无、少易控制多、难控制 脑病无无有 上述三种肝功能分级方法一方面大致反映肝细胞群减少，肝脏微循环和代谢过程损害造成的肝脏储备功能低下，另一方面也反映了肝脏病变引起的全身变化，如营养不良、腹水及肝性脑病等。分别具有各自的特色，但也有不足之处。 1954年Child首先提出肝功能分级的概念，再次基础上，Child-Turcotte于1964年提出Child-Turcotte分级，即通常所称的Child分级。它以血清胆红素、血浆白蛋白、腹水、肝性脑病和营养为指标，估计肝功能状况，具有经典、简单、实用的优点，是目前国内外肝功能分级最常用的方法。但是，在应用中，该方法具有以下缺陷：（1）营养状况级腹水为非量化指标，评价较为困难，受主观因素影响较大；（2）将相关指标分别列出，独立对待，以一项指标确定整个肝功能分级不够全面。白蛋白、腹水及营养状况是并存和相关的，不易简单重复；（3）未能针对不同病因予以考虑，胆汁性肝硬变、肝炎后肝硬变及酒精性肝硬变在上述指标上有不同的反映，采用相同的标准不全面；（4）缺乏凝血酶原时间这一影响手术预后的重要指标；（5）血浆白蛋白、血清胆红素不敏感，白蛋白半寿期为2～3周，不能及时反映肝功能变化，同时，血浆制品的广泛应用易造成临床上的假象，影响了肝功能的准确评
肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识(2011版) 董家鸿郑树森陈孝平窦科峰樊嘉别平耿小平吕文平 Consensus on evaluation of hepatic functional reserve before Hepatectomy(2011 edition)Ding Jia-hong*,Zheng Shu-sun,Chen Xiao-ping, Dou Ke-feng, Fan Jia, Bie Ping,Geng Xiao-ping, LV Wen-ping.*Hospital&Institute of hepatobiliary surgery,Chines PLA General Hospital,Beijing,100853,China corresponding author: Ding Jia-hong, E-mail: dongjh301 @https://www.doczj.com/doc/b217977922.html, 【Key words】Hepatic functional reserve;Hepatectomy;Evaluation;Consensus 【关键词】肝脏储备功能; 肝切除术; 评估; 共识 肝脏外科已走进了精准外科时代?精准肝脏外科在追求彻底清除目标病灶的同时,确保剩余肝脏解剖结构完整和功能性体积最大化,并最大限度控制手术出血和全身性创伤侵袭,最终使手术患者获得最佳康复效果[1-2]? 肝切除是肝脏外科疾患的重要治疗手段?由于肝脏外科疾患尤其是肝细胞癌多合并肝实质损害,肝脏储备功能有不同程度的降低,肝切除术后肝脏功能不全成为患者围手术期死亡的重要原因?术前精确评估肝脏储备功能,对于选择合理的治疗方法,把握安全的肝切除范围,从而降低患者术后肝脏功能衰竭的发生率具有重要意义? 1 肝脏储备功能的概念及解剖生理基础[3] (1) 肝脏储备功能的概念:系指肝脏应对生理负荷增加时可动员的额外代偿潜能?肝脏在受到损害的病理状态下,肝脏储备功能除了需应对机体代DOI:10.3760/cma.j.issn.1673 9752.2011.01.006 (2)肝脏储备功能的解剖生理基础:肝脏储备功能主要取决于功能性肝细胞群的数量及其组织结构的完整性? 2 评估肝脏储备功能的目的 通过评估肝脏储备功能,了解患者对不同类型或范围的肝切除手术的耐受性,为设计和实施安全手术提供依据,以预防患者手术后发生肝脏功能衰竭? 3 评估肝脏储备功能的主要方法 评估肝脏储备功能的方法繁多,主要方法可分为5类:(1)肝脏血清生化学试验?(2)综合评分系统?(3)肝脏功能定量试验?(4)肝实质及脉管病变的影像学评估?(5)肝脏体积测量? 3.1 肝脏血清生化学试验 通过检测血清中肝脏合成和分泌的物质含量或酶的活性,提示肝脏损害和病变? (1)转氨酶:主要包括丙氨酸氨基转移酶(alaninetransaminase,ALT)和门冬氨酸氨基转移酶(aspartatetransaminase,AST)?ALT主要存在于细胞质中;AST主要存在于细胞质和线粒体中?ALT和AST是肝细胞损伤的敏感指标,其水平升高提示肝实质受到了不同程度的损害,但是与肝脏储备功能并无直接的关联? (2)碱性磷酸酶(alkalinephosphatase,ALP)和γ 谷氨酰转肽酶(gammaglutamyltranspeptidase,GGT):ALP是一组水解酶,主要存在于肝脏的毛细胆管?骨?肾和胎盘中;GGT主要存在于肝?胰?脾?肾?心?脑等细胞膜上?当存在胆汁淤滞或肝实质损害时,ALP和GGT水平增高?从毛细胆管到胆总管开口任何层面的胆道梗阻和胆汁淤滞均可导致ALP和GGT升高? (3)胆红素:胆红素是血红蛋白代谢的主要降解产物,其血浆浓度反映了肝细胞通过肝脏网状内皮系统对胆红素进行摄取?结合和排泄的过程?肝实质严重损害和胆汁淤滞均可导致血浆总胆红素水平升高,这是与肝切除手术预后相关的独立危险因素? (4)白蛋白:只在肝脏合成,其循环半衰期为20d,检测白蛋白可了解肝脏稳态合成功能,是Child评分的指标之一? (5)凝血酶原时间:肝脏是合成凝血因子Ⅱ?Ⅴ?Ⅶ?Ⅹ的重要场所?凝血酶原时间反映了包括凝血因子Ⅱ?Ⅴ?Ⅶ?Ⅹ和纤维蛋白原在内的外源性凝血过程? 上述生化指标有的与肝脏功能无关,有的只从一个侧面反映了肝脏功能,对手术后肝脏功能衰竭并无预测价值?原因为[4]:(1)其中大部分指标并非特异地反映肝脏功能的损害情况,这些指标在血清中的含量或酶活性取决于其产生?分布与清除的总和效应?许多肝外因素也可引起这些指标的异常,如营养不良和肾病等导致白蛋白降低,胆道梗阻?脓血症?长期胃肠外营养?溶血等导致胆红素升高,肌病或者剧烈运动等导致ALT 或AST升高,维生素K缺乏?脂肪泻?抗生素应用等导致凝血酶原时间延长?(2)部分指标在1%~4%的正常人群中存在异常?(3)即使少量的肝细胞受损也可导致一些肝细胞结构酶指标的明显异常,并不能反映整体肝脏功能状况;而反映肝脏代谢和蛋白合成功能的指标,只有当肝脏功能严重受损而失代偿时才会出现异常改变?