肝癌肝移植术后随访与术后肿瘤复发的防治
郭闻渊 / 上海长征医院器官移植科
一、肝癌肝移植概况
原发性肝癌包括为肝细胞性肝癌、胆管细胞癌和两者的混合细胞癌。我国原发性肝癌发病率达80/100万，因就诊时大多属中晚期，且80%以上的病人合并肝硬化，实际手术切除率<30%，术后复发率>70%。
肝移植术已被世界卫生组织（WHO）宣布为治疗各种肝病终末期唯一有效的手段。肝移植作为治疗肝癌的较为有效的手段，具有彻底根治肿瘤的同时又治愈肝硬化的特点，在肝癌外科治疗上有着传统肝切除无可比拟的优势。然而，术后肿瘤的复发和转移又影响着肝移植术治疗肝癌的疗效，制约着肝移植术在治疗肝癌领域的发展。因此，如何选择合理的病例，降低肝癌移植术后肿瘤的复发成为我国肝移植临床上亟待解决的问题。由于胆管细胞癌肝移植的效果差，术后复发率高，目前不推荐行肝移植术。
对于肝细胞性肝癌肝移植适应症的选择，Milan标准（单个肿瘤直径<5cm；或不超过三个肿瘤，每个肿瘤直径<3cm；无血管侵犯和淋巴结转移）现已被大多数移植中心采用，其术后五年生存率超过70%。1998年，美国国家器官协作网(UNOS)正式将其定为肝癌肝移植患者的选择标准。但是，由于其过于严格，导致众多肝细胞肝癌患者失去了移植机会。因此，不断有新的标准问世。
二、肝癌肝移植术后肿瘤复发的预防
1. 术前预防
选择合适的适应证是预防肝癌肝移植术后复发的最主要因素。对于已经列入移植等待名单的肝癌患者，如果等待供肝时间过长，可能会因为肿瘤生长而增加移植后肿瘤复发的机会。因而，对估计等待时间超过一个月的患者，为控制肿瘤发展，可选择以下治疗：肝动脉化疗栓塞（TACE）为肝癌患者非手术治疗的常规首选方法；无水酒精注射（PEI）适合于肿瘤≤3cm、肿瘤数目≤3个的患者；射频消融（RFA）适合于肿瘤≤5cm的患者；氩氦刀治疗适合于肿瘤≤5cm的患者。2. 术中预防
手术中的操作、处理对术后肿瘤复发具有显著的影响。手术中应该尽量避免手术操作造成的肿瘤转移和播散。在手术方面，建议采用经典原位肝移植术式，该术式有助于完整切除腔静脉、后腹膜淋巴组织。同时要求严格掌握无瘤原则。术中静脉注射丝裂霉素（MMC）、5-氟尿嘧啶（5-Fu）或表柔比星（E-ADM）可能对减少术后复发有益。此外，术中甲基泼尼松龙用量可减为500mg。
3. 术后预防
除肝移植术后常规处理外，需特别注意免疫抑制剂的使用和术后化疗。免疫抑制剂主要有：他克莫司（FK506）、环孢素（CsA）、吗替麦考酚酯（MMF）、皮质类固醇（激素，需逐步减量，尽早停药）。术后方案是FK506或CsA+ MMF+Pred三联用药，MMF和Pred尽早停药。有些中心尝试用雷帕霉素替代FK506或CsA，尽管有文献报道雷帕霉素和MMF有一定的抗肿瘤作用，但免疫抑制剂的长期使用使得机体免疫力整体下降，对肿瘤的监视和抑制作用的减弱，使得肿瘤易于复发与增长。此外，国人肝癌的发生多与乙肝病毒感染有关，移植术后预防乙肝复发措施不够，也是肿瘤复发的基础。
术后化疗具有抑制和清除体内可能残存的肿瘤细胞的作用，建议对超过米兰标准、有血管侵犯或镜下癌栓患者使用化疗。下列术后化疗方案供参考：FMC方案（5-Fu，300mg/m2，第一、第四天静滴；MMC，10mg/m2，第二、第五天静滴；卡铂，200 mg/m2，第三、第六天静滴）；FEM方案（5-Fu，300mg/m2，第一至第五天静滴；E-ADM，70 mg/m2，第一、第八天静滴；MMC，10mg/m2，第一天静滴；）FOLFOX方案（奥沙利铂，150～200mg，第一天静滴；亚叶酸钙，0.2～0.3g，第一天静滴；5-FU，
2.5～
3.0g，微泵维持32～48小时）。
三、肝癌肝移植术后复发的治疗
术后定期（早期每月一次，长期每三个月一次，两年后可适当延长）行 AFP、肝功能、B 超、CT、胸片、骨扫描等检查对术后肿瘤复发的早期诊断和提高术后复发的疗效至关重要。
1. 肝内复发的治疗
复发肿瘤位于一侧肝叶, 特别是单发、无其他禁忌证者可选用复发肝癌切除术。肝脏局部肿瘤复发、排除远处转移、无其他手术禁忌证者, 可考虑再次肝脏移植, 但应特别慎重。TACE适用于肝内多发肿瘤的治疗。PEI适用于直径≤3cm的复发性肝癌。RFA和氩氦刀适用于≤5cm的复发肿瘤。
2. 肝癌远处转移的治疗
（1）肺转移:肿瘤局限、无禁忌证者, 可考虑行肺叶切除。无法手术的肺转移灶可考虑放射治疗，口服希罗达化疗可能对部分病人起到缓解肿瘤发展的作用。RFA和氩氦刀治疗可能对肿瘤≤5cm者有效。（2）骨转移：可采用局部放疗和唑唻膦酸( zoledronic acid) 药物治疗。
（3）全身多脏器转移: 可在上述治疗的同时选用全身化疗等。
四、靶向治疗
值得一提的是，分子靶向治疗在晚期肝癌方面取得的进展令人鼓舞，其中最引人注目的是多靶点药物索拉非尼，它能有效抑制肿瘤新生血管形成。临床研究显示，索拉非尼单药( 400 mg, 每天两者次) 治疗晚期肝细胞癌患者，部分缓解率2.2%，轻微缓解率5.8%，33.6%的患者疾病稳定≥16周，中位疾病无进展时间4.2个月。另一个分子靶向药物是一种重组人源化抗VEGF单克隆抗体贝伐单抗，有研究表明给予贝伐单抗联合吉西他滨、奥沙利铂治疗，缓解率为20%，肿瘤稳定为27%，中位疾病无进展时间5.3个月。
然而，上述肝癌肝移植术后肿瘤复发的防治策略大部分都基于并不十分可靠的临床回顾性分析结果上，均还有待于设计良好的前瞻性多中心临床随机对照实验的证实。只有通过基础与临床的不断深入研究和实践才能真正治疗肝癌乃至全身恶性肿瘤的术后复发。
项目学习：普外科肝癌总共4套题答案的选A 第一套题 1、在肝癌的TNM分期中，T代表的是（c ） A、肿瘤大小 B、远处转移 C、原发灶 D、区域淋巴结 2、下列哪项不属于原发性肝癌（a ） A、肝脏继发性肿瘤 B、肝细胞癌 C、肝内胆管细胞癌 D、肝细胞-胆管细胞混合型癌 3、肝细胞癌的特点不包括（a ） A、进展缓慢 B、起病隐匿 C、治疗困难 D、预后很差 4、若肝癌病变位于左肝，一般疼痛部位是（c） A、右腰部 B、右肋区 C、剑突下 D、右背部 5、肝癌诊断的金标准是（b） A、慢性肝病背景 B、病理学诊断 C、影像学检查结果 D、血清甲胎蛋白水平 6、肝细胞癌多见，占到肝癌的（d）以上 A、60% B、70% C、80% D、90% 7、肝性脑病常发生在肝病（d ） A、早期 B、中期 C、晚期 D、终末期 8、在我国引起肝细胞癌的因素主要是肝炎病毒感染导致的（b ） A、甲肝 B、乙肝 C、丙肝 D、戊肝 9、下列哪项是肝硬化门脉高压引起的肝癌并发症（a） A、消化道出血
B、肝肾综合征 C、肝性脑病 D、肝癌破裂出血 10、（b）是肝细胞癌的重要症状，常为间歇性或者持续性 A、持续低热 B、肝区疼痛 C、食欲减退 D、消瘦乏力 第二套题 1、2.Okuda分期的不足不包括（d ） A、对肿瘤累及范围的确定过大 B、血清胆红素的界值定义过高 C、未纳入早期肝癌预后因素 D、唯一未加干预措施评估生存期 2、下列哪项是碱性磷酸酶的主要分布位置（b ） A、脾脏 B、肾脏 C、胰腺 D、心脏 3、在肝癌的TNM分期中，T3代表的是（a） A、肿瘤多发，最大径>5cm；侵及门脉或肝静脉主要属支 B、肿瘤单发，有血管浸润；多发，最大径≤5cm C、肿瘤单发，无血管浸润 D、无原发肿瘤证据 4、在BCLC分期中，早期患者可行根治性治疗措施指的是（a ）期 A、A B、B C、C D、D 5、CLIP分期是1998年（b ）肝癌研究组提出的 A、奥地利 B、意大利 C、加拿大 D、美国 6、（d ）是良好的肝脏储备功能评价指标 A、天门冬氨酸氨基转移酶 B、碱性磷酸酶 C、3.白蛋白 D、前白蛋白 7、Kampala分期是（a）年乌干达首都坎帕拉举行的国际肝癌讨论会上制定 A、1971 B、1981 C、1991 D、2001
原发性肝癌 (总分：27.00，做题时间：90分钟) 一、A1题型(总题数：13，分数：13.00) 1.下列因素中，可能成为原发性肝癌促进因素的是______ （分数：1.00） A.油腻食物 B.乙型肝炎病毒√ C.亚硝胺类化学物质 D.酒精肝 E.吸烟 解析： 2.原发性肝癌的病因不包括______ （分数：1.00） A.病毒性肝炎 B.肝硬化 C.黄曲霉素 D.亚硝胺类致癌物 E.肝脓肿√ 解析： 3.原发性肝癌肝外血行转移最多见于______ （分数：1.00） A..骨 B..脑 C..肺√ D..胃 E.胰腺 解析： 4.原发性肝癌肝区疼痛的特点是______ （分数：1.00） A.间歇性隐痛 B.持续性胀痛√ C.阵发性绞痛 D.压榨样疼痛 E.烧灼样疼痛 解析： 5.原发性肝癌最常见的症状是______ （分数：1.00） A.腹水和黄疸 B.贫血 C.上消化道出血 D.肝区疼痛√ E.干燥进行性肿大 解析： 6.对原发性肝癌确诊率高而又简便的检查是______ （分数：1.00） A.甲胎蛋白测定√ B.乙肝五项
D.肝功能 E.磁共振 解析： 7.对直径＜1cm的小肝癌的定位诊断，以下哪种检查方法最好______ （分数：1.00） A.B超 B.肝穿刺针吸细胞学检查 C.CT √ D.X线 E.选择性腹腔动脉和肝动脉造影 解析： 8.早期原发性肝癌最主要的治疗方法是______ （分数：1.00） A.肝叶切除术√ B.肝移植术 C.肝动脉栓塞化疗 D.免疫治疗 E.基因治疗 解析： 9.肝癌患者术前准备措施，为改善凝血功能，肌肉注射______ （分数：1.00） A.维生素B1 B.维生素B12 C.维生素K1 √ D.维生素C E.维生素D 解析： 10.肝叶切除患者的术后护理措施不正确的是______ （分数：1.00） A.吸氧3～4天 B.半卧位 C.鼓励早期下床活动√ D.早期禁食、胃肠减压 E.给予静脉补充营养 解析： 11.肝叶切除术后患者不宜早期下床活动的主要原因是______ （分数：1.00） A.防止肝断面出血√ B.防止肝性脑病 C.有利于患者恢复体力 D.有利于患者伤口愈合 E.防止伤口裂开 解析： 12.原发性肝癌患者突然主诉腹痛并伴腹膜刺激征，最有可能出现的并发症是______ （分数：1.00） A.癌肿破裂出血√ B.上消化道出血 C.急性腹膜炎
肝癌患者行肝移植术获得成功后，仍需长期服用免疫抑制剂及监测各项有关指标。肝脏手术复杂、损伤大，恢复需要很长的过程。这就需要患者出院后继续调理，而大多数患者及家属缺乏必要的家庭护理知识。因此，在患者出院前应有针对性地进行康复指导，使患者及家属了解家庭护理的知识，以提高肝移植后的存活率。心理指导患者出院意味着将逐步恢复家庭及社会角色，对于肝癌肝移植术后的患者来说十分担心术后并发症及肿瘤复发、转移，大多数表现为悲观、忧郁、恐惧，对后续的治疗和生活失去信心。故需要从心理上给予耐心疏导，同时家属应充分理解患者的心情和痛苦，经常给予精神支持和心理上的安慰。饮食原则饮食以均衡为原则，要清淡、定时、定量，注意饮食卫生，不吃变质及未煮熟的食物。少吃动物内脏、蛋黄、鱼子等高胆固醇食物；进食蛋白质，如瘦肉、鸡、鱼、牛奶等；摄人一定量的碳水化合物，如米饭、面食以保证足够的热量；多食高钙食品及新鲜蔬菜、水果。饮食的禁忌禁食具有增强机体免疫力的补品及保健品，如香菇、木耳、人参、蜂皇浆、红枣等，以免引起排斥反应。定期服药肝移植术后患者需要长期服用免疫抑制剂，以免发生排斥反应，而各种免疫抑制剂的使用剂量要因人而异，过多引起中毒反应，过少达不到效果。因此，必须在医生指导下用药，切不可自行减量或停药。休养与活动保持室内空气新鲜，温、湿度适宜，门窗要经常打开通风；要注意卧床休息，增加肝脏血流量，减轻肝脏的负担，有利于肝脏的修复及肝功能的恢复。有规律地适当活动，不能过度，注意保护移植肝脏，避免移植肝脏部位受到外界暴力撞击或意外创伤，肝功能恢复良好者亦可做一些力所能及的家务劳动，以身体不感到疲劳为宜。感染的预防因患者长期服用免疫抑制剂，自身抵抗力低下，易发生各种感染。因此应指导患者注意天气冷暖，及时加减衣服。避免与传染患者接触，早期尽量少去公共场所，外出时应戴口罩，注意个人卫生及居住环境的卫生。定期复诊向患者说明定期复诊的重要性，肝移植术后的前半年应每月来院检查。以后3个月随访1次，每次随访应复查AFP、生化肝功、B超、CT等观察术后疗效及康复的情况，发现问题随时就诊。
随访登记表 姓名：性别：年龄：住院病历号： 移植日期：年月日 通信地址： 邮政编码：联系电话： 主管医师：随访医生： 我们的联系地址：北京大学人民医院肝胆外科中心 邮政编码：100044 电话：-3500,3503 传真号：68318386 首先祝贺您在经历了漫长的住院时间后，终于能顺利地出院了，从此以后一个健康的肝脏将陪伴您度过美好的时光，肝脏具有很多的功能，您要小心爱护，除了与普通肝移植患者相同的治疗方案以外，您还应该特别注意，就是切除的肿瘤有可能潜伏一段时间后会再次出现，这恐怕是威胁您健康的最大敌人，肝移植术后化疗的目的在于能够控制可能存在的微小转移灶的生长，杀灭血液中散在的肿瘤细胞，提高治愈率，延长无瘤生存时间，所以您一定要严格按照此表所建议的内容复诊和接受化疗等辅助治疗，安然度过肿瘤复发的危险期，成为抗肿瘤的明星，与您的家人共同分享天伦之乐。 一般您在住院期间常常要接受第1次化疗，开始时间根据您术后恢复情况而定，您的主管医师会告诉您接受化疗药物的剂量和用法，请您记录清楚。
常用化疗方案（化疗药物及剂量） 表阿霉素mg 健择mg 顺铂mg 草酸铂mg 5-氟尿嘧啶mg 其他化疗药物 辅助治疗药物 化疗副作用 其他 开始时间年月日 结束时间年月日 化疗期间可能出现的副作用有以下几种，常见的有白细胞减少，肝、肾功能异常，胃肠道反应如食欲减退，恶心、呕吐、腹泻，还可能出现发热、全身无力、脱发、心律失常等，不过一般不会严重影响您的健康。在您出院以后，请您一定记住下次就诊的时间，记住定期化验，定期化疗，与您的主管医师和随访医师保持联系，让我们共同维护您的健康。 一、术后第2周的检查项目 术后第2周，您一般还在住院，检查项目包括抽血化验：血常规、生化20项、电解质、凝血全项、甲胎球蛋白(AFP)、CEA、CA19-9等，还有影像学检查：胸部X光片、腹部B超、腹部CT等，您的主管医师会根据您的病情酌情增减。
肝癌换肝也就是医学上所说的肝移植。随着外科技术的提高和新的免疫抑制剂的使用，使得肝移植的适应证逐渐放宽。对肝癌患者是否适宜作肝移植一直存在争论，一方面，确有部分肝癌患者在接受肝移植术后获得了治愈并长期存活，但另一方面，仍有很多肝癌患者移植术后2年内死于肿瘤复发，中、长期疗效不理想。近年来随着临床资料的积累，人们对肝癌肝移植的认识不断加深，从最初的适应证，后来一度改为禁忌证，然后又变为相对适应证，虽然仍有争议但目前还是认为肝癌是肝移植的适应证之一，只要病例选择适当，加以必要的围手术期辅助治疗以减少术后的复发，肝移植治疗肝癌仍可取得良好的效果。 一、肝癌肝移植适应证新标准 肝癌患者如果已经有大血管癌栓、淋巴结转移的，不应该再施行肝移植手术;肿瘤位于肝左叶或两叶、肿瘤有播散灶及术前甲胎蛋白检测g300mg/L的，提示肝移植手术后预后不良、转移复发率高，要请患者及家属根据各自在医院的术前检查结果作好思想准备。 肝移植手术被用作肝癌患者治疗的有效方法后，给患者和家属带来了希望，但肝移植手术后却仍有相当数量的患者复发转移，而肝移植手术本身又费用很高，寻找肝脏供体困难，一旦复发，会给患者和家属带来更大打击。所以，如何减少术后复发、掌握什么样的肝癌患者适合接受肝移植治疗，是减少患者及家属痛苦和负担的重要环节。 目前世界上已有一些公认的肝癌肝移植适应证标准，均以肿瘤个数、大小等为依据来筛选患者是否适合接受移植手术，而我国的这项研究则表明，其他肿瘤相关指标，如肿瘤位置、甲胎蛋白(AFP)、是否有肿瘤播散灶等，对移植术的预后也有举足轻重的影响。 另外，既往的公认标准还存在一个问题：手术前CT、B超、MRI等影像学检查得到的肿瘤个数、大小往往与手术中实际亲眼见到的肿瘤大小、数目有很大误差，可见，仅靠影像学资料容易产生误判。而且，既往的标准都没有包括可以反映肿瘤生物学行为的指标，此项研究表明，应在既往标准中加入"血管侵犯"和"淋巴结转移"这两个反映肿瘤生物学行为的指标，才能增加手术适应证的科学性，提高肝移植的整体疗效。 该项研究成果既为医学工作者提供了更为实用和科学的肝癌肝移植适应症标准，也为患者及家属和广大关心肝移植预后的公众提供了自行评估的信息。 二、肝癌肝移植围术期辅助治疗 从肿瘤根治原则上讲，肝移植术既消除了肿瘤生长的土壤，又解决了肝硬化和门脉高压等基础性疾病。文献报道，如果肝移植术受体选择符合Milan标准，术后5年生存率及肿瘤复发率分别为70%和20%。与欧美国家相比，我国HCC有自己的特点：(1)发病率高[(15。2~501。0)/10万人];(2)90%HCC并发HBV感染，10%HCC 并发HCV感染，80%~90%并发肝硬化;(3)肝细胞癌占90%以上，多伴有门静脉和肝静脉癌栓;胆管癌占5%，极少合并肝硬化;混合型占5%;(4)小肝癌(直径<5 cm)单中心起源者多，肿瘤<3 cm时多有包膜，癌栓少，手术切除后5年生存率达67。9%;约10%~15%的不能切除中晚期肝癌在以缺血治疗为主的综合处理后获得再次手术的机会。鉴于我国文化传统、器官来源、经济状况及HCC特点与国外有所不同，在借鉴国外推荐标准的基础上，可适当扩大HCC肝移植标准，且由于目前供肝资源的紧缺，使HCC等待肝源的时间较前延长，在这样的背景下，加强HCC患者肝移植术前辅助治疗(肝动脉栓塞化疗、瘤内无水酒精注射、射频消融、全身化疗、局部肝切除术)显得越来越重要，其作用在于：(1)消灭术前存在的微小转移灶;(2)杀灭原发肿瘤，在等待供肝期间控制肿瘤生长;(3)消灭术中可能播散的肿瘤细胞。Maluf等报道鉴于可以延缓或阻止肿瘤恶化，上述的各种辅助治疗越来越引起国内外移植中心的注意，并成为治疗和延缓HCC进展的手段。现结合相关文献对HCC患者围术期的辅助治疗进展做一综述。 1、肝动脉栓塞化疗(TACE) 自从20世纪90年代末，使用碘油乳化的阿霉素对HCC患者行TACE术成为热点。其目的是通过缺血效应使原发肿瘤坏死，避免在等待肝源和移植手术过程中肿瘤细胞继续生长和转移。由于肝脏恶性肿瘤的血供90%来源于肝动脉，因此这种选择性治疗方案避免了全身化疗的毒性，且大剂量高浓度的化疗药物直接注入肿瘤，在肿瘤内部产生较高的浓度使化疗作用发挥得淋漓尽致，Graziadei等报道TACE可以有效的延缓肿瘤进展速度，为等待供肝的HCC患者赢得更多时间，有的学者通过RCTs试验研究认为TACE可显著提高
Ann Surg,2011,253(3):453-469. ［2］吴孟超,陈汉,沈锋.原发性肝癌的外科治疗-附5524例报告［J］.中华外科杂志,2001,39(1):25-28. ［3］Yamamoto J,Kosuge T,Takayama T,et al.Recurrence of hepa-tocellular carcinoma after surgery［J］.Br J Surg,1996,83(9): 1219-1222. ［4］Roayaie S,Blume IN,Thung S,et al.A System of classifying mi-crovascular invasion to predict outcome after resection in pa- tients with hepatocellular carcinoma［J］.Gastroenterology,2009, 137(3):850-855. ［5］Sugimachi K,Maehara S,Tanaka S,et al.Repeat hepatectomy is the most useful treatment for recurrent hepatocellular carcinoma ［J］.J Hepatobiliary Pancreat Surg,2001，8(5):410-416. ［6］Minagawa M,Makuuchi M,Takayama T,et al.Selection criteria for repeat hepatectomy in patients with recurrent hepatocellular carcinoma［J］.Ann Surg,2003,238(5):700-710. ［7］陆才德,彭淑牖,彭承宏,等.肝癌术后复发疗效和预后因素分析［J］.中国实用外科杂志，2000,20(3):144-146. ［8］Huang ZY,Liang BY,Xiong M,et al.Long-Term Outcomes of Repeat Hepatic Resection in Patients with Recurrent Hepatocel- lular Carcinoma and Analysis of Recurrent Types and Their Prognosis:A Single-Center Experience in China［J］.Ann Surg Oncol,2012,19(3):826-833. ［9］Wu CC,Cheng SB,Yeh DC,et al.Second and third hepatecto-mies for recurrent hepatocellular carcinoma are justified［J］.Br J Surg,2009,96(9):1049-1057. ［10］Roayaie S,Bassi D,Tarchi P,et al.Second hepatic resection for recurrent hepatocellular cancer:a western experience［J］.J Hepatol,2011,55(2):346-350. ［11］钦伦秀.复发性肝癌手术再切除后病人预后的影响因素［J］. 临床外科杂志,2005,13(3):137-139. ［12］Matsuda M,Fujii H,Kono H,et al.Surgical treatment of recur-rent hepatocellular carcinoma based on the mode of recurrence: repeat hepatic resection or ablation are good choices for pa- tients with recurrent multicentric cancer［J］.J Hepatobiliary Pancreat Surg,2001,8(4):353-359. ［13］周伟平,汤靓.肝癌术后复发的手术再切除治疗［J］．肝胆外科杂志,2007,15(5):328-329. ［14］冯玉泉，李文岗.复发性肝癌的手术适应证及术式选择［J］. 临床外科杂志,2005,13(3):131-132． ［15］沈正荣,周慧江,彭淑牖.复发性肝癌再切除手术适应证及式选择［J］.实用肿瘤杂志,2003,18(6):473-475. ［16］Belghiti J,Cortes A,Abdalla EK,et al.Resection prior to liver transplantation for hepatocellular carcinoma［J］.Ann Surg, 2003,238(6):885-893. ［17］杨宁，杨广顺，邵卓，等.原发性肝癌切除术后复发的肝移植治疗［J］.中国实用外科杂志，2007,27(3):217-220. （2012-07-01收稿） 文章编号：1005-2208（2012）10-0826-04 肝癌肝切除术后复发的 补救性肝移植治疗 陈皓，彭承宏 【摘要】肝切除术是目前治疗肝癌的常规方法，但有较高的肿瘤复发率。肝移植则主要针对不能切除的肝癌、同时伴有肝功能不良者。但由于供肝的缺乏，许多学者提倡先行肝切除，待肿瘤复发后再行补救性肝移植。对于首选一期肝移植还是一期肝切除、补救性肝移植一直以来有较大争议。国外多数移植中心遵循米兰标准施行补救性肝移植，肝切除术后肿瘤复发后，仅部分病人获补救性肝移植。各项回顾性或意向处理分析研究结果显示，一期行肝切除术后行补救性肝移植在总的存活率方面与一期肝移植术相似，但目前仍缺乏前瞻性研究数据的支持。目前的共识是对肝功能储备较好、年龄较大的肝癌病人可首选肝切除，对其中部分肝癌复发者再施行补救性肝移植治疗。【关键词】肝癌；肝切除；补救性肝移植 中图分类号：R6文献标志码：A Salvage liver transplantation for the treatment of recurrent liver cancer after hepatectomy CHEN Hao, PENG Cheng-hong.Department of Surgery,Ruijin Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai200025,China Corresponding author:PENG Cheng-hong,E-mail:chhpeng@ https://www.doczj.com/doc/b05755620.html, Abstract Hepatectomy is the mainstay of treatment for hepatocellular carcinoma(HCC)though higher rate of recurrence exists.Liver transplantation is the treatment option for patients with unresectable tumors associated with hepatic malfunction.However,some authors have advocated salvage liver transplantation even for the recurrence of HCC after hepatectomy due to shortage of donor.The first choice of primary hepatectomy or liver transplantation has been argued for recent https://www.doczj.com/doc/b05755620.html,an criteria have been obeyed for the performance of salvage transplantation in the most of transplant centers.Only small part of patients have chance to receive salvage transplantation after the recurrence of HCC. Many retrospective investigation or studies of intention-to-treat analysis have revealed that there was 作者单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院外科，上海200025 通讯作者：彭承宏，E-mail：chhpeng@https://www.doczj.com/doc/b05755620.html, ··826
肝移植术后急性排斥反应的观察与护理措施 摘要：目的探讨肝移植术后急性排斥反应的观察与护理措施。方法回顾性分析了2010年10月～2014年11月入住我院的38例行肝移植术患者的临床资料，其中9例发生术后急性排斥反应。观察分析9例急性排斥反应患者的基本临床特征，提出具体的护理措施。结果本组术后2d时体温开始升高；术后2d血压水平降至最低，之后升高；术后4d时情绪评分将至最低值，之后迅速升高。本组患者术后1～3d 胆汁量迅速降低至最低值，之后升高，第5时又降低；本组患者术后1～2d环孢素A水平迅速升高，2～3d几乎无变化，然后迅速降低。结论通过对肝移植术后急性排斥反应进行综合性分析，可帮助早期诊断急性排斥反应，并为采取相应的护理措施提供一定的依据。 关键词：肝移植术；急性排斥反应；护理 急性排斥反应是肝移植术后较为常见的一种并发症，迄今尚无一项特异性的化验及检查指标可对急性排斥反应的 GAGGAGAGGAFFFFAFAF
发生进行诊断与预判[1]。因此，如何观察并尽早发现肝移植术后急性排斥反应已经成为肝移植术后护理的一个重点与难点。本研究回顾性分析了2010年10月～2014年11月入住我院的38例行肝移植术患者的临床资料，对其中的9例急性排斥反应进行早期观察，并给予一定的护理干预措施。 GAGGAGAGGAFFFFAFAF
1资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析了2010年10月～2014年11月入住我院的38例行肝移植术患者的临床资料，其中9例发生急性排斥反应，男6例，女3例；年龄45～72岁，平均（61.20±3.22）岁；均诊断为乙肝肝硬化失代偿期，原发性肝癌，入院第8d开始行背驮式原位肝移植手术，均经肝穿刺病理学证实。 1.2观察指标 1.2.1神志及情绪对患者的神志及情绪改变情况进行严密地观察、记录。为了更加清晰地反映患者的情绪改变情况，笔者按照症状量表的基本原理，对患者的情绪改变情况进行定量评分。评分方法如下：昏睡为0分；清醒平静为1分；兴奋失眠，但是使用镇静药物之后平静或者入睡3h以上为2分；使用镇静药之后平静或者入睡在1～3h为3分；使用镇静药之后平静或者入睡在0.5～1h为4分；使用镇静药平静或者入睡在0.5h以下为5分。 1.2.2监护生命体征对患者生命体征改变情况进行严 密地观察、记录，术后3d之内每隔15min记录一次，在患 GAGGAGAGGAFFFFAFAF
本刊特稿 文章编号:1005-2208(2006)07-0481-02 原发性肝癌肝移植治疗 ———我们的共识 通讯作者:杨广顺,第二军医大学东方肝胆外科医院,上海 200438 E 2mail:gs_yang00@yahoo .com 中图分类号:R6 文献标识码:A 原发性肝癌(以下简称肝癌)是我国发病率和病死率最高的恶性肿瘤之一,且有逐年增加的趋势,严重危害人民健康。自从1967年开展首例肝癌肝移植后,经过对适应证的不断探讨和技术改进,目前肝移植已成为治疗肝癌的重要手段之一。 1996年M ilan 标准发表后,国际上开展了广泛的肝癌 肝移植治疗和研究,有关肝癌肝移植适应证的范围仍在讨论中,不少研究认为,可以在M ilan 标准的基础上适当扩大肝癌肝移植适应证。我国是世界上肝癌发病集中的国家,发病人数约占全球肝癌病人的45%,但是对于肝癌肝移植适应证尚无统一标准。经过近年大量肝癌肝移植实践,国内已经积累了一定的经验,同时也存在着适应证掌握不严等问题。为进一步规范肝癌肝移植的治疗,我们在参考国内外最新研究成果的基础上,按照循证医学原则,充分讨 论,制订了《原发性肝癌肝移植治疗———我们的共识》(以下简称《共识》 )。本《共识》旨在帮助医生对肝癌肝移植治疗做出决策,不是强制性标准,也不可能包括或解决肝癌肝移植治疗中的所有问题。临床医生在针对某一具体病人时,应充分了解肝癌肝移植的最佳临床适应证和现有医疗资源,并在全面考虑病人具体病情及其意愿的基础上,根据自己的知识和经验,确定是否有肝移植适应证,并制定合理的肝移植治疗方案。鉴于肝癌的肝移植治疗发展迅速,本《共识》将根据需要不断更新和完善。 1 肝癌肝移植适应证 根据目前国内外各主要移植中心的经验,结合我国实际,可适当扩大经典的M ilan 标准,以挽救更多病人的生命,也便于继续总结肝癌肝移植的经验。建议采取以下肝癌肝移植适应证及禁忌证标准。 1.1 原发性肝癌肝移植适应证 (1)单发肿瘤直径≤9c m;(2)多发性肿瘤数目≤3个,最大直径≤5c m,所有肿 瘤直径总和≤9cm;(3)肝脏无大血管癌栓,包括门静脉主干或主要分支癌栓、肝静脉主干癌栓、下腔静脉癌栓;(4) 肝脏无肝外肿瘤转移证据(包括肝门部淋巴结转移、远处转移和其他系统肿瘤)。 1.2 原发性肝癌肝移植禁忌证 (1)大血管受侵犯,包括 门静脉主干或主要分支癌栓、肝静脉主干癌栓、下腔静脉癌栓;(2)有肝外肿瘤转移证据;(3)全身情况和重要脏器功能障碍不能耐受手术者;(4)有明确全身感染尚未得到有效控制者;(5)无法维持术后继续治疗者。 2 肝癌肝移植术前检查 2.1 实验室检查 (1)血、尿、大便常规、肝功能、肾功能、 电解质、凝血酶原时间(PT )、部分凝血活酶时间(APTT )、纤维蛋白原、血气分析;(2)自身抗体、T 淋巴细胞亚群、巨细胞病毒(C MV )、E B 病毒(E BV )、单纯疱疹病毒(HS V )、柯萨奇病毒、弓形虫抗体、抗核抗体、C 反应蛋白;(3)甲、乙、丙、丁、戊肝炎标志物及乙型肝炎病毒-脱氧核糖核酸酶(HBV 2DNA )、丙型肝炎病毒-核糖核酸(HCV 2RNA, HCV 抗体阳性者)、梅毒抗体、抗H I V 抗体;(4)肿瘤标记 物,如甲胎蛋白(AFP )、癌胚抗原(CE A )、C A1929等。 2.2 辅助检查 (1)B 超(肝胆脾胰肾);(2)多普勒超声(肝动脉、门静脉、肝静脉血流测定);(3)心脏多普勒超声(心功能);(4)心电图;(5)肺功能;(6)胸片;(7)胃镜;(8) 肝脏、头颅、肺、腹部CT 或磁共振成像(MR I )加肝血管重建;(9)同位素全身骨扫描(ECT )。 2.3 其他 (1)口腔科常规会诊,了解有无龋齿、牙龈及 牙周感染等隐匿感染性病灶;(2)皮肤科检查,了解有无手癣、脚癣的皮肤感染情况;(3)耳鼻咽喉科会诊,排除局部慢性炎症;(4)根据病人所患相关其他非肝胆外科疾病做相应检查。 3 术前等待供肝期间的处理 3.1 鉴于供肝来源缺乏或受体特殊血型等原因,有时须较 长时间等待供肝 对估计等待时间超过1个月者,为控制肿瘤病情发展,可选择以下治疗:(1)经肝动脉化疗栓塞术 (T ACE ) 常为肝癌病人非手术治疗的首选方法;(2)经皮 瘤内无水酒精注射(PE I T ) 适合于肿瘤直径≤3c m,肿瘤数目≤3个的病人;(3)射频消融术(RF A ) 适合于肿瘤直径≤5c m 的病人;(4)氩氦刀治疗 适合于肿瘤直径≤5 c m 的病人。
肝移植术后免疫抑制剂应用个体化探讨 摘要】目的总结肝移植术后个体化免疫抑制剂的临床应用经验。方法回顾性分析2003年1月至2010年8月间在我院接受肝脏移植治疗的136例患者的临床资料。按免疫抑制剂的应用方案的不同，分为两个阶段。第一阶段：2003年1月至2007年6月为传统免疫抑制方案应用时期。第二阶段：2007年7月至2010年8 月为个体化免疫抑制方案应用时期。结果第二阶段良性疾病及恶性疾病患者的 生存率同第一阶段的生存率相比呈上升趋势。第二阶段各组排斥反应的发生率与 第一阶段相比无差异，第二阶段各组感染的发生率、肾功能障碍的发生率低于第 一阶段的发生率。结论针对不同病情患者，采用不同的免疫抑制方案，可提高 患者的生存率，减少并发症的发生。 【关键词】肝脏移植免疫抑制剂并发症 【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）04-0051-02 肝移植术后由于免疫抑制剂的应用，移植患者常出现感染、肝癌肝移植患者 出现肿瘤复发、转移等，严重影响着肝脏移植患者的生存率及生活质量。目前各 移植中心均积极倡导针对患者不同情况下的病情采用合适的免疫抑制方案。现将 我院肝移植术后不同情况下免疫抑制剂应用的临床经验报告如下： 资料与方法 1.一般资料：我院2003年1月至2010年8月间共施行肝脏移植136例，按 免疫抑制剂的应用方案的不同，分为两个阶段。第一阶段：2003年1月至2007 年6月为传统免疫抑制方案应用时期。本期内共施行肝脏移植98例，其中肝癌 肝移植38例，肝炎后肝硬化58例，自身免疫性肝病2例，并发肝移植术后肾功 能障碍患者26例，肝移植术后合并感染35例，出现急性排斥反应13例。第二 阶段：2007年7月至2010年8月为个体化免疫抑制方案应用时期。本期内共施 行肝脏移植38例，其中肝癌肝移植18例，肝炎后肝硬化19例，自身免疫性肝 病1例，并发肝移植术后肾功能障碍患者5例，肝移植术后合并感染3例，出现 急性排斥反应4例。所有病例中除2例肝肾联合移植患者外均未做体外静脉转流。所有供体中梅毒抗体、艾滋病抗体及均为阴性。表面抗原阳性者术后予以拉米夫定、阿德福韦或恩替卡韦口服，同时肌肉注射乙型肝炎免疫球蛋白。 2.免疫抑制剂应用方案 2.1第一阶段免疫抑制剂的统一用法 术中常规应用甲强龙500mg，术后采用FK506（或环孢素）、骁悉和类固醇 激素三联免疫方案。甲基强的松龙240mg开始，严格逐日递减40mg,减至40mg 后改强的松20mg口服，每周减2.5mg，减至5mg后维持1月，然后撤除。术后 3个月内普乐可复浓度控制在8-10ng/ml,环孢素浓度C0控制在150-200ng/ml,C2 控制在800-1000ng/ml。前3个月骁悉给予0.75g,2次/日，3个月后改为0.5 g，2 次/日，半年后改0.25 g，2次/日，服用1年后停掉。 2.2第二阶段免疫抑制剂的个体化用法 2.2.1免疫抑制剂在良性疾病和恶性疾病中的应用 2.2.1.1肝炎后肝硬化患者的应用 术中常规应用甲强龙500mg，术后采用普乐可复、骁悉和类固醇激素三联免 疫方案。甲基强的松龙240mg开始，逐日递减40mg,后改强的松20mg口服，每 周减2.5mg，然后撤除。术后3个月内普乐可复浓度控制在8-10ng/ml,环孢素浓
肝癌肝移植术后随访与术后肿瘤复发的防治 郭闻渊 / 上海长征医院器官移植科 一、肝癌肝移植概况 原发性肝癌包括为肝细胞性肝癌、胆管细胞癌和两者的混合细胞癌。我国原发性肝癌发病率达80/100万，因就诊时大多属中晚期，且80%以上的病人合并肝硬化，实际手术切除率<30%，术后复发率>70%。 肝移植术已被世界卫生组织（WHO）宣布为治疗各种肝病终末期唯一有效的手段。肝移植作为治疗肝癌的较为有效的手段，具有彻底根治肿瘤的同时又治愈肝硬化的特点，在肝癌外科治疗上有着传统肝切除无可比拟的优势。然而，术后肿瘤的复发和转移又影响着肝移植术治疗肝癌的疗效，制约着肝移植术在治疗肝癌领域的发展。因此，如何选择合理的病例，降低肝癌移植术后肿瘤的复发成为我国肝移植临床上亟待解决的问题。由于胆管细胞癌肝移植的效果差，术后复发率高，目前不推荐行肝移植术。 对于肝细胞性肝癌肝移植适应症的选择，Milan标准（单个肿瘤直径<5cm；或不超过三个肿瘤，每个肿瘤直径<3cm；无血管侵犯和淋巴结转移）现已被大多数移植中心采用，其术后五年生存率超过70%。1998年，美国国家器官协作网(UNOS)正式将其定为肝癌肝移植患者的选择标准。但是，由于其过于严格，导致众多肝细胞肝癌患者失去了移植机会。因此，不断有新的标准问世。 二、肝癌肝移植术后肿瘤复发的预防 1. 术前预防 选择合适的适应证是预防肝癌肝移植术后复发的最主要因素。对于已经列入移植等待名单的肝癌患者，如果等待供肝时间过长，可能会因为肿瘤生长而增加移植后肿瘤复发的机会。因而，对估计等待时间超过一个月的患者，为控制肿瘤发展，可选择以下治疗：肝动脉化疗栓塞（TACE）为肝癌患者非手术治疗的常规首选方法；无水酒精注射（PEI）适合于肿瘤≤3cm、肿瘤数目≤3个的患者；射频消融（RFA）适合于肿瘤≤5cm的患者；氩氦刀治疗适合于肿瘤≤5cm的患者。2. 术中预防
原发性肝癌西医研究进展 原发性肝癌是世界范围内发病率很高的恶性肿瘤之一，全世界每年新增病例超过100万人，尤其以亚太地区居多，发病率位居恶性肿瘤发病率的第5位，死亡率位居第3位[1]。我国肝癌发病人数约占全球的55%，在肿瘤相关死亡原因中位居第二[2]。近年来，随着分子生物学、病毒学及遗传学的进展, 普遍认为原发性肝癌的发生包括外环境致癌因素( 病毒、寄生虫、饮水污染、烟酒、黄曲霉毒素的摄入、)和自身遗传因素相关。现将近年来有关原发性肝癌西医治疗研究进展综述如下： 1. 分子靶向治疗 分子靶向治疗具有较好的分子选择性，能高效并选择性地杀伤肿瘤细胞，减少对正常组织的损伤。分子靶向药物的选择性高，不易发生耐药，同时安全性优于细胞毒性化疗药物，是目前肿瘤治疗领域发展的新方向。分子靶向治疗是以肿瘤细胞过度表达的某些标志性分子为靶点，选择针对性的阻断剂，有效地干预受该标志性分子调控和密切相关的信号传导通路，从而达到抑制肿瘤生长、进展及转移的效果[3]。索拉非尼(sorafenib)是一种口服的有活性的多激酶抑制剂，具有对抗酪氨酸激酶和丝氨酸/苏氨酸激酶活性[4]。因而，这种药物可以靶向两个主要通道，通过阻止血管生成和通过阻止Ras/MAPK激活细胞增殖来阻止肝癌形成。临床前研究显示在HCC异种移植模型中其表现出抗肿瘤活性[5]。137例晚期HCC患者的n期临床试验显示索拉非尼可使35%患者的病情稳定持续达4个月,所有患者的中位生存期为9.7个月，部分应答率低于10%。有趣的是，有Ras/MAPKK 途径激活的患者可存活178d，未激活者仅存活46d%。 2.射频、介入治疗 RFA 系统由射频发生器、电极针、中性电极板及患者一起构成的闭合循环环路，在影像技术导引下将射频电极插入PHC组织，通过电流方向的改变引起局部组织中离子振动，摩擦产热，局部温度增高使肿瘤组织迅速发生凝固性坏死，直接原位杀死肿瘤细胞。①直径≤3cm的小肝癌，RFA可以取代手术切除成为首选治疗。Livragh进行的[6]多中心前瞻性研究，比较了小肝癌经皮RFA与手术肝切除的1、3、5年生存率和肿瘤复发率，发现手术切除并不优于RFA，而RFA 治疗的创伤、术后并发症、住院时间及费用均显著优于手术切除者，认为小肝癌应优先选择RFA。TACE是晚期原发性肝癌常用的非手术治疗方法，但组织学发现仅有20%-50%的病例在TACE术后肿瘤呈完全坏死，绝大部分在肿瘤周边、肿瘤包膜下及包膜内显微镜下可见存活的肝癌细胞。而且TACE对大部分门静脉
原发性肝癌 一、知识要点 1.原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率逐年增长，已超过6 2.6万/年， 居于恶性肿瘤的第5位；死亡接近60万/年，位居肿瘤相关死亡的第3位。肝癌在我国高发，目前，我国发病人数约占全球的55%；在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二。 2.我国95%的原发性肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV） 感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠感染。 3.原发性肝癌的危险人群包括：中老年男性中HBV载量高者、HCV感染者、HBV和HCV 重叠感染者、嗜酒者、合并糖尿病者以及有肝癌家族史者。 4.肝癌病理组织学主要分为肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和混合性肝癌三种类 型。肝内胆管癌有特殊的生物学特性，在临床占上原发性肝癌的10%～20%。纤维板层癌是HCC的一种特殊类型，常见于青少年，多不伴肝硬化，生长缓慢，预后较好。 5.目前，在我国肝癌的定性诊断仍以检测血清AFP为主，60%以上肝癌病例的血清 AFP>400μg/L；目前还没有其他肿瘤标志物的特异性可与AFP相媲美。 二、临床诊断 1.诊断标准 （1）AFP≥400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。 （2）AFP＜400μg/L能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有两种肝癌标志物（DCP、GGTⅡ、AFU及 CA19-9等）阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。 （3）有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞）并能排除转移性肝癌者。 2.分期标准 （1）Ⅰa 单个肿瘤最大直径≤3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。 （2）Ⅰb 单个或两个肿瘤最大直径之和≤5cm，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。 （3）Ⅱa 单个或两个肿瘤最大直径之和≤10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和≤5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。 （4）Ⅱb 单个或两个肿瘤最大直径之和＞10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和＞5cm，在左、右两半肝，或多个肿瘤无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和（或）肝功能分级Child B。 （5）III a 肿瘤情况不论，有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之
·学术讲座·Academic Lecture · ２０１１年１２月第１４卷第１２期Ｄｅｃ．２０１１Ｖｏｌ．１４Ｎｏ．１２ 中国现代 普通外科进展 Chin J Curr Adv Gen Surg 我国是世界上肝癌发病率最高的国家。肝移植术是治疗肝癌的有效方法之一，尤其是伴有肝硬化、肝功能不全或肿瘤不适合切除的患者，肝移植具有明显优势。早期肝癌患者肝移植的总体疗效要优于单纯肝癌切除［1］。但肝移植术后肿瘤复发是影响术后长期生存的主要因素。即使严格按照Millian 标准筛选的肝癌患者，其肝移植术后复发率仍高达 25%～67%［2］。而肿瘤一旦复发、转移，病情往往迅速 进展。复旦大学附属中山医院肝癌研究所报道肝癌肝移植术后复发患者的1年生存率仅为18%［3］。因此，如何认识肝癌肝移植后复发的高危因素，并选择相应的治疗策略成为目前研究的热点。 1肝癌肝移植术后复发的高危因素 1.1受者选择标准目前国际公认的标准有：1）Milan 标准。1996年Mazzaferro 等［4］提出Milan 标准，即单发肿瘤直径≤5cm 或多发肿瘤≤3个且最大直径≤3cm ，无大血管侵犯。临床实践发现，一部分超出Milan 标准的肝癌患者肝移植术后也能获得长期无瘤生存，说明Milan 标准可能过于严格。2）UCSF 标准。2001年Yao 等［5］提出UCSF 标准，单发肿瘤直径≤6.5cm 或多发肿瘤≤3个且最大直径≤4.5cm 、直径总和≤8cm ，无大血管侵犯，认为采用 该标准可保持较好的术后生存率。但法国一项多中心研究结果显示，基于术前影像学数据，超出Milan 标准但符合UCSF 标准的肝癌肝移植患者5年生存率低于50%［6］，因此应用UCSF 标准选择病例必须谨慎。3）国内标准，包括上海复旦标准［7］和杭州标准［8］。上海复旦标准：单发肿瘤直径≤9cm ，或多发肿 瘤≤3个，且最大肿瘤直径≤5cm ，全部肿瘤直径总和≤9cm ，无侵犯大血管（包括门静脉主干及大分支、肝静脉、下腔静脉），无淋巴结转移及肝外转移。杭州标准：肿瘤无大血管侵犯及肝外转移，肿瘤直径≤8cm ，或肿瘤直径>8cm 且术前血清甲胎蛋白水平≤400ng/mL 及肿瘤组织学分级为高、中分化。 由于影像学技术水平的限制，20%～30%肝癌分期会被低估。而通过术后病理资料分析建立的标准替代术前入选标准可能会使一部分本不应纳入肝移植等待名单的肝癌患者成为受者，影响术后疗效，或因供肝紧缺导致待肝时间延长进而增加肝移植后肿瘤复发风险。这可能是临床上符合Milan 标准的肝移植患者术后肿瘤复发，而部分超出标准的患者却获得理想生存率的原因。根据上述肝癌肝移植移植受者选择标准，我们认为侵犯大血管（包括门静脉主干及大分支、肝静脉、下腔静脉）、淋巴结转移及肝外转移是所有标准公认的肝移植术后肿瘤复发转移的危险因素，而肿瘤体积、AFP 水平及病理类型与术后肿瘤复发转移的关系，不同标准看法不同。 1.2手术方式及手术技巧在手术方式上建议采 用经典原位肝移植术式，不考虑采用背驮式肝移植术式（活体供肝移植除外）。经典原位肝移植术式有助于手术清除肝后下腔静脉旁及后腹膜的淋巴组织，减少术后肿瘤复发机会。手术全过程应严格遵循无瘤手术原则。术前已经存在的微转移灶或病肝切除过程中因挤压、搬动肝脏或肿瘤破裂造成的肿瘤细胞转移，可以导致移植手术后早期复发或转 ［作者简介］李自强（1978-12～），山东济南人，硕士，主治医师，研究方向：肝胆胰疾病的诊断治疗及肝脏移植。 Tel ：139********E-mail ：liziqiang1231@https://www.doczj.com/doc/b05755620.html, 肝癌肝移植术后复发的高危因素及防治策略 李自强 李杰 山东省千佛山医院 肝胆外科（山东济南250014） 【关键词】肝肿瘤·肝移植 【中图分类号】R605【文献标识码】B doi:10.3969/j.issn.1009-9905.2011.12.016 【文章编号】1009-9905（2011）12-0973-04 973