间歇性导尿术
陈忠双卫兵
间歇性导尿术（Intermittent catheterization，IC)系指定期经尿道或腹壁窦道插入导尿管以帮助不能自主排尿的患者排空膀胱或储尿囊的治疗方法。IC最早于1844年由Stromeyer 提出，他推荐可采用定期冲洗的方法将感染的尿液从膀胱中导出。1917年Thompson-Walker 等认为脊髓损伤后应尽早进行导尿，以后定时地每天导尿3次。1947年Guttmann提出了用于脊髓损伤患者的无菌性间歇性导尿术（aseptic intermittent catheterization，AIC），他认为间歇性导尿可以使病人相对处于不带导管状态，以便膀胱周期性扩张刺激膀胱功能恢复。1966年Guttmann和Frankel的开创性工作取得了令人注目的结果，在他们的一组病例中，77%的患者出院时摆脱了导尿管，64.8%的男性、49.3%的女性尿内无菌。尔后其他一些文献也证实了间歇性导尿术的效果。武汉同济医院泌尿外科陈忠
1971年Lapides等介绍了间歇性清洁导尿术（Clean intermittent catheterization，CIC）的概念。他们认为大多数尿路感染患者由于尿路中某种潜在的异常，降低了组织抵御细菌入侵的能力。其中最常见的原因是由于膀胱过度膨胀使膀胱壁血流减少，所以无菌导尿并非必须，只需应用清洁性导尿即可解决问题，导尿管带入的少量细菌可由机体自身的抵抗力加以清除。次年Lapides将自我间歇性清洁导尿术（clean intermittent self-catheterization，CISC)引入神经源性膀胱的治疗，导尿操作主要由患者自己完成。对于缺乏无菌性间歇性导尿术的人员和设备的地方，或对于需要在家里做间歇性导尿患者，CISC是一种比较好的选择，因而成为神经源性膀胱治疗史上的一个里程碑，现在越来越多的医疗机构和患者接受CISC用于神经源性膀胱的治疗。
第一节间歇性导尿适应征
尽管导致神经源性膀胱的病因及病理机制不同，不同类型神经源性膀胱的临床表现有很大差异，但有为数不少的重症患者丧失自主排尿的能力，如先天性脊髓脊膜膨出、截瘫、糖尿病患者等常并发不同程度的排尿困难，不经正确处理，有可能导致尿路感染、尿失禁和上尿路功能损害等并发症。
许多因素都对神经源性膀胱的管理决策有影响，包括神经性因素、泌尿外科学因素、性别及对性生活的要求、心理因素和社会因素等。对长期以排尿困难、尿潴留为主要表现的神经源性膀胱患者，有多种手段可供选择以辅助患者排尿，但每种方法都有各自的优缺点和适用对象。非常不幸的是高质量护理和对生活质量需求的缺乏导致患者忽视长期留置导尿管的弊端，许多进展性的神经性疾病，长期留置导尿管成为许多患者的主要治疗手段。有报道，30%的进展期多发性硬化症患者选择长期留置导尿管，其中40%患者经尿道，而60%的患者选择耻骨上膀胱穿刺造瘘。
Weld等回顾性分析313例男性和3例女性脊髓损伤的患者，按照膀胱排尿的方式将患者分为清洁间歇性导尿组（92例）、自主性排尿组（74例）和留置导尿管组（经尿道路径114例，经耻骨上路径36例），平均随访18.3±12.4年。结果显示，在不同脊髓损伤部位和程度的患者中，间歇性导尿是保护膀胱顺应性，减少与之相关上尿路并发症的最好方法。间歇性导尿能够达到膀胱完全排空而下尿道没有持续留置的异物，因而有很多优点：①降低感染、膀胱输尿管返流、肾积水和尿路结石的发生率，是目前公认的最有效的保护肾功能的方法；②可以使膀胱周期性扩张与排空，维持膀胱近似生理状态，促进膀胱功能的恢复，重新
训练反射性膀胱；③减轻植物神经反射障碍；④阴茎、阴囊并发症少；⑤对患者生活、社会活动影响少，男女患者均能继续正常的性生活。与间歇性导尿相比，经尿道或耻骨上经路留置导尿管、反射性排尿、尿垫处理尿失禁等方法有更多更严重的并发症和更差的预后。
长期经尿道留置导尿管可导致反复的泌尿系感染和尿管堵塞、膀胱挛缩、继发性结石等并发症。在高位截瘫的患者，导管阻塞、尿潴留可能会诱发植物神经性反射。在男性还很容易导致尿道狭窄、男生殖系统的并发症，如阴囊脓肿、尿道瘘、尿道狭窄、尿道憩室和附睾炎等。即使采用经耻骨上膀胱造瘘引流的方法，也只能减少男性生殖系统的并发症。由于造瘘管的持续引流，久而久之膀胱废用性萎缩，造成换管困难而容易损伤膀胱引起出血；另外造瘘管不能与腹壁组织紧密粘连，容易从造瘘管旁溢尿，导致患者生活不便。
阴茎夹或阴茎套的使用看似能改善男性患者尿失禁的状态，但这种装置短期使用对患者有一定的益处，对患有长期慢性膀胱排尿功能障碍的患者，有非常大的潜在危害，因为其不能随时保持膀胱处于空虚或低压状态，膀胱内可能残留有一定的残余尿量。且阴茎夹的压迫，或阴茎套不能完全和阴茎吻合而导致的漏尿，会引起皮肤水肿、感染乃至坏死。
有些非高反射性及低顺应性膀胱患者可以采用Valsalva或Credè手法排出部分尿液，特别是对逼尿肌收缩力低下伴尿道括约肌关闭不良者较为适用，但单纯采用该方法往往不能完全排空膀胱，且常造成膀胱内高压，对上尿路功能可能会有一定的影响。特别是对于骶上神经病变患者，采用该方法一定要慎重。
管理神经源性膀胱的方法应根据膀胱功能失调的类型及尿动力学结果而定。对于排尿困难需要长期管理膀胱功能的患者，自我间歇性清洁导尿是最好的选择方式。
间歇性导尿主要用于各种因素导致的膀胱逼尿肌收缩无力，或收缩力弱导致膀胱排空障碍者，如脊髓脊膜膨出、脊髓损伤、糖尿病等导致的神经源性膀胱；也用于膀胱扩大术（膀胱自体扩大或肠道膀胱扩大术）、肠道代膀胱正位尿流改道或可控性尿流改道，膀胱排空不完全者；也可用于膀胱颈悬吊术后尿潴留的患者。
其中，无菌性间歇性导尿术在医院内由医务人员操作，多用于需要短期进行间歇性导尿以排空膀胱，或/和促进膀胱功能恢复的患者，如由于神经性、梗阻性或麻醉后的种种原因所引起的暂时性尿潴留或排空不完全，或脊髓损伤早期的脊髓休克期，或用于长期需要间歇性导尿患者早期，以帮助患者建立个体化的间歇性导尿方案。而自我间歇性清洁导尿多用于需要长期接受间歇性导尿的患者，在医生的指导下，患者在医院外自己操作，或由家属辅助完成导尿。
有些类型的神经源性膀胱，如多发性硬化症导致神经源性膀胱，可表现为逼尿肌反射亢进并导致急迫性尿失禁，用抗胆碱能药物抑制反射亢进的逼尿肌后常导致膀胱排空障碍，残余尿增多，严重者甚至出现充盈性尿失禁。对这类患者也可采用间歇性导尿以排空膀胱。对于有尿路梗阻，或继发于尿路梗阻的膀胱逼尿肌收缩无力并导致膀胱排空障碍的患者，首先应解除膀胱梗阻，待病情稳定后再采用尿动力学等方法重新评价患者的膀胱尿道功能，仍不能自主排空膀胱、或逼尿肌收缩力明显受损不可恢复，其他保守治疗无效者也可完全或部分采用间歇性导尿。
间隙导尿开始的时间依患者的病情需要而定，有适应征的患者，应尽早进行间歇性导尿。尔后根据定期随访的情况对间歇性导尿的方案进行调整。间歇性导尿对患者的年龄也没有特殊要求，Kochakarn等回顾性对比36例在1周岁前开始IC脊髓脊膜膨出患儿, 平均起始时间为6.88月，以及31例3岁后方开始进行IC的脊髓脊膜膨出患儿，平均起始时间为44.97月。两组人群的平均随访时间为202月、165月。低年组血清尿素氮和肌酐含量增高12例(33.3%)、上尿路扩张10例（27.8%）；而高年组分别为19例（61.3%）（P=0.02）、18例（58.1%）（P=0.012），且高年组上尿路扩张的时间更早，程度更重。低、高年组患儿的上尿路感染发生率分别为9例（25.0%）和14例（45.2%），但两者的差异无显著性。Generao
等随访42例脊髓损伤患儿的膀胱及上尿路功能，患儿受伤时的平均年龄为5.3岁（从出生后1天到14岁），平均随访时间为5.5年（1到15.5年），其中40例接受清洁间歇性导尿治疗，37例接受解痉药物治疗，通过影像尿动力学、超声等项检查，没有输尿管返流、肾积水和肾瘢痕形成，10例颈椎、26例胸椎和6例腰椎损伤的患者中，分别有80%、58%和50%的患者膀胱安全容量少于预计值，但多次尿动力学检查，这些患者中分别有100%、76%和67%的患者随访期间膀胱容量是增加的。因此作者认为早期进行间歇性导尿，配合使用解痉药物，可以预防上尿路功能的损伤，改善控尿，减少尿路感染。
Lindehall等随访28例患儿CIC的资料，以研究CIC对于幼年男性患儿安全性及对青春期的影响。患儿的起始平均年龄为2岁（0~10岁），平均持续时间为16年（10~21年），结束随访的平均年龄为18岁（15~21岁）。28例患儿中，19例经历42人次导尿管插入困难或导致血尿，7例青春期前患儿发生7人次单次肉眼血尿，6例青春期后的患儿发生7人次单次肉眼血尿，尿道镜检有7例患儿9处损伤，分别为形成假道5例，表浅憩室1例，尿道外口狭窄2例，尿道狭窄1例。另有一例12岁男孩附睾炎。作者认为，男性患儿的CIC与导尿操作相关的并发症是比较低的，亦不影响患儿的青春期发育。而且统计资料表明，随着患儿年龄的增加和自我操作的能力增强，或选用合适的导尿管，如12F以上带润滑胶的聚氯乙烯（PVC）导尿管，与导尿操作相关并发症明显减少。
间歇性导尿也有不足之处，其中最大的不便是需要训练有素的人员操作。有些患者可能会认为IC在社会生活和/或工作中不便利，对仍保留有尿道感觉功能的不完全性截瘫患者会感觉到每次插管过程中的疼痛。另外，导尿管强行通过关闭的尿道有可能造成假道，并导致继发性的尿道狭窄，增加插管的难度及更多的疼痛和插管操作时间。伴有内收肌痉挛的女性和双手活动性差SCI患者不适合CIC。
对于尿道畸形、狭窄导致插管困难，严重尿道感染，尿道周围脓肿等患者，不能进行间歇性导尿治疗。下列情况应用长期留置导尿管优于间歇性导尿：①低压性膀胱输尿管返流；
②严重的双肾积水；③伴有膀胱输尿管返流的急性重症肾盂肾炎；④患者双手活动不方便；
⑤患者不合作。
第二节间歇性导尿方法
一、间歇性导尿前的准备工作
1.患者选择在制定间歇性导尿方案前，应对患者的病史和身体状况进行详尽评价，必须进行肾功能、血清电解质、尿常规、上尿路的影像学检查和尿动力学检查等泌尿外科检查，有条件者进行影像尿动力学检查，或做排尿期的膀胱尿道造影。可根据患者的活动能力或病情需要酌情决定是否需要膀胱镜检查。理想的候选者要有良好的依从性和理解能力，双手能自行操作导尿过程，或配合家属完成导尿操作过程。患者还需要有良好的控尿功能，膀胱容量要求达到350~400ml时仍能维持足够低压的膀胱（<40cmH2O），没有尿路梗阻，没有膀胱输尿管返流，没有严重的泌尿系感染存在。
一旦制定了间歇性导尿方案，应和患者及其亲属充分交流，帮助患者理解间歇性导尿的目的和程序，以及配合治疗的重要性。若因患者年龄、体位、上肢活动能力等关系，患者不能自己完成导尿操作，可由有经验的家属掌握这些技术。
2.饮食控制
施行间歇性导尿的患者，应根据患者的个体情况制定饮水计划，以利于形成规律的小便排解时间表，便于确定每日的导尿间隔时间及导尿次数。
患者每日液体入量应严格控制在一定范围内，开始阶段每日总量可控制在1500～1800ml，且液体的摄入应均匀，平均100~125ml/h，以防止未能及时导尿造成的膀胱过度充盈，或导尿时膀胱内尿量没有达到需要导尿的要求而增加了不必要的导尿次数。饮水包括所
有的流质，如粥、汤、果汁等。晚上8点后尽量不要饮水，避免膀胱夜间过度膨胀。不要饮利尿饮品。
3.导尿时间及次数间歇性导尿的间隔时间，开始一般以4~6h导尿1次为宜，导尿时间宜安排在起床前、餐前、睡前，每日导尿4~6次。每次导尿前半小时，让患者试行排尿1次后开始导尿，记录患者排出尿量和导出的尿量，两者相加不超过400~500ml为宜。
高位截瘫患者在实施间歇性导尿期间要注意观察因膀胱压力过高而引起的自主神经反射亢进的临床表现，如突发性血压升高、皮肤潮红、出汗、头痛等反应，一旦出现应当迅速排空膀胱缓解症状。
应指导患者制定一个包括每日进餐在内的饮水时间表（图16-1），每日按表补充水量，并做好记录；同时记录每日的排尿时间和尿量、导尿时间和导尿量（图16-2），根据间歇性导尿的时间、次数及单次尿量对饮水量和时间进行适当的调整，使得导尿的次数和时间在合理范围内。
图16-1
图16-1
图16-2
图16-2
对于膀胱尿道仍保留有部分排尿功能的患者，可采取部分间歇性导尿术。在经尿动力学检查及排尿期膀胱尿道造影排除低顺应性膀胱、逼尿肌不稳定及膀胱输尿管返流者，每次导尿前可采用各种辅助手法促使患者排尿，并分别记录排出尿量及导尿导出尿量。若经过一定时间治疗，患者自行排出的尿量逐渐增多，导出的尿液减少，可以考虑延长导尿间隔时间，导尿间期嘱患者采用辅助方法自行排尿。
为了减少导尿次数，提高导尿效率，现在有商业提供的小型超声诊断仪，操作简便，患者接受简单的训练后就可借助该设备自己检测膀胱内尿量，以指导确定导尿时间。
二、间歇性导尿操作
1.导尿体位没有肢体活动不便的男性患者可采取坐位，或立位；女性患者可采用坐位或蹲位。高位脊髓损伤需要亲属辅助导尿的患者可采用侧卧位。
2.导尿管的选择及处理间歇导尿多采用12F或14F导尿管。无菌性导尿要求采用无菌性导尿管及辅助的消毒器具。清洁性自家间歇性导尿不需要消毒操作，也不需要消毒导尿管，只需将所使用的导尿管用中性肥皂液清洗干净，晾干，不用的导尿管存放于干净干燥的地方。每根导尿管在家里使用最好不要超过1周，在医院里需单次使用。
有条件的患者，最好是使用一次性的带有润滑胶的聚氯乙烯（polyvinyl chloride，PVC）导尿管，操作时患者感觉更为舒适，并能减少尿路感染和外伤的机率。
3.导尿培训及操作无菌性间歇性导尿大多在医院内完成，由良好训练的专业人员严格遵守无菌操作技术操作，因此本节内容主要介绍清洁性自我间歇性导尿的培训及操作，后者在插管前洗净双手即可，不需要消毒导尿管和无菌操作。但并非消毒和无菌操作毫无益处，有条件的患者，最好是使用预先润滑的一次性导尿管，增加导尿的舒适性，并减少间歇性导尿导致的尿道损伤、感染等并发症。
（1）女性患者自我间歇性导尿的培训：
女性患者用肥皂及清水洗手及阴部，拭干。在检查台上取半卧位，大腿弯曲，双膝外展以暴露阴道口和尿道口，检查台头端摇高数尺，使患者能从放于检查台脚端的镜子中看见自己的会阴，分开阴唇，向患者指出阴蒂、尿道口及阴道口的位置。给患者一根清洁的14F 导尿管，指导患者将其放入尿道口，进而送入膀胱内，排空膀胱。
（2）女性患者自我间歇性导尿的操作：
1) 准备导尿所需器具：消毒药巾（或肥皂水软布和一块拭干用的软布）、毛巾、集尿
器皿（不在卫生间内导尿时使用）、亲水性的润滑胶、14F导尿管。
2) 洗净双手，在床上或卫生间内选择一个舒适的体位或姿势。如在床上导尿，臀部下垫一个毛巾以免打湿床单。
3) 用消毒药巾或肥皂水软布自前向后清洗尿道外口及其周围区域，用湿软布拭干（图16-3）。
图16-3 图16-4
图16-3 图16-4
4) 在导尿管顶端2~3cm处涂上润滑胶(图16-4)。
5) 用非惯用手分开阴唇。
6) 用惯用手捏住导尿管插入尿道外口，向上向前方向插于导尿管（图16-5）。
图16-5
图16-5
7) 当有尿液流出后，维持导尿管原位，直至尿液排解干净。当尿线呈滴状时缓慢抽出导尿管。
8) 在温肥皂水中清洗导尿管，清水冲洗干净，于空气中晾干，置入干净干燥的盒内备用。
（3）男性患者自我间歇性导尿的培训：
对男性自家导尿的指导较为简单，患者取坐或站位，须用水溶性润滑糊剂润滑导尿管。一只手将阴茎向上抬起一个角度，包皮较长者将包皮翻起，另一手将导管插入尿道口，顺势将导尿管轻柔地向内插入，直至有尿液流出，再稍插入1cm~2cm，维持该位置直至完全排空膀胱，轻柔向外拖出导尿管。
（4）男性患者自我间歇性导尿的操作：
1) 准备导尿所需器具：消毒药巾（或肥皂水软布和一块拭干用的软布）、毛巾、集尿器皿（不在卫生间内导尿时使用）、亲水性的润滑胶、14F导尿管。
2）洗净双手，在床上或卫生间内选择一个舒适的体位或姿势。如在床上导尿，臀部下垫一个毛巾以免打湿床单。
图16-6 图16-7
图16-6图16-7
3）用消毒药巾或肥皂水软布清洗尿道外口，用湿软布拭干（图16-6）。
4）在导尿管顶端4cm~5cm处涂上润滑胶，或含利多卡因等药物成分的润滑止痛胶（图16-7）。涂胶的部位不宜太长，否则难以把持导尿管操作。
5）用非惯用手将阴茎向上抬起一个角度，使尿道呈“J”，以利于导管的插入。
6）用惯用手捏住导尿管插入尿道外口，沿尿道的走向顺势将导尿管插入15cm~20cm （图16-8）。
图16-8 图16-9
图16-8 图16-9
7）当有尿液流出后，再稍插入1cm~2cm，维持导尿管原位，并将阴茎恢复自然位置，直至尿液排解干净（图16-9）。当尿线呈滴状时缓慢抽出导尿管。若在向外拖管的过程中又有自导管尿液流出，将导尿留在原位，直至尿液再次排尽再缓慢拖出导尿管。
8) 在温肥皂水中清洗导尿管，清水冲洗干净，于空气中晾干，置入干净干燥的盒内备用。
4.导尿过程中遇到的问题：
（1）血尿：若只是偶尔少量出血，可不必过虑。但如是持续性出血，或出血增多，患者必须及时到医院就诊。
（2）插管困难：患者放松，稍后充分润滑导尿管，动作轻柔的重复插管，若仍插入困难，需寻求专业人员的帮助。
（3）尿液有恶臭味道，或混浊。到医院检查有无尿路感染。
（4）排空膀胱后导尿管拔除困难：有可能是由于膀胱痉挛，患者放松一会儿后，再尝试拔管。
三、间歇性导尿随访
IC的疗效与其应用的早晚和坚持时间的长短有关。由于IC需要患者在１天内多次实施导尿术，给患者生活带来一定的不便，而且有一定的并发症，许多患者长期坚持较为困难。因此对接受IC治疗的每一个患者一定要坚持长期的定期随访。随访期间需要和患者及其家属进行坦诚和充分地交流，让患者了解坚持IC治疗的重要性，以便于患者积极坚持和配合治疗。
在随访过程中随时了解和解决患者在IC中遇到的问题，了解患者排尿功能的变化，并总结归纳患者液体摄入量、自行排出及导尿导出尿量的纪录。同时患者还需定期接受泌尿系全面检查，内容包括上尿路功能、尿常规、尿细菌学培养等，还要进行双肾B超或上尿路造影等影像学学检查、尿动力学检查（或影像尿动力学），若有非感染性的血尿，还需进行膀胱镜检查以排除结石和肿瘤。根据随访的情况，以及患者饮水量、导尿次数和导出尿量、有部分自主排尿功能患者的残余尿量等，对间歇性导尿的方案进行适当的调整。
第三节间歇性导尿并发症
虽然间歇性导尿丰富了神经源性的膀胱排尿功能障碍的治疗手段，极大地改善了患者的预后，但其同其他治疗措施一样，也有一定的并发症，正确认识和处理这些并发症，能减少患者的痛苦，提高间歇性导尿的治疗效果，也有助于患者长期坚持此项治疗措施。
一、下尿路感染
间歇性导尿最常见的并发症是下尿路感染（low urinary tract infection，LUTI），其发生率因不同文献报道的IC方法及判断LUTI的标准等因素的不同而有较大的差异。相对而言，IC的尿路感染发生率是比较低的，有一些文献报道无菌尿的发生率在12%～88%，约11%的LUTI患者无临床症状。Biering-Sorensen等报道77例进行间歇导尿5年的患者，81%患者至少有一次尿路感染治疗史，22%患者每年至少有2~3次LUTI，而12%的患者每年有4次以上的LUTI。Esclarin等随访100例脊髓损伤成年男性患者38个月，结果显示留置导尿管者每百人日均尿路感染次数为2.72人次，而施行间歇性导尿者为0.41人次。
倡导清洁性间歇性导尿的Lapides提出该法不易造成尿路感染的可能机制：①膀胱本身有抵抗细菌的能力；②定时导尿，缓解膀胱过度充盈和降低膀胱压力，膀胱壁的血运得以恢复，抗感染能力明显提高；③定时导尿可防止细菌繁殖到侵害膀胱壁的程度。这个观念依旧是现代间歇性导尿抗感染的理论基础，形成菌尿的危险因素包括低的导尿频率、高龄、非自我导尿、残余尿等。
IC患者菌尿的菌谱为：大肠杆菌、变形菌、草酸杆菌、假单胞菌、克雷白杆菌、葡萄球菌和粪球菌，长期IC患者可能还会有不动杆菌、链球菌等。Schlager分析从IC患儿尿液中分离出来的37个大肠杆菌菌株的生物特性，如O抗原、溶血素、aerobactin, 血清抗原和P血凝素等，结果发现这些IC患者尿液中的致病菌生物学特征并没有特殊性。
Schlager等报道15例CIC的神经源性膀胱儿童，采用双盲、自身交叉对照的方法了解呋喃妥因预防菌尿和尿路感染症状的效果。与服用安慰剂相比，服用呋喃妥因虽然减少了由大肠杆菌导致的尿路感染症状，但并不能减少菌尿的发生率，且菌尿的菌谱由大肠杆菌为主
向克雷白杆菌和假单胞菌等耐药菌为主转变。因而作者认为CIC期间常规服用呋喃妥因并不能预防菌尿的发生。
有症状的尿路感染需要治疗。有些措施可减少下尿路感染的发生率，这些因素包括正确的护理指导及导尿操作、防止膀胱过度膨胀、合理的导尿次数、合适的导尿管、完全排空膀胱等。导尿次数过多，增加下尿路损伤的机率和生活的不便；次数过少，可能导致膀胱过度充盈，细菌在膀胱内停留时间延长，膀胱壁的抵抗力减低，进而增加尿路感染的发生率。一般完全依赖于IC排尿的患者，每日导尿次数在5～6次，成人每次尿量在400ml左右较好。Anderson等报道每天导尿3次的患者较每天导尿6次患者的LUTI发生率多5倍。
导尿管对尿路感染的发生率也有很大影响。Schlager等采用前瞻性的随机自身交叉对照的方法观察采用单次使用的无菌导尿管和重复使用的清洁导尿管对10例进行IC的神经源性膀胱患儿菌尿的影响，结果发现，使用单次无菌导尿管并不能降低IC患儿菌尿的发生率。导尿管的质地不同，对下尿道功能及感染发生率的影响也有差异。李鹏翔、于晓红等报道硅胶导尿管组织相容性好，头端较硬，便于顺利插入，管壁柔软对粘膜刺激小，毒性很小；而硅处理乳胶导尿管、塑料导尿管毒性中等；橡胶尤其是白橡胶导尿管具有较大的毒性。一种超滑导尿管采用了特殊工艺在导尿管表面结合一层医用高分子材料——聚乙烯吡咯烷酮，使导尿管遇水后具有极为润滑的表面，摩擦系数仅为普通导尿管的1％，润滑稳定性良好，能显著减少尿路损伤和感染的机率。
二、上尿路感染
上尿路感染多继发于下尿路感染，常与选择IC的指征掌握不当，不能达到一个足够容量的低压膀胱，或膀胱输尿管返流有关。Seki等对76例脊髓脊膜膨出的IC患儿进行回顾性调查，结果发现膀胱低顺应性（<10ml/cmH2O）、逼尿肌高反射和膀胱输尿管返流是导致IC患儿并发的发热性上尿路感染最重要因素。高位的脊髓损伤膀胱多表现小容量低顺应性膀胱，该类患者还不宜施行经尿道做自我间歇导尿，而应进行各种类型的膀胱扩大手术，建立一个低压大容量膀胱后，可以采用阑尾或回肠做输出道皮肤造口的方法，经腹部窦道进行间歇性导尿。
三、男生殖系统感染
男性IC患者生殖系统的感染率远低于经尿道长期置管的患者。前列腺炎的发生率大约为5%～18%，尿道炎和睾丸、附睾炎并不常见。
四、男性尿道损伤或狭窄
频繁的插管有可能导致男性尿道损伤，尿道外伤可导致假道形成、尿道外口狭窄，但发生率并不高。尿道狭窄多见于5年以上IC史患者，随着IC时间的延长，发生率增加。为减少尿道损伤和狭窄的机率，使用充分润滑导管，最好使用亲水导管，在插管时应该轻柔操作。在插管过程中用力，或出现尿道出血会显著增加尿道狭窄的机率。
伴有尿道假道形成的尿道外伤，可以服用抗生素5天，并留置导尿管引流6周，大多数患者可以愈合，尿道镜检假道消失，患者可以重新开始间歇导尿。
五、其他
有一些文献报道比较少见的IC并发症。
1.过敏反应Vaidyanathan等报道2例患者用聚氯乙烯（PVC）导尿管，每次需要用利多卡因胶麻醉尿道，结果导致尿道外口局部肿胀和红斑性的过敏反应。使用Lofric导尿管代替聚氯乙烯导尿管后过敏反应得以控制。
2.尿道粘膜损伤Vaidyanathan等报道3例截瘫的患者，因膀胱过度膨胀，在使用Lofric 导尿管进行导尿时持续时间近10分钟，导致尿道内的导尿管粘附在尿道粘膜上，需用力才能拔除导尿管，结果造成粘附处的尿道粘膜拉伤并导致尿道出血。调整间歇导尿的策略，每次导出尿液不超过450毫升，尔后没有再出现类似并发症。
还要其他一些少见并发症，如耻骨处阴毛带到膀胱内诱发膀胱结石，导尿管遗失在膀胱内、膀胱穿孔和膀胱内脓肿都有报道，但发生率很低。
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间歇导尿相关知识介绍 康复医学科王红艳2014年10月 间歇导尿术主要应用于神经源性膀胱的康复护理中。 神经源性膀胱是指调节和控制排尿生理活动的中枢和周围神经系统病变或受损而引起的膀胱和尿道功能障碍。可分为痉挛性膀胱和迟缓性膀胱。 膀胱护理主要应用于脊髓损伤、脑卒中、颅脑损伤等导致的神经源性膀胱病人。膀胱护理的目的是恢复和改善病人的膀胱功能，降低膀胱内压力，减少残余尿量，控制和消除泌尿系统并发症的产生，提高病人的生活质量。 膀胱护理技术包括各种膀胱管理方法、膀胱管理训练及电刺激等。膀胱管理方法包括间歇导尿术、经尿道留置导尿术、耻骨上膀胱造瘘等。 主要介绍间歇导尿术： 间歇导尿术指不将尿管留置于膀胱内，仅在需要时插入膀胱，排空后即拔除的技术。间歇导尿可使膀胱间歇性扩张，有利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能。间歇导尿被国际尿控制协会推荐为治疗神经源性膀胱功能障碍的首选方法。 间歇导尿分为无菌性间歇导尿和清洁性间歇导尿。无菌性间歇导尿是用无菌技术实施的间歇导尿，建议在医院内由护士实施。清洁间歇导尿是在清洁条件下，定时将尿管经尿道插入膀胱，规律排空尿液的方法，可由病人及家属实施。
清洁的定义是所用的导尿物品清洁干净，会阴部及尿道口用清水清洗干净，无需消毒，插管前使用
肥皂或洗手液洗净双手即可，不需要无菌操作。 间歇导尿的目的： 1、间导尿可使膀胱规律性充盈与排空接近生理状态，防止膀胱过度充盈 2、规律排出残余尿量，减少泌尿系统和生殖系统的感染 3、使膀胱间歇性扩张，有利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能 4、减少排尿障碍对病人的活动和心理影响，提高病人生活质量。 间歇导尿的方法（洁间歇导尿的操作步骤：） 1、准备好导尿管，润滑液，尿壶，毛巾等用物，保持环境隐蔽及安静。 2、用清水清洗病人的会阴部，并用清洁干毛巾擦干。 3、操作者使用肥皂或洗手液搓洗双手，用清水冲洗干净，再用清洁毛巾擦干。 4、充分润滑导尿管，建议使用亲水涂层的润滑剂。 5、缓慢将尿管插入尿道，女性病人可准备一面镜子来确定尿道口的位置。 6、引流尿液并记录。 7、拔出尿管，操作者可在病人耻骨上区缓慢向内向下按压协助剩余尿液的排出。 无菌间歇导尿技术是采用无菌技术进行间歇导尿，实施过程与清洁导尿一致，但用品、操作者的手卫生、病人会阴部准备、导尿的实施都是依据无菌导尿技术来进行。 间歇导尿的时机和频率：宜在病情基本稳定、无需大量输液、饮水规律、无尿路感染、压疮等并发症的情况下开始。脊髓损伤病人待度过脊髓休克期即可实施。导尿间隔时间取决于残余尿量，一般4--6小时，一般每日导尿次数不超过6次。随着残余尿量的减少可逐步延长导尿间隔时间，当每次残余尿量少于100ml时，可停止间歇导尿。 饮水计划：是病人进行间歇导尿前的准备工作和进行间歇性导尿期间要遵从的重要原则，以避免膀胱因不能排尿而过度膨胀，有损其功能。 饮水计划的具体内容：
清洁间歇性导尿术 1.清洁间歇导尿术一般适用于膀胱功能有问题或膀胱出口阻塞而导致排尿困难的病人。 2.排尿困难的病人的膀胱会积存大量的残余尿，大量尿液剩留于膀胱可引起泌尿道的感染、不适及损害肾脏及其功能。 3.经评估后，护士或医生会教导病人或其照顾者学习清洁间歇性导尿术。 4.清洁间歇性导尿术是一个长期或短期的治疗。 5.清洁间歇性导尿术是较细的尿管以清洁的方法经尿道插入膀胱，从而把尿液从膀胱放出，以缓解尿潴留或膀胱积存大量的残余尿的情况，当放空小便后可除去尿管，而无须长期携带导尿管及尿袋。 6.一般每天要进行清洁间歇导尿术四到六次。 适应症 1.尿潴留 2.膀胱出口阻塞 3.膀胱肌肉收缩力不足（如：糖尿病患者） 4.脊柱或盆骨神经受损而引起排尿困难 5.手术后暂时性膀胱机能障碍 6.膀胱再造术或膀胱扩张术后的病患 间歇导尿的优点 1.无需长期留置导尿管及尿袋，可减少泌尿系统感染，尿道创伤及尿路结石的机会。 2.可以控制排尿时间，无须携带尿袋，病人可以活动自如。 3.可舒缓膀胱胀满，减轻膀胱内压力，保护肾脏功能。 4.控制及改善遗尿问题。 5.可维持正常性生活。 6.无年龄限制，儿童及老人都可做到。 所需用品 1.导尿管：成人10--12号、儿童6--8号 2.肥皂液及干毛巾（如无水时可用湿纸巾取代） 3.水溶性润滑剂、量杯（盛小便）镜子（女士用） 进行导尿前后的饮水指导 1.饮水计划是患者进行间断式导尿法前的准备工作及当实行间断式导尿期间要遵从的，以避免膀胱因不能排尿而过度膨胀，损害其功能。 2.饮水计划中每日饮水量约1500--1650ML，已达到每日最少饮水量8杯。饮水包括所有流质，如粥、汤、果汁等，如饮了以上的流质，要减去饮开水的分量。以保证饮水分量为每日1500ML。晚上十点以后尽量不要饮水，避免膀胱夜间过度膨胀。饮食避免辛辣食物、含巧克力的甜食和橘子等加重膀胱刺激症状的食物，
Q1：关于膀胱造瘘病人的的间导问题。 A：国际指引: 用间导来取代膀胱造瘘, 因比较安全 如果膀胱造瘘是永久及防漏水的, 可以用来间歇导尿 如果膀胱造瘘是暂时的, 便要用尿道间导 如果病人不愿意间导便保持膀胱造瘘 Q2：病人T12-L1受损，好几个月了，一点也尿不出来，只能全靠清洁导尿，有时漏尿。这个病人怎么进行膀胱管理？ A：继续清洁导尿，记录漏尿点，漏尿后导尿，几次后总结一下，看是否是充溢性尿失禁。 Q3：脑干出血，气切后，留置尿管3个月了，一夹管就漏尿，能清洁导尿吗？ A：评估一下，有足够容量可以间导加尿垫或尿套。如果膀胱容量少，可配合配合使用肉毒素或者抗胆碱类药物。 Q4：产后尿潴留的产妇，残余尿量＜150,就不用导尿了？ A:是的。 Q5：患者于2011年10月23日因高处坠落伤致胸10 A型脊髓损伤收入我院，予以保留导尿，在我院行手术治疗后转入华西医院康复治疗，于2011年12月14日开始行间歇性导尿，于2012年4月25日转入我院康复科。诊断：胸10 B型脊髓损伤伴截瘫，神经源性膀胱，神经源性直肠。 体温：36.5°C，尿常规：WBC：0.63/HPF，尿素氮：4.28mmol/L(2.9-8.2)，肌酐：45.2umol/L (59-104) 查体：脊柱无明显后突侧弯畸形，脊柱棘突无压痛叩击痛，轻触觉：右侧：T11正常，T12减退，L1及以下消失。左侧：T10正常，T11、12平面减退，L1及以下消失。针刺觉：右侧：T11正常，T12及以下消失。左侧：T10正常，T11减退，T12及以下消失。肌力：左侧屈髋肌2-、右侧屈髋肌2级，伸膝肌1级，踝背伸跖屈、踇背伸跖屈肌力均为0级。肛门括约肌有轻微自主收缩，双下肢肌张力下降。双下肢腱反射消失，病理反射未引出。MBI评分：75分。 18/11漏尿时导出900，行膀胱容量和压力测定：
间歇性导尿指引 指引 要点说明 核对 床号、患者、医嘱 评估 1、 患者的年龄、性别、病情、导尿目的、意 识状态、合作程度、心理状态、过敏史等。 2、有无膀胱、尿道、前列腺疾病。膀胱充盈、 会阴部情况 3、患者/家属对间歇性导尿知识的知晓程度 接下A 告知 1、 实施间歇导尿的原因、方法、可能出现的不适，缓解不适的方法，插管时嘱深呼吸。 2、可能出现的并发症和导尿前后的饮水计划实施。 间歇性导尿的禁忌症 1） 膀胱容量<200ml 2） 膀胱压力高，尿道括约股长松驰 或麻痹 3） 严重的尿失禁（逼尿肌亢进/尿道 括约肌痉挛） 4） 尿路狭窄，畸形或梗阻 5） 严重泌尿系感染 6） 肾积水、肾功能不全 间歇性导尿的适应症 膀胱逼尿肌无力或麻痹 膀胱顺应性良好 膀胱容量≥400ml 无膀胱出口梗阻者（前列腺增 生） 残余尿量>100ml 尿道有足够阻力 1、 间歇导尿前： 1） 教会病人如何按饮水计划进行饮水并嘱病人必须遵从。 2）饮水计划中每日饮水量约1500—2000ml,但要根据病人的生活习惯和尿量来调整。 3）饮水包括所有流质，如牛奶、汤、果汁等，如饮了以上流质要减去饮开水的分量。 4） 晚上8时后尽量不饮水，避免夜间膀胱过度膨胀。 5） 不要饮利尿饮品，如茶、汽水、薏仁、含酒精饮品、糖水、西瓜等。 2、 间歇导尿期间： 1） 护士要根据病人每次尿量来调整饮水计 划，监督病人要认真洗手，洗手时间要足够。 2）定期给病人做尿常规检查。 3）注意观察尿液颜色、量、性质，有无沉 淀物等。 饮水计划：饮水计划是病人进行间歇导尿法前的准备工作及施行间歇导尿期间必须遵从的，由护士根据病人生活习惯和每次导尿量、功能训练时间等而给病人制定的饮水方法。 间歇性导尿 每天4~6次将清洁的尿管经尿道插入膀胱，将尿液插入膀胱，将尿液排尽后拔除导尿管
导尿术操作步骤 导尿操作过程基本分为清洁、消毒、铺巾、插导尿管、连接集尿袋五步。男、女导尿操作中的查对制度和无菌操作要求是相同的，但是由于解剖结构不同，操作过程有差异，下面分别叙述。 （一）男性导尿术 1. 携用物至患者床旁。 2. 核对、解释：再次核对患者姓名及床号；并再次向患者解释和交代。 3. 操作者站在患者右侧，松开床尾盖被，协助患者脱云对侧裤子，盖在近侧腿部，对侧腿用盖被遮盖。 4. 准备体位：患者取屈膝仰卧位，两腿充分外展外旋，暴露局部区域。如患者因病性不能配合时，可协助患者维持适当的姿势。 5. 铺垫巾于患者臀下。 6. 消毒双手。 7. 初步消毒外阴区：在治疗车上打开无菌导尿包的外包装，并将外包装袋置于床尾。取出初步消毒用物，弯盘（内放镊子及碘伏棉球）置于患者两腿间。操作者左手戴手套，右手持镊子夹取碘伏棉球，依次消毒阴阜、大腿内侧上1/3、阴茎、阴囊。左手提起阴茎将包皮向后推，暴露尿道口，自尿道口向外向后旋转擦试尿道口、龟头至冠状沟。污棉球、镊子置外包装袋内。消毒完毕，将弯盘移至床尾，脱下手套置外包装袋内。将外包装袋移至治疗车下层。 8. 再次消毒双手。 9. 将导尿包放在患者两腿之间，按无菌操作原则打开治疗巾。戴好无菌手套后，取出孔巾，铺在患者的外阴处并暴露阴茎。 10. 按操作顺序整理用物，取出导尿管并向气囊注水后抽空，检查是否渗漏。润滑导尿管。根据需要连接导尿管和集尿袋的引流管，将消毒液棉球置于弯盘内。 11. 再次消毒：左手用纱布包住阴茎，将包皮向后推，暴露尿道口。右手持镊子夹消毒液棉球，再次消毒尿道口、龟头及冠状沟数次，最后一个棉球在尿道口加强消毒。 1
清洁间歇导尿技术操作评分标准 2014.5.19 第三次修订 考核者 考核日期 项目 评分标准及细则 分值 扣分及原因 得分 准 备 质 量 15分 1.仪表：工作衣、帽、鞋穿戴整齐、规范 5 2.环境：患者安静舒适的体位和相对隐秘环境 5 3.物品准备：一次性导尿包或亲水性涂层间歇导尿管、量杯、镜子 （女） 、集尿器等 5 操 作流程质量 75分 1.患者饮水情况，是否按计划饮水、依从性 5 2.评估患者的膀胱、尿道功能 5 3.掌握间歇导尿训练适应症、禁忌症 5 4.讲解间歇导尿目的、方法取得配合 5 5.环境、洗手、戴口罩、手套 5 6.清洗会阴部：使用清水洗净会阴部，并使用清洁干毛巾擦干 5 7.适当体位，脱下裤子，分开双腿，放量杯于双腿之间 5 8.准备亲水涂层导尿管待用；或打开一次性导尿包，润滑导尿管 5 9.女病人由上向下清洗大小阴唇、尿道口至肛门及会阴；男病人翻开包皮，由里向外清洗尿道口及周围皮肤，均再次清洁尿道口 10 10.亲水涂层尿道管用无触摸方式将导尿管插入尿道；一次性导尿管使用镊子将导尿管插入尿道 10 11.插入导尿管，有尿液流出时，将导尿管插入少许，有尿液流出，再插入1cm~~2cm 5 12.直至无尿液流出，拔出导尿管，放入污物袋内 5 13.整理用物、床单位将尿量记录在排尿日记上 5 全 程 质 量 10 分 1.操作熟练患者感觉良好、舒适，无不良反应（做不到不得分） 2 2.关心体贴患者（做不到不得分） 2 3.用过物品处理正确（不符合要求不得分） 3 4.操作熟练符合操作程序，无清洁、污染交叉混现象（不符合要求不 得分） 3
清洁间歇性导尿操作 一、清洁间歇性导尿的分类 ㈠他助式清洁间歇性导尿——住院早期 ㈡自我清洁间歇性导尿——住院中、出院后 二、操作步骤：操作前准备——操作过程——操作后处理 三、他助式清洁间歇性导尿操作前准备 ㈠解释和告知 1.告知患者导尿目的和操作程序，取得患者的同意 2.评估患者饮水计划，膀胱充盈度及会阴部皮肤 ㈡个人准备和环境准备... 1.个人准备：康复专业人员和照顾者洗手 2.环境准备：病房调节温度、准备屏风或围帘 ㈢物品准备 1.导尿管（10-12号）、润滑剂、清洁小毛巾或湿纸巾 2.肥皂液或干洗手液、量杯、PE手套、垃圾袋 《他助式清洁间歇性导尿操作过程》 1.男性患者 解释告知导尿的程序准备导尿物品环境：卫生间、床旁病房有床帘体位：仰面躺在床上坐便器或坐在轮椅上放置量杯或集尿器洗手：中性肥皂液或干洗手液润滑：亲水性导尿管要注水进行润滑清洗尿道口和会阴：将包皮拉向后，暴露尿道口，用清洁小毛巾或湿纸巾进行清洗洗手——润滑：撕开导尿管的外包装，用润滑剂润滑导尿管前端4-6吋插入导尿管：用一手握住阴茎并提起使其与腹部呈60°角，另一手将导尿管慢慢地插入尿道，直到尿液开始流出为止（插入约18–20 cm 后）固定导尿管：将阴茎放下，用手固定彻底排空膀胱：当尿液停止时，将导尿管再插入一吋并轻轻挤压小腹拔出导尿管：慢慢拉出导尿管把包皮退回原位处理用物洗手记录和评价时间、导尿量、尿管型号、解答患者问题 1.女性患者 解释告知导尿的程序准备导尿物品环境：卫生间、床旁病房有床帘体位：仰面躺在床上放置量杯或集尿器洗手：中性肥皂液或干洗手液润滑：亲水性导尿管要注水进行润滑清洗尿道口和会阴：分开大小阴唇暴露尿道口，用清洁小毛巾或湿纸巾进行大小阴唇、尿道口清洗洗手润滑：撕开导尿管的外包装，用润滑剂润滑导尿管前端3-4cm 插入导尿管：用一手将大小阴唇分开，另一手将导尿管慢慢地插入尿道，直到尿液开始流出为止（插入约3-4cm）固定导尿管：用手固定彻底排空膀胱：当尿液停止时，将导尿管再插入一吋并轻轻挤压小腹拔出导尿管：慢慢拉出导尿管把包皮退回原位处理用物洗手记录和评价时间、导尿量、尿管型号、解答患者问题 四、自我间歇性导尿操作前准备 ㈠解释和告知 1.饮水量与导尿时间
清洁间歇自家导尿术 清洁间歇自家导尿术，是采用专用清洁导尿管，根据膀胱充盈情况，每隔3~4小时一次的，由患者自己进行的自我间歇性导尿术。采用清洁间歇自家导尿术，对那些排空障碍的病人来说具有两重重要意义：一是解决了尿液安全排出的问题，有效地保护了肾功能，这也是脊髓损伤后生存期明显缩短的重要原因之一；二是只有清洁间断导尿，病人不需要消毒操作，也不需要消毒尿管，这样病人才能为回归社会创造条件。 【清洁间歇自家导尿术的由来及历史】 1972年，美国的Lapides教授首次提倡采用清洁间歇自家导尿术（Clean intermittent self-catheterization，简称CI C）治疗脊髓损伤等神经原性膀胱病人，从此神经膀胱尿道功能障碍的治疗有了根本的改变[13]。以前尿流改道多为回肠膀胱术，目前越来越多的尿流改道采用可控尿囊术式，而这些可控尿囊术式被大家认可的最主要原因是清洁间歇自家导尿术为可控尿囊的排空提供了安全和有效的途径。 尿失禁病人中CIC主要用于膀胱排空障碍所致的充盈性尿失禁，或尿失禁治疗后出现的继发性排尿障碍等。清洁间歇自家导尿术的出现最初是为治疗一位多发硬化的女性病人。该病人既有逼尿肌反射亢进所致的急迫性尿失禁，同时存在逼尿肌排空障碍。Lapides教授采用抗胆碱能药物抑制了患者的逼
尿肌反射，同时采用无菌间歇导尿。该病人不但尿控良好，也无明显感染。后来随访发现病人并未一直采用无菌导尿管，而是反复使用清洗干净的导尿管，随访结果并无明显的感染发生。该现象引起了Lapides教授的极大重视。经长期的临床研究，Lapides教授提出了CIC不易造成感染的可能机制：①膀胱本身有抵抗细菌的能力，②定时导尿，缓解膀胱过度充盈和降低膀胱压力，膀胱壁的血运得以恢复，抗感染能力明显提高，③定时导尿可防止细菌繁殖到侵害膀胱壁的程度。 当时提示CIC并不被医生所接受，病人也更难以理解。对医生来说最主要的担心是增加了泌尿系感染的机会，对病人来说，不但担心感染，也不理解间歇导尿缓解膀胱压力对保护肾功能的重要性。CIC的普及有两个重要的临床意义，一是对那些排空障碍的病人来说解决了尿液安全排出的问题，有效地保护了肾功能，这也是脊髓损伤后生存期明显缩短的重要原因之一；二是只有清洁间断导尿，病人不需要消毒操作，也不需要消毒尿管，这样病人才可能自己真正掌握和随时随地进行导尿，才能自己护理自己，才能为回归社会创造条件。 清洁间歇自家导尿术用于因排尿障碍而需长期留置尿管的病人。膀胱应有良好的顺应性（储尿压力不应超过40cmH2 O），无膀胱输尿管反流，有足够的容量（>400ml），还要有良好的控尿功能。通常不超过4小时导尿一次，时间过长，清
男患者导尿技术操作流 程 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
男患者导尿技术操作流程 男性病人导尿 一、评估： 1、护士准备：仪表端庄，着装整齐，洗手戴口罩 2、医嘱的处置：接到医嘱→处置医嘱→签名 3、评估告知患者：携护理记录单或治疗单及快速手消毒液放于治疗盘内到 病房评估→核对床号、床尾卡或手腕带询问患者姓名→告知解释导尿目的并询问有无导尿史、有无膀胱及会阴部手术史→评估患者病情及意识状态→查体（注意保暖及保护隐私）触摸患者的膀胱区（膨胀），叩诊膀胱区（浊音），查看会阴区的清洁度决定棉球的数量→评估环境（安静、清洁、安全光线适宜）→手消→回治疗室准备治疗用物 二、用物准备 1、洗手（七步洗手法） 2、物品：治疗车上层放置：治疗盘、有效期内的一次性导尿包（尿管大小 由之前评估决定）、一次性尿垫、一次性气囊导尿管一根、20ml注射 器、生理盐水、记录单、尿管标识、手消液；治疗车下层：污物桶、便盆及量杯导尿时用。 三、操作： 1、清洁会阴 操作者一手戴手套，另一手持血管钳消毒液棉球进行初步消毒，依次为阴阜、阴茎、阴囊。然后戴手套的手用无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推暴露尿道
口，自尿道口向外向后旋转擦拭尿道口、龟头及冠状沟。每个棉球限用一次。在阴茎与阴囊之间垫一块无菌纱布。消毒完毕，脱去手套，将弯盘及治疗碗移至床尾。 2、留置导尿 在两腿间打开导尿包，按无菌操作将内层治疗巾打开，戴无菌手套，铺好洞巾，与治疗巾形成无菌区，按操作顺序摆放用物，润滑导尿管前端放好备用。 左手持无菌纱布包住阴茎，后推包皮，暴露尿道口，右手持止血钳夹消毒液棉球，再次自尿道口螺旋向外消毒尿道口、阴茎头、冠状沟，污染物放于床尾弯盘内。 左手持无菌纱布包住并提起阴茎，使之与腹壁成60°（使耻骨前弯消失，以利插管）。嘱病人张口呼吸，另一止血钳持导尿管轻轻插入尿道20～22cm左右，见尿液流出后再插入2cm.若插导尿管遇到阻力，可稍待片刻，嘱病人做深呼吸，再缓缓插入，切忌使用暴力。 余下同女性患者导尿。
女患者导尿技术操作流程 、、评估： 1、护士准备：仪表端庄，着装整齐、洗手戴口罩 2、医嘱的处置：接到医嘱→处置医嘱→签名 3、评估告知患者：携护理记录单或治疗单及快速手消液放于治疗盘内到病房评估→核对床号、床尾卡或手腕带询问患者姓名→告知解释导尿目的并询问有无导尿史、有无膀胱及会阴部手术史→评估患者病情及意识状态→查体（注意保暖及保护隐私）触摸患者的膀胱区（膨胀），叩诊膀胱区（浊音），查看会阴区的清洁度决定棉球的数量→评估环境（安静、清洁、安全光线适宜）→手消→回治疗室准备治疗用物 二、用物的准备 1、洗手(七步洗手法) 2、物品：治疗车上层放置：治疗盘、有效期内的一次性导尿包（尿管大小由之前评估决定）、一次性尿垫、一次性气囊尿管一根、10ml 注射器、生理盐水、记录单、尿管标签、手消液；治疗车下层：污物桶、便盆及量杯导尿时使用。 三、操作： 1、清洁会阴 携用物到床旁→再次核对床号、床尾卡或手腕带→呼唤姓名并告知目的和配合的方法→关闭门窗，屏风遮挡，（若为导尿移开床旁椅于床旁并将便盆及量杯放于上）→操作者位于患者右侧→松开被尾
，脱去对侧裤子盖在近侧腿上→将被子扇形折叠于患者对侧腿上→手消→臀下垫一次性尿垫→手消→取一次性导尿包，打开于治疗车上层→将一次性弯盘放置于患者两腿之间→左手带手套→撕开碘伏棉球带→会阴部清洁消毒（阴阜Z字型消→对侧大阴唇外侧→近侧大阴唇外侧→对侧大阴唇→近侧大阴唇→左手拇指食指分开大阴唇→对侧小阴唇→近侧小阴唇→阴帝、尿道口→阴道口、肛门）→脱手套→将擦洗用物放置于治疗车下层→手消（注：消毒顺序由上到下，由外到内） 2、留置导尿：将导尿包放于患者两腿之间→取手套→戴无菌手套→铺洞巾（注意不能污染）→按使用顺序安置物品→撕开碘伏棉球，放于无菌弯盘内备用→检查尿管（将生理盐水注入导尿管气囊看气囊是否完好，再将盐水抽出）测量尿管插入的长度并润滑尿管前端（由前到后）→第二次消毒，左手拇指食指分开并固定小阴唇消毒（尿道口→对侧小阴唇→近侧小阴唇→尿道口处停留30秒）→将放有尿管的弯盘移至操作区用另一把镊子将尿管缓缓插入尿道4-6cm,见尿后再插入1-2c m→反折尿管末端连接尿袋→连接注射器轻轻缓慢推入10ml生理盐水→向外轻轻拉尿管，如果有阻力说明固定良好→固定尿袋→脱手套→整理用物同时注意保护患者隐私→去尿垫，协助患者穿裤，整理床单元→手消→记录（留置尿管的日期、时间、留置时患者的主诉、尿液的颜色性状量、签名）→打开门窗，撤去屏风→再次询问患者主诉并致谢→→回治疗室按消毒隔离原则处置各用物→洗手→操作完毕 3、附：导尿
间歇性导尿术 陈忠双卫兵 间歇性导尿术（Intermittent catheterization，IC)系指定期经尿道或腹壁窦道插入导尿管以帮助不能自主排尿的患者排空膀胱或储尿囊的治疗方法。IC最早于1844年由Stromeyer 提出，他推荐可采用定期冲洗的方法将感染的尿液从膀胱中导出。1917年Thompson-Walker 等认为脊髓损伤后应尽早进行导尿，以后定时地每天导尿3次。1947年Guttmann提出了用于脊髓损伤患者的无菌性间歇性导尿术（aseptic intermittent catheterization，AIC），他认为间歇性导尿可以使病人相对处于不带导管状态，以便膀胱周期性扩张刺激膀胱功能恢复。1966年Guttmann和Frankel的开创性工作取得了令人注目的结果，在他们的一组病例中，77%的患者出院时摆脱了导尿管，64.8%的男性、49.3%的女性尿内无菌。尔后其他一些文献也证实了间歇性导尿术的效果。武汉同济医院泌尿外科陈忠 1971年Lapides等介绍了间歇性清洁导尿术（Clean intermittent catheterization，CIC）的概念。他们认为大多数尿路感染患者由于尿路中某种潜在的异常，降低了组织抵御细菌入侵的能力。其中最常见的原因是由于膀胱过度膨胀使膀胱壁血流减少，所以无菌导尿并非必须，只需应用清洁性导尿即可解决问题，导尿管带入的少量细菌可由机体自身的抵抗力加以清除。次年Lapides将自我间歇性清洁导尿术（clean intermittent self-catheterization，CISC)引入神经源性膀胱的治疗，导尿操作主要由患者自己完成。对于缺乏无菌性间歇性导尿术的人员和设备的地方，或对于需要在家里做间歇性导尿患者，CISC是一种比较好的选择，因而成为神经源性膀胱治疗史上的一个里程碑，现在越来越多的医疗机构和患者接受CISC用于神经源性膀胱的治疗。 第一节间歇性导尿适应征 尽管导致神经源性膀胱的病因及病理机制不同，不同类型神经源性膀胱的临床表现有很大差异，但有为数不少的重症患者丧失自主排尿的能力，如先天性脊髓脊膜膨出、截瘫、糖尿病患者等常并发不同程度的排尿困难，不经正确处理，有可能导致尿路感染、尿失禁和上尿路功能损害等并发症。 许多因素都对神经源性膀胱的管理决策有影响，包括神经性因素、泌尿外科学因素、性别及对性生活的要求、心理因素和社会因素等。对长期以排尿困难、尿潴留为主要表现的神经源性膀胱患者，有多种手段可供选择以辅助患者排尿，但每种方法都有各自的优缺点和适用对象。非常不幸的是高质量护理和对生活质量需求的缺乏导致患者忽视长期留置导尿管的弊端，许多进展性的神经性疾病，长期留置导尿管成为许多患者的主要治疗手段。有报道，30%的进展期多发性硬化症患者选择长期留置导尿管，其中40%患者经尿道，而60%的患者选择耻骨上膀胱穿刺造瘘。 Weld等回顾性分析313例男性和3例女性脊髓损伤的患者，按照膀胱排尿的方式将患者分为清洁间歇性导尿组（92例）、自主性排尿组（74例）和留置导尿管组（经尿道路径114例，经耻骨上路径36例），平均随访18.3±12.4年。结果显示，在不同脊髓损伤部位和程度的患者中，间歇性导尿是保护膀胱顺应性，减少与之相关上尿路并发症的最好方法。间歇性导尿能够达到膀胱完全排空而下尿道没有持续留置的异物，因而有很多优点：①降低感染、膀胱输尿管返流、肾积水和尿路结石的发生率，是目前公认的最有效的保护肾功能的方法；②可以使膀胱周期性扩张与排空，维持膀胱近似生理状态，促进膀胱功能的恢复，重新
女病人导尿术的操作流程： 1、携用物至床旁，向病员说明导尿目的，以取得合作。 2、能自理者嘱病员清洗外阴，不能起床者，护士协助洗净。 3、操作者站在病员右侧，病员取仰卧屈膝位，双腿略向外展，脱去对侧裤腿，盖在近侧腿上，对侧大腿用盖被遮盖，露出会阴。 4、将小橡胶单及治疗巾垫于病人臀下，弯盘置于近会阴处，换药碗与弯盘放于病员两腿之间，用一无菌纱布“8”字形缠绕左手拇指、食指，右手持止血钳夹0.1%新洁尔灭棉球擦洗外阴（阴阜及大阴唇），再以左手拇、食指分开大阴唇，擦洗小阴唇及尿道口，自外向内，由上而下，每个棉球限用一次，擦洗尿道口时，在尿道口轻轻旋转向下擦洗，共擦洗两次，第二次的棉球向下擦洗至肛门，将污棉球放于弯盘内，取下左手指纱布置于换药碗内，撤去换药碗，弯盘置于床尾。 5、取下无菌导尿包置于病员两腿之间，打开导尿包，倒0.1%新洁尔灭于装干棉球小杯内戴无菌手套，铺孔巾，使孔巾与导尿包包布形成一无菌区。 6、取一弯盘置于病员左侧孔巾口旁，用石蜡油棉球润滑导尿管前端后放于孔巾口旁的弯盘内，以左手分开并固定小阴唇，右手用止血钳夹新洁尔灭棉球自上而下，由内向外分别消毒尿道口（在尿道口
轻轻旋转消毒后向下擦洗，共两次）及小阴唇，每个棉球限用一次。擦洗完毕将止血钳丢于污弯盘内。 7、用另一止血钳持导尿管对准尿道口累累插入尿道约4-6厘米，见尿液流出，再插入1厘米左右，松开左手，固定导尿管，将尿液引入无菌盘内。 8、若需做尿培养，用无菌标本瓶接取，盖好瓶盖。 9、导尿毕，拔出导尿管，脱去手套，放于弯盘内，撤下孔巾，擦洗外阴，协助病员穿裤。整理床铺，清理用物，作好记录后送验标本。
清洁间歇性导尿操作流程 （一)目的 通过间歇导尿可使膀胱间歇扩张，有利于保持膀胱容量和恢复膀胱收缩功能，规律排除残余尿量，减少泌尿系统和生殖系统的感染，使患者生活质量得到显著改善,保证患者舒适。 （二)适应症 1.尿潴留 2.膀胱出口阻塞 3.膀胱肌肉收缩力不足（如：糖尿病患者） 4.脊柱或盆骨神经受损而引起排尿困难 5.手术后暂时性膀胱机能障碍 6.膀胱再造术或膀胱扩张术后的病患 （三)清洁间歇性导尿的优点 1.无需长期留置导尿管及尿袋，可减少泌尿系统感染，尿道创伤及尿路结石的机会。 2.可以控制排尿时间，无须携带尿袋，病人可以活动自如。 3.可舒缓膀胱胀满，减轻膀胱内压力，保护肾脏功能。 4.控制及改善遗尿问题。 5.可维持正常性生活。 6.无年龄限制，儿童及老人都可做到。 （四)操作前的准备 ㈠解释和告知 1.告知患者导尿目的和操作程序，取得患者的同意 2.评估患者饮水计划，膀胱充盈度及会阴部皮肤 ㈡个人准备和环境准备 1.个人准备：康复专业人员和照顾者洗手 2.环境准备：病房调节温度、准备屏风或围帘 ㈢物品准备 1.导尿管（10-12号）、润滑剂、清洁小毛巾或湿纸巾、镜子 2.肥皂液或干洗手液、量杯、PE手套、垃圾袋 （五)操作流程 核对医嘱→携带执行单到床旁→操作前查对→评估病人→解释操作目的→告之导尿程序→关好门窗、遮挡屏风→调节室温→洗手、戴口罩→准备用物，携用物至床旁右侧→操作中查对→协助患者取仰卧或坐位→放置量杯→脱对侧裤腿盖在近侧→浴巾盖近侧大腿→盖被遮盖对侧腿部→两腿屈膝、外展显露外阴→垫治疗巾→洗手或手消毒→戴手套→清洗尿道口和会阴：分开大小阴唇暴露尿道口，用清洁小毛巾或湿纸巾进行大小阴唇、尿道口清洗（自上而下两遍）→洗手或手消毒→撕开尿管外包装备用，必要时涂抹润滑剂→戴手套→插导尿管：用一手将大小阴唇分开，另一手无接触式持尿管轻轻插入4—6cm直到尿液开始流
留置导尿术的操作流程 目的 导尿术的目的：1、直接从膀胱导出不受污染的尿标本，作细菌培养，测量膀胱容量、压力及检查残余尿量，鉴别尿闭及尿潴留，以助诊断。2、为尿潴留病员放出尿液，以减轻痛苦。 3、盆腔内器官手术前，为病员导尿，以排空膀胱，避免手术中误伤。4、昏迷、尿失禁或会阴部有损伤时，保留导尿管以保持局部干燥，清洁。某些泌尿系统疾病手术后，为促使膀胱功能的恢复及切口的愈合，常需做留置导尿术。5、抢救休克或垂危病员，正确记录尿量、比重，以观察肾功能情况。 适应证 1.各种下尿路梗阻所致尿潴留。2．危重病人抢救。 3．膀胱疾病诊断与治疗。4．进行尿道或膀胱造影。 5．留取未受污染的尿标本做细菌培养。6．产科手术前的常规导尿。7．膀胱内药物灌注或膀胱冲洗。8．探查尿道有无狭窄，了解少尿或无尿原因。 物品准备 1：无菌导尿包：内有治疗碗1个，尿管2根，小药杯一个，血管钳2把，石蜡油棉球1个，标本瓶1个，洞巾1块，纱布数块，20ml注射器1个（内有生理盐水20ml） 2：外阴初步消毒用物：无菌治疗碗一个（内盛消毒液棉球10余个，血管钳1把），清洁手套1只。 3：其他：无菌持物钳，无菌手套，消毒溶液（碘伏），中单，便盆。 操作流程 1、携用物至床旁，向病员说明导尿目的，以取得合作。 2、能自理者嘱病员清洗外阴，不能起床者，护士协助洗净。 3、操作者站在病员右侧，病员取仰卧位，屈髋屈膝，双腿略向外展，脱去对侧裤腿，盖在近侧腿上，对侧大腿用盖被遮盖，露出会阴。 4、将小橡胶单及治疗巾垫于病人臀下，弯盘置于近会阴处，换药碗与弯盘放于病员两腿之间，戴无菌手套，右手持止血钳夹碘伏或0.1%新洁尔灭棉球擦洗外阴（阴阜及大阴唇），再以左手拇、食指分开大阴唇，擦洗小阴唇及尿道口，自外向内，由上而下，每个棉球限用一次，擦洗尿道口时，在尿道口轻轻旋转向下擦洗，共擦洗两次，第二次的棉球向下擦洗至肛门，将污棉球放于弯盘内，取下左手指纱布置于换药碗内，撤去换药碗，弯盘置于床尾。 5、取下无菌导尿包置于病员两腿之间，打开导尿包，倒碘伏或0.1%新洁尔灭于装干棉球小杯内戴无菌手套，铺孔巾，使孔巾与导尿包包布形成一无菌区。 6、取一弯盘置于病员左侧孔巾口旁，用石蜡油棉球润滑导尿管前端后放于孔巾口旁的弯盘内，以左手分开并固定小阴唇，右手用止血钳夹新洁尔灭棉球自上而下，由内向外分别消毒尿道口（在尿道口轻轻旋转消毒后向下擦洗，共两次）及小阴唇，每个棉球限用一次。擦洗完毕将止血钳丢于污弯盘内。 7、用另一止血钳持导尿管对准尿道口累累插入尿道约4-6厘米，见尿液流出，再插入1厘米左右，松开左手，固定导尿管，将尿液引入无菌盘内。
导尿术操作流程图（简明版，另有详细版已上传）操作者： 素质要求（着装、仪表、态度） 洗手 无菌导尿包：弯盘1、治疗碗1、小药杯1（棉球4个）、洞巾1、小镊子1 用物准备标本瓶1、20ml注射器（内有10ml生理盐水）1、导尿管2、纱布2、血管钳2 初步消毒包：治疗碗1（不少于15个棉球）血管钳1、弯盘1、手套1只 其他物品：无菌持物钳1、无菌手套2副、碘伏、橡胶单、治疗巾、便盆 推治疗车 至床旁（核对信息、取得合作）助手操作： 脱左侧裤腿盖右侧，盖被遮挡上身，减少暴 露，取屈膝仰卧位，充分暴露外阴，协助 操作者于病人臀下垫橡胶单、治疗巾。 戴帽子口罩 无菌方法打开初步消毒包，弯盘治疗碗放于病人两腿之间，操作者左手戴无 菌手套，右手持血管钳夹取消毒棉球消毒外阴。方法如下： 男性：（助手递一块无菌纱布给操作者）1、阴阜：横向由远及近由上至下3次。2、阴茎背部：中→近→远。3、阴茎腹侧：（左手持纱布提起阴茎）清洁外阴中→近→远。4、阴囊：由外至内3-4次。后推包皮暴露尿道口，自尿道口、龟头、冠状沟螺旋消毒3次。 女性：1、阴阜：横向由远及近由上至下3次。2、大阴唇：对侧→近侧。3、小阴唇：左手分开小阴唇，对侧→近侧。4、尿道口：尿道口→尿道口 至肛门。 消毒后棉球手套放于弯盘，移至床尾。 打开导尿包外层 于病人两腿之间 助手操作： 持无菌钳打开包布内层，夹取包内物品 放妥善处，倒无菌溶液于小药杯内。
男性：左手持纱布提起阴茎，暴露尿道口，螺旋消毒尿道口至龟头 再次消毒尿道口至冠状沟3次 女性：左手分开大阴唇，暴露尿道口，右手持血管钳夹取棉球消毒： 尿道口→对侧小阴唇→近侧小阴唇→尿道口 男性：插入15-20cm，见尿后再插入5-7cm，尿管气囊内注入10ml盐水。插入尿管 女性：插入4-6cm，见尿后再插入1-2cm，尿管气囊内注入10ml盐水。 连接尿袋 助手操作： 取无菌尿袋递给操作者，操作者连接好 后由助手别针固定于床边。 整理用物（脱手套，撤去导尿用物，整理床单位，舒适体位）
间歇导尿的护理常规 （一）解释 行间歇导尿前需向患者及家属说明间歇性导尿目的，以取得理解与配合。（二）制定饮水计划： 对进行间歇性导尿的患者，每日液体量应限制在1500ml至2000ml以内，并要求能够逐步做到均匀摄入，即每小时在125ml左右，并避免短时间内大量饮水，以防止膀胱过度充盈。 具体方案为： ①早、中、晚各400ml ，可在上午10点，下午4点及晚8点饮水200ml，晚8点到次日晨6点，不再饮水。 ②每2小时饮水250ml,饮水量在1500ml至2000ml以内，可根据病人的起床时间来安排饮水计划。晚8点到次日晨6点，不再饮水。 （三）间歇性导尿法: 每4－6h为病人导尿一次，保持膀胱容量在500ml以下，配合限制饮水量，若连续一段时间内残余尿小于或等于100ml即可停止导尿。 制定间歇性导尿术的导尿次数： 每隔4－6h一次，每日不宜超过6次，如尿量过多，要严格限制进水量。 （四）导尿次数根据自行排尿、残余尿的量而决定。 两次导尿之间能自行排尿100ml以上，残余尿量300ml以下时，每6h导尿一次； 两次导尿之间能自行排尿200ml以上，残余尿量200ml以下时，每8h导尿一次； 当残余尿量少于100ml或为膀胱容量20％以下时，即膀胱功能达到平衡后，方可停止导尿。对膀胱逼尿肌无力，残余尿量持续保持在100ml以上或更多的患者，需要长期
使用间歇性导尿术，则要耐心教会家属或患者本人间歇性自主导尿术，并结合不同的具体情况，协助患者及家属制定切实可行的长期使用方法，以便出院后能继续长期施行间歇性导尿，并定期复查。
（五）残余尿量的测定方法: 测量前嘱患者饮水300-500ml，待膀胱充盈后患者取坐位，采用膀胱训练方法诱导自行排尿后，记录排出量。排尿后立即导尿，测量并记录膀胱内残余尿量。 （六）膀胱功能训练法： 1.耻骨上区轻叩法：患者用手指轻叩耻骨上区，引起逼尿肌收缩而不伴尿道括约肌同时收缩，即可产生排尿。 2.屏气法：患者身体前倾，快速呼吸3－4次延长屏气增加腹压的时间，作一次深吸气，然后屏住呼吸，向下用力作排便动作。这样反复数次，直到没有尿液排出为止。 3.挤压法：适合于逼尿肌无力患者。先用指间部对膀胱进行深部按摩，可以增加膀胱张力。再把手指握成拳状，至于脐下3cm处，用力向骶尾部加压，患者身体前倾，并改变加压方向，直至尿流停止。 4.盆底肌肉训练：嘱患者在不收缩下肢，腹部及臀部肌肉的情况下自主收缩耻骨、尾骨周围的肌肉（会阴及肛门括约肌），每次收缩维持10秒，重复做10次，3次／天。这种训练可以减少漏尿的发生，适用于压力性尿失禁的患者。 5.尿意习惯训练：训练应在特定的时间进行，如餐前30min，晨起或睡前，鼓励患者入厕排尿，白天每3h排尿1次，夜间2次，可结合患者具体情况进行调整。这种训练同样可减少尿失禁的发生，并能逐渐帮助患者建立良好的排尿习惯，适用于急迫性尿失禁的患者。 （七）辅助检查